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Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección B. Guillon, S. Bouche, B. Bernuz, D. Pradon La silla de ruedas, ayuda técnica en pleno desarrollo, presenta aspectos muy diferentes que conviene distinguir bien (silla manual, deportiva, eléctrica, verticalizador, etc.). Por este motivo, y tras un resumen histórico y un esquema de una silla de ruedas genérica, se presentan aquí las grandes categorías de sillas de ruedas y cojines, así como los recientes sistemas de posicionamiento destinados a los pacientes con alteraciones posturales. Se aborda a continuación la propulsión de la silla manual, seguida de las enfermedades relacionadas con la propulsión y los peligros inherentes a la silla, tanto la manual como la eléctrica. Estos peligros podrían limitarse con un mínimo aprendizaje al que se dedican algunas líneas. Para terminar este artículo se aborda el tema de la financiación de la silla y de los consejos y condiciones óptimas para elegirla. Algunos cuadros tratan la prescripción y los cargos u ofrecen informaciones complementarias sobre la accesibilidad, los distintos tipos de ruedas, así como varios consejos. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Silla de ruedas; Persona minusválida

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Reseña histórica

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¶ Tipos Silla de ruedas manual (SRM) Sillas de ruedas eléctricas Materiales especiales

2 3 6 9

¶ Posicionamiento ¶ Propulsión y circulación de las SRM: ejemplo del paciente lesionado medular Ciclo de propulsión Estilos de propulsión Cinemática y cinesiología Rendimiento mecánico y gasto energético de la propulsión Rehabilitación al esfuerzo Factores de manejabilidad y de buena circulación Sobre dos ruedas

13 13 13 14 14 14 14 15 15

¶ Trastornos y prevención, peligros de la silla de ruedas 16 Trastornos microtraumáticos del miembro superior y recomendaciones clínicas 16 Trastornos traumáticos: caídas y accidentes 16 ¶ Dominio de la silla de ruedas y programas de aprendizaje de su control

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¶ Criterios de elección Criterios personales Criterios ambientales Criterios técnicos

17 17 18 18

Kinesiterapia - Medicina física

La silla de ruedas (SR) es una ayuda técnica en constante desarrollo, como se comprobará tras una reseña histórica. Para hablar con propiedad de la silla, es importante conocer los términos precisos que la describen, tal y como se detalla a partir de un esquema de silla genérica. A esta descripción le sigue una presentación de las categorías más importantes de sillas y cojines que, con frecuencia, constituyen el complemento indispensable. Cuando el cojín no permite adoptar una postura idónea, se recurre en ocasiones a los sistemas de posicionamiento, en la actualidad en pleno auge, que se describen brevemente. A continuación se aborda el tema de la propulsión de la silla manual; ha suscitado múltiples preguntas que ha permitido realizar numerosos estudios de los cuales se presentan los puntos clave. Es un tema importante debido a la frecuencia de las enfermedades por sobreuso del miembro superior. A continuación se abordan estas lesiones en un epígrafe más general, dedicado a los peligros de la silla tanto manual como eléctrica. Estos peligros plantean el problema del aprendizaje y «habilidades con la SR» muy conocidos por los canadienses y, con frecuencia, subestimados en países del entorno europeo, salvo en los centros de reeducación especializados. Para finalizar, se ofrecen algunos consejos y el listado de los criterios fundamentales de elección que faciliten encontrar una silla bien adaptada, haciendo hincapié en la importancia de probarla previamente y del préstamo de material.

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■ Reseña histórica La primera representación de SR conocida, fechada en el año 525 d. C., proviene de China [1]. Más tarde, en 1595, Felipe II de España, que padecía de gota, inaugura la primera SR confortable provista de respaldo y reposapiés reclinables. En 1686, una «fístula» obliga a Luis XIV a desplazarse en lo que se convierte en sus «ruedas». Todos estos aparatos son empujados por una tercera persona. En 1650, Faifler, un relojero alemán parapléjico, se construye una especie de velocimano de tres ruedas accionado por bielas que empujan la rueda delantera mediante un engranaje. La persona minusválida se vuelve autónoma. Es el antecedente del cochecito con volante ideado por Poirier entre las dos guerras, rápidamente imitado por otros fabricantes (Fig. 1). Este aparato ha experimentado un auge importante en forma de los actuales triciclos (handbikes) (Fig. 2), auténticas bicicletas para parapléjicos. Al final del siglo XIX, el desarrollo de la bicicleta favorece a la SR, cuyas ruedas se mejoran (radios de acero, llantas de caucho). A partir de la guerra de 19141918, la silla está compuesta por tubos reunidos mediante placas sobre las cuales se colocan los cojines. En 1933, el estadounidense Everest, parapléjico, idea junto a su amigo ingeniero Jennings una silla revolucionaria: poco voluminosa, que se desliza por todos los sitios y se pliega para poder meterla en el coche. Importada a países del entorno europeo en la década de 1950, la silla de Everest y Jennings adquiere con rapidez un gran éxito. La silla prosigue su desarrollo gracias al deporte. En Inglaterra, a partir de 1945, el doctor Guttman organiza las primeras competiciones en el hospital de Stoke

Mandeville. Deportes como atletismo, baloncesto o esgrima se practican en silla de ruedas, lo cual completa considerablemente la rehabilitación. La mejora de las prestaciones se relaciona con la del material, que evoluciona sin cesar: uso de nuevos materiales, ajustes del centro de gravedad, retorno al chasis rígido, inclinación de las ruedas traseras, uso temporal de una rueda delantera única (aunque luego se abandona) constituyen las diferentes etapas que adaptan progresivamente a las sillas a la vida cotidiana. De forma paralela, la evolución del ocio y la sorprendente imaginación de los pacientes han favorecido la creación de materiales cada vez más específicos: silla todoterreno, de parapente; etc. Teniendo en cuenta la evolución demográfica de sociedades europeas, parece que se asistirá al desarrollo de SR manuales realmente concebidas para personas de edad avanzada, inexistentes en la actualidad (las SR que se les recomiendan en la actualidad no están adaptadas: SR de cómodas pero demasiado pesadas o SR clásicas poco confortables); esto es tanto más sorprendente cuanto que una encuesta [2] acaba de confirmar un dato ya conocido: la media de edad de los 360.000 usuarios de SR censados en Francia es de 70 años. En cuanto a las sillas de ruedas eléctricas, el primer modelo preparado en Canadá data de 1955 pero, en el caso de Francia, no llega hasta 1973, a través de la Association Française contre les Myopathies (AFM). Las mejoras se han focalizado después en el mando electrónico, la ergonomía del desmontado de los pequeños modelos, la aparición de motorizaciones ligeras en contrapunto con el posicionamiento multifuncional para las más sofisticadas, así como el desarrollo de las interfaces de conducción. Los futuros progresos debieran centrarse en la comodidad para la conducción (suspensiones elaboradas), el acceso al coche con inmovilización segura de la silla (validado por crash test), las técnicas de aprendizaje de la conducción y la evaluación de las funciones cognitivas de los pacientes, así como los sistemas de asistencia en la conducción para los pacientes más afectados en la esfera motora o cognitiva.

■ Tipos Antes de pasar a detallar los grandes tipos de SR, la Figura 3 permite conocer los diferentes elementos descriptivos de una SR estándar. Existen más de 400 SR y carritos. Clasificar todos estos modelos en grandes categorías, permite comprender mejor su interés y especificidades.

Figura 1. Velocimano La Pavanne.

Figura 2.

2

Handbike.

Figura 3. Silla genérica. 1. Agarrador para empujar para el acompañante; 2. respaldo; 3. palanca para bascular hacia atrás para el acompañante; 4. rueda trasera grande; 5. pasamanos; 6. pequeña rueda delantera; 7. reposabrazos (mango apoyabrazos); 8. asiento (cojín del asiento); 9. freno; 10. horquilla reposapiés con correa para la sujección de las piernas; 11. tablillas reposapiés. Kinesiterapia - Medicina física

Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección ¶ E – 26-170-B-10

Figura 6. Inclinación de las ruedas traseras.

Figura 4. Silla de ruedas clásica.

Figura 7.

Figura 5. Multinivel de las ruedas traseras en una silla de ruedas ligera de alta gama.

Silla de ruedas manual (SRM) Sillas de ruedas plegables Clásicas (Fig. 4) Sus prestaciones y calidades han mejorado con el tiempo. Algunas disponen de características que antes sólo eran propias de los modelos de gama alta, como el nivel de las ruedas traseras (pero con ajustes más limitados) y la gran oferta de distintas opciones y tamaños. Tienen el inconveniente de ser algo menos robustas que las de gama alta; no están realmente concebidas para soportar las grandes tensiones ocasionadas por un parapléjico que lleva una vida activa. Gama alta Se caracterizan por tener asientos a medida, un multinivel para las ruedas traseras y una amplia gama de opciones; son más caras pero robustas y de buena calidad. Varios estudios estadounidenses [3-5] han demostrado su general superioridad respecto a las precedentes (sin embargo, con un mismo equipamiento, no son más ligeras, y mal ajustadas pueden resultar peligrosas: riesgo de vuelco hacia atrás). Las dimensiones «a medida», cada 2 cm (elección de la anchura, la profundidad del asiento y la altura del respaldo), permiten una mejor adaptación de la morfología del paciente a su SR. El nivel de las ruedas traseras (Fig. 5) permite modificar su posición a partir de tres ajustes: • el ajuste de la altura de las ruedas traseras permite modificar la inclinación del asiento hacia atrás (comodidad), modificar el centro de gravedad así como la posición de los miembros superiores sobre el pasamanos, lo cual mejora la calidad de la propulsión, que depende del grado de flexión del codo (es idóneo entre 100-120° según Van der Woude et al [6]); Kinesiterapia - Medicina física

Silla de ruedas de alta gama.

• el ajuste del avance de las ruedas delanteras mejora el giro [7] y el acceso al pasamanos, limitando la retropulsión del hombro; facilita también la posición «sobre dos ruedas» pero aumenta el riesgo de caída hacia atrás; • las posibles inclinaciones (con una mayor separación de las ruedas traseras en la parte inferior que en la superior) mejoran el eje y la estabilidad pero alargan la SR (Fig. 6). Muchos otros autores, entre ellos Boninger et al [8] y Tomlinson [9], han estudiado la importancia de estos diferentes ajustes, todavía infrautilizados porque son complicados de modificar, pero determinantes para todos los pacientes que se autopropulsan. Están disponibles numerosas opciones (Fig. 7): horquillas reposapiés fijas o extraíbles, reposabrazos, ruedas traseras y delanteras (de varios diámetros, neumáticas o llantas que no se pinchan), pasamanos (de aluminio, inoxidables, de titanio o antideslizantes, incluso con espolones), protectores de dedos, distintos colores.

Sillas de ruedas para pacientes hemipléjicos Salvo excepción, estas sillas ofrecen poca o ninguna autonomía fuera del domicilio o si existen obstáculos (cuesta, acera). En estos casos, si las capacidades cognitivas del paciente lo permiten, puede considerarse el uso de una silla de ruedas eléctrica (SRE). Existen tres modos de propulsión diferentes. Sistema de palanca pendular (Figs. 8 y 9) La palanca única asegura a la vez la propulsión y la dirección. Es útil al comienzo de la rehabilitación, aunque es poco manejable en casa y difícil de empujar por otra persona en el exterior. Por este motivo, ya no se prescribe demasiado. Cuando se emplea, suele ser necesaria una segunda silla, clásica, para las salidas. Doble pasamanos (Figs. 10 y 11) Se colocan dos pasamanos sobre la misma rueda, en el lado válido del paciente, activando la rueda opuesta mediante un pantógrafo (que permite el pliegue pero no el desmontado) o, cada vez con más frecuencia, gracias

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E – 26-170-B-10 ¶ Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección

Figura 11. Propulsión de una silla de ruedas con doble pasamanos.

Figura 8.

Silla para hemipléjicos con palanca pendular.

Figura 12.

Silla de ruedas con propulsión pedia.

Asiento bajo (Fig. 12)

Figura 9. Propulsión de una silla para hemipléjicos con palanca pendular.

El principio consiste en propulsar la silla con la mano válida y dirigirla, incluso arrastrarla, con el pie en el suelo. Aunque imperfecto, es un sistema sencillo y bien aceptado. La clave es determinar la mejor altura del asiento teniendo en cuenta el cojín, lo que permite un buen apoyo del pie en el suelo: ni demasiado alto ni demasiado bajo, permitiendo también que el paciente, si lo necesita, pueda levantarse. La elección de la silla es muy amplia, ya que la mayoría de las sillas clásicas del mercado dispone de un ajuste de esta altura suelo-asiento. La tendencia de la pelvis a escurrirse hacia delante debe corregirse eligiendo un buen cojín (por ejemplo de espuma viscoelástica).

Sillas de ruedas confortables

Figura 10.

Silla para hemipléjicos con doble pasamanos.

a un disco (que permite el desmontado, no siempre fácil). La silla equipada con un doble pasamanos es fácil de empujar por otra persona, pero requiere un buen entendimiento del paciente y un mínimo de fuerza de su lado sano, lo que limita su uso. La generalización de los dobles pasamanos de aluminio anodizado, más resbaladizos que los de acero cromado (prohibido) o inoxidable (más caro), reduce aún más las indicaciones de esta silla, ya que requiere todavía más fuerza a pacientes que carecen de ella.

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Estas sillas disponen de asiento y respaldo rígidos envolventes que mejoran el mantenimiento de la postura del paciente y facilitan la buena fijación de accesorios como sujeciones torácicas o reposacabezas. Pueden diferenciarse dos tipos: • las que disponen de un sistema de inclinación del asiento (conjunto respaldo-asiento-reposapiernas) (Fig. 13) muy importante para la comodidad, pero que no son plegables (se desmontan de forma más o menos fácil); • las que pueden plegarse pero carecen de asiento reclinable, cuya comodidad es menor. Sus sistemas de inclinación pretenden respetar cada vez más la fisiología articular (eje de rotación frente a las articulaciones, respaldo, reposapiernas [10]). A pesar de lo que puede constatarse, sobre todo en las residencias de ancianos, estas SR no parecen estar bien adaptadas para las personas de edad avanzada: • su importante peso (30-40 kg) no permite el desplazamiento autónomo de pacientes debilitados; • su respaldo rígido no se adapta a la deformación vertebral en forma de importante cifosis que presentan muchos ancianos; Kinesiterapia - Medicina física

Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección ¶ E – 26-170-B-10

Figura 13. Silla de ruedas cómoda. Figura 15. Silla de ruedas multisport.

(centro de gravedad adelantado para mejorar la rotación) y modo de transporte en coche privado. Aparte de estos datos, presentan sin embargo importantes ventajas: peso ligero, solidez, rodadura excelente y respaldo confortable (regulable en altura e inclinación para una mejor adaptación).

Sillas de ruedas para niños

Figura 14.

Silla de ruedas tradicional en acero.

• la posición de las ruedas traseras, demasiado hacia atrás, no se adapta a unos hombros rígidos que se ven entorpecidos por la retropulsión requerida.

Sillas de acero tradicionales (Fig. 14) Estas sillas, al ser de acero, son bastante pesadas (20 kg de media), plegables y de estilo tradicional; algunos pacientes ancianos las prefieren a los modelos más recientes, así como algunas instituciones, que consideran que su mantenimiento es más sencillo (soldadura) y su resistencia, superior.

Sillas de ruedas multisport El deporte en silla de ruedas ha evolucionado mucho. El desarrollo de la competición y de los deportes al aire libre ha dado lugar a la fabricación de sillas cada vez más específicas, empleadas sólo para la práctica del deporte para el que han sido diseñadas (atletismo, todoterreno). Sin embargo, se mantienen numerosos modelos polivalentes, los multisport (Fig. 15), bien adaptados al deporte como afición (por ejemplo, tenis) y que se emplean con frecuencia en la vida cotidiana, sobre todo por personas parapléjicas, incluso tetrapléjicas bajas. Estos modelos multisport se caracterizan principalmente por su chasis rígido (aunque su respaldo, por lo general plegable, permite meterlos en el coche tras desmontar las ruedas traseras). Este chasis no plegable los aligera dándoles una estructura más robusta reforzando la reactividad de la SR en el arranque (sin juego en las articulaciones del sistema de plegado). Las ruedas traseras suelen ir cubiertas por el chasis, lo que mejora la movilidad en los giros pero aumenta la anchura total. Algunos puntos determinan que no sean convenientes para todos: reposapiés no desmontables, ausencia frecuente de accesorios como reposabrazos, ruedas delanteras de pequeño diámetro, relativa inestabilidad Kinesiterapia - Medicina física

Estas sillas recogen las características ya detalladas en tamaños adaptados a los niños. La elección no suele ser la ideal en la medida en que hay que anticiparse al crecimiento, que varía según los niños. Debe preverse un asiento más profundo del necesario, ya que los niños crecen por lo general más rápido que engordan; se compensa en un principio con un cojín de respaldo. Respecto a la anchura, es importante tener en cuenta la posible necesidad de adaptarse a aparatos que abarquen muslo y pierna, ya que aumentan mucho la anchura de la pelvis. Existen también algunas sillas de evolución en las cuales es posible agrandar la carrocería en anchura y longitud. Sus inconvenientes limitan su uso: cuando el niño crece, gana peso y es más activo; se aumenta el tamaño de la silla, lo que la debilita cuando, por el contrario, debiera ser más resistente. Además, estos modelos son algo más pesados debido a sus ajustes. En la práctica, son escasos y están adaptados sobre todo a los niños pequeños. Algunos de ellos presentan sólo el ajuste en profundidad pero proporcionan una solución transitoria. Lo ideal sería poder cambiar las sillas todos los años con el fin de proporcionar el material mejor adaptado a la morfología de los niños. Respecto a los niños instalados en una silla-corsé, la silla no suele adaptarse bien, sobre todo cuando la cubierta obliga a las caderas a mantener una posición en abducción. Los reposapiés desplazados hacia fuera ofrecen una solución satisfactoria, pero la escasa profundidad del asiento sigue siendo un problema de difícil solución en los niños pequeños. Los chasis de ruedas (cf infra) constituyen una solución eficaz e interesante en instituciones, pero están poco aceptadas por los padres al ser poco estéticas.

Ayudas eléctricas para silla manual (Figs. 16 y 17) Estos materiales, de reciente aparición, permiten la transición entre las SRM (ya que la propulsión se realiza siempre con los pasamanos) y las SRE (ya que el efecto de los pasamanos se multiplica mediante un motor eléctrico alimentado por batería). El movimiento de las manos del paciente sobre el pasamanos de la SR acciona los sensores que desencadenan la ayuda eléctrica de los motores colocados en los tapacubos de las ruedas.

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E – 26-170-B-10 ¶ Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección

Figura 16. Silla de ruedas manual con ayuda eléctrica para la propulsión.

Figura 18.

Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable.

Sillas de ruedas eléctricas Generalidades

Figura 17. Ruedas traseras con motorización de ayuda eléctrica.

Se han realizados varias valoraciones del modelo Servomatic [11-15], casi siempre por el mismo equipo estadounidense, que ha estudiado el consumo de oxígeno y la frecuencia cardíaca durante una ergometría. También ha realizado una valoración biomecánica del efecto del sistema sobre el movimiento de los miembros superiores, sobre la estabilidad de la SR y su rendimiento. Así mismo ha estudiado la aceptación de los padres durante un recorrido simulando las actividades de la vida diaria. Estos estudios demuestran que este sistema permite disminuir la demanda energética durante el desplazamiento, la frecuencia de los empujes manuales, la amplitud de los desplazamientos articulares del miembro superior durante los empujes. Así mismo, los pacientes afirman poder realizar con este sistema maniobras en un recorrido de obstáculos con más facilidad, aunque el tiempo necesario para efectuar este recorrido sea idéntico. Por el contrario, el transporte en coche es más dificultoso que con una SR manual tradicional. La experiencia de los autores confirma el interés suscitado por estos sistemas, sobre todo para pacientes tetrapléjicos, para subir cuestas, realizar largos trayectos y circular sobre pavimentos irregulares. La asistencia ofrecida debiera contribuir a reducir los dolores de los miembros superiores. Si se excluye el hecho de que alargan un poco la SR y requieren cierta destreza, el principal inconveniente sigue siendo la dificultad para transportarla en coche a causa de su peso (rueda trasera de 6,6 kg en la versión más ligera, pero 10 kg por rueda en la versión más vendida). El uso de cabrestantes específicos para introducir la silla en un coche, inspirados en los ya comercializados, constituye probablemente una de las soluciones que conviene desarrollar.

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Con independencia de las ayudas eléctricas, se pueden distinguir cuatro grandes tipos de materiales eléctricos: • SRE con chasis fijos; • SRE con chasis plegables; • monitorizaciones eléctricas para sillas manuales; • scooters eléctricos. Deben efectuarse ensayos con un médico rehabilitador y con la ayuda de un kinesiterapeuta o ergoterapeuta (salvo para los scooters) para evaluar sus prestaciones, el nivel de comodidad y los ajustes del asiento (dispositivo sencillo de propulsión mediante motor eléctrico para SRM, SRE de respaldo fijo, respaldo reclinable, asiento personalizado de tipo 1 y de tipo 2). Según la normativa, las SRE pueden clasificarse en tres categorías: A, interior; C, exterior (bastante rara en países del entorno europeo); B: uso mixto (la más frecuente). Esta clasificación se usa poco por ejemplo en Francia, donde el uso mixto (interior y exterior) continúa siendo mayoritario. Excepto los scooters y las motorizaciones para terceras personas, la mayoría se conducen mediante un joystick (o palanca de mando), pero se les pueden aplicar interfaces de mando en función de la deficiencia (cf infra). Con independencia del tipo que sea, todas requieren un seguro de «daños a terceros» desde el momento en que el paciente circula por lugares públicos. Todas son programables, por lo general a través de un cajetín informático (vendido como opción) que permite regular la velocidad, la aceleración y desaceleración para una mejor adaptación del paciente; cada vez con mayor frecuencia, una aplicación informática permite una programación más sofisticada: inversión de las direcciones, cambio de zona neutra, diagnóstico de las averías. Los motores eléctricos tienen una potencia que varía entre 100-500 vatios y, salvo excepciones, funcionan con una tensión de 24 voltios gracias a dos baterías de 12 V (puestas en serie). Estas baterías son pesadas (de 10-20 kg cada una, seis en algunos modelos) y deben cambiarse con regularidad (todas las noches si el uso es intenso, diez horas como mínimo) mediante un cargador enchufado a la red. El precio es elevado, de ahí la importancia de su mantenimiento.

SRE plegables o desmontables Estos modelos (Figs. 18 y 19) están inspirados en las SRM con motores y baterías instalados. Ofrecen dos grandes ventajas respecto a las SRE de chasis fijo (cf Kinesiterapia - Medicina física

Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección ¶ E – 26-170-B-10

Figura 19. Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable desmontado.

Figura 20.

Silla de ruedas eléctrica con chasis fijo.

infra): pequeño volumen que facilita la manejabilidad en interior y posibilidad (en ocasiones teórica) de plegarse o desmontarse para su transporte (por una persona no inválida en buena forma física). En la práctica, muy pocas de ellas son fáciles de desmontar y se ha constatado que muchos de aquellos que creían poder desmontarlas apenas lo consiguen. El concepto de estas sillas hace que no se adapten bien a un uso intenso; carecen de autonomía (entre 10-25 km máximo) y de robustez, lo que limita su comodidad, igual a la que se obtiene con una SRM plegable. La diferencia con las motorizaciones eléctricas para SRM (cf infra) es, en ocasiones, mínima.

SRE con chasis fijo (Fig. 20) A diferencia de las SRE con chasis plegable, estos modelos están concebidos de entrada como auténticas sillas de ruedas eléctricas. En teoría son, por tanto, más robustos y potentes que los anteriores y disponen de una mayor autonomía (entre 20-40 km de media). Estos modelos eran también mucho más caros que los de chasis plegable. La mayoría de estas SRE pueden igualmente ir equipadas con elementos de comodidad, muy importantes para las personas que no dejan de utilizar la silla: inclinaciones eléctricas del asiento, del respaldo y del reposapiernas mediante mando a distancia. En cambio, son pesadas (alrededor de 100 kg), más voluminosas que las SRE plegables y sólo pueden transportarse en vehículos especialmente adaptados. Algunas pueden llevar un elevador eléctrico opcional, el lift: el asiento (conjunto respaldo-asiento-reposapiés) se eleva, lo que le permite ponerse al mismo nivel que el entorno; acoplado a una inclinación del asiento hacia Kinesiterapia - Medicina física

Figura 21. Silla de ruedas manual con dispositivo de propulsión mediante motor eléctrico.

delante, el lift puede igualmente permitir a algunos pacientes, capaces de caminar pero no de salir de la silla, una posición de pie para hacer algunos pasos (miopatía de las cinturas o distrofia de Steinert). La mayoría de los modelos así equipados tienen un asiento sobreelevado (incluso en posición baja), lo que puede plantear problemas de acceso a los vehículos adaptados. No hay que confundirlos con las sillas verticalizadoras (cf infra) cuyo objetivo es desplazar a las personas en posición vertical sobre los reposapiés (mal adaptados, por tanto, para los pacientes que quieren levantarse de la silla). En función de los objetivos buscados, es importante tener en cuenta la posición de sus ruedas motrices: • ruedas motrices traseras: son las SRE más frecuentes y las de mejor conducción; • ruedas motrices centralizadas: SRE recientes muy reactivas y móviles, pero problemáticas para franquear obstáculos y transportarlas en coche con doble rampa; • ruedas motrices delanteras (tracción): SRE muy manejables tanto en el interior como en el exterior, pero requieren un buen dominio de la conducción o una ayuda de tipo giroscopio; • algunos modelos también tienen cuatro ruedas motrices. Se presentan generalmente en dos versiones: • asiento personalizado 1 (AP1): respaldo reclinable, reposapiés sencillo y ausencia de reposacabezas; • asiento personalizado 2 (AP2): asiento y respaldo reclinables, reposapiés sustituidos por reposapiernas reclinables y presencia de reposacabezas; Según los modelos, los precios de venta pueden superar los 20.000 euros para los más sofisticados. Además, han aparecido estos últimos años SRE con chasis fijos. Por lo general presentan una calidad aceptable y se adaptan bastante bien a un uso mixto interior-exterior. En el modelo AP2, de serie, el asiento y el respaldo suelen inclinarse eléctricamente, lo que mejora mucho la comodidad, ya que el paciente puede hacerlo solo sin depender de nadie. Además, estos modelos son con frecuencia de tamaño intermedio entre los chasis fijos clásicos y los chasis plegables, lo que resulta cómodo para los que buscan un modelo confortable pero no demasiado voluminoso, para poder emplearlo en el domicilio.

Motorizaciones eléctricas (para sillas manuales) Pueden distinguirse dos tipos: • aquellos destinados al paciente y que transforman la silla manual en silla eléctrica conducida con un joystick (Figs. 21 y 22);

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E – 26-170-B-10 ¶ Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección

Figura 24. Motorización eléctrica para terceros. Figura 22. Silla de ruedas manual con dispositivo de propulsión mediante motor eléctrico desmontado.

Figura 25. Motorización eléctrica mediante manillar.

Figura 23. persona.

Control de la motorización eléctrica por otra

• aquellos destinados a la persona que empuja y controla el aparato, de pie, por detrás y sin esfuerzo (Figs. 23 y 24). Estas motorizaciones se adaptan a la mayoría de las SR manuales. Tienen la ventaja de tener un peso inferior al de las pequeñas SRE, lo que facilita su desmontado, pero su eficacia en cuanto a autonomía, potencia y franqueo de obstáculos suele ser menor. Interesa señalar la reciente aparición de un modelo híbrido en transición con los scooters eléctricos, el QuiX (Figs. 25 y 26). Es una especie de manillar eléctrico, fácilmente adaptable y desmontable que tira de la SRM gracias a una palanca de aceleración colocada sobre el manillar.

Scooters eléctricos. Conducción con manillar Estos aparatos (Fig. 27) se parecen a motos de tres o cuatro ruedas. Desde el punto de vista técnico se parecen mucho a las SRE clásicas, pero son diferentes en

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Figura 26. Tracción de la silla de ruedas manual mediante manillar eléctrico.

cuanto a su conducción y diseño. La conducción con manillar resulta más natural que la realizada con joystick de la SRE. Estos scooters están destinados sobre todo a las personas que caminan (o pueden mantenerse en pie) ya que el asiento alto y pivotante permite sentarse fácilmente Kinesiterapia - Medicina física

Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección ¶ E – 26-170-B-10

Figura 28. Carrito sencillo. Figura 27. Scooter eléctrico.

desde una posición en bipedestación; están mejor adaptados para uso exterior; en el interior, su manejabilidad es inferior a la de las pequeñas SRE. Los modelos con cuatro ruedas son por lo general más estables, aunque también son más voluminosos y pesados para maniobrar que los de tres ruedas que, aunque son más manejables, son menos estables. Su seguimiento, hasta ahora, ha sido muy heterogéneo.

Adaptaciones particulares Interfaz de mando Cuando el joystick (o mando) no resulta útil (tetraplejía superior a C5-C6, invalidez motora cerebral [IMC] grave, etc.), se pueden ofrecer otros mandos: • mando por joystick sobre repisa, a la altura de la barbilla (clásico), incluso del pie (más raro) mediante una serie de contactos (casi siempre cuatro direcciones de formas variadas, teclado de gran tamaño de 15 × 30 o contactos situados sobre un soporte redondo de 5 cm de diámetro); • mando occipital (cada vez más usado por pacientes con IMC o tetrapléjicos), mediante soplido (muy raro); • mando mediante minijoystick o joysticks isométricos [16]; estos joysticks son muy interesantes en el caso de enfermedades neuromusculares donde, en general acoplados a un calentador de mano, pueden ofrecer la posibilidad de conducir a pacientes que habían perdido esta capacidad, o mejorarla en el caso de estar muy limitada [17]; el mando por inducción (Vic o fingerjoystick HMC) en el cual el desplazamiento del dedo dentro de un cajetín hueco juega el papel de joystick, ha perdido interés con la aparición de los minijoysticks; sin embargo, son pocos los pacientes que lo prefieren; • joysticks «resistentes» o heavy duty; fueron concebidos para resistir a los empujones violentos e incontrolados de ciertos pacientes (principalmente IMC) pero no son proporcionales, lo que resulta lamentable y debe mejorarse; • la nueva repisa Pad HMC, similar a un gran rectángulo de formato A4 que funciona deslizando el dedo sobre ella como si fuera el ratón de un ordenador portátil, resulta un mando innovador muy prometedor destinado a los pacientes con IMC; • mando con desplazamiento (escáner u oruga), muy lento y destinado a grandes inválidos (locked in syndrom, por ejemplo). • los mandos vocales o visuales (eye gaze), utilizados en los microordenadores, siguen siendo experimentales y carecen de fiabilidad en la conducción de la silla. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 29.

Carrito multirregulable evolutivo.

Otras funciones Algunos sistemas ofrecen un control del entorno integrado en el joystick. Además de la conducción de la silla, el joystick dirige las funciones de inclinación de la silla, del entorno (apertura de puertas, persianas, televisión), así como del microordenador (el joystick sustituye al ratón). A pesar de haberse propuesto desde hace tiempo, la integración del control del entorno en la silla de los grandes inválidos se está desarrollando sólo desde hace algunos años. El alto precio y una relativa complejidad de uso, suponen todavía problemas para algunos vendedores que no lo conocen bien. En los próximos años deberían aparecer los sistemas de asistencia en la conducción. Se han perfeccionado varios prototipos que integran varios niveles y tipos de asistencia [18-21], aún no comercializados. Los sistemas de detección de obstáculos (infrarrojos o ultrasonidos), primer nivel de asistencia, están ya listos, pero su comercialización no ha comenzado todavía. La necesidad de estos sistemas es real [22]pero la financiación, por los pacientes o los servicios públicos, no está muy clara, lo que frena el lanzamiento de su comercialización.

Materiales especiales Carritos (Figs. 28-30), armazón portasillas (Fig. 31)y sillas para empujar (Fig. 32) Estos aparatos, destinados a los tetrapléjicos funcionales (grandes IMC o poliminusválidos, tetrapléjicos con

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Figura 30. evolutivo.

Diferentes ajustes del carrito multirregulable Figura 34. Silla de ruedas manual de verticalización eléctrica.

nivel lesional alto o secuelas graves de polio, enfermedades neuromusculares), presentan varias ventajas en comparación a los modelos tradicionales: • compacidad que permite acceder a lugares poco accesibles (el diámetro de las ruedas traseras es pequeño); • no hay peligro de pinzarse los dedos en las ruedas grandes (poliminusválidos, atetósicos importantes); • anchura total del material razonable sin problema de reposapiés inadaptados para niños en silla; • ligereza de los carritos pequeños (Fig. 28) y comodidad de los modelos más elaborados (inclinación del asiento y del respaldo (Figs. 29 y 30).

Sillas de ruedas verticalizadoras Figura 31. Armazón móvil portasillas.

Figura 32. Silla para empujar.

Figura 33.

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Existen tres grandes tipos: • sillas de propulsión manual y verticalización manual asistida (Fig. 33); • sillas de propulsión manual y verticalización eléctrica (Fig. 34); • sillas eléctricas con verticalización eléctrica (Fig. 35). Las SR verticalizadoras ofrecen un interés evidente en la prevención de las anomalías ortopédicas de los miembros inferiores (tobillos equinos, flexum de las caderas o de las rodillas), sobre todo en los niños con graves enfermedades neuromusculares. Todavía no existen pruebas de su eficacia terapéutica en otros contextos (prevención de escaras, de osteoporosis sublesional, mejoría del tránsito intestinal). Existe un interesante estudio sobre los traumatizados medulares [23]todavía discutible, ya que está basado en una revisión de la literatura no siempre concluyente y en un cuestionario de satisfacción controvertido, dado que los pacientes motivados para verticalizarse tienden a encontrar siempre ventajas.

Silla de ruedas manual de verticalización manual asistida. Kinesiterapia - Medicina física

Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección ¶ E – 26-170-B-10

Figura 35.

Silla de ruedas eléctrica de verticalización eléctrica.

Figura 36. Silla de ruedas Joëlette.

Aunque falta demostrar estas ventajas, está claro que estas sillas pueden ofrecer a ciertos pacientes un beneficio psicológico no despreciable.

Dispositivos especiales, particulares o inclasificables Al ser muy numerosos, no se pueden mencionar aquí todos los artículos relacionados con la SR. La imaginación de los fabricantes no tiene límites y con frecuencia salen al mercado productos nuevos. A continuación, se presentan algunos de estos artículos de consumo casi habitual. La Joëlette (Fig. 36), es un tipo de silla de portador moderna, con una sola rueda todoterreno que requiere dos acompañantes y permite el paseo de personas minusválidas (campo, montaña, arena), las excursiones y el senderismo. El Hippocampe (Figs. 37 y 38) es una silla de recreo concebida para poder circular en la playa o en cualquier terreno (bosque, playa, caminos de costa), incluso en la nieve con el kit de nieve (esquí bajo la rueda delantera). Al principio fue concebida para los ocios náuticos (kayak, submarinismo, vela, carro con vela); permite a la persona minusválida desplazarse sola sobre tierra suelta, y puede emplearse también como carrito con barra de empuje. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 37. Hipocampo, concebido para los deportes náuticos.

Figura 38. Hipocampo, permite los desplazamientos sobre tierra suelta.

El Tiralo (Fig. 39) es una silla anfibia remolcada (y no empujada) por otra persona mediante una larga barra, lo que facilita los desplazamientos sobre la tierra suelta (piedras, arena). Como flota, permite a la persona minusválida que no puede nadar adentrarse en aguas profundas. El módulo todoterreno (MTT) (Fig. 40) está constituido por un chasis y una rueda delantera todoterreno que se instala en la mayoría de las SR manuales. Equipada de esta forma, la silla puede circular sobre diferentes terrenos de difícil acceso para una silla clásica: caminos forestales, con grava, a la orilla del mar, jardines, etc. El MTT eleva la parte delantera de la silla, lo que hace que las ruedas delanteras giratorias no choquen demasiado con los obstáculos. Ya no es necesario hacer transferencia, las dos ruedas quedan inútiles, y se facilita la subida a las aceras o salvar otros obstáculos. La TopChair (Fig. 41) es una SRE sobre todo de exterior que permite a su usuario, gracias a su versión subeescaleras (TopChair-S), subir escaleras de forma autónoma sin la ayuda de otra persona. La subida de las escaleras se lleva a cabo gracias a dos llantas oruga. La subida se efectúa marcha atrás y la bajada hacia delante. La 4Power4 (Fig. 42) es una SRE todoterreno con cuatro ruedas motrices. El asiento se inclina hacia

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E – 26-170-B-10 ¶ Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección

Figura 39. Silla de ruedas Tiralo.

Figura 42. Silla de ruedas eléctrica 4Power4.

Cojines Desde el momento en que la persona permanece sentada en la SR más de una hora, es indispensable el uso de un cojín. Es un artículo muy importante para la comodidad e indispensable para el paciente con alteraciones sensitivas. Para que resulte eficaz, debe adaptarse primero a la anchura y longitud del asiento. Hay que considerar también su espesor para determinar la buena altura de respaldo, reposabrazos y reposapiés. Entre los distintos tipos, existen cojines de espuma, de gel (con o sin espuma), de espuma viscoelástica y también cojines de aire llamados de células telescópicas neumáticas. Observaciones Figura 40. Módulo todoterreno.

Figura 41.

Silla de ruedas eléctrica subeescaleras TopChair.

delante para subir cuestas o franquear obstáculos y se inclina hacia atrás para descender. Sus neumáticos son anchos, lo que permite circular sobre la arena o grava; puede subir peldaños (de 15 cm de altura). Las ruedas de baja presión mejoran la comodidad y la adherencia.

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Los cojines de aire son los más eficaces en cuanto a la prevención de escaras, pero su estabilidad es relativa. Se venden siempre con un bomba y se recomienda vigilar regularmente el estado de inflado. No hay que doblar las válvulas, colocadas normalmente en la parte delantera del cojín. Para los lesionados medulares sin sensibilidad, el uso de un cojín de prevención de escaras debe acompañarse de otras medidas preventivas: tracciones regulares; cambios de posición, buena instalación en la silla (muslos horizontales, reparto de los apoyos); evitar al máximo que el paciente resbale del asiento (cizallamientos); prudencia en los traslados; combatir la maceración; vigilancia de la piel; alimentación equilibrada (aportes hídricos suficientes). El desarrollo técnico actual abarca: • los cojines a medida adaptados a la morfología del paciente; • el cojín de aire Air Alert Askle; este nuevo cojín tiene una alarma que suena si el paciente choca (ísquiones en contacto con la placa del asiento) cuando el inflado es insuficiente; este cojín es interesante ya que, así como los cojines de aire están considerados como los más eficaces en la prevención de las escaras, sigue existiendo el riesgo de pinchazo inadvertido y su buen inflado sigue siendo un verdadero problema: el inflado bajo con apoyo contra la silla es como no tener cojín, pero el inflado excesivo reduce considerablemente su eficacia (ausencia de inmersión en el aire y en consecuencia mal reparto de las presiones) lo que los hace peligrosos; • la llegada de los cojines estadounidenses con estructura de nido de abeja Stimulit Slimline, en varios Kinesiterapia - Medicina física

Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección ¶ E – 26-170-B-10

espesores y densidades, ofrece una mayor eficacia en la lucha contra la maceración gracias a la circulación del aire en los alvéolos [24]; • los nuevos cojines alternating, como el ScareSeat, son interesantes gracias a su relativa facilidad de transporte; este modelo está constituido de seis cojinetes alternativamente inflados de tres en tres gracias a un ligero compresor alimentado con una batería (peso de 620 g) colgada en la empuñadura del respaldo; los cojinetes están colocados en los dos tercios posteriores de una especie de cofre de espuma; el tercio anterior está formado por una espuma viscoelástica.

■ Posicionamiento Por varias razones, muchas personas están muy mal instaladas en su silla; ausencia de seguimiento ortopédico, retracciones, desequilibrio de la pelvis, espasticidad, etc., y a veces aparecen graves deformaciones que impiden una buena postura en la SR. A pesar de los progresos en los ajustes de las SR y la llegada de sillas más cómodas, la colocación de algunos pacientes no es la correcta. Los pacientes más afectados son los miópatas, IMC, pacientes con esclerosis en placas (EEP), así como algunos tetrapléjicos y parapléjicos de estatura alta. Salvo la clásica silla-corsé, a menudo mal tolerada por los pacientes adultos (e inadaptadas a los lesionados medulares), existen soluciones intermedias: adaptaciones en espuma personalizadas o sistemas de cojines como los Jay. En el mercado norteamericano, estas ayudas técnicas son muy numerosas (se han catalogado más de 500 en un informe realizado para la Agence d’Evaluation des Technologies et des Modes d’Intervention de la Santé de Quebec [25]). Sin embargo, desde hace varios años, varias empresas han exportado artículos de ayuda técnica para la postura con cierto éxito y un aumento constante de clientela, sobre todo entre los ergoterapeutas. Por este motivo, en 2003 apareció en el mercado una empresa canadiense que propone un amplio catálogo de productos que van desde las ayudas técnicas estándar para la postura (Fig. 43), hasta las adaptaciones completamente personalizadas. La realización de estos «posicionamientos» se basa en una valoración precisa que requiere gran experiencia. La dificultad reside en establecer un estudio de cargas preciso de las necesidades: el mejor posicionamiento posible pero compatible con las

actividades de la vida diaria (traslado, aseo, etc.). Efectuadas en estas condiciones, estas ayudas técnicas e instalaciones ofrecen excelentes resultados. Una de las dificultades que entorpecen la buena realización de las instalaciones es la incapacidad de coordinar correctamente a los diferentes participantes: el vendedor (muy a menudo poco formado, debe tener un buen nivel técnico y un conocimiento médico mínimo) y el equipo pluridisciplinario, compuesto en general por un paramédico (ergoterapeuta o kinesiterapeuta) y un médico especialista. Esta coordinación tiende a organizarse en algunos centros piloto siguiendo el ejemplo de las «clínicas de posicionamiento» canadienses.

■ Propulsión y circulación de las SRM: ejemplo del paciente lesionado medular La fisiología de la propulsión de la silla en el paciente lesionado medular implica varios parámetros entre los cuales se encuentran el nivel neurológico, la capacidad aeróbica, las cualidades mecánicas de la silla y una adaptación óptima de su propietario (ajustes, accesorios) [26].

Ciclo de propulsión

(Fig. 44)

El movimiento propulsor de la SR manual está considerado como cíclico. El ciclo se descompone en una fase de propulsión (manos en contacto con el aro) y otra fase de recuperación o retorno [28, 29]. La fase de propulsión se divide a su vez en dos subfases. La primera es un momento de tracción en el cual la mano se sitúa posteriormente a la vertical del eje de la rueda trasera; comienza al primer contacto de la mano con el aro y termina en la vertical del eje de la rueda. La segunda subfase es un momento de empuje que comienza al llevar la mano hacia delante de la vertical del eje de la rueda trasera y termina con el final de la fase propulsora, con el último contacto de la mano en el aro [27]. La fase de propulsión representa alrededor del 33% de la duración del ciclo [30], lo cual puede variar en función de la técnica de propulsión empleada, de la frecuencia de la propulsión, de la velocidad de desplazamiento de

Hombro

Codo Fase de empuje Fase de recuperación

0° SM

AE CM

Muñeca -90°

IA

FA +90°

Dirección del movimiento

Figura 43. Armazón móvil portasillas equipado con posicionamiento. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 44. Ilustración de un ciclo de propulsión según [27]. CM: Contacto de la mano; SM: soltar con la mano; AE: ángulo de empuje (propulsión); IA: inicio de ángulo (de propulsión); FA: final de ángulo (de propulsión).

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750

Desplazamiento (mm)

Desplazamiento (mm)

E – 26-170-B-10 ¶ Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección

700 650 600 550

750 700 650 600 550

500

500

450

450 400

400 -300 -200 -100

0

-300 -200 -100

100 200 300 400

0

100 200 300 400 Desplazamiento (mm)

Desplazamiento (mm)

750

B Desplazamiento (mm)

Desplazamiento (mm)

A 700 650 600 550

750 700 650 600 550

500

500

450

450

400

400 -300 -200 -100

0

100 200 300 400

-300 -200 -100

0

Desplazamiento (mm)

100 200 300 400 Desplazamiento (mm)

C

D

Figura 45. Los cuatro ciclos de propulsión según A. Semicircular. B. Propulsión de bucle único. C. Propulsión de bucle doble. D. De bombeo.

[32].

la silla o de la inclinación del suelo. A velocidad determinada y sobre un suelo liso, esta frecuencia está comprendida entre 55-65 ciclos/minuto [31]. Los parámetros modificables por el paciente para aumentar la velocidad de la silla son la frecuencia de propulsión, el ángulo de empuje y la fuerza eficaz ejercida sobre los aros.

Estilos de propulsión

(Fig. 45) [32]

Las características cinemáticas de la muñeca respecto al aro durante el ciclo permiten describir cuatro estilos de propulsión: semicircular, bombeante, propulsión de bucle único (PBU) y propulsión de bucle doble (PBD) [32]. Las personas con poca experiencia o debilidad en los miembros superiores emplean el estilo bombeante, durante el cual la trayectoria de la muñeca en las fases de propulsión y recuperación es la misma pero en sentido contrario. El estilo PBU parece ser el más empleado, por delante de los estilos PBD, semicircular y bombeante [32]; el semicircular es el más recomendado (cf infra). Los rendimientos deportivos en SR se llevan a cabo mediante una variante del estilo semicircular llamada boxing, durante la cual desaparece la prensión del aro en beneficio de un simple contacto, lo que permite un aumento de la cadencia.

tracción) y después una extensión (de alrededor de 35°) en la segunda mitad de la fase propulsora (momento de empuje) [27]. Los valores angulares máximos de la muñeca son de 30° de flexión y de extensión [38]. Veeger et al [39], Lees [40] y Van der Woude et al [41, 42]han detectado un aumento de la flexión del tronco durante el incremento de la actividad. Lees precisa que esta flexión del tronco permite tanto mejorar la estabilidad como favorecer la propulsión. El patrón electromiográfico de activación muscular durante el ciclo de propulsión permite diferenciar las fases de propulsión y de recuperación (Fig. 46) [43] . Nótese que el supraespinoso está activo durante las dos fases, tanto de forma concéntrica como excéntrica, lo que muestra la importancia de la demanda y la posible relación con la frecuencia de las tendinopatías del manguito de los rotadores en esta población. Este patrón varía poco en función del nivel lesional, ya que la fase propulsora requiere sobre todo trabajo proximal de los antepulsores y aductores del hombro en cada ciclo.

Rendimiento mecánico y gasto energético de la propulsión El rendimiento mecánico de una SRM (energía proporcionada por el paciente y transmitida a la silla y a su desplazamiento) es bajo, de alrededor de un 10% [44, 45]. Las características mecánicas y musculares de la propulsión están muy influidas por una modificación de los ajustes de la silla [3, 6-9, 46]. Una silla ligera de gama alta bien ajustada puede tener un 33% de rendimiento más que un modelo tradicional [8]. Los lesionados medulares presentan un consumo de oxígeno (VO2máx) estimado dos veces menor que el de las personas válidas [44, 45], diferencia que se acentúa cuanto más alto sea el nivel lesional neurológico del paciente. La rehabilitación de esfuerzo puede mejorar estas capacidades aumentando el volumen muscular de los miembros superiores y la capacidad cardiorrespiratoria del individuo. El gasto energético de la propulsión de una SR manual con una velocidad cómoda sobre terreno liso y regular, eliminando cualquier obstáculo, es del orden de 200 J/m [44, 47, 48] cercano al de la marcha, que se sitúa entre 150-200 J/m. Este gasto se incrementa cuando las dificultades aumentan (velocidad, cuesta, terrenos irregulares, obstáculos). Cuanto mayor es el nivel lesional neurológico, más cuesta la técnica de propulsión y mayor es el consumo energético. Un paciente tetrapléjico cuya VO2máx es baja, alcanza en seguida su consumo máximo de oxígeno, lo que le limita rápidamente en el uso de una SRM, sobre todo fuera del domicilio, teniendo en cuenta además que el peso de la silla se ve aumentado con los accesorios que la persona parapléjica necesita (respaldo alto, reposabrazos).

Cinemática y cinesiología Algunos autores se han interesado por las amplitudes y variaciones angulares de los diferentes grados de libertad de las articulaciones del hombro, el codo, la muñeca y el raquis durante la fase propulsora [33-37]; de estos estudios, bastante complejos y en ocasiones divergentes, se pueden extraer los movimientos y amplitudes siguientes. El hombro realiza una flexión entre 60-0° de extensión, una aducción entre 60-30° de abducción y una rotación externa [36, 37]. El codo realiza una flexión (de aproximadamente 15°) en la primera mitad de la fase propulsora (momento de

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Rehabilitación al esfuerzo Las técnicas clásicas de rehabilitación y el uso regular de la silla permiten preparar a los pacientes para el manejo de la silla en condiciones óptimas fuera del domicilio, pero el desarrollo de las handbikes ofrece perspectivas de futuro muy interesantes. Jansen [49] ha demostrado el interés de su uso en el entrenamiento aeróbico de los pacientes tetrapléjicos o parapléjicos poco deportistas, gracias a un rendimiento mecánico superior al de la SR, lo que permite aumentar aún más la frecuencia cardíaca y la potencia desarrollada por el paciente. Kinesiterapia - Medicina física

Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección ¶ E – 26-170-B-10

Paraplejía baja

Paraplejía alta

Recuperación

Empuje

Recuperación

Empuje

90 %

100 % 100 %

80 %

70 %

60 %

50 %

Ciclo %

Tetraplejía C6

Tetraplejía C7/8 Empuje

90 %

Ciclo %

40 %

30 %

20 %

0%

10 %

90 %

100 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

0%

10 %

Deltoides anterior Pectoral mayor Supraespinoso Infraespinoso Serrato anterior Bíceps braquial Deltoides medio Deltoides posterior Supraespinoso Subescapular Trapecio medio Tríceps braquial

Recuperación

Empuje

Recuperación

Ciclo %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0%

100 %

90 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

0%

10 %

Deltoides anterior Pectoral mayor Supraespinoso Infraespinoso Serrato anterior Bíceps braquial Deltoides medio Deltoides posterior Supraespinoso Subescapular Trapecio medio Tríceps braquial

Ciclo %

Figura 46. Patrón de activación de los músculos de la cintura escapular durante el ciclo de propulsión en función del nivel lesional según [43].

Factores de manejabilidad y de buena circulación Adelantamiento de las grandes ruedas traseras La circulación de la silla mejora mucho adelantando el eje de las ruedas traseras, lo que le da mayor inestabilidad [3, 7-9, 20]. El paciente es quien debe encontrar el mejor equilibrio entre movilidad y estabilidad.

Buen inflado de los neumáticos de las ruedas traseras Es un factor determinante y muy sencillo de llevar a cabo, siempre que se disponga de una bomba adaptada. Deben evitarse las ruedas que no se pinchan: aunque eliminan los riesgos de pinchazo, reducen mucho el rodamiento (entre un 30-100% de pérdida según los modelos).

Figura 47.

Bajada de una acera sobre dos ruedas.

Combinación llantas delanteras y neumáticos traseros Se aconsejan unas ruedas delanteras duras y contra pinchazos. Si los neumáticos de las ruedas traseras mejoran la circulación, la función pivotante de las ruedas delanteras pequeñas conlleva un efecto inverso: equipadas de neumáticos, éstos se aplastan en las rotaciones, lo que frena la movilidad giratoria.

Inclinación del eje Cuando la separación de las ruedas traseras es mayor abajo que arriba, el pivote de la silla mejora. Aún siendo Kinesiterapia - Medicina física

pequeña (de 1-2°), para no aumentar demasiado la longitud total de la silla, la separación facilita la corrección de los desniveles (por ejemplo, la tendencia de la silla a salirse de la acera).

Sobre dos ruedas Conducir sobre dos ruedas consiste en mantenerse en equilibrio sobre las ruedas grandes traseras (Fig. 47),

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colocando el centro de masa en la vertical del eje de estas últimas. Saber hacer esto presenta ventajas importantes. Permite franquear obstáculos como aceras pequeñas y circular sobre un terreno irregular (grava). Bajar de la acera es bastante fácil, mientras que subirla lo es menos. Sólo aquellas personas que están bien entrenadas pueden subir aceras de 10 cm de altura o incluso más (hasta 15 cm para los más diestros). El dominio de esta posición permite así mismo y sobre todo ajustar la silla hacia una posición de inestabilidad aceptable (avanzando las ruedas traseras), lo que facilita la propulsión. El esfuerzo requerido para avanzar disminuye, lo cual protege los hombros, teniendo en cuenta que la propulsión debe ser armoniosa a causa de la inestabilidad de la silla: un arranque brusco desestabilizaría la silla con riesgo de caída hacia atrás. Acortado el avance de las ruedas traseras, la silla es más manejable en espacios reducidos. Sin embargo, al ser el espacio más reducido entre las ruedas delanteras y traseras (distancia entre ejes), subir aceras con una silla inestable es paradójicamente más complicado que con una silla clásica y requiere mayor técnica. En el programa de habilidades con las sillas (cf infra), se evalúa el dominio de esta técnica gracias a unas diez pruebas de dificultad progresiva. El tiempo necesario para el dominio de la silla es de media 45 minutos, aunque varía entre 15-75 minutos, lo que equivale a dos o tres sesiones de una media hora [50]. Subir las aceras es una etapa suplementaria que requiere una formación muy superior y no valorada. Para aquellos que no consiguen mantenerse sobre dos ruedas o que no tienen interés en ello (personas mayores), existe un sistema antibasculante innovador estudiado en 2001 por Kirby [51] que parece ofrecer una buena solución al permitir bascular sobre dos ruedas sin caerse.

■ Trastornos y prevención, peligros de la silla de ruedas Trastornos microtraumáticos del miembro superior y recomendaciones clínicas En las personas en SRM, son frecuentes los trastornos por sobreuso de los miembros superiores. Según Gellman [52], la frecuencia en los lesionados medulares se estima en un 67%; predominan las alteraciones del hombro (artropatías acromioclaviculares , alteraciones subacromiocoracoideas [53], tendinopatías del manguito de los rotadores) y los síndromes de los túneles de la muñeca [54]. Para prevenir estos trastornos, pueden detallarse algunos datos concordantes de la literatura: rebajar la fuerza del impacto en el momento de agarrar el pasamanos, ralentizar la frecuencia de los ciclos de propulsión aumentando su duración (propulsión ligera) y adoptar el modo de propulsión circular (o semicircular) en el cual la mano pasa bajo la parte superior del pasamanos en la fase de retorno. El estilo semicircular presenta un tiempo de contacto superior con los aros y menores aceleraciones angulares de la espalda y del codo [55-57]. Así mismo, el peso del binomio silla/paciente parece ser un elemento primordial en la aparición de alteraciones de los túneles, cuya frecuencia se ha estimado en un 49% en los pacientes parapléjicos [58]. Se han ofrecido algunas recomendaciones sobre las amplitudes máximas de la muñeca, que en ocasiones permiten limitar estos trastornos: 15° en flexoextensión, 5° en aducción, 10° en abducción [59] . Por otro lado, las presiones más

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importantes dentro de los túneles se dan cuando la muñeca está en hiperextensión, lo que conllevaría proponer realizar los cambios de posición y tracción de la muñeca en posición neutra, con el puño cerrado [58]. Algunos ajustes de la SRM parecen ser prioritarios: asiento posteriorizado (es decir, rueda trasera anteriorizada), disminución de la distancia entre el hombro y el pasamanos [56]. La sinergia simultánea derecha/izquierda ofrece un mejor rendimiento que la sinergia alterna [60]. Quedan por realizar estudios de intervención para validar estas recomendaciones y disminuir la incidencia de estas alteraciones en estos pacientes. Además de estos trastornos, hay que citar también aquellos relacionados con la postura sentada prolongada, en particular con las escaras, que todavía afectan sobre todo a los lesionados medulares, bien en SRM o en SRE. Las cervicalgias también son frecuentes, a menudo relacionadas con los dolores de hombro [61]. La elección y el buen ajuste de una SRM adaptada, la adquisición de una buena técnica de propulsión, el dominio del control sobre dos ruedas que permite el uso de una SR inestable y una actividad física regular son excelentes factores de prevención. Sin embargo, si los dolores resultan muy invalidantes, el uso de una asistencia eléctrica o una verdadera SRE aparecen como soluciones para reducir o suprimir cualquier gesto potencialmente nocivo.

Trastornos traumáticos: caídas y accidentes Además de estas alteraciones, las caídas representan uno de los mayores peligros de la SR [62]. Un estudio estadounidense publicado en 2006 [63] demostró un aumento importante de la cantidad de lesiones en SR tratadas en los servicios de urgencias: en 2003 se contabilizaron más de 100.000 casos (el doble que en 1991). Estas lesiones se producen por caídas en un 65-85% de los casos. Los autores observaron distintas circunstancias de aparición en los niños, en los cuales las lesiones se producen sobre todo en el exterior (caídas en cuestas, al cambiar de acera, incluso en las escaleras), respecto a los adultos, en los cuales se dan sobre todo en interior (domicilio, institución u hospital). Son posibles tres tipos de caídas. La más frecuente es la caída hacia delante al tropezar la SR contra un obstáculo, provocando la eyección del paciente, con un 46,3% de los casos según Kirby [64]. Este tipo de caída, favorecido por el uso de ruedas delanteras de pequeño diámetro (menor de 15 cm), es también muy frecuente cuando la SR está equipada con un reposapiernas (con más razón si hay dos). Para impedir este tipo de caídas [65], un centro francés ha puesto en marcha un ingenioso sistema antibasculante. La caída hacia atrás (29,5% [64] ) con sillas poco estables sin sistema antibasculante presenta un porcentaje que probablemente deba revisarse al alza, teniendo en cuenta el aumento de las SR cuyas ruedas traseras están más avanzadas que antes. La caída lateral (24,2% [64]) es menos frecuente y suele ocurrir cuando se circula sobre inclinaciones muy marcadas o cuando el paciente se inclina demasiado. Las caídas durante los traslados son también frecuentes, sobre todo si el paciente realiza la maniobra solo; entre las causas más comunes cabe citar la deficiente inmovilización de la SR: frenos mal ajustados o inexistentes, sobre todo en los pacientes ancianos, a menudo desorientados. Las caídas de las SRE son menos frecuentes, ya que su peso es un factor de estabilidad; sin embargo, son posibles en pacientes imprudentes o si la silla es defectuosa (25% de los casos en un estudio de Kirby [66]). Kinesiterapia - Medicina física

Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección ¶ E – 26-170-B-10

En cambio, las colisiones y accidentes en SRE son más frecuentes. Los médicos deben a veces sopesar el «pro» de una mejor autonomía y el «contra» que representan los riesgos relacionados con una conducción deficiente, incluso peligrosa. Los criterios que permiten valorar la calidad de la conducción son múltiples y difíciles de priorizar; muchos equipos estudian el tema, sobre todo en Canadá, donde un artículo de Mortenson publicado en 2006 [67]aporta elementos de reflexión: se deniegan SRE si se utilizan como arma (¡lo que no es infrecuente!), si el paciente no sabe frenar, si conduce en estado de embriaguez o bajo los efectos de drogas y si no aprende de sus errores para mejorar.

■ Dominio de la silla de ruedas y programas de aprendizaje de su control Circular en SR, manual o eléctrica, no es fácil. Como con cualquier material nuevo, hay que acostumbrarse, lo cual aún es más difícil cuando la persona es mayor, lo que suele ser frecuente, ya que la media de edad de los usuarios de SR en Francia es de 70 años [2] . El dominio de una SRM se parece al de una bicicleta: traslados, desplazamientos, inclinaciones o cuestas, técnica de las «dos ruedas», salvar obstáculos, todo ello requiere un aprendizaje progresivo. El dominio de una SRE tiene algunos puntos en común con la conducción de un automóvil en cuanto al conocimiento del volumen de su «vehículo» y del control de un ratón de ordenador, teniendo en cuenta la precisión necesaria para el manejo del joystick. Esta formación se imparte en centros especializados (es el caso de la mayoría de los lesionados medulares) pero la mayor parte de los pacientes no tienen acceso a ella (EEP o enfermedades neuromusculares por ejemplo, a pesar de la implicación de las grandes asociaciones). Al depender de sí mismas, estas personas deben defenderse solas para desplazarse y acostumbrarse a su silla. En un centro de rehabilitación, la valoración pluridisciplinaria permite escoger sin precipitación, probando las sillas y, por tanto, aprendiendo progresivamente el manejo de la SR. Fuera de estos centros, esto no es posible en la actualidad. Hay muchos pacientes que son torpes con sus SR, con caídas y heridas frecuentes, lo que es lógico dada la especificidad del material. De la misma manera que no se aconseja montar en bicicleta sin haber aprendido de pequeño, tampoco es conveniente conducir un coche sin permiso. Los centros de aprendizaje del manejo de una SR y la valoración de su eficacia no existen en Francia; los centros que podrían tal vez dedicarse a ello no disponen de tiempo o medios. Los servicios de ayudas técnicas están desbordados. Sin embargo, existen programas de formación [68]; el más conocido es el Wheelchair Skill Program, llevado a cabo en Canadá y mejorado constantemente desde hace unos quince años por Kirby y sus colaboradores [69]. Este programa contiene varias etapas; primero fue adaptado a las SRM y después a las SRE y contiene incluso pruebas para acompañantes. Está principalmente centrado en la movilidad (no en la comodidad), contiene 56 pruebas desde las más sencillas a las más complejas: poner y quitar los frenos, los reposapiés y los reposabrazos; atravesar una puerta; efectuar un traslado; subir o bajar una acera de 2 y hasta de 13 cm de altura; conducir sobre dos ruedas. Cada prueba está evaluada. Este conjunto de pruebas siempre está precedido por una anamnesis que al final es validada, lo que permite por un lado realizar una valoración de las personas en un momento dado, pero también planificar su formación y seguir sus progresos. Kinesiterapia - Medicina física

Muchos pacientes mejorarían siguiendo este programa. La simple comprobación de la posibilidad de aprobar (o no) los temas propuestos en la prueba podría servir como primer aprendizaje.

■ Criterios de elección Estos criterios pueden clasificarse en tres grandes grupos que se reagrupan con frecuencia: los criterios personales, los criterios medioambientales y los criterios técnicos. Tras una breve descripción, se ofrecen algunos consejos y criterios para escoger convenientemente su silla de ruedas.

Criterios personales Trastorno El Cuadro I recoge algunos de los trastornos más frecuentes y las principales indicaciones de la silla adaptada.

Tiempo de permanencia en la silla de ruedas La elección difiere fundamentalmente si la silla es de uso temporal o si el paciente debe pasar en ella todo el día. Si el paciente vive sentado en la silla, hay que elegir sin precipitación, intentar varios modelos y escoger aquel que ofrezca una buena instalación y aconsejar a los pacientes cambiar de domicilio cuando su vivienda es demasiado pequeña para permitir el uso de un modelo adaptado (se escogen muchos modelos con base en criterios estrictamente dimensionales). Por el contrario, una silla temporal (salidas a la calle, trayectos largos), debe ser sobre todo ligera y fácilmente transportable en coche.

Modo de propulsión Hay que tener en cuenta si el paciente se desplaza solo o debe ser empujado por otra persona. El primer caso requiere una silla de alta gama (a medida con multinivel de ruedas traseras bien ajustado) pero cara (a partir de 1.500 &z.euro;), incluso una SRE. Por el contrario, si el paciente es empujado, una silla clásica es la ideal, sin que su peso sea superior al de las sillas de alta gama.

Morfología Los pacientes longilíneos y muy altos, obesos o los que sufran de enanismo, necesitarán una SR a medida.

Hábitos de la vida diaria El tipo de traslado y el modo de transporte de la SR son muy importantes. El tipo de traslado requerirá, según la técnica empleada (solo, con ayuda de una grúa) tener cuidado con el tipo de reposabrazos (rugoso), de reposapiés amovible (el más utilizado), mientras que el transporte impone ciertos obstáculos muy específicos (peso, plegado), sobre todo en las SRE (desmontado). La importancia de los hábitos de la vida diaria en la elección de la SR se ha tenido en cuenta en la conferencia de consenso sobre las ayudas técnicas de la AFM [47].

Edad Cuanto mayor es la edad, más hay que detenerse en los elementos de comodidad (respaldo poco inclinado, reposabrazos confortables, asiento reclinable).

Preferencia del paciente Aunque pocas veces se menciona como primer criterio, el aspecto estético de la SR es, sin embargo, fundamental. En ocasiones resulte secundario, pero en la práctica es un elemento determinante en la elección.

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E – 26-170-B-10 ¶ Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección

Cuadro I. Algunas sugerencias para la elección según la enfermedad. Hemiplejía

Se dispone de tres tipos diferentes de sillas. En caso de duda, una silla ligera con asiento descendido resulta interesante. Para pacientes cuyas funciones cognitivas no están afectadas, una SRE es indispensable desde el momento en que se prevea una salida al exterior

Personas de edad avanzada

Tercera edad

Suele ser suficiente una silla ligera de gama media

Cuarta edad

La principal solución propuesta en la actualidad es una silla cómoda empujada por otra persona. Es el último recurso, ya que estas SR, pesadas y poco manejables, descartan cualquier posibilidad de desplazamiento autónomo

Corta evolución

Es preferible una silla ligera de alta gama propulsada por el paciente; sin embargo, un estudio comparativo [70] entre 14 pacientes EEP, 14 parapléjicos y 14 válidos ha demostrado menores ajustes para los pacientes SEP (retraso para soltar los pasamanos y empuje asimétrico que limita la funcionalidad de la SRM en el exterior)

Larga evolución

Una buena solución es una silla clásica (fácil de transportar y de empujar), en ocasiones con respaldo reclinable (cómodo), teniendo en cuenta que, en el domicilio, el paciente puede propulsarse solo, pero debe ser empujado fuera

Esclerosis en placas

Suele ser necesaria la prescripción de una SRE para obtener una verdadera autonomía y limitar el cansancio Esclerosis lateral amiotrófica

Un estudio estadounidense [71] ha puesto de manifiesto la importancia de los dolores y ofrece algunas ideas en consonancia con la experiencia de los autores; sugiere las siguientes SR: SRM transportable, mejor plegable con un mínimo de comodidad (respaldo alto reclinable con apoyacabezas); SRE compacta con máxima comodidad (respaldo rígido alto con apoyacabezas multirregulable y reposapiernas con inclinaciones eléctricas del respaldo, asiento y reposapiernas), mando electrónico de evolución

Amputados

Una silla plegable clásica con retraso de las ruedas traseras que evite el riesgo de caída al darse la vuelta la silla y, en ocasiones, con respaldo reclinable

Paraplejías

Precisan una silla de alta gama a medida con multiniveles de las ruedas traseras o una silla multisport

Tetraplejías según el nivel lesional y el carácter completo o no

Puede ser el mismo tipo de silla que para los pacientes parapléjicos con algunos accesorios suplementarios (pasamanos antideslizantes, alargadores de freno, antibasculación) o una SRE, preferiblemente con asiento adaptado con inclinaciones eléctricas (asiento, respaldo, reposapiernas)

SR: silla de ruedas; SRE: silla de ruedas de propulsión eléctrica; SRM: silla de ruedas de propulsión manual; EEP: esclerosis en placas.

Precio A pesar de las posibles ayudas a la financiación, este criterio sigue siendo a menudo un problema que no hay que olvidar.

Criterios ambientales

elección de un buen respaldo (altura, inclinación) y una instalación satisfactoria son los elementos más importantes. La elección de un modelo con neumáticos y suspensión es un tema secundario. Algunas SRE ofrecen una conducción más confortable que otras (suspensiones derivadas de la tecnología automovilística).

Domicilio (o lugar de empleo de la silla)

Rodamiento

La buena accesibilidad del domicilio es determinante; un piso de difícil acceso impone dimensiones del asiento a menudo inadaptadas al paciente, incluso peligrosas (asiento demasiado estrecho, SR demasiado pequeña e inestable): evidentemente, hay que hacer todo lo posible para evitar estas elecciones que por desgracia en ocasiones son inevitables (imposibilidad de mudarse).

Se conocen bien los criterios de rodamiento de las SRM. En las SRE, los ajustes y una buena programación pueden cambiar la calidad del rodamiento y la precisión de la conducción.

Entorno exterior Las personas que viven en el campo deben tener cuidado al elegir las ruedas (priorizando el diámetro y neumáticos grandes). Las cuestas pronunciadas pueden requerir el uso de una SRE.

Criterios técnicos Peso Es el criterio fundamental. Todo usuario busca una SR ligera pero la mayoría de los pacientes, sobre todo con la edad, requieren accesorios que añaden peso a la silla. Por ello es indispensable valorar correctamente las ventajes reales de cada accesorio (un respaldo reclinable que se considera indispensable tal vez nunca sea reclinado por falta de ayuda).

Comodidad Cada usuario requiere un mínimo de comodidad. Las buenas dimensiones del asiento (con cojín), más la

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Neumáticos inflables o llantas que no se pinchan Los neumáticos ofrecen una comodidad evidente, pero deben inflarse con frecuencia y presentan riesgo de pinchazos. Se aconsejan para las ruedas traseras grandes, ya que mejoran el rodamiento de la silla (en oposición a las llantas). En cambio, en relación a las ruedas delanteras, su función pivotante hace que las ruedas se atasquen y frenen la silla cuando gira. Salvo en el caso de que se busque una comodidad excepcional, se suelen desaconsejar, sobre todo si se busca una buena maniobrabilidad. La presión máxima recomendada en el inflado es de 4,5 bares en las ruedas traseras ordinarias (hasta 10 en los neumáticos de alta presión, frecuentes en las sillas de alta gama) y de 2,5-4,5 bares en las ruedas delanteras. Este valor está siempre indicado en el lateral de los neumáticos. Por encima de los 2 bares, es indispensable utilizar una bomba con manómetro. Las llantas suprimen los riesgos de pinchazo pero resultan incómodas: • en las ruedas traseras, reducen de un 20 a un 100% la distancia recorrida con ruedas libres; • en ruedas delanteras, la calidad del suelo influye en la comodidad y el giro; cuanto más dura es la llanta, mejor gira la silla pero es menos confortable. Las Kinesiterapia - Medicina física

Sillas de ruedas: descripción, uso, criterios de elección ¶ E – 26-170-B-10

llantas delanteras de goma flexible (en contraste con el poliuretano) ofrecen a la vez comodidad, movilidad e imposibilidad de pinchazo.

cuando la silla es inestable (avance de las grandes ruedas traseras), lo que aligera la delantera de la silla y disminuye los riesgos de bloqueo.

Diámetro de las ruedas

Pasamanos

Grandes ruedas traseras. El diámetro estándar es de 60 cm (24’’); suelen utilizarse ruedas de diámetro de 55 (22’’), incluso de 50. Facilitan los traslados laterales (el ribete es menor delante y en el lateral respecto al asiento) y acortan la silla. Sin embargo, la propulsión es menos eficaz ya que la distancia entre la mano y el pasamanos es menor. Pequeñas ruedas delanteras. El diámetro normal es de 20 cm (8’’) y tiende a reducirse a 15 cm, lo que permite no lastimarse en los desplazamientos y reduce el volumen de la silla. No obstante, en terreno irregular, cuanto menor sea el diámetro más tiende la rueda a bloquearse si hay agujeros. Los pacientes parapléjicos que dominan las dos ruedas emplean ruedas más pequeñas (diámetro 12,5 o 10, incluso 7,5 cm, blade roller de 3’’); el uso de estas ruedas no resulta molesto

Existen varios tipos y materiales. Los más frecuentes son el aluminio anodizado (ligero) o el acero inoxidable (un poco más pesado pero con mayor agarre). El titanio reúne todas estas cualidades pero es más caro, el caucho o el plástico antideslizante se aconseja para los pacientes con poca fuerza (ancianos, tetrapléjicos, esclerosis en placas): aquellos equipados con espolones se utilizan cada vez menos, ya que son poco funcionales y por ello son cada vez más difíciles de encontrar; están siendo reemplazados por las SRE.

“

Compacidad, estabilidad, problemas de accesibilidad Una SR compacta carece de estabilidad pero puede manejarse en cualquier sitio.

Robustez

Puntos esenciales

Consejos prácticos • Probar las sillas. Alquiler o préstamo de larga duración. Salvo excepciones, es indispensable probar la silla, algo que se ha confirmado en una prueba pública sobre la adquisición de una ayuda técnica, cuyo informe final [72]menciona un fuerte acuerdo en cuanto a la necesidad de probar la silla «en el entorno en el que se espera utilizar». Aparecen dificultades, sobre todo el tema del seguro de las sillas eléctricas en caso de accidente: heridas del paciente o de terceros (anciano atropellado en la acera) tras un choque o un simple deterioro del material prestado. A pesar de todo, las pruebas son primordiales: sirven tanto de prueba como de aprendizaje y, sobre todo, contribuyen a la validación del proyecto de vida del paciente y a su desarrollo. Las condiciones de las pruebas son importantes: C prueba en el lugar donde se vive; C de nada sirve prestar una SR mal ajustada y mal adaptada al paciente; es obligatorio ofrecer un mínimo de consejos y ajustes; en caso contrario, por ejemplo, con una SR ofrecida por un vendedor mal formado, se pierde el tiempo; C una vez probada la silla, una tercera persona debe valorar las conclusiones: SR adaptada o revisión de los criterios. • Pedir la ayuda de un profesional. Un ergoterapeuta o un kinesiterapeuta, incluso un médico rehabilitador; hay que informarse en centros especializados y en cualquier asociación que trabaje en el ámbito de la minusvalía; se ha demostrado que cuando el kinesiterapeuta o el ergoterapeuta experimentado da los consejos, el uso de la SR es mejor a largo plazo [73] . El procedimiento específico incluye en la valoración un programa de entrenamiento particular. • Hay que prestar atención al servicio posventa. La venta siempre es eficaz, mientras que el seguimiento y los ajustes posteriores son más variables. Kinesiterapia - Medicina física

Se trata de un criterio clave para muchos usuarios, sobre todo para los que circulan con SRE, para quienes una avería es sinónimo de catástrofe ya que impide cualquier desplazamiento autónomo hasta la reparación.

Servicio posventa, distribución Es un criterio fundamental para las SRE. En ocasiones es mejor escoger una SRE menos adaptada al paciente pero con un buen servicio posventa en lugar de una SRE que queda totalmente inutilizada en la primera avería. .

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Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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