RecTrac Household #______________

Adjunto 5.1

DEPARTAMENTO DE PARQUES, RECREACIÓN & RECURSOS CULTURALES Oficina: 703-228-4747

Fax: 703-228-4765

SOLICITUD DE DESCUENTO (Formulario revisado 12/1/10)

Los descuentos aplican SOLAMENTE a residentes del Condado de Arlington Nombre del solicitante: Domicilio:

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Tel. Casa: _____________

Trabajo/Celular:

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Código Postal:

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Correo electrónico:

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A. Por favor marque el documento oficial que acompaña a esta solicitud ____ Carta de almuerzo gratis/reducido de una escuela pública de Arlington (APS) ____ Carta del Departamento de Servicios Humanos (DHS) Programa de Niños, Bebés y Mujeres (WIC), Asistencia temporal para familias necesitadas (TANF) o bonos de comida (food stamps) ____ Carta del Departamento de Servicios Humanos, Programa Niños y Familias o IDD ____ Impuestos federales o estatales de los últimos 12 meses ____ Medicaid, Seguro Social Suplementario (SSI), para individuo solamente ____ Seguro Social para Discapacitados (SSDI), para individuo solamente ____ Adulto desempleado, individuo (siempre y cuando otros ingresos no exceden los límites del reglamento de la Sección 8 del Departamento de Vivienda) B. Si desea que el descuento solicitado se extienda a quienes viven con usted, por favor escriba sus nombres abajo. Si es sólo para usted, sólo escriba su nombre. NOMBRE Fecha de NOMBRE Fecha de Nacimiento Nacimiento 1.__________________________________ ____ 5.__________________________________ ___ 2.__________________________________ ____ 6.__________________________________ ___ 3.__________________________________ ____ 7.__________________________________ ___ 4.__________________________________ ____ 8.__________________________________ ___ Certifico que la información proporcionada en esta solicitud es correcta y verdadera, y que he presentado prueba de mi identidad, residencia en Arlington y que todos los ingresos relevantes han sido reportados. El ingreso anual es el total de todo salario, manutención infantil, préstamos estudiantiles, y cualquier tipo de asistencia financiera para un individuo adulto o una familia. Firma: _______________________________________

Fecha: ____________________________

IMPORTANTE: EL DESCUENTO, SI APROBADO, DEBE SER SOLICITADO NUEVAMENTE EN UN AÑO, YA QUE PIERDE VIGENCIA AUTOMÁTICAMENTE DESPUÉS DE UN AÑO.

PARA USO OFICIAL Size: Proof Provided:

Tax Return:

Discount: Stub:

Pay

School or DHS Letter:

Total Annual Adult Individual, or Household Income: Denied (Give brief explanation): _____________________________________________________________________________________________________________

Printed Name of Processor: _____________________ Signature of Processor: _____________________ _____________________________ Fee Reduction Expires: ______________________________ _____________________________________

Center:

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