Nombre de la competición
POLARIS EXPERIENCE
BAJA ESPAÑA ARAGÓN 21-22-23 de julio de 2017
Inscripciones:
[email protected] / Telf. 93 818 29 21
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Octagon Esedos S.L.C/ Francesc Moragas, 1 08770-SANT SADURNI D'ANOIA (BARCELONA) Móvil +34 610 563 733 TLF: 93 818 29 21 e_mail:
[email protected] www.bajaaragon.com
Nº Entrada
Fecha y hora de recepción Fecha: Hora:
DATOS PERSONALES
CONDUCTOR
1º Apellido
2º Apellido
Dirección
C.P.:
Provincia:
País:
Teléfono MOVIL:
Teléfono FIJO:
Licencia:
Nombre:
Dirección
C.P.:
País:
Teléfono MOVIL:
Fecha de nacimiento:
e_mail:
2º Apellido
Provincia:
Población:
NIF:
1º Apellido
ACOMPAÑANTE
Nombre:
Población:
NIF:
Teléfono FIJO:
Licencia:
Fecha de nacimiento:
e_mail:
DATOS DEL VEHÍCULO Marca:
Modelo:
Cilindrada:
Matricula
Turbo
DATOS DE INSCRIPCIÓN Integrantes:
Tipo de inscripción:
1 integrante
2
2 integrantes
Pack Polaris Experience
Pack Polaris Experience + 2 noches de alojamiento
FORMA DE PAGO Por Transferencia
ES37 2038 8700 7861 0000 9781
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuren en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, los cuales deberá respetar, y solicita su inscripción en la BAJA ARAGÓN ESPAÑA del 21, 22 y 23 de julio de 2017. De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 les informamos de que sus datos personales forman parte de un fichero cuyo responsable es Octagon Esedos, SL., con domicilio en C/ Francesc Moragas, 1 | 08770 Sant Sadurní d’Anoia (Barcelona). La finalidad de este fichero es llevar a cabo la gestión y control de los participantes en la BAJA ARAGÓN ESPAÑA del 21, 22 y 23 de julio de 2017. Si lo desean podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito a la dirección señalada y adjuntando una fotocopia de su DNI.
El Competidor
El 1er Conductor
El Copiloto
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