UNITED INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Special Diet Prescription Form for Meals at School 2019-2020 Note to Parents/Guardians: The district requires that all students who need a special meal due to a medical disability do the following: 1. Present this form signed by parent or legal guardian and medical authority that is licensed by the State of Texas to write medical prescriptions.  The form must be filled out entirely including an explanation of the student's disability and a detailed description of the meal accommodations. 2. Any clarifications or changes to the medical statement must be submitted in writing before any additional modifications are implemented to the student's diet. 3. To cancel a diet order, written consent from a physician and/or parent is required.

Name of Student: ____________________ School: ______________ Grade: ____ I.D. #: _______ D.O.B. __________Height: ___________ Weight: ____________

MEDICAL STATEMENT REQUIRED I. Explanation of Student's Disability Disability: _____________________________________________________ Indicate the major life activities and/or bodily functions affected by the child's disability: □ Eating □ Caring for Self □ Walking □ Hearing □ Vision □ Learning □ Speaking □ Breathing □ Performing Manual Tasks □ Immune function □ Normal cell growth □ Digestive/Bowel □ Bladder □ Neurological □ Respiratory □ Circulatory □ Endocrine □ Cardiovascular

Describe how the student's condition affects his or her diet? Example: Due to anaphylactic reaction, must avoid milk OR Must avoid all dairy products to prevent gas and bloating OR Must adhere to a carbohydrate controlled diet to manage irregular blood sugar caused by diabetes _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

REQUIRED

II. Meal Accommodations

□ Food Items or Ingredients to Avoid: (Please specify if any allergens are ALLOWED as minor ingredients --for example, milk or eggs ALLOWED in baked goods) _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

□ Substitutions for Food Items or Ingredients to Avoid: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

□ Description of Texture Modification: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

□ Other: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

□ Meals Requiring Diet Modification:

□ Breakfast

□ Lunch

□ Snack

Diet Expiration Date:_______ ________________________ Physician Name (PRINTED)

___________________________________ Signature of Physician (NOT STAMPED)

___________________________ Parents/ Guardians Signature Child Nutrition Department

___________ Date

6101 Bob Bullock Loop

__________ Date

____________________ Home Phone #

Laredo, Tx. 78041

________________ Phone #

____________________ Emergency Phone #

Phone #: (956) 473-6556

Fax #: (956) 473-6554

UNITED INEPENDENT SCHOOL DISTRICT

Forma Para Receta de Dieta Especial Para Comidas En Las Escuelas 2019-2020 Nota Para Padres/ Guardian Legal: El distrito requiere que estudiantes que necesitan una dieta especial a causa de discapacidad medica hagan lo siguente: 1. Presentar forma firmada por el padre ó guardian legal y tambien firmada por autoridad medica que tenga autorizacion por el Estado de Texas para recetar medicamentos.  La forma se debera llenar por completo incluyendo la explicacion de la discapacidad del estudiante y una descripcion detallada sobre las acomodaciones de comida. 2. Aclaraciones o cambios a la declaracion medica se necesitan entregar por escrito antes de implementar modificaciones a la dieta del estudiante. 3. Para cancelar la dieta, se necesita permiso escrito por la autoridad medica y/o los padres.

Nombre de Estudiante: ___________________ Escuela: _________________Grado: ___ I.D. #:________ F.D.N. __________ Estatura: ____________ Peso: ________

DECLARACION MEDICA OBLIGATORIO

I. Explicacion de la Discapacidad del Estudiante

Discapacidad: _____________________________________________________ Indicar las actividades o funciones corporales afectadas por esta discapacidad: □ Alimentación □ Cuidado de Si Mismo □ Andar □ Audición □ Vista □ Aprendizaje □ Habla □ Respiración □ Habilidad para Trabajos Manuales □ Crecimiento celular normal □ Función del sistema inmunológico □ Digestivo/Intestinal □ Vejiga □ Neurológico □ Respiratorio □ Circulatorio □ Endocrino □ Cardiovascular

Explicar como la condicion del estudiante afecta su dieta? Ejemplo: Es necesario evitar leche por razon de reaccion anafilactica O Se require evitar productos lacteos para prevenir gases y distension abdominal O Es necesario seguir una dieta controlada en carbohidratos para manejar la irregularidad de azucar en la sangre causada por la diabetes _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

OBLIGATORIO

II. Acomodaciones Alimenticias

□ Articulos de Comida o Ingredientes para Evitar: (Favor de especificar si alguna comida se permite como ingrediente menor--por ejemplo, leche o huevos en panes) _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________

□ Sustituciones para los Articulos de Comida o Ingredientes que se deben Evitar: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

□ Descripcion de Modificacion de Textura de los Alimentos: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

□ Otro: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

□ Comidas que Requiren Acomodaciones:

□ Desayuno

□ Comida

□ Merienda

Fecha en que se Termina la Dieta Especial: ____________ ________________________ Nombre de Doctor (ESCRITO) ___________________________ Firma de Padre ó Guardián

______________________________ Firma de Doctor (NO IMPRIMIDA) ___________ Fecha

____________________ Teléfono de Casa

______ Fecha

_____________ Telefono # ____________________ Teléfono de Emergencia

Departmento de Produción de Comida 6101 Bob Bullock Loop Laredo, Tx. 78041 Teléfono #: (956) 473-6556 Fax #: (956) 473-6554