® NO 1 • JUNE 2013 VOL VOL XXI XXI • N.°• 4 • OCTUBRE DE 2013

El desafío del dolor debido a pancreatitis crónica Vol. XXI, Issue 1 

L

a pancreatitis Editorial Board crónica es

una enfermedad progresiva Editor-in-Chief potencialmente mortal causada por la inflamación Jane C. Ballantyne, MD, FRCA Anesthesiology, Pain Medicine persistente no resuelta y la necrosis USA del páncreas. La principal molestia que Advisory Board refieren los pacientes inicialmente es un dolor abdominal superior intenso, Michael J. Cousins, MD, DSC quePain Medicine, Palliative Medicine puede extenderse por la espalda y Australia estar acompañado de náuseas, vómitos, pérdida de peso, diarrea y heces grasas1. Según los informes, el dolor está presente en el 94 % de los pacientes con pancreatitis crónica. El dolor es urente, intermitente y fulgurante, lo que sugiere que tiene componentes inflamatorios, así como neuropáticos. El dolor se debe a una sensibilización periférica mantenida provocada por una lesión inflamatoria y neuropática en las terminaciones nerviosas del páncreas y por una sensibilización central. Se desarrollan estenosis fibróticas y calcificaciones pancreáticas, aumentando así la presión ductal e intersticial. Esa patología provoca la conversión prematura de la tripsina en el páncreas, lo que causa la autodigestión, uno de los principales activadores del dolor pancreático intenso. La activación recurrente de las células (esteladas) de la respuesta inmunitaria innata que residen en el páncreas, así como la necrosis celular, Dra. Karin Westlund High Departamento de Fisiología MS-508 Medical Center Universidad de Kentucky Lexington, Ky. 40536-0298, EE. UU. Correo electrónico: [email protected]

Dra. Sabrina L. McIlwrath Departamento de Fisiología MS-508 Medical Center Universidad de Kentucky Lexington, Ky. 40536-0298, EE. UU. Correo electrónico: [email protected] PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2013

VOL XI NO• 1 JUNE • 2013

June 2013 provoca la liberación de citoquinas y la progresión hacia el cáncer pancreático, invasión de células inflamatorias. constituyen problemas clínicos Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain La inflamación pancreática complicados que afectan a la calidad persistente, en especial en las personas de vida1,2. En los Estados Unidos se ha con una predisposición genética informado de que la pancreatitis era la identificada unida a comportamientos 11.ª and causa de muerte por enfermedades Pain is unwanted, is unfortunately common, remains essential for survival (i.e., de alto riesgo continuados (consumo digestivas en 2004, con un aumento evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of excesivo de alcohol, tabaquismo y una del 62 % de las altas hospitalarias sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a motidieta alta en grasas), puede causar relacionadas con la pancreatitis entre department visits and is vating factor for physician consultations1 and for emergency pancreatitis crónica irreversible (Fig. 1). 1988 y 20043, y aproximadamente El dolor puede remitir si cesan los 210 000 hospitalizaciones anuales4. comportamientos de alto riesgo. Carga clínica Aunque algunos pacientes no experimentan dolor, otros pueden Se calcula que los costes directos sufrir un dolor intenso y persistente e indirectos del tratamiento de la que en ocasiones puede llevar al pancreatitis en Estados Unidos suicidio. La pancreatitis crónica puede ascendieron a 3560 millones de USD ir acompañada de diabetes y pérdida de en 20105. La pancreatitis puede ser peso, debidas a una insuficiencia en la difícil de diagnosticar, siendo el dolor producción de enzimas digestivas como abdominal persistente su síntoma insulina, glucagón, tripsina y amilasa, principal. Tanto la pancreatitis así como bicarbonato pancreático1. aguda como la crónica pueden ser El tratamiento de la pancreatitis enfermedades mortales, causadas en crónica incluye analgésicos, líquidos más de la mitad de los pacientes por intravenosos, una dieta nutritiva y baja el consumo excesivo de alcohol. Dado en grasas y suplementos enzimáticos, que muchos pacientes con pancreatitis

La pancreatitis puede ser difícil de diagnosticar, siendo el dolor abdominal persistente el síntoma principal. Tanto la pancreatitis aguda como la crónica pueden ser enfermedades mortales, causadas en más de la mitad de los pacientes por el consumo excesivo de alcohol. siendo necesario por ello un equipo de profesionales de la salud. Los recientes avances terapéuticos en el ámbito quirúrgico y endoscópico para eliminar el bloqueo del conducto pancreático y el tejido necrótico han sido importantes a la hora de reducir el dolor pancreático como síntoma principal. En muchos casos, el manejo del dolor, los problemas metabólicos asociados a la diabetes y la incapacidad, así como evitar la

crónica tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol, a menudo se les considera adictos en busca de narcóticos6–8. Otros factores que contribuyen son las mutaciones genéticas hereditarias, el tabaquismo y una dieta inadecuada que cause hipertrigliceridemia y cálculos biliares1,2,9. La prevalencia de la pancreatitis aguda y de la crónica aumenta con la edad2. 1

alcohol produce efectos inhibitorios agudos sobre la Predisposición Cálculos biliares actividad de la lipoproteína genética hereditaria lipasa. Además, el alcohol interrumpe el metabolismo de Tratamiento para la resolución los ácidos grasos hepáticos14. Pancreatitis aguda • Tratamiento con líquidos, Las lesiones, la isquemia • Dolor abdominal superior antibióticos, analgésicos i.v. • Vómitos y fiebre hipóxica, los cálculos • Dilatación quirúrgica del • Obstrucción del conducto pancreático conducto biliar y pancreático biliares, las infecciones y • Inflamación pancreática o eliminación de la obstrucción • Tejido pancreático necrótico la estenosis del conducto • Dieta saludable, no fumar, no consumir alcohol provocan un desequilibrio Comportamiento de fisiológico, desencadenando alto riesgo continuado • Consumo de alcohol múltiples procesos fisiológicos • Dieta alta en grasas altamente ordenados y • Tabaquismo Tratamiento para aliviar síntomas Pancreatitis crónica complejas cascadas de • Manejo del dolor • Dolor abdominal superior intenso señalización celular que • Hidratación intravenosa y apoyo • Fibrosis nutricional • Atrofia de las células acinares producen necrosis tisular y • Extirpación quirúrgica del tejido y los islotes celulares afectan las terminaciones pancreático necrótico (insuficiencia enzimática) • Tratamiento de sustitución • Diabetes aferentes primarias, lo que en enzimática última instancia causa dolor. • Dieta saludable, no fumar, no El consumo excesivo crónico consumir alcohol de alcohol puede afectar Cáncer pancreático la alcohol deshidrogenasa, una enzima que cataliza Fig. 1. Una combinación de factores hereditarios de susceptibilidad genética en interacción con factores la oxidación del alcohol. La medioambientales puede causar el desarrollo de pancreatitis o un cambio de pancreatitis aguda a crónica. La Figure 1 aguda recurrente se desarrolla predominantemente en pacientes con pancreatitis no relacionada pancreatitis reducción de la actividad de con cálculos biliares, aunque puede desarrollarse en pacientes con pancreatitis relacionada con cálculos la alcohol deshidrogenasa biliares cuando se ha retrasado o rechazado una colecistectomía. El comportamiento de alto riesgo continuado provoca el metabolismo no puede causar que la enfermedad progrese hacia pancreatitis crónica e incluso cáncer de páncreas1,2,4,5,7–9. oxidativo del alcohol, lo que Mecanismos biológicos y dañan las células del páncreas. Los produce ácido araquidónico. El ácido moleculares del dolor debido a metabolitos del alcohol y las sustancias la pancreatitis araquidónico actúa como una molécula químicas liberadas por las células de señalización, y la epoxigenasa del Aún no se comprende con toda dañadas activan y sensibilizan los citocromo p450 lo convierte en ácido claridad la fisiopatología multifactorial nervios pancreáticos, lo que provoca epoxieicosatrienóico, un agonista de del dolor asociado a la pancreatitis dolor. Se ha demostrado que el etanol, los canales iónicos del receptor de crónica alcohólica y al cáncer de el acetaldehído y el estrés oxidativo potencial transitorio vaniloide 4 páncreas, aunque se han realizado activan las células pancreáticas por Comportamiento de alto riesgo • Consumo de alcohol • Dieta alta en grasas • Tabaquismo

avances significativos (Fig. 2)10. En los estudios de patologías humanas se informa de sorprendentes cambios neuroplásticos en el páncreas de pacientes con pancreatitis crónica y cáncer de páncreas en comparación con el páncreas normal11. En particular, los nervios no mielinizados proliferan y presentan edemas, existiendo indicios de invasión de células inflamatorias y desgarro de la vaina perineural protectora. Entre las alteraciones fenotípicas referidas se encuentran la regulación al alza de la sustancia P, del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), del polipéptido intestinal vasoactivo y de la proteína asociada al crecimiento 4312. El alcohol produce productos de degradación perjudiciales que 2

En estudios de patologías humanas se ha informado de sorprendentes cambios neuroplásticos en el páncreas de pacientes con pancreatitis crónica y cáncer de páncreas. tres vías intracelulares mediadas por proteínas quinasas activadas por mitógenos: las vías extracelulares de señalización de quinasas (ERK1/2), la quinasa p38 y la quinasa aminoterminal c-jun13. El alcohol y sus metabolitos acetaldehídos también activan el inositol trifosfato y la proteína quinasa C. Se han descrito muchas otras vías de señalización celular relacionadas con cambios funcionales iniciados por lesiones tisulares inducidas por el etanol. El

(TRPV4) que se encuentran en las células pancreáticas y en las neuronas sensitivas espinales15–16. Las células pancreáticas esteladas, células inmunitarias innatas locales, cuentan con receptores TRPV4 inducibles que se activan en respuesta a los metabolitos del alcohol, incluyendo el ácido araquidónico, el segundo mensajero lipídico ester de forbol 4α-forbol 12,13-didecanoato, y las condiciones hipoosmóticas presentes en el páncreas durante la inflamación17. La activación PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2013

Neuroplasticidad central (cerebral) • Aumento de la actividad de la superficie cerebral • Reorganización cortical en áreas viscerosensoriales

• Facilitación descendente desde el tronco encefálico

Neuropatía central (espinal) • Hiperexcitabilidad central

Nocicepción extrapancreática periférica (GRD)

• Aumento del área de dolor referido

• Aumento de los potenciales de reposo despolarizados en los GRD

• Sensibilización espinal

• Sumación temporal • Hiperalgesia generalizada

• Supresión de la densidad de la corriente de potasio tipo A en los GRD

Neuropatía pancreática • Lesión neural

Nocicepción intrapancreática periférica • Tripsina • PAR-2, TRPV1 • SustanciaP, CGRP, NK1 • Densidad de fibras SP y CGRP • FCN, TrkA, p75 • Artemina, RFCα3

• Aumento de la densidad neural • Hipertrofia neuronal • Neuroplasticidad pancreática • Neuritis pancreática • Fractalquina-CX3CR1 • Remodelación neural • Activación glial periférica

• BDNF

Fig. 2. Las principales causas de dolor en la pancreatitis crónica. El dolor neuropático en pacientes con pancreatitis implica numerosas alteraciones moleculares y morfológicas en áreas intrapancreáticas (periféricas) y extrapancreáticas, incluido el sistema nervioso (ganglios de la raíz dorsal [GRD], médula espinal, tronco encefálico y cerebro). La mayor presencia de señales nociceptivas en la periferia, mediadas por neurotransmisores y factores neurotróficos, va acompañada de una lesión neural considerable, así como de numerosas alteraciones intrapancreáticas neuropáticas y neuroplásticas. De forma simultánea, las neuronas sensitivas periféricas, las neuronas de los GRD y las neuronas de la médula espinal presentan un estado de hipersensibilidad que está sujeto a modulación por parte del tronco encefálico mediante facilitación descendente. Por último, la corteza cerebral se adapta a estas alteraciones del caudal aumentando su actividad basal y cambiando su conformación espacial en áreas viscerosensoriales. De: Demir et al.10

del receptor 2 activado por proteasa (PAR2) debido a la liberación prematura de tripsina provoca una afluencia de cationes de calcio y cationes de sodio por el TRPV4. Esta entrada puede activar la inflamación neurogénica, un bucle autocrino que en última instancia aumenta el daño celular pancreático, la inflamación, el dolor y PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2013

la necrosis del tejido pancreático16. En modelos de roedores de pancreatitis, la inflamación y los comportamientos relacionados con el dolor se redujeron notablemente con la administración de antagonistas de TRPV1, TRPV4 y TRPA1, o en animales genéticamente modificados para carecer de estos canales iónicos16,18,19. Otras moléculas

neuroactivas implicadas en el dolor pancreático son la sustancia P, CGRP y el factor de crecimiento nervioso (FCN)11,16,20,21. Los conocimientos adquiridos durante los últimos años indican que los mecanismos activos en la transmisión de información sobre el dolor agudo son diferentes de los mecanismos del dolor crónico, e incluso pueden ser opuestos. Así, el éxito en el desarrollo de estrategias farmacológicas depende de los modelos de dolor crónico. Es posible que los futuros estudios aumenten nuestra comprensión sobre los mecanismos que causan el dolor debido a la pancreatitis crónica y sobre cómo estos contribuyen a la patogenia y patobiología de esta enfermedad y su potencial para progresar hacia otras afecciones clínicas que cursan con dolor significativo—diabetes y cáncer de páncreas. Tal investigación proporcionará una mejor comprensión sobre cómo prevenir la progresión de la enfermedad inflamatoria pancreática hacia diabetes y cáncer.

Incidencia Los riesgos combinados, incluidos el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo, pueden seguir aumentando el dolor y la inflamación del páncreas y, finalmente, progresar hacia diabetes y cáncer de páncreas. Un amplio porcentaje de pacientes con pancreatitis y cáncer de páncreas sufren dolor de leve a intenso. Se recomienda el abandono inmediato del hábito de fumar y del consumo de alcohol1,2. Sin embargo, dejar de consumir alcohol resulta difícil en el caso de pacientes con pancreatitis crónica alcohólica, especialmente porque posiblemente el alcohol consiga aliviar el dolor causado por la lesión nerviosa. En una encuesta, el 32 % de los pacientes con dolor crónico afirmó estar dispuesto a probar cualquier nuevo tratamiento para aliviar el dolor. Puede que sea necesaria la cirugía para extirpar parte del páncreas y resolver así la inflamación del páncreas y el dolor asociado, pero la reaparición del dolor tras la cirugía es habitual 3

Consejo editorial Jefa de redacción

Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA Anestesiología y Medicina del dolor EE. UU. Comité asesor

Dr. Michael J. Cousins, DSC Medicina del dolor y Medicina paliativa Australia

Dra. Maria Adele Giamberardino Medicina interna y Fisiología Italia

Dr. Robert N. Jamison Psicología y Evaluación del dolor EE. UU.

Dra. Patricia A. McGrath Psicología y Dolor pediátrico Canadá

Dr. M. R. Rajagopal Medicina del dolor y Medicina paliativa India

Dra. Maree T. Smith Farmacología Australia

Dra. Claudia Sommer Neurología Alemania

Dra. Harriët M. Wittink, PT Fisioterapia Países Bajos

Edición Daniel J. Levin, director de publicaciones Elizabeth Endres, editora asociada

Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la verificación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de IASP. Por consiguiente, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de IASP, de sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no asume responsabilidad alguna por daños y/o perjuicios a las personas o bienes por motivos de responsabilidad civil, negligencia o derivados del uso de los métodos, productos, instrucciones o ideas incluidos en la presente información. Debido a los rápidos avances de las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de los diagnósticos y las pautas posológicas de los fármacos. Si desea obtener permiso para reimprimir o traducir este artículo, póngase en contacto con: International Association for the Study of Pain 1510 H Street NW, Suite 600, Washington, D.C. 20005-1020, EE. UU. Tfno.: +1-202-524-5300 Fax:+1-202-524-5301 Correo electrónico: [email protected] www.iasp-pain.org

en el 50 % de los pacientes en un seguimiento de 10 años3–5. El dolor intratable contribuye a la elevada tasa de suicidios entre los pacientes con pancreatitis crónica alcohólica. En pacientes con pancreatitis y cáncer de páncreas, el nivel de dolor experimentado está directamente relacionado con el descenso en la función pancreática, la prolongación de la hospitalización y la evolución de la enfermedad1,11. El dolor suele remitir cuando también se desarrolla diabetes. No obstante, en unas condiciones hiperglucémicas e hipóxicas continuadas, a menudo se desarrolla en las extremidades una segunda afección dolorosa conocida como neuropatía diabética dolorosa. Según se informa, el riesgo de progresión hacia cáncer de páncreas es del 50 % en la pancreatitis crónica de nuevo diagnóstico del sistema del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. (U.S. Veterans Affairs). Aunque se dispone de muchos tratamientos diferentes, el manejo del dolor, la mejora de la calidad de vida, la recuperación de la función pancreática, así como la prevención de la progresión hacia cáncer de páncreas, siguen constituyendo un desafío2,7,8,22. Así, existe una necesidad urgente de buscar nuevas estrategias de alivio del dolor para la pancreatitis crónica y de inhibir la progresión hacia diabetes y cáncer de páncreas.

Diagnóstico Para diagnosticar la pancreatitis crónica es necesaria una evaluación secuencial, que incluya analíticas de laboratorio y diagnóstico por imagen mediante tomografía computarizada, ecografía endoscópica y colangiopancreatografía por resonancia magnética (Fig. 3)1,23. El diagnóstico de pancreatitis crónica resulta difícil porque es posible que los niveles sanguíneos de

enzimas digestivas (lipasa, amilasa) sean normales.

Estrategias terapéuticas Principios generales El dolor debido a pancreatitis crónica puede ser una de las enfermedades que cursan con dolor crónico más difíciles de tratar debido a la combinación de dolor intenso recurrente y remitente, la carga de la enfermedad crónica y el riesgo inherente de consumo de drogas relacionado con el riesgo de padecer la enfermedad, especialmente el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo. A menudo se requieren analgésicos potentes, sobre todo opioides, especialmente durante las exacerbaciones, cuando el dolor puede ser extremadamente intenso. Con el tiempo, es posible que resulte difícil retirar progresivamente el opioide entre exacerbaciones, de manera que el opioide se vuelve crónico e incrementa la probabilidad de uso excesivo. En ciertos casos seleccionados puede considerarse la posibilidad de intervenciones quirúrgicas, pero el pilar del tratamiento sigue siendo conductual y farmacológico.

Paciente • Dolor abdominal • Náuseas, vómitos • Pérdida de peso • Diarrea, heces grasas Pruebas diagnósticas para determinar la pancreatitis crónica

Análisis de sangre • Enzimas pancreáticas elevadas

Análisis de heces • Contenido de grasa

Tomografía computarizada • Presencia de cálculos biliares • Grado de inflamación pancreática Ecografía abdominal • Grado de inflamación pancreática Ecografía endoscópica • Grado de inflamación pancreática • Bloqueo del conducto pancreático o del conducto biliar Resonancia magnética nuclear • Anomalías en páncreas, vesícula biliar, conductos

Fig. 3. Algoritmo de diagnóstico para la pancreatitis crónica

Figure 3 4

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Intervenciones: estrategias quirúrgicas frente a endoscópicas Una encuesta sobre el dolor en pacientes con pancreatitis crónica realizado por Lankisch, reveló que el 50 % de los alcohólicos y el 62 % de los no alcohólicos refirieron ataques de dolor tras 10 años con pancreatitis crónica24. Una reciente revisión consensuada de Suecia aporta recomendaciones significativas para el tratamiento de la pancreatitis crónica y el dolor asociado, destacando directrices de Australia, Alemania, Italia y una reciente revisión de Cochrane en la que se cita una colección de más de 1000 casos clínicos25,26. La recomendación de la revisión sueca se basa en que un equipo multidisciplinario de médicos expertos en dolor, endoscopia, gastroenterología y cirugía debe adaptar la estrategia terapéutica a cada paciente. Aunque la pancreatitis hereditaria en pacientes jóvenes se trate de forma óptima con estrategias no quirúrgicas, la revisión de Cochrane sugiere que una intervención quirúrgica temprana proporciona un alivio inmediato del dolor significativo y una mejor función pancreática. Sin embargo, no existe una diferencia significativa en la morbilidad y mortalidad entre las estrategias endoscópica y quirúrgica. A la vez que demostraba que el tratamiento endoscópico de descompresión del conducto ofrece alivio del dolor en dos terceras partes de los participantes cuando se emplea como la única forma de tratamiento, la revisión de Cochrane descubrió que una cuarta parte de esos pacientes han de someterse a cirugía en algún momento27,28. En casos tratados con litotricia extracorpórea por ondas de choque combinada con endoscopia, el resultado fueron costes adicionales sin ninguna mejoría en el desenlace de los pacientes con dolor debido a pancreatitis crónica28. La litotricia extracorpórea por ondas de choque con o sin colangiopancreatografía retrógrada endoscópica produjo los mismos resultados en cuanto al control del dolor. Las comparaciones a nivel internacional procedentes de la literatura revisada PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2013

por Lankisch24 incluían informes que reflejaban que el 48–85 % de los pacientes podrían dejar de sufrir dolor durante cinco años con ambos procedimientos, mientras que el resto de los pacientes experimentó ataques de dolor recurrentes. Al ampliar el tiempo de observación a 10 años tras el tratamiento inicial, el 53 % de los pacientes informó de que había experimentado ataques de dolor recurrentes. La duración a largo plazo del dolor es especialmente destacada en la pancreatitis de inicio temprano en pacientes de 35 años de edad o más jóvenes. Algunos grupos de Suiza y Sudáfrica han informado de que el dolor disminuye a medida que la función pancreática se deteriora, mientras que en otros informes procedentes de Alemania y Dinamarca se ha encontrado lo contrario utilizando diferentes parámetros para determinar la insuficiencia pancreática. En Alemania, la incidencia anual de pancreatitis crónica en 2013 fue de 23 por cada 100 000 personas, más del doble de la tasa de los Estados Unidos2,24. En el informe alemán, más de la mitad de los pacientes (59 %) con insuficiencia endocrina grave refirieron dolor. Tras los procedimientos quirúrgicos, se refirió un alivio del dolor del 24– 100 % a corto plazo, pero más adelante el dolor puede volver a empeorar y pueden desarrollarse complicaciones24. En dos ensayos clínicos prospectivos aleatorizados en los que se comparaba el tratamiento endoscópico con el quirúrgico para el tratamiento del dolor, las estadísticas de los desenlaces a largo plazo estaban claramente a favor de los procedimientos quirúrgicos; el 75 % de estos pacientes mostró una mejoría clínica en comparación con el 32 % de los pacientes tratados con endoscopia29,30. Tras la endoscopia, en muchos casos se requiere la cirugía en algún momento, lo que sugiere que la cirugía es el tratamiento más rentable31. Dado que el dolor pancreático está estrechamente relacionado con la disfunción pancreática, la declaración consensuada publicada en junio de 2013, que ofrece una nueva clasificación de la pancreatitis aguda en base a su

gravedad, es de vital importancia32. Este informe aporta resultados obtenidos a partir de una encuesta internacional a través de Internet destinada a cirujanos, gastroenterólogos, internistas y radiólogos implicados en la atención clínica de pacientes con pancreatitis aguda. La nueva clasificación es el resultado de un proceso de consulta entre especialistas en enfermedades pancreáticas de 49 países de Norteamérica, Sudamérica, Europa, Asia, Oceanía y África. En el informe se proporcionan definiciones concisas y actualizadas de todos los elementos pertinentes para la clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda en la práctica e investigación clínicas. El objetivo consistía en ofrecer una clasificación basada en determinantes locales y sistémicos de la gravedad para utilizarla de forma uniforme en todo el mundo. Farmacoterapia Los principios básicos para el manejo del dolor crónico debido a la pancreatitis son similares a los de cualquier otra afección que cursa con dolor crónico. Siempre que sea posible, el dolor deberá manejarse con analgésicos suaves antes de pasar a los opioides33–35. Para el manejo y la superación de la enfermedad, así como para el manejo del dolor, resultan de utilidad tratamientos adyuvantes tales como el asesoramiento, la terapia cognitiva-conductual y otras estrategias complementarias como la acupuntura o las visualizaciones guiadas. Aunque es posible que en casos avanzados sea inevitable el uso de un tratamiento crónico con opioides, el riesgo de desarrollar o exacerbar el abuso de drogas puede reducirse mediante “precauciones universales”36. Entre estas precauciones se incluyen las evaluaciones regulares, las prescripciones frecuentes, las pruebas toxicológicas de orina y la verificación de los datos de monitorización de las prescripciones, cuando se disponga de ellos. En el tratamiento del dolor debido a la pancreatitis crónica es discutible el uso de opioides de liberación o acción prolongada, ya sea en monoterapia 5

o en combinación con opioides de liberación inmediata. Lo ideal sería que, entre las exacerbaciones, los médicos suspendieran los opioides o prescribieran y supervisaran opioides de liberación prolongada, reservando los preparados de liberación inmediata (incluyendo los analgésicos intravenosos controlados por el paciente) para las exacerbaciones. Son agentes adyuvantes adecuados los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación

de serotonina y los gabapentinoides. En un estudio de 64 pacientes con pancreatitis crónica, la pregabalina administrada a una dosis analgésica estable (75 mg dos veces al día, ajustada hasta 300 mg dos veces al día) se comparó con placebo37. Se informó de una mejoría en la reducción del dolor al cabo de tres semanas en el grupo tratado con pregabalina en comparación con el grupo de placebo (36 % frente al 24 %), pero los efectos

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secundarios fueron más frecuentes en el grupo de pregabalina. Según los informes, el tratamiento con dosis elevadas (40 mg/kg por vía oral) de naproxeno agravó la fibrosis pancreática, que produjo una constricción del conducto y dolor en un modelo de rata de pancreatitis, lo que sugiere que existe un riesgo potencial con el uso a largo plazo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos como analgésicos en la práctica clínica38.

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