Prince William Lassie League, Inc.

PWLL Use Only

Assigned to:

PO BOX 1706 WOODBRIDGE, VA 22195-1706

Rec’d by ___________

Div

Reg date ___________

Team _____________

_____________

´ PARA TEMPORADA 2017 FORMA DE REGISTRACION ~

Nombre de la jugadora: _________________________________ Cuantos anos de participar en PWLL?_____ Nombres de Padres/Guardian: ______________________________________________________________ ´ ______________________________________________________________________________ Direccion: Ciudad, Estado y Apartado: ________________________________________________________________ Numbero de Telefono: (Casa) ___________________ Fecha de Nacimiento: _________________________ (Oficina) ____________________________________ Correo Electronico: ___________________________ (Celular) ___________________________________ Referido por: ________________________________ ~ ES USTED: ❒ Una nueva Jugadora? ❒ Jugadora volviendo del ano pasado?

~ Volviendo al mismo equipo y division del ano pasado?

❒ Si´ ❒ No

´ a cual equipo pertenecia? ________________________________________________________ Si contesta “si”, ~ ~ En que Division Prefiere que juege? ❒ (5-7 anos) ❒ (8-10 anos) ~ ~ ❒ (11-14 anos) ❒ (14-18 anos) ´ arriba es correcta) SIGNATURA De Padres/Guardian legal (informacion __________________________________________________________________ Fecha: _______________

´ DE VOLUNTARIOS: PARTICIPACION La siguiente lista es de areas donde se necesitan voluntarios para hacer esta temporada en la liga un exito. Por favor anote todas las posiciones que le enteresan en ayudar: ❒ Entrenador ❒ Asistente de entrenador ❒ Madre del Equipo ❒ Anotador de Carreras ❒ Arbitro ❒ Miembro del panel gubernatorio ´ ____________________ ❒ Fabricador de estandantes ❒ patrocinador de equipo ($250) ❒ Otra Posicion

AUTORIZACION´ DE USO DE FOTOGRAFIAS: ❒

Si, Continue abajo. ❒ No ´ Yo, ________________________________________________________________________________ le doy permiso a los Oficiales de la liga Lassie para usar la foto de mi hija (Nombre),

_________________________________________ , en anuncios sobre la liga y acontesimientos, articulos de Escriba El Nombre De La Jugadora ~ periodico, etc. Nunca se usara el primer nombre o el apellido de las ninas en esta clase de material . SIGNATURA De Padres / Guardian Legal: _______________________________________________________________ Fecha: ______________ CODIGO DE SEGURIDAD OPCIONES DE PAGO: REG. FEES: ❒ 1: $100, ❒ 2: $150, ❒ 3 or more: $175. TOTAL PAYMENT:

❒ MasterCard ❒ VISA ❒ AMX ❒ Check ❒ Cash

NUMERO DE TARJETA DE CREDITO: ~ NOMBRE DEL DUENO: (De La Carta)

$ (DETRAS DE LA TARJETA -3 NUMEROS) Mes

FIRMA ~ DE DUENO DE LA CARTA:

~ Ano

´ de la tarjeta Fecha de expiracion

´ HAY TRES MANERAS DE REGISTRACION ´ 1) Register ONLINE by going to www.PWLL.org and click REGISTER in upper right hand corner ´ 2) Traiga esta forma llenada completamente con su dinero de registracion, a una de nuestra sesiones de registracion (Febreo 4, 11) al Centro el Hillendale Fire ´ Station en Dale Blvd. ´ 3) Mande por correo su forma de registracion firmada con su dinero de registracion a la siguiente direccion: PRINCE WILLIAM LASSIE LEAGUE ´ TERMINA REGISTRACION P.O. BOX 1706 28 DE FEBREO DE 2017. WOODBRIDGE, VA 22195-1706

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