Registration Opens: 7:30 AM Reed-Keppler Park 129 W. National St., West Chicago, IL 60185

5k Race Start: 8:30 AM Kids Fun Run Start: 9:30 AM Register online at: www.raceroster.com/events/2018/17880 $2.00 Online Registration Fee

FEES:

$20.00 5K - Adult West Chicago Resident $25.00 5K - Adult Non Resident

$10.00 5K – Student Kids Fun Run (10 and Under) - Free!

NAME: _________________________________________________

BIB # ______________

ADDRESS: _________________________________ CITY, STATE, ZIP: __________________________ EMAIL ADDRESS: ______________________________________________________________________ AGE ON RACE DAY:

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TSHIRT SIZE-Unisex (5k only):

GENDER: S

M

L

M

F

XL

2XL

3XL

BIB # (Office use only)

WAIVER AND RELEASE OF ALL CLAIMS AND ASSUMPTION OF RISK I recognize and acknowledge that there are certain risks of physical injury to participants in this event, and I voluntarily agree to assume the full risk of any injuries, damages or loss, regardless of severity that I and/or my minor child/ward may sustain as a result of participating in any and all activities connected with or associated with this activity. I further agree to waive and relinquish all claims I and/or my minor child/ward may have as a result of participating in this activity against the City of West Chicago, its officials, agents, employees, and volunteers, and Race Time, Inc. and their respective sponsors, officials, agents, volunteers, elected officials, past and present board members and employees (hereinafter collectively referred to as “Parties”). I do hereby fully release and forever discharge the Parties from any and all claims for injuries, damages or losses that I and/or my minor child/ward may have or which may accrue to me or my minor child/ward arising out of, connected with, or in any way associated with this event. I further agree that this agreement shall be governed by the law of the State of Illinois. By participating in this event, City of West Chicago has the right to reproduce/use videos and photos taken of the event and participants on race day as well as posting of results from the race on the internet. I have read and fully understand the above assumption of risk and waiver and release of all claims.

PARTICIPANT’S SIGNATURE ________________________________________

DATE __________

PARENT/GUARDIAN SIGNATURE _____________________________________ DATE __________ (If participant is under 18) Please mail completed form and payment to Healthy West Chicago, 103 Sherman West Chicago, IL 60185.

Registro Empieza: 7:30 AM Estacionamiento de Reed-Keppler Park 129 W. National St., West Chicago, IL 60185

Carrera 5k Empieza: 8:30 AM Carrera Divertida para Niños Empieza: 9:30 AM Regístrese en línea en: www.raceroster.com/events/2018/17880 $2.00 Online Registration Fee

COBROS:

$20.00 5K – Residente Adulto de West Chicago $25.00 5K - Adulto No Residente $10.00 5K – Estudiante Carrera Divertida para Niños (10 años de edad y menores) - ¡Gratis!

NOMBRE: _________________________________________________

BIB # ______________

DIRECCION: _______________________ CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL: ___________________ CORREO ELECTRONICO: __________________________________________________________________ EDAD DIA DE LA CARRERA:

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TALLA DE PLAYERA-Unisex (5k solamente): S

GENERO: M

L

M XL

F 2XL

3XL

BIB # (Office use only)

RENUNCIA Y LIBERACION DE TODA RECLAMACION Y SUPOSICION DE RIESGO Yo reconozco y acepto que hay ciertos riesgos de heridas físicas a participantes en este evento, y yo voluntariamente estoy de acuerdo de asumir el riesgo completo de cualquier herida, daño o perdida, sin importar la severidad que yo y/o me hijo/pupilo menor de edad puede sostener como resultado de participar en cualquier y toda actividad conectada con o asociada con esta actividad. Yo además estoy de acuerdo de renunciar y abandonar cualquier reclamación yo y/o mi hijo/pupilo menor de edad pueda tener como resultado de participar en esta actividad contra la Ciudad de West Chicago, sus oficiales, agentes, empleados, y voluntarios, y Race Time, Inc. y sus respectivos patrocinadores, oficiales, agentes, voluntarios, oficiales elegidos, miembros anteriores y presentes y empleados (de aquí en adelante colectivamente referido como “Grupo”). Yo por la presente completamente libero y por siempre descargo el Grupo de cualquier y todo reclamo de heridas, daños y pérdidas que yo y/o mi hijo/pupilo menor de edad pueda tener o el cual pueda aumentar a mi o mi hijo/pupilo menor de edad surgiendo de, conectado a, o en cualquier manera asociado con este evento. Yo además estoy de acuerdo que este contrato será gobernado por la ley del Estado de Illinois. Al participar en este evento, la Ciudad de West Chicago tiene el derecho a reproducir/usar videos y fotos tomadas del evento y participantes el día de la carrera igual que poner los resultados de la carrera en el internet. He leído y completamente entendido la asunción de riesgo y renuncia y liberación de toda reclamación.

FIRMA DEL PARTICIPANTE ________________________________________

FECHA __________

FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN _____________________________________ FECHA __________ (Si el participante es menor de 18 años) Por favor mande la forma complete y pago a Healthy West Chicago, 103 Sherman West Chicago, IL 60185.