revista

obesidad

Publicación de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios

Síndrome metabólico y trastornos alimentarios Volumen 26

» Número 1 » Mayo 2015

» ISSN 1850-678X

Síndrome Metabólico: aciertos y desaciertos en el tratamiento nutricional Por: Lic. Laura Soledad Romano

El 13 de diciembre del 2014 se desarrollaron las I°Jornadas Puntanas de Obesidad Ser o no ser obeso. ¿Y dónde está el sujeto? Por: Lic. Nora Beatriz Zabolinsky

Escuela de posgrado de obesidad y sus asociaciones metabólicas Bases moleculares en clínica, prevención, tratamiento, dietoterapia y farmacología. Curso con puntaje para recertificación en nutrición en AMA. secciones:

» Para ir agendando… Curso de actualización en alimentación y metabolismo: transición alimentaria

» Mini agenda » Un rincón para los libros. Libros nuevos, o los de siempre… “El corazón del obeso”

Evolución alimentaria en el nordeste argentino. ¿O involución? Por: Prof. Claudio Szymula

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Obesidad • Síndrome metabólico y traStornoS alimentarioS

26 » Número 1 » Mayo 2015 Comisión directiva de la Sociedad» Volumen Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA)

Período 2012-2014 Billinghurst 979 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina - CP 1174 (+5411) 48.67.45.98- [email protected] - www.saota.com.ar

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Presidente Prof. Dr. Gustavo Lobato

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Dr. Marcelo Pachetti Dr. Julio Montero Dr. Fernando Escobar Prof. Dra. Teresa Otero

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Dr. Federico Weill Dra. Lilia Cafaro Lic. Luciana Barretto Lic. Nora Zabolinsky Lic. Constanza Pagano

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Lic. Sandra Tamburini Mendoza Dr. Roberto González Pancher

Lic. Mariela Carisio Salta Dr. Daniel Domínguez

Dr. Diego Hernán Pereyra

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Dra. María C. Bazzano

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PaÍSES MIEMBROS

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Índice Comité editorial Editores asociados Dr. Julio Montero Dra. Rosa Labanca Prof. Dra. Teresa Otero Miembros Comité Local Dr. Fernando Escobar Dr. Claudio González Comité Internacional Dr. Raúl Bastarrachea (USA) Dra. Silvia Giraudo (USA) Dr. Alfredo Halpern (Brasil) Dr. Alex Valenzuela Montero (Chile) Dra. Consuelo Velásquez (Méjico)



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Editada por la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA). Sociedad miembro de la World Obesity Federation. Sociedad miembro de la FLASO (Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad). Sociedad huésped de la Asociación Médica Argentina (AMA). El comité Editorial no se hace responsable del contenido y conceptos publicados en los artículos y cartas.

Edición: Alejandro Ferrari [email protected] Diseño Gráfico: Valeria Bisutti [email protected]

el tratamiento nutricional Por: Lic. Laura Soledad Romano

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El 13 de diciembre del 2014 se desarrollaron las

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Ser o no ser obeso. ¿Y dónde está el sujeto?

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Escuela de posgrado de obesidad y sus

I°Jornadas Puntanas de Obesidad

Por: Lic. Nora Beatriz Zabolinsky

asociaciones metabólicas Bases moleculares en clínica, prevención, tratamiento, dietoterapia y farmacología. Curso con puntaje para recertificación en nutrición en AMA.

Revista Obesidad Órgano oficial de comunicación de la Federación Latino-americana de Sociedades de Obesidad (FLASO) y de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA).

Síndrome Metabólico: aciertos y desaciertos en

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sección: Para ir agendando… Curso de actualización en alimentación y metabolismo: transición alimentaria

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sección: Mini agenda sección: Un rincón para los libros.

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Evolución alimentaria en el nordeste argentino.

Libros nuevos, o los de siempre… “El corazón del obeso”

¿O involución? Por: Prof. Claudio Szymula

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

palabras del comité editorial

Estimados lectores

La obesidad es un proceso mórbido que atraviesa al individuo en su integridad biológica, psicológica y social. Nuestros pacientes cargan con su biología en sintonía, o no, con sus emociones, en el escenario de la transición nutricional, determinado por el mismo hombre. De los alimentos naturales a los ultraprocesados, de la alimentación tradicional a la occidental… un peligroso pendular que aun no encontró su equilibrio. El artículo “Evolución alimentaria en el nordeste argentino. ¿O involución?” invita a llevar la mirada hacia una de las tantas provincias argentinas donde la prevalencia de bajo peso y baja talla siguen siendo tan preocupantes como la de sobrepeso y obesidad, y el alcance de la “dieta occidental” y los alimentos ultraprocesados se va extendiendo aun a los núcleos poblacionales más vulnerables. Este contexto social es, indudablemente, determinante en la obesidad, pero también torna aún más complicado su tratamiento. En este medio adverso, no podemos dejar de considerar al sujeto. Por lo tanto, encontraremos un enfoque al respecto, en el apartado: “Ser o no ser obeso. ¿Y dónde está el sujeto?”. Finalmente, sabemos que cuanto más precozmente iniciemos la intervención, más eficazmente realizaremos la tarea preventiva en el campo de la ECNT, y esto es contundente en la infancia. Por eso, el titulo “Síndrome Metabólico: aciertos y desaciertos en el tratamiento nutricional” nos convoca a replantearnos las diferentes intervenciones y su eficacia.

“Cuando el objetivo te parezca difícil, no cambies de objetivo, busca un nuevo camino para llegar a él!” Confucio

Comité EditoriaL Billinghurst 979 - CABA - CP: 1174 E-mail: [email protected] Tel.: (5411) 4867-4568

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» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

Síndrome Metabólico: aciertos y desaciertos en el tratamiento nutricional

» Por: Laura Soledad Romano

Licenciada en Nutrición (M.N. 3011). Hospital de Clínicas José de San Martín. [email protected]

I ntroducción ¿Qué es el Síndrome Metabólico? Es una suma de anomalías, cada una de las cuales es un factor de riesgo por sí mismo de enfermedad cardiovascular y diabetes, y que juntas tienen un efecto sinérgico1. Para su diagnóstico se debe presentar tres o más de los siguientes criterios: circunferencia de cintura aumentada, glucemia en ayunas alterada, hipetrigliceridemia, descenso del HDL (en inglés, high density lipoprotein), tensión arterial alterada.

HIPERTRIGLICERIDEMIA

ALTERACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL

ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Síndrome metabólio

DESCENSO DEL HDL

AUMENTO DE CC

La prevalencia del síndrome metabólico en la población pediátrica está dentro del 3-4 %2, y asciende entre el 6-17% en pacientes con sobrepeso u obesidad según diferentes criterios diagnósticos3. Estos altos números se deben a que en las últimas décadas se observó un progresivo incremento de la incidencia de exceso de peso en niños. Es indiscutible que el principal problema comienza con el desarrollo del sobrepeso y la obesidad en edades tempranas de la vida. Y está ampliamente difundido que las principales causas de sobrepeso y obesidad son por un lado la falta de actividad física y fundamentalmente, una ingesta alimentaria mayor a la necesaria. Las principales causas del incremento energético están dadas por: • Mayor variedad de alimentos con alta densidad energética. • Mayor consumo de alimentos líquidos o bebidas calóricas. • Incremento del tamaño de las raciones. • Alteraciones del patrón de la ingesta: disminución en el consumo porcentual de grasa a expensas de un mayor aporte en el consumo diario de azúcares refinados o procesados.

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» Síndrome Metabólico: aciertos y desaciertos en el tratamiento nutricional. » Por: Laura Soledad Romano. Licenciada en Nutrición (M.N. 3011). Hospital de Clínicas José de San Martín

La falta de actividad física en los niños en la actualidad esta dada por diferentes causas: • Disminución del número de actividades recreativas en espacios públicos, por un lado por falta de seguridad y por otro porque muchos niños por cuestiones laborales de sus padres pasan largas horas en los institutos educativos. • Menos cantidad de clubes en los barrios o altos costos en los mismos para realizar las actividades. • Mayor número de horas diarias destinadas a pantalla (televisión, videojuegos, computadoras, celulares, etc.)

T ratamiento

nutricional

La eficacia de cualquier tratamiento médico/nutricional dependerá de la adherencia y cumplimiento del mismo, en el caso de la obesidad se relaciona por un lado con la motivación que tenga el paciente para el descenso de peso y por otro con las características del plan alimentario. En el caso del paciente pediátrico es raro encontrarlo motivado; generalmente no están interesados en el descenso de peso. Será entonces nuestra labor involucrar a los padres para que sean los responsables del tratamiento. Si esto no es posible, inevitablemente estaremos destinados al fracaso, debido a que el niño por sí solo no puede realizar las modificaciones de hábitos necesarias. Si bien el tratamiento nutricional estará enfocado en el descenso de peso, ya que como dijimos antes, la obesidad es la principal causa del desarrollo del síndrome metabólico, debido a la variedad de componentes que se presentan, es importante conocer el tratamiento para cada uno de ello. El éxito del tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil está en función de ir estableciendo paulatinamente metas factibles a corto plazo tomando en cuenta el compromiso que esté dispuesto a cumplir el niño y el adolescente, con el apoyo familiar. Es necesario que se entienda que el tratamiento es para toda la vida, de tal forma que los cambios en los hábitos deben persistir.

Las estrategias nutricionales, tradicionalmente descriptas, destinadas a mejorar las diferentes alteraciones que se presentan en el síndrome metabólico4 - 6 son: Hipertrigliceridemia • 25-30% grasa total • < 7% saturadas • < 200 mg colesterol • Reducir la ingesta de azúcares simples • Evitar las bebidas azucaradas Descenso del HDL • 25-30% grasa total • < 7% saturadas • < 200 mg colesterol • Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3 y 6 • Aumentar la actividad física Alteración de la glucemia • Disminuir la ingesta de hidratos de carbono simples • Aumentar el consumo de fibra • Promover el descenso de peso • Aumentar la actividad física Aumento de la CC: • Se buscará el descenso de peso: 1. Para aquellos pacientes con sobrepeso (Percentilo (PC) 85 – 97 según tablas de la Organización Mundial de la Salud7 (OMS)): mantener el valor de IMC o evitar el aumento de peso durante el crecimiento lineal. 2. En los que presentes con obesidad (PC > 97 según tablas de la OMS): disminución gradual en el peso de 0,45 g/sem (2-11 años) y 0,9 g/sem (adolescentes). Alteración en la tensión arterial: • Disminución gradual en el peso (un descenso del 10% del peso corporal tiene un efecto en la reducción de la tensión arterial) • Disminuir el consumo de sodio • Aumentar la actividad física

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R esum e n d e l a s r e c o m e n d a c iones del S í n d r o m e M e ta b ó l i c o

para el tratamiento

Grasas: 25-30 % del valor calórico total, < 7 % saturadas, < 200 mg de colesterol Reducir la ingesta de hidratos de carbono simples Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3 Aumentar el consumo de fibra Disminuir el consumo de sodio Promover el descenso de peso Estimular la realización de actividad física

A bordaje

dietético

Como es conocido, existen diferentes maneras de abordar el tratamiento nutricional. Sin embargo, al analizar recomendaciones para el tratamiento de la obesidad pediátrica, no se encontraron pruebas suficientes para identificar una óptima composición de macronutrientes o tipo de plan alimentario para lograr un peso saludable8. Hasta ese momento, los enfoques dietéticos con intervenciones aplicadas en niños obesos eran dietas equilibradas en macronutrientes y reducidas en valor energético. Debido a la falta de efectividad a largo plazo, y al número cada vez mayor de niños obesos, ensayos clínico más recientes han evaluado otros enfoques dietéticos en busca de alternativas más eficaces.

D iferentes

abordajes dietéticos

para la obesidad

Dieta baja en carbohidratos La justificación para el control de peso utilizando una dieta baja en carbohidratos es que el estado resultante de la cetosis conduce a una disminución en el apetito9. En todos estos estudios revisados, se

instruyó a los sujetos y sus familias sobre la dieta asignada y se evaluó su adhesión. La misma consistía en dos semanas de inducción de 20 g/día de carbohidratos y luego llegar hasta 50-60 g/día. En comparación con los valores de comienzo, todos los estudios informaron una mejora significativa en el peso corporal a la finalización de la intervención y no se vieron cambios negativos en los niveles séricos de lípidos10-12. Sin embargo, los efectos a largo plazo no fueron concluyentes. Muchos tuvieron inconvenientes en la adherencia luego de los 4-6 meses de intervención. Dietas con reducción del índice glucémico Los alimentos con alto índice glucémico se asocian con un mayor incremento en los niveles de glucosa en la sangre, seguido de un rápido descenso que conduce un mayor apetito, lo que resulta en aumento de la ingesta calórica13. Los ensayos que fueron analizados utilizaron una dieta reducida en carga glucémica; sin embargo, variaban en la edad de la población objetivo, el diseño del estudio, tamaño de grupo de intervención, la duración del tratamiento, la intensidad del programa, y el seguimiento

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post-tratamiento. Todos los estudios informaron una mejora significativa en la condición de peso al término de la intervención en comparación con el inicio14-17. Los dos con seguimiento reportaron que se mantuvieron las mejoras con relación al peso. Disminución calórica y/o modificación de la densidad energética Estos planes alimentarios se basan en la disminución de la grasa dietaria, alimentos de baja densidad energética y la disminución del tamaño de las porciones en busca de mejorar los hábitos alimentarios, sin basarse en una prescripción calórica determinada. Se revisaron tres estudios, dos de ellos intervinieron a los grupos con cambios cualitativos de la dieta, encontrando que había mejorías en el peso incluso en seguimiento post-tratamiento, excepto el grupo de lo adolescentes, que en uno de los estudios comenzó a ganar peso luego de las 10 semanas de tratamiento18, 19. El tercer estudio comparó una dieta estructurada con una cualitativa, y si bien ambos grupos lograron un descenso de peso al comienzo, luego de los seis meses el grupo estructurado tuvo que disolverse debido a que tenían un 83% de abandono20. Esto refuerza la teoría de que las dietas estructuradas son difíciles de implementar sobre todo en la población pediátrica. En una revisión sistemática que comparaba la dieta y la dieta más actividad física se encontró que ambas, dieta sola y dieta combinada con ejercicio, mejoraron el peso corporal y los perfiles del síndrome metabólico. Sin embargo, la adición de la actividad física a la dieta resulto en mejorías superiores en el perfil de HDL, glucosa en ayunas e insulinemia21. Dietas muy bajas en calorías y reemplazos de comidas Estas dos últimas no serán analizadas en este artículo debido a que son utilizadas en la actualidad solamente en población severamente obesa con complicaciones.

D iferentes

abordajes dietéticos

posibles para la obesidad

Modificación de la densidad energética Disminución calórica Modificación del índice glucémico Modificación del balance de macronutrientes Dietas muy bajas en calorías Sustitución o reemplazos de comidas

Ninguno de los diferentes estudios que se analizaron fueron concluyentes, por lo cual no se ha establecido aún una estrategia que resuelva de manera eficaz la problemática de la obesidad. Esto también lo vemos reflejado en las estadísticas que nos presentó la IDF (en inglés, International Diabetes Federation) en su reciente publicación. Se espera que la diabetes en el mundo casi se duplique para el 2035 y especialmente en mayor número la diabetes tipo 2. El panorama para América Central y del Sur es alarmante, ya que la diabetes aumentará en un 60% para el 2035, muchos de los cuales serán nuestros niños obesos o con síndrome metabólico de hoy22. Es por ello que claramente debemos enfocar nuestros esfuerzos en la prevención para que estos números puedan disminuir.

¿C ómo

podemos prevenir la obesidad

y el síndrome metabólico ?

Son varios los aspectos que podemos tener en cuenta para la prevención de estas patologías, algunas de ellas inherentes al pacientes y otras de su entorno familiar, debido a que tanto la carga genético como el ambiente obesogénico, como es sabido, influyen en el desarrollo de las mismas.

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Fueron determinados los siguientes factores de riesgo23, 24: • Ser hijo de madre diabética. La IDF estimó que más de 21 millones de niños fueron afectados por la diabetes gestacional durante el 2013. • Tener bajo/alto peso al nacer. • Ser hijo de padres obesos. • Recuperación rápida de peso en los primeros meses de vida. • Inicio de la alimentación complementaria antes de los seis meses. • Alimentación con fórmulas industrializadas antes de los seis meses. • No realizar ejercicio físico. • Más de dos horas de pantalla por día. • Antecedentes familiares de diabetes, hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio y enfermedad cardiovascular. • Realizar más de dos comidas fuera de casa en una semana. • Consumir bebidas azucaradas. • Bajo consumo de leche.

C oncl u s i o n e s La obesidad y el síndrome metabólico en niños y adolescentes constituyen una pandemia que trae complicaciones severas como la enfermedad cardiovascular y la diabetes. La expansión a nivel mundial es alarmante, más aún en países de niveles medios y bajos como el nuestro, donde hoy más del 30% de los niños y adolescentes tienen sobrepeso u obesidad25. Muchos de los factores que se han determinado como predisponentes, son los que actualmente vemos a diario en el consultorio, niños sedentarios, con altas ingestas calóricas, que ingieren bebidas azucaradas y golosinas habitualmente. Los chicos tienen cada vez peores hábitos alimentarios, dados

por un lado por la alta disponibilidad de comida denominada “chatarra” y por otro lado debido a la falta de tiempo o capacidad de sus padres para brindarles una alimentación adecuada. La recomendación actual tanto para la prevención como así también para el tratamiento continúa siendo modificaciones en el estilo de vida que involucre tanto cambios en su alimentación, como así también en las actividades que el niño realice a diario. La modificación de hábitos debe permitir perder peso, mejorar la composición corporal y modificar positivamente muchos de los componentes del síndrome metabólico. Si bien no hay un tipo de plan alimentario que haya sido indicado mejor que otro, pudimos ver que las diferentes herramientas utilizadas han logrado un cambio en el peso corporal, siendo aquellas bajas en hidratos de carbono (cetogénicas) las más efectivas a corto plazo, aunque con pobre adherencia a largo plazo. Recordemos también la importancia del ejercicio ya que permite reducir la cantidad de grasa corporal sin modificar la velocidad de crecimiento, evita a largo plazo la aparición de los componentes del síndrome metabólico, permiten disminuir el peso o mantenerlo y mejora la sensibilidad a la insulina. No solo debemos prestar atención a los pequeños que ya padecen de obesidad o síndrome metabólico sino también en aquellos que tienen riesgo de desarrollarlo, ya que como hemos visto, es muy difícil revertir la situación. Cabe resaltar entonces que debido a la cronicidad de la obesidad como patología estamos llegando tarde a estos niños. Por lo tanto, es importante recordar que es imprescindible tratar a los niños obesos y con sobrepeso para evitar el desarrollo de las complicaciones (síndrome metabólico, diabetes, enfermedad vascular, etc.), pero sobre todo la importancia de la prevención en pediatría.

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bibliografía citada

1. Comité de Nutrición. Guía de practica clínica para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad. Arch Argent Pediatr 2011;109(3):256-266

8. Bonnie A. Spear, Sarah E. Barlow, Chris Ervin, et al. Recommendations for Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity. Pediatrics 2007;120;S254

2. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287(3):356-9.

9. Bravata, D.M., Sanders, L., Huang, J. et al. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets: A systematic review. JAMA. 2003; 289: 1837–1850

3. Casavalle P, Romano L, Maselli M, et al. Prevalencia de Síndrome Metabólico según diferentes criterios en niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad. Revista de la Asociación Americana de Diabetes 2010; Vol XVIII:112-119 4. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Full Report 5. Steinberger J, Daniels SR, Eckel RH, et al; Progress and challenges in metabolic syndrome in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular Nursing; and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2009;119(4):628–647 6. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics 2011;128;S213-S256 7. de Onis M, Onyango AW, Borghi, Siyam A, et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007;85(9):660-7

10. Siegel, R.M., Rich, W., Joseph, E.C. et al. A 6-month, office-based, low-carbohydrate diet intervention in obese teens. Clin Pediatr (Phila). 2009; 48: 745–749 11. Sondike, S.B., Copperman, N., and Jacobson, M.S. Effects of a low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in overweight adolescents.J Pediatr. 2003; 142: 253–258 12. Kirk, S., Brehm, B., Saelens, B.E. et al. Role of carbohydrate modification in weight management among obese children: A randomized clinical trial. J Pediatr. 2012;161: 320–327 13. Ebbeling, C.B. and Ludwig, D.S. Treating obesity in youth: Should dietary glycemic load be a consideration?. Adv Pediatr. 2001; 48: 179–212 14. Diaz, R.G., Esparza-Romero, J., MoyaCamarena, S.Y., Robles-Sardin, A.E., and Valencia, M.E. Lifestyle intervention in primary care settings improves obesity parameters among Mexican youth. J Am Diet Assoc. 2010; 110: 285–290 15. Kirk, S., Brehm, B., Saelens, B.E. et al. Role of carbohydrate modification in weight management among obese children: A randomized clinical trial. J Pediatr. 2012;161: 320–327

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» Síndrome Metabólico: aciertos y desaciertos en el tratamiento nutricional. » Por: Laura Soledad Romano. Licenciada en Nutrición (M.N. 3011). Hospital de Clínicas José de San Martín

bibliografía citada

16. Spieth, L.E., Harnish, J.D., Lenders, C.M. et al. A low-glycemic index diet in the treatment of pediatric obesity. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154: 947–951 17. Ebbeling, C.B., Leidig, M.M., Sinclair, K.B., Hangen, J.P., and Ludwig, D.S. A reduced-glycemic load diet in the treatment of adolescent obesity. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157: 773–779 18. Steele RG, Aylward BS, Jensen CD, Cushing CC, Davis AM, Bovaird JA. Comparison of a familybased group intervention for youths with obesity to a brief individual family intervention: A practical clinical trial of positively fit. J Pediatr Psicol. 2012;37(1):53-63 19. Savoye M, Nowicka P, Shaw M, et al. Longterm results of an obesity pro- gram in an ethnically diverse pediatric population. Pediatrics. 2011;127(3):402-410 20. West F, Sanders MR, Cleghorn GJ, Davies PS. Randomized clinical trial of a family-based lifestyle intervention for childhood obesity involving parents as the exclusive agents of change. Behav Res Ther. 2010;48(12):1170-1179 21. Ho M, Garnett SP, Baur LA, et al. Impact of Dietary and Exercise Interventions on Weight Change and Metabolic Outcomes in Obese Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA Pediatr. 2013;167(8):759-768. doi:10.1001/ jamapediatrics.2013.1453. 22. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http:// www.idf.org/diabetesatlas

23. Asociación Latinoamericana de diabetes. Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría”. http://www.alad-latinoamerica.org/ DOCConsenso/SX%20METABOLICO%20EN%20 PEDIATRIA.pdf 24. Casavalle P, Diguardo E, Romano L, Ruíz M. Prevalencia de factores de riesgo en niños y adolescentes con obesidad y sobrepeso. Actualización en Nutrición 2009;10(3):215-222. 25. Rosende A, Pelegrini C, Iglesias R. Obesidad y Síndrome Metabólico en niños y adolescentes. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 470-481

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Ser o no ser obeso. ¿Y dónde está el sujeto? » Por: Nora Zabolinsky. Lic. Psicóloga UBA

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

El 13 de diciembre del 2014 se desarrollaron las I°Jornadas Puntanas de Obesidad Las Jornadas declaradas de interés municipal y legislativo, se realizaron en el Salón Azul de la Municipalidad de Villa Mercedes, dando el acto de apertura el Dr. Roberto Schwartz, Secretario de Gobierno de la Provincia de San Luis. A continuación, el Presidente de la Sociedad Argentina De Obesidad (SAOTA), el Dr. Gustavo Lobato, destacó la importancia de eventos como éste, que posibilitan la integración federal y la comunicación e interacción entre los distintos profesionales.

Las disertaciones que conformaron la Jornada generaron una activa participación de toda la concurrencia: médicos, licenciados en nutrición, psicología y actividad física, docentes y exponentes de la comunidad, que generaron un marco de comunicación y reciprocidad de saberes, experiencias y proyectos.

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

» Reseña de las I°Jornadas Puntanas de Obesidad, 13 de diciembre de 2014.

Las I° Jornadas Puntanas de Obesidad fueron el evento que acompañó la inauguración de la Delegación SAOTA de la provincia de San Luis, Argentina cuyo representante es el Dr. Diego Pereyra. El Dr. Pereyra, residente de Villa Mercedes, es Médico Cirujano, Especialista en Terapia intensiva y Director del consultorio de Obesidad y Clínica Médica SRL de su ciudad. Formado en obesidad y metabolismo en diversos cursos de posgrado, y con una intensa experiencia en la atención de pacientes y en la organización de encuentros y talleres para la comunidad, presenta además una intensa actividad docente y académica en la región puntana.

En el marco de este Mapa de la obesidad, estas Jornadas constituyen junto con la actividad académica en Rosario y la presencia en Chaco, entre otras, un muestra de la importancia y la necesidad del intercambio federal y la integración del hacer y el saber en Obesidad y Trastornos Alimentarios que propicia SAOTA.

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

Ser o no ser obeso. ¿Y dónde está el sujeto?

» Por: Nora Beatriz Zabolinsky



Lic. Psicóloga UBA. [email protected]

Mejor pues que renuncie quien no pueda unir a su horizonte la subjetividad de su época. (Jacques Lacan)

I ntroducción ¿Los tratamientos para la obesidad funcionan? ¿Se sostienen en el tiempo? ¿Qué entendemos por tratamiento? ¿Cómo definimos la obesidad? ¿Qué significa que un tratamiento funcione? Para avanzar sobre estas cuestiones, es necesario visualizar los inconvenientes que se nos presentan en nuestra práctica. Para ello, hay que desarmar estos conceptos para volver a armarlos. La problemática que nos preocupa está atravesada por múltiples variables, ya que el ser humano es un ser bio-psicosocio-cultural. Cada profesional va a tener su propia concepción de acuerdo con su marco teórico, su experiencia clínica y su estructura psíquica. Los pacientes se someten a dietas estrictas, cirugías, fármacos, invierten tiempo, dinero, ilusiones. ¿De verdad creemos que una persona que hace todo esto no quiere mejorar? Debemos visibilizar todos los elementos en cuestión; el recorte es necesario para poder avanzar científicamente, pero cuando algo no está funcionando se debe revisar el razonamiento que se está manejando, hay que romper con el paradigma.

Así, nos encontramos con un ser fragmentado, y las investigaciones acerca del cerebro progresan tanto que nuestra concepción de hombre se ha visto revolucionada. En este sentido, una de las visiones contemporáneas sobre la cuestión psíquica y emocional, sobreentiende que: • El cuerpo es una máquina a ser reparada en caso de desperfectos. • Equilibrando sustancias químicas equilibramos los sentimientos. • El sueño, las emociones, el deseo se disciplinan con los medicamentos adecuados. Actualmente los pacientes acuden a nuestro consultorio portando saberes otorgados por la ciencia “Soy bipolar”, “soy depresivo”, “soy obsesivo”, “soy obeso”. Estas categorizaciones actúan como sellos, rótulos, marcas: los pacientes quedan detenidos, afirmados en “yo soy”, reducidos a un cuadro clínico, a un número (un test, talla, peso, índice de masa corporal, calorías, laboratorio, DSM, etc.), tranquilizando al profesional a costa de detener el proceso terapéutico.

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El

diagnóstico marca al sujeto ,

el lenguaje lo sujeta

Somos sujetos del lenguaje, crecemos con la disposición al mismo pero no lo adquirimos si no nos llega desde el otro. Esto tiene un precio: pasamos a estar habitados por pulsiones, y se arruina nuestra relación natural al instinto. Cuando hablamos de instinto nos referimos al reino animal, es lo biológicamente determinado, es constante, fijo, y tiene un objeto predeterminado y único. Por ejemplo, la atracción entre un macho por la hembra de su misma especie. Cuando hablamos de pulsión nos referimos al ser humano, ésta es independiente de la necesidad biológica, no tiene un objeto predeterminado, el objeto de satisfacción puede ser cualquiera: hombre, mujer, dinero, estudio, trabajo, deporte, comida. No comemos lo que nos hace bien, no comemos lo necesario, comemos de más o comemos de menos. La alimentación está relacionada con el primer vínculo de amor; éste funciona como matriz, y es con la madre, quien va a satisfacer la necesidad biológica (alimento) y al mismo tiempo la psicológica (afecto). En un primer momento la relación del bebé con su madre es a través del pecho. Como este no es inagotable, lo va a frustrar y esto va a generar ansiedad, hambre, hay una ansiedad primitiva. Madre e hijo son uno –una célula narcisística–, y forman una unidad que se rompe en el momento del nacimiento. En ese momento surge la falta y, con esta, el deseo y la búsqueda de reemplazar ese objeto perdido inalcanzable. Hay una ilusión de un reencuentro con el objeto, pero este nunca es.

El

aparato psíquico no es educable

La comida es un objeto oral a través del cual el sujeto adquiere satisfacción, cualquier forma compulsiva de conectarse con las cosas es muy difícil de abandonar. Cuando se interfiere en el acto compulsivo de un paciente aparece la angustia: una tensión física que no consigue penetrar en el ámbito psíquico y por lo tanto permanece en el trayecto físico. Sigmund

Freud, en su escrito “La sexualidad en la etiología de la neurosis” sostiene que el aparato psíquico no es educable. Sería incapaz de la renuncia a una satisfacción si no se le ofreciera a cambio una compensación. Asi, la comida funciona como barrera química ante la angustia, como “quitapenas”, como sostén. La comida calma el vacío, es una defensa y un límite contra la invasión de un algo real nombrado como “dolor”. El vínculo que se genera con la sustancia adictiva no es simple, depende del entrecruzamiento de factores genéticos, congénitos y las experiencias infantiles. Sumando a éstos los factores desencadenantes (ambiente) tenemos como resultado un sujeto particular con una modalidad singular de relacionarse con el mundo.

El

cuerpo del psicoanálisis

Sigmund Freud, neurólogo y padre del psicoanálisis, adviritió en sus inicios que los síntomas físicos que padecían sus pacientes no estaban relacionados con ninguna causa orgánica. Una emblemática paciente (Caso Anna O.) presentaba parálisis de miembros, anorexia y estados de ausencia, entre otros síntomas, al lograr recordar un hecho triste de su infancia desaparecen los síntomas que la aquejaban. Es así que Freud descubrió que a través de la palabra los pacientes perdían padecimiento, y encontró una relación entre ciertos sucesos aparentemente olvidados y la aparición de los síntomas. Cuando el afecto no puede exteriorizarse en el momento, sigue un camino distinto e inerva un órgano, en un proceso que Freud llamó “Conversión histérica”. Hay una relación entre el síntoma del cuerpo y algo que no es orgánico. El descubrimiento del inconsciente produjo la fundación de un nuevo campo de saber, que conlleva en sí mismo un punto nodal de ruptura respecto de los saberes anteriores. Hay un cuerpo biológico que es la estructura física y material del ser humano y un cuerpo psicológico que se construye desde el nacimiento (e incluso antes) y está atravesado por el

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

» Ser o no ser obeso. ¿Y dónde está el sujeto? » Por: Nora Zabolinsky. Lic. Psicóloga UBA

lenguaje. Hay un cuerpo real y una representación del mismo en la mente. En Anna O., la parálisis de su brazo no condecía con la anatomía nerviosa del brazo, por lo tanto no había un origen biológico.

La variable olvidada ¿Somos objetivos los profesionales? Contamos con un cuerpo teórico y una técnica que nos avalan en la comunidad científica, pero a la vez estamos hechos del mismo material de aquellos que nos consultan. El profesional cabalga entre la objetividad y la subjetividad, debemos tener en cuenta la historia del paciente, sus deseos y sus debilidades. Pero, ¿tenemos en cuenta cómo opera nuestra historia alimentaria, nuestros deseos en relación a la profesión y nuestras dificultades? ¿Tenemos conocimiento de nuestros límites, de nuestra fragilidad? ¿Qué nos sucede ante la frustración? ¿Qué esperamos de nuestros pacientes? ¿Tenemos en cuenta sus tiempos internos? ¿Contamos con herramientas para abordar esta conflictiva?

H acia

la transdisciplina

Es fundamental trabajar con otros profesionales para que nuestra intervención sea efectiva, ya que todos tenemos puntos ciegos, tanto teóricos, psíquicos como culturales. Estamos frente a una cuestión que abarca múltiples áreas, y por eso los profesionales de las distintas disciplinas debemos sentarnos a pensar conjuntamente para poder tener una visión más amplia del fenómeno. Cada disciplina científica ve al paciente desde su saber, fragmentándolo. Nuestro desafío es tratar de armar el rompecabezas que nos propone cada paciente, trabajando en conjunto y sabiendo que siempre va a faltar una pieza, y es nuestra tarea convivir con esta realidad. La ciencia moderna todavía No ha producido un medicamento tranquilizador Tan eficaz como lo son unas pocas palabras bondadosas (Sigmund Freud)

bibliografía • Freud, Sigmund. “Pulsiones y destinos de pulsión” En Volumen XIV -Trabajos sobre metapsicología, y otras obras. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1989. • Freud, Sigmund. “Sobre la psicoterapia de la histeria”. En Volumen II - Estudios sobre la histeria. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1989. • Freud, Sigmund. “La sexualidad en la etiología de la neurosis”. En Volumen III - Primeras publicaciones psicoanalíticas. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1989. • Freud, Sigmund. “La represión”. En Volumen XIV - Trabajos sobre metapsicología, y otras obras. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1989. • Freud, Sigmund. “Primeras publicaciones psicoanalíticas” En Volumen III - Primeras publicaciones psicoanalíticas Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1989. • Lacan, Jacques. “El inconsciente freudeano y el nuestro” y “de la red de significantes”(Cap. 2 y 4). En El seminario 11 - Los cuatro conceptos fundamentales del Psicoanálisis. Buenos Aires: Editorial Paidós, 1986. • Lopez, Hector. Las adicciones sus fundamentos clínicos. Buenos Aires: Editorial Lazos, 2003. • Pommier, Gerard. Como las neurociencias demuestran el psicoanálisis. Buenos Aires: Letra viva Ed, 2010. • Vegh, Isidoro. Senderos del análisis: progresiones y regresiones. Buenos Aires: Seminario enseñanza transmisión EFBA, 2011. • Vegh, Isidoro. En nombre propio, seminario.Buenos Aires: Enseñanza y transmisión.

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

Escuela de posgrado de obesidad y sus asociaciones metabólicas

» Bases moleculares en clínica, prevención, tratamiento,

dietoterapia y farmacología. Curso con puntaje para recertificación en nutrición en AMA.

La Asociación Médica Argentina, la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios y los directores de esta Escuela Postgrado, los Doctores Julio C. Montero y Rosa Labanca tienen el agrado de invitarlos al Curso 2015. Dicho curso cuenta con nuevos contenidos, para un programa actualizado al día, que además abre la opción de una pasantía asistencial optativa en consolidación del aporte teórico.

S obre

los directores

Julio C. Montero Médico nutricionista y docente universitario uba. Docente Postgrado de Nutrición. uca. Presidente de la saota, 1994-95 / 2008-09. Vicepresidente por América Latina en la International Association for Study of Obesity (iaso). Presidente de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad (flaso) 1999 ¬ 02. Rosa Labanca Médica nutricionista universitaria uba. Dirección Postgrado en Nutrición. uca. Docente Adscripta en nutrición. uba. Tesorera - saota. Comité de Recertificación en Nutrición de la ama. Presidente de la SAOTA, 1999-01. Representante Argentina en la International Association for Study of Obesity (iaso).

D ocentes Fernando Escobar, Gustavo Lobato, Julio C. Mollerach, Julio C. Montero, Marcela Manuzza,

Marcelo Rubinstein, Martin Milmaniene, Rosa Labanca, Teresa Otero.

• Carga horaria: 200 horas. • Trabajo final integrador. • Práctica y ateneos. Discusión de casos clínicos. • Pasantía optativa exclusiva para alumnos.

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» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

» Escuela de posgrado de obesidad y sus asociaciones metabólicas » Bases moleculares en clínica, prevención, tratamiento, dietoterapia y farmacología.

Al

co n c l u i r e l

Curso

l o s a l umnos

estar á n e n c o n d i c i o n e s d e :

• Adecuar a la práctica los aspectos básicos de nutrición y metabolismo con especial atención a la mecanística y a la explicación molecular. • Diagnosticar y evaluar la obesidad, sus riesgos y sus asociaciones. • Comprender los mecanismos moleculares relacionados con la ganancia de peso, la obesidad y sus asociaciones. • Interpretar y abordar los desórdenes hiperfágicos asociados con el peso y la imagen. • Diagnosticar y comprender el síndrome plurimetabólico de resistencia a la glucosa, y sus riesgos. • Seleccionar e implementar las estrategias conductuales, dietoterápicas y farmacológicas para el tratamiento de la obesidad, sus asociaciones y el síndrome de resistencia al ingreso de glucosa mediado por insulina.

P rograma

del curso

C lase 1 I n t r o ducción general a l i m e ntarios .

funciones energéticas, metabólicas y plásticas. Introducción al metabolismo de los macronutrientes: principales vías metabólicas y su regulación. Glucólisis, gluconeogénesis, lipogénesis, lipólisis, cetogénesis, cetólisis. Ciclo de Randle: competencia entre glucosa y ácidos grasos. Malonil-CoA y su papel en la selección de sustratos para generación de ATP.

C lase 2 M etabolismo

y alimentos .

A. Bioquímica II. Enzimas, hormonas, receptores y factores de transcripción involucrados en el balance de nutrientes y en la composición corporal. Insulina, glucagon, leptina, IGF-1, SREBP, ChREBP, PPARs, FOXOs, AMPK, Sirt, IRS, IGF-1, FGF21, m-TOR, etc. B. Alimentos I. Concepto. Leyes y principios generales de la nutrición. Alimentos funcionales. Nutrigenética y nutrigenómica. Generalidades: composición, estructura y propiedades nutricionales. Grupos de alimentos (carnes, lácteos, cuerpos grasos, vegetales, frutas y productos alimentarios).

y aspectos

A. Introducción. Obesidad y ganancia de peso: importancia para la especie y para el individuo. Su historia natural. Alimentación habitual y sus efectos. Epidemiología y estadísticas. Definición y diagnóstico de obesidad: riesgos asociados. Bibliografía. Fuentes de información. Instituciones nacionales e internacionales. B. Bioquímica I. Estructura química e importancia nutricional y metabólica de carbohidratos, grasas, cuerpos cetónicos y proteínas. Sus

C lase 3 T ejido

adiposo y alimentos .

A. Tejido adiposo. Adipogénesis y apoptosis. Tejido adiposo como órgano de reserva y gasto: importancia, influencias hormonales, nutricionales y farmacológicas. Lipogénesis y lipólisis. Tejido adiposo como efector endócrino e inflamatorio. Hipoxia adiposa. Macrófagos y remodelación adiposa. El órgano

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» Escuela de posgrado de obesidad y sus asociaciones metabólicas » Bases moleculares en clínica, prevención, tratamiento, dietoterapia y farmacología.

adiposo central, visceral, subcutáneo, pardo y ‘brite’. Adiponectina, angiotensinógeno, cortisol, estrógenos, factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas, leptina, obestatina, perilipinas, resistina, visfatina, FIAF (factor adiposo inducido por ayuno), etc. B. Alimentos II. Composición, estructura y propiedades nutricionales de alimentos y comestibles. Carnes, lácteos, cuerpos grasos (grasas saturadas y sólidas), ácidos grasos esenciales y su papel en el endotelio y en la inflamación. Fuentes. Modificaciones por cocción: productos de glicación y de lipooxidación. Vegetales, frutas y productos alimentarios. Tablas de composición y su manejo.

C lase 4 Tejido adiposo y alimentos. A. Rótulos y leyendas. Fortalezas y debilidades. Impacto en la población y en la profesión. Propaganda masiva, su discurso e impacto. Mitos y su divulgación por profesionales. B. Alimentos III. Técnica dietética. Modificación coquinaria de los alimentos. Ventajas e inconvenientes. Conservación. Productos de glicación y de lipo-oxidación. Isoflavonas, grasas trans, etc. Nutracéuticos: antioxidantes, catequinas, EPA, DHOCA, fibras, flavonas, w-3, w-9, etc.

obeso. Exámenes antropométricos y de laboratorio. El obesograma. B. Herencia y obesidad. Interacción genético-ambiental. Modelos de obesidad animal espontánea y experimental. Obesidad, diabetes e hiperlipemia inducidas por la dieta.

Clase 6 Metabolismo energético y balance de sustratos. Peso / caloría / porción: una secuencia lógica poro conducente en cuestiones biológicas.

A. Metabolismo energético, o balance de sustratos. Concepto. Determinación. Calorimetría, agua doblemente marcada. Regulación del metabolismo: hormonas, sistema autónomo, microbiota, etc. B. Gasto energético. Distintas formas y mecanismos de gasto: actividad muscular, termogénesis, proteínas desacoplantes (UCPs), tejido adiposo pardo, etc. y su regulación fisiológica y farmacológica. AMPK. Contrarregulación de la pérdida de peso. Ciclos fútiles. La actividad física en la modificación del gasto energético, del metabolismo intermedio y de la composición corporal. Su importancia terapéutica.. Objetivos. Implementación, dosificación.

Clase 7 Clase 5

Alimentación y su regulación homeostática.

Composición corporal y sus cambios. A. Composición corporal. Determinación y sus cambios. Densitometría. Bioimpedancia. El laboratorio en la obesidad. Valoración del estado de nutrición. Evaluación del paciente

A. Ingreso de sustratos. Regulación de la alimentación. Hambre, apetito, saciación y saciedad. Mecanismos centrales y periféricos: su importancia en el comportamiento alimentario y en la composición corporal.

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Sistemas melanocortinérgico y NPYérgico: su modulación fisiológica y farmacológica. Reguladores homeostáticos de la alimentación. Insulina, ghrelina, glucagon like peptide 1 y 2, leptina, leptino resistencia, proteína agouti. Freno ileal: PYY 3-36, dipeptidasa IV, m-TOR, oxintomodulina, hipocretinas y su relación con dormir, ansiedad y alimentación. MCH y actividad motora. Serotonina, noradrenalina, dopamina. B. Cáncer y su relación con la alimentación, peso y composición corporal. “Sobre-nutrición” y sobreexpresión m-TOR. Carcinógenos alimentarios y alimentos protectores.

C lase 9 Síndome cardiometabólico. Dislipemia aterogénica y su reladión con el flujo de nutrientes.

A. Síndrome metabólico. Mecanismo fisiopatológico de su producción. Insulina/glucagon/leptina/cortisol: funciones y su impacto metabólico. Criterios diagnósticos. B. Hipertensión arterial, hiperuricemia, hiperinsulonismo, hígado graso. Sodio y sobreestimulación de los sistemas reninaangiotensina central y periférico. Fructosa agregada. Efectos.

C lase 10 Desórdenes alimentarios hiperfágicos.

C lase 8 Alimentación y su regulación nohomeostática. A. Visión antropológica de la transición alimentaria. Transiciones, tradiciones y ‘mercancías alimentarias’. Visión antropológica de la homeostasis metabólica y de sobrevivencia. Principales sistemas y mecanismos: resistencia a la insulina (¿o a la glucosa?), sistema renina-angiotensina (sodio), inflamación, etc. B. Receptores D2, sistema mesocumbente. Su participación en las preferencias alimentarias y en los circuitos de recompensa. Sistemas y circuitos adictivos, sus modificantes y actores: canabinoides, opioides. Oxitocina. Obesidad y síndrome metabólico inducido por drogas (canabinoides y psicofármacos) y aditivos. C. La historia clínica del obeso. Primera consulta en obesidad.

A. Desórdenes hiperfágicos. Criterios diagnósticos y sus diferentes manifestaciones clínicas: picoteos, cravings, snacking, binge eating disorder, bulimia nerviosa. B. Síndromes de serotonina baja. Comer nocturno, síndrome premenstrual, de cesación de fumar, etc. Concepto, clínica y manejo.

C lase 11 Alimentación y longevidad. Alimentación circadiana y ultradiana. Integración al medio y al universo. A. Ayuno. Interprandial y nocturno (breve) y prolongado. Cetosis. Sus efectos sobre el programa genético y su conexión con longevidad. Alimentación intermitente y flexibilidad metabólica. Restricción calórica (¿o alimentación normal?) sostenida y horaria: sus efectos.

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Fuentes de acetato a partir de glucosa y de ácidos grasos. Metabolismos glucocéntrico y cetocéntrico. Cetosis y rendimiento muscular. B. ritmo circadiano es ritmo metabólico. Señales moleculares y horario de comidas: su conexión con sensores celulares de energía. NAD (nicotinamida adenina dinucleótido) y AMPK.

C lase 12 Terapéutica I. Dietoterapia molecular. Aspectos generales y objetivos individuales. Dietas cuantitativas (ingreso +/- gasto) y enseñanzas del lookahead. A. Tratamiento. Objetivos. Enfoque general y estrategias. Estrategia cognitivo-conductual aplicada al manejo de las enfermedades crónicas. B. Dietoterapia de la obesidad y del Síndrome Metabólico. Fórmula sintética. Alimentos protectores. Dietas de bajo y de muy bajo valor energético. Realización práctica de dietas cuantitativas.

B. Concepto de alimentación adaptada al genoma. Dieta paleolítica (pleistocénica) como modelo. Otras dietas cualitativas (Ornish, Zona, Weight Watchers, etc.)

C lase 14 Terapéutica III. Farmacología molecular. A. Manejo farmacológico de la obesidad. Orlistat, catecolaminérgicos centrales (mazindol, dietilpropion, fentermina, bupropión), topiramato. Serotoninérgicos: inhibidores de la recaptación, triptófano, lorcaserin. Topiramato, naltrexona y otros. Nuevas asociaciones aprobadas por FDA (Qsymia, Contrave). B. Suplementos dietarios y dietas sustitutivas.

C lase 15 A. Obesidad en la primera infancia: reclutamiento temprano en un período vital presedentario. B. Examen final. Discusión de las preguntas y de las respuestas.

C lase 13 Terapéutica II. Dietoterapia molecular. Dietas cualitativas. La dieta del genoma “Homo”. • Horario de clases: 13.30 a 18.00 hs. A. Alimentación actual. ¿Cómo llegamos hasta aquí? Razones para el modelo alimentario propuesto por los referentes de salud. Historia y evolución del modelo alimentario. Las hipótesis lipídica, calórica y cálcica. Edulcorantes y metabolismo. Disrruptores: bifenilos policlorinados, phtalatos, tributiltin, etc

• Carga horaria total: 200 hs teóricopracticas. • Duración: 7 meses. • Cuotas: 7 cuotas de 1.300 pesos (no incluye matriculación).

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Condiciones para la obtención del diploma

Inscripción • Asociación Médica Argentina

• Asistencia 75%. • Aprobación del examen final

Av. Santa Fe 1171, Ciudad de Buenos Aires

y/o realización de un trabajo final integrador.

Teléfonos: 5276-1040 / 1048 / 1059

(int. 212, 213, 214)

E-mail: [email protected]

Para pasantías optativas

Web: www.ama-med.org.ar

(sólo para alumnos) • Consultar horarios y aranceles en SAOTA. • Tel: 4811-4326. • Dra. Rosa Labanca.

• Sociedad Argentina de Obesidad y

Trastornos Alimentarios (SAOTA): Av. Santa Fe 1171, Ciudad de Buenos Aires. Teléfonos: 4867- 4598 E-mail: [email protected]

Preinscripción e informes

Web: www.saota.org.ar

• De lunes a jueves de 14.00 a 20.00 hs • Teléfono: 4811-4326 • Por mail: [email protected]. • Secretaria: Sandra Casco.

• Dr. Julio C. Montero: E-mail: [email protected]

C rono g r a m a Clase y día

mayo

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junio

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

» para ir agendando…

Curso de actualización en alimentación y metabolismo: transición alimentaria Abordaje terapéutico de sus emergentes: obesidad y síndrome metabólico Curso de modalidad presencial. Lugar: Ciudad de Rosario, Provincia de Santa Fe, Argentina.

programa académico

2015

Clase 1 (18/04/2015)

Clase 3 (13/06/2015)

Antropología nutricional

Mecanismos regulatorios del hambre y la saciedad: sistemas biopsico-emocionales. S istema homeostático

• Historia alimentaria humana. Evolución y adaptaciones para la supervivencia de la especie: sistemas de homeostasis y homeorresis. Sustancias clave: insulina, leptina, AMPK, mTOR, FOXO1, IGF-1, PPARs y otros factores de transcripción regulables por nutrientes. Primates glucocéntricos y lipo-cetocéntricos. Dr. Julio César Montero. • Alimentación en el ayuno y postprandial. Ciclo alimentario diurno/nocturno. El concepto de flexibilidad metabólica y salud ¿Claves en la longevidad por restricción alimentaria? El sistema de señalización por grasas y el FGF21. Leyes de conservación de la energía y de conservación de la masa. ¿Alguna importa más? Dr. Julio César Montero. • Obesidad:¿Enfermedad o adaptación? Historia y geografía de la obesidad. Cómo nos hacemos obesos y cómo creemos que lo hacemos. Sobrealimentación e hiperinsulinismo ¿O lo inverso? Dr. Julio César Montero. • La ruta alimentos-nutrientes-sustratos: revisión del metabolismo intermedio. Lic. María Anabela Mattio.

Clase 2 (16/05/2015) Camino a la diagnosis • Tejido adiposo (tal vez la primera víctima): órgano de reserva y gasto. Tipos: pardo, blanco, bronce y medular. Influencias hormonales, nutricionales y farmacológicas. Adipogénesis, lipogénesis y lipólisis. Adiposopatías. Lic. Salomé Russo. • Primera consulta: historia clínica nutricional. Identificación del grado de motivación. Obesograma y asociaciones mórbidas. Diagnóstico y métodos diagnósticos. Obesidad como síndrome. ¿Obesos de peso normal y normopesos obesos? Lic. Nerina Restovich. • Sesión práctica

• Ciclo alimentario hambre - apetito - saciación - saciedad. Regulación neuroendócrina de la alimentación. ¿Por qué comenzamos una comida? ¿Cuándo la finalizamos? Lic. Mariela Carisio. • Balance energético: concepto. Componentes y su regulación farmacológica del gasto energético. Lic. Nerina Restovich. • ¿Descenso de peso y/o remodelación compartimental? Mecanismos contrarregulatorios y efecto rebote. Lic. Nerina Restovich. • Balance de sustratos: destino del exceso de nutrientes. Lic. Ma. Anabela Mattio.

S istema

no homeostático

• Mecanismo de recompensa. Estructuras y neurotransmisores involucrados. ¿Por qué elegimos una comida? Relación emociónadicción. Lic. Salomé Russo.

Clase 4 (11/07/2015) Enfermedad metabólica: emergente de la transición alimentaria. • Síndrome metabólico con y sin obesidad ¿o sobrecarga de sustratos circulantes? Concepto e impacto inflamatorio sistémico. Órganos blancos: corazón, pulmón, hígado y riñón. Criterios del ATP IV. Dr. Fernando Filippini. • Situaciones especiales que pueden inducir cambios en la composición corporal: microbiota alterada, celiaquía, LES, DBT I, artritis reumatoidea, enfermedades psiquiátricas. Dr. Gustavo Lobato.



Clase 5 (22/08/2015) Alimentación basada en la creencia. ¿Cómo llegamos hasta aquí? El paradigma de la ensalada y la realidad del “lookahead”. • Carbohidratos, grasas y colesterol y su relación con SM, obesidad, enfermedad cardiovascular y cáncer. Grasas alimentarias

saturadas e insaturadas. El equilibrio de los omega. Almidón (glucosa insulsa), fructosa, jarabe de maíz, azúcar, edulcorantes, sal: patología cardiovascular y síndrome metabólico. Dr. Julio César Montero. • Malentendidos en nutrición. Etiquetas y diferentes criterios para las mismas cosas. ¿Porciones o porcentajes? Marqueting y marquetineros. Crono-nutrición: encrucijada entre nutrición y universo. • Alimentación y farmacoterapia circadianas. Dr. Julio César Montero.

Clase 6 (26/09/2015) Introducción al abordaje terapéutico y a la alimentación normal en prevención primaria y secundaria. • Estrategias para favorecer la adherencia al tratamiento: Modelo Prochaska. Lic. Salomé Russo, Lic. Ma. Anabela Mattio. • Dietas de referencia mundial. Vegetarianismo. Lic. Marcela Manuzza. • Nuevo modelo nutricional sostenible. Lic. Mariela Carisio - Lic. Nerina Restovich.

Clase 7 (24/10/2015) Otras terapéuticas más allá de la nutrición. • La actividad física en el justo lugar en obesidad y síndrome metabólico. Prof. Lic. Marina Faes. • Farmacoterapia del peso corporal, del síndrome metabólico y del riesgo cardiovascular inmediato (ATP IV y diferido (SM). Dr. Julio César Montero. • Síntesis de los conceptos centrales del curso puestos en el marco de la nutrición general. ¿De dónde venimos y a dónde vamos? Dr. Julio César Montero.

Examen final escrito (14/11/2015) Recuperatorio del examen final (21/11/2015)

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

» mini agenda en el próximo congreso argentino de obesidad:

TODOS SOMOS ¡PARTICIPANTES! Escriban los temas que les resulten de más interés, y que consideren que no pueden faltar en el programa del próximo congreso. Para comunicarse, escribir a [email protected], y poner en el asunto “Temas de interés”.

para ir agendando...

Curso de Posgrado a Distancia El Cuerpo y su Imagen en la Consulta Nutricional

• Agosto - Diciembre 2015 • Nutrinfo - SAOTA • www.nutrinfo.com/curso_posgrado_nutricion.php

los pediatras y el próximo congreso Se realizará el primer encuentro de trabajo en obesidad infantil “Para compartir, para reflexionar y para aprender entre todos” Cada grupo de trabajo podrá mostrar los métodos utilizados y los resultados obtenidos con la población de individuos a los que atiende, describiendo aciertos y dificultades, fortalezas y debilidades. Para poder concretar esta jornada, pensando y haciendo el espacio entre todos, les pedimos que envíen su deseo de participar a [email protected], poniendo en el asunto “Encuentro de pediatría”.

» un rincón para los libros Libros nuevos, o los de siempre… Un rincón de recomendados que indefectiblemente enriquecerán, ya sea por el conocimiento científico o por el aporte a un enfoque holístico, nuestro hacer profesional.

En la foto, los autores, Dr. Julio Montero y Dr. Jorge A. Pasca, en la presentación del libro, el 17 de marzo de 2015, en el Circulo Médico de la Matanza.

“El corazón del obeso” Un novedoso e interesante libro que, haciendo centro en la patología cardiovascular asociada a la obesidad, enfoca a esta última con un criterio moderno en interpretaciones fisiopatológicas que justifican la prescripción de un modelo alimentario saludable, aplicable tanto a la prevención como a la terapéutica. Además, sumado a la criteriosa selección de fármacos, contempla el abordaje de las alteraciones cardiocirculatorias en el paciente obeso.

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

Evolución alimentaria en el nordeste argentino. ¿O involución?

» Por: Claudio Szymula

Profesor de Nutrición. Facultad Medicina, UNNE. Coordinador Programa Obesidad. Instituto Seguridad social y Préstamos del Chaco.

A ntes

Sabemos que en la actualidad se come mal; se ingieren demasiados alimentos ricos en grasas, azúcares, almidones y sal, como parte de un fenómeno que también ocurre en el nordeste argentino. Así, se configura un escenario en el que aumenta la obesidad, así como muchas otras enfermedades. Pero, ¿cambió la alimentación en la región del nordeste argentino (nea)?

La población nativa en el nea estaba conformada por los pueblos Qom, Matacos, Pilagás, Vilelas, Avibones, Mocobíes y Gauaraníes. Se trataba de pueblos cazadores, pescadores y recolectores, con una actividad agrícola incipiente. Este escenario habría de cambiar con los españoles, que trajeron caballos, vacas y pollos, y con las misiones jesuíticas, que criaban ganado e intensificaron la agricultura. Así, los platos extranjeros se filtraron entre la alimentación regional, basada en la mandioca y el maíz, con platos como el chipá en sus diversas versiones, la sopa paraguaya, el bori bori, el mbaipuí y el reviro. Hasta el siglo xx, la población era predominantemente rural, y se autoabastecía produciendo sus propios alimentos naturales. Pronto esto habría de cambiar, pues a fines del siglo xx la población pasó a ser mayoritariamente urbana, y la industrialización provocó la aparición de bebidas y alimentos elaborados o ultraprocesados.

En este artículo se analiza lo que ingerían los nativos, las comidas en la época de la colonizacíon española, la alimentación regional, la influencia extranjera, lo que se comía en el campo, la emigración a la ciudad y la actual ingesta, sobre todo en la ciudad.

En 2011, un relevamiento demostró que en el nea el sobrepeso llega al 70 % en la población urbana de 40 o más años. Este resultado concide con que los alimentos más consumidos –según nuestras encuestas del 2000 al 2014– son la sal, los azúcares, las

de todo

Vayan mis agradecientos a la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios, y a sus directivos por permitirme escribir en esta revista, por haberme invitado a dar una conferencia en el xiv Congreso y por haberme designado Presidente del xiii Congreso Argentino de 2013.

R esumen

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

» Volumen 26 » Número 1 » Mayo 2015

» Evolución alimentaria en el nordeste argentino. ¿O involución? » Por: Claudio Szymula. Profesor de Nutrición. Facultad Medicina, UNNE.

grasas y los alimentos ricos en almidones. Los dos grandes grupos de comidas o preparaciones elegidas son las carnes y las pastas, con un 46%, cada uno. Solo un 6% de la población encuestada prefiere elegir hortalizas como plato principal, según las encuestas de 2014. Todo ello coexiste con un 85% de publicidades de alimentos no saludables, y un 85% también de comercios con alimentos ricos en azúcares, almidones y grasas. Asimismo, las condiciones de trabajo han cambiado dramáticamente, en la medida en que se pasó de trabajar 8 a 10 horas en el campo, a hacerlo sentado junto a un escritorio durante toda la jornada. Cada vez se compran y comen más alimentos elaborados, y nos dejamos manipular por la oferta de alimentos y por una publicidad acosadora. En contraposición, los Qom y los Guaraníes comían alimentos naturales y se movían mucho para conseguirlos. En este sentido, Monteiro propone ingerir alimentos naturales, con precaución con los elaborados, y gran restricción de los ultraprocesados. No es tampoco una coincidencia que la nueva dieta nórdica sugiera que el 75 % de los alimentos sean naturales, disminuyendo el consumo de alimentos aditivos y promoviendo la ingesta de alimentos naturales. ¿Deberíamos volver a comer más alimentos naturales y menos procesados? Indudablemente, se deberían tomar medidas de intervención poblacional.

I ntroducción Se come mal, se ingieren muchos alimentos ricos en grasas, azúcares, almidones y sal, y esto es una realidad que tiene lugar en nuestra región. Sin ir más lejos, existe un 49 a 55 % de prevalencia de sobrepeso en nuestra región1-3. Varias de nuestras encuestas, realizadas entre los años 2000 y 2009, con cerca de 11.000 personas encuestadas, muestran que los alimentos más consumidos son aceites, azúcar, pan, fideos y sal. Y en entre los alimentos

densos en nutrientes, los menos ingeridos son las leches, las hortalizas verdes y de diverso color, y las frutas. Estos resultados han sido publicados en dos revistas de la sociedad.Argentina de Obesidad 1, 2. Así, sabemos que crece la obesidad en el mundo, y aparecen cada vez más otras enfermedades crónicas no transmisibles. ¿Cambió la alimentación en la región? Indudablemente. Pero, ¿evolucionó o involucionó nuestra alimentación?

O bjetivos El objetivo de este trabajo es presentar los cambios alimentarios acontecidos en la región nordeste desde la época en que vivían sólo los pueblos originarios, hasta el día de hoy, con una población muy diferente, predominantemene urbana. Es también objetivo de este trabajo analizar algunos factores que pudieran haber influido en estos cambios, y hacer algunas propuestas.

M etodología En el xix Congreso Argentino de Obesidad, los autores de este trabajo ofrecimos una conferencia4 y presentamos un libro3 sobre el tema, material base de este artículo. En ellos se analiza lo que consumían los nativos, las ingestas en la colonizacíon española, la alimentación regional, la influencia extranjera, las comidas en el campo, la emigración a la ciudad y la actual ingesta. Asimismo, para este trabajo se han recogido datos de la literatura y de entrevistas. A su vez, se presentan datos de nuestras encuestas alimentarias más recientes, con 3.110 personas estudiadas en Resistencia y Corrientes, durante el año 20115-11. Con esta información, se estudió la tendencia en el consumo semanal de alimentos, y se estableció el consumo diario de algunos alimentos. Para otros casos, se presentan cifras de consumo ocasional de algún alimento o bebida. Por otro lado, con los datos de peso y talla aurorreferidos, se calculó el IMC.

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Obesidad • Síndrome metabólico y trastornos alimentarios

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También se inquirió a los encuestados si alguna vez se midieron el colesterol, la glucemia y el peso. Posteriormente, se solicitó contesten si poseían patologías como diabetes (con glucemias de 126 mg/dl, o más), hipertensión arterial (135 – 90 mmHg o más) e hipercolesterolemia (más de 200 mg/dl)5-11. Se estableció el consumo de algunos alimentos, en personas con peso normal, con sobrepeso o con diabetes. Se relacionaron las horas de sueño, 7 o menos y 9 o más, con la presencia de sobrepeso12. Se pidieron datos de hábitos hogareños, como horas de televisión consumidas y de actividad física realizadas13. En agosto de 2014 se pidió a 900 encuestados de la ciudad de Corrientes, que señalen las tres comidas preferidas (no alimentos individuales)14. Asimismo, se registraron los rubros de comercios alimentarios (verdulerías, fruterías, carnicerías, supermercados, comercios de venta de un tipo de alimentos o comidas)15. También se solicitó a estudiantes de nutrición, que enumeren las publicidades alimentarias y no alimentarias en canales de televisión16. Estudiamos la relación tránsito de motos y de bicicletas, para analizar si disminuye la actividad física como por ejemplo el traslado en bicicletas. En términos de análisis estadístico, se utilizó el método del chi cuadrado para establecer diferencia significativa.

A lgo D el

de historia

Con el pasar de los años, el hombre incorporó entre sus alimentos: sal. azúcar, cereales refinados, entre otros alimentos más. A principios del siglo xix aparecieron los alimentos enlatados. A fines de ese mismo siglo, surgieron las bebidas glucocarbonatas. En el último medio siglo pasado, surgieron muchísimos alimentos y bebidas nuevas, en divesos tipos de envases, con exceso de grasas (mantecas, margarinas, mayonesas, aceites, cremas de leche), azúcares (golosinas, gaseosas, helados y postres diversos), los ricos en grasas y azúcares (galletitas, medialunas, y tantos más) y sodio en forma de sal o de aditivos. Desde 1970 se usa el jarabe de maíz alta fructosa. El hombre va consumiendo la llamada “dieta occidental” (la que se va “globalizando”, como tantas otras cosas). Se trata de una dieta basada en los alimentos procesados, bebidas azucaradas y comidas rapidas. A su vez, otro de los grandes cambios de la era moderna aconteció sobre los hábitos de comensalidad.

E volución

La evolución de la alimentación en el nordeste de nuestro país puede resumirse en las etapas alimentarias evolutivas de la región que se mencionan a continuación:



pa l e o l í t i c o a h o y

El hombre del paleolítico era cazador y recolector. Comía animales, hortalizas, raíces y frutas. Era nómade y siempre iba en búsqueda de alimentos17. Hace diez mil años antes de Cristo, apareció la agricultura. El hombre pasó a cultivar cereales diversos y alimentos ricos en almidones. Además, se volvió sedentario, y en otros aspectos, desde lo social, lo político y lo económico, aparece el concepto de propiedad. El hombre comenzó a tener una parcela de tierra, con las correspondientes posteriores disputas de distinto tipo.

h istórica alimentaria en el

nordeste argentino





1. Población original. Hasta el Siglo xx Qom y otros. Chaco. Formosa. Recolección, caza y pesca. Guaraníes. Misiones. Corrientes. Recolección, caza y pesca. Cultivo en pequeña escala. 2. Colonización española. Siglo xvi. Corrientes. Españoles. Vacas. Pollos. 3. Jesuitas. Siglo xvii. Misiones. Corrientes. Recolección. Caza. Pesca. Cultivo. Cría de ganado. 4. Revolución de mayo. Siglo xix. Provincialización. Corrientes. Caza. Pesca. Cultivo. Cría de ganado. Alimentos de aborígenes y españples. 5. Territorios nacionales. Fines Siglo xix. Chaco.

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Formosa. Misiones. Influencias comidas paraguayas y otras. 6. Inmigración. Siglo xx. Chaco. Corrientes. Influencias alimentarias extranjeras. Autoproducción alimentaria. Alimentos naturales. 7. Provincializaciones. Década del 50. Misiones. Chaco. Formosa. Alimentos autoproducidos. Influencias alimentarias externas. 8. Emigración del campo a la ciudad. Televisión. Publicidad. Siglos xx y xxi Neo alimentos. Alimentos ricos en grasas, azúcares y sal. Sedentarismo. Aumento de Obesidad.

Además recogían miel y huevos de aves. Cazaban carpinchos, zorros, gatos silvestres, yacarés, nutrias grandes, víboras, ratones campestres, cuises, armadillos, tapires, chancho del monte, ciervos, ñandúes, tatúes, aves diversas. Pescaban surubíes, dorados, pacúes, moncholos y otros peces. Más adelante comenzaron a criar cabras, a tomar leche de cabra, más dulce y que no requiere de azúcar, sobre todo los niños y los ancianos. Se preparaban para los períodos de escasez. Nunca padecieron hambre, mientras que hoy algunos grupos de pueblos originarios, tienen excasez de alimentos y desnutrición. Nuestra población originaria no consumía exceso de calorías, se movía mucho y no era obesa. Producían alcohol, pero lo tomaban muy poco.

P obla c i ó n

L as

originaria

Antes de la llegada de los españoles, en el nordeste argentino habitaban sobre todo en las actuales provincias de Chaco y Formosa (además del Chaco paraguayo), entre otras, las etnias: A. MATACOS. Wichis. Mataguayos. Chiriguanos. Chunupíes. Vejores. Noctenes. Malbalaes. Choritis. B. GUAYCURUES. Qom o Tobas (en guaraní). Abipones. Mocovíes o Mogoit. Pilagás. En las provincias de Corrientes y Misiones, y en algo de Paraguay y Brasil vivían los guaraníes. Todos ellos fueron los verdaderos dueños de la tierra.

L as

comidas de la población

origin a r i a .

Chaco

y formosa

La población originaria de Chaco y Formosa era cazadora, pescadora y recolectora18. Recolectaban. algarroba. chañar. mstol. tusca. molle. higo de tuna. ananá silvestre, porotos del monte, cogollo de palmera, algunas raíces, mandioca, zapallo y frutos silvestres. A partir de ellos elaboraban algunos derivados, como el patay, que es una harina de algarroba. El mistol es un fruto rojo y chiquito; con el mistol se solía preparar el bolanchao, una variedad del patay. Con ambas frutas se pueden preparar bebidas como la aloja y el añapa.

comidas de la población

originaria .

C orrientes

y misiones

Los miembros de la población nativa de Corrientes y Misiones con predominio guaraní, también eran cazadores, pescadores y recolestores, y además hacían algo de agricultura19. Cazaban y pescaban como los naturales vecinos recién citados. La alimentación de vegetales fue en base a maíz y mandioca. El chipá preparado con almidón de mandioca, era conocido por los guaraníes.

E spañoles Los españoles, con Juan Torre de Vera y Aragón fundaron a Corrientes en 1588. Los colonizadores trajeron caballos, vacas y pollos. Estos colonizadores comenzaron a consumir maíz, mandioca y sus derivados, alimentos no conocidos por ellos19.

J esuitas Los jesuitas trabajaron con los guaraníes por sobre todo, no para colonizarlos ni para someterlos, sino para educarlos, y por sobre todo para incorporarlos e integrarlos a la “civilización”. Con los jesuitas los guaraníes criaron ganado y se intensificó la agricultura, además de aprender ciencias, artes, música, y tener la primera imprenta en el virreinato. Debido al

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poderío adquirido y la competencia comercial, Carlos ii expulsó a los jesuitas en 1767, y los guaraníes huyeron de las reducciones a la selva19.

A lime n ta c i ó n

regional

Desde 1821, Corrientes es provincia por ley (la primera del nea). La alimentación regional se basada en la mandioca y el maíz, con platos como el chipá en diversas versiones, la sopa paraguaya, el bori bori, el mbaipui, el reviro, el chipá guazú, yopará, sopa de maíz tostado. Además se ingerían butifarras, charques y carnes desecadas19.

Í ndice

glucémico de los

alimentos regionales

Es pertinente hablar algo del índice glucémico de alimentos regionales del nordeste. Según nuestras propias investigaciones, en 62 personas estudiadas, el indice glucémico de la mandioca nos dio un valor de 94, promediando varias investigaciones nuestras. En la Tabla 1 resumimos algunos de nuestros trabajos20-23.

T abla 1. Í ndice

glucémico de alimentos regionales

Alimento

Hidratos Proteínas de carbono

( gramos )

Lípidos

Valor IG

Desvío estándar

T erritorios

provinciales y

provincia

En la década del 80 del siglo xix, se constituyeron los territorios provinciales de Chaco, Formosa y Misiones. Avanzaba la ocupación de tierras vírgenes y en las que vivían los naturales. A principios de los 50 del siglo xx se provincializaron los territorios de estas tres provincias.

I nmigración A principios del siglo xx, llegaron muchos inmigrantes, sobre todo al Chaco y a Misiones. Dentro de los lugares de procedencia, cabe destacar a la gente proveniente de Italia (desde 1878 en el Chaco), España, Serbia, Croacia, Montenegro, Bulgaria, Alemania, Ucrania, Polonia, Rusia, Suiza, Inglaterra, República Checa, Francia, Arabia, Siria, Líbano, Suecia, Paraguay, Brasil (mucho más en Misiones), Armenia, Japón y otros países. Además, muchos correntinos cruzaron el río Paraná y se fueron a trabajar y vivir tierras chaqueñas. Todos ellos trajeron sus costumbres alimentarias, aunque se habituaron a comer lo que se produce y a lo que desde antes se ingería en la región. En ocasiones, ya no con alta frecuencia, se consumen comidas típicas de otros países como pirogy, barenike, kiveve, strudel y muchos platos originados en otros continentes, sobre todo en ocasiones determinadas, como fiestas patrias o familiares.

Mandioca

50

1

0

94,4

36,1

El

Chipá

50

8

18

106,8

34,5

Mandioca queso manteca

50

8

18

85,9

29,1

Mandioca carne

50

35

10

71,3

32,3

Sopa paraguaya

50

12

30

72,5

20,9

La predominantemente población rural autoproducía alimentos, y prácticamente se autoabastecía con alimentos naturales. La gente del campo cultivaba y criaba animales, y consumía en sus chacras leches, quesos, carnes diferentes, huevos, hortalizas de todos los colores, mandioca, frutas diversas, maíz, pan y tortas caseras, miel, mantecas, cremas. Además, se solía comprar, no siempre, azúcar, harinas y aceite.

campo ; autoproducción

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E migración

desde el campo

a la ciudad

Ya avanzada la segunda mitad del siglo xx, la gente comenzó a emigrar desde el campo a la ciudad, en búsqueda de trabajo, de estudio, por bajos precios agrícolas y baja infraestructura rural entre otras razones. Se pasó de un 80 % de población rural a un 20 %, y a la inversa sucedió con el número de habitantes urbanos. Y hubo cambios alimentarios, en la actividad laboral y física, y muchas otras modificaciones. Así, antes en el campo: • Se hacían cuatro comidas. • Se comía en horarios regulares. Se ingería en el comedor de la casa y sin televisión (no había). • Comía toda la familia junta. Se bebía agua. • Se preparaban alimentos naturales de la chacra. • Se compraban pocos alimentos. • Se consumía comida casera. • Se consumían muchas hortalizas y frutas • Se ingería pan casero. • Se consumía casi nada de aditivos. • No se comía a deshora. No se picoteaba. • La gente trabajaba 8 a 10 horas diarias de manera intensiva.

Mientras que ahora, y en la ciudad: • Se come más. • Se comen más grasas, azúcares, almidones, sal y bebida. • No se autoproducen alimentos. • Se comen pocos alimentos naturales y comidas caseros. • Se invierte poco tiempo y dinero en comprar alimentos naturales, cocinar y comer en casa. • Se compra más comida y se come más afuera. • Se come a deshora, en cualquier lado y cualquier cosa. • Se picotea mucho. • Se consume mucha TV e internet. • El trabajo es sedentario.

N utrición ,

salud , población

y los nuevos tiempos

S obrepeso

y obesidad en el nea

La Tabla 2, que se reproduce a continuación, muestra el aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad para la región nordeste. Se observa una tendencia marcada hacia el aumento de la prevalencia de ambas condiciones.

T abla 2. P revalencia

de sobrepeso y obesidad en el NEA , desde 2000 hasta

2011

Año

Zona

Edad relevada

Nro de individuos

Prevalencia de sobrepeso y obesidad (%)

2000

NEA

Mayores de 18 años

1800

55

2007

Resistencia, Corrientes

Mayores de 18 años

3000

49

2009

Resistencia, Corrientes

Mayores de 18 años

6000

48

2011

Resistencia, Corrientes

Mayores de 40 años

3110

70

Los prImeros tres datos se corresponden con datos publicados en artículos de la SAOTA1, 2. El último dato se presentó en una conferencia del último congreso de Obesidad y en el libro citado3, 4.

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P erím e t r o

abdominal

En Resistencia y Corrientes hallamos los valores de perímetro abdominal que se resumen en la Tabla 3, promedio en población de 18 años o más en el año 20113, 4.

amargo es la infusión más consumida en diabetes y obesidad10. Llega al 90% el consumo de bebidas azucaradas11. Un 40% de la población no desayuna3, 4.

T abla 3.

T abla 4.

P erímetro abdominal en población de R esistencia y C orrientes

adulta

Perímetro abdominal aumentado

Edad relevada

Valor en cm Masculino Femenino

Sexo

Alimento

Consumo diario %

Valor en %

Leche

44,1

94 cm o más

49,57

Yogurt

11,0

80 cm o más

37,19

Queso

22,6

Carnes

57,4

Huevos

11,9

Verduras

23,8

Vegetales de color

23,2

Frutas

26,7

Papa mandioca

21,3

Pan

48,6

Galletitas

25,9

Arroz Fideos

36,6

Legumbres

7,7

Azúcar

60,8

Dulces

16,1

Golosinas

12,3

Alfajores

4,7

Chocolate

4,1

Aceites

53,04

Café

36,07

Mate

53,9

Sal

75,18

Total

C onsu m o

F recuencia de consumo diario de alimentos , en R esistencia y C orrientes ( relevamiento de 2011 )

42,02

diario de alimentos

en la p o b l a c i ó n g e n e r a l

En un trabajo realizado en las ciudades de Resistencia y Corrientes, durante el año 2011, sobre 3110 personas, los alimentos individualmente más consumidos diariamente, son sal, azúcar, carnes, aceites y pan3, 4. La Tabla 4 resume la frecuencia de consumo diario de dichas poblaciones. En el 2011 realizamos diversos trabajos sobre consumo de alimentos en las ciudades de Corrientes y Resistencia, y algunos los relacionamos con la incidencia de diabetes y sobrepeso, más allá de los datos presentados en el cuadro anterior. Los pacientes con diabetes consumen más alimentos densos en nutrientes (leches, hortalizas y frutas), que los pacientes con sobrepeso6. Es alto el consumo de alimentos ricos en almidón en pacientes con diabetes y con sobrepeso7. Los pacientes con diabetes consumen menos alimentos azucarados que los que tienen sobrepeso8. El aceite es el alimento graso más consumido en diabetes y en obesidad9. El mate

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C omi d a s

preferidas

Según otra de nuestras encuestas realizadas en Corrientes en agosto de 2014, las comidas preferidas (no alimentos considerados individualmente) son carnes 46,3 %, ricos en almidón 46,9 % y hortalizas solo en un 6,6 %14.

P ubli c i d a d e s

e n l a t e l e v i s i ón

Scully demuestra la preeminencia de alimentos no saludables en programas para niños de la tv británica e irlandesa. Sobresalen entre 1155 alimentos, los snacks dulces, y, entre las bebidas, te, café y gaseosas24. Según nuestros datos3, 4, sobre un total de 565 publicidades observadas en canales de televisión, el 27,7 % eran publicidades alimentarias. Del total de todas ellas, solo un 15,2 %, se refieren a alimentos saludables en relación a un 84,7 % de propagandas de alimentos no saludables12. En un trabajo del 2014 se demuestra que en el Canadá, la auto regulación publicitaria de alimentos, no obtuvo resultados satisfactorios.

C ome r c i o s

de alimentos en

C orrientes

Según Wassman hay una asociación positivo de número de fast-food con el Índice de Masa Corporal de escolares, mientras que se observa hay asociación negativa de número de parques y gimnasios con obesidad25. En otro trabajo se sostiene que comprando al contado se adquiere más alimentos saludables en las escuelas, que con tarjetas de débito26. En nuestras encuestas, vemos en la ciudad de Corrientes en agosto del 2014, que sobre 767 comercios registrados (descartándose supermercados que ofrecen alimentos diversos), el 15,8% venden alimentos densos en nutrientes (leches, carnes, hortalizas y verduras), mientras que el 84,1% son comercios de alimentos ricos en energía, azúcares, grasas, u otros15.

S eden ta r i s m o Muchos trabajos asocian un mayor número de horas consumidas de tv, con la incidencia de soprepeso   27. Según otro estudio nuestro en la ciudad de

Corrientes en agosto de 2014, el porcentaje de gente con sobrepeso que mira televisión más de horas diarias, es del 77,7 %, respecto de los que no tienen sobrepeso, 71,9 %16. Se pasó de trabajar 8 – 10 horas en el campo, a trabajar sentado muchas horas y en el mejor de los casos a a realizar una hora de actividad física y en un bajo porcentaje. En otra observación nuestra, vemos que hoy hay más gente en Resistencia, que hoy transita más con moto (89%), que con bicicleta, 10%3, 4.

S ueño

y sobrepeso

Una menor duración del sueño se asoció significativamente con obesidad28. En un trabajo nuestro de 2011, con habitantes de las ciudades de Resistencia y Corrientes, entre los que duermen menos de 7 horas, un 44% tienen sobrepeso en relación con un 41 % entre los que no tienen sobrepeso13. La restricción del sueño incrementa la respuesta neuronal a alimentos no saludables en individuos de peso normal29. Los niños que se acuestan más temprano y se levantan más temprano, tienen menos riesgo de obesidad30. Un sueño fragmentado, incluyendo apnea del sueño, induce resistencia a la insulina por vía de la activación del estrés oxidativo y caminos inflamatorios31.

La

población

Q om

hoy

Según Elizabet González3, 4, 32, una integrante de la comunidad Qom, hoy los miembros de su etnia no cazan, no recolectan, no cultivan (salvo unos pocos que viven en los montes), comen más harinas, azúcares, y beben más bebidas azucaras, presentando más obesidad y enfermedades crónicas. Lo mismo sostiene la jefa de Oftalmología del Hospital Perrando, a partir de sus exámenes oculares en población aborigen33. Rocío Benavídez encuentra en 2014 un 61% de sobrepeso en una población mocoví masculina y un 58% entre mujeres, en Tostado Santa Fe34. María Eugenia Bianchi, encontró un 57% de sobrepeso en 2006, en una población Qom de Resistencia 35.

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En la población Toba de Rosario, se llegó a un sobrepeso más obesidad del 76%, mientras que el perímetro abdominal estaba aumentado en un 78%, en 201035. Entre los Wichis de Formosa, el promedio del IMC fue de 25,1%, en 200135. En el 2002, en el Chaco Paraguayo, en 20 comunidades nativas, se encontró un 33,8% de sobrepeso y un 2,2% de obesidad. La obesidad abdominal se elevó a un 69,3%35. En niños Mbyá – guaraníes de Misiones se encontró un 11,2% de sobrepeso y 2,25% de obesidad en el 200935. Alejandra Ventura ve un 72% de sobrepeso en la población Qom en San Martín, Chaco, y ella misma comprueba que no todos ingieren leches ni hortalizas verdes diariamente, con un 40% de ingesta diaria de carnes, mientras que cereales se ingieren cada día en un 80%36. La población mocoví ingiere en mayor frecuencia, cereales y derivados, panificados, azúcares, aceites y grasas34. La población Qom no tenía sobrepeso. Comenzó a aumentar de peso con la llegada del hombre blanco. Empezó a ingerir comida de los blancos, harinas, azúcares, gaseosas y alcohol. El que vive en la ciudad se mueve poco, no caza ni recoge nada, no come verduras, frutas ni leche. Y además crece el alcoholismo. Con todo lo citado además de obesidad aparece diabetes y la hipertensión entre los integrantes de nuestra comunidad, sobre todo los que viven en ciudades32.

D ieta

saludable :

debemos ingerir ?

¿ qué

alimentos

La dieta mediterránea sugiere ingerir cereales integrales, hortalizas, frutas, leches, yogur, quesos, peces, aceite de oliva, un vaso de vino, frutas secas, con una gran disminución de carnes rojas, y no se menciona mayormente a alimentos dulces y otros de origen graso. A mi gusto personal se indican muchos cereales, cuando tenemos mucha obesidad y

no recomendaría ninguna gota de alcohol en una gráfica, pública y masivamente37–42. La dieta de Okinawa es algo similar pero con sake por vino y el agregado de té. Los habitantes de esta isla son menos obesos y más longevos, consumiendo menores porciones de alimentos43. Monteiro de San Pablo Brasil44, propone ingerir: A) a los alimentos naturales todos los días; B) a los alimentos elaborados con precaución; y C) recomienda que en materia de alimentos ultraprocesados, mejor no consumirlos. En la dieta paleolítica se propone sólo consumir alimentos naturales, hortalizas, frutos, carnes y huevos45. La Nueva Dieta Nórdica plantea como variante de los dos primeros modelos, que el 75% de alimentos sean naturales, en lo posible ingerir alimentos sin aditivos, cazar animales salvajes, recoger hongos y otras especies vegetales (aprendiendo a distinguir los tóxicos), además de ingerir cereales integrales (otra vez en estamos en desacuerdo) leches, hortalizas, frutas, y pescados de los mares Bálticos y del Norte, y de diversos lagos46 –51. En un modelo nuestro de pirámide alimentaria, incluimos (desde la base): A) agua, mate; B) hortalizas y frutas; C) carnes y lácteos. Y recién en un nivel más elevado (con porciones más chicas): D) cereales, para en E) ubicar a aceites3. Siempre sostenemos que cuanto menos paquetes, latas, envases y sobres compremos, mejor nos irá con nuestra salud3. Montero dice que cuanto menos alimentos con etiquetas adquiramos, mejor será (los alimentos naturales no tienen etiquetas)52. Por otra parte, hay trabajos que demuestran que no desayunar, comer fuera de casa, comer sin los padres, comer con amigos, mirar mucha televisión, estar muchas horas frente a una pantalla, dormir mal, se asocian con un mayor riesgo de obesidad3. En lo que respecta a bebidas, son muchísimos más los trabajos que relatan la asociación de mayor riesgo de obesidad con el consumo de azúcares y bebidas edulcoradas53 – 66.

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Robert Lustig declaró enfáticamente en el Congreso de SAOTA de 2011, “que los alimentos y bebidas dulces y azúcares, son “adictivos, toxicos, perniciosos”. Recomienda no consumirlos84.

C ostos . P revención

y educación

Números trabajos hablan del impacto en costos en salud por parte de la obesidad, y la necesidad de prevenir, de tomar medidas y de hacer educación67-78.

E strategias

poblacionales

Oliver De Schutter79 dice que: “Los niños se vuelven adictos a la comida basura”. Además, remarcó que: “Occidente exporta Obesidad, Diabetes, Hipertensión y otras enfermedades”. “Los gobiernos delegan en la industria alimentaria, la agenda alimentaria de la gente”. También destacó que hay que tomar medidas públicas. Se deben adoptar medidas de fondo desde los gobiernos a nivel industrias, publicidad, impuestos. De Schutter sugiere: 1. Impuestos a alimentos no saludables. 2. Normas regulatorias de alimentos grasos, dulces y con sal. 3. Medidas contra la publicidad de alimentos basura. 4. Dar subvenciones agrícolas. 5. Producir alimentos regionales y locales, más frescos, y más baratos.

R ecomendaciones disease control ee . uu .

del center for

( cdc ) , atlanta ,

( 2009 )

Sostiene este organismo sanitario de los Estados Unidos, que son necesarias: • Polticas saludables. • Ambientes saludables. • Conductas saludables. • Gente saludable [80].

Escuelas y gobiernos locales pueden crear ambientes favorables para: A. Hacer actividad física. B. Tener alimentos saludables. A su vez, el CDC propone 24 estrategias para: • Promover la disponibilidad de alimentos y bebidas saludables. • Sostener elecciones saludables de alimentos y bebidas. • Recomendar lactancia materna. • Recomendar actividad física o limitar la actividad sedentaria. • Crear comunidades seguras para desarrollar actividad física. • Recomendar a la comunidad para organizarse para el cambio.

R ecomendaciones

de la escuela de

salud pública de harvard

La Escuela de Salud Pública de Harvard81 sostiene que para lograr un cambio positivo para la salud, para comer sano, ser más activos y prevenir la obesidad, se debe llegar a todos los sectores de la sociedad, desde Gobiernos e instituciones políticas nacionales, estatales y locales. Se debe trabajar con escuelas, empresas, organismos sanitarios, barrios, comunidades, organizaciones sin fines de lucro, individuos, familias. Se debe encarar el entorno alimentario y trabajar con: agricultura, producción, transporte, publicidad, compra, consumo.

M éxico ,

y el acuerdo para la salud

alimentaria

En el Acuerdo para la Salud Alimentaria (México), se sugieren cinco pasos para la salud escolar (Córdoba Villalobos JA. Burgués Rodríguez H. y col 2010)82:

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» Evolución alimentaria en el nordeste argentino. ¿O involución? » Por: Claudio Szymula. Profesor de Nutrición. Facultad Medicina, UNNE.

1. Actívate. Incentivar la Actividad Física. 2. Toma agua. 2- 3 litros. 6 – 8 vasos por día. 3. Come verduras y frutas. Aumenta la ingesta. Cinco porciones por día. 4. A. Mídete. Actuar sobre conductas de riesgo. Sedentarismo. Hábito de fumar. Comer en exceso. Ingerir alcohol. 4. B. Mídete. Medirse. Valoración física. Peso. Talla. imc. 5. Comparte. Sumar esfuerzos y motivar, con familiares y amigos, para aplicar programas

E strategia

naos ,

E spaña

Participan en la estrategia naos más de 80 organizaciones, universidades, asociaciones profesionales, sociedades científicas, fundaciones. Los ámbitos son: familia, comunidad, empresas, industria, Salud Pública. Promueve la educación nutricional, estimular la práctica de actividad física regular, propicia un marco de colaboración con empresas del sector alimentario, sensibiliza a los profesionales 83.

R ecomendaciones I rlanda

públicas en

Los responsables irlandeses de la Salud Pública, proponen analizar el gravar con impuestos a alimentos no saludables, así como también proponen subsidiar alimentos saludables, verduras y frutas.

El

caso

A ustralia

En Australia se sostiene que el tema de obesidad, es también un asunto de las empresas, pues se debe aumentar productividad.

En

síntesis

El cdc de Atlanta, la Escuela de Salud Pública de Harvard, la estrategia naos de España, y el acuerdo

alimentario de México, proponen distintas estrategias poblacionales, trabajando con la industria, la publicidad, la academia, la educación, salud pública y los municipios. Creemos que se debería actuar sobre: A. Demanda. Consumidores. Individuos. 1. Educación. 2. Entornos favorables. 3. Atención y prevención. B. Oferta. 1. Producción. Industria. 2. Impuestos. Costos. 3. Publicidad.

C omentarios

finales

Se dieron muchos cambios alimentarios dentro de las costumbres regionales. Cada vez se comen más alimentos elaborados y las poblaciones son manipuladas por la oferta desmedida de alimentos y por una publicidad acosadora. Monteiro propone ingerir alimentos naturales, con precaución con los elaborados, y gran restricción de los ultraprocesados. Por su parte, la nueva dieta nórdica sugiere que el 75% de los alimentos sean naturales, propone disminuir el consumo de alimentos aditivos e ingerir alimentos naturales. A su vez, otro tópico importante en relación con las estrategias poblacionales de prevención de obesidad y otras enfermedades crónicas, puede ser incentivar la producción local y fomentar la alimentación típica de las regiones.

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Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA) Billinghurst 979 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina - CP 1174 (+5411) 48.67.45.98 [email protected] www.saota.com.ar