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TERCER%MÓDULO% ACREDITACIÓN%INTERNACIONAL%PARA% DOCENTES%EN%METODOLOGÍA%SINGULAR%Y% PROCESO%DEL%CUIDADO%ENFERMERO% JOSHUAN%BARBOZA%MECA%

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INTRODUCCIÓN A LOS MODELOS DE VALORACIÓN: PATRONES FUNCIONALES DE GORDON Y NECESIDADES BÁSICAS DE HENDERSON La valoración es la representación de la realidad que abstrae la forma de ser y no-ser de la persona. Recordemos que lo esencial de la valoración no es dirigirse a las respuestas que espero obtener, sino al conjunto de respuestas que fundan el fenómeno que me permite percibir, por ende representar, situaciones que compartimos con las personas a las cuales observamos. La representación es una mentalización ordenada de pensamientos en función de un objeto externo. “No puedo representarme nada si desconozco en lo absoluto el objeto externo, sin embargo no puedo negar su existencia”. La persona, el mundo, son objetos externos vistos desde mi posición como un Yo. Puedo decir, que el Yo se encuentra en una constante representación de objetos externos sólo por estar en el mundo. La valoración, entonces, es una constante representación de objetos externos, en donde la representación que me formo, es compartida con el objeto externo, de tal manera que observador – objeto externo, tienen representaciones comunes. Toda representación se da por la capacidad de percibir, a esto lo he denominado CUALIDAD. Gracias a la cualidad, el Yo tiene la sensibilidad (intensidad de percepción) y sensación (transformación por la percepción).

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La cualidad otorga realidad, por lo que muchos autores consideran que la cualidad permite abstraer la REALIDAD PERCIBIDA. La realidad percibida es la abstracción (producto) de la representación que se tiene de todo objeto externo al Yo, recordando que todo fuera del Yo es objeto externo. Puedo decir, que la valoración tiene como resultado la abstracción de realidades percibidas, que nacen por la representación que se tiene del objeto externo. Esta representación, además del sujeto (Yo) necesita de otros elementos para alcanzar una realidad percibida que se asemeje a lo real. •

El tiempo, que denota momentos, definiéndose momento como toda fracción finita de tiempo donde se encuentran inmersas las realidad percibidas del Yo, del objeto externo y de ambos.

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El contexto, que denota las estructuras de la cualidad (capacidad de

percibir),

y

son:

Experiencia

Previa,

que

es

toda

representación de momentos futuros en función de momentos pasados,

que

se

abstraen

en

momentos

presentes;

la

Percepción de situación, que es toda representación de respuestas en función del impacto que ha causado el momento; la Percepción de la Realidad, que es toda representación de momentos que transforman o destruyen las representaciones de momentos pasados y futuros.

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•

Los sujetos, que permutan sus papeles como observador y objeto externo. La humanidad es una realidad percibida, aunque no debería serlo, sin embargo eso nos convierte en Objeto externo, una de las principales características del ser humano.

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El conocimiento y la razón, que ambas permiten la consciencia. Definimos como consciente a todo ser que tiene capacidad de percibir (sensibilidad y sensación) y que puede causar algún efecto en el resto del mundo (por la consciencia, doy realidades).

Actualmente, muchos autores definen a la valoración de enfermería como la recolección de datos en función de la capacidad de la enfermera para la observación, la exploración, la entrevista y el análisis de la información vertida en algún momento determinado. A esto quiero agregar, que la valoración no debe limitarse a un acto unidireccional, donde la persona que es cuidada (objeto externo), toma un rol pasivo dedicándose a proporcionar información para satisfacer los ansiosos deseos de normalidad que la enfermera parametrizará. Cuando una persona parametriza un fenómeno, inicia en ella un acto inconsciente que Morín (2009) lo describe como reducción; esto ocasiona que los efectos fundados por la presencia de un fenómeno sean totalmente predecibles, determinables y limitados, estando únicamente en función de la experiencia previa del observador.

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Es lo anterior, un error epistémico del denominado “Lenguaje Estandarizado”, que barbáricamente queremos llamar “Planes de Cuidados Estandarizados” (PLACE). La inutilidad de la aplicación de conceptos, que intentan ser sumados como fórmula matemática, en donde el resultado se vuelve probable más que posible, así como predecible más que caótico; nos ha cerrado las puertas a la autocrítica, el razonamiento, la razón y la lógica, y nos ha llevado al abismo de la robotización, la informática, el praxismo amorfo y la ingenuidad insensible.

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PARADIGMA ACTUAL DEL PROCESO ENFERMERO: ERROR EPISTÉMICO O RAZÓN COMÚN

PARADIGMA DE LA NORMALIDAD “DONDE LA CARÁCTERÍSTICA DEL FENÓMENO ENCONTRADO ES MÁS IMPORTANTE QUE LA CONSECUENCIA MISMA DEL FENÓMENO”

Mencioné hace unos párrafos, el término parametrización, en donde explico que la cuantificación del fenómeno provoca que se tenga una representación limitada y cerrada, en donde la representación a priori que otorga la característica misma de este fenómeno, es la que prevalecerá como realidad percibida. Muchas veces, cuando se rompe el límite del parámetro, el efecto es percibido siempre como algo negativo, que amerita volver a su estado anterior, esto es: el rango normal. En fisiología, se conoce que todo órgano – tejido – célula, para por un proceso de envejecimiento, a pesar de que es autopoyético, es decir, que se genera a sí mismo. Sin embargo, la autopoyesis no puede negar la irreversibilidad de los estados, y aunque la materia no se crea ni se destruye, sólo se transforma, pienso que sucede con el estado mismo del ser óptimo denominado: Salud – Enfermedad. “Es imposible volver a ser, simplemente se es”. Una premisa que puede explicar la irreversibilidad de los estados.

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Sin embargo, la normalidad rompe todas estas concepciones. La normalidad de un fenómeno existe sólo en la percepción del observador cuando el objeto externo cumple con las características que son deseables, y así también beneficiosas para ambos. Los signos vitales, por ejemplo, son fenómenos fisiológicos que están parametrizados y se consideran normales cuando las características deseables permiten al ser humano el equilibrio homeostático. Sin embargo, nos hemos olvidado del fenómeno de compensación que ofrece nuestra fisiología. Por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva, la alteración en la fuerza de eyección provoca que el miocardio aumente de volumen para compensar las necesidades del cuerpo. La cardiomegalia altera la precarga y por tanto el inotropismo generando un gasto cardiaco disminuido. La disminución del gasto cardiaco, sumado a la deficiente fuerza de eyección provocan estasis circulatoria y disminución del retorno venoso, lo que progresivamente disminuye el flujo sanguíneo de órganos diana como el riñón. La disminución de la perfusión renal activa la secreción de aldosterona, que se traduce finalmente en aumento de la resistencia vascular – periférica. Este aumento genera a la postre, aumento de la presión arterial y ligera rigidez de las válvulas cardiacas, lo que aumenta la presión ventricular, tornando un inotropismo catastrófico traducido como taquicardia (Farreras, et al. 2012).

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Lo paradójico de la descripción anterior es que si nosotros bajamos los niveles de frecuencia cardiaca o presión arterial, vamos a descompensar más al cuerpo, por lo que el primer esquema de tratamiento es el mantenimiento de la circulación y el flujo renal. Quiero decir, que la persona ahora tiene nuevos rangos normales respecto a los referenciales. Si entendiéramos que hasta las funciones vitales son singulares al ser, dejaríamos de parametrizar los signos vitales y le daríamos oportunidad al conocimiento homeostático del cuerpo. La pregunta ahora es ¿Qué es normal?, y una posible respuesta sería: lo que en mi percepción me permite representar estados beneficiosos y transformadores positivamente a un ser. A mi juicio, una de las imágenes de la enfermería moderna que se acerca a este paradigma, es la Dra. Margory Gordon, que en su libro “Manual de Diagnósticos Enfermeros”, propuso los patrones funcionales de salud. La Dra. Gordon propuso 11 patrones, donde cada patrón (fenómeno), queda definido por la normalidad “in común” de la persona, familia o comunidad respecto a un estado de salud. La alteración de un patrón supone un desorden del proceso de salud – enfermedad y amerita una intervención. Los 11 patrones funcionales son: 1. Patrón Percepción – Manejo de la Salud: Este patrón describe, básicamente, cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar, y cómo maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación.

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2. Patrón Nutricional metabólico: Mediante la valoración de este patrón, se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos

y

líquidos,

en

relación

con

las

necesidades

metabólicas del individuo, y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. También explorará los posibles problemas en su ingesta. 3. Patrón Eliminación: Describe el patrón de la función excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su control y producción y características de las excreciones. 4. Patrón

Actividad

–

Ejercicio:

Este

patrón

describe

las

capacidades para la movilidad autónoma y la actividad, y para la realización de ejercicios. También describe las costumbres de ocio y recreo. Busca conocer el nivel de autonomía del individuo para las actividades de vida diaria que requieran algún grado de consumo de energía. 5. Patrón Sueño – Descanso: Describe los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo del día, y los usos y costumbres individuales para conseguirlos. 6. Patrón Cognitivo – Perceptual: En él se describe el patrón sensorio perceptual y cognitivo del individuo. Se observa la adecuación de las funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles y olfativas; comprobando, su fuera el caso, la existencia de prótesis para su corrección. En este patrón también se 9!

determina la existencia o no de dolor. Así mismo, se comprueban las capacidades cognitivas relativas a la toma de decisiones, la memoria y el lenguaje. 7. Patrón Autopercepción – Autoconcepto: Describe el patrón de Autoconcepto y las percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo, hacia su imagen corporal y su identidad y hacia su sentido general de valía. Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje verbal (postura corporal, contactos oculares, etc.). 8. Patrón Rol – Relaciones: Incluye el papel o rol social, que juega el individuo en el seno familiar, laboral, etc. Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. Se dará importancia, al valorar este patrón, a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales. 9. Patrón Sexualidad – Reproducción: Describe los patrones de satisfacción e insatisfacción con la sexualidad, y así mismo, describe el patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. 10. Patrón Adaptación – Tolerancia al estrés: Describe el patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para su propia integridad, formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. 10!

11. Patrón Valores – Creencias: Describe los patrones de valores, objetivos y creencias (incluidas las espirituales), que guían las decisiones y opciones vitales del individuo. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores, creencias y expectativas que estén relacionadas con la salud.

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PARADIGMA DE LA NORMALIDAD “DONDE LA REPRESENTACIÓN DEL FENÓMENO SE LIMITA A LA CONSECUCIÓN DE EFECTOS DESEABLES, SIENDO ESTA LA ÚNICA REALIDAD PERCIBIDA DESPUÉS DE LOS CUIDADOS”

Los efectos deseables son fenómenos de abstracción a partir de una realidad que le antecede como causa, y en donde se manipula (interviene) sobre estas causas para lograr la consecución del efecto. Sin embargo, los efectos deseables pueden sufrir una autolimitación cuando las características del fenómeno causal son manipuladas y percibidas por el observador y objeto externo de forma separada. Si bien se conoce que todo efecto tiene un factor causal, la horizontalidad unidireccional de esta relación provoca que tanto la causa y el efecto sean conocidos, y por lo tanto, toda forma resultante de esta será siempre revertir el efecto, logrando que la causa desaparezca. La necesidad es un efecto deseable, donde la representación tiene como destino la consecución de objetivos para recuperar el equilibrio y satisfacer la deficiencia o exceso de las características del fenómeno. Sin embargo, el término necesidad se mezcla con recuperación, y ambos en función de la satisfacción. Cuando estos tres fenómenos son reunidos en una misma unidad, puede generar una crisis que la he denominado: “Crisis de la incompletud e incertidumbre”.

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Sin embargo, esa crisis no siempre es negativa, y la explicación es la siguiente: •

Primera idea: La incompletud e incertidumbre generan una insatisfacción en el observador y objeto externo. En el observador porque no se completaron las características del fenómeno (necesidades básicas) y en el objeto externo por lo cumplir con las expectativas de su propia realidad percibida.

•

Segunda idea: La incompletud e incertidumbre permiten la irreversibilidad del fenómeno causal, es decir, se llegan a otros estados donde el observador y objeto externo formarían nuevas expectativas y por ende, realidades percibidas.

Una de las autoras que sobresale, a mi opinión, en este paradigma, es la Dra. Virginia Henderson, a través de su conocido Modelo de Necesidades Básicas. En su libro “The Nature of Nursing”, expone su más famoso best – seller. La Dra. Henderson establece 14 necesidades básicas, donde cada necesidad (fenómeno) queda definido por los requerimientos esenciales de la persona para satisfacer actividades que desarrolla en su vida diaria de manera normal. La alteración de una necesidad indica exceso o déficit de las características del fenómeno.

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Las 14 necesidades, y los términos a valorar dentro de cada una de ellas son: 1. Necesidad de respirar: Amplitud respiratoria, ruidos respiratorios, color de tegumentos, frecuencia respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías respiratorias, ritmo respiratorio, tos. 2. Necesidad de beber y comer: Alimentos, apetito, electrolitos, hambre,

metabolismo,

nutrientes

o

elementos

nutritivos,

saciedad. 3. Necesidad de eliminar: Defecación, diuresis, micción, sudor, orina. 4. Necesidad de moverse y mantener buena postura: Amplitud, ejercicios activos, ejercicios pasivos, frecuencia de pulso, mecánica corporal, postura, presión arterial, presión diferencial, pulsación, ritmo, tono muscular. 5. Necesidad de dormir y descansar: Descanso, sueño, ritmo circadiano. 6. Necesidad de desvestirse y vestirse: Vestimenta, ropa. 7. Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales: Producción de calor, eliminación de calor. 8. Necesidad de estar limpio y aseado y proteger sus tegumentos: Faneras, tegumentos. 9. Necesidad de evitar los peligros: Entorno familiar, medio ambiente,

inmunidad,

mecanismos

de

defensa,

preventivas, seguridad física, seguridad psicológica. 14!

medidas

10. Necesidad de comunicar: Accesibilidad de los que intervienen, conocimiento del Yo, intercambio, vía de relación, estímulo. 11. Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores: Creencias, fe, ideología, moral, religión, ritual, espiritualidad, valores. 12. Necesidad de ocuparse para realizarse: Autonomía, autoestima, rol social, estatus social, valoración. 13. Necesidad de recrearse: Diversión, juego, ocio, placer. 14. Necesidad de aprender: Aprendizaje, enseñanza.

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INTRODUCCIÓN A LA METODOLOGÍA SINGULAR PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD “DONDE EL FENÓMENO REPRESENTADO PERMITE FUNDAR OTROS FENÓMENOS A TRAVÉS DEL IMPACTO QUE OCASIONA SOBRE EL OBSERVADOR Y OBJETO EXTERNO”

La Teoría del Universo Nodal del Ser fue pensada para explicar la abstracción del objeto externo como un ser interior y exterior. Lo que uno es, es decir, lo propio, es el ser de interiorización. Lo que uno es para relacionarse con el mundo, es el ser de exteriorización. La Teoría explica que existe un flujo contínuo entre lo interior y exterior, y que en cada momento del flujo se fundan representaciones que transforman o destruyen las estructuras del Yo. Otra idea de la Teoría es la relación bifurcada, en donde explica que para que se logre la relación entre el observador y objeto externo, ambos necesitan de la forma común de su fractal “SOY CON ÉL”, lo que abstrae la necesidad de relación y la disposición que se tiene para ello. Finalmente, la teoría concluye que existen elementos denominados NODOS que son realidades percibidas en función del momento in común entre observador y objeto externo.

La metodología singular, es una representación de la retroalimentación positiva de las relaciones humanas, donde observador y objeto externo abstraen 16!

sus percepciones y las comparten formando fracciones de tiempo en común que he denominado: momento simultáneo. La metodología singular permite ver más allá de los conceptos o las características del fenómeno. Concluye que los efectos o los factores que influyen en este (causas) no son unidireccionales ni predecibles. La metodología singular, se basa en las siguientes ideas: 1. La representación inmediata o a priori que se tenga del fenómeno es sólo un fractal del fenómeno mismo, ya que tras el fenómeno hay una realidad auténtica inacabable. 2. La realidad percibida por el observador, en la primera instancia de la representación a priori, se sintetiza como un concepto (dato relevante) que otorga el acercamiento a una consciencia ideal del fenómeno auténtico (objeto externo). 3. El concepto fundado es un factor influyente en el pensamiento lógico y crítico del observador, que necesita sí y sólo sí al objeto externo para abstraer su realidad percibida (del observador) respecto a la realidad del objeto externo. 4. La abstracción de la realidad percibida del observador y el objeto externo, convierte inherentemente a ambos seres en roles opuestos entre sí, es decir, el observador también se vuelve objeto externo y viceversa, lo cual he denominado “encuentro de subjetividades”.

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5. El encuentro de subjetividades permite formar el momento común entre observador y objeto externo, denominado momento simultáneo. 6. El momento simultáneo es la afirmación de la realidad percibida entre el observador y objeto externo, donde el concepto fundado es causa o efecto, y donde la abstracción del fenómeno se basa en el impacto del efecto sobre momentos futuros. 7. El momento simultáneo es más que una relación de causa y efecto lineal, es el desenlace de efectos caóticos que generan incertidumbre por y para los siguientes estados, donde las características del efecto o la causa son secundarios respecto al impacto sobre el ser y el no-ser del observador y observado.

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APLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA SINGULAR La Metodología Singular considera que las representaciones a priori son conceptos sintetizados a partir de la capacidad de percepción (cualidad) del observador respecto al objeto externo. El concepto es un “dato relevante” que se piensa como elemento causal de algún otro fenómeno, inmerso en el momento que se vive con la persona (objeto externo). La metodología singular sigue el siguiente esquema:

DIMENSIÓN! FÍSICA!

OBJETO! EXTERNO! DIMENSIÓN! ESPIRITUAL!

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DIMENSIÓN! PSICOLÓGICA!

Como mencioné, la metodología singular pretende reconocer que el todo (objeto externo) está en cada una de sus partes (Teoría de las estructuras disipativas: Atractores y Fractales). Quiere decir, que la influencia de algún factor externo sobre alguna dimensión, ocasionará algún efecto en las otras dos, y por ende en el objeto externo. Ejemplo: Caso: Adaptación al dolor causado por una fractura de cadera (Pacsi, citado en Lunney M. 2011. [5]: 83-84) La señora Teresa S. es una mujer hispana de 55 años de edad que fue ingresada en el SU después de un accidente de tráfico. En el SU, una radiografía demostró una fractura de cadera que afectaba a la región intracapsular del fémur izquierdo. Se programó la reducción abierta con fijación interna para ese mismo día. La paciente padecía dolor intenso. Sus constantes vitales fueron: TA 130/88; Tº 36,7; FC 126; FR 32. Teresa estaba consciente y orientada y verbalizó las respuestas apropiadas a todas las preguntas. Los ruidos respiratorios eran murmullos vesiculares normales bilaterales, con respiraciones equilibradas y sin esfuerzo. Los pulsos periféricos estaban presentes con 2 + excepto el pulso pedio izquierdo, que era +1 (débil y filiforme) y el relleno capilar era de 5 segundos en el lazo izquierdo. La pierna izquierda era más corta que la derecha y se apreciaba rotación externa. No tenía alergias conocidas. Teresa lloraba y jugueteaba con los dedos durante la valoración. Dijo que nunca había estado hospitalizada pero, en confianza, añadió que 20!

había estado mucho tiempo en el hospital el año anterior, cuando su marido falleció de cáncer. No comentó detalles significativos sobre su historia médica. También dijo que normalmente tomaba un complejo multivitamínico una vez al día, y ningún otro medicamento. Basándose en la observación del aumento de agitación, los gemidos, las muecas y el llanto de Teresa, la enfermera decidió que necesitaba valorar los efectos de la situación actual en la paciente, así que le preguntó: “Teresa, ¿qué le parece que la hospitalicen y la operen?”. Teresa afirmó que tenía dolor en la cadera y la ingle izquierda, en particular cuando intentaba moverlas, que era insoportable y que le provocada mucha ansiedad. Su cara estaba congestionada y dijo que se sentía abrumada por ese dolor tan intenso. Al principio, la enfermera pidió a Teresa que puntuara verbalmente su dolor mediante una escala numérica de 0 (ningún dolor) a 10 (el peor dolor posible), pero ella no pudo asignarle un número a su dolor. Entonces, la enfermera utilizó las escalas de caras de dolor, versión revisada, para determinar su intensidad. Teresa pudo seleccionar fácilmente la cara que reflejaba su dolor.

CONCEPTOS (DATOS) •

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Fractura de cadera.

DIMENSIÓN •

Física.

•

Dolor intenso.

•

Física.

•

Taquicardia.

•

Física.

•

Taquipnea

•

Física.

•

Retraso del llenado capilar.

•

Física.

•

Agitación, gemidos, llanto.

•

Psicológica

•

Ansiedad ante el dolor.

•

Psicológica

Como vemos, las dimensiones son referenciales, pero innatas, ya que abstraen el significado de cada respuesta y su relación con las demás dentro de las demás dimensiones, sin quitar la prioridad o la respuesta relevante. Aunque la dimensión espiritual no aparece como abstracción, su ausencia no refleja inexistencia, ya que las otras dos dimensiones influyen sobre esta de manera implícita. Los conceptos son datos relevantes que permiten sintetizar futuros momentos a través de la representación de todos y cada uno de estos fenómenos. Si el lector revisa cada uno de los datos a partir del caso, y piensa en el impacto con las dimensiones entre sí, se dará cuenta que puede sintetizar un momento como causa – efecto caótico. Por ejemplo:

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•

Dolor que ocasiona angustia y preocupación.

•

Fractura de cadera que conlleva a inmovilización.

Ambos son ejemplos de momentos, cuyas definiciones resolvemos en el capítulo siguiente. Para finalizar, si nos damos cuenta, “dolor” y “fractura de cadera” son datos que obtuve y me representé. Esto quiere decir que el dato (concepto) debe aparecer en el momento (y ser corroborado y compartido por el objeto externo) ya que este es un factor causal de otros fenómenos. Así mismo sucede con los efectos de “Angustia y Preocupación” e “inmovilización!

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