colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías colección avaliación de tecnoloxías SERIE INVESTIGACIÓN AVALIATIVA IA2005/01
Radioterapia de intensidad modulada
Radioterapia de intensidad modulada IA2005/01 Santiago de Compostela, febrero de 2005
Proyecto de investigación: Expediente nº: 03/10036, con cargo a la aplicación 785 del programa 542 H del presupuesto de gastos del Instituto de Salud Carlos III para el año 2003
Investigador principal Antonio V. Martínez Calvo Autoras Mª del Carmen Maceira Rozas Ángela L. García Caeiro Mª Teresa Rey Liste Margarita Castro Bernárdez Documentalista Teresa Mejuto Martí Equipo investigador Angela L. García Caeiro Mª Teresa Rey Liste Javier García Vega Julio García Comesaña Camilo Veiras Candal Mª del Carmen Porto Vázquez
Para citar este informe: Maceira Rozas MC, García Caeiro AL, Rey Liste MT, Castro Bernárdez M. Radioterapia de intensidad modulada. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Saúde. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2005. Serie Avaliación de Tecnoloxías. Investigación avaliativa; IA2005/01.
El presente informe es propiedad de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, quedando prohibida su reproducción, almacenamiento o transmisión, sin el permiso de esta Agencia.
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Índice Lista de abreviaturas
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RESUMEN
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RESUMEN DE LA APROXIMACIÓN A LA ESTANDARIZACIÓN
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SUMMARY
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SUMMARY ON APPROACH TO STANDARIZATION
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1.INTRODUCCIÓN
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1.1. CÁNCER: ASPECTOS GENERALES Y EPIDEMIOLOGÍA. 1.2. RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA (IMRT). 1.2.1. Técnicas de IMRT. 1.2.2. Planificación del tratamiento. 1.2.3. Control de calidad.
19 24 25 26 29
2.OBJETIVOS
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3.METODOLOGÍA
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3.1. METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA. 3.1.1. Búsqueda bibliográfica. 3.1.2. Selección de los estudios. 3.1.3. Extracción y análisis de los datos. 3.1.4. Síntesis de los estudios. 3.1.5. Valoración de la calidad. 3.2. METODOLOGÍA DE LA ENCUESTA. 3.2.1. Elaboración de los cuestionarios. 3.2.2. Análisis de las respuestas de los cuestionarios.
4.RESULTADOS
33 33 33 34 35 35 35 35 36
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4.1. RESULTADOS DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA. 37 4.1.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica. 37 4.1.2. Resultados de los estudios primarios incluidos en esta revisión. 37 4.1.3. Proyectos de investigación en marcha. 44 4.2. RESULTADOS DE LOS CUESTIONARIOS. 45 4.2.1. Resultados del primer cuestionario. 45 4.2.2. Resultados del segundo cuestionario. 48 a) Próstata. 48 b) Cabeza-cuello. 53 4.2.3. Resultados de la reunión de consenso sobre aproximación a la estandarización de la IMRT en el tratamiento de cánceres de próstata y cabeza-cuello. 57 a) Control de calidad y verificación. 58 b) Aproximación a la estandarización: cáncer de próstata. 59 c) Aproximación a la estandarización: cáncer cabeza-cuello. 62
5.DISCUSIÓN
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5.1. DISCUSIÓN SOBRE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA. 5.1.1. Búsqueda bibliográfica y criterios de inclusión de estudios. 5.1.2. Selección, lectura crítica y valoración de los artículos. 5.1.3. Diseño de los estudios. 5.1.4. Selección de pacientes. 5.1.5. Periodo de seguimiento de los pacientes. 5.1.6. Técnica terapéutica de comparación. 5.1.7. Medidas de resultados. 5.1.8. Tecnología a evaluar. 5.1.9. Resultados de los estudios primarios.
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65 65 65 66 66 66 67 67 68 69
avalia-t 5.2. DISCUSIÓN SOBRE LOS CUESTIONARIOS. 5.2.1. Cuestionario uno. 5.2.2. Cuestionario dos. a) Próstata. b) Cabeza-cuello. 5.2.3. Reunión de consenso.
70 70 74 74 78 81
6.ASPECTOS LEGALES Y ECONÓMICOS
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6.1. 6.2.
ASPECTOS LEGALES. ASPECTOS ECONÓMICOS.
83 83
7.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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8.BIBLIOGRAFIA
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OTRA BIBLIOGRAFÍA EMPLEADA
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GLOSARIO
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ANEXOS
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1. TABLAS DE EVIDENCIA. 2. CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE EVIDENCIA CIENTÍFICA.
3. CUESTIONARIOS. 4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA. 5. ARTÍCULOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN SISTEMÁTICA.
6. ARTÍCULOS EXCLUIDOS. 7. ESTADIAJE DEL CÁNCER DE PRÓSTATA. 8. ESTADIAJE DEL CÁNCER DE CABEZA-CUELLO.
9. CRITERIOS DE RTOG. 10. CUESTIONARIO EPIC.
101 105 106 111 115 116 117 121 123 129
11. LISTA DE PARÁMETROS QUE DEBEN REGISTRARSE EN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL PROCESO RADIOTERAPÉUTICO. 135 12. DOCUMENTOS ELABORADOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN (REUNIÓN DE CONSENSO) 137
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Grupos de trabajo
Coordinación de los grupos de trabajo: Antonio V. Martínez Calvo/ Teresa Cerdá Mota Jefe del Servicio de Desenvolvemento de Sistemas e Avaliación de Tecnoloxías. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías de Galicia, avalia-t.
Grupo de revisión sistemática: Margarita Castro Bernárdez Médico Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública. Complexo Hospitalario de Ourense.
Ángela L. García Caeiro Técnico de avalia-t.
Mª del Carmen Maceira Rozas Técnico de avalia-t.
Mª Teresa Rey Liste Técnico de avalia-t.
Grupo de elaboración de cuestionarios: Margarita Castro Bernárdez Médico Residente de Medicina Preventiva y Salud Pública. Complexo Hospitalario de Ourense.
Ángela L. García Caeiro Técnico de avalia-t.
Julio García Comesaña Radiofísico. Hospital do Meixoeiro de Vigo.
Carlos Losada Varela Radiofísico. Centro Oncológico de Galicia.
Mª del Carmen Maceira Rozas Técnico de avalia-t.
Victor Muñoz Garzón Radioterapeuta. Hospital do Meixoeiro de Vigo.
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avalia-t Luis Pérez Romasanta Radioterapeuta. Hospital do Meixoeiro de Vigo.
Miguel Pombar Cameán Radiofísico. Hospital Clínico Universitario de Santiago.
Mª del Carmen Porto Vázquez Radioterapeuta. Hospital Clínico Universitario de Santiago.
Mª Teresa Rey Liste Técnico de avalia-t.
Camilo Veiras Candal Radioterapeuta. Centro Oncológico de Galicia.
Respuesta a los cuestionarios: Centro de Radioterapia y Oncología de Cataluña (Clínica Plató) Enric Fernández-Velilla Cepriá (Radiofísico).
Clínica Universitaria de Navarra Javier Aristu Medioroz (Radioterapeuta).
Hospital General Universitario de Valencia (ERESA) José López Torrecilla (Radioterapeuta).
Hospital Ruber Internacional R. García-Alejo Hernández (Radioterapeuta). Luis Aznar García (Radioterapeuta).
Hospital Universitario La Fe de Valencia José Pérez Calatayud (Radiofísico).
Hospital Virgen Macarena de Sevilla Rafael Arráns Lara (Radiofísico. Representante de la Sociedad Española de Física Médica).
Instituto Oncológico Teknon de Barcelona Lluis Escudé Armengol (Radiofísico). Raimon Miralbell (Radioterapeuta).
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Abreviaturas
Lista de abreviaturas
3D-CRT: Three dimension conformed radiotherapy. (Radioterapia conformada en tres dimensiones). ASTRO: American Society of Therapeutic Radiology and Oncology. CRT: Conformal Radiation Therapy. CTV: Clinical Target Volume (Volumen Blanco clínico). DMLC: Dynamic Multileaf Collimation. EPIC: Expanded Prostate Cancer Index Composite. EPID: Sistema de Imagen Portal electrónico. GTV: Gross Tumor Volume (Volumen Tumor Macroscópico). Gy: Grey. HDV: Histogramas Dosis-Volumen. ICRU: International Commission on Radiation Units and Measurements (Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación). IMRT: Intensity Modulated Radiotherapy (Radioterapia de intensidad modulada). ITV: Internal Target Volume (Volumen Blanco Interno). mm: milímetro. Mv: megavoltio. OR: Organs at Risk (Órganos de Riesgo). PSA: Prostatic Specific Antigen. PTV: Planned Target Volume (Volumen Blanco Planificado). RMN: Resonancia Magnética Nuclear. RTOG: Radiation Therapy Oncology Group. SCIM-RT: Short-Course Intensity Modulated Radiotherapy. SMLC: Segmental Multileaf Collimated. TC: Tomografía Computarizada. UM: Unidades de Monitor. VrPr: volumen de recto que recibe la dosis prescrita.
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Resumen
RESUMEN Introducción: La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una forma avanzada de radioterapia conformada para el tratamiento del cáncer que permite, por una parte, administrar una dosis más homogénea a los pacientes en el volumen a irradiar (lo que aumentaría el control local de la enfermedad), y por otro lado, disminuir la toxicidad en los órganos de riesgo. Este tipo de tratamiento está basado en técnicas de imagen, programas informáticos dosimétricos y accesorios de inmovilización muy precisos. Antes de utilizar la IMRT es necesario establecer un protocolo que incluya las diferentes fases del proceso de tratamiento, es decir, la obtención de datos anatómicos, la definición de los haces, el cálculo, la distribución de dosis y la ejecución y control del tratamiento. Objetivos: los objetivos de este informe son: a) analizar el conocimiento científico disponible sobre la IMRT, en términos de efectividad y seguridad, en comparación con los tratamientos de radioterapia conformada. b) Obtener información sobre los medios necesarios para llevar a cabo la técnica, tanto materiales como humanos y realizar una aproximación a la estandarización de la técnica. Métodos: se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica (hasta marzo de 2004) en las siguientes bases de datos: Medline, Embase, HTA, DARE, NHS EED y colaboración COCHRANE, entre otras. La selección de los artículos, conforme a unos criterios establecidos previamente, fue realizada por tres revisores mientras que la lectura crítica y la valoración de su calidad se ha llevado a cabo por dos, ambos procesos fueron realizados de forma independiente. Por otro lado, y para el cumplimiento del segundo objetivo, se enviaron dos cuestionarios a los centros españoles que están aplicando la IMRT. El primero de ellos trataba de conocer la situación y medios de los que disponen dichos centros y con el segundo se intentaba realizar una aproximación a la estandarización de la IMRT para el tratamiento de tumores en dos localizaciones: próstata y cabezacuello. Como complemento se celebró una reunión de trabajo a la que asistieron, entre otros, los profesionales que respondieron a los cuestionarios y en la que se redactaron las conclusiones finales de dicha estandarización. Resultados: en la revisión sistemática que forma parte de este trabajo se han incluido cuatro artículos. De éstos, tres analizan los resultados terapéuticos de la IMRT frente a la radioterapia conformada en el tratamiento del cáncer de próstata localizado y uno en el cáncer de orofaringe. Todos ellos son estudios retrospectivos. Solamente dos de los artículos aportan resultados de efectividad. En el cáncer de próstata, Kupelian et al encuentran una diferencia estadísticamente significativa entre las dos técnicas en los resultados relacionados con la calidad de vida en cuanto a la esfera sexual (medida a través del cuestionario de calidad de vida EPIC), encontrando mejores resultados en aquellos pacientes tratados con IMRT y no observan diferencias significativas entre las dos técnicas en la supervivencia libre de recaída bioquímica. En el tratamiento del cáncer de orofaringe, Chao et al, encuentran diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global a los dos años del tratamiento, observándose los mejores resultados en el grupo tratado con IMRT. En los tres artículos que hacen referencia al cáncer de próstata localizado, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas en 7
avalia-t cuanto a la toxicidad aguda o tardía urinaria o genitourinaria. Kupelian et al y Zelefsky et al tampoco encuentran diferencias estadísticamente significativas entre una técnica y otra para la toxicidad rectal aguda pero sí presentan resultados más favorables en los pacientes tratados con IMRT en relación con la toxicidad rectal tardía grado 2. En el estudio que incluye pacientes diagnosticados de cáncer de orofaringe se aprecia que no existen diferencias en cuanto a la toxicidad aguda entre las dos técnicas, sin embargo se hallaron diferencias estadísticamente significativas a favor de la IMRT para la toxicidad tardía a nivel de la glándula salival. Por lo que respecta a la situación de la IMRT en nuestro país, señalar que hasta la cumplimentación del primer cuestionario (mayo 2004) se habían tratado 1.028 pacientes. La mayor parte de los centros españoles disponen de planificadores 3D, acelerador lineal y TC-simulador y realizan IMRT estática. Todos los centros que responden al cuestionario realizan un control de calidad específico de IMRT. En la reunión de consenso se llegó a una aproximación a la estandarización de la técnica para el cáncer de próstata y de cabeza y cuello (ver tablas-resumen en páginas siguientes). Discusión: los resultados obtenidos en la revisión sistemática son de poca validez para la elaboración de unas conclusiones rigurosas, debido a la baja calidad metodológica de los estudios. Ninguno de los artículos explica con precisión la metodología seguida para la selección de los pacientes observándose además una gran variabilidad en cuanto a la duración del período de seguimiento. Por otro lado ningún estudio describe el modo de ejecución de la técnica de comparación, presentando únicamente datos sobre la dosis y la fracción administrada. En cuanto a la situación de la IMRT en España vemos que la mayor parte de los centros españoles disponen de los requisitos necesarios para la realización de la IMRT pero varían en el grado y frecuencia de utilización y en sus programas de control de calidad. Se han encontrado diferencias también en el establecimiento de los volúmenes y márgenes y en aquellos aspectos relacionados con las contraindicaciones para llevar a cabo la técnica. En la reunión de consenso de los profesionales que llevan a cabo la técnica se han establecido unos criterios mínimos para la realización de la técnica. Conclusiones y recomendaciones: la evidencia científica sobre la eficacia y la seguridad de la IMRT en comparación con la radioterapia conformada es escasa y de baja calidad, lo que limita el establecimiento de conclusiones rigurosas. Son necesarios estudios prospectivos comparativos que valoren la efectividad y costeefectividad de la IMRT frente a la radioterapia conformada. En nuestro país se observa cierta variabilidad en algunos aspectos prácticos de la IMRT. El seguimiento de las recomendaciones establecidas en este documento, fruto del consenso de los profesionales, ayudará al establecimiento de una práctica clínica estandarizada -asegurando la calidad- y una mejor valoración de los resultados de la intervención clínica.
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RESUMEN DE LA APROXIMACIÓN A LA ESTANDARIZACIÓN CONTROL DE CALIDAD Y VERIFICACIÓN
1. Estado de referencia inicial y programa de control de calidad del equipamiento. Los participantes acordaron realizar estas recomendaciones en función de la siguiente bibliografía: • Nutting C, Dearnaley DP, Webb S. Intensity modulated radiation therapy: a clinical review. Br J Radiol. 2000; 73(869): 459-69. Revisión. • Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group. Intensity-modulated radiotherapy: current status and issues of interest. Int J Radiat Oncol Biol Phy. 2001; 51 (4): 880–914. Revisión. • Galvin JM, Ezzell G, Eisbrauch A, Yu C, Butler B, Xiao Y, et al. Implementing IMRT in clinical practice: a Joint Document of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and the American Association of Physicists in Medicine. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 58 (5): 1616-34.
2. Verificación del tratamiento. 2.1. Posicionamiento del paciente: necesarios la imagen portal electrónica y el TC. En el programa de control de calidad este proceso se debe realizar antes del inicio del tratamiento y por fracción. 2.2. Dosimetría relativa: como mínimo placa radiográfica insertada en maniquí. Ésta se recomienda para todos los campos superpuestos, pero no para los campos individuales. Este control se realizará siempre antes del inicio del tratamiento. 2.3. Dosimetría absoluta: el método empleado debe ser la cámara de ionización. La verificación se recomienda para todos los campos superpuestos, y no para los campos individuales. Este control se realizará siempre antes del inicio del tratamiento.
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RESUMEN DE LA APROXIMACIÓN A LA ESTANDARIZACIÓN CÁNCER DE PRÓSTATA 1. Estadios tumorales: T1 a T3 (los T4 requieren una valoración individual), N0 y M0. 2. Contraindicaciones absolutas: tumores metastásicos. 3. Contraindicaciones relativas: la irradiación previa y la obesidad. La prótesis de cadera requiere un estudio individualizado por paciente. 4. Posicionamiento: paciente en decúbito supino. 5. Sistema de inmovilización: al menos cuñas para rodillas y reposapiés. 6. Energía de fotones: puede ser de 6 Mv o de 15-18 Mv. En el caso de técnicas dinámicas, resulta más conveniente la utilización de 6 Mv. En el caso de técnicas estáticas la elección puede orientarse a energías mayores. 7. Número de campos: depende de la técnica utilizada: dinámica o estática. Como valor orientativo puede tomarse 5 campos para técnicas dinámicas y 7 campos para técnicas estáticas. 8. Número de segmentos: condicionado por el número de unidades de monitor por segmento, y éste a su vez está fijado por el límite de linealidad del sistema monitor. 9. Adquisición de datos anatómicos: mínimo un TC y siempre con recto vacío de aire. 10. Definición de volúmenes y márgenes: 10.1. CTV: igual al GTV (según el ICRU report 62). 10.2. PTV: igual al CTV más márgenes de 10 mm en eje X, 10 mm en eje Y y 6 mm en eje Z. 10.3. Órganos de riesgo: • Vejiga: PTV más margen. Solo pared externa. • Recto: PTV más margen. • Intestino: irradiar sólo ganglios. • Cabezas femorales: se recomienda abarcar la cabeza isquiática. • Bulbo del pene: es necesario usar una sonda infantil para definir el contorno. 11. Dosis de referencia: en el PTV total está entre 76 Gy y 80 Gy de dosis nominal, dependiendo del estadio tratado. La dosis por fracción va desde 1,8 Gy/fracción a 2 Gy/fracción. 12. Límites de dosis: en los órganos de riesgo se recomienda: • Recto: el 46% del volumen debe recibir el 50% de la dosis y el 30% del volumen un 70% de la dosis. • Vejiga: el 46% del volumen debe recibir el 50% de la dosis y el 30% del volumen un 70% de la dosis. • Intestino: la dosis máxima será de 65 Gy. • Cabezas femorales: la dosis máxima será de 60 Gy. • Bulbo del pene: la dosis máxima será de 40 Gy. 13. Homogeneidad de dosis: se recomienda que la heterogeneidad no exceda de entre -5% y +7% de la dosis prescrita (conforme a ICRU report 50 y 62). 14. Isodosis de referencia: se recomienda utilizar el 95% de la dosis prescrita (según ICRU report 50 y 62). 15. Recomendación final: se señala que es necesario que cada centro desarrolle un manual de procedimientos y especifique la curva de aprendizaje del personal.
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RESUMEN DE LA APROXIMACIÓN A LA ESTANDARIZACIÓN CÁNCER DE CABEZA-CUELLO 1. Estadios tumorales: tumores localizados T1 a T4 y recidivas post-radiación. 2. Contraindicaciones absolutas: tumores metastásicos. 3. Contraindicaciones relativas: tumores T1-T2 de glotis. 4. Posición del paciente: decúbito supino (y siempre con una tensión cervical neutra). 5. Sistema de inmovilización: como mínimo máscaras termoplásticas con fijación de hombros y puntos de tatuaje y/o dispositivos que garanticen la posición del hombro. 6. Energía de fotones: recomendada de 6 Mv. 7. Número de campos: valor orientativo 7 campos para técnicas dinámicas y 9 campos para técnicas estáticas. 8. Número de segmentos: referencia orientativa: 29 segmentos totales para técnicas dinámicas y entre 35 y 40 segmentos para técnicas estáticas. 9. Adquisición de datos anatómicos: mínimo un TC con contraste. 10. Definición de volúmenes y márgenes: depende de si la radioterapia es radical o post-operatoria y se recomienda: 10.1. GTV: • Radioterapia radical: el GTV debe definirse como el tumor más el ganglio. • Radioterapia post-operatoria: tumor precirugía (tumor más ganglio). 10.2. CTV: • Radioterapia radical (se definen dos CTV) ! CTV1: GTV más un margen de 5 mm. ! CTV2: GTV más un margen de 10 mm. • Radioterapia post-operatoria (se definen dos CTV) ! CTV1: tumor más ganglios. ! CTV2: cadenas ganglionares profilácticas. 10.3. El PTV debe establecerse igual al CTV más márgenes de entre 3 y 5 mm. 10.4. Órganos de riesgo: • Tronco: márgenes de 1 mm. • Médula: márgenes de 5 mm. • Otros órganos de riesgo: nervio óptico, parótida, glándula salival, articulación témporo-mandibular, cavidad oral y oído. 11. Dosis de referencia en el PTV: • Radioterapia radical: dosis total entre 70 Gy y 74 Gy. • Post-operatoria: dosis total entre 60 Gy y 66 Gy. La dosis por fracción va desde 2 Gy/fracción a 2,2 Gy/fracción. 12. Para los límites de dosis en los órganos de riesgo se recomienda: • Tronco cerebral: la dosis máxima debe ser de 54 Gy. • Médula: la dosis máxima debe estar entre 45 Gy y 48 Gy. • Nervio óptico: la dosis máxima debe ser de 55 Gy. • Parótidas: se recomienda administrar la dosis media menor o igual a 26 Gy o el 50% de cualquiera de la parótidas recibe menos de 30 Gy o que 20 cc del volumen de las parótidas recibe menos de 20 Gy (27). • Glándula salival: dosis máxima entre 40-50 Gy (27). • Articulación témporo-mandibular: la dosis máxima debe ser de 70 Gy. 13. Homogeneidad de dosis: se recomiendan valores entre -5% ó + 8% de la prescripción (Ref. ICRU report 50 y 62). 14. Isodosis de referencia: se recomienda utilizar el 95% de la dosis prescrita (según ICRU report 50 y 62). 15. Recomendación final: es necesario que cada centro desarrolle un manual de procedimientos y especifique la curva de aprendizaje del personal.
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Summary
SUMMARY Introduction: Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) is an advanced form of conventional radiotherapy for the treatment of cancer that allows, on one hand, to administer a more homogeneous dose to the patients on the volume to irradiate (which would increase the local control of the disease), and on the other hand, to diminish the toxicity in the organs at risk. This type of treatment is based on imaging techniques, on computer dosimetry programs, and on more precise immobilization accessories. Before delivering IMRT it is necessary to establish a protocol that includes the different phases of the process of treatment, that is, the obtaining of anatomical data, beam definition, calculation, dose distribution, and treatment performance and control. Objectives: The report aims to: a) analyse the scientific evidence on IMRT, in terms of effectiveness and security, in comparison with the treatments of conformed radiotherapy. b) Obtain information on the resources needed to carry out the technique, materials as humans and to carry out an approach to the standardization of the technique. Methods: A systematic revision of scientific literature was carried out (until March of 2004) in the following databases: Medline, Embase, HTA, DARE, NHS EED and collaboration COCHRANE, amongst others. Three reviewers carried out the selection of the articles, according to previously established criteria, whilst the critical reading and the quality assessment carried out by two. The two processes were done in an independent way. To accomplish to identify the second objective, two questionnaires were sent to the centers Spanish that IMRT use. The first questionnaires to be used the situation and the resources of the Spanish centers and that under take IMRT. The second it was used to try to carry out an approach standardization of the IMRT for the treatment of tumors in two localizations: prostate and head-neck. Finally a work meeting was held in which the final conclusions of this standardization were edited. Results: In the systematic revision that forms part of, four articles have been included. Three studies analyzed the therapeutic results of IMRT relation to conformed radiotherapy on the treatment of localized prostate cancer, and one of oropharyngeal cancer. All are retrospective. Studies only two of the articles give results of effectiveness. In prostate cancer, Kupelian et al find a statistically significant difference amongst the two techniques in the results related with the quality of life in relation to sexual donain (measured with the questionnaire of quality of life EPIC), finding better results in those patients treated with IMRT and don't observe significant differences amongst the two techniques in the biochemical relapse-free survival. In the treatment of the oropharyngeal cancer, Chao et al the, find significant differences in the disease-free survival and in the global survival after two years of treatment, observing the best results in the group tried with IMRT. In the three articles that make reference to the locatized prostate cancer, there were not statistically significant differences amongst the two techniques as for the urinary or genitourinary acute or late toxicity. Kupelian et al and Zelefsky et al find statistically significant differences between technique the two for acute rectal toxicity but present favorable results for patients IMRT in relation to the late rectal toxicity grade 2. In the study that includes diagnosed patients of oropharyngeal cancer, there are no apparent differences as for acute toxicity amongst the two
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avalia-t techniques, however they were statistically significant differences in favor of IMRT for late toxicity at the salivary gland level. In relation to the situation of IMRT in our country, it is necessary point out that before the cumplimentatión of the first questionnaire (May 2004) 1.028 patients had been treated by this IMRT. Most of the Spanish centers have of planning 3D, lineal accelerator and TC-simulated and carry out segmental-IMRT. All the centers that respond to the questionnaire carry out a specific control of quality of IMRT. In the consent meeting an approach to the standardization of the technique was achieved for prostate and head and neck cancer (to see table-summary in following pages). Discussion: The results obtained in the systematic revision were of low validity for the elaboration of rigorous conclusions, due to the low methodological quality of the studies. First, none of the articles explain accurately the methodology used for the selection of patients observing also a great variability as for in the follow-up period. Second, none of the studies describe how the comparison technique was exeencuted presenting data only on dose and administered fraction. As for the situation of IMRT in Spain we find that most of the Spanish centers have the necessary requirements for the realization of IMRT but vary in the grade and frequency of use and in quality control programs. Differences have been also found in the establishment of the volumes and margins and in aspects related with contraindications to carry out the technique. Conclusions and recommendations: The scientific evidence on the effectiveness and security of IMRT in comparison with the conformed radiotherapy is scarce and of low quality, which limits establishment of rigorous conclusions. Prospective comparative studies are necessary to value the effectiveness and cost-effectiveness of IMRT in comparison with conformed radiotherapy. In our country certain variability is observed in some practical aspects of IMRT. The follow-up of the recommendations settled down in this document, achieved by consentment of the professionals, will help in the establishment of a standardized clinical practice -assuring the quality- and a better evaluation of the results of the clinical intervention.
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SUMMARY ON APPROACH TO STANDARIZATION QUALITY CONTROL AND VERIFICATION
1. State of initial reference and quality control program of equipment. The participants agreed to carry out these recommendations based on of the following bibliography: • Nutting C, Dearnaley DP, Webb S. Intensity modulated radiation therapy: to clinical review. Br J Radiol. 2000; 73(869): 459-69. Review. • Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group. Intensity-modulated radiotherapy: current status and issues of interest. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 51 (4): 880-914.· • Galvin JM, Ezzell G, Eisbrauch A, Yu C, Butler B, Xiao y, et al. Implementing IMRT in clinical practice: to Joint Document of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and the American Association of Physicists in Medicine. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 58 (5): 1616-34.
2. Treatment verification. 2.1 Patient's positioning: necessary electronic portal-image device and TC. In quality control program this process should be carried out before the beginning of treatment and per fraction. 2.2 Relative dosimeters: as minimum radiographic film inserted in phantom. This is recommended for all superimposed fields, but not individual fields. This control should always be carried out before the initiation of treatment. 2.3 Absolute Dosimeters: the method used should be the ionization chamber. The verification is recommended for all the superimposed fields, but not for individual fields. This control should always be carried out before initiation of treatment.
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SUMMARY OF APPROACH TO STANDARDIZATION PROSTATE CANCER
1. Clinical stage: T1 to T3 (T4 requires an individual evaluation), N0 and M0. 2. Absolute contraindications: metastatics tumors. 3. Relative contraindications: previous irradiation and obesity. The hip prosthesis requires a individualized study by patient. 4. Position: patient in supine decubitus. 5. Immobilization system: at least wedges for knees and rest-feet. 6. Photon energy: it can be of 6 Mv or 15-18 Mv. In the case of dynamic techniques, it is more convenient to use 6 Mv. In the case of segmental techniques election can be directed to higher energies. 7. Number of fields: depends on the technique: dynamics or segmental. Orientative value: 5 fields for dynamic techniques and 7 fields for segmental techniques. 8. Number of segments: conditioned by the number of monitor units by segment, and this is fixed by limit of linearity of monitor system. 9. Anatomical data acquisition: minimum a TC and always with void rectum of air. 10. Definition of volumes and margins: 10.1. CTV: equal to GTV (according to ICRU report 62). 10.2. PTV: equal to CTV plus margins of 10 mm in axis X, 10 mm in axis and 6 mm in axis Z. 10.3. Organs at risk: • Bladder: PTV plus margin. Only external wall. • Rectum: PTV plus margin. • Bowel: only irradiate nodes.· • Femoral heads: recommended to involve head ischiatic.· • Bulb of penis: necessary an infantile sound to define contour. 11. Dose of reference: in absolute-PTV between 76 Gy--80 Gy of nominal dose, depending on clinical stage. The dose per fraction ranges from 1,8 Gy/fraction to 2 Gy/fraction. 12. Dose limits in organs at risk: • Rectum: 46% of the volume should receive 50% of the dose and 30% of the volume 70% of the dose. • Bladder: 46% of the volume should receive 50% of the dose and 30% of the volume 70% of the dose or limit of dose. • Bowel: maximum dose will be of 65 Gy. • Femoral heads: maximum dose will be of 60 Gy, • Bulb of penis: maximum dose will be of 40 Gy. 13. Dose homogeneity: dose variation between +7% and –5% is accepted in the PTV (according to ICRU report 50 and 62). 14. Reference isodose: recommended to use 95% of prescribed dose (according to ICRU report 50 and 62). 15. Final recommendation: it is pointed out that it is necessary that each center develops a manual of procedures and specify curve of personnel's learning.
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SUMMARY ON APPROACH TO STANDARDIZATION. HEAD-NECK CANCER. 1. 2. 3. 4. 5.
Clinical stage: localized tumors T1 to T4 and relapses post-radiación. Absolute contraindications: metastatics tumors. Relative contraindications: T1-T2 of glottic tumors. Position: patient in supine decubitus (and always with a neuter cervical tension). Immobilization system: minimums are requirements thermoplastic masks with fixation of shoulders. 6. Photons energy: the recommended is 6 Mv. 7. Number of fields: orientative value 7 fields for dynamic techniques and 9 fields for segmental techniques. 8. Number of segments: orientative reference: 29 total segments for dynamic techniques and between 35 and 40 segments for segmental techniques. 9. Anatomical data acquisition: minimum a TC with contrast. 10. Definition of volumes and margins: depends if the radiotherapy is radical or postoperative: 10.1. GTV: • Definitive radiotherapy: GTV should be defined as tumor plus ganglio. • Postoperative radiotherapy: presurgery tumor (tumor plus nodes). 10.2. CTV:· • Definitive radiotherapy (two CTV) ! CTV1: GTV plus margin 5 mm. ! CTV2: GTV plus margin 10 mm. • Postoperative radiotherapy (two CTV) ! CTV1: tumor plus nodes. ! CTV2: profhylactics nodes chains. 10.3. The PTV should be established the same as the CTV adding margins of between 3 and 5 mm. 10.4. Organs at riesgo: • Brain stem: margins 1 mm. • Spinal cord: margins 5 mm.· • Other organs at risk: optic nerves, parotid glands, salivary glands, temporomandibular, oral cavity and ear. 11. Dose of reference (PTV): • Definitive radiotherapy: absolute-dose between 70 Gy and 74. • Postoperative: absolute-dose between 60 Gy and 66 Gy. The dose per fraction ranges from 2 Gy/fraction to 2,2 Gy/fraction. 12. Dose limits in organs at risk: • Brain stem: maximum dose should be of 54 Gy. • Spinal cord: maximum dose should be between 45 Gy and 48 Gy.· • Optic nerves: maximum dose should be of 55 Gy.· • Parotid: recommended to administer: the means dose ≤ 26 Gy. 50% of the parotid receives less than 30 Gy. 20 cc of the parotid volume receives less that 20 Gy (27). • Salivary Gland: maximum dose between 40-50 Gy (27). • Temporo-mandibular: maximum dose should be of 70 Gy. 13. Dose homogeneity: dose variation between +7% and –5% is accepted in the PTV (according to ICRU report 50 and 62). 14. Reference isodose: recommended to use 95% of the prescribed dose (according to ICRU report 50 and 62). 15. Final recommendation: it is pointed out that it is necessary for each center to develop a manual of procedures and specify personnel learning curve.
17
Introducción
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Cáncer: aspectos generales y epidemiología. El cáncer se origina debido a alteraciones en el ADN que produce una proliferación celular incontrolada. La mayoría de estos cambios implica mutaciones que provocan alteraciones en diversos productos génicos (generalmente entre cinco y diez para pasar del fenotipo normal al maligno), éstas pueden ser causadas por procesos de reparación del ADN. Aunque casi todos los cánceres son genéticos, la mayoría no son hereditarios (1). La mayor parte de los cánceres se originan a partir de una célula única, aunque se necesita una suma de acontecimientos para que una célula adquiera características de malignidad. El cáncer es más frecuente en los tejidos con un recambio rápido, principalmente en los expuestos a carcinógenos ambientales y en aquellos cuya proliferación está regulada por hormonas. Los aspectos fundamentales que definen al cáncer son dos: el crecimiento celular no regulado por señales externas y la capacidad de invadir tejidos y metastatizar y colonizar lugares a distancia. El cáncer constituye uno de los mayores problemas de salud del mundo desarrollado. En España es la segunda causa de muerte por detrás de las enfermedades cardiovasculares. Así, en el año 2000, el cáncer provocó el fallecimiento de 91.623 personas (57.382 hombres y 34.241 mujeres), lo que supone un 25,6% de todas las defunciones (2). El envejecimiento de la población, y la mayor supervivencia de los enfermos de cáncer debida a los avances diagnósticos y terapéuticos, han supuesto un aumento significativo del número de pacientes con esta patología. En España la incidencia anual se sitúa en torno a los 155.000 pacientes; de éstos la mitad sobrevivirá a la enfermedad más de cinco años (2). En términos de riesgo individual, uno de cada tres hombres y una de cada cinco mujeres serán diagnosticados de cáncer en un momento de su vida. Las localizaciones tumorales más frecuentes en España en el año 2001 (excluyendo los tumores de piel no-melanoma) fueron en el hombre, el cáncer de pulmón, los cánceres colorrectales, el cáncer de próstata y el de vejiga y en mujeres, el cáncer de mama, los tumores colorrectales, el cáncer de útero, ovario y el de estómago (2).
19
avalia-t Tabla 1-Mortalidad por cáncer en España, año 2001
a
LOCALIZACIÓN
DEFU
EDAD
TASAE
SEE
TASAW
TACU
CRUDA
Pulmón
16.218
68,12
71,98
0,5762
48,23
5,69
84,00
Colón
5.032
71,12
21,00
0,3010
13,22
1,37
26,06
Hombres
Mujeres
Recto
1.781
70,69
7,49
0,1805
4,78
0,53
9,22
Próstata
5.651
74,89
21,92
0,2940
12,44
0,92
29,27
Vejiga
3.369
72,04
13,88
0,2429
8,59
0,89
17,45
Estómago
2.349
71,36
7,03
0,1562
4,50
0,44
11,62
Colón
4.067
72,17
12,01
0,2026
7,59
0,75
20,13
Recto
1.143
71,54
3,47
0,1108
2,22
0,23
5,66
Mama
5.891
66,17
21,52
0,3006
14,98
1,63
29,15
Útero
1.779
67,94
6,10
0,1554
4,18
0,46
8,8
Ovario 1.863 67,10 6,73 DEFU-Número de defunciones. TASAE-Tasa ajustada x 100.000 (Población estándar europea). TASAW-Tasa ajustada x 100.000 (Población estándar mundial). CRUDA-Tasa cruda x 100.000.
0,1665 4,69 0,55 9,22 EDAD-Edad promedio a la defunción. SEE-Error estándar de la TASAE. TACU-Riesgo acumulado (en porcentaje). Fuente: (3).
A continuación se describen los aspectos generales del cáncer de próstata y cáncer de cabeza-cuello por ser las localizaciones que figuran en los artículos incluidos en esta revisión. •
Cáncer de próstata.
El cáncer de próstata tiene su mayor impacto en el grupo de edad con una menor expectativa de vida ya que el 90% de los casos se registran en el grupo de edad de más de 65 años (2). El 95% de los tumores primarios de próstata son adenocarcinomas de tipo acinar, de los cuales, la mayoría, se desarrolla en la zona periférica de la glándula (4). Es un tumor de crecimiento lento por lo que la mayor parte de los pacientes con cáncer de próstata fallecen por otros motivos antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente. Aunque las causas responsables del desarrollo de este tipo de tumor son desconocidas, entre los factores de riesgo se encuentran: edad avanzada, raza negra, hábitos dietéticos ricos en grasas, trabajadores expuestos a metales pesados como el cadmio, etc (4).
a
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): Cáncer de pulmón: C 33-C 34. Cánceres colorrectales: colón C 18 y recto C 19-C 21. Cáncer de próstata: C 61. Cáncer de vejiga: C 67. Cáncer de útero: C 53-C 55. Cáncer de ovario: C 56-C 57. Cáncer de estómago: C16. Cáncer de mama: C 50.
20
Introducción La extensión tumoral se orienta en distintas direcciones: extracapsular o diseminación local, locorregional y sistémica. Existen tres formas de presentación del cáncer de próstata desde el punto de vista clínico (5): •
Carcinoma latente: no se detecta clínicamente porque no presenta signos ni síntomas atribuibles a la próstata.
•
Carcinoma oculto: se identifica por la presencia de metástasis (óseas, hepáticas, pulmonares, suprarrenales y cerebrales), sin que haya producido con anterioridad síntomas de enfermedad prostática. Debido a que las metástasis óseas son las más frecuentes, el carcinoma oculto desde el punto de vista clínico, se traduce fundamentalmente en dolor óseo.
•
Carcinoma clínico o sintomático: la sospecha diagnóstica se establece por la clínica. Se manifiesta principalmente como un cuadro obstructivo o irritativo vesical (goteo postmiccional, disuria, polaquiuria, hematuria, retención urinaria, etc).
La historia natural del cáncer de próstata comprende tres etapas: •
Cáncer de próstata localizado: limitado a la glándula prostática.
•
Cáncer de próstata localmente avanzado: el tumor atraviesa la cápsula prostática y se extiende a las vesículas seminales y a los tejidos periprostáticos.
•
Cáncer de próstata diseminado: extensión a los ganglios linfáticos pélvicos y metástasis a distancia, principalmente óseas.
Para el estadiaje clínico del cáncer de próstata se usan las clasificaciones TNM y ABCD (anexo 7). La clasificación histológica se hace según la escala de Gleason (anexo 7). Para la evaluación de la eficacia de los métodos terapéuticos se toma como referencia la recidiva local o a distancia y la supervivencia. Entre las modalidades de tratamiento disponibles para el cáncer prostático se encuentran la cirugía, la radioterapia y la hormonoterapia. La radioterapia externa es una de las herramientas terapéuticas empleadas en los casos de cáncer de próstata localizado y localmente avanzado. La evolución de las tasas de mortalidad por este tumor en España, ha sido ascendente desde los años 50, observándose un incremento medio en torno al 1% anual. Este aumento de las cifras de mortalidad se atribuye a mejoras tanto en el diagnóstico como en la certificación de la causa de muerte (2). 21
avalia-t Tabla 2-Mortalidad en España por cáncer de próstata en el año 2001 LOCALIZACIÓN
DEFU
EDAD
TASAE
Próstata 5.651 74,89 21,92 DEFU-Número de defunciones. TASAE-Tasa ajustada x 100.000 (Población estándar europea). TASAW-Tasa ajustada x 100.000 (Población estándar mundial). CRUDA-Tasa cruda x 100.000.
SEE
TASAW
CRUDA
0,2940 12,44 0,92 29,27 EDAD-Edad promedio a la defunción. SEE-Error estándar de la TASAE. TACU-Riesgo acumulado (en porcentaje). Fuente: (3).
Tabla 3-Mortalidad por cáncer de próstata según grupo de edad. España 2001 Menos 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 de 1 años años años años años años año Cáncer de próstata
TACU
55-64 65-74 años años
75-84 años
85 y más
Total
DEFU
0
0
0
0
1
4
46
299
1.244
2.367
1.690
5.651
TASA
0
0
0
0
0,03
0,13
1,87
15,32
70,92
260,99
828,14
28,67
DEFU-Número de defunciones.
•
TASA-Tasa por 100.000 habitantes.
Fuente: (6)
Cánceres de cabeza-cuello.
Este grupo engloba a los tumores de los senos paranasales, cavidad bucal, nasofaringe, bucofaringe, hipofaringe y laringe. Una característica muy importante de estas neoplasias malignas es su heterogeneidad histológica, epidemiológica, etiológica y clínica. Estos cánceres se presentan generalmente a partir de los 50 años de edad y la proporción hombres/mujeres es de 15/1. El 95% de los tumores de cabeza y cuello son carcinomas epidermoides. En su carcinogénesis juegan un papel esencial el tabaco y el alcohol, a excepción de los carcinomas de nasofaringe (7). Histológicamente, los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello se pueden dividir en bien diferenciados, moderadamente diferenciados y mal diferenciados. Desde el punto de vista clínico, los pacientes con estos tumores se pueden dividir en tres grupos: portadores de la enfermedad localizada, aquellos con tumores local o regionalmente avanzados y los que sufren recidivas tumorales, metástasis o ambas simultáneamente. La clínica varía según el estadio y la localización del tumor primario (8). El estadiaje de los tumores de cabeza y cuello se realiza según el sistema TNM (anexo 8) del American Joint Committee Cancer. La clasificación varía según la localización anatómica (8). Para medir el grado de diferenciación tumoral se utiliza la clasificación de Broders (anexo 8) (7). Los tumores de cabeza-cuello constituyen aproximadamente el siete por ciento del total de los cánceres, siendo la cuarta causa de muerte en el hombre. En España se diagnostican unos 5.000 casos nuevos por año (7).
22
Introducción Hemos englobado aquí las distintas causas de muerte que describen los cánceres de cabeza-cuellob, cáncer bucal y faringe, cáncer de labio, cáncer de nasofaringe, cáncer de fosas nasales, cáncer de laringe y cáncer de tiroides. Tabla 4-Mortalidad por cáncer de cabeza y cuello en España 2001
Hombres
Mujeres
LOCALIZACIÓN
DEFU
EDAD
TASAE
SEE
TASAW
TACU
CRUDA
Bucal y faringe
1.830
63
8,83
0,2101
6,31
0,76
9,48
Labio
50
71
0,21
0,0304
0,14
0,01
0,26
Nasofaringe
157
59,89
0,75
0,0611
0,56
0,07
0,81
Fosas nasales
63
66,39
0,29
0,0375
0,20
0,02
0,33
Laringe
1.723
66,69
7,86
0,1933
5,33
0,63
8,92
Tiroides
93
65,83
0,41
0,0429
0,27
0,03
0,48
Bucal y faringe
354
67,98
1,19
0,0684
0,80
0,08
1,75
Labio
7
77,50
0,02
0,0058
0,01
0
0,03
Nasofaringe
39
58,91
0,16
0,0275
0,12
0,01
0,19
Fosas nasales
19
65,13
0,07
0,0180
0,05
0,01
0,09
Laringe
51
68,19
0,17
0,0255
0,11
0,01
0,25
Tiroides
191
71,22
0,58
0,0450
0,38
0,04
0,95
DEFU-Número de defunciones. TASAE-Tasa ajustada x 100.000 (Población estándar europea). TASAW-Tasa ajustada x 100.000 (Población estándar mundial). CRUDA-Tasa cruda x 100.000.
EDAD-Edad promedio a la defunción. SEE-Error estándar de la TASAE. TACU-Riesgo acumulado (en porcentaje). Fuente: (3).
Tabla 5- Mortalidad por cáncer de cabeza-cuello según sexo y grupo de edad. España 2001 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 años años años años años años años
Hombres
Mujeres
65-74 75-84 años años
85 y más
Total
Cáncer bocafaringe
DEFU
0
0
3
8
104
336
510
554
239
76
1.830
TASA
0
0
0,11
0,23
3,37
13,69
26,13
31,58
26,35
37,24
9,28
Cáncer laringe
DEFU
0
0
0
2
46
232
381
542
397
123
1.723
TASA
0
0
0
0,06
1,49
9,45
19,52
30,9
43,77
60,27
8,74
Cáncer tiroides
DEFU
0
0
1
5
3
7
15
31
28
3
93
TASA
0
0
0,04
0,14
0,1
0,29
0,77
1,77
3,09
1,47
0,47
Cáncer bocafaringe
DEFU
0
0
0
5
17
44
39
81
100
68
354
TASA
0
0
0
0,15
0,56
1,76
1,86
3,83
7,14
14,54
1,72
Cáncer laringe
DEFU
0
0
0
0
5
7
3
10
13
13
51
TASA
0
0
0
0
0,16
0,28
0,14
0,47
0,93
2,78
0,25
Cáncer tiroides
DEFU
0
0
1
1
4
9
18
59
73
26
191
TASA
0
0
0,04
0,03
0,13
0,36
0,86
2,79
5,21
5,56
0,93
DEFU-Número de defunciones.
TASA-Tasa por 100.000 habitantes.
b
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): Cáncer bucal y faringe: C 00-C 14. Cáncer de labio: C 00. Cáncer de nasofaringe: C 11. Cáncer de fosas nasales: C 30-C 31. Cáncer de laringe: C 32. Cáncer de tiroides: C 73
23
Fuente: (6)
avalia-t 1.2. Radioterapia de intensidad modulada (IMRT). La radioterapia se utiliza para el tratamiento del cáncer desde hace más de 100 años, con la finalidad de eliminar y reducir cánceres localizados. Tradicionalmente se ha administrado con un número pequeño de haces externos que tratan el tumor, e irradian áreas de tejido sano adyacente. El uso de la radioterapia en cáncer se fundamenta en el hecho de que las células cancerígenas presentan una mayor facilidad para reproducirse que las células normales y por tanto son más sensibles a los efectos de la radiación. Como resultado, cuando las células tumorales son suficientemente dañadas, se produce su destrucción, mientras que las células sanas que son afectadas por la radiación tienen mayor capacidad para regenerarse. Sin embargo, con frecuencia aparecen efectos colaterales, e incluso daños irreparables. Uno de los objetivos de la radioterapia actual es el de evitar, dentro de lo posible, afectar a los tejidos sanos o a los órganos de riesgo que rodean el volumen a tratar (9, 10), esto, que ya era importante antes se hace ahora crítico, en el momento en el que se plantean incrementos significativos de las dosis en el tumor, en lo que se ha dado en denominar técnicas de “escalada de dosis”. Este objetivo podrá alcanzarse de una forma segura utilizando las técnicas de imagen tridimensional, que permiten una definición precisa de los volúmenes de interés y las técnicas de modulación de intensidad de la radiación (IMRT), que permiten que la administración de la radiación se adecue a los citados volúmenes, afectando lo mínimo posible a los tejidos sanos adyacentes. Hasta ahora, los radioterapeutas habían podido modular la intensidad de la radiación de una forma poco eficiente, en una sola dirección, colocando entre la salida de la radiación y el paciente diferentes sistemas, como cuñas o filtros compensadores. La aparición de los sistemas de colimación con multiláminas ha permitido, por un lado, adaptar los campos de tratamiento a las características de los volúmenes de interés, sin necesidad de utilizar bloques personalizados (característicos de la radioterapia conformada en tres dimensiones), de elaboración farragosa y lenta y por otro, la posibilidad de modular de forma automática la intensidad de los haces de tratamiento en más de una dirección, utilizando las distintas posiciones posibles de cada una de las láminas. La IMRT es, por tanto, una forma avanzada de radioterapia conformada en tres dimensiones (3D-CRT) que permite, primero administrar una dosis más homogénea a los pacientes en el volumen a irradiar, con lo que aumenta el control local de la enfermedad y, segundo disminuir la toxicidad en los órganos de riesgo, asociada a la radioterapia. Esto se consigue variando la intensidad de la radiación para producir unas distribuciones de la dosis más ajustadas que las posibles con 3D-CRT estándar (11). Los tratamientos con modulación de la intensidad se planifican mediante programas informáticos, por medio de modelos matemáticos, que se utilizan para diseñar campos de radiación no uniformes (cada uno de estos campos es la suma
24
Introducción de múltiples microcampos, conocidos como beamlets o bixels, que tienen una intensidad distinta, modificando la fluencia del haz). Algunos expertos estiman que la IMRT puede llegar a ser la opción ideal para el tratamiento de aproximadamente el veinte o el treinta por ciento de los casos de cáncer que se tratan con radioterapia, siendo especialmente útil para los tumores que presentan concavidades, o se encuentren adyacentes a órganos críticos (9, 12). 1.2.1. Técnicas de IMRT. En la literatura científica están descritas varias técnicas para la administración de IMRT (11, 13, 14). En el presente informe nos ocuparemos de tres de ellas, que quizás son las más desarrolladas y las que mayoritariamente están incorporando los fabricantes en los aceleradores lineales, a partir de un colimador multiláminas controlado por ordenador. o IMRT dinámica (slinding window) La intensidad constante de cada haz se modula por el movimiento continuo de las láminas del colimador multiláminas durante el tiempo que dura la irradiación de dicho campo; cada par de láminas opuestas forman una ventana con una determinada posición y anchura que varía en el tiempo (13). Fig. 1. Emisión de los haces de radiación Técnica DMLC de administración de IMRT. Las líneas punteadas indican las posiciones del par de hojas (eje X) del colimador multiláminas en función del tiempo de irradiación (eje Y). Cuando el haz está irradiando (punto a, Fig. 2), ambas hojas se mueven con diferentes velocidades de izquierda a derecha. El punto P comienza a recibir radiación cuando la arista de la hoja derecha ha pasado sobre ella (punto b) y la irradiación dura hasta la llegada de la hoja del lado izquierdo (punto c). Mediante el control del movimiento de las hojas y por consiguiente del haz de irradiación en el tiempo entre b y c, puede administrarse cualquier intensidad al punto P, o a cualquier otro punto bajo este par de hojas. (Fuente: 15).
o IMRT por multisegmentos (step and shoot) Esta técnica modifica la intensidad de cada haz o campo fijo, utilizando distintas configuraciones. Cada forma del campo viene dada por una determinada posición de las láminas del colimador multiláminas, y se mantiene fija durante parte del tiempo de irradiación. El número de segmentos puede variar entre dos y más de 20 (aunque rara vez supera los 10). No se necesita tampoco un gran número de haces, siendo suficientes entre tres y cuatro (13). 25
avalia-t Fig. 2. Emisión dinámica de los haces de radiación. Método step and shoot
Técnicas SMLC de administración de IMRT. En la fase de “step” las hojas se mueven a posiciones discretas, la irradiación tiene lugar en la fase de “shoot”. El resultado es niveles de intensidad discretos, el número de los cuales depende del número de “step” (Fuente:15)
o IMRT por tomoterapia Su nombre deriva de la tomografía, de la que toma su principio de tratamiento, tratando una porción del paciente o tomo en cada momento. Para ello se utiliza un colimador multiláminas especial (Peacok MIMIC, Nomos), que estrecha el haz en la dirección Z (longitudinal del paciente o mesa de tratamiento), modificando las láminas mientras el cabezal gira 360 grados. Tras cada giro completo se produce un desplazamiento de la mesa, para irradiar, la siguiente sección. El sistema estrecha el haz de radiación procedente del acelerador lineal en dos finas secciones y lo divide en 40 minihaces (20 por sección). Una rotación completa del acelerador lineal alrededor del paciente, mientras se modula la intensidad del haz, se corresponde con el tratamiento de dos secciones del paciente. A continuación se desplaza la mesa de tratamiento para tratar las dos secciones siguientes, continuando el proceso hasta que se recorre todo el volumen blanco o diana (PTV-planned target volume) (13, 16). Fig. 3. Imagen del colimador (MIMIC) Diagrama esquemático que muestra la colocación total del haz y sus bixels respecto al paciente en la técnica de serial tomotherapy. Algunos de los bixels son mostrados abiertos (cuadros blancos del haz) y otros cerrados (cuadros negros del haz). El tratamiento a un corte estrecho del paciente es administrado por un arco de rotación. Un tratamiento completo se lleva a cabo mediante una administración en serie a cortes axiales adyacentes (Fuente: 15).
1.2.2. Planificación del tratamiento. En los últimos años ha habido un desarrollo muy rápido de los sistemas de planificación y cálculo, debido a dos factores: el aumento en la potencia de cálculo de las computadoras y la optimización de los algoritmos empleados. Los primeros sistemas de planificación consideraban al paciente como un ente uniforme y no tenían en cuenta las distintas densidades que lo forman (hueso, tejidos 26
Introducción blandos...). Además los cálculos se realizaban en un único plano (planificación en dos dimensiones). En la radioterapia convencional se marcan los volúmenes que hay que tratar sobre imágenes de tomografía computarizada (TC). En la IMRT, el diseño se hace por medio de la planificación inversa, que consiste en marcar primero los volúmenes, y después especificar la dosis que queremos para cada punto, tanto en el tumor como en los órganos críticos que lo rodean (12). Los pasos del procedimiento radioterápico en general, y en particular de la IMRT son (ICRU 50) (17): •
Diagnóstico del paciente
•
Prescripción
•
Adquisición de datos anatómicos
•
Delimitación de volúmenes de interés
•
Planificación y calculo. Dosimetría clínica
•
Optimización de la planificación y calculo definitivo
•
Verificación-Simulación
•
Administración del tratamiento
•
Verificación del tratamiento
•
Seguimiento
En el caso de la IMRT el cambio significativo se produce a partir del paso de la planificación y cálculo. El uso de haces de radiación desde múltiples ángulos y con distintas intensidades permite modelar el tumor en todas sus dimensiones y concavidades. Una vez hecha la planificación y el cálculo, y finalizada la etapa de optimización, se precisa trasladar los haces planificados al acelerador lineal, para ello se descompone el haz de irradiación en pequeños haces y a cada bixel le corresponde determinada intensidad de dosis, se forma de este modo la llamada matriz de modulación. Un ordenador transformará dicha matriz en una secuencia de geometrías formadas por el CML. La infinidad de variables a considerar hace plantear la planificación de forma inversa, es decir, mirando qué combinación de
27
avalia-t haces incidentes y qué perfiles de intensidad debe tener cada uno de ellos para obtener la deseada distribución en el volumen blanco de planificación (13, 18). Para entender mejor el método de la planificación inversa (optimización automática por parte del planificador), es conveniente separar el proceso en dos componentes: a) Función objetivo (condiciones) Para la planificación de la IMRT es imprescindible determinar las dosis que reciben los PTV y su grado de homogeneidad, también las dosis de tolerancia de los órganos críticos en función del volumen de órgano que se irradie. Las condiciones (generalmente físicas), se obtienen de los histogramas dosis-volumen (HDV) y se introducen en los algoritmos de planificación. También puede partirse de condiciones biológicas que consideran las probabilidades de control tumoral. Son modelos biológicos que permiten predecir los resultados y complicaciones del tratamiento en función de los HDV o distribuciones de dosis. b) Proceso de la optimización (algoritmos) Como los métodos analíticos suelen ser insuficientes, se utilizan algoritmos combinatoriales. La finalidad es optimizar una planificación minimizando o maximizando la función objetivo. La optimización analiza las diferencias entre la distribución de la dosis ideal y la calculada para cada punto. Se trataría, por tanto, de minimizar esta función aproximándola a cero, lo que se conseguiría cuando la dosis ideal y la calculada fuesen iguales, a menor diferencia entre ellas mayor optimización (11-13). Una vez creado un plan óptimo de tratamiento, es imprescindible la inmovilización del paciente para asegurar la administración exacta de la dosis y la localización de la radiación. Mientras que la inmovilización es importante para todos los tipos de radioterapia, en la IMRT es crucial por el uso de intensidades no uniformes. Los dispositivos de inmovilización varían dependiendo de la localización del tratamiento, por ejemplo, en cánceres de cabeza y cuello se usan máscaras termoplásticas; para cánceres de próstata, cuñas etc. Tras concluir el proceso de planificación del tratamiento, viene la etapa de administración del mismo, para ello desde el planificador se exportan todos los parámetros del tratamiento hasta el acelerador lineal (utilizando normalmente un sistema de registro y verificación) que es la máquina que lo ejecuta. Este es un dispositivo capaz de emitir radiación de diversas energías y disposiciones. Para lograr variar la intensidad (IMRT), el acelerador realiza una secuencia de posiciones del colimador multiláminas desde una dirección fija del haz.
28
Introducción 1.2.3. Control de calidad. Debido a la complejidad de la administración de la IMRT, incluyendo los componentes técnicos de los programas y la flexibilidad a la hora de definir la dosis y el volumen irradiado, es necesario un programa de control de calidad para verificar el sistema de IMRT, y asegurar que se está administrando exactamente el plan de tratamiento (12). El proceso de control de calidad debe contemplar, entre otros, los siguientes puntos(19): •
Pruebas de aceptación del sistema de planificación. Las verificaciones dosimétricas antes del tratamiento son importantes pero difíciles de llevar a cabo con los métodos actuales, la mayoría de los sistemas de planificación no presentan un software que compare las medidas de distribución de dosis con la distribución de dosis calculada.
•
Verificación de las distribuciones de dosis en la IMRT. La verificación de los campos de irradiación puede ser cuantitativa, donde se asegura que el mapa de fluencias planificado es el que se administra en el momento de la administración; o cualitativa donde se comprueba que el mapa de fluencias se administra correctamente a lo largo del tiempo de tratamiento, en todas las sesiones terapéuticas.
•
Revisión del cálculo de las unidades de monitor (UM). Se puede hacer de dos formas distintas: por medidas directas donde se hace uso de maniquís, geométricos o antropomórficos; o por un sistema de cálculo donde la verificación de las UM se hace a través del ordenador.
•
Verificación del tratamiento de IMRT. En este último punto se incluye tanto la verificación de la dosis como la del posicionamiento del paciente.
29
Objetivos
2. OBJETIVOS
•
Analizar el conocimiento científico disponible sobre la IMRT, en términos de efectividad y seguridad, en comparación con los tratamientos de radioterapia conformada.
•
Obtener información sobre los medios necesarios para llevar a cabo la técnica, tanto materiales como humanos y realizar una aproximación a la estandarización de la técnica.
31
Metodología
3. METODOLOGÍA
3.1. Metodología de la revisión sistemática. 3.1.1. Búsqueda bibliográfica. Para dar una respuesta al primer objetivo de este informe se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura científica. La búsqueda bibliográfica se realizó en el mes de marzo de 2004 en las siguientes bases de datos: Medline (PubMed), Embase (SilverPlate), HTA (Health Technology Assessment), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), NHS EED (Economic Evaluation Database del National Health Service), colaboración COCHRANE; NIH (Instituto Nacional de Salud de EEUU), NCI (National Cancer Institute), MEDICAL RESEARCH COUNCIL (clinical trials unit), IME (Índice Médico Español), Web of Science, Biomed Central, Lilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud), IBECS y FECYT. Con la finalidad de identificar los proyectos de investigación en marcha se revisó la base de datos NRR (National Research Register), NTIS (National Technical Information Service) y HSRPROJ. Se intentó localizar también información procedente de tesis doctorales en las bases de datos TESEO y Electronic Theses Disertations. La estrategia de búsqueda incluía, entre otros, los términos intensity modulated radiotherapy e IMRT (en el anexo 3 figuran las estrategias de búsqueda utilizadas en la principales bases de datos). Tras la lectura de los resúmenes de los artículos resultantes de la búsqueda, se procedió a la selección de los estudios incluidos y posteriormente a la revisión manual de la bibliografía referida en los mismos. Todo este proceso se completó mediante una búsqueda general en Internet (organizaciones, sociedades científicas...) con el fin de localizar otra información que pudiera ser de interés. 3.1.2. Selección de los estudios. La selección de los artículos se realizó por tres investigadores de acuerdo con unos criterios previamente establecidos en función de los objetivos del trabajo. Dichos criterios son: 33
avalia-t •
Según el diseño del estudio/tipo de publicación:
Criterios de inclusión: revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, estudios transversales y series de casos con más de 20 pacientes en total. Criterios de exclusión: revisiones narrativas, cartas al director, editoriales, comentarios y comunicaciones a congresos. •
Según la patología estudiada
Criterios de inclusión: pacientes diagnosticados de cáncer con independencia de la localización y estadio del mismo. •
Según el tipo de intervención
Criterios de inclusión: estudios que analicen la IMRT en sus diferentes modalidades, en comparación con otros tipos de radioterapia conformada. Criterios de exclusión: artículos en los que se aplique la IMRT conjuntamente con otras modalidades de radioterapia. •
Según la medición de resultados
Criterios de inclusión: estudios que midan la efectividad de la IMRT en términos de resultados en salud (mejoría clínica, supervivencia, calidad de vida) y estudios de seguridad (complicaciones y/o efectos secundarios). Criterios de exclusión: estudios dosimétricos (verificación de las dosis, confirmación dosimétrica a nivel clínico,...) y de otros aspectos técnicos de la IMRT. •
Según la especie
Criterios de inclusión: estudios en humanos. Criterios de exclusión: estudios en animales y muñecos. •
Según el idioma
Criterios de inclusión: estudios en castellano, inglés, francés, italiano y portugués. 3.1.3. Extracción y análisis de los datos. La extracción de datos se ha llevado a cabo por dos revisores de forma independiente, previa elaboración de un formulario específico. El análisis de la información fue realizado por esos mismos revisores. Para la jerarquización de 34
Metodología los artículos seleccionados se empleó la clasificación de los estudios de Jovell y Navarro-Rubio (anexo 2). 3.1.4. Síntesis de los estudios. Los estudios incluidos en esta revisión se resumen y se presentan en tablas (apartado de resultados y/o anexo 1). 3.1.5. Valoración de la calidad. La calidad de los estudios se ha valorado según la clasificación de la evidencia científica (modificado de Jovell) (anexo2). 3.2. Metodología de la encuesta. 3.2.1. Elaboración de los cuestionarios. Para la consecución del segundo objetivo se realizaron dos cuestionarios. Éstos fueron elaborados en avalia-t empleando como modelos de referencia los cuestionarios de American Association of Physicists in Medicine, Radiological Physics Center, The University of Texas MD Anderson Cancer Center y Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) entre otrosc. Además se contactó con un grupo de expertos en radioterapia de la Comunidad Autónoma de Galicia, formado por radiofísicos, radioterapeutas y oncólogos, cuya misión era supervisar y elaborar los cuestionarios que pasaríamos posteriormente a los centros de España que están realizando IMRT o están a punto de empezar a realizarla. En primer lugar se les envió un borrador del primer cuestionario para su análisis. A continuación se celebró una reunión para recoger las distintas aportaciones de los profesionales y llegar a un cuestionario consensuado (anexo 3). El objetivo de este primer cuestionario era conocer la situación de la técnica en España, por lo que el cuestionario se remitió a los centros que realizan IMRT o están muy avanzados en su desarrollo.
c
http://rpc.mdanderson.org/rpc/htm/services_htm/IMRTbenchmark-021704.pdf.
http://www.rtog.org/members/protocols/99-11/main.html#a9 http://www.qarc.org/forms/IMRTDosimetrySummaryForm.pdf http://www.rcett.health.efl.edu. Ludving P. Muren, Olav Mella, Rune Hafslund and Olav Dahl. Norwegian Oncologists’ Expectations of Intensitymodulated Radiotherapy. Acta Oncologica 2002; 41 (6): 562-565. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (anaes) Évaluation de la Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation D’Intensité 2003 Loren K. Mell, John C. Roeske, Arno J. Mundt. A Survey of Intensity-Modulated Radiation Therapy Use in the United Status. American cancer Society 2003. publicado en linea 5 junio 2003 en Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com )
35
avalia-t Para la elaboración del segundo cuestionario, el grupo de trabajo colaborador de Galicia dispuso de las respuestas del primer cuestionario omitiendo el nombre de los centros y de un borrador del segundo cuestionario elaborado por avalia-t. 3.2.2. Análisis de las respuestas de los cuestionarios. El análisis de las respuestas de los cuestionarios se lleva a cabo en avalia-t mediante la extracción de los datos más relevantes para los objetivos del proyecto.
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Resultados
4. RESULTADOS
4.1. Resultados de la revisión sistemática. 4.1.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica. Con la búsqueda bibliográfica realizada en las principales bases de datos de la literatura biomédica se obtuvieron 433 artículos (en el anexo 3 figuran las estrategias de búsqueda utilizadas). Tras la lectura de los resúmenes correspondientes se eliminaron 419 ya que no cumplían los criterios de inclusión previamente establecidos. Se leyeron a texto completo 14 artículos y sólo cuatro se utilizaron en la elaboración de la revisión, dado que los otros 10 artículos -tras una lectura del texto completo- se eliminaron por no cumplir los criterios de inclusión o por ser artículos de los mismos autores compartiendo objetivos, pacientes y/o resultados. Los artículos excluidos y las causas de su exclusión figuran en el anexo 5. Del mismo modo, en el anexo 4, figuran las referencias de los artículos incluidos. 4.1.2. Resultados de los estudios primarios incluidos en esta revisión. A continuación se exponen los resultados más relevantes de los estudios incluidos, clasificados según la localización tumoral, autor y año de publicación. •
Cáncer de próstata
De los cuatro estudios seleccionados para esta revisión tres analizan el efecto de la IMRT en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. Todos ellos evalúan la seguridad de la IMRT frente a la 3D-CRT y sólo uno valora además la efectividad. El artículo publicado por Shu et al (2001) (20), presenta un estudio retrospectivo cuyo objetivo era evaluar la posibilidad de realizar una escalada de dosis con niveles aceptables de toxicidad. Para ello se revisaron las historias clínicas de 44 pacientes diagnosticados de cáncer de próstata localizado, 18 (mediana de edad 70 años) fueron tratados con IMRT y 26 (mediana de edad 69 años) con 3D-CRT. Los pacientes habían sido tratados entre junio de 1992 y agosto de 1998. Los dos grupos eran similares en cuanto a la edad, el PSA (prostate specific antigen) pretratamiento y el estadio del tumor, el grupo de IMRT presentaba una mayor puntuación en la clasificación histológica de Gleason. 37
avalia-t Los 44 pacientes recibieron una dosis máxima de al menos 82 Greys (Gy). La mediana de dosis máxima fue de 85,30 Gy para la IMRT y 84,48 para la 3DCRT. La mediana de la dosis mínima fue de 73,80 Gy en la IMRT y 79,20 Gy en 3D-CRT. La duración del período de tratamiento fue 65 días (mediana) en el grupo de IMRT y de 63 días (mediana) en el de 3D-CRT. El número de fracciones administradas fue de 41 (mediana) en IMRT y de 44 (mediana) en 3D-CRT. El período de seguimiento (mediana) global de los pacientes incluidos en este estudio fue de 23,1 meses, en el caso de la IMRT fue de 18,7 meses (mediana) y en la 3D-CRT fue de 30,1 meses (mediana). Las revisiones de los pacientes se realizaron cada tres o seis meses según los casos. Para evaluar la toxicidad del tratamiento usan la escala de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (anexo 9) de toxicidad gastrointestinal y genitourinaria y consideran la toxicidad aguda como la que se presenta en los seis primeros meses después del tratamiento y la toxicidad tardía la que aparece después de esos seis primeros meses. No existen diferencias estadísticamente significativas en la toxicidad aguda genitourinaria entre IMRT y 3D-CRT, sí se encontró una mayor incidencia de toxicidad aguda gastrointestinal en el grupo tratado con IMRT, siendo la diferencia estadísticamente significativa. El grado de toxicidad más frecuente, teniendo en cuenta el total de los pacientes, fue el grado 1. Tres pacientes presentan toxicidad gastrointestinal tardía de grado 3 (no se especifica el grupo). La toxicidad tardía genitourinaria estaba relacionada con la radiación pélvica, dosis máximas, plan de tratamiento y toxicidad aguda pero no con la edad, Gleason, dosis mínima, estadio tumoral y fracción. Los autores concluyen que dosis de 82 Gy o superiores aplicadas a una región prostática pueden ser toleradas con un grado aceptable de morbilidad y que es necesario continuar realizando investigaciones sobre IMRT en cáncer de próstata para conseguir mejorar el control de la enfermedad. En el año 2002 Kupelian et al (21), publicaron un estudio realizado sobre 282 pacientes, 166 tratados con Short Course Intensity-Modulated Radiotherapy (SCIM-RT) y 116 con 3D-CRT. El objetivo del estudio era comparar las tasas de supervivencia libre de recaída bioquímica entre las dos técnicas. El artículo analizaba además, la toxicidad rectal y urinaria así como la calidad de vida (esta última a través del cuestionario EPIC - Expanded Prostate Cancer Index
38
Resultados Composite) (anexo 10) tras el tratamiento con SCIM-RT en comparación con la 3D-CRTd. Los autores consideran, a priori, que la dosis administrada con SCIM-RT de 70 Gy en 2,5 Gy/fracción en 28 sesiones era equivalente a 78 Gy en 2 Gy/fracción en 39 sesiones aplicada con 3D-CRT. Los dos grupos son tratados durante el mismo período de tiempo (entre enero de 1998 y diciembre de 1999). La mediana de la edad era de 68 años. La mediana global del período de seguimiento fue de 25 meses siendo para SCIMRT de 21 meses, y para 3D-CRT de 32 meses. El total de los pacientes se dividió en dos grupos, clasificados de la siguiente forma: • Grupo de bajo riesgo: estadio T1-T2, PSA pretratamiento menor o igual a 10 ng/ml, y Gleason menor o igual a seis. En este grupo el volumen diana era sólo la próstata. • Grupo de alto riesgo: estadio T3 ó PSA pretratamiento mayor de 10 ng/ml, o Gleason mayor o igual a siete. En este grupo el volumen diana fue la próstata y vesículas seminales. La evaluación de la efectividad se realizó empleando como medida de resultado el análisis del fracaso bioquímico. La tabla 6 muestra la supervivencia libre de fracaso bioquímico a los 30 meses de seguimiento en todos los pacientes, utilizando dos estrategias que difieren en cuanto a la definición de fracaso bioquímico. En la estrategia uno el fracaso bioquímico se define tal y como lo considera la American Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), es decir, como tres elevaciones consecutivas de los niveles de PSA tras alcanzar un nadir. En la estrategia dos se considera fracaso bioquímico como el alcance y mantenimiento de los niveles de PSA menores o iguales a 0,5 ng/ml durante todo el período de seguimiento. Tabla 6-Supervivencia libre de fracaso bioquímica a los 30 meses Estrategia uno
SCIM-RT
94% (91-98, IC 95%)
3D-CRT
88% (82-94, IC 95%)
d
P=0,084
Estos mismos aspectos se abordan en otros artículos del autor por lo que éstos no han sido tenidos en cuenta para la elaboración de esta revisión.
39
avalia-t Estrategia dos
SCIM-RT
87% (81-93, IC 95%)
3D-CRT
80% (72-88, IC 95%)
P=0,24
Para el análisis de la calidad de vida utilizaron el cuestionario denominado EPIC, que fue administrado a aquellos pacientes que alcanzan los 2 años de seguimiento, por lo que en el grupo de SCIM-RT administran el cuestionario a 53 pacientes con un índice de respuesta del 72% (38 pacientes) y a 50 pacientes en el grupo de 3D-CRT con un índice de respuesta del 78% (39 pacientes). De los distintos aspectos analizados en el cuestionario sólo en la esfera sexual se observan unas diferencias estadísticamente significativas (p=0,003) entre los pacientes tratados con SCIM-RT y 3D-CRT, obteniendo los resultados más favorables en el grupo tratado con SCIM-RT. La seguridad se analiza en función de la toxicidad rectal y urinaria, tanto aguda como tardía y valorada por la escala de RTOG (anexo 9). En la tabla 7 se presentan para cada una de las técnicas el porcentaje de pacientes distribuidos según el grado de toxicidad rectal aguda. Sólo en el grado 0 las diferencias son estadísticamente significativas (p=0,002). Tabla 7-Toxicidad rectal aguda. Porcentaje de pacientes Escala de RTOG
SCIM-RT (%)
3D-CRT (%)
Grado 0
30
12
Grado 1
55
70
Grado 2
15
18
Dos pacientes pertenecientes al grupo de SCIM-RT y ocho de los tratados con 3D-CRT presentan toxicidad rectal tardía (grado 3 de RTOG). Los autores realizan un análisis multivariante de los factores relacionados con la toxicidad rectal tardía grado 2 y 3 en los 282 pacientes incluidos en el estudio. Las variables analizadas fueron: deprivación androgénica, técnica (SCIM-RT frente 3D-CRT), toxicidad rectal aguda grado 2-3, volumen de recto que recibió la dosis prescrita (VrPr) y porcentaje de volumen rectal que recibió la dosis prescrita (%VrPr). Sólo el volumen de recto que recibió la dosis prescrita muestra una relación estadísticamente significativa con el grado 2-3 de toxicidad rectal. Tabla 8-Porcentaje pacientes con toxicidad rectal grado 2-3 en función del volumen de recto que recibió la dosis prescrita Ambas técnicas, n=282 3D-CRT, n=116 SCIM-RT, n=166 3 3 3 3 3 3 VrPr ≤ 15 cm VrPr > 15 cm VrPr ≤ 15 cm VrPr > 15 cm VrPr ≤ 15 cm VrPr > 15 cm n=251 n=31 n=100 n=16 n=151 n=15 5%
28% P6). 4ª. Estadios iniciales y localmente avanzados. Es decir todos excepto los metastásicos.
¿Puede existir algún tipo de situación del paciente que limite de forma específica la realización de IMRT en esta localización, por ejemplo existencia de prótesis, tratamientos previos, otras patologías, etc?
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Carece de sentido plantear IMRT en pacientes que han sido irradiados previamente en la misma localización, al menos en una primera fase de la implementación de la técnica. El objetivo de la IMRT es alcanzar altas dosis en el PTV, con la mínima irradiación de los tejidos adyacentes en pacientes potencialmente curables, por lo que la técnica debería “rodarse” en este tipo de pacientes. Las irradiaciones previas nos estarían hablando de recidiva o segundos tumores isotópicos, cargados con un mal pronóstico. En cuanto a prótesis, podrían no ser un impedimento absoluto. Podría obviarse la prótesis de cadera modificando la incidencia de algunos haces, el problema es la mala definición de las imágenes de TC generadas al difractar el haz de radiaciones en el metal de la cadera. En un primer momento se deben olvidar las excepciones y centrarse en su uso general o habitual. La propia experiencia indicaría la posibilidad de utilizar IMRT en situaciones excepcionales. En próstata, debería utilizarse con mucha cautela en pacientes con conectivopatías, diabetes, enfermedad inflamatoria pélvica y cirugía pélvica reiterada. 2ª. Sí. 3ª. Prótesis bilateral de cadera. 4ª. Prótesis de cadera, estadios M1, diabetes, resecciones transuretrales previas, radioterapia y/o quimioterapia previas, pérdida de peso (índice de masa corporal mayor de 30), bloqueo androgénico combinado superior a tres meses, hemorroides (grado 3), resecciones parciales de vejiga, colon irritable y colitis ulcerosa. 5ª. Únicamente pacientes muy obesos con dificultades para el reposicionamiento.
¿Cuál es la posición del paciente más adecuada para obtener los datos anatómicos?
De los centros que responden a la pregunta (cuatro), todos utilizan la posición decúbito supino, pero uno comenta la discusión que existe hoy día entre decúbito supino y prono, con pruebas a favor de ambas. Otro centro comenta que se busca siempre la mayor estabilidad y reproducibilidad junto con la mayor separación de los órganos de riesgo respecto al PTV.
¿Cuál considera que es el sistema de inmovilización más apropiado para la obtención de los datos anatómicos y para la irradiación del paciente?
Tres centros utilizan fijación en rodillas y tobillos (cuñas), dos centros emplean cunas alfa y otro colchones de vacío.
49
avalia-t
¿Considera que debería usarse algún marcador de tumor o volumen (semillas de oro, etc) para verificar la imagen portal?
Cuatro centros dicen que sí es necesario, uno de ellos comenta que sería ideal siempre que se disponga de sistemas de fusión de imágenes que nos permitan comparar las obtenidas en distintos momento de la planificación y el tratamiento, un quinto centro dice que es útil pero no imprescindible.
El segundo bloque de preguntas se refiere a la técnica, volúmenes-márgenes y dosis. Tabla 20-Técnica, volumen-margen y dosis para cáncer de próstata
Qué energía de fotones es la más adecuada
Con respecto a la técnica
Cómo considera que deberíamos establecer los volúmenes y los márgenes (en mm)
Tres centros usan 6 Mv, de ellos uno comenta que no existen muchas diferencias entre 15-18 Mv y 6 Mv y otro se está replanteando verificar las distribuciones también con 15 Mv. Un último centro emplea 10-15 Mv.
Los dos centros que contestan el cuestionario de forma global para las dos localizaciones, hacen la siguiente puntualización: depende del tamaño del PTV, si éste no es muy pequeño la Qué número de anchura de la lámina no es crítica. De los tres centros que láminas y qué anchura contestan específicamente para próstata, dos hablan de 120 sería la correcta láminas y anchura de 5 mm en el isocentro y un centro habla de láminas de 10 mm pero considera que lo ideal sería de 5 mm.
Cómo se dispondrían los campos, segmentos, etc.
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. El servicio ha desarrollado una plantilla (class solution), que se personaliza para cada paciente. 2ª. Depende del caso concreto, los segmentos los dará el programa de optimización y las orientaciones deben evitar las incidencias opuestas. 3ª. Con equidistancia angular. 4ª. Cinco o seis campos. 5ª. Su disposición son siete incidencias con 2-3 segmentos por incidencia.
Volumen tumoral macroscópico (GTV)
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Volumen tumoral macroscópico con los márgenes estrictos de planificación. 2ª. Por TC. Útil RMN con espectroscopia y fusión por TC. 3ª. Próstata y vesículas seminales localizadas en TC con matching de imagen. 4ª. No consideran GTV, sólo CTV.
Volumen blanco clínico (CTV)
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. GTV más áreas sospechosas de estar infiltradas; a este volumen se aplicarán los márgenes para definir el PTV. 2ª. GTV=CTV, si no hay enfermedad subclínica. 3ª. CTV toda la glándula prostática y el tumor visibles por TC y RMN. 4ª. CTV igual a próstata más vesículas seminales.
Volumen blanco planificado (PTV)
Tres centros coinciden en definir el PTV como el CTV más 10 mm en todas las direcciones menos en sentido posterior que deben ser 6 mm. En esta última observación también coincide el otro centro que contesta a esta pregunta y que define el PTV como el CTV más 8 mm en todas las direcciones, excepto los 6 mm posterior y 10 mm cráneo-caudal.
50
Resultados
Órganos de riesgo (OR)
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. No aplica márgenes de movimiento a la vejiga en la actualidad, por la dificultad de cálculo. Optaron por hacer recomendaciones al paciente sobre el momento del vaciado de la misma y sobre la ingestión de líquidos antes de cada sesión. 2ª. Vejiga llena, bulbo del pene, recto vacío, cabezas femorales. 3ª. Vejiga obtenida con vejiga llena y sin margen. Recto sin margen. 4ª. Consideran como órganos de riesgo la vejiga, recto, cabezas femorales. No dan expansión a los órganos de riesgo.
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. 80-81 Gy (esta sería la dosis final; cuando se incluyen vesículas seminales, éstas reciben entre 54 y 59 Gy, y luego se Dosis total sobreimpresiona próstata hasta 80-81 Gy). (Gy) 2ª. A) Próstata: 81 Gy. B) Próstata y vesículas: próstata 78 Gy y vesículas 62,4 Gy. C) Pelvis, próstata y vesículas: próstata 74,6 Gy, vesícula seminales 66,8 Gy y pelvis 46 Gy. 3ª. Próstata: 81 Gy.
Dosis por fracción (Gy)
Tres centros coinciden en que se deben administrar 1,8 Gy/día cuando se trata sólo próstata, un centro habla de 2 Gy. Un centro refleja a mayores los valores cuando el volumen tratado es más amplio: próstata 2 Gy/día y vesículas seminales 1,6 Gy/día. Próstata 2,2 Gy/día, vesículas seminales 1,6 Gy/día y pelvis 2 Gy/día.
Nº de fracciones por semana
Existe unanimidad entre todos los centros que responden al cuestionario en utilizar cinco fracciones por semana.
Dosis máxima (Gy)
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Recto: 72 Gy. Vejiga: isodosis de referencia. Cabezas femorales: inferior a 35 Gy. 2ª. Recto: 95% de la programada. Vejiga: máximo 98% de la dosis programada. 3ª. Recto: 70% del volumen < 40 Gy, 26% del volumen < 70 Gy. Vejiga: 70% volumen < 40 Gy, 26% volumen < 70 Gy. Cabezas femorales: dosis máxima < 55 Gy. Intestino delgado: dosis máxima < 55 Gy.
Dosis parciales (Gy)
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Recto: 5%--75 Gy, el 30%--70 Gy y el 40%--65 Gy. Vejiga: 40%--70 Gy y 20%--75 Gy. Bulbo del pene: 70%--40 Gy. Cabezas femorales: 30%--52 Gy. 2ª. El 70% del volumen del recto y de la vejiga reciben menos del 40% de la dosis programada.
Dosis total (Gy)
-----
Volumen de órgano que puede recibir esa dosis
Sólo un centro contesta esta pregunta: cara anterior recto: 1520%. Vejiga: cuello vesical, cono inferior 25-35%. Cabeza femoral: desde el límite superior de la cabeza hasta la región subtrocantérea.
PTV
Cuál sería la prescripción más adecuada para:
¿Cuales son los límites de dosis en los órganos críticos?
51
avalia-t
¿Cuáles deberían ser los principales criterios dosimétricos en la fase de optimización?
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Establecer el criterio ICRU de homogeneidad de dosis en PTV, respetando la dosis de tolerancia de los órganos de riesgo. 2ª. Dosis recto < 75 Gy. 30% recto < 70%. Dosis vejiga < 75 Gy. 40% vejiga < 70%. 3ª. Homogeneidad (máxima y mínima); mínima dosis posible a órganos de riesgo.
Líneas de isodosis
Las líneas de isodosis las señalan cuatro centros. Uno de ellos la señala en un primer paso, visión corte a corte.
Superficies de isodosis
Dos centros indican las superficies de isodosis. Uno de ellos en un segundo paso, visión 3D.
Histogramas dosis-volumen
Señalados por todos los centros (5) que responden a la pregunta.
¿Cómo se debería definir la línea de isodosis de prescripción, y qué isodosis de referencia deberíamos elegir?
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Al menos el 95% del volumen debe recibir la dosis prescrita. La isodosis de referencia se elige, por tanto, de forma invidualizada. 2ª. La media en el PTV. 3ª. La dosis de prescripción se administra en la isodosis del 100%. El PTV debe estar dentro del 95% de la dosis prescrita. 4ª. Definición según ICRU report nº 50 y 62. 5ª. La que cubre todo el PTV (95%). Prescripción al 100%.
Señale cuáles serían los criterios dosimétricos para la selección del plan de tratamiento final
La última parte del segundo cuestionario, hace referencia al control de calidad y a la necesidad de realizar ensayos clínicos. Tabla 21-Control de calidad. Ensayos clínicos de IMRT en cáncer de próstata
Verificación de la posición del paciente
¿Cuándo deberíamos verificar que la unidad de tratamiento administra la dosis planificada? Verificación del tratamiento
Los cinco centros que responden a esta pregunta realizan verificación mediante imagen portal, cuatro especifican que es diaria y otro señala que es por imagen portal, fotongrafía. Cuatro centros señalan que debe hacerse la verificación individualizada anterior a la primera puesta. Uno de ellos señala además un control diario de un haz estándar de IMRT junto con el resto de controles diarios del acelerador. Otro centro dice que la verificación del tratamiento se debe hacer por irradiación de fantomas, antes de cada serie de tratamiento.
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Dosis absoluta y relativa mediante simulación del tratamiento completo en maniquí adecuado. ¿Cómo deberíamos 2ª. Midiendo la distribución de dosis de cada campo en película verificar que la unidad radiográfica en condiciones de referencia y la dosis en puntos de tratamiento para cada campo con cámara de ionización. administra la dosis 3ª. Comprobación de la dosis y distribución de fluencias de planificada? cada campo y del plan. 4ª. Verificación de dosis absoluta en un punto y criterio gamma en la distribución de la dosis.
52
Resultados
¿Cuál es el tiempo ideal de verificación dosimétrica y anatómica por paciente y sesión?
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. La verificación individualizada se realiza una única vez por paciente y serie de tratamiento (a un paciente de IMRT cuyo tratamiento consista en tres series, se le realizarán tres verificaciones). Las verificaciones por sesión no las incrementamos por el hecho de ser o no un tratamiento de IMRT, sino que son las verificaciones habituales de control de calidad de la máquina que se realizan a primera hora de la mañana antes de comenzar a tratar. 2ª. Depende de: instrumental, metodología y personal. La dispersión de estos tiempos entre centros llega a un factor cinco. 3ª. Verificación dosimétrica: 4-8 horas una única vez antes del tratamiento. Verificación anatómica: imagen portal (15 minutos) en las tres primeras sesiones, luego verificación cada semana. 4ª. Anatómica: 15 minutos. La dosimétrica no se realiza en todos los pacientes cada día. 5ª. Verificación dosimétrica: 15 minutos en cada serie. Verificación anatómica: 15 minutos al inicio de cada serie, placas semanales, tres TC de control durante el tratamiento.
¿Qué control de calidad habría que realizar al equipo y con qué frecuencia?
Un centro habla de revisiones de distinta periodicidad, con un aumento de los controles geométricos de la unidad desde la puesta en marcha de la IMRT. Otro centro piensa realizar un control diario con un dispositivo sencillo (centro que en el momento de responder el cuestionario no realiza IMRT). Los otros tres centros realizan verificaciones del colimador multiláminas (posicionamiento de láminas, homogeneidad del haz, dosis de referencia, linealidad de la dosis) semanalmente, uno de ellos además realiza trimestralmente otra serie de pruebas.
Dado que es una técnica novedosa, ¿sería recomendable incluir a los pacientes en un ensayo clínico para ver los resultados en cuanto a seguridad y efectividad respecto de los pacientes tratados con radioterapia conformada 3D?
Cuatro centros responden a la pregunta, tres ven necesario el ensayo clínico, uno de ellos no.
b) Cabeza-cuello. Tabla 22-Estadios, inmovilización y marcadores para cáncer de cabeza-cuello
¿Qué tipo y estadio tumoral se deben incluir en un programa de tratamiento con IMRT?
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. La situación más idónea es aquella en la que es preciso irradiar lecho tumoral y cadenas ganglionares hasta altas dosis, no la simple profilaxis de cadenas en pacientes N0. 2ª. A excepción de carcinoma de laringe glótica T1 y T2 y los M1, todos los demás. 3ª. Valoración caso por caso. 4ª. En general cualquier localización puede ser subsidiaria de tratamiento con IMRT, de forma prioritaria tumores de nasofaringe, orofaringe, tumores de base de cráneo, recidivas o segundos tumores en áreas previamente irradiadas.
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avalia-t ¿Puede existir algún tipo de situación del paciente que limite de forma específica la realización de IMRT en esta localización, por ejemplo existencia de prótesis, tratamientos previos, otras patologías, etc?
Dos centros contestan que sí existen limitaciones como las prótesis maxilares metálicas no extraíbles en el volumen de irradiación, y la enfermedad metastásica. Otro centro indica que no existen limitaciones, otro que no existen diferencias con el tratamiento convencional y otro no contesta.
¿Cuál es la posición del paciente más adecuada para obtener los datos anatómicos?
Cuatro centros contestan que la mejor posición es decúbito supino, uno de ellos señala además la hiperextensión cervical. Otro centro explica que se busca siempre la mayor estabilidad y reproducibilidad junto con la mayor separación de los órganos de riesgo respecto al PTV.
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Depende del caso, en cabeza y cuello máscara con cinco ¿Cuál considera que es el sistema puntos en aditamento que salga de mesa para facilitar el rango de inmovilización más apropiado angular de los haces, con corrección de posible flecha. para la obtención de los datos 2ª. Mascarilla termoplástica con fijación de hombros. anatómicos y para la irradiación del 3ª. Máscara termoplástica. paciente? 4ª. Debe ser de fibra de carbono y que disponga de fijación de los hombros. ¿Considera que debería usarse algún marcador de tumor o volumen Dos centros consideran que no deben usarse marcadores, un (semillas de oro, etc) para verificar centro señala que podrían usarse pero no son imprescindibles. la imagen portal?
Tabla 23-Técnica, volumen, margen y dosis para cáncer de cabeza-cuello
Qué energía de fotones es la más adecuada
Con respecto a la técnica
Cuatro centros usan 6 Mv, un centro comenta que no existen muchas diferencias entre 15-18 Mv y 6 Mv y otro centro que recientemente se están replanteando verificar las distribuciones también con 15 Mv para elegir.
Los dos centros que contestan el cuestionario de forma global para las dos localizaciones, hacen la misma puntualización: Qué número de depende del tamaño del PTV, sí éste no es muy pequeño la láminas y qué anchura anchura de la lámina no es crítica. De los otros tres centros sería la correcta que contestan dos cuestionarios, uno por localización, dos hablan de 120 láminas y anchura de 5 mm en el isocentro y uno de 82 láminas con una anchura de 5-10 mm.
Cómo se dispondrían los campos, segmentos, etc.
Tres centros contestan que depende del caso, ya que la diversidad de geometrías que se pueden encontrar en el área de cabeza-cuello, hace que no haya una única disposición de segmentos sino que se establecen en función de la patología particular ante la que nos encontremos. Otro centro habla de equidistancia angular, coplanares. Un último centro señala entre 5-9 campos equidistantes, dependiendo de la localización tumoral, se diseñan entre 4-6 segmentos por campo principal.
Volumen tumoral macroscópico (GTV)
Un centro define el GTV como volumen tumoral macroscópico con los márgenes estrictos de planificación. Dos centros definen el GTV por medio del TC, uno con y sin contrastes o con RM fusión y el otro con contraste y fusión en caso de tumores que afecten a la base del cráneo. Un último centro sólo habla del tumor visible por RMN.
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Resultados Cómo considera que deberíamos establecer los volúmenes y los márgenes (en mm)
Volumen blanco clínico (CTV)
Un centro define el CTV como el GTV más las áreas sospechosas de estar infiltradas; a este volumen se aplicarán los márgenes que se describen en la siguiente pregunta para definir el PTV, dos centros lo definen como GTV más 10 mm y otro centro lo define como GTV más 5-10 mm dependiendo de la localización y de la indicación de los volúmenes electivos.
Volumen blanco planificado (PTV)
Tres centros responden esta pregunta, uno define el PTV como el CTV más 5 mm en axial y 10 mm en craneocaudal; otro centro dice que el PTV es igual al CTV sin margen y un último centro señala en general 3-5 mm de margen sobre el CTV.
Órganos de riesgo (OR)
Tres centros contestan la pregunta y dos coinciden en considerar órganos de riesgo a la médula espinal, parótidas tronco cerebral, ojos, nervio óptico. Existen otros órganos que sólo son nombrados por uno u otro de los centros como la articulación témporomandibular, el quiasma o cerebelo. Otro centro señala para todos los órganos de riesgo un margen de 3-5 mm.
Tres centros responden a la pregunta, uno habla de dosis entre 70-76 Gy, otro de 66-70 Gy, un último centro hace una Dosis total clasificación dependiendo de si la radioterapia es radical (Gy) (PTV1-70 Gy y PTV2-56 Gy) o postquirúrgica, esta última a su vez lo divide en alto riesgo (PTV1-66 Gy y PTV2-54 Gy) y riesgo intermedio (PTV1-60 Gy y PTV2-52 Gy).
Cuál sería la prescripción más adecuada para:
PTV
¿Cuales son los límites de dosis en los órganos críticos?
Dosis por fracción (Gy)
Tres centros responden a la pregunta, uno habla de fracciones de 2 Gy, otro señala fracciones entre 1,8 y 2,2 Gy y el otro centro hace una clasificación dependiendo de si la radioterapia es radical (PTV1-2 Gy y PTV2-1,66 Gy) o postquirúrgica, esta a su vez se subdivide en alto riesgo (PTV1-2 Gy y PTV2-1,64 Gy) y riesgo intermedio (PTV1-2 Gy y PTV2-1,73 Gy).
Nº de fracciones por semana
Los centros que responden a esta pregunta coinciden en señalar cinco fracciones por semana.
Dosis máxima (Gy)
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Médula espinal: 30% < 45 Gy, dosis máxima < 50 Gy. Parótidas: dosis media 21-32 Gy. Nervio óptico: 30% < 50 Gy. Ojos: 30% < 50 Gy. Cristalino: 30% < 8 Gy. Tronco. 30% < 50 Gy. Articulación témporomandibular: 30% < 60 Gy. 2ª. Médula: 46 Gy máximo. Parótida: 20 Gy como máximo de dosis media. 3ª. Médula: 45 Gy. Tronco: 50-54 Gy. Vía óptica: 50-54 Gy. Cóclea: < 50 Gy.
Dosis parciales (Gy)
Sólo un centro contesta a esta pregunta: parótida < 26 Gy (dosis media), cavidad oral < 50 Gy.
Dosis total (Gy)
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avalia-t Volumen de órgano que puede recibir esa dosis ¿Cuáles deberían ser los principales criterios dosimétricos en la fase de optimización?
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Un centro contesta que la dosis en la médula debe ser menor de 40-45 Gy y otro centro habla de establecer el criterio ICRU de homogeneidad de dosis en el PTV, respetando la dosis de tolerancia de los órganos de riesgo.
Líneas de isodosis
Las líneas de isodosis las señalan cuatro centros. Uno de ellos la señala en un primer paso, visión corte a corte.
Superficies de isodosis
Dos centros indican las superficies de isodosis. Uno de ellos en un segundo paso, visión 3D.
Histogramas dosis-volumen
Señalados por todos los centros (5) que responden a la pregunta.
¿Cómo se debería definir la línea de isodosis de prescripción, y qué isodosis de referencia deberíamos elegir?
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Al menos el 95% del volumen debe recibir la dosis prescrita. La isodosis de referencia se elige, por tanto, de forma individualizada. 2ª. La media en el PTV. 3ª. La dosis de prescripción se administra a la isodosis del 100%. El PTV debe estar dentro de la isodosis del 95%. 4ª. ICRU 50. 5ª. La curva del 95% que cubra el PTV.
Señale cuáles serían los criterios dosimétricos para la selección del plan de tratamiento final
Tabla 24-Control de calidad. Ensayos clínicos en cáncer de cabeza-cuello
Verificación de la posición del paciente
¿Cuándo deberíamos verificar que la unidad de tratamiento administra la dosis planificada? Verificación del tratamiento
Todos los centros especifican verificación mediante imagen portal, cuatro especifican que es diaria y otro señala además láser, fotongrafía y sistema portal con fusión con reconstrucción digital de radiografías. Cuatro centros señalan que debe hacerse la verificación individualizada anterior a la primera puesta. Uno de ellos señala además un control diario de un haz estándar de IMRT junto con el resto de controles diarios del acelerador.
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. Dosis absoluta y relativa mediante simulación del tratamiento completo en maniquí adecuado. ¿Cómo deberíamos 2ª. Midiendo la distribución de dosis de cada campo en película verificar que la unidad radiográfica en condiciones de referencia y la dosis en puntos de tratamiento para cada campo con cámara de ionización. administra la dosis 3ª. Comprobación de la dosis y distribución de fluencias de planificada? cada campo y del plan. 4ª. Verificación de dosis absoluta en un punto de bajo gradiente y dosis relativa siguiendo el criterio gamma.
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Resultados
¿Cuál es el tiempo ideal de verificación dosimétrica y anatómica por paciente y sesión?
Trascripción literal de las respuestas: 1ª. La verificación individualizada se realiza una única vez por paciente y serie de tratamiento (a un paciente de IMRT cuyo tratamiento consista en tres series, se le realizarán tres verificaciones). Las verificaciones por sesión no las incrementamos por el hecho de ser o no un tratamiento de IMRT, sino que son las verificaciones habituales de control de calidad de la máquina que se realizan a primera hora de la mañana antes de comenzar a tratar. 2ª. Depende de: instrumental, metodología y personal. La dispersión de estos tiempos entre centros llaga a un factor cinco. 3ª. Verificación dosimétrica: 4-8 horas una única vez antes del tratamiento. Verificación anatómica: imagen portal en las tres primeras sesiones, luego verificación cada semana. 4ª. Anatómica: 15 minutos. La dosimétrica no se realiza en todos los pacientes cada día. 5ª. Verificación dosimétrica: se realiza previamente al tratamiento, y el primer día con la verificación de los diferentes segmentos con una duración de 5-10 minutos. Verificación anatómica: se realiza actualmente con fotongrafía semanal.
¿Qué control de calidad habría que realizar al equipo y con qué frecuencia?
Un centro habla de revisiones con distinta periodicidad, con un aumento de los controles geométricos de la unidad desde la puesta en marcha de la IMRT. Otro centro piensa realizar un control diario con un dispositivo sencillo (centro que en el momento de responder al cuestionario no realiza IMRT). Los otros tres centros realizan verificaciones del CML (posicionamiento de láminas, homogeneidad del haz, dosis de referencia, linealidad de la dosis) dos de forma semanal y uno diaria, uno de ellos además realiza trimestralmente otra serie de pruebas.
Dado que es una técnica novedosa, ¿sería recomendable incluir a los pacientes en un ensayo clínico para ver los resultados en cuanto a seguridad y efectividad respecto de los pacientes tratados con radioterapia conformada 3D?
Cinco centros responden a la pregunta, tres ven necesario el ensayo clínico, dos de ellos no, uno además comenta que dado que es una mejora técnica y dosimétrica no es necesario la realización de un ensayo clínico.
4.2.3. Resultados de la reunión de consenso sobre aproximación a la estandarización de la IMRT en el tratamiento de cánceres de próstata y cabeza-cuello. El 20 de diciembre del 2004 se celebró en Santiago de Compostela una jornadae en la que participaron un representante de cado uno de los centros que habían contestado a los cuestionarios, los profesionales de la Comunidad Autónoma Gallega que habían colaborado en la elaboración de los
e
Se adjunta a este documento, en formato electrónico, las presentaciones y las conclusiones de la jornada.
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avalia-t cuestionarios y personal de avalia-t. El objetivo de la reunión era establecer por consenso de los representantes de los centros que realizan IMRT en España, unos criterios básicos mínimos para la realización de la IMRT en el tratamiento de cánceres de próstata y cabeza-cuello. Se llegó a acuerdo en los siguientes aspectos (en el anexo 12 figuran los formularios de partida para la estandarización): a) Control de calidad y verificación.
1. Estado de referencia inicial y programa de control de calidad del equipamiento. Los participantes acordaron realizar estas recomendaciones en función de la siguiente bibliografíaf: •
Nutting C, Dearnaley DP, Webb S. Intensity modulated radiation therapy: a clinical review. Br J Radiol. 2000; 73(869): 459-69. Revisión.
•
Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group. Intensity-modulated radiotherapy: current status and issues of interest. Int J Radiat Oncol Biol Phy. 2001; 51 (4): 880– 914. Revisión.
•
Galvin JM, Ezzell G, Eisbrauch A, Yu C, Butler B, Xiao Y, et al. Implementing IMRT in clinical practice: a Joint Document of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and the American Association of Physicists in Medicine. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 58 (5): 1616-34.
f
A propuesta del Servicio de Radiofísica de la Clínica Ruber se incluyó además el siguiente documento: Zefkili S, Tomsej M, Aletti P, Bidault F, Bridier A, Marchesi V, et al. Recommandations pour un protocole d´assurance de qualité de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d´intensité des cancers de la tete et du cou. Recommendations for a head and neck IMRT quality assurance protocol. Cancer Radiother. 2004; 8 (6): 364-79.
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Resultados
2. Verificación del tratamiento. 2.1. Para el posicionamiento del paciente son necesarias la imagen portal electrónica y TC, que debe ser distinta de él de planificación. Si se dispone de semillas o similar es suficiente con la imagen portal electrónica, en caso contrario puede ser necesario realizar uno o varios TC distintos de los de planificación para verificar el posicionamiento. En el programa de control de calidad este proceso se debe realizar antes del inicio del tratamiento y por fracción. 2.2. Para la dosimetría relativa (planificación/administración) se debe utilizar como mínimo placa radiográfica insertada en maniquí. Ésta se recomienda para todos los campos superpuestos, pero no para los campos individuales. Esta comprobación debe realizarse en -al menosun plano, ya sea sagital, coronal o axial. Es fundamental disponer de una reveladora (en condiciones óptimas de uso) controlada por el Servicio de Radiofísica. Este control se realizará siempre antes del inicio del tratamiento. 2.3. Para la dosimetría absoluta (planificación/administración), el método empleado debe ser la cámara de ionización. La verificación se recomienda para todos los campos superpuestos, y no para los campos individuales. Esta comprobación debe realizarse en -al menos- un punto “representativo”. El tamaño de la cámara recomendado se sitúa en torno a los 0,10 cc y los 0,125 cc, pudiendo utilizarse tamaños mayores si las características del punto de medida lo permiten. Este control se realizará siempre antes del inicio del tratamiento.
b) Aproximación a la estandarización: cáncer de próstata.
1. Los estadios tumorales susceptibles de tratamiento son los tumores localizados: T1 a T3 (los T4 requieren una valoración individual), N0 y M0. 2. Son contraindicaciones absolutas para el tratamiento con IMRT los tumores metastásicos. 3. Son contraindicaciones relativas la irradiación previa y la obesidad. La
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avalia-t prótesis de cadera puede ser también una contraindicación y requiere un estudio individualizado por paciente. 4. Se recomienda posicionar al paciente en decúbito supino para la toma de imágenes y el posterior tratamiento (el decúbito supino será siempre de primera elección en pacientes obesos). 5. Como sistema de inmovilización es recomendable disponer al menos de cuñas de rodillas y reposapiés. Aunque no se consideran elementos de inmovilización, se recomienda disponer de marcadores tipo semillas que ayudan a mejorar la reproducibilidad. 6. La energía de fotones utilizada puede ser de 6 Mv o de 15-18 Mv. A pesar de que la homogeneidad de las distribuciones de dosis mejora con la energía, y dado que se ha de considerar el número total de unidades de monitor, la elección de la energía viene condicionada por la técnica utilizada. En el caso de técnicas dinámicas, dado el alto número de unidades monitor empleadas, resulta más conveniente la utilización de 6 Mv, para reducir las dosis debidas a neutrones. En el caso de técnicas estáticas la elección puede orientarse a energías mayores. 7. El número de campos a definir puede variar dependiendo de la técnica utilizada, dinámica o estática. Como valor orientativo pueden tomarse 5 campos para técnicas dinámicas y 7 campos para técnicas estáticas. 8. El número de segmentos vendrá condicionado por el número de unidades de monitor por segmento, y éste a su vez está fijado por el límite de linealidad del sistema monitor. 9. La adquisición de datos anatómicos se realiza como mínimo con un TC y siempre con el recto vacío de aire. 10. Para la definición de volúmenes y márgenes se recomienda: 10.1. CTV igual al GTV.Seguir ICRU 62 (24). 10.2. PTV igual al CTV más márgenes de 10 mm en eje X, 10 mm en eje Y y 6 mm en eje Z. 10.3. Órganos de riesgo: • Vejiga: PTV más margen. Sólo pared externa. • Recto: PTV más margen. Los HDV deben realizarse siempre con el mismo contorneo de pared de recto.
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Resultados
• Intestino: irradiar sólo ganglios. • Cabezas femorales: se recomienda abarcar la cabeza isquiática. • Bulbo del pene: es necesario usar una sonda infantil para definir el contorno. 11. La dosis de referencia en el PTV total está entre 76 Gy y 80 Gy de dosis nominal, dependiendo del estadio tratado. La dosis por fracción va desde 1,8 Gy/fracción a 2 Gy/fracción. 12. Para los límites de dosis en los órganos de riesgo se recomienda: • Recto: el 46% del volumen debe recibir el 50% de la dosis y el 30% del volumen un 70% de la dosis o como se realiza en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center con un límite de 40% en la pared del recto y un 88% de la dosis prescrita (22, 25). • Vejiga: el 46% del volumen debe recibir el 50% de la dosis y el 30% del volumen un 70% de la dosis o como en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center límite de 58% en la pared de la vejiga y 98% de la dosis prescrita (22, 25). • Intestino: la dosis máxima será de 65 Gy. • Cabezas femorales: la dosis máxima será de 60 Gy. • Bulbo del pene: la dosis máxima será de 40 Gy. 13. Criterios de homogeneidad de dosis: se recomienda que la heterogeneidad no exceda de entre -5% y +7% de la dosis prescrita (17, 24). 14. En cuanto a la isodosis de referencia se recomienda utilizar el 95% de la dosis prescrita (17, 24). 15. Como recomendación final se señala que es necesario que cada centro desarrolle un manual de procedimientos y especifique la curva de aprendizaje del personal.
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avalia-t c) Aproximación a la estandarización: cáncer cabeza-cuello.
1. Los estadios tumorales susceptibles de tratamiento son los tumores localizados: T1 a T4 y las recidivas post-radiación. 2. Son contraindicaciones absolutas para el tratamiento con IMRT los tumores metastásicos. 3. Son contraindicaciones relativas los tumores T1-T2 de glotis. 4. Se recomienda posicionar al paciente en decúbito supino (y siempre con una tensión cervical neutra) para la toma de imágenes y el posterior tratamiento. En los casos en los que se disponga de mesa de fibra de carbono, y para evitar la atenuación que en algunos casos se produce (hasta el 15% dependiendo de los modelos), debe evitarse la interacción de los haces con alguna parte de la mesa de tratamiento. 5. Como sistema de inmovilización se recomienda como mínimo las máscaras termoplásticas con fijación de hombros y puntos de tatuaje y/o dispositivos que garanticen la posición del hombro. Es necesario medir la distancia entre ejes. 6. La energía de fotones recomendada es la de 6 Mv. 7. El número de campos depende de la técnica utilizada, (dinámica o estática). Como valor orientativo puede tomarse 7 campos para técnicas dinámicas y 9 campos para técnicas estáticas. 8. El número de segmentos a utilizar viene condicionado por el número de unidades de monitor por segmento, y éste a su vez está fijado por el límite de linealidad del sistema monitor. En el caso de los tratamientos de ORL el número y extensión de los órganos de riesgo también condiciona el número de segmentos. Como valor de referencia orientativo podría tomarse 29 segmentos totales para técnicas dinámicas y entre 35 y 40 segmentos para técnicas estáticas. 9. La adquisición de datos anatómicos debe realizarse como mínimo con un TC con contraste. 10. La definición de volúmenes y márgenes depende de si la radioterapia es radical o post-operatoria y se recomienda:
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Resultados
10.1. GTV: • Radioterapia radical: el GTV debe definirse como el tumor más el ganglio. • Radioterapia post-operatoria: precirugía (tumor más ganglio).
se
define
como
el
tumor
10.2. CTV: • Radioterapia radical. Se definen dos CTV: ! El CTV1: el GTV más un margen de 5 mm (27). ! El CTV2: el GTV más un margen de 10 mm (27). • Radioterapia post-operatoria. Debe definirse también dos CTV: ! El CTV1: tumor más ganglios. ! El CTV2: cadenas ganglionares profilácticas. 10.3. El PTV debe establecerse igual al CTV más márgenes de entre 3 y 5 mm (excepto cuando GTV o CTV esté próximo a médula o tronco que será de 1 mm (27)). 10.4. Órganos de riesgo: • Tronco y quiasma: márgenes de 1 mm. • Médula espinal: márgenes de 5 mm. • Otros órganos de riesgo: nervio óptico, parótida, glándula salival, articulación témporo-mandibular, cavidad oral y oído. 11. Dosis de referencia en el PTV: • Radioterapia radical: dosis total entre 70 Gy y 74 Gy. • Post-operatoria: dosis total entre 60 Gy y 66 Gy. La dosis por fracción va desde 2 Gy/fracción a 2,2 Gy/fracción. 63
avalia-t
12. Para los límites de dosis en los órganos de riesgo se recomienda: • Tronco cerebral: la dosis máxima debe ser de 54 Gy. • Médula: la dosis máxima debe oscilar entre 45 Gy y 48 Gy. • Nervio óptico: la dosis máxima debe ser de 55 Gy. • Parótidas: se recomienda administrar la dosis media menor o igual a 26 Gy o el 50% de cualquiera de la parótidas recibe menos de 30 Gy o que 20 cc del volumen de las parótidas recibe menos de 20 Gy (27). • Glándula salival: dosis máxima entre 40-50 Gy (27). • Articulación témporo-mandibular: la dosis máxima debe ser de 70 Gy. 13. En los criterios de homogeneidad de dosis se recomienda -5% + 8% de la prescripción (17, 24). Puede llegarse, dependiendo del caso, a un 15% de inhomogeneidad. 14. En cuanto a la isodosis de referencia se recomienda utilizar el 95% de la dosis prescrita (17, 24). 15. Es necesario que cada centro desarrolle un manual de procedimientos y también es necesario especificar la curva de aprendizaje del personal.
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Discusión
5. DISCUSIÓN
5.1. Discusión sobre la revisión sistemática. 5.1.1. Búsqueda bibliográfica y criterios de inclusión de estudios. Para la realización de esta revisión sistemática se hizo una búsqueda bibliográfica restrictiva con la finalidad de obtener únicamente aquellos estudios en los que se comparaba la IMRT con la radioterapia conformada. Pese a ello se han recuperado numerosos artículos que no se ajustaban a nuestra pregunta de investigación, tal como se puso de manifiesto en el apartado de resultados de la búsqueda. Esta búsqueda automatizada se completó con la revisión manual de la bibliografía referida en los diferentes documentos seleccionados tanto para la realización de la revisión sistemática como para la elaboración y análisis de los cuestionarios. Por todo ello consideramos que la probabilidad de haber perdido algún artículo relevante es pequeña. Dado que el objetivo de la revisión sistemática era la valoración de la efectividad y seguridad de la técnica en términos de salud, no se han incluido en la misma aquellos estudios cuyo objetivo era el análisis de aspectos técnicos. Para minimizar los sesgos que podrían conducir a la estimación de un parámetro con poca precisión o al establecimiento de conclusiones erróneas, se seleccionaron aquellos estudios con un número mínimo de 20 pacientes.
5.1.2. Selección, lectura crítica y valoración de los artículos. Como ya se ha comentado en el apartado de metodología, la selección de los artículos se ha realizado por tres revisores mientras que la lectura crítica y la valoración se ha llevado a cabo por dos, ambos procesos realizados de forma independiente. Como regla general, los documentos metodológicos de revisiones sistemáticas recomiendan que al menos dos revisores realicen la extracción de datos y evalúen la información que puede afectar a la interpretación de resultados (28, 29).
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avalia-t 5.1.3. Diseño de los estudios. No se ha localizado ningún ensayo clínico aleatorizado y controlado que evalúe la efectividad y seguridad de la IMRT frente a otros tipos de radioterapia conformada. Los cuatro artículos seleccionados describen series de pacientes sometidos a tratamiento con IMRT. El grupo de comparación son pacientes tratados con 3D-CRT en los casos de cáncer de próstata (20, 21, 22) y con radioterapia conformada (CRT) en los casos de cáncer de cabeza y cuello (23). En ninguno de los estudios los pacientes son aleatorizados para ser sometidos a uno u otro tratamiento. Por otro lado, en la mayor parte de los trabajos la administración del tratamiento no es concurrente en el tiempo, siendo en la mayor parte de los casos una recogida retrospectiva de la información. Esto contribuye a la dificultad para extraer conclusiones rigurosas ya que los grupos no pueden considerarse homogéneos en cuanto a estadio tumoral, sexo, raza etc. 5.1.4. Selección de pacientes. Ninguno de los artículos explica con precisión la metodología seguida para la selección de los pacientes. Sólo dos (20, 21) describen las características de los pacientes en los grupos de estudio. El número de pacientes seleccionados para tratar con IMRT es pequeño, sólo en el tratamiento de cáncer de próstata hay estudios que superan los 50 pacientes (21, 22). Las características de los pacientes incluidos en cada serie de tratamiento presentan gran diversidad en relación con la edad, el estadio tumoral y los tratamientos anteriormente administrados. Así la edad de los pacientes varía dependiendo de la localización, siendo la mediana de edad de 69-70 años en los estudios de próstata (20-22), y de 49 ó 56 años en el estudio del cáncer de orofaringe (23) (existen dos medianas ya que divide el grupo de pacientes tratados con IMRT en dos grupos). En ninguno de los estudios analizados los resultados se analizan por separado para cada estadio tumoral. En uno de los artículos los datos reflejados en el texto no coinciden con los analizados en la tabla, en relación con el número de pacientes por estadio (23). Con respecto a los tratamientos previamente recibidos por los pacientes, también existen diferencias ya que dependiendo del estadio reciben o no tratamientos como deprivación androgénica adyuvante o neoadyuvante (21, 22) quimioterapia, cirugía (23), diferencias que no son tenidas en cuenta en el análisis de los resultados. 5.1.5. Periodo de seguimiento de los pacientes. Existe una gran variabilidad en cuanto a la duración del periodo de seguimiento de los pacientes. Shu et al (20) y Zelefsky et al (22) discuten acerca del periodo 66
Discusión de seguimiento necesario para poder evaluar la seguridad de la técnica de forma precisa. Shu et al (20) argumentan que su periodo de seguimiento (mediana: 18,7 meses) es suficiente, ya que se corresponde con el protocolo de ensayo clínico RTOG 9406 (20) donde se especifica un periodo de seguimiento mínimo de 18 meses. El periodo de seguimiento en el trabajo de Zelefsky et al (22) presenta una mediana de 12 meses, periodo que el propio autor considera insuficiente para valorar los resultados de la técnica. Sólo Chao et al (23) presenta un seguimiento superior a los dos años. Todos los autores comentan en la discusión de sus artículos la necesidad de aumentar el tiempo de seguimiento. Existe también diferencia en el período de seguimiento de los pacientes entre las dos técnicas (20-23). El tiempo de seguimiento siempre es mayor en la radioterapia convencional, por ejemplo Zelefsky et al (22) presentan una diferencia de 27 meses de seguimiento entre las dos técnicas. 5.1.6. Técnica terapéutica de comparación. Como ya se ha comentado, los cuatro artículos incluidos realizan la comparación de la IMRT con radioterapia conformada. Los tres que hacen referencia a la próstata (20-22) utilizan la 3D-CRT como tratamiento de comparación y el artículo sobre orofaringe (23) hace la comparación con la CRT. Ningún estudio describe el modo de ejecución de la técnica de comparación, sólo presentan datos sobre la dosis y fracción administradas (20, 21, 23), y sobre la duración del tratamiento (20, 21). En los artículos que tratan sobre al cáncer de próstata localizado (20-22) la dosis y fracción administradas con la técnica de 3D-CRT apenas varían (la dosis oscila entre 76 y 82 Gy, mientras que la fracción administrada está entre 1,8 (20) y 2 Gy/fracción (21)). La duración del tratamiento sí presenta amplia variabilidad, siendo la mediana de duración del tratamiento en uno de los estudios de 63 días (20) mientras que en otro (21) se indican cinco semanas y media (aproximadamente 38,5 días). En el estudio acerca del cáncer de orofaringe (23), si bien no podemos realizar comparaciones con otros estudios, sí podemos analizar las diferencias entre las diferentes pautas de administración de tratamiento que establecen los propios autores (CRT-precirugía, CRT-postcirugía y CRT-exclusiva). Se observa que la dosis es distinta en cada uno de los grupos y va desde los 30 Gy en el grupo de CRT-precirugía hasta los 70 Gy en el grupo de CRT-exclusiva. Sin embargo, no existe variación en la fracción administrada (1,8 Gy/fracción en cinco fracciones por semana para los tres grupos). 5.1.7. Medidas de resultados. Los cuatro estudios (20-23) analizan los resultados de seguridad en base a la escala de morbilidad RTOG para toxicidad aguda y tardía (anexo 9). Dos de los
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avalia-t artículos sobre tratamiento de cáncer próstata (21, 22) presentan resultados de toxicidad tanto rectal como urinaria, el tercer estudio incluido en la revisión sobre cáncer de próstata (20) no aporta datos concretos de la localización de los efectos secundarios en los pacientes. De los cuatro artículos incluidos en la revisión, sólo dos (21, 23) analizan la efectividad de la técnica. Las medidas de resultado utilizadas en el caso del cáncer de próstata (21) fueron la calidad de vida (valorada a través del cuestionario EPIC) (anexo 10) y la supervivencia libre de recaída bioquímica. En el artículo acerca del carcinoma orofaríngeo (23) la medida de resultado utilizada fue la supervivencia libre de enfermedad a los dos años del tratamiento. 5.1.8. Tecnología a evaluar. Según la ASTRO, la IMRT representa un nuevo paradigma que requiere el conocimiento de la proyección de imagen, de la disposición y movimiento interno de los órganos, de las posibilidades de control tumoral, de la probabilidad de complicaciones en el tejido sano, del cálculo tridimensional de la dosis y su optimización, así como de la administración de forma dinámica de haces de radiación de intensidad variable. Todo este proceso tiene, para la ASTRO, un precio y un riesgo, el precio viene dado por el coste de material (hardware, proyección de imagen, planificador...) y de recursos humanos. El riesgo está basado en que al ser una técnica compleja puede ser mal entendida y mal aplicada y dar como resultado posibles recidivas del tumor o excesivas complicaciones que contrarrestarían las ventajas de la IMRT (29). Existe una gran variabilidad en cuanto a la técnica de IMRT empleada por los grupos de investigación de los artículos incluidos en la revisión. Un grupo utiliza IMRT estática (20), dos IMRT dinámica (21, 22) y el otro IMRT por tomoterapia segmentaria (23). Sólo en dos de los artículos se indica el tipo de energía de fotones que emplean, siendo éstas similares, uno 10 Mv (21) y el otro 15 Mv (22). Los tres artículos que se refieren al tratamiento del cáncer de próstata (20-22) describen la planificación que realizan: Kupelian et al (21) y Zelefsky et al (22) realizan IMRT dinámica con una planificación inversa en cinco campos (uno anterior, dos laterales y dos oblicuos). Shu et al (20) realizan IMRT estática con dos tipos de planificación directa e inversa. El artículo de Chao et al (23) sobre tratamiento de cáncer orofaríngeo no describe la planificación que realiza. El número de láminas del colimador solo se describe en el artículo de Kupelian et al (21), siendo de 80 láminas. Kupelian et al (21) y Zelefsky et al (22) describen los márgenes empleados para la definición del PTV, siendo en el caso de Kupelian et al (21) de 4 mm en sentido posterior, 8 mm laterales y 5 mm en el resto. Zelefsky et al (22) utilizan unos márgenes en el PTV cuando tratan próstata y vesículas seminales de 6 mm en la interfaz próstata-recto y de 5 mm en toda la circunferencia del PTV, excepto en los márgenes inferior y superior que son de 10 mm. 68
Discusión El posicionamiento del paciente durante el tratamiento sólo se describe en dos de los artículos (21, 22) siendo en uno de los casos (21) decúbito supino y en el otro (22) decúbito prono. El sistema de verificación utilizado sólo se cita en el artículo de Zelefsky et al (22) que emplea, el Ac Qsim Simulador. Por último, y con respecto a la dosis y fracciones administradas, señalar que en los artículos sobre el cáncer de próstata se observa que Kupelian et al (21) administran 70 Gy en fracciones de 2,5 Gy/fracción, Zelefsky et al (22) 81 Gy en 1,8 Gy/fracción, mientras que Shu et al (20) 82 Gy con 2 Gy/fracción. En el tratamiento del cáncer de orofaringe Chao et al (23) administran dosis que oscilan entre 63,6 Gy y 70,3 Gy, en fracciones de 1,8 Gy/fraccion. 5.1.9. Resultados de los estudios primarios. Solamente dos artículos presentan resultados de efectividad (21, 23). Kupelian et al (21) en su estudio, encuentran una diferencia estadísticamente significativa en los resultados relacionados con la esfera sexual (medida a través del cuestionario de calidad de vida EPIC) (anexo 10) favorable a los pacientes tratados con IMRT y no observan diferencias significativas entre las dos técnicas en la supervivencia libre de recaída bioquímica. Chao et al (23) encuentran diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global a los dos años del tratamiento, mejor en el grupo tratado con IMRT. Todos los resultados de seguridad se analizaron teniendo en cuenta el momento de aparición de las complicaciones, toxicidad aguda y tardía. En los artículos que hacen referencia al cáncer de próstata localizado (20-22), los resultados de toxicidad aguda o tardía urinaria o genitourinaria son similares, en ninguno de los estudios se hallaron diferencias significativas entre las dos técnicas (3D-CRT frente a IMRT). Kupelian et al (21) y Zelefsky et al (22) tampoco encuentran diferencias estadísticamente significativas entre una técnica y otra en cuanto a la toxicidad rectal aguda. Zelefsky et al (22) presentan resultados más favorables en los pacientes tratados con IMRT en relación con la toxicidad rectal tardía grado 2 y 3. Kupelian et al (21) describen una disminución del volumen de recto irradiado con la IMRT. En el estudio que incluye pacientes diagnosticados de cáncer de orofaringe (23) se puede apreciar que no existen diferencias en cuanto a la toxicidad aguda entre las dos técnicas, sin embargo se hallaron diferencias estadísticamente significativas a favor de la IMRT para la toxicidad tardía a nivel de la glándula salival.
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avalia-t 5.2. Discusión sobre los cuestionarios. 5.2.1. Cuestionario uno. El primer cuestionario trataba de obtener información sobre la situación de la técnica en España y abordaba fundamentalmente cuatro aspectos: comienzo de la técnica, recursos materiales, desarrollo de la técnica y recursos humanos. En nuestro país la radioterapia de intensidad modulada se desarrolló a partir del año 2001. En EEUU, país pionero en esta técnica, se pueden situar sus comienzos en el año 1988 con los nuevos conceptos de intensidad modulada creados con planificación inversa por Brahmen (18). En 1994 se introdujo el primer sistema comercial de planificación y administración de IMRT. El total de pacientes tratados en España desde el comienzo de la técnica es de 1.028 hasta principios del año 2004, en el mundo se han tratado hasta el año 2000 ya 5.000 pacientes con IMRT la mayoría en EEUU (9). En España sólo un centro incluye al 30% de sus pacientes en un ensayo clínico. En el Reino Unido un centro para poner en marcha un programa de IMRT necesita poder participar en los ensayos clínicos sobre IMRT (19). En cuanto al análisis de los recursos materiales, distintas publicaciones (12, 19, 30) hacen recomendaciones sobre el equipo necesario para poner en marcha la IMRT: • Un sistema de inmovilización especial, que permita un marcado en los pacientes lo más cerca posible del isocentro (11, 12, 18, 30, 31). • Un acelerador lineal con un colimador multiláminas monitorizado.Puede ser de : Elenka®, Siemens® y Varian®. • Un sistema de planificación en 3D capaz de incorporar los datos obtenidos de tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones (PET), etc. Debe poder realizar planificación inversa. • Un método para interpretar el código del movimiento del haz de la lámina de intensidad modulada. Tiene que ser compatible con el sistema de planificación y el de tratamiento. • Debe existir compatibilidad entre sistema de planificación y el equipo de tratamiento. • Un sistema de herramientas para verificar la dosis (maniquís geométricos o antropomórficos, películas, etc).
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Discusión • Métodos para verificar la posición del paciente (sistema de imagen portal electrónico-EPID). En la práctica clínica los requisitos del equipo también comportan requisitos de espacio tanto físico como de tiempo. Son necesarios un mayor blindaje de la cámara, un mayor espacio para ordenadores, planificadores, etc. También es necesaria una mayor disponibilidad de tiempo del personal existente así como un incremento en el número de profesionales (12, 18, 30). Es importante señalar que para poner y mantener un programa de IMRT tanto el personal nuevo como el ya existente en el servicio de radioterapia necesitarán un entrenamiento especial que puede llevar meses. Analizando las respuestas de los cuestionarios vemos que los centros españoles que han respondido a los cuestionarios presentan, en su mayoría, todos los requisitos necesarios en cuanto al equipo técnico para poder realizar la IMRT. Sin embargo, no todos los centros utilizan el material disponible. Si tomamos como referencia el documento del informe ICRU 50 (17) en el que se establecen los pasos recomendados para el registro de los parámetros de las distintas etapas del proceso radioterapéutico, en el apartado de medidas de control, donde señala las fases de radiografía portal, imágenes de verificación, dosimetría in vivo y precisión global de la puesta en tratamiento, el ICRU 50 recomienda los tres primeros procesos en las fases de la prescripción del radioterapeuta, en la verificación/confirmación y en el formulario de tratamiento y registro clínico; el proceso de dosimetría in vivo en la fase de verificación podría ser opcional (anexo 11). De los seis centros de España que disponen de sistema de imagen portal, sólo uno lo utiliza diariamente en los primeros días de tratamiento con IMRT, el resto de los centros no lo utilizan nunca o casi nunca y sólo tres centros realizan un análisis visual o tiene medios para cuantificar las desviaciones. Otros documentos (10) señalan que los métodos de imágenes portales son una herramienta imprescindible para la verificación geométrica del tratamiento de IMRT y además de dar información dosimétrica, también destacan la importancia de realizar dosimetrías in vivo con el uso de detectores semiconductores o termoluminiscentes y/o utilizando técnicas de imagen portal. El tercer bloque de preguntas del primer cuestionario estaba destinado a obtener información sobre el desarrollo de la técnica. Lo primero que analizamos es el tipo de energía que se utiliza para la administración del tratamiento, actualmente la mayoría de los aceleradores modernos son duales (pueden irradiar con fotones y electrones) y cuentan en general con dos energías de fotones (rango 4-24 Mv) (10). Los centros españoles emplean todos una energía de fotones de 6 Mv, aunque algunos de ellos disponen además de energías de 15-18 Mv. Los estudios incluidos en la revisión sistemática de este informe utilizan una energía de fotones de 15 Mv (22) y de 10 Mv (21) para el cáncer de próstata localizado. En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center administran distintas energías dependiendo de la localización que traten, así los tumores de pelvis y abdominales son tratados rutinariamente con 15 Mv y los tumores en pulmón, mama, cabeza-cuello y pediátricos son tratados con 6 Mv (18). La mayoría de los centros españoles realizan IMRT estática pero también existen centros que
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avalia-t ejecutan los dos tipos de IMRT, dinámica y estática. La variabilidad en los estudios incluidos en la revisión es grande ya que de cuatro artículos incluidos se observan tres tipos distintos de IMRT, dinámica (21, 22), estática (20) y tomoterapia segmentaria (23). Hay que tener en cuenta que dependiendo de la técnica empleada, los sistemas de administración de radiación y sistemas de planificación son distintos (32). Las características del colimador multiláminas, entre las que destaca el número de láminas y anchura de las mismas, son aspectos importantes a tener en cuenta. Los radiofísicos deben comprobar la exactitud de las láminas durante la administración de la IMRT y desarrollar un conjunto de pruebas como parte rutinaria del control de calidad, ya que la calibración del colimador multiláminas afecta a la administración de la dosis independientemente de la IMRT que se realice (estática o dinámica). Sin embargo, la anchura y calibración de la lámina es más importante en la IMRT dinámica que en la estática, ya que una variación de ±0,2 milímetros en la anchura del hueco de la lámina puede dar lugar a una diferencia en la dosis de ±3% en la IMRT dinámica, mientras en la IMRT estática la variación se produce cuando el error en la calibración de la lámina está en ±1 milímetro (30). Es importante realizar controles frecuentes al principio, esta frecuencia se puede ir reduciendo con el progreso en la curva de aprendizaje (30). Para la administración de una IMRT segura y eficaz es necesaria una atención especial y un proceso de garantía de calidad más estricto que para otras modalidades de radioterapia externa, tanto en el equipo técnico, como en la planificación y la administración del tratamiento (12, 30). Según se desprende de las respuestas a los cuestionarios, en los centros españoles se observa una gran variabilidad por lo que respecta al control de calidad. Así por ejemplo existen centros que realizan una verificación diaria del posicionamiento de las láminas, mientras que en otros centros se controlan la posición y velocidad de la lámina con una periodicidad mensual o incluso trimestral. Es importante destacar que el número de controles de calidad técnicos e individuales al paciente aumentan en un programa de IMRT con respecto a un programa de radioterapia convencional (12, 18, 30). Recientemente se ha reconocido que es absolutamente necesario un programa de calidad que abarque tanto los componentes técnicos como clínicos. El propósito de un programa de control de calidad es la monitorización objetiva, sistemática y documentada de la calidad de todas las etapas que componen el tratamiento del paciente (10). Es fundamental tener en cuenta que la IMRT es una técnica en constante evolución y por ello el programa de control de calidad también se debe estar desarrollando continuamente para incluir los nuevos avances (30). Uno de los programas de control de calidad implantados es el del Memorial Sloan Kettering Cancer Center que se publicó en 1997 (12), similares controles de calidad a los de este centro se presentan en distintas estudios (10, 11, 18). Los elementos de
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Discusión garantía de calidad incluyen dos partes según la institución antes mencionada (12): -Control de calidad rutinario de la máquina o equipo: •
Verificación de la calibración de la lámina.
•
Estabilidad del colimador multiláminas.
•
Determinación del sesgo de la anchura de la lámina.
•
Verificación de la exactitud del espacio entre láminas.
-Control de calidad específico del paciente: •
Comprobación de la dosis absoluta, antes del primer tratamiento.
• Verificación de la distribución de la dosis, antes del primer tratamiento. • Comprobación de la posición del paciente y del tratamiento, se debe verificar que la posición del isocentro en el tratamiento es igual al isocentro planificado mediante películas, imagen portal etc. La verificación por proyección de imagen portal debe realizarse como mínimo una vez por semana (30) y es necesario una localización diaria del tumor (ultrasonidos). Cada uno de estos elementos exige un esfuerzo significativo del personal (planificación, tratamiento, control de calidad) así como de las máquinas (diagnóstico, acelerador lineal, colimador multiláminas, programas de software), aumentando además del tiempo de trabajo, los costes. El último bloque de preguntas hacía referencia al personal disponible y la función de cada uno de ellos. Los centros españoles en sus respuestas a este primer cuestionario no especifican que hayan experimentado un aumento de personal en el servicio de radioterapia, sin embargo distintas publicaciones (12, 18, 30) comentan la necesidad de nuevo personal y aumento de las horas de trabajo con la puesta en marcha de la IMRT. La planificación inversa requiere del desarrollo de un nuevo sistema de habilidades por lo que los nuevos usuarios deben dedicar más tiempo al aprendizaje de la aplicación del programa de IMRT. Por otro lado hay que tener en cuenta que cada localización nueva tratada en el centro necesita un nuevo esfuerzo en cuanto a la proyección de imagen, inmovilización, verificación, planificación etc (30).
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avalia-t Para que la IMRT suponga una auténtica ventaja sobre la radioterapia convencional se debe tener en cuenta que todo el personal, médicos, físicos, técnicos, ATS, gestores, etc deben estar implicados y ser entrenados antes de efectuar el tratamiento real con IMRT (30). 5.2.2. Cuestionario dos. El segundo cuestionario pretendía obtener respuestas para lograr una aproximación a la estandarización de la IMRT en dos localizaciones: próstata y cabeza-cuello. La discusión la dividiremos también por localizaciones y además por bloques de preguntas. El primero de ellos aborda aquellos aspectos relacionados con los estadios tumorales tratados y la inmovilización del paciente. El segundo bloque se refiere a los volúmenes-márgenes y dosis. Por último, el tercer bloque de preguntas hace referencia al control de calidad y a la necesidad de realizar ensayos clínicos. a) Próstata. En el cáncer de próstata, la mayor parte de los centros españoles que responden al cuestionario tratan los estadios T1 a T3. Sólo un centro habla únicamente de estadios T1-T2. En los centros donde se desarrollan los estudios incluidos en la revisión sistemática acerca del cáncer de próstata (Clevelend Clinic Foundation, Memorial Sloan Kettering Cancer Center y The University of California San Francisco) los estadios tumorales tratados son también los estadios T1 a T3 (2022). En lo referente a las limitaciones específicas que puede presentar el paciente para el tratamiento con IMRT, los centros españoles presentan una gran variabilidad en las respuestas. Así la prótesis de cadera, diabetes, recidivas o segundos tumores son las más nombradas. Sin embargo, existen centros que consideran que la presencia de una prótesis de cadera no sería un obstáculo, ya que se solucionaría modificando el haz. De los artículos incluidos en la revisión sistemática ninguno describe las limitaciones de los pacientes para poder participar en el estudio, este hecho podría ser debido al carácter retrospectivo de la mayor parte de ellos. Otros autores citan como criterios de exclusión de pacientes para el tratamiento con IMRT la recurrencia loco-regional (33), y la obesidad ya que ésta impediría delimitar con claridad los contornos de los volúmenes en pacientes tratadas de cáncer ginecológico (34). Por lo que respecta a la posición del paciente durante el tratamiento, la mayor parte de los centros españoles (4 centros) que respondieron al cuestionario utilizan la posición decúbito supino. Un centro ya comenta la discusión que se está produciendo en el momento actual sobre la elección entre decúbito supino y prono. El Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (22) administra el tratamiento a sus pacientes en decúbito prono, así como The Methodist Hospital in Houston (Texas) (35) y Baylor College of Medicine in Houston (36). The Cleveland Clinic Foundation, de Cleveland, Ohio (21) emplea la posición 74
Discusión decúbito supino. Otros estudios de IMRT para otras localizaciones como el cáncer de pulmón utilizan también la posición supina (37). En cuanto al tipo de energía utilizada para esta localización, tres centros emplean 6 Mv, otro comenta que no existe diferencia entre el empleo de 15-18 Mv y 6 Mv y un último centro emplea 10-15 Mv. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (38, 39) se emplea 15 Mv para el tratamiento de cánceres de próstata localizados. En los estudios incluidos en la revisión sistemática, Shu et al (20) no describen el tipo de energía, Kupelian et al (21) utilizan una energía de 10 Mv y Zelesfky et al (22) como vimos anteriormente en relación a su centro, el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, (41, 39) utilizan una energía de 15 Mv. El segundo bloque de preguntas de este segundo cuestionario está destinado a conocer el desarrollo de la técnica, los volúmenes y márgenes y las dosis para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. La primera parte del bloque ya la hemos discutido dentro del cuestionario uno. Con respecto a los campos o segmentos, el análisis de las respuestas de los cuestionarios nos muestra que dependen del tipo de planificación que llevan a cabo. Así en los centros españoles se emplean 5 ó 6 campos, existe un centro con plantilla propia (class solution) y otro que trabaja con incidencias (7 incidencias con 2-3 segmentos). Por lo que respecta a los centros en los que se llevaron a cabo los estudios incluidos en la revisión sistemática de este trabajo vemos que en dos de ellos (21, 22) en los que se realiza IMRT dinámica utilizan 5 campos, mientras el centro que realiza IMRT estática (20) realiza dos planificaciones una inversa con 7 haces y 2-3 segmentos por posición y otra planificación inversa con 7 haces y segmentos múltiples. En otros documento revisados (10) se especifica que el número de campos está determinado por una variedad de factores como el tamaño, forma y localización tumoral. En el establecimiento de los volúmenes y los márgenes, los centros españoles presentan algunas discrepancias en las definiciones. Existen centros que consideran el CTV igual al GTV y centros que definen el CTV como la próstata más las vesículas seminales. La mayoría de los centros definen el PTV como el CTV más 10 mm en todas las direcciones excepto en sentido posterior en donde se considera que debe ser de 6 mm. Centros como el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (22) definen el PTV como la próstata más las vesículas seminales con un margen de 6 mm en interfaz próstata-recto y 5 mm en toda la circunferencia del PTV (excepto superior e inferior que es de 10 mm). En The Cleveland Clinic Foundation (21) aplican márgenes de 4 mm en sentido posterior, 8 mm lateral y 5 mm en el resto. Algunos organismos como el ICRU (17) definen los volúmenes y establecen el punto ICRU en sus informes 50 y 62 (17, 24), pero no se manifiestan en cuanto al tamaño de los márgenes. El informe DYNARAD (31) y otros (10, 11) establecen también las definiciones de los volúmenes siguiendo el ICRU-50 y 62 (17, 24), 75
avalia-t pero tampoco dan los valores para los márgenes. En el libro titulado Review of Radiation Oncology Physics: A Handbook For Teachers And Students (40) se definen los volúmenes y dosis en función del ICRU 50 y 62 (17, 24). El objetivo de los documentos ICRU 50 y 62 (17, 24) es establecer una serie de recomendaciones con la finalidad de que los centros realicen informes con la misma terminología cuando realizan el mismo tipo de tratamiento. Se define el punto ICRU como aquel en el que se representa la dosis administrada y sus características son: región donde la dosis pueda calcularse con precisión (sin variaciones de intensidad), y punto en la parte central del PTV. Recomienda el isocentro (punto de intersección de haces) como el punto ICRU. La dosis total administrada en el PTV, así como la dosis por fracción y el número de fracciones alcanzan valores similares entre los centros españoles y oscilan entre 80-81 Gy en el PTV total, 1,6-2,2 Gy/fracción (aunque tres centros coinciden en administrar 1,8 Gy/día) y todos los centros señalan cinco sesiones por semana. Los centros incluidos en la revisión sistemática presentan también valores similares, la dosis total del PTV va desde 70 Gy (21) a 82 Gy (20), la fracción va desde 1,8 Gy/fracción (22) hasta 2,5 Gy/fracción (21). Todos los centros donde se realizan los estudios incluidos en la revisión así como los centros españoles realizan cinco sesiones por semana. Todos los centros españoles señalan como órganos de riesgo el recto y la vejiga, existen centros que a mayores nombran las cabezas femorales y el intestino delgado. Las dosis que alcanzan en el recto en uno de los centros son de 72 Gy, otro centro señala que el recto recibe el 95% de la dosis programada y otro señala que el 70% del volumen del recto recibe menos de 40 Gy y el 26% del volumen de recto recibe 70 Gy. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (22) presentan como límite en el recto el 40% de la dosis con un 100% de administración de dosis en el PTV, mientras que Cleveland Clinic Foundation (21) presenta 50 Gy de media en recto con un nivel máximo de 74 Gy y con una línea de isodosis media del 97%. Con respecto a los límites de dosis máxima en la vejiga, uno de los centros refiere un máximo de 98% de la dosis programada. En relación con las dosis parciales en la vejiga uno de los centros señala que un 40% del volumen puede recibir 70 Gy y que un 20% del volumen puede recibir 75 Gy. Otro centro indica que el 70% del volumen recibirá menos del 40% de la dosis programada. En la Cleveland Clinic Foundation (21) recomiendan que menos del 30% de la vejiga recibe 55 Gy con un máximo de 74 Gy y en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (22) se establece un límite del 58% de la dosis prescrita (81 Gy) para la pared de la vejiga. En el artículo titulado Verification of inverse planning and treatment delivery for segmental IMRT (41) asignan para los volúmenes en la próstata los siguientes valores: PTV dosis uniforme de 74 Gy, para el recto el 20% del volumen recibe 60 Gy, mientras que un 30% recibe sólo 40 Gy, y para la vejiga el 20% del volumen recibe 60 Gy. 76
Discusión Todos los centros españoles que contestan a los cuestionarios, los centros donde se realizan los estudios incluidos en la revisión sistemática (20-22), así como otros estudios (30, 41) y organismos como el RTOG y el ICRU, coinciden en señalar los histogramas dosis-volumen para definir los criterios dosimétricos para la selección del plan de tratamiento, así como las líneas de isodosis. En el último bloque de preguntas se trataba de obtener información sobre la verificación y el control de calidad que realizaban los centros cuando se trataba un cáncer de próstata localizado. La totalidad de los centros españoles realizan una verificación de la posición del paciente mediante imagen portal. En las preguntas referidas al cuándo y cómo deberíamos verificar que la unidad de tratamiento administra la dosis planificada los centros coinciden todos en el cuándo que será antes de la primera puesta, mientras que en el cómo los centros presentan algunas diferencias, ya que mientras un centro lo realiza con una simulación del tratamiento completo en un maniquí adecuado, los otros tres centros lo realizan midiendo la distribución de dosis sin especificar el sistema. En los centros donde se realizan los estudios de los artículos incluidos en la revisión sistemática nos encontramos que mientras el Cleveland Clinic Foundation, (21) realiza una verificación con un sistema de ultrasonidos transabdominal que es diaria, el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (22) realiza una verificación con un sistema AcQsim simulador que es un sistema de registro/verificación y también realiza al principio y al final de cada campo radiado una verificación dosimétrica in vivo. Existen argumentos a favor y en contra de estos dos sistemas así Little (42) presenta un estudio donde el movimiento de la próstata es el principal factor de error en la administración de la IMRT, con el uso del ultrasonidos transabdomina se reduce el error. Van Esch (43) presenta en un estudio las ventajas del sistema EPID ya que permite una diferencia de dosis del 3% que puede estar definida en los criterios clínicos establecidos para la administración de la IMRT. Existen también otros estudios (10) que señalan que antes del primer día de tratamiento es necesario comprobar la factibilidad de la ejecución de la terapia, que tiene que ser igual en la planificación y en el tratamiento, realizando una verificación mediante EPID. En el programa DYNARAD (31) se presenta la verificación y ejecución del tratamiento en seis pasos: verificación previa a la simulación, inmovilización individual, colocación del paciente, sistema de proyección de imagen (EPID) que realiza la verificación, registro/verificación y medidas in vivo con el sistema EPID. El Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group (11) recomienda dos apartados en la verificación: la verificación del tratamiento y la verificación de la distribución de dosis. En la verificación del tratamiento realiza pasos como la proyección de imagen semanal, la alineación del isocentro y la exactitud de la inmovilización, además de la distribución de dosis antes del tratamiento, sistemas de maniquís, verificación dosimétrica del plan de tratamiento y prescripciones, unidades de monitor que se deben verificar antes del primer tratamiento, entre otros puntos.
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avalia-t En el período de verificación tanto dosimétrica como anatómica existe mucha variabilidad entre los centros españoles y tampoco hay referencias que determinen el tiempo de la verificación. b) Cabeza-cuello. En el cáncer de cabeza-cuello, la mayor parte de los centros españoles que responden al cuestionario no especifican los estadios, sólo un centro habla únicamente de estadios T1-T2. En el centro donde se desarrolla el estudio incluido en la revisión sistemática acerca del cáncer de cabeza-cuello (Washington University Medical Center) los estadios tumorales tratados van desde T1 a T4 (23). Según un estudio de Kuppersmith et al (44) realizado en el Methodist Hospital in Houston en este centro se tratan también estadios T1-T4, existen otros trabajos entre los que está Butler et al (26) que realiza un estudio en el Baylor College of Medicine in Houston donde también se tratan los estadios T1T4. En lo referente a las limitaciones específicas que puede presentar el paciente para el tratamiento con IMRT, dos centros españoles comentan las limitaciones que suponen las prótesis metálicas no extraíbles y la enfermedad metastásica. El artículo incluido en la revisión sistemática (23) no describe las limitaciones de los pacientes para poder participar en el estudio, este hecho podría ser debido a su carácter retrospectivo. Por lo que respecta a la posición del paciente durante el tratamiento, la mayor parte de los centros españoles que respondieron al cuestionario utilizan la posición decúbito supino. El Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (38, 39) administra el tratamiento a sus pacientes en decúbito supino. Para la inmovilización de los pacientes dos centros españoles señalan las máscaras termoplásticas, igual que en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (38, 39). Sin embargo los protocolos del RTOG 0022 (para el cáncer de orofaringe) (45) establecen que la inmovilización debe afectar al cuello y al hombro y que una máscara termoplástica no puede proporcionar la inmovilización suficiente del cuello. El segundo bloque de preguntas de este segundo cuestionario está destinado a conocer el desarrollo de la técnica, los volúmenes y márgenes y las dosis para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. La primera parte del bloque como ya indicamos en la discusión del cáncer de próstata está dentro del cuestionario uno. En lo que respecta al tipo de energía utilizada para esta localización, tres centros emplean 6 Mv, otro comenta que no existe diferencia entre el empleo de 15-18 Mv y 6 Mv y un último centro emplea 10-15 Mv. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (18, 38, 39) se emplea 6 Mv para el tratamiento de cánceres de cabeza-cuello, esta misma energía se utiliza para las localizaciones de pulmón, mama y tumores pediátricos. Hunt et al (39) utilizan también una 78
Discusión energía de 6 Mv, mientras en el estudio de Butler et al (26) emplean una energía de 10 Mv. Con respecto a los campos o segmentos, el análisis de las respuestas de los cuestionarios nos muestra que tres centros responden diciendo que depende de la localización tratada, ya que la diversidad de geometrías en este área es muy grande, sólo un centro señala el empleo de 5-9 campos. En el Memorial SloanKettering Cancer Center de Nueva York (38, 39) emplean 7 campos con planificación inversa, otras estudios (30) realizan la aplicación de la IMRT con 5-9 campos axiales que pueden permitir disminuir la dosis en parótidas y reducir la xerostomía. En otro estudio (10) se señala que el número de campos vendrá determinado por factores como el tamaño, forma y localización tumoral. En el establecimiento de los volúmenes y los márgenes, los centros españoles presentan algunas discrepancias en las definiciones, así existen centros que igualan el CTV al GTV, uno define el CTV como el GTV más 10 mm y otro lo define como el GTV más 5 ó 10 mm dependiendo de la localización. La mayoría de los centros señalan el PTV como el CTV más 5 mm en dirección axial y 10 mm en dirección craneocaudal, otro centro iguala el PTV al CTV sin margen y un último centro define el PTV como el CTV con un margen general de 3-5 mm. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (38, 39) definen dos PTV: PTV1 definido como el CTV1 más un margen de 5 mm y el PTV2 como el GTV más un margen de 10 mm en todas las direcciones excepto en sentido posterior que sería de 5 ó 6 mm. El CTV1 lo definen como la región nasofaríngea y cadenas linfáticas y el GTV como el tumor macroscópico y cadenas linfáticas. En centros como el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (38, 39), o en el protocolo RTOG H-0022 (45) hacen refencia a las definiciones de los volúmenes siguiendo el ICRU-50 (17). La mayoría de los centros españoles considera órganos de riesgo en esta región la médula espinal, parótidas, tronco encefálico, ojos y nervio óptico. El estudio de Chao et al (23), incluido en la revisión sistemática, considera como órganos de riesgo la piel, mucosa, glándulas salivales y laringe. En el Memorial SloanKettering Cancer Center de Nueva York (38) consideran como órganos de riesgo la médula espinal, el tronco encefálico, la glándula parótida y la cóclea en los tumores de nasofaringe. La dosis total administrada en el PTV, así como la dosis por fracción y el número de fracciones varian entre los distintos centros participantes. En nuestra encuesta un centro administra desde 70-76 Gy, otro desde 66-70 Gy en el PTV total, con unas fracciones que van desde 1,8 a 2,2 Gy/fracción. Existe un centro que realiza una clasificación de la dosis dependiendo de si la radioterapia es radical o postquirúrgica y esta a su vez la divide en alto riesgo o riesgo intermedio, además de presentar dos PTV, así da valores que van, para el PTV1, desde 60-70 Gy y para el PTV2 desde 52-56 Gy. Para el valor de las fracciones realiza el mismo proceso y así dan para el PTV1 un valor de 2 Gy/fracción y para el PTV2 los valores oscilan entre 1,66-1,73 Gy/fracción. El estudio de Chao et al (23) incluido 79
avalia-t en la revisión sistemática presenta valores de dosis total para el PTV de 63,6-70,3 Gy y valores de 1,8-1,9 Gy/fracción. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (38) emplean una dosis total de 70 Gy administrada en fracciones de 1,8 Gy/fracción, aunque generalmente señalan dos PTV, uno para el tumor y otro para las cadenas ganglionares (PTV70 y PTV54 respectivamente). En los protocolos de RTOG H-0022 (45) se recomiendan valores de PTV1 de 66 Gy y PTV2 de 54 Gy, se administrará en 30 fracciones de 2,2 Gy/fracción para la dosis total de 66 Gy y en 30 fracciones de 1,8 Gy/fracción para la dosis total de las cadenas ganglionares de 54 Gy, este tratamiento se entregara en 5 sesiones semanales (una diaria) y en alrededor de 6 semanas para el total del tratamiento. Los centros españoles realizan cinco sesiones por semana igual que el estudio incluido en la revisión sistemática (23). Hospitales como el Hospital General Massachussets o la Clinic MD Anderson (37) presentan dosis totales en los PTV, uno para el tumor PTV60 y otro PTV para las cadenas ganglionares con un valor de PTV50 administradas en fracciones de 2,4 Gy/fracción en PTV del tumor que recibe 60 Gy y 2 Gy/fracción en el PTV de las cadenas ganglionares que recibe un total de dosis de 50 Gy. En ambos centros el tratamiento se realiza en cinco semanas con cinco sesiones por semana. Las dosis indicada para los órganos de riesgo por los centros españoles es muy similar, para la médula la dosis está entre 45-46 Gy, para el nervio óptico y el tronco entre 50-54 Gy, sólo en parótidas existen diferencias, marcan entre 20-21 Gy pero un centro llega hasta 32 Gy. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (38) marcan unas dosis en los órganos de riesgo similares a los centros españoles, médula espinal menor o igual a 45 Gy, tronco encefálico menor o igual a 50 Gy glándula parótida menor o igual a 26 Gy y en la cóclea valores de 60 Gy o menores. Todos los centros españoles, así como otros estudios (24, 40, 41) y organismos como el RTOG y el ICRU coinciden en señalar que los histogramas dosisvolumen y las líneas de isodosis son necesarios para definir los criterios dosimétricos y obtener la selección del plan de tratamiento. El último bloque de preguntas trataba de obtener información sobre la verificación y el control de calidad que deberían realizar los centros cuando tratasen un cáncer de cabeza-cuello. La totalidad de los centros españoles realizan una verificación de la posición del paciente mediante imagen portal. En las preguntas referidas al cuándo y cómo deberíamos verificar que la unidad de tratamiento administra la dosis planificada los centros coinciden todos en el cuándo que será antes de la primera puesta e individualizada, y también en el cómo verificando dosis absolutas y distribución de dosis mediante maniquís, cámaras de ionización y criterios gamma. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (38) realizan también una verificación mediante la distribución de dosis y los histogramas dosis-volumen.
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Discusión Los pasos del programa de control de calidad deben ser iguales a los expuestos en el cáncer de próstata localizado. Hemos manejado publicaciones, como la de Roselló (46) que nos indica los pasos de la IMRT donde tendremos que aplicar control de calidad que son: evaluación clínica, decisión terapéutica, obtención de imágenes, localización del volumen blanco y de los órganos de riesgo, planificación del tratamiento, verificación dosimétrica y chequeos, posicionamiento del paciente, tratamiento y por último evaluación e investigación posterior. En la duración del período de la verificación tanto dosimétrica como anatómica existe mucha variabilidad entre los centros españoles. En la literatura revisada tampoco se establece el tiempo de la verificación. 5.2.3. Reunión de consenso. La Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, una vez analizadas las respuestas a los cuestionarios, se planteó la realización de una reunión cuyo objetivo principal era la elaboración de las conclusiones finales de la aproximación a la estandarización de la IMRT de forma consensuada entre todos los profesionales.
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Aspectos legales y económicos
6. ASPECTOS LEGALES Y ECONÓMICOS
6.1. Aspectos Legales. El marco legal para el desarrollo de la IMRT sería, entre otros: ! La Ley 14/1986, de 25 abril, General de Sanidad, en sus artículos 40.7 y 110, y en su disposición final cuarta, obliga a establecer requisitos mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones de centros y servicios y a valorar, por parte de la administración sanitaria, la seguridad, eficacia y eficiencia de las tecnologías relevantes para la salud y asistencia sanitaria. ! Real Decreto 815/2001, 13 de julio, sobre justificación del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas, mediante el cual se incorpora al ordenamiento jurídico español la Directiva 97/43/EURATOM, del Consejo, de 30 de junio, relativa a la protección de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones médicas. ! Real Decreto 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos. ! Real Decreto 1566/1998 de 17/07/1998, que establece los criterios de calidad en radioterapia. 6.2. Aspectos económicos. El coste de la IMRT es difícil de calcular ya que el importe de la inversión depende del nivel de equipamiento existente en el centro, así como de la disponibilidad del personal. Existe un proyecto STIC (Soutien aux innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses) francés del año 2003, cuyo objetivo es evaluación “médico/económica” entre la IMRT y la 3D-CRT en los cánceres de próstata y cabeza-cuello (47). La Colaboración Cochrane en su trabajo “Fundamentos y Evidencia de la Radioterapia de Intensidad Modulada” (15) del año 2002, presenta una estimación de los costes directos, sin IVA, que puede reducirse entre un 15-20% dependiendo del fabricante, que transcribimos a continuación:
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avalia-t Elementos necesarios para la 3D-CRT: • Acelerador lineal para radioterapia controlado por ordenador, para 2 energías de fotones y 5 de electrones •
Colimador multiláminas de campo total (MLC)
• Portal vision, sistema de control que reproduce las imágenes en tiempo real • Red informática que integra el acelerador lineal, los sistemas computerizados y de planificación, la adquisición de imágenes, el módulo de verificación de tratamiento que controla el registro de datos, y el gestor de verificación, así como las estaciones de trabajo. Las estaciones de trabajo y las licencias se han calculado para conectar el acelerador lineal, el área de adquisición de imágenes, el área médica y el área física. •
Estación de trabajo para el cálculo de la dosis
1.235.000 € 429.000 € 276.000 €
297.000 €
145.000 €
• Estación de trabajo para el contorneo de volumen blanco y órganos de riesgo
65.000 €
Elementos específicos para la IMRT: • MLC dinámico multiláminas (Sliding Windows), software de control (necesario para el IMRT dinámico pero no para el step-and-shot).
44.000 €
•
Sistema de planificación inversa IMRT (software).
Total (aproximado):
174.000 € 2.665.000 €
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Conclusiones y recomendaciones
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La evidencia científica disponible sobre la efectividad y seguridad de la IMRT en comparación con la radioterapia conformada es escasa y de baja calidad, lo que limita profundamente el establecimiento de conclusiones rigurosas. Por ello, la decisión de adoptar la tecnología por parte de un Sistema Sanitario en el momento actual, debe basarse en otros criterios. Los estudios que comparan la IMRT frente a la radioterapia conformada analizan el tratamiento de tumores de cabeza y cuello y de próstata. Los resultados de los estudios primarios disponibles sugieren que el tratamiento con IMRT disminuye el grado de las complicaciones derivadas de la irradiación en los órganos de riesgo, tanto en el cáncer de cabeza y cuello como en el de próstata. Ninguno de los estudios ha demostrado que con la IMRT se consiga un mejor control loco-regional o una mayor supervivencia de los pacientes que con la radioterapia conformada. Se hace necesaria la realización de estudios prospectivos comparativos cuyas medidas de resultado sean variables clínicas relevantes para valorar la efectividad y coste-efectividad de la IMRT frente a la radioterapia conformada. En nuestro país se observa cierta variabilidad en algunos aspectos prácticos de la IMRT. El seguimiento de las recomendaciones consensuadas entre los profesionales con experiencia en la administración de radioterapia con intensidad modulada ayudará al establecimiento de una práctica clínica estandarizada -con el consiguiente aseguramiento de la calidad- y una mejor valoración de los resultados de la intervención clínicag.
g
Estas recomendaciones aparecen resumidas al inicio de este documento e íntegramente en el apartado de resultados.
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avalia-t
OTRA BIBLIOGRAFÍA EMPLEADA " Meeks SL, Buatti JM, Bova FJ, Friedman WA, Mendenhall WM, Zlotecki RA. Potential clinical efficacy of intensity-modulated conformal therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998; 40 (2): 483-95. " Braaksma MM, Wijers OB, van Sörnsen de Koste JR, van der Est H, Schmitz PI, Nowak PJ, et al. Optimisation of conformal radiation therapy by intensity modulation: cancer of the larynx and salivary gland function. Radiother Oncol. 2003; 66 (3): 291-302. " Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G, Tran BN, Dempsey JF. Determination and delineation of nodal target volumes for head-and-neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 53 (5): 1174-84. " Celi JC, Gliessmann S, Hernández-Guerra F. Introducción a la modulación de intensidad en radioterapia externa. Ingeniería y características técnicas de aceleradores lineales (LINAC) para modulación de intensidad. Revista de Física Médica. 2003; 4 (1): 51-61. " Lozano de Arnilla E. Tecnologías avanzadas en diagnóstico y terapia. Revista Valenciana D´Estudios Autonómics. 1999; 28: 67-87. " Contreras MJ, Herruzo CI. Radioterapia conformada en tres dimensiones con intensidad modulada (IMRT). Nuevas estrategias en tumores de cabeza y cuello. Oncología. 2004; 27 (1): 4-14. " American College of Radiology (ACR). Practice Guideline for Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT). 2002 [citada 16 febrero 2004]. Disponible en: http://www.acr.org/departments/stand_accred/standards/pdf/imrt.pdf. " Cáncer de prostata (PDQ®): tratamiento. Nacional Cancer Institute. [Actualizada 20 julio 2004] [citada 24 sept 2004]. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/prostata/healthprofessional. " ASTRO.org [página en internet]. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology. [Citado 19 oct 2004]. Disponible en: http://www.astro.org/ " Radiation Therapy Oncology Group [página de Internet]. RTOG 0126: A Phase I/II study of conformal and intensity modulated irradiation for oropharyngeal cancer [actualizado 1 nov 2004, citado 11 dic 2004]. Disponible en: http://rtog.org/members/protocols/0126/p0126.pdf. " Sociedad Española de Oncología Médica [página en internet] [citado 5 abril 2004]. Disponible en: http://www.seom.org/
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Bibliografía " Instituto Nacional del Cáncer [página en internet] [citado 5 abril 2004]. Disponible en: http://www.cancernet.nci.nih.goo/ " The University of MD http://rpc.mdanderson.org.
Anderson
Cancer
Center.
Disponible
en:
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94
Glosario
GLOSARIO Acelerador lineal: es una máquina de radioterapia externa, generadora de rayos X de alta energía mediante la aceleración de electrones que chocan y producen rayos de frenado. En muchos casos, los aparatos también son capaces de administrar al paciente radioterapia con electrones (19, 48) Beam (haz): los haces de tratamiento de los aceleradores y las bombas de cobalto salen de la máquina siempre con forma rectangular, debida a dos pares de colimadores internos, integrados en la máquina. Posteriormente, se pueden conformar mediante accesorios (bloques de cerrobend o colimador multiláminas) (48). Bixel o beamlet: pequeño elemento de intensidad de fotones usado para subdividir un haz de intensidad modulada con el fin de optimizar la distribución de intensidad o el cálculo de dosis. La intensidad se define como la fluencia o fluencia de energía, dependiendo del algoritmo de cálculo de dosis usado (11, 15). Class solution: este término se refiere al diseño de los planes para cada paciente en particular. Las class solution son a menudo el punto de partida para la planificación del tratamiento optimizado, ya que permiten obtener la función objetiva y de los valores de sus parámetros, así como la especificación de las técnicas del haz usado, incluyendo direcciones de los haces y número (11). Colimador: dispositivo que define el tamaño inicial del haz poco después de salir de su origen. Los aceleradores y las bombas de cobalto tienen unos colimadores internos (o primarios) consistentes en dos pares de bloques que se mueven abriendo o cerrando el campo y dándole una forma rectangular (48). Colimador multiláminas dinámico (DMLC): administración de la intensidad modulada del haz con las hojas del MLC en movimiento durante la irradiación. La ventana formada por cada par de láminas opuestas atraviesa el volumen tumoral mientras el haz está irradiando (15, 19). Colimador multiláminas segmentario (SMLC): administración de la intensidad modulada del haz en una dirección fija con una secuencia de segmentos MLC en los cuales la radiación sólo tiene lugar cuando las hojas del MLC se han detenido en una posición prescrita del segmento (15). Coplanar: en sentido estricto, los campos de tratamiento son coplanares si comparten el mismo plano. Por tanto, por definición, dos campos siempre son coplanares, puesto que dos ejes definen un plano. Tres campos podrían ser no coplanares, pero ¿qué dos campos son coplanares y cuál es el no coplanar? En la práctica, en radioterapia, se entiende por campos coplanares los situados en un 95
avalia-t plano transversal, que es lo que sucede habitualmente. Son no coplanares los campos no transversales, que se consiguen girando la mesa de tratamiento, ya que el brazo gira siempre alrededor de su propio eje longitudinal y los campos siempre son transversales respecto a este eje. Por tanto, para obtener un campo no coplanar (no transversal), hay que separar el eje transversal del paciente del eje transversal del brazo. En la práctica, si no se indica nada, los campos son coplanares (transversales). Sólo se especifica cuando no lo son (48). Curva de isodosis: es la representación gráfica de la distribución de la dosis de radiación en un a pantalla (48). Dispositivos electrónicos de imagen portal: (electronic portal imaging devices. EPID). Son dispositivos que permiten ver el campo real de tratamiento de un paciente en el acelerador lineal sin la intervención de placas radiográficas, a través de una pantalla (19, 48). Dosimetría: cálculo de la dosis que recibirá el paciente (más o menos detallada por órgano o regiones) con un tratamiento determinado (48). Fracción: cada una de las partes iguales de que se compone un tratamiento (48). Fraccionamiento: es el reparto de la dosis en el tiempo (48). Histogramas dosis-volumen: es la representación gráfica de la dosis administrada a cada región de un órgano (19, 48). Isocentro: el punto en torno al cual gira el origen de la irradiación (48). Mesa de tratamiento: es la tabla móvil sobre la que se tumba el paciente para recibir radioterapia externa. Por lo general, admite movimientos muy precisos en casi cualquier dirección, e incluso rotaciones (48). Planificación del tratamiento: es la selección de los campos de tratamiento que, en opinión del radioterapeuta, mejor efecto tendrán para el paciente (19, 48). Planificación inversa: en ella se especifican los objetivos y un ordenador optimiza el tratamiento seleccionando entre las numerosas opciones mediante algoritmos (19, 48). Radioterapia conformada en tres dimensiones (3D-CRT): en realidad, toda radioterapia se administra en 3D, por rudimentaria que sea su planificación. La calificación 3D se refiere a la planificación, es decir, al uso de equipos informáticos e imágenes de TC para planificar un tratamiento y evaluar la distribución de las dosis en tres dimensiones (48).
96
Glosario Radioterapia de intensidad modulada (IMRT): consiste en alterar la intensidad de la radiación de forma no uniforme en distintas áreas de un mismo campo de tratamiento. Se puede hacer mediante la interposición de filtros (en cuña o más complejos) o moviendo el colimador multiláminas durante la emisión del haz de irradiación (48). Segmento: abertura formada con fluencia uniforme; tienen la misma dirección del haz que se utiliza para crear un campo de intensidad modulada (11). Sesión: en muchas ocasiones significa lo mismo que fracción. Sin embargo, la sesión se refiere más bien a lo que se administra de una vez entre el ingreso y la salida del paciente de la sala de tratamiento (48). Simulador: se trata de un aparato de X de diagnóstico y posee la misma lineales y las bombas de cobalto; campos de tratamiento diseñados o 48).
radioscopia (o fluoroscopia) que emite rayos estructura geométrica que los aceleradores sirve para comprobar la idoneidad de los para diseñarlos en el propio simulador (19,
Tomoterapia: Administración de la intensidad modulada girando los haces denominados “tipo abanico” (15). • Serial tomoterapia, consiste en la administración de múltiples haces “tipo abanico” con incrementos pequeños de la mesa de tratamiento entre cada movimiento axial de un arco de giro del brazo de la máquina (15). • Helicoidal tomoterapia, para la administración de la IMRT se hace uso del movimiento helicoidal propio de la TC, es decir, tiene lugar un movimiento continuo y sincronizado del brazo y la mesa (15). Unidades de monitor: es la unidad mínima de funcionamiento de un acelerador lineal. Además de las características geométricas (inclinación del brazo, tamaño, conformación, etc.), los campos de tratamiento tienen un tiempo que no es más que el tiempo que la máquina debe emitir los rayos o electrones en cuestión para administrar el tratamiento diseñado. En las bombas de cobalto, el tiempo se expresa en segundos y en los aceleradores lineales, se expresa en unidades de monitor. Las unidades de monitor no son traducibles a segundos sino que son propias de cada aparato. Cada campo de tratamiento sólo puede tener un número entero de unidades de monitor (48).
97
Anexos
ANEXOS
99
Determinar el perfil de toxicidad de pacientes tratados con 3DCRT y/o IMRT con escalada de dosis significativa, en pacientes con cáncer de próstata localizado.
Comparar las tasas de supervivencia libre de recaída bioquímica entre las técnicas SCIM-RT con dosis 70 Gy en 2,5 Gy/fracción en 28 sesiones y 3D-CRT con 78 Gy en 2 Gy/fracción en 39
Kupelian et al (2002). Serie de casos (retrospectivo) (21).
SCIM-RT (dinámica). El tipo de energía empleada son fotones de 10 Mv. Uso de 5 campos (uno anterior, 2 laterales y 2 oblicuos). Presenta unos márgenes de 4 mm posterior, 8 mm lateral y 5 mm para el resto.
282 pacientes tratados entre enero 1998 y diciembre 1999. 166 con SCIM-RT y 166 con 3D-CRT. Los pacientes presentaban una mediana de edad de 68 años.
101
Dosis: -SCIM-RT: 70 Gy en Gy/fracción en 28 sesiones. 3D-CRT: 78 Gy en Gy/fracción en 39 sesiones. Período de seguimiento: mediana global fue de meses (rango 3-42 meses). -SCIM-RT: mediana de meses (rango 3-31 meses). -3D-CRT: mediana de meses (rango 3-42 meses).
La toxicidad se valora con la escala de RTOG: Toxicidad aguda: el grado de toxicidad más frecuente en ambas técnicas es el de grado 1. --Genitourinaria: no existen diferencias significativas (p=0,535) entre IMRT y 3D-CRT. --Gastrointestinal: existe una incidencia mayor para los casos de IMRT (p=0,003). Toxicidad tardía: se evaluó conjuntamente para las dos técnicas con un período mínimo de diez meses de seguimiento. Se encontraron tres pacientes que desarrollaron toxicidad gastrointestinal tardía de grado 3. Se realizó un análisis multivariante de los factores que podrían estar asociados con la morbilidad gastrointestinal y genitourinaria tardía. Para la toxicidad genitourinaria se encuentran diferencias estadísticamente significativas con respecto a la radiación pélvica total (p=0,025), dosis máxima (p=0,019), plan de tratamiento (p=0,025) y toxicidad genitourinaria aguda (p=0,029) y no en relación con Gleason, edad, dosis mínima, estadio tumoral y fracción. La toxicidad gastrointestinal no se asoció con ninguno de estos factores. a) Resultados de efectividad: 2,5 Supervivencia libre de fracaso bioquímico (resultados a los 30 meses): 2 -Pacientes que no presentan tres elevaciones consecutivas de los niveles de PSA tras alcanzar la un nadir: SCIM-RT 94% (91-98, IC 95%), 3D25 CRT 88% (82-94, IC 95%), la diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,084) entre 21 ambas técnicas. -Pacientes que mantiene PSA < 0,5 ng/ml 32 durante el seguimiento: SCIM-RT 87% (81-93, IC 95%), 3D-CRT 80% (72-88, IC 95%). La diferencia no es estadísticamente significativa
Dosis máxima de 82 Gy como mínimo, 2 Gy/fracción. -IMRT: mediana de dosis máxima 85,30 Gy, mediana de dosis mínima 73,80 Gy y mediana del número de fracciones 41. -3D-CRT: mediana de dosis máxima 84,48 Gy, mediana de dosis mínima 79,20 Gy y mediana del número de fracciones 44. Duración del tratamiento: -IMRT: mediana 65 días. -3D-CRT: mediana 63 días. Período de seguimiento: mediana global 23,1 meses. -IMRT: mediana 18,7 meses con un rango de 10-31. -3D-CRT: mediana 30,1 meses con un rango de 14,6-84,7.
Nº y características de Dosis, duración del tratamiento Resultados de efectividad y seguridad los pacientes y período de seguimiento
(Step-and- 44 pacientes tratados entre junio 1992 y agosto 1998: Planificación directa -IMRT (18 pacientes): con 7 incidencias mediana de edad 70 posicionales y 2-3 años (50-79). segmentos por -3D-CRT (26): mediana posición. de edad 69 años (53Planificación inversa 76). con 7 haces y Los dos grupos fueron segmentos múltiples apareados en cuanto a PSA (sólo usado en dos edad, pretratamiento y pacientes). estadio tumoral. El grupo de IMRT presentaba una mayor puntuación de Gleason: -IMRT: 14 pacientes (77,8%) presentan Gleason > 6. -3D-CRT: 9 pacientes (34,6%) presentan Gleason > 6.
SCML Shoot).
del Técnicas de IMRT y
Shu et al (2001). Estudio retrospectivo (revisión de historias clínicas) (20).
Autor (año). Objetivo Tipo de estudio estudio (Referencia) localización tratada
1. Tablas de evidencia. de
los Clasificación de los estudios*
Con un período de VIII seguimiento más largo, la SCIM-RT podría ser una alternativa útil en el tratamiento del cáncer de próstata localizado.
Dosis de 82 Gy o VIII superiores sobre una región prostática pueden ser toleradas con una morbilidad aceptable, la toxicidad es similar o mayor que con dosis convencionales de radiación. Es necesaria la continuidad de las investigaciones en IMRT para conseguir mejorar el control de la enfermedad en el cáncer de próstata localizado.
Conclusiones autores
Anexos
del Técnicas de IMRT y
sesiones. Aunque Radiación no figure como posición supina. objetivo específico del estudio los autores presentan además resultados de toxicidad.
Autor (año). Objetivo Tipo de estudio estudio (Referencia) localización tratada
avalia-t
en
102
(p=0,024) entre ambas técnicas. Calidad de vida (se analizó en pacientes que alcanzaban los dos años de seguimiento mediante el cuestionario EPIC): -SCIM-RT: de los 53 pacientes a los que se les envió el cuestionario respondieron 38 (72%). -3D-CRT: de los 50 pacientes a los que se les envió el cuestionario contestaron 39 (78%). De los distintos aspectos analizados en el cuestionario, sólo en la esfera sexual se presenta una diferencia estadísticamente significativa (p=0,003), a favor del grupo tratado con SCIMRT. b) Resultados de seguridad (medida a través de la toxicidad rectal y urinaria valorados por la escala de RTOG): Toxicidad rectal aguda (porcentaje de pacientes): -SCIM-RT: toxicidad grado 0-30%, grado 1-55%, grado 2-15%. -3D-CRT: toxicidad grado 0-12%, grado 1-70% y grado 2-18%. Sólo en el grado 0 la diferencia es estadisticamente significativa (p=0,002). Toxicidad rectal tardía (grado 3 en la escala RTOG): -SCIM-RT: dos casos. -3D-CRT: ocho casos. Se realiza un análisis multivariante de los factores relacionados con la toxicidad rectal tardía grado 2 y 3 en los 282 pacientes. Las variables analizadas fueron: deprivación androgénica, técnica (SCIM-RT frente 3D-CRT), toxicidad rectal aguda grado 2-3, volumen de recto que recibió la dosis prescrita (VrPr) y porcentaje de volumen rectal que recibió la dosis prescrita (%VrPr). Sólo el VrPr muestra una relación estadísticamente significativa con el grado 2-3 de toxicidad rectal. Toxicidad urinaria aguda (porcentaje de pacientes): -SCIM-RT: toxicidad grado 0-15%, grado 1-62%, grado 2-22% y grado 3-1%.
Nº y características de Dosis, duración del tratamiento Resultados de efectividad y seguridad los pacientes y período de seguimiento
Conclusiones autores
de
los Clasificación de los estudios*
Compara la Tomoterapia toxicidad aguda y segmentaria. tardía, así como el control tumoral de las técnicas de IMRT y CRT, en el cáncer de
Chao et al (2001). Serie de casos (retrospectivo) (23).
DMLC (dinámica). Utiliza energía de fotones de 15 Mv. Emplea 5 campos (posterior de 0º, oblicuo posterior derecho de 75º, oblicuo anterior derecho de 135º, oblicuo anterior izquierdo de 225º y oblicuo posterior izquierdo de 285º). Localización a 1 cm inferior y 6 cm posterior. Presenta 0,6 cm en interfaz próstata-recto y 0,5 cm en toda la circunferencia del PTV (excepto superior e inferior que es de 1 cm). Radiación en posición prono.
Comparar la toxicidad tanto aguda como tardía de altas dosis de radiación administradas con IMRT o 3DCRT en el tratamiento del cáncer de próstata localizado.
del Técnicas de IMRT y
Zelefsky et al (2000). Serie de casos (retrospectivo) (22).
Autor (año). Objetivo Tipo de estudio estudio (Referencia) localización tratada
430 pacientes tratados entre enero 1970 y diciembre 1999. 170 pacientes presentaban el tumor localizado en la base de la lengua y en 260 estaba localizado a nivel
232 pacientes, tratados entre septiembre 1992 y febrero 1998. -IMRT: 171 pacientes, mediana de edad de 69 años (rango 51-82 años). -3D-CRT: 61 pacientes, mediana de edad de 66 años (rango 52-76 años). Los pacientes se clasifican por el estadio tumoral según la AJCC: -IMRT: T1c-71 pacientes, T2a70 pacientes, T2b-21 pacientes y T3-9 pacientes. -3D-CRT: T1c-5 pacientes, T2a-4 pacientes, T2b-23 pacientes, T3-29 pacientes.
103
Dosis: la dosis se administra en fracciones de 1,8-2 Gy/fracción en ambas técnicas y la mediana del tiempo de seguimiento global fue de 3,9 años para todos los pacientes. -Grupo 1 (CRT pre-cirugía): mediana de dosis de 30 Gy,
Dosis: -IMRT, 81 Gy en 1,8 Gy/fracción. -3D-CRT, 72 Gy + 9 Gy. Tiempo de seguimiento: -IMRT, mediana de 12 meses (rango 9-32 meses). -3D-CRT, mediana de 39 meses (rango 15-71 meses).
a) Resultados de efectividad (se midieron a los dos años de seguimiento a través del control loco-regional, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia total): Análisis mediante la comparación de los grupos 2 (CRT post-cirugía) y 4 (IMRT post-cirugía), las diferencias son estadísticamente significativas (p=0,008) con resultados más favorables para la
La toxicidad se midió por criterios RTOG. Toxicidad rectal tardía, no existen diferencias significativas entre las dos técnicas excepto en la toxicidad grado 2 que es menor en la IMRT. Toxicidad urinaria aguda, la toxicidad de grado 2 y 3 es menor en la IMRT pero las diferencias no son estadísticamente significativas. Al combinar el grado 1 y 2 de toxicidad las diferencias si son significativas. Toxicidad urinaria tardía, no existen diferencias significativas entre las dos técnicas.
-3D-CRT: toxicidad grado 0-19%, grado 1-63%, grado 2-17% y grado 3-1%. Las diferencias no son estadísticamente significativas en ninguno de los grados. Toxicidad urinaria tardía: sólo presente en cuatro pacientes, dos de SCIM-RT y dos de 3D-CRT (diferencia no significativa).
Nº y características de Dosis, duración del tratamiento Resultados de efectividad y seguridad los pacientes y período de seguimiento
de
los Clasificación de los estudios*
Cuando la IMRT se VIII compara con las técnicas de radioterapia convencional, la ventaja dosimétrica de la IMRT (escalada de dosis) se transforma en una reducción significativa de la
Los resultados demuestran VIII la viabilidad y seguridad de altas dosis de IMRT para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata localizado, ya que la IMRT mejora la cobertura tumoral y disminuye la exposición de los órganos sanos.
Conclusiones autores
Anexos
del Técnicas de IMRT y
amigdalar. La mediana global de edad era de 59 años. Clasifican a los pacientes en 5 grupos según el tratamiento: -Grupo 1 (CRT precirugía), n=109 y mediana de edad 58 años. -Grupo 2 (CRT postcirugía), n=142 y mediana de edad 60 años. -Grupo 3 (CRT exclusiva), n=153, mediana de edad 61 años. -Grupo 4 (IMRT postcirugía), n=14, mediana de edad 49 años. -Grupo 5 (IMRT exclusiva), n=12, mediana de edad 56 años. mediana en días de tratamiento 24 y mediana de tiempo de seguimiento en años 4,5 (rango 1,5-23). -Grupo 2 (CRT post-cirugía): mediana de dosis de 64,8 Gy, mediana en días de tratamiento 50 y mediana de tiempo de seguimiento en años 3,9 (rango 1,3-19,8). -Grupo 3 (CRT exclusiva): mediana de dosis de 70 Gy, mediana en días de tratamiento 52 y mediana de tiempo de seguimiento en años 3,5 (rango 1,6-17,7). -Grupo 4 (IMRT post-cirugía): mediana de dosis de 63,6 Gy, mediana en días de tratamiento 48 y mediana de tiempo de seguimiento en años 2,2 (rango 1-3,2). -Grupo 5 (IMRT exclusiva): mediana de dosis de 70,3 Gy, mediana en días de tratamiento 52 y mediana de tiempo de seguimiento en años 2 (rango 1-2,8).
104
IMRT en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global (p=0,003). Resultados similares se dan cuando se compara el grupo 3 (CRT exclusiva) y el grupo 5 (IMRT exclusiva). b)Resultados seguridad (escala de RTOG para toxicidad aguda y tardía): Las variables analizadas son piel, mucosa, glándula salivar, trismus, necrosis hueso y necrosis suave de tejido sano. Toxicidad aguda: no hay diferencias significativas entre los cinco grupos para las distintas variables. Toxicidad tardía: sólo existen diferencias significativas (p100,000 DocType=All document types; Language=All languages; Database(s)=SCIEXPANDED; Timespan=1945-2004
113
avalia-t
#3
#2
#1
3,789
TS=(conformal radiotherapy or conformal radiation therapy or crt) DocType=All document types; Language=All languages; Database(s)=SCIEXPANDED; Timespan=1945-2004
1,213
TS=(imrt or intensity modulated radiation therapy or intensity modulated radiotherapy) DocType=All document types; Language=All languages; Database(s)=SCIEXPANDED; Timespan=1945-2004
1,213
TS=(imrt or intensity modulated radiation therapy or intensity modulated radiotherapy) DocType=All document types; Language=All languages; Database(s)=SCIEXPANDED; Timespan=1945-2004
114
Anexos
5. Artículos incluidos en la revisión sistemática. Shu HKG, Lee TT, Vigneault E, Xia P, Pickett B, Phillips TL, et al. Toxicity following highdose three-dimensional conformal and intensity-modulated radiation therapy for clinically localized prostate cancer. Urology 2001; 57: 102-7. Kupelian PA, Reddy CA, Carlson TP, Altsman KA, Willoughby TR. Preliminary observations on biochemical relapse-free survival rates after short-course intensitymodulated radiotherapy (70 Gy at 2.5 Gy/Fraction) for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncology Biol. Phys 2002; 53 (4): 904-12. Zelefsky MJ, Fuks Z, Happersett L, Lee HJ, Lombardi D, Ling CC, et al. Clinical experience with intensity modulated radiation therapy (IMRT) in prostate cancer. Radiother Oncol 2000; 55: 241-49. Chao KSC, Majhail N, Huang CJ, Simpson JR, Perez CA, Haughey B, et al. Intensitymodulated radiation therapy reduces late salivary toxicity without compromising tumor control in patients with oropharyngeal carcinoma: a comparison with conventional techniques. Radiother Oncol 2001; 61: 275-80.
115
avalia-t
6. Artículos excluidos.
CITA
CAUSA DE EXCLUSIÓN
Mundt AJ, Roeske JC, Lujan AE, Yamada SD, Administran simultáneamente Waggoner SE, Fleming G, et al. Initial clinical tratamientos (braquiterapia). experience with intensity-modulated wholepelvis radiation therapy in women with gynecologic malignancies. Gynecol Oncol. 2001; 82 (3): 456-63.
otros
Mundt AJ, Mell LK, Roeske JC. Preliminary Administran simultáneamente analysis of chronic gastrointestinal toxicity in tratamientos (braquiterapia). gynecology patients treated with intensitymodulated whole pelvic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003; 56 (5): 1354-60.
otros
Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, Waggoner Administran simultáneamente SE, Yamada SD, Fleming G, et al. Intensity- tratamientos (braquiterapia). modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 52 (5): 1330-37.
otros
Kupelian PA, Reddy CA, Carlson TP, Pacientes, período de estudio y resultados Willoughby TR. Dose/volume relationship of late duplicados respecto al artículo incluido. rectal bleeding after external beam radiotherapy for localized prostate cancer: absolute or relative rectal volume? Cancer J. 2002; 8 (1): 62-6. Kupelian PA, Reddy CA, Klein EA, Willoughby Pacientes, período de estudio y objetivos TR. Short-course intensity modulated compartidos con el artículo incluido en la radiotherapy (70Gy at 2.5 Gy per fraction) for revisión. localized prostate cancer: preliminary results on late toxicity and quality of life. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 51 (4): 988-93. Kupelian PA, Willoughby TR. Short-course, Pacientes, período de estudio y análisis de los intensity-modulated radiotherapy for localized datos igual que en el artículo incluido en la prostate cancer. Cancer J. 2001; 7 (5): 421-6. revisión. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Lee HJ, Lombardi Mismo período analizado que en el artículo D, Ling CC, et al. High dose radiation delivered incluido en la revisión, así como objetivos y by intensity modulated conformal radiotherapy resultados. improves the outcome of localized prostate cancer. J Urol. 2001; 166 (3): 876-81.
116
Anexos
7. Estadiaje del cáncer de próstata. 7.1. Clasificación TNM según The American Joint Committee on Cancer (AJCC). Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser evaluado. T0: no hay evidencia de tumor primario. T1: tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante pruebas diagnósticas de imagen. •
T1a: descubrimiento histológico incidental del tumor en el 5% o menos del tejido resecado.
•
T1b: descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado.
•
T1c: tumor identificado mediante biopsia por aguja (p. ej., a causa de PSA elevada).
T2: Tumor confinado dentro de la próstatah. •
T2a: el tumor afecta a la mitad de un lóbulo o menos.
•
T2b: el tumor afecta a más de la mitad de un lóbulo pero no a ambos lóbulos.
•
T2c: el tumor afecta a ambos lóbulos.
T3: el tumor se extiende a través de la cápsula prostáticai. •
T3a: extensión extracapsular uni o bilateral.
•
T3b: el tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es).
T4: el tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, el esfínter externo, el recto, los músculos elevadores o la pared de la pelvis. Ganglios linfáticos regionales (N) Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los ganglios pélvicos situados debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (la lateralidad no afecta la clasificación N): pélvico (NOSj), hipogástrico, obturador, ilïaco (NOS, interno y externo) y sacro (lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfáticos distantes están fuera de los confines de la pelvis verdadera e incluyen:
h
El tumor que se detecta en uno o ambos lóbulos mediante biopsia por aguja, pero no es palpable o visible por imágenes, se clasifica como T1c.
i
La invasión del ápice de la próstata o de la cápsula prostática (pero no más allá de la cápsula prostática) no se clasifica como T3, sino como T2. j
Abreviación de NOS (sigla en inglés): no otherwise specified (no especificado de alguna otra forma).
117
avalia-t ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticos, lumbares), ilíaco común, inguinal profundo, inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS). Nx: los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse. N0: no existen metástasis ganglionares linfáticas regionales. N1: metástasis en ganglio(s) linfático(s) regionales. Metástasis a distancia (M)k Mx: metástasis a distancia que no puede ser evaluada. M0: no hay metástasis a distancia. M1: metástasis a distancia. •
M1a: ganglio(s) linfático(s) no regiona(es).
•
M1b: hueso(s).
•
M1c: otro(s) sitio(s) con o sin enfermedad ósea.
Grado histopatológico (G) Gx: el grado no puede evaluarse. G1: bien diferenciado (anaplasia leve). G2: moderadamente diferenciado (anaplasia moderada). G3-4: pobremente diferenciado o no diferenciado (marcada anaplasia).
7.2. Clasificación de los estadios según The American Joint Committee on Cancer (AJCC). Etapa I: T1a, N0, M0, G2, G3-4 Etapa II: T1b, N0, M0, cualquier G. T1c, N0, M0, cualquier G. T1, N0, M0, cualquier G. T2, N0, M0, cualquier G.
k
Cuando hay más de un lugar de metástasis se usa la categoría más adelantada (pM1c).
118
Anexos Etapa III: T3, N0, M0, cualquier G. Etapa IV: T4, N0; M0, cualquier G. Cualquier T, N1, M0, cualquier G. Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G.
7.3. Clasificación ABCD o de Jewett. - Etapa A: La etapa A es el tumor que no puede detectarse clínicamente y que se limita a la glándula prostática y se presenta como un resultado accidental en la cirugía prostática. •
Subetapa A1: el tumor está bien diferenciado con complicación focal, por lo general no se trata.
•
Subetapa A2: el tumor está moderadamente o mal diferenciado o presenta múltiples focos en la glándula.
- Etapa B: La etapa B es un tumor confinado a la glándula prostática. •
Subetapa B0: tumor no palpable, detectado por PSA.
•
Subetapa B1: un solo ganglio en un lóbulo de la próstata.
•
Subetapa B2: afectación más extensa de un lóbulo o de ambos lóbulos.
- Etapa C: La etapa C supone un tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que se extiende a través de la cápsula prostática, pudiendo estar afectadas las vesículas seminales. •
Subetapa C1: extensión clínica extracapsular.
•
Subetapa C2: tumor extracapsular que produce obstrucción vesical o ureteral.
- Etapa D: La etapa D se corresponde con la enfermedad metastásica. Subetapa D0: enfermedad clínicamente localizada a la próstata, pero con niveles persistentemente elevados de fosfatasa ácida sérica. Subetapa D1: solamente afectación de los ganglios linfáticos regionales. Subetapa D2: afectación de los ganglios linfáticos distantes, metástasis óseas u órganos viscerales.
119
avalia-t Subetapa D3: pacientes con cáncer de próstata en subetapa D2 que han recaído después de una adecuada terapia hormonal.
7.4. Clasificación histológica de Gleason para el cáncer de próstata. El método más empleado para el estudio histológico del carcinoma de próstata es la puntuación de Gleason, que asigna 2 grados a cada área tumoral basándose en los patrones principal y secundario de la diferenciación celular de la zona estudiada. Si las células cancerosa se parecen a las del tejido prostático normal, se dice que están muy bien diferenciadas y se consideran de grado 1. En caso de que las células presenten un aspecto bastante irregular y muy distinto al de las células normales de la próstata, están mal diferenciadas y se les asigna un grado 5. Para los estadios intermedios se reservan los grados 2, 3 y 4, teniendo en cuenta que los números más altos corresponden a un tumor de crecimiento más rápido. Finalmente, se asignan grados Gleason a los dos patrones celulares que ocurren más comúnmente, se suman y se obtiene una puntuación final entre 2 y 10 para cada tumor. Se considera que una puntuación entre 2 y 4 corresponde a los casos bien diferenciados, entre 5 y 7 a los moderadamente diferenciados y entre 8 y 10 a los pobremente diferenciados.
120
Anexos
8. Estadiaje del cáncer de cabeza-cuello. 8.1. Clasificación TNM. Cavidad oral T1 Tumor ≤ 2 cm. T2 Tumor < 2 a 4 cm. T3 Tumor > 4 cm. T4 Fijación a estructuras adyacentes. Faringe (a excepción de nasofaringe) T1 Tumor ≤ 2 cm. T2 Tumor > 2 a 4 cm. T3 Tumor > 4 cm. T4 Invasión de estructuras adyacentes. Laringe Supraglotis T1 Una sublocalización/ movilidad normal. T2 Más de una sublocalización, sin fijación laríngea. T3 Limitado a la laringe/espacio preepiglótico/fijación de cuerda. T4 Extensión más allá de la laringe. Glotis T1 Limitado a cuerda vocal. Movilidad normal. T2 Supraglotis/subglotis, movilidad cuerda disminuida. T3 Fijación de la cuerda vocal. T4 Extensión más allá de la laringe. Subglotis T1 Limitado a subglotis. T2 Extensión a cuerda vocal/movilidad disminuida. T3 Fijación de la cuerda vocal. T4 Extensión más allá de la laringe. N0 Ausencia de ganglios infiltrados. N1 Ganglio único homolateral ≤ 3 cm. N2 Ganglio único homolateral > 3 a 6 cm. Múltiples homolaterales > 3 a 6 cm. Bilaterales, contralaterales ≤ 6 cm. N3 > 6 cm. Estadios TNM/American Joint Committee Estadio I T1, N0, M0 Estadio II T2, N0, M0 Estadio III T3, N0, M0
121
avalia-t T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 Estadio IV T4, N0, M0 T4, N1, M0 Cualquier T, N2, M0 Cualquier T, N3, M0 Cualquier M1.
8.2. Clasificación de Broders. En la Clasificación de Broders para cuantificar el grado de diferenciación tumoral, se analiza, básicamente, la formación de queratina por el tumor, su pleomorfismo nuclear, la presencia de nucleolos y el número de mitosis. En general, se puede afirmar que cuanto más se parece una neoplasia al tejido originario, mejor es la diferenciación o grado. Los tumores bien diferenciados son los de mejor evolución, asociándose con una menor frecuencia de afectación ganglionar y de metástasis a distancia, así como a una menor tasa de recidivas y mayor supervivencia global. En cuanto a la predicción de la respuesta a la quimioterapia o radioterapia, aunque la diferenciación histológica puede no predecir ésta, sí puede predecir la recidiva después de una respuesta completa al tratamiento. En aquellos pacientes con cáncer de cabeza y cuello moderadamente o escasamente diferenciados se ha observado un mayor riesgo de recidiva y una menor supervivencia. Broders estableció cuatro grados, basados en el porcentaje de células tumorales diferenciadas. En la clasificación, bien diferenciado significa glándulas bien formadas parecidas a un adenoma. Broders incluyó los carcinomas mucinosos en su clasificación.
122
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Piel
Mucosas
Ojo
Oído
Glándula salival
Faringe y esófago
0
Disfagia u odinofagia ligeras. Necesidad de anestésicos tópicos o analgésicos no opiáceos. Puede requerir dieta blanda.
.
123
Disfagia u odinofagia moderadas. Necesidad de analgésicos opiáceos. Puede requerir dieta líquida y/o purés.
Sequedad de boca de moderada a severa. Saliva espesa y pegajosa. Alteración importante del gusto.
Otitis externa moderada que requiere medicación tópica. Otitis media severa. Hipoacusia detectada solamente con audiometría.
Otitis externa leve con eritema. Prurito secundario a una descamación seca que no requiere medicación. Audiograma sin cambios con respecto a los valores de referencia.
Sequedad ligera de boca. Saliva ligeramente espesa: Alteración ligera del gusto (ejemplo: gusto metálico). Estos cambios no se traducen en modificaciones del comportamiento alimentario como puede ser el aumento de la ingesta de líquidos con las comidas
Pérdida de visión (unilateral o bilateral).
Queratitis severa con ulceración corneal. Disminución objetiva de la agudeza visual o de los campos visuales. Glaucoma agudo. Panoftalmitis.
Conjuntivitis moderada con o sin queratitis que requiere esteroides y/o antibióticos. Ojo seco que requiere lágrimas artificiales. Iritis con fotofobia.
Conjuntivitis leve con o sin inyección escleral. Aumento de la secreción lagrimal.
Disfagia u odinofagia severas con deshidratación o pérdida de peso (superior al 15% del peso pretratamiento). Requiere alimentación
---
Otitis externa severa con supuración o descamación húmeda. Hipoacusia sintomática. Acúfenos no relacionados con la administración de fármacos.
Ulceración. hemorragia o necrosis.
Mucositis fibrinosa confluyente. Dolor intenso que requiere tratamiento con opiáceos.
Mucositis no confluyente que puede producir reacción inflamatoria con exudado serosanguinolento. Dolor moderado que requiere analgesia.
Inyección. Dolor ligero que no requiere analgesia.
Obstrucción completa. Ulceración. Perforación. Fístula.
Necrosis aguda de la glándula salival.
Sordera.
Ulceración. Hemorragia. Necrosis.
Descamación húmeda confluyente, excepto en los pliegues cutáneos. Edema con fóvea.
Eritema doloroso a la palpación o brillante. Descamación húmeda no confluyente. Edema moderado.
4
Eritema folicular, ligero o mate. Disminución del vello. Descamación seca. Disminución de la sudoración.
3
2
1
9.1. Criterios de RTOG para morbilidad aguda por radiación.
9. Criterios de RTOG.
Anexos
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Sin cambios.
Tracto gastrointestinal superior
Tracto gastrointestinal inferior incluida pelvis
Pulmón
Genitourinario
0
Laringe
avalia-t
Polaquiuria o nicturia que no llega a ser cada hora. Disuria. Urgencia miccional. Espasmos en la vejiga que requieren anestésico local.
Síntomas leves como tos seca. Disnea de esfuerzo.
Polaquiuria o nicturia dos veces superior a la observada pretratamiento. Disuria. Urgencia miccional que no repuiere medicación.
124
Tos persistente que requiere opiáceos o agentes antitusígenos. Disnea con mínimos esfuerzos pero no en reposo.
Aumento de la frecuencia o cambio del hábito intestinal que no requiere medicación. Molestias rectales que no requieren analgésicos.
Polaquiuria con urgencia y nicturia cada hora o más frecuentemente. Disuria. Dolor pélvico o espasmos regulares en la vejiga que requieren
Hematuria que requiere transfusión. Obstrucción aguda de la vejiga no secundaria al paso de
Insuficiencia respiratoria severa. Oxigenoterapia continua o respiración asistida.
Obstrucción aguda o subaguda. Fístula o perforación. Hemorragia gastrointestinal que requiere transfusión. Dolor abdominal o tenesmo que requiere descomprensión o derivación del intestino. Diarrea que requiere nutrición parenteral. Eliminación severa de moco o hemorragia que requieren el uso de pañales. Distensión abdominal (la radiografía simple muestra asas intestinales dilatadas).
Diarrea que requiere fármacos parasimpaticolíticos. Exudado mucoso que no requiere el empleo de pañales. Dolor rectal o abdominal que requiere analgesicos.
Tos severa que no responde a opiáceos ni a agentes antitusigenos. Disnea de reposo. Evidencia clínica o radiológica de neumonitis aguda. Oxigenoterapia intermitente o necesidad de esteroides.
Obstrucción aguda o subaguda del íleon. Perforación. Hemorragia gastrointestinal que requiere transfusión. Dolor abdominal que requiere descompresión o derivación del intestino.
Anorexia con pérdida de peso ≤ al 5% del peso pretratamiento. Náuseas y/o vómitos que requieren antieméticos. Dolor abdominal que requiere analgésicos.
Anorexia con pérdida de peso ≤ al 5% del peso pretratamiento. Náuseas que no requieren antieméticos. Molestias abdominales que no requieren fármacos parasimpaticolíticos ni analgésicos.
Anorexia con pérdida de peso > del 15% del peso pretratamiento o necesidad de alimentación mediante sonda nasogástrica o alimentación parenteral. Náuseas y/o vómitos que requieren sonda nasogástrica o alimentación parenteral. Dolor abdominal intenso a pesar de la medicación. Hematemesis o melenas. Distensión abdominal (la radiografía simple de abdomen muestra asas intestinales dilatadas).
Ronquera ligera o intermitente. Tos que no requiere antitusígenos. Eritema de la mucosa.
4
Disnea importante. Estridor o hemoptisis con necesidad de traqueostomía o intubación.
Ronquera persistente que no impide vocalizar. Otalgia referida. Dolor de garganta. Exudado fibrinoso no confluyente. Edema aritenoideo ligero que no requiere opiáceos. Tos que requiere antitusígenos.
mediante sonda nasogástrica, infusión de líquidos intravenosos o hiperalimentacion.
3
Voz susurrante. Dolor de garganta u otalgia referida que requiere opiáceos. Exudado fibrinoso confluyente. Edema aritenoideo importante.
2
1
Sin cambios.
≥ 4,0
≥100
≥1,9
>11
>=32
Sistema nervioso central
Hematología: Glóbulos blancos (x1000)
Plaquetas (x1000)
Neutrófilos
Hemoglobina (GM%)
Hematocrito (%)
Los hallazgos neurológicos implican necesidad de ayuda domiciliaria. Pueden precisar ayuda de personal de enfermería y tratamiento con esteroides o fármacos anticonvulsivantes.
Grado funcional normal (ejemplo: capacidad para trabajar). Hallazgos neurológicos menores. No precisan medicación.
28-
