1390 Dublin Road Columbus, Ohio 43215 Phone: (614) 240-7430 Fax: (614) 240 -7418

AUTORIZACION PARA USAR O REVECELACION DE INFORMACION Completando este documento autoriza la revelación, recibo, y/o uso de su identificable información individual de salud, que se expone abajo, consistente con las leyes de Ohio y Federal con respecto a la privacidad de tal información. Nombre del paciente: ______________________________________________________________________________________ (Apellido)

(Primer Nombre)

Fecha de nacimiento: ___/___/____ (mes/día/año)

(Inicial del segundo nombre)

Número de teléfono: ____________________

AUTORIZACION PARA USO O REVECELACION DE INFORMACION

POR USO LA OFICINA DE CONEXION DE CUIDADO MEDICOS SOLAMENTE Yo, por media de la presente, autorizo La Conexión de Cuidado Médicos (Physicians CareConnection) a ___Distribuir a ___Recibir de Nombre: __________________________________________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Marque todas las que apliquen:

□Historial clínico completo □ Reportes de la visita médica □Complicaciones □Evaluación psicológica

□Notas del tratamiento □Historia de cuentas □ Exámenes y reportes de rayos x □Notas clínicas

□Historia médica de vacunas diagnósticos/tratamientos □ Resultados de examines físicos □Procedimientos □Otro (por favor describe): _______ □Historia médica de

recomendados y realizados

Fechas de tratamiento y fechas de exanimación para poner a disposición: □ Todos los tratamientos y fechas de exanimación □ Otro: (especificar) _____________________________________________________________________ Propósito para revelar: Tratamiento para Enfermedad Física O Mental, y/o Abuso de Alcohol o Droga, y/o SIDA/VIH Entiendo que la información usada y/o revelada a esta autorización puede ser vuelta a revelar por el destinatario de la información sin mi autorización. Sin embargo, si la información revelada a esta autorización incluye records sobre tratamiento de abuso de drogas y alcohol, tratamiento para la enfermedad física o mental, y resultados de diagnósticos Hepatitis B o C, y /o SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) , y puede incluir el resultado de la prueba del VIH (virus de inmunodeficiencia humana) y/o el hecho de que una prueba de VIH fue realizada y/o información con respecto a mi condición de VIH y/o información con respecto a cualquier otro diagnostico medico, tan solo que sea específicamente excluido, la persona (s) recibiendo tal revelación esta por la presente notificado que esta información ha sido revelada de archivos protegido por leyes federales de confidencialidad (42 CFR parte 2). Las leyes federales prohíbe tal persona (s) de hacer cualquier revelación adicional de información a no ser que revelación adicional es expresamente permitida por consentimiento escrito de La persona a quien Le concierne o de otro modo permitida por la ley federal de confidencialidad (42 CFR parte 2). Además, si la revelación incluye información con respecto a los resultados de un examen del Sida, lo cierto que un examen del Sida fue realizado y/o el estado de un paciente con Sida, La siguiente declaración es pertinente: Esta información ha sido revelada a usted de archivos confidenciales protegidos de ser revelados por ley estatal. Usted no hará ninguna revelación adicional de esta información sin el consentimiento especifico, escrito, e informado del individuo a quien el pertinente o de otro modo permitido por ley estatal. Una autorización general para La entrega de información médica o de otro tipo no es suficiente para los propósitos de la entrega de diagnósticos o resultados de examen de Sida. La clínica no condicionara tratamiento en que si usted firma o no esta autorización. Si usted rehúsa firmar esta autorización la clínica no le negara tratamiento a usted.

Término y Revocación Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando la clínica en escrito enviando una carta a La Conexión de Cuidado Médicos (Physicians CareConnection), 1390 Dublin Road, Columbus, Ohio 43215. Este consentimiento es válido durante 60 días a partir de la fecha en que es firmado.

Re-divulgación Yo entiendo que una vez la información sea publicada al nombre de la persona de arriba, mi información pueda ser sujetada a re-divulgación. Yo entiendo que una vez que la información sea publicada, pueda ser re-divulgada por el recipiente y ya no ser protegida por las regulaciones privada federal. Yo entiendo que no tengo que firmar esta autorización, y mi tratamiento o pago por el servicio no pueden ser denegado si yo no firmo esta forma al menos por investigaciones relacionadas con el tratamiento o el proveedor solicite dar esta información a una tercera persona a donde especifica bajo Solicitud de propósito: Yo puedo inspeccionar o copiar la información protegida de salud para ser usada o revelada. Yo autorizo La Conexión de Cuidado Médicos (Physicians CareConnection) a que use y revele la información de salud que está protegida específicamente arriba.

___Continuidad de cuidado médico

___Asistencia en evaluación de tratamiento

___ Otro: (especificar) _____________

Firma: __________________________________________________________ Fecha: _______________________________ (Paciente o representante)

Relación con el paciente, si es aplicable: ______________________________________________________ Rev. 12/12