BA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Año Lectivo 20___

Dirección General de Cultura y Educación

Nº:

EDUCACIÓN SECUNDARIA

A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBE Clave Provincial Nombre

CUE

A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO

SECTOR DE GESTION:

Estatal

Municipal

Privado

ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA

(Complete sólo si el año pasado o este año el alumno ha concurrido a otro establecimiento)

CUE

Clave Provincial Nombre Localidad

Nivel/Modalidad

A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO

Nº

Dirección

Distrito

SECTOR DE GESTION: INSCRIPCION

Distrito

Nº

País

Provincia

Estatal

Municipal

Privado

Nacional

(Marque con una cruz lo que corresponda)

EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN:

NIVEL SECUNDARIO AÑO TURNO JORNADA

Ciclo Básico 1 2

Mañana Simple

Otro

CESAJ 3 Tarde Completa

Ciclo Superior Orientación 5 6 4 Noche Vespertino Extendida

CONDICION DEL ALUMNO EN LA INSCRIPCION ACTUAL

Ingresante

TRAYECTORIA DEL ALUMNO

SI

¿Es alumno con pase?

INDICAR ORIENTACION

Intermedio Doble Escolaridad

Reinscripto

Promovido

Repitente

NO

¿Asistió como alumno integrado a otra institución educativa? PARA INSCRIPCIÓN EN ITINERARIO FORMATIVO O SISTEMA DUAL

SI

NO Inscripción en Sistema Dual

Inscripción en un Itinerario Formativo

Establecimiento donde está inscripto en el Ciclo Superior Orientado En este establecimiento En otro establecimiento Nombre Distrito

Nº CUE

A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO

DATOS DEL ALUMNO Tipo de Doc. Apellido/s

Dpto

No Posee

En Trámite

Estado del Doc.

Bueno

Malo

Nombre/s Fecha de Nac.

Sexo DOMICILIO

Posee

Nº

Lugar de Nac.

Nacionalidad Nº

Calle

Piso

Torre

Entre calles

Otro dato referido al domicilio Localidad

Provincia

Distrito

Teléfono

Teléfono Celular

Nº de Legajo

Nº de Matriz Cantidad

Cantidad de habitantes en el hogar Recibe apoyo escolar

SI

Nº de Folio

NO

A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO

Cantidad de hermanos que asisten a este establecimiento Cantidad de habitaciones en el hogar

Otra lengua hablada en el hogar

Obra social

Recibe ayuda escolar

¿Se encuentra incorporado en algún plan o programa?

Medio de transporte que lo acerca al establecimiento A pie Omnibus CONTESTAN ALUMNOS DE 14 AÑOS Y MÁS Tiene hijos menores de 3 años SI NO

SI

SI NO

Auto particular

NO

SI

NO

AUH

Becas por excepción

Progresar Becas para Judicializados

Otros

Otro

Taxi/Remís

Asisten a una sala del Proyecto de Salas Maternales

SI

NO

Nº DE REVISION: DICIEMBRE 2014

OTROS DATOS DEL ALUMNO Hermanos SI NO

Código Postal

DATOS DE LA MADRE Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Vive

SI

NO

¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario

Universitario

Si no posee documento indicar

Nº

Nº

Calle Provincia

Dpto

Terciario

Secundario

¿Completó ese nivel?

Teléfono Celular SI

En Trámite

NO NO

No Tiene Doc.

Piso

Torre Cód. Postal

Localidad

Distrito

Teléfono ¿Es jefe del hogar?

SI SI

SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA

Tipo de Doc. DOMICILIO

Nombre/s

E-mail

Profesión u ocupación

NO

CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia

Sólo Estudia

Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado

Otro

DATOS DEL PADRE Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Vive

SI

NO

Dpto

¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario

Terciario

Secundario

Universitario

Si no posee documento indicar

Nº

Nº

Calle Provincia

¿Completó ese nivel?

Teléfono Celular SI

En Trámite

NO NO

No Tiene Doc.

Piso

Torre Cód. Postal

Localidad

Distrito

Teléfono ¿Es jefe del hogar?

SI SI

SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA

Tipo de Doc. DOMICILIO

Nombre/s

E-mail

Profesión u ocupación

NO

CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia

Sólo Estudia Otro

Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado

DATOS DEL TUTOR Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Tipo de Doc. DOMICILIO Dpto

Nombre/s ¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario

Terciario

Secundario

Universitario

Si no posee documento indicar

Nº

Nº

Calle Provincia

Teléfono Celular

Teléfono ¿Es jefe del hogar?

SI

NO

En Trámite

NO NO

No Tiene Doc.

Piso

Torre Cód. Postal

Localidad

Distrito

SI SI

¿Completó ese nivel?

E-mail

Profesión u ocupación

CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO Apellido/s Tipo de Doc.

Nombre/s Nº

Apellido/s Tipo de Doc.

Vínculo/Parentesco con el alumno Nombre/s

Nº

Vínculo/Parentesco con el alumno

RESTRICCIONES JUDICIALES Apellido/s Tipo de Doc.

Nombre/s Nº

Restricción

Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado

Sólo Estudia Otro

(Alumnos menores de 18 años)

BA

Gabinete Social Provincia de Buenos Aires

Dirección General de Cultura y Educación

Nº:

A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO

Tipo de Doc.

Nº

INFORMACIÓN DE SALUD

Nº Afiliado

Obra Social ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico? ¿Cúal? SI NO Durante los últimos tres años ¿fue internado alguna vez? ¿Por qué? SI NO ¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA?

SI

NO

En caso afirmativo, describa sus manifestaciones La alergia se debe a

NO LLENAR LOS PADRES

TRATAMIENTOS ¿Recibe tratamiento médico? SI NO Edad Quirúrgicos SI NO SI NO ¿Presenta alguna limitación física? ¿Otros problemas de salud? VACUNAS OBLIGATORIAS

¿Recibe tratamiento permanente?

No sabe

SI

Especifique Tipo de cirugía Aclaración

tomando en cuenta el Calendario de Vacunación y la Guía de Salud Nº 2

INCOMPLETA

VACUNACION COMPLETA

de acuerdo a su cumplimiento

SIN DATOS

En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica

DETERMINACION DE Fecha de la determinación

Kgrs. (con 1 décimo)

Peso

Talla (en centímetros)

/

/

SI EL ALUMNO TIENE ALGUN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA

RECURRIR A MEDICO FAMILIAR

Institución Domicilio

Teléfono

Apellido/s Domicilio

Nombre/s

Apellido/s Domicilio

Nombre/s

Teléfono Teléfono

ACTUALIZACIONES

/ Fecha / Describa los cambios de salud del alumno

Anual

SI

NO

¿Hay cambios?

SI

NO

/ Fecha / Describa los cambios de salud del alumno

Anual

SI

NO

¿Hay cambios?

SI

NO

/ Fecha / Describa los cambios de salud del alumno

Anual

SI

NO

¿Hay cambios?

SI

NO

Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al niño de la escuela. La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada. El abajo firmante se compromete a comunicar el establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente. Fecha de Inscripción

/

/

Firma del responsable

Aclaración

Firma del Director

NO