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PLANILLA DE REEMBOLSO Usted ha cancelado un monto que no corresponde a su solicitud: El monto de su depósito es de: _________ Por lo tanto le será reembolsada la cantidad de: _________ Por favor proporcione la siguiente información: Nombre Completo: Cédula de Identidad Banco Tipo de cuenta Número de cuenta Nombre del Titular de la cuenta Correo electrónico Teléfono

PARA USO DEL OPERADOR Planilla de Solicitud con los datos completos □

Original del Depósito o Transferencia □

Fecha de Recepción: ____/____/_____

Número de Referencia: _________

Validación □ Observaciones:

Recuerde que el horario de atención son los días martes y jueves de 9:00 A.M. a 12:00 P.M. Debe entregar esta planilla debidamente llena y anexar el original del depósito o transferencia bancaria.

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REIMBURSEMENT FORM You have canceled an amount that does not correspond to your request: The amount of your deposit is: _________ So you will be refunded the amount of: _________ Please provide the following information: Full Name: Identity Card Bank Account Type Account number Name of Account Holder E- mail Phone Number

OPERATOR USE ONLY Application Form with full details Original □

Deposit or Transfer □

Date Received: ____/____/_____

Number:_________

Validation □ Comments

Remember that the opening hours are Tuesday and Thursday from 9:00 a.m. to 12:00 p.m. You must give this duly filled form and attach the original deposit or bank transfer.

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FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT Vous avez annulé un montant qui ne correspond pas à votre demande: Le montant de votre dépôt est: _________ Ainsi, vous serez remboursé du montant de: _________ S'il vous plaît fournir les informations suivantes: Nom complet: Carte d'identité Banque Type de compte Numéro de compte Nom du titulaire du compte E- mail Téléphone

Formulaire de demande avec tous les détails originaux □

Versement ou virement □

Date de réception:____ /____ /_____

Numéro: _________

Validation □ Remarques

N'oubliez pas que les heures d'ouverture sont les mardis et jeudis 09:00 - 12:00. Devrait donner cette dûment rempli formulaire et y joindre le dépôt initial ou par virement bancaire.