Juan Carlos Aldave, MD Allergy and Clinical Immunology Rebagliati Martins National Hospital, Lima-Peru [email protected]

Signos de alarma de las Inmunodeficiencias Primarias (IDP) para médicos especialistas

La presentación clínica de las IDP puede ser muy variada. Sin embargo, existen hallazgos clínicos a nivel de diferentes órganos y sistemas que obligan a sospechar IDP; estos hallazgos deben ser rápidamente reconocidos por los médicos especialistas:  ALERGOLOGÍA: Manifestación clínica Asma de difícil control

Sinusitis a repetición, sinusitis complicadas Otitis a repetición, otitis complicadas Eccema

Angioedema recurrente Alergias severas a alimentos y medicamentos

   

IDP a sospechar Deficiencia selectiva de IgA Inmunodeficiencia común variable Deficiencia de anticuerpos específicos Deficiencias de anticuerpos

      

Deficiencias de anticuerpos Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome hiper-IgE Síndrome de Omenn IPEX Angioedema hereditario (deficiencia de C1inh) Defecto en DOCK8 (síndrome hiper-IgE)

 CARDIOLOGÍA: Manifestación clínica Cardiopatía congénita (arco aórtico interrumpido, atresia pulmonar, subclavia aberrante, tetralogía de Fallot) Defectos cardiacos congénitos

IDP a sospechar  Síndrome de DiGeorge

 Síndrome CHARGE (coloboma, heart defect, atresia choanae, retarded growth, genital hypoplasia, ear anomalies/deafness)

 CIRUGÍA DE TÓRAX Y CV: Manifestación clínica Timoma e hipogammaglobulinemia Cardiopatía congénita (arco aórtico interrumpido, atresia pulmonar, subclavia aberrante, tetralogía de Fallot) Defectos cardiacos congénitos

IDP a sospechar  Síndrome de Good  Síndrome de DiGeorge

 Síndrome CHARGE (coloboma, heart defect, atresia choanae, retarded growth, genital hypoplasia, ear anomalies/deafness)

 DERMATOLOGÍA: Manifestación clínica Eccema o eritrodermia

   

IDP a sospechar Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome hiper-IgE Síndrome de Omenn IPEX ((immunodysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-

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Albinismo parcial

Verrugas (virus papiloma humano)

Infecciones por molluscum contagiosum

Cabellos quebradizos, dientes cónicos

Distrofia ectodérmica Enfermedad periodontal Persistencia de primera dentadura Cabello escaso Angioedema recurrente Ectima gangrenoso

linked syndrome)  Síndrome de Netherton  Inmunodeficiencias con disregulación inmunitaria e hipopigmentación (Griscelli syndrome, Chediak-Higashi syndrome, Hermansky-Pudlak syndrome)  Síndrome WHIM (warts, hypogammaglobulinemia, infections, myelokathexis)  Epidermodisplasia verruciformis  Defecto en DOCK8 (síndrome hiper-IgE)  Defecto en GATA2 (síndrome monoMAC, deficiencia DCML)  Defecto en IRF8  Inmunodeficiencias combinadas  Defecto en DOCK8 (síndrome hiper-IgE)  Defecto en GATA2  Defecto en IRF8  Inmunodeficiencias combinadas  Defecto en NEMO (EDA-ID, displasia ectodérmica con inmunodeficiencia)  Defecto en IκB (EDA-ID, displasia ectodérmica con inmunodeficiencia)  APECED  Defectos en fagocitosis  Defecto en STA3 (síndrome hiper-IgE)  Hipoplasia cartílago pelo  Angioedema hereditario, deficiencia de C1 inh)  Agammaglobulinemia

 ENDOCRINOLOGÍA: Manifestación clínica Diabetes neonatal Tetania neonatal Hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, hipoparatiroidismo Talla corta

IDP a sospechar    

IPEX Síndrome de DiGeorge Defectos en canales de calcio (ORAI1, STIM1) APECED

 Hipoplasia cartílago-pelo  Defecto en STAT5b

 GASTROENTEROLOGÍA: Manifestación clínica Diarrea crónica Giardiasis de difícil tratamiento Enterocolitis autoinmune severa

   

Candidiasis esofágica

   

IDP a sospechar Deficiencias de anticuerpos IDP combinadas Deficiencias de anticuerpos, incluyendo deficiencia selectiva de IgA IPEX (immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, Xlinked) Síndrome de Omenn XLP tipo 2 (deficiencia de XIAP) Deficiencia del receptor de IL-10 IDP combinadas

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Absceso hepático Dolor abdominal intenso recurrente (simula abdomen agudo) Enfermedad celiaca Enfermedad inflamatoria intestinal

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Defectos en fagocitosis Candidiasis mucocutánea crónica (CMC) y defectos asociados Enfermedad granulomatosa crónica Angioedema hereditario

         

Deficiencia de IgA Inmunodeficiencia común variable Enfermedad granulomatosa crónica Síndromes autoinflamatorios IL-10RA IL-10RB LRBA IL-21 (IBD + deficiencia linfocitos B) TCF3? CD55?

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IDP a sospechar Síndrome de Wiskott-Aldrich Inmunodeficiencia común variable Deficiencia de AID (citidina deaminasa inducida por activación) Deficiencia de PNP Deficiencia de LRBA XLP tipo 1 (deficiencia de SAP) XLP (síndrome linfoproliferativo ligado al X) ALPS (síndrome linfoproliferativo autoinmune) Deficiencia de AID (citidina deaminasa inducida por activación) Inmunodeficiencias combinadas Neutropenia congénita severa Neutropenia cíclica Deficiencia de CD40L XLA (agammaglobulinemia ligada al X) Síndrome WHIM (warts, hypogammaglobulinemia, infections, and myelokathexis)

       

Deficiencia de PNP (fosforilasa de nucleósidos de purina) Síndromes de linfohistiocitosis hemofagocítica familiar XLP tipos 1 o 2 Defecto en Itk Defecto en CD27 Defectos en canales de magnesio Deficiencia de adhesión leucocitaria (LAD) XLT (trombocitopenia ligada al X)

 HEMATOLOGÍA: Manifestación clínica Plaquetopenia con microplaquetas Citopenias autoinmunes

Anemia aplásica Linfadenopatías y hepatoesplenomegalia

Neutropenia

Anemia hemolítica Linfohistiocitosis hemofagocítica, infección fulminante por virus EpsteinBarr

Leucocitosis marcada Trombocitopenia en un varón

 INFECTOLOGÍA: Manifestación clínica Neumonías, otitis y sinusitis por bacterias extracelulares Absceso pulmonar, neumatoceles

IDP a sospechar  Deficiencia de anticuerpos  Deficiencia del sistema del complemento  Síndrome de hiper-IgE

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Neumonía por Pneumocystis jiroveci

Infección por micobacterias atípicas (incluyendo BCG), tuberculosis diseminada

Absceso hepático Infección por Burkholderia cepacia, Chromobacterium violaceum, Serratia marcescens Histoplasmosis diseminada, paracoccidioidomicosis diseminada Infecciones severas por Salmonella no typhi Infección fulminante por virus EpsteinBarr, linfohistiocitosis hemofagocítica

Encefalitis por herpes virus tipo 1 Tripanosomiasis Infecciones por Staphylococcus aureus

Infecciones por Streptococcus pneumoniae Infecciones por Cryptosporidium Meningoencefalitis por enterovirus Candidiasis mucocutánea

Infecciones severas por Neisseria Verrugas (virus papiloma humano)

Infecciones por molluscum contagiosum

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Inmunodeficiencias combinadas Deficiencia de CD4OL Síndrome de Wiskott-Aldrich Inmunodeficiencias combinadas Mutación en NEMO (displasia ectodérmica con inmunodeficiencias) Enfermedad granulomatosa crónica Defecto en el eje IFN-γ/IL-12 Defecto en GATA2 Defecto en IRF8 (factor regulador del interferón 8) Enfermedad granulomatosa crónica Enfermedad granulomatosa crónica

 Defecto en el eje IFN-γ/IL-12  Defecto en el eje IFN-γ/IL-12                     

XLP tipos 1 o 2 Defecto en Itk Defecto en CD27 Defectos en canales de magnesio Síndromes de linfohistiocitosis hemofagocítica familiar Defecto en la vía de TLR3 Defecto en APOL-I Síndrome hiper-IgE Enfermedad granulomatosa crónica Defectos de anticuerpos Defecto en IRAK4/MyD88 Defectos de anticuerpos Defectos del sistema del complemento Defecto en IRAK4/MyD88 IDP combinadas Defecto en CD40L/CD40 Agammaglobulinemias IDP combinadas Defectos en fagocitosis Candidiasis mucocutánea crónica (CMC) y defectos asociados Defectos del sistema del complemento (complejo de ataque de membrana, properdina)

 Síndrome WHIM (warts, hypogammaglobulinemia, infections, myelokathexis)  Epidermodisplasia verruciformis  Defecto en DOCK8 (síndrome hiper-IgE)  Defecto en GATA2 (síndrome monoMAC, deficiencia DCML)  Defecto en IRF8  Inmunodeficiencias combinadas  Defecto en DOCK8 (síndrome hiper-IgE)  Defecto en GATA2  Defecto en IRF8

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Pioderma gangrenoso

 Inmunodeficiencias combinadas  Agammaglobulinemias  Síndrome de PAPA (pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum, acne)

 MEDICINA INTERNA: Manifestación clínica Linfohistiocitosis hemofagocítica Timoma e hipogammaglobulinemia Infecciones respiratorias recurrentes, neumonitis intersticial, granulomatosis, autoinmunidad

IDP a sospechar  Mutaciones PRF1, MUNC13-4, STXBP2  Síndrome de Good  Inmunodeficiencia común variable

 NEFROLOGÍA: Manifestación clínica Síndrome urémico-hemolítico atípico Glomerulonefritis

IDP a sospechar  Deficiencias del sistema del complemento  Deficiencias del sistema del complemento

 NEONATOLOGÍA: Manifestación clínica Eccema o eritrodermia

Ausencia de timo Onfalitis, retardo de caída de cordón umbilical (>40 días de vida) Facies típica

Diabetes neonatal Tetania neonatal

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IDP a sospechar Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome hiper-IgE Síndrome de Omenn IPEX ((immunodysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, Xlinked syndrome) Síndrome de Netherton Inmunodeficiencias combinadas severas Síndrome de DiGeorge Deficiencia de adhesión leucocitaria (LAD)

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Síndrome de DiGeorge Defecto en Cernunnos, ligasa IV, etc. Defecto en STAT3 IPEX Síndrome de DiGeorge Defectos en canales de calcio (ORAI1, STIM1)

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IDP a sospechar Deficiencia de anticuerpos Deficiencia del sistema del complemento Síndrome de hiper-IgE Inmunodeficiencias combinadas Deficiencia de CD4OL Síndrome de Wiskott-Aldrich Inmunodeficiencias combinadas Mutación en NEMO (displasia ectodérmica con inmunodeficiencias) Enfermedad granulomatosa crónica

   

 NEUMOLOGÍA: Manifestación clínica Neumonías, otitis y sinusitis por bacterias extracelulares Absceso pulmonar, neumatoceles Neumonía por Pneumocystis jiroveci

Infección por micobacterias atípicas (incluyendo BCG), tuberculosis diseminada

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Proteinosis alveolar pulmonar Neumonitis intersticial

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Defecto en el eje IFN-γ/IL-12 Defecto en GATA2 Defecto en IRF8 (factor regulador del interferón 8) Defecto en GATA2 Mutación en CSF2RA Inmunodeficiencia común variable Deficiencia en STAT5b

 NEUROLOGÍA: Manifestación clínica Ataxia Microcefalia

Sordera

Tetraplejia Hipoplasia cerebelar Encefalitis por herpes virus tipo 1 Meningitis por Neisseria sp

IDP a sospechar             

Ataxia-telangiectasia Deficiencia de PNP Deficiencia de Cernunnos Deficiencia de ligasa IV Síndrome de rotura de Nijmegen Disqueratosis congénita Disgenesia reticular Deficiencia de ADA (adenosin deaminasa) Síndrome CHARGE Deficiencia de PNP Disqueratosis congénita Defecto en la vía de TLR3 Defectos del sistema del complemento (complejo de ataque de membrana, properdina)

 ODONTOLOGÍA: Manifestación clínica Cabellos quebradizos, dientes cónicos Enfermedad periodontal Persistencia de primera dentadura

IDP a sospechar  Defecto en NEMO o IκB (EDA-ID)  Defectos en fagocitosis  Defecto en STA3 (síndrome hiper-IgE)

 OFTALMOLOGÍA: Manifestación clínica Coloboma Aniridia

IDP a sospechar  Síndrome CHARGE (coloboma, heart defect, atresia choanae, retarded growth, genital hypoplasia, ear anomalies/deafness)  Síndrome de Omenn

 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: Manifestación clínica Artritis séptica

Condrodisplasia metafisiaria

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IDP a sospechar Deficiencias de anticuerpos Deficiencias del sistema de complemento (infecciones por Neisseria) Defecto en IRAK4/MyD88 Hipoplasia cartílago-pelo

 OTORRINOLARINGOLOGÍA: Manifestación clínica Atresia de coanas, sordera

IDP a sospechar  Síndrome CHARGE (coloboma, heart defect, atresia choanae, retarded growth, genital hypoplasia, ear anomalies/deafness)

Juan Carlos Aldave, MD Allergy and Clinical Immunology Rebagliati Martins National Hospital, Lima-Peru [email protected]

Sinusitis a repetición, sinusitis complicadas Otitis a repetición, sinusitis complicadas

 Deficiencias de anticuerpos  Deficiencias de anticuerpos

 RADIOLOGÍA: Manifestación clínica Ausencia de timo

IDP a sospechar  Inmunodeficiencias combinadas severas  Síndrome de DiGeorge

 REUMATOLOGÍA: Manifestación clínica Síndrome lupus-like Citopenias autoinmunes

Artritis juvenil Fiebre recurrente, serositis, artritis Artritis séptica

Condrodisplasia metafisiaria

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IDP a sospechar Defectos del complemento (componentes de vía clásica) Inmunodeficiencia común variable Deficiencia de AID (citidin-deaminasa inducida por activación) Deficiencia de PNP (fosforilasa de nucleósidos de purina) Deficiencia de LRBA Síndrome de DiGeorge Síndromes autoinflamatorios Deficiencias de anticuerpos Deficiencias del sistema de complemento (Neisseria) Defecto en IRAK4/MyD88 Hipoplasia cartílago-pelo