SEMIOPATOLOGIA MÉDICA Trabajo practico domiciliario para el completar las actividades relacionadas con el TRABAJO PRÁCTICO Nº 3 Forma de presentación en la próxima clase a su JTP Impreso, encarpetado, hoja A4, Arial 11, espaciado 0 pto , interlineado sencillo 1) En grupo lea detenidamente la historia clínica de la actividad 1. Reflexione con sus compañeros si están incluidos todos los datos necesarios, el orden con que ha sido realizada, el vocabulario empleado, etc. 2) En la actividad 2 se les presenta un ejemplo de cómo presentar un informe del Examen físico. Realice el mismo análisis que en el ítem 1. 3) Investigue aquellos términos empleados en la historia clínica y en el informe del Examen físico. Elabore con su comisión un Glosario. Deberán ir entregando en las sucesivas clases prácticas los avances realizados en este tema. 4) Diseñe con su grupo una Modelo de Ficha Kinésica. Temas Cervicalgia, lumbalgias, dorsalgias, cervicobraquialgias y lumbociatalgias. Investigue uno de estos temas y sobre él realice la actividad (elaboración de ficha kinesica) Ficha Kinesica: Utilice de base el primer capitulo de la bibliografía propuesta (Kottke, Stillwell, Lehmann, Krusen. Medicina Física y rehabilitación. Editorial Panamericana. Madrid.) y Diagnóstico Kinésico: ¿Mito o Realidad? Zubiaguirre .Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Escuela de Kinesiología. Ensayo científico

ACTIVIDADES Actividad N° 1 Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza. Tomada de la Escuela de Medicina – Pontificia Universidad Católica de Chile Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 años. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos 10 años, controlada con régimen e hipoglicemiantes orales. En los últimos 4 meses ha estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Además presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los últimos 3 días presentó diarrea y el día anterior a la hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómitos, fiebre, ni dolores. Antecedentes. a) Mórbidos: - Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales. - Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución. - Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de claudicación intermitente. - Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.

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- Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado síntomas y que se descubrió a raíz de alteraciones en el electrocardiograma. - La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipídico normal y unas pruebas tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 = 13,4 mU/dL.

b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de ellos pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos en los últimos años. c) Hábitos: - Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás. - Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos - Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida). - Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida). - Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la mañana y otra en la noche) - Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo. e) Alergias. Dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazón. No recuerda familiares con cáncer. h) Inmunizaciones: cada año se coloca la vacuna antigripal en el otoño. Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar; obra normal cada 2 a 3 días. (Nota: aunque se efectúan múltiples preguntas, se anotan sólo los hallazgos importantes. En el caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revisó en forma dirigida si tenía síntomas de infección urinaria o de insuficiencia coronaria. En esta sección no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas en la anamnesis). Comentario: Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero sólo se dejan registrados los datos importantes. Seguramente el médico hizo una gran cantidad de preguntas, pero al final hizo una selección de lo que consideró que debía quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran que no contribuyen mayormente, y que incluso, terminan por distraer. Como los alumnos al principio se deben familiarizar con el método y no están en condiciones de agrupar adecuadamente los distintos síntomas, los tutores les deben exigir un desarrollo lo más completo posible, pero a medida que progresan, se les permite que no escriban datos que, aunque investigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le está ocurriendo. Una buena historia clínica debe seguir el orden que se ha enseñado, contener la información que se considera importante, debe ser fácil de entender (para lo cual es necesario redactar bien) y, en lo posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que la letra sea legible). Mientras más conocimientos se tienen de medicina, mejores historias clínicas es posible efectuar, e incluso, en menor tiempo. ¿Qué planteamientos se pueden efectuar de la historia clínica que se presentó?

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Se trata de una mujer de 69 años, que tendría los siguientes problemas: - Es portadora de una diabetes mellitus de larga evolución y que en el último tiempo ha estado mal controlada. -Es hipertensa. - Posible cardiopatía coronaria y claudicación intermitente (influido por edad, diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios y dislipidemia). - Queda planteada la posibilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya que unos meses antes tenía pruebas tiroídeas alteradas y ha presentado baja de peso, sudoración, alteraciones del tránsito intestinal. - En el examen físico será necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan tener relación con su diabetes mellitus, su hipertensión arterial, el estado de sus arterias y el posible hipertiroidismo. De esta forma es importante fijarse en la presión arterial, los pulsos periféricos, la visión, el fondo de ojo, la palpación de la glándula tiroides, la función del corazón, el estado de los pies, etc. ACTIVIDAD N° 2 Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico. (Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica) Examen físico general: 1. Posición activa, sin alteraciones. 2. Deambulación normal. 3. Facie no característica. 4. Conciente, orientada en tiempo y espacio. 5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel. 6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin características de malignidad. 7. No se palpan adenopatías. 8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos: P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P.Pedio P. Derecha ++ ++ ++ + + + Izquierda ++ ++ ++ + (Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces). 9. Respiración: 16 rpm. 10. Temperatura: 36,8ºC, axilar. 11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada. Examen físico segmentario: Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición.

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Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular. Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.  Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección, palpación, percusión y auscultación; se asume qué técnica se usó en cada hallazgo).  Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de eyección, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco aórtico. Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.  Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm.  Bazo:no se encuentra aumentado de tamaño.  Riñones: no se logran palpar. Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos. Examen neurológico:  Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anímicamente impresiona algo deprimida.  Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontación normal. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la cabeza). (Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).  Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decúbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.  Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados.  Sin signos meníngeos.

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