VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV) INTRODUCCIÓN

Los primeros estudios realizados para determinar la causa que origina el cáncer cervicouterino se remontan hasta 1842, cuando Regioni Stern demostró que el probable agente causal de este cáncer era de transmisión sexual . Ciuffo, en 1907 sugirió que el Virus del Papiloma Humano (HPV) era el factor causal de verrugas en los genitales humanos. Debido a que estos virus no son propagables en los cultivos celulares convencionales, recién en la década de los años ’70, con ayuda de metodologías y tecnologías de Genética y de la naciente Biología Molecular, se inició la identificación del HPV y su relación con el cáncer. zur Hausen et al. fueron los primeros en mostrar la íntima asociación existente entre el HPV y esta patología. Fue así que entre 1980 y 1982 este mismo grupo aisló y caracterizó los HPV tipos 6 y 11 a partir de verrugas genitales y papilomas laríngeos y entre 1983 y 1984 se aislaron los HPV tipos 16 y 18, los primeros genotipos caracterizados directamente de biopsias de cáncer de cérvix. Un panel de Consenso convenido por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (IARC Working Group) concluyó, en 1995, que había evidencia suficiente para considerar ciertos genotipos de HPV como carcinogénicos en población humana. CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DEL HPV

Los papilomavirus son virus pequeños, no envueltos, clasificados dentro de la familia papillomaviridae. El genoma del HPV consiste de una molécula circular de DNA de doble cadena, de aproximadamente 8000 pares de bases ubicadas dentro de una cápside de estructura icosahédrica. El genoma viral está compuesto de tres regiones: Una región reguladora (URR), una región temprana (E) que contiene los genes que codifican para las proteínas de expresión temprana, involucradas en la replicación del DNA, transcripción de proteínas y transformación celular; y una región tardía (L) que incluye a los genes de expresión tardía que codifican para las dos proteínas estructurales de la cápside viral.

EPIDEMIOLOGÍA

Los HPV pueden ser encontrados en los epitelios de numerosos animales como aves, reptiles y mamíferos, son específicos de especies y están presentes en gran variedad de vertebrados causando proliferaciones epiteliales benignas y malignas. El cáncer cervical es el quinto cáncer más frecuentemente visto y el segundo más común en las mujeres en todo el mundo. Datos estadísticos emanados de recientes compilaciones globales arrojan una cifra de cerca de 500.000 nuevos casos de cáncer

cervical cada año en todo el mundo. El 80% de estos casos se da en países en vías de desarrollo, donde los sistemas de salud siguen siendo ineficientes y/o ineficaces. Anualmente, cerca 231.000 mujeres mueren en el mundo a causa de esta enfermedad. Actualmente han sido identificados más de 100 genotipos de HPV de los cuales más de 30 infectan el tracto anogenital y al menos 10 están asociados con cáncer. Los HPV-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 y el –68 son considerados genotipos de “alto riesgo” porque fueron identificados en lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) o en cánceres invasivos y los HPV-6, -11, -40, -42, 43, -44 y –55 son considerados de “bajo riesgo” ya que nunca se los pudo asociar a ningún proceso maligno. Las infecciones por HPV son infecciones de transmisión sexual que están aumentando su importancia en los programas de salud pública. Los estudios de la historia natural de la infección HPV han evidenciado que una fracción importante de mujeres 40-60% se infectan por HPV en las edades más sexualmente activas (20-40 años). La mayor parte de estas infecciones se resuelven de forma espontánea sin consecuencias (infecciones transcientes). La persistencia de la lesión ocurre en el 5-10% de las mujeres mayores de 35 años. Este porcentaje constituye un alto riesgo de desarrollar lesiones intraepiteliales de alto grado y cáncer cervical. Sin embargo, hay otros factores asociados a la infección por HPV que son los que hacen que la mujer infectada tenga peor capacidad de respuesta inmunológica y por tanto mayor persistencia de la lesión. Estos cofactores son el tabaco, exposición hormonal como la toma de anticonceptivos o el embarazo, deficiencia nutricional, diversos tipos de HLA, otras infecciones del tracto genital inferior, inmunodeficiencia (HIV), actividad sexual, número de parejas sexuales anteriores de la pareja actual. La vía de transmisión del HPV es principalmente sexual, la vía de transmisión no sexual a través de fomites, contacto no sexual o transmisión vertical son plausibles y apoyados en algunos estudios serológicos en los niños. Los picos máximos de infección han sido encontrados en mujeres menores de 25 años y se cree que es debido a la respuesta inmunológica efectiva que se produce a lo largo del tiempo. La media de duración de la infección es de 8 meses con tasas de persistencia del 30% al año y del 9% a los dos años. Podemos decir que la infección por virus de HPV es “necesaria” para el desarrollo del cáncer cervical pero no es “suficiente” debido a que no desarrolla cáncer en la mayoría de las pacientes. Los recientes avances en las técnicas de biología molecular, nos permiten el uso de pruebas de determinación de DNA viral con una altísima sensibilidad, como una prueba complementaria al screening habitual del cáncer cervical (PAP y colposcopía) y para seguimiento de mujeres con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) y células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)29. PATOLOGÍA

Las células target para la infección por HPV son las células basales del epitelio, que son las únicas células en división. Este agente puede generar dos tipos de infecciones: una infección productiva en la cual hay expresión de los genes tardíos y los viriones son producidos; o una infección no productiva que se caracteriza por la expresión de algunos genes tempranos pero no hay producción viral. La infección productiva no produce la lisis celular, el virus comienza su ciclo replicativo en las células madres epiteliales de la membrana suprabasal y culmina con la liberación de los viriones de

los queratinocitos diferenciados, que son exfoliados de la superficie de la piel o mucosas. Los eventos moleculares y celulares que permiten la transformación de una célula basal epitelial benigna persistentemente infectada, a un queratinocito maligno que ya no es capaz de soportar la replicación viral no está suficientemente entendida. Los HPV son especie y epitelio específicos, por tanto los que afectan al hombre sólo producen patología en él. Por otro lado, de los HPV que afectan al hombre se pueden dividir los mucocutáneos, los cutáneos y los mucosos. En piel producen tumores benignos, comúnmente llamados verrugas o cadillos (los hay de distintas características y tamaños según la parte del cuerpo en que se desarrollen). Los mucosos afectan tanto la mucosa oral como la genital. En mucosa oral, la patología más típica, aunque poco frecuente, es la papilomatosis laríngea (generalmente por HPV-6). Finalmente los HPV que infectan los genitales y la región perianal son los que tienen un mayor impacto en medicina ya que son los responsables del desarrollo de tumores benignos (condilomas acuminados) y procesos neoplásicos malignos (cáncer cervical) en los genitales del hombre y la mujer. Tabla: Asociación entre los tipos de HPV y las lesiones clínicas

Tipo de lesión

Cutánea

Mucocutánea Mucosa

Tipo de HPV • • 1 5, 9, 12, 14, 15, • 17, 19-25 • 37 •

Verrugas plantares. Lesiones maculares en Epidermodisplasia verruguiforme.(EV) Queratoacantoma

• 2 • 3, 10 • 7

Verrugas comunes Verrugas plantares, EV Verrugas palmares

• •

•

• • 6, 11 • 13, 32 • 16, 18, 31, 33, 35, 39

• •

Lesión clínica

Oncogenicidad • Benigna • A veces carcinogénica • Benigna • Benigno • Raro • Benigno

Condilomas anogenitales, • Bajo papilomas laríngeos, • Posible progresión displasias y neoplasias • Alta correlación con intraepiteliales cáncer genital y oral Hiperdisplasia oral Neoplasia intraepitelial cervical, carcinomas esofágicos y laríngeos

Figuras: En el primer esquema se aprecia los distintos tipos de infección que puede generar el HPV (es condición necesaria que el virus esté integrado a la célula para generar cáncer cervical). En el segundo esquema se puede observar la característica forma de infección del HPV que depende del ciclo de maduración normal del epitelio para su multiplicación

Las proteínas del HPV que invariablemente se expresan en los tumores son las proteínas tempranas E6 y E7, que se unen a las proteínas supresoras de tumores de la célula huésped Rb (proteína del retinoblastoma) y p53 respectivamente, induciendo la transformación celular, al perderse el control que estas dos últimas ejercen sobre el ciclo celular.

2

1

3 4

Fotos: (1) Verruga común de mano. (2) Condilomatosis florida en surco balano-prepucial. (3) Condilomatosis florida en vulva. (4) Condiloma acuminado perianal

Manifestaciones clínicas de HPV en genitales femeninos - Las manifestaciones clínicas en la mujer se pueden dar en vulva, vagina o cuello de útero. - Las verrugas genitales son generalmente producidas por los virus de bajo riesgo. - Los virus de alto riesgo producen generalmente lesiones menos evidentes. Manifestaciones clínicas de HPV en genitales masculinos - La mayoría de los hombres infectados con HPV no presentan síntomas, ni siquiera verrugas en los genitales. Pueden actuar como transmisores silentes. - En el varón se infectan tres áreas con mayor predilección: la región del pene (zona de la corona, prepucio y piel), la zona anal y la región inguinal. Pueden haber lesiones en el escroto. Pueden presentar verrugas en la uretra, que puede ser un reservorio importante del virus. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de HPV se realiza fundamentalmente a través del exámen ginecológico de rutina de la mujer. Las lesiones típicas producidas por este agente en cuello uterino pueden observarse a través de la colposcopía, que a su vez permite la toma de biopsias de las mismas. También pueden observarse los efectos citopáticos virales en las células obtenidas por hisopado endo-exocervial con la coloración de Papanicolaou (PAP). Estas dos técnicas mencionadas son la forma más simple de detectar una infección por HPV. Actualmente se considera que el PAP tiene un 20% de falsos negativos, no obstante es una metodología muy práctica y económica. Estos estudios convencionales pueden ser hoy complementados con las técnicas de biología molecular, en las cuales se detecta el genoma viral a partir de una muestra de hisopado o cepillado endo-exocervical. Las técnicas disponibles son la PCR-RFLP, que detecta y tipifica el virus infectante y la hibridación molecular que detecta y clasifica el virus hallado dentro de los grupos de alto y bajo riesgo. Ensayos serológicos Las limitaciones para la utilización de la serología para el estudio del virus del papiloma humano con fines clínicos están asociadas con la gran variedad de subtipos humanos, con las reacciones cruzadas que existen entre diversos genotipos, la diversidad de lesiones precursoras de cáncer y con los sitios blancos de infección. Asimismo, la expresión del virus del papiloma humano en las capas superficiales del epitelio dan origen a una débil presentación de células inmunocompetentes de antígenos virales, lo cual origina una elevación de la respuesta serológica. Distintos esfuerzos se han realizado en décadas previas para desarrollar ensayos serológicos más específicos y sensibles. En muchas investigaciones se ha utilizado una fusión de proteínas y péptidos sintéticos que tienen como principal limitación su escasa sensibilidad y especificidad. Sólo en los últimos años, y principalmente debido al desarrollo de partículas parecidas a este virus, tenemos disponibles ensayos más sensibles y específicos Estas nuevas metodologías no reemplazan a las convencionales sino que las complementa disminuyendo la probabilidad de falsos negativos y positivos.

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Fotos: (1) Microfotografía de extendido citológico, coloreado con técnica de Papanicolaou. Se observa coilocito binucleado. (2) Microfotografía de un corte histológico coloreado con H/E donde se observa un epitelio pavimentoso con coilocitosis, binucleación y anisonucleosis.