Solicitud de Apertura de Cuenta de Ahorro Naranja Persona Natural Fecha Tipo de Cliente
Cod. del Ejecutivo
Cod. Cliente
Cod. Oficina
Datos Personales Segundo Apellido
Primer Apellido
Primer Nombre
Fecha Vcto. C.I. / Pasaporte
Cédula de Identidad / Pasaporte
País de Nacimiento
RIF
1. Nacionalidad
Fecha de Ingreso al País
Segundo Nombre
2. Nacionalidad
Si es Naturalizado, Nro. D.N.I.
Residente de U.S.A. Si
Fecha de Nacimiento
Fecha Vcto. R.I.F.
Estado Civil
Nivel Académico
Profesión
Sexo
¿Ha estado en los últimos tres (3) meses en Estados Unidos?
No
Total de Días
Si
No
Dirección de Habitación Nombre del Edificio
/ Casa
Piso
Ciudad
Parroquia
Condición del Inmueble
Años de Residencia
Apto
Sector
/ Avenida
Urbanización
/ Calle
Municipio
/ Barrio
Estado
Cuota Mensual
Apartado Postal
Acreedor Hipotecario o Arrendador
Empleo Actual u Ocupación Nombre de la Empresa u Ocupación Actual
Ingreso Mensual Nombre del Edificio
Ramo / Actividad
Otros Ingresos Mensuales
Teléfono Máster de la Empresa
/ Casa
Piso
Ciudad
Cargo
Apto
Parroquia
Fecha de Ingreso
Correo Electrónico
Sector
/ Avenida
Fax Urbanización
/ Calle
Municipio
/ Barrio
Estado
Apartado Postal
Datos de su Trabajo Anterior (En caso de que tenga menos de dos (2) años con su empleo actual) Nombre de la Empresa
Ingreso Mensual
Cargo
Ramo / Actividad
Dirección
Antigüedad
Cód. de Área / Teléfono Oficina
Datos Complementarios (En caso que Aplique) Nro. Green Card
TIN ITIN
SSN
Nro. Pasaporte Americano
Fecha Vcto. Pasaporte Americano
EIN
Dirección (Street Address / City / State) Código Postal
Teléfono
Correspondencia (PO Box)
¿Posee vinculación con individuos o entidades americanas? Nombre
Correo Electrónico
Si
No
Apellido
TIN
1. 2. 3. ¿Mantiene inversiones en instrumentos financieros o cuentas bancarias en los EEUU? Tipo
Si
No Entidad Bancaria
Monto USD $
1. 2. 3.
Datos del Cónyuge Primer Apellido
Segundo Apellido
Cédula de Identidad / Pasaporte
País de Nacimiento
Fecha de Ingreso al País
AGE-074 (07/2014)
Primer Nombre
Fecha Vcto. C.I. / Pasaporte
Si es Naturalizado, Nro. D.N.I.
Fecha Vcto. R.I.F.
RIF
1. Nacionalidad
2. Nacionalidad
Reside en el Exterior
Segundo Nombre
Dirección en el Exterior
Nivel Académico
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Profesión
Sexo
Solicitud de Apertura de Cuenta de Ahorro Persona Natural
Ramo / Actividad Comercial
Nombre de la Empresa donde trabaja
Ingreso Mensual
Telefono Oficina
Fax
Fecha de Ingreso
Cargo
Dirección
Teléfono de Habitación
Teléfono Celular
Otro Teléfono en donde localizarlo
Fax de Habitación
Correo Electrónico Principal
Correo Electrónico Secundario
Referencias Bancarias Tipo de Referencia
Institución Bancaria
Años
Tipo de Cuenta / Tarjeta
Nro. Cuenta / Tarjeta
Verificada Si No
Bancarias
Tarjeta de Crédito
Referencias Personales / Comerciales Tipo de Referencia
Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio
Años
Cédula de Identidad / RIF
Número de Teléfono
Verificada Si
Comerciales
Personales Persona u Organización que recomienda al solicitante
Personas conocidas en el BNC
Declaración Jurada El solicitante antes identificado declara: Autorizo al Banco Nacional de Crédito, C.A. Banco Universal para corroborar la fidelidad de los datos y documentos suministrados, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente nacional e internacional; y, suministrar esta información a los organismos competentes, nacionales e internacionales, o a cualquier central de información crediticia. Nota: Firmar y Colocar Huella Dactilar en presencia del Funcionario de la Agencia.
Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuación Derecho ( ) Izquierdo ( )
