East Boston Centro Deportivo 2016 Nombre: ______________________

Apellidos: _____________________________

Sexo: Masculino / Femenino Edad: __________ Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): __________ Dirección Postal:__________________________________ Ciudad ________________________ Estado: _______Código Postal: ______________________ Número de Teléfono: ______________ Si su niño padece de alguna condición médica o alergias?__________________ Si es así, what____________________________ Dirección de E-Mail:___________________________________ 1st Contacto de emergencia Nombre:

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2nd Contacto de emergencia Nombre:

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Relación

Teléfono de Emergencia nO ____________________Contacto______________________________

La aplicación se basa en los hechos y completa para la medida de mis posibilidades. ME renuncian y liberar cualquier y todos los derechos, de las causas de acción, y las reclamaciones por daños y perjuicios que pueda tener contra la ciudad de Boston, Boston Parques y Recreación, y cualquier y todas las demás personas asociadas o de las organizaciones, de cualquier y todas las lesiones personales o daños a la propiedad, como resultado de mi participación en Boston Parques y programas de recreación. El abajo firmante, padre, madre o tutor de [______________], un menor de edad, da su consentimiento a su renuncia y liberar cualquier y todos los derechos, de las causas de acción y las reclamaciones por daños y perjuicios que pueda tener contra la ciudad de Boston, Boston Parques y Recreación, y cualquier y todas las demás personas asociadas o de las organizaciones, como consecuencia de cualquier y todas las lesiones personales o daños a la propiedad que puedo ahora o en adelante como el padre de familia o tutor del menor, y también todos los derechos, de las causas de acción, y las reclamaciones que dicho menor tiene o puede adquirir resultantes de su participación en el programa. Doy consentimiento para mí y mi hijo se prestan primeros auxilios y el derecho a ser tratado por técnicos en urgencias médicas y paramédico, enfermera o médico. Seguimiento de atención médica puede ser dada en un hospital local y el transporte a un hospital de Boston está autorizado. Doy mi consentimiento para las fotografías, cintas de audio, y grabaciones en vídeo de mí o a mi hijo a ser utilizado por Ciudad de Boston, Boston Parques y Recreación con fines publicitarios. También estoy de acuerdo en permitir que Boston Parques y Recreación a utilizar las fotografías, cintas de audio, grabaciones de vídeo o cualquier otro trabajo producido por el miembro con fines publicitarios. Padre, madre o tutor legal de firma: ___________________________________________________ Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en ponerse en contacto conmigo.

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Cheryl A. Brown Boston Parks & Recreation, 1010 Massachusetts Ave. 3rd floor, Boston, MA 02118 [email protected] P. 617 961-3085 - F. 617 961.3097