Personas  Sanas     Poblaciones  Sanas Asturias,  abril  2014

Propuesta  de  trabajo  para  la  ordenación   y  elaboración  de  las   Estrategias  de  Salud  y Estrategia   de   Atención   a   la   Población   con  Enfermedad  Crónica     en  Asturias

• Contexto de la presentación • Premisas del proyecto desde la Salud Pública: ¿Cómo podemos mejorar la salud de las personas y de la población?

• Situación de las personas con enfermedades crónicas en Asturias

• Marco teórico y líneas globales del proyecto • Cronograma y plan de trabajo

2010

Ene 12

Dic 12

Ener 13

Dic13

Enero 14

Feb14

Mar 14

Abril 14

Mayo 14

2010

Ene 12

Dic 12

Ener 13

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Enero 14

Feb14

Mar 14

Abril 14

Mayo 14

¿la  Cronicidad  es  una  oportunidad? ¿es  un  spin-­‐off  de  lo  que  había  pretendido  la   Atención  Primaria  hace  20  años?

2010

Ene 12

Dic 12

Ener 13

Dic13

Enero 14

Feb14

Mar 14

Abril 14

Mayo 14

2010

Ene 12

Dic 12

Ener 13

Dic13

Enero 14

Feb14

Mar 14

Abril 14

Mayo 14

Áreas de intervención en población con enfermedad crónica Estrategias del Ministerio Estrategia de Cardiopatía isquémica. Estrategia Ictus Estrategia de diabetes Estrategia NAOS Estrategia Salud Mental Estrategia de Cáncer

Actuaciones en Asturias

Salud Cardiovascular Salud Mental Cáncer

Estrategia Enfermedades Neurodegenerativas

Enfermedades Neurodegenerativas

Estrategia Enfermedades Reumatológicas

Enfermedades Reumatológicas

Estrategia EPOC

Estrategia Enfermedades Renales

Plan Salud Mental PCAI Ansiedad, Depresión Plan de Cáncer; PCAI Cáncer de mama PCAI Cáncer colorrectal; PCAI Cáncer de próstata; Programa Detección precoz de cáncer de mama; Programa detección precoz de cáncer de cuello de útero Guía de tratamiento cáncer de colon

PCAI Demencia PCAI abordaje al dolor crónico

Enfermedades Respiratorias

PCAI EPOC, PRANA

Enfermedades Renales

PCAI HTA, Diabetes

Estrategia Enfermedades Raras

Enfermedades Raras

Plan Nacional sobre Drogodependencias

Drogodependencias

Plan Nacional sobre VIH-SIDA e Infecciones de transmisión sexual

PCAI Diabetes, Ictus, HTA, Alcohol Estrategia NAOS PPCTabaquismo

Enfermedades transmisibles

Estrategia de enfermedades raras

Plan sobre Drogas para Asturias

Programa de Tuberculosis PAVSA

Grupo  nuclear Consejería-­‐SESPA

2010

Ene 12

Dic 12

Ener 13

Dic13

Enero 14

Feb14

Mar 14

Abril 14

Mayo 14

Emilia Fernández. SESPA Laura Muñoz. DG Planificación, Ordenación e Innovación Sanitarias Elvira Muslera SESPA Roberto Saiz. DG Planificación, Ordenación e Innovación Sanitarias Oscar Suárez SESPA-Dirección General de Salud Pública Francisco Suárez Dirección General de Salud Pública Carmen Velasco. DG Planificación, Ordenación e Innovación Sanitarias Rafael Cofiño Dirección General de Salud Pública

Grupo  nuclear Consejería-­‐SESPA

2010

Ene 12

Dic 12

Ener 13

Dic13

Enero 14

Feb14

Mar 14

Abril 14

Mayo 14

1

2

3

4

5

Premisas  del  proyecto:   ¿Por  qué  enmarcar  una  Estrategia  de  Atención  a  la   Población  con  Enfermedad  Crónica  en  Asturias   desde  la  Salud  Pública?

orientación hacia los DETERMINANTES DE LA SALUD

Enfermedad Cardiovascular

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...

Enfermedad Cardiovascular

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Stress y factores psicosociales

Actividad física

Alteración del sueño

Alimentación Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...

Tabaco

Enfermedad Cardiovascular

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Stress y factores psicosociales

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Entorno físico

Contaminación del aire Estética del entorno

Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca

Stress y factores psicosociales

Actividad física

Diseño urbanístico Ruido Control publicidad

Alteración del sueño

Alimentación

Regulación de alimentación saludable Entorno libre de humos

Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...

Tabaco

Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Enfermedad Cardiovascular

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Stress y factores psicosociales

Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Entorno físico

Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca

Stress y factores psicosociales

Contaminación del aire Estética del entorno

Actividad física

Diseño urbanístico Alteración del sueño

Ruido Control publicidad

Alimentación

Regulación de alimentación saludable

Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...

Tabaco

Entorno libre de humos Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Educación

Clase Social

Ingresos

Normas/ Oportunidades sociales

Enfermedad Cardiovascular

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Stress y factores psicosociales

Género Redes sociales: apoyo y cohesión

Entorno socioeconómico Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.

“Un fumador que está en una categoría profesional baja tiene más riesgo de enfermedad coronaria que un fumador que está en un nivel superior...” Michael Marmot. The Status Syndrome.

“Un no fumador que está en una categoría profesional baja tiene un riesgo mayor de enfermedad coronaria que un no fumador que tiene un nivel superior....” Michael Marmot. The Status Syndrome.

Entorno físico

Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca

Stress y factores psicosociales

Contaminación del aire Estética del entorno

Actividad física

Diseño urbanístico Alteración del sueño

Ruido Control publicidad

Alimentación

Regulación de alimentación saludable

Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...

Tabaco

Entorno libre de humos Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Educación

Clase Social

Ingresos

Normas/ Oportunidades sociales

Enfermedad Cardiovascular

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Stress y factores psicosociales

Redes sociales: apoyo y cohesión

Entorno socioeconómico Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Entorno físico

Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca

Stress y factores psicosociales

Contaminación del aire Estética del entorno

Actividad física

Diseño urbanístico Alteración del sueño

Ruido Control publicidad

Alimentación

Regulación de alimentación saludable Tabaco

Contexto

Entorno libre de humos

Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Educación

Clase Social

Ingresos

Normas/ Oportunidades sociales

Conductas

Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...

Enfermedad Cardiovascular

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Stress y factores psicosociales

Redes sociales: apoyo y cohesión

Entorno socioeconómico Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)

Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316

Tras la revisión de 148 estudios en el metanálisis la OR de 1,5 señala que las personas con redes sociales más fuertes tienen un 50% más de probabilidad de supervivencia que aquellos con redes sociales más débiles

Estos resultados señalan que la influencia de las relaciones sociales con el riesgo de muerte son comparables con factores bien establecidos de mortalidad tales como el consumo de tabaco y alcohol y que superan la influencia de otros factores de riesgo como la inactividad física y la obesidad. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316

perspectiva de DESIGUALDADES

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Observatorio de desigualdades. Obesidad 1987-2006. Género y clase social.

Observatorio de desigualdades. Obesidad 1987-2006. Género y clase social.

Observatorio de desigualdades. Obesidad 1987-2006. Género y clase social.

Observatorio de desigualdades. Obesidad 1987-2006. Género y clase social.

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Asturias 67,4

50

60

70

Valores (0-100)

80

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Niñas 67,3

Niños 67,6

Asturias 67,4

50

60

70

Valores (0-100)

80

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Zona rural 62

Cuencas mineras 70

Niñas 67,3

Niños 67,6

Asturias 67,4

50

60

70

Valores (0-100)

80

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Estud. primarios 57

Estud. Universitarios 80

Zona rural 62

Cuencas mineras 70

Niñas 67,3

Niños 67,6

Asturias 67,4

50

60

70

Valores (0-100)

80

Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009

Clase social V 60

Clase social I 80

Estud. primarios 57

Estud. Universitarios 80

Zona rural 62

Cuencas mineras 70

Niñas 67,3

Niños 67,6

Asturias 67,4

50

60

70

Valores (0-100)

80

enfoque POBLACIONAL vs enfoque PERSONAS DE ALTO RIESGO

Entorno físico

Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca

Stress y factores psicosociales

Contaminación del aire Estética del entorno

Actividad física

Diseño urbanístico Alteración del sueño

Ruido Control publicidad

Alimentación

Regulación de alimentación saludable

Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...

Tabaco

Entorno libre de humos Acceso a espacios de ocio y tiempo libre

Educación

Clase Social

Ingresos

Normas/ Oportunidades sociales

Enfermedad Cardiovascular

Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)

Stress y factores psicosociales

Redes sociales: apoyo y cohesión

Entorno socioeconómico Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589) Fotografías de Carles Balsells del Proyecto AP12. “El Centro de Salud no es el (único) centro de la salud.

Clinical Preventive Medicine Focus on high risk individuals •! Screening •! Lipid lowering Rx for > cholesterol subjects 25

Prevalence (%)

20

15

10

5

0

4

5

6

Serum cholesterol (mmo/l)

J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

7

Population-Based Prevention •! Shifting the distribution of cholesterol in the population

25

Prevalence (%)

20

15

10

5

0

4

5

6

Serum cholesterol (mmo/l)

J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

7

Proportion of CHD cases attributable to elevated cholesterol within each cholesterol level category 25

17% 20

20

15

8%

22% 15

4% 19% 10

10

13% 5

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Prevalence (%)

CHD Deaths/1000/6year

25

5

8% 0

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Serum cholesterol (mmo/l)

Pop Attributable Risk

7

Only 17% of the cases!

p( RR ! 1) = f [RR, Prevalence] = p( RR ! 1) + 1

J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies

250 mg= 6,45 mmlo/l

enfoque hacia las PERSONAS y la COMUNIDAD

Hiperestratificación e hiperetiquetado de la población

Cuando aplicamos las guías europeas, la mitad de la población de 24 años está considera de riesgo. A la edad de 49 esta proporción aumenta, y algo más del 76% de la población adulta se etiqueta de “riesgo aumentado”. Mientras tanto la esperanza de vida en Noruega es de 78,9 años, la hace una de las poblaciones más longevas que nunca ha existido

Iona Heath. Prevention in the medical encounter

Medicalización de la promoción de la salud

"La promoción de la salud implica a la población de forma global en su vida cotidiana, más que focalizarse en personas en riesgo para enfermedades específicas; se dirige a la acción a través de los determinantes o las causas de la salud; combina diversas, pero estrategias complementarias; señala técnicas concretas y efectivas de participación comunitaria. Los profesionales de la salud tienen un papel importante en alimentar y facilitar la promoción de la salud” Lidström and Eriksson. The Hitchhiker´s guide to Salutogenesis.

“El ordenador adquiere una preponderancia casi insólita. La acción de registrar se sobrepone a todas las demás. La pantalla termina por desplazar al enfermo como fuente de información. La conversación, las narraciones del paciente y su cuerpo se subordinan ante la información registrada. Esta es el punto de referencia que constituye los sentidos de la consulta. Así, cada episodio contribuye a conformar una serie, que se transforma en la fuente principal de la valoración” Juan Irigoyen. La consulta en el confín de la vida.

AMF 2014;10(1):2-3

¿Abuelas de 80 años, con 450 euros de pensión, telemonitorizadas con smartphones, controles periódicos de signos vitales, sin ley de dependencia, con el 50% de sus hijos y nietos en paro, y tomando condroprotectores y prazoles de novísima generación y sin ninguna utilidad terapéutica?

un modelo integrado, centrado en la ATENCIÓN PRIMARIA

1

2

3

4

Epidemiología  de  la  Cronicidad  en  Asturias

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6

1

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4

5

María  Teresa personas  con  problemas  de  salud  complejos  en   contextos  complejos

6

María Teresa

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989 HTA

Mal control. Cuidadora Clase social IV. Dificultades económicas Poco tiempo propio. Recursos de ocio y actividad física pero no tiene tiempo. Pérdida de sus redes sociales No programa de cuidadoras en su EAP Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989 HTA

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida

Mal control. Cuidadora Clase social IV. Dificultades económicas Poco tiempo propio. Recursos de ocio y actividad física pero no tiene tiempo. Pérdida de sus redes sociales No programa de cuidadoras en su EAP Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989

1990

HTA

Diabetes

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida -­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Mal control. Cuidadora Clase social IV. Dificultades económicas Poco tiempo propio. Recursos de ocio y actividad física pero no tiene tiempo. Pérdida de sus redes sociales No programa de cuidadoras en su EAP. Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989

1990

2004

HTA

Diabetes

Fallece su madre

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida -­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Pérdida global de sus redes sociales y de su tiempo propio.

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989

1990

2004

2010

HTA

Diabetes

Fallece su madre

Fallece su esposo

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida -­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Pensión mínima de viudedad. Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989

1990

2004

2010

HTA

Diabetes

Fallece su madre

Fallece su esposo

-­‐  Lorazepam   -­‐  Escitalopram   -­‐  Omeprazol

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida -­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Psiquiatría

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989

1990

2004

2010

HTA

Diabetes

Fallece su madre

Fallece su esposo

6/2011

Caída

-­‐  Lorazepam   -­‐  Escitalopram   -­‐  Omeprazol

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida -­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Psiquiatría

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989

1990

2004

2010

HTA

Diabetes

Fallece su madre

Fallece su esposo

-­‐  Lorazepam   -­‐  Escitalopram   -­‐  Omeprazol

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida

6/2011

Caída

-­‐  Dexketoprofeno   -­‐  Paracetamol -­‐  Tramadol   -­‐  Rabeprazol

-­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Psiquiatría

Urgencias

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989

1990

2004

2010

HTA

Diabetes

Fallece su madre

Fallece su esposo

-­‐  Lorazepam   -­‐  Escitalopram   -­‐  Omeprazol

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida

6/2011

Caída

-­‐  Dexketoprofeno   -­‐  Paracetamol -­‐  Tramadol   -­‐  Rabeprazol

-­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Psiquiatría

Urgencias

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

12/2011

FA/IC

María Teresa 1989

1990

2004

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HTA

Diabetes

Fallece su madre

Fallece su esposo

-­‐  Lorazepam   -­‐  Escitalopram   -­‐  Omeprazol

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida

6/2011

Caída

12/2011

FA/IC

-­‐  Dexketoprofeno   -­‐  Paracetamol -­‐  Tramadol   -­‐  Rabeprazol

-­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Psiquiatría

Urgencias

Cardio/ Endocrino

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989

1990

2004

2010

HTA

Diabetes

Fallece su madre

Fallece su esposo

-­‐  Lorazepam   -­‐  Escitalopram   -­‐  Omeprazol

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida

6/2011

Caída

-­‐  Dexketoprofeno   -­‐  Paracetamol -­‐  Tramadol   -­‐  Rabeprazol

-­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Psiquiatría

12/2011

FA/IC

-­‐  Olmesartan/ Amlodipino/ hidrocloroMazida  -­‐   Furosemida   -­‐  Bisoprolol       -­‐  MePormina   -­‐  Lantus   -­‐  Novomix  30  Flexpen

Urgencias

Cardio/ Endocrino Sintrom

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

Dic 2011-2012: FA + ICC

E

Cardio

F

Endocr

M

A

M

Salud Mental

J

J

A

S

Cardio

O

Endocr

Sintrom

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

N

D

María Teresa 1989

1990

2004

2010

HTA

Diabetes

Fallece su madre

Fallece su esposo

-­‐  Lorazepam   -­‐  Escitalopram   -­‐  Omeprazol

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida

6/2011

Caída

-­‐  Dexketoprofeno   -­‐  Paracetamol -­‐  Tramadol   -­‐  Rabeprazol

-­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Psiquiatría

12/2011

10/2013

FA/IC

Ictus

-­‐  Olmesartan/ Amlodipino/ hidrocloroMazida  -­‐   Furosemida   -­‐  Bisoprolol       -­‐  MePormina   -­‐  Lantus   -­‐  Novomix  30  Flexpen

Urgencias

Cardio/ Endocrino Sintrom

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

María Teresa 1989

1990

2004

2010

HTA

Diabetes

Fallece su madre

Fallece su esposo

-­‐  Lorazepam   -­‐  Escitalopram   -­‐  Omeprazol

-­‐  Olmesartan/   Amlodipino/   HidrocloroMazida

6/2011

Caída

-­‐  Dexketoprofeno   -­‐  Paracetamol -­‐  Tramadol   -­‐  Rabeprazol

-­‐  MePormina -­‐  Repaglinida

Psiquiatría

12/2011

10/2013

FA/IC

Ictus

-­‐  Olmesartan/ Amlodipino/ hidrocloroMazida  -­‐   Furosemida   -­‐  Bisoprolol       -­‐  MePormina   -­‐  Lantus   -­‐  Novomix  30  Flexpen

-­‐  Sin  cambios  en   tratamiento. -­‐  Rehabilitación

Urgencias Código ictus Cardio/ Endocrino Sintrom

Rehabilitación

Dificultades para la AVD. ¿Ayuda a domicilio? ¿Redes de apoyo? Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

10/2013: Ictus

O

N

Rehab

Cardio

Sintrom

D

E

Endocr

F

M

A

M

J

Salud Mental

Valorar nuevos anticoagulantes

Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?

J

Endocr

N

D

Remember when the scenery started fading. I held you til you learned to walk on air. Leonard Cohen

Condiciones de vida de la población Recursos de la comunidad Activos de salud en la comunidad Promoción de la salud Coordinación sociosanitaria Dependencia Gestión de caso Coordinación atención primaria y atención hospitalaria Comunicación entre profesionales de diferentes niveles Comunicación entre profesionales de los mismos niveles Comunicación entre profesionales y pacientes Guías clínicas y procesos clínicos Guías integradas de atención a paciente pluripatológico Historia clínica única Receta electrónica Deprescripción Desfinanciación Seguridad del paciente Prevención cuaternaria

1

2

3

4

5

Personas  Sanas,    Poblaciones  Sanas personas  con  problemas  de  salud   complejos  en  contextos  complejos

Población cuidadora

Población

Marco de trabajo poblacional y marcos de referencia de la ordenación y elaboración de las Estrategias de Salud y Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias, 2013

Población con enfermedad crónica

La  ordenación  y  elaboración  de  las  Estrategias  de  Salud  Mene  dos   grandes  líneas  primordiales:   -­‐  mejorar  la  salud  de  la  población  asturiana  y  sus  determinantes   -­‐   aspirar  a  ser  una  forma  de  organizar  la  prestación  de  la  atención   sanitaria  en  nuestra  comunidad  autónoma.

ORDENAR

-­‐   En  los  úlMmos  años  se  han  iniciado  diferentes  proyectos   dentro   de   nuestro   sistema   sanitario   que   han   seguido   diferente   rumbo,   pero   sin   una   Estrategia   que   los   englobara.   Esto   ha   producido,   produce,   duplicidades,   variabilidad   en   la   implantación   de   los   proyectos   o   planificación  erráMca.  

-­‐   Se   ha   producido   una   disonancia   entre   sistemas   de   información   de   salud   poblacional,   sistemas   de   información   sanitaria   y   acMvidades   desarrolladas   en   el   sistema  sanitario   o   uMlización   de   dichos   sistemas  como     herramientas  de  gesMón.

-­‐   La   ciudadanía   y   las   personas   afectadas   con   una   enfermedad   no   han   sido   realmente   “empoderadas”   y   han  sido  muchas  veces  tratadas  como  consumidores  o   usuarios  en  vez  de  cómo  población   acMva   con   derechos   y  con  deberes.  

-­‐   Tendencia   hacia   estructuras   hospitalocéntricas   y   agotamiento   y   faDga   de   los   sistemas   de   Atención   Primaria.    

-­‐  

Escasa  relación  entre  los  servicios  sanitarios  con   otros   servicios   no   sanitarios   que   Menen   una   alta   repercusión   en   el   mantenimiento   de   la   salud   poblacional.

-­‐   Escasa   visibilización   de   las   buenas   prácDcas  que   sí   se   han   ido   consiguiendo   en   este   Dempo.   Nuestra   comunidad   Mene   muchos   proyectos   de   alta   calidad   y   con   un   gran   rendimiento   profesional   pero,   salvo   excepciones,   no   se   ha   conseguido   generalizar   una   visibilización   adecuada   de   los   mismos   y   fomentar   procesos   que   pudiera   facilitar   su   extensión   dentro   del   sistema.

-­‐   Variabilidad   entre   diferentes   herramientas   de   planificación   y   programación   (Planes,   PCAIs,   Programas,  Estrategias,   Proyectos...)  tanto  en  su  diseño   y  desarrollo  como  en  su  implementación.

-­‐   Un  sistema   sanitario   no  eficiente  y  con  excesos   de  prevención   y  de  medicalización  en  varias  de  sus  prácMcas. -­‐   Incremento   de   los   incidentes   relacionados   con   la   seguridad   del  paciente  en  relación  con  la  creciente  medicalización  de  los   problemas   de   salud   (o   de   otro   Mpo),   y   con   un   exceso   de   confianza  en  la  tecnología  sanitaria.

-­‐   Necesidad   de   una   revisión   y   de   un   refuerzo   del   compromiso   con   el   sistema   de   los   diferentes   integrantes   del   mismo   (estructuras   direcMvas   y   estructuras  profesionales).

-­‐   Falta   de   opDmización   de   las   funciones   y   tareas   que   pueden   ejercer  algunos  profesionales  dentro  del  sistema  sanitario.

-­‐   Ausencia   de   mecanismos   que   recojan   y   encaucen   las   innovaciones   en   materia   profesional   propuestas   por   los   propios  trabajadores  y  trabajadoras  del  sistema  sanitario.  

Población cuidadora

Población

Marco de trabajo poblacional y marcos de referencia de la ordenación y elaboración de las Estrategias de Salud y Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias, 2013

Población con enfermedad crónica

Población cuidadora

Población

Población con enfermedad crónica

Actuaciones sobre los determinantes, las desigualdades sociales en salud y la mejora de las condiciones de vida de la población Marcos de referencia: - Salud en todas las Políticas. - Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud de la Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España

Población cuidadora

Población

Población con enfermedad crónica

Actuaciones sobre los determinantes, las desigualdades sociales en salud y la mejora de las condiciones de vida de la población Marcos de referencia: - Salud en todas las Políticas. - Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud de la Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España

Mejorar la prestación de la atención sanitaria a población con enfermedad crónica Marcos de referencia: - Chronic Care Model. Mac Coll Institute - Red Integrada de Servicios Sanitarios de la Organización Panamericana de la Salud - Proyecto AP 21 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Áreas de intervención en población general Estrategias del Ministerio

Avanzando en equidad

Estrategia de Promoción de la Salud Estrategias de entornos saludables (universidades saludables, ciudades saludables)

Actuaciones en Asturias

Equidad, determinantes sociales de salud Políticas y programas de otras Consejerías y Administraciones Locales

Entornos saludables y promoción de la salud Programas de promoción de la salud desarrollados desde la Consejería de Sanidad: mediadas de protección de la salud, seguridad alimentaria, consumo y promoción de la salud Ranking geográfico del Observatorio de Salud en Asturias

Áreas de intervención en población con enfermedad crónica Estrategias del Ministerio Estrategia de Cardiopatía isquémica. Estrategia Ictus Estrategia de diabetes Estrategia NAOS Estrategia Salud Mental Estrategia de Cáncer

Actuaciones en Asturias

Salud Cardiovascular Salud Mental Cáncer

Estrategia Enfermedades Neurodegenerativas

Enfermedades Neurodegenerativas

Estrategia Enfermedades Reumatológicas

Enfermedades Reumatológicas

Estrategia EPOC

Estrategia Enfermedades Renales

Plan Salud Mental PCAI Ansiedad, Depresión Plan de Cáncer; PCAI Cáncer de mama PCAI Cáncer colorrectal; PCAI Cáncer de próstata; Programa Detección precoz de cáncer de mama; Programa detección precoz de cáncer de cuello de útero Guía de tratamiento cáncer de colon

PCAI Demencia PCAI abordaje al dolor crónico

Enfermedades Respiratorias

PCAI EPOC, PRANA

Enfermedades Renales

PCAI HTA, Diabetes

Estrategia Enfermedades Raras

Enfermedades Raras

Plan Nacional sobre Drogodependencias

Drogodependencias

Plan Nacional sobre VIH-SIDA e Infecciones de transmisión sexual

PCAI Diabetes, Ictus, HTA, Alcohol Estrategia NAOS PPCTabaquismo

Enfermedades transmisibles

Estrategia de enfermedades raras

Plan sobre Drogas para Asturias

Programa de Tuberculosis PAVSA

PolíMca  1  Enfoque  poblacional PolíMca  2  Salud  en  todas  las  políMcas

PolíMca  3  ParMcipación  y  Autonomía  de  la   Comunidad  y  del  Paciente

PolíMca  4  ConMnuidad  Asistencial  y  adaptación  de  las   intervenciones  sanitarias

InvesMgación

Estrategia  de   Promoción  de  la  Salud

Asturias Actúa  en  Salud

Proyectos  de   Agenda  21

Observatorio  de   Salud  en  Asturias

Plan  de  Salud  y   Medio  Ambiente

Proyectos  de   Ciudades   Saludables

Sistemas  de   información   poblacionales

ParMcipación  de  la   Comunidad

Coordinación   sociosanitaria Personas   Cuidadoras Programas  de   prevención Paciente  experto

Estrategias  de   Salud

Unidades  de   GesMón  Clínica

Receta   electrónica

Historia  Clínica Única

Sistemas  de   información   sanitarios

Experiencias  de   Innovación  de  los   profesionales

Oficina  de   información  al   ciudadano

GesMón  de   personal Comisión  uso  racional   medicamento  y   productos  sanitarios

ReboMca

Procesos  Clave  de   Atención  Interdisciplinar

Planes   Personales Jerarquizados

Subvención  a  AA   de  Enfermos   Crónicos

Contrato   programa

Hospitales  de   subagudos

Seguridad  del   paciente

e-­‐notas Cuidado   PaliaMvos

Formación

PolíDca  1.  Enfoque  poblacional

1.  Observatorio  de  Salud  en  Asturias. 2.  EstraMficación  de  la  población.

PolíDca  2.  Salud  en  todas  las  políDcas

1.  Comisión  intersectorial  de  Salud  en  todas  las  PolíMcas. 2.    Desarrollo  del  Plan  de  Acción  de  Salud  y  Medio  Ambiente  del  Principado   de  Asturias. 3.  Fortalecimiento  de  las  estructuras  que  trabajan  en  el  ámbito  de  la  salud   pública  en  el  territorio. 4.  Consolidación  de  la  Alianza  de  Salud  Comunitaria. 5.  Fomento  de  la  Red  de  Ciudades  Saludables  en  Asturias. 6.  Estrategia  Naos.  Alimentación  Saludable  y  Producción  Ecológica  en  los   Comedores  Escolares  de  Asturias.

PolíDca  3.  ParDcipación  de  la  Comunidad,   del  Ciudadano/a   y  Autonomía  del  paciente

1.  Promoción  de  la  Salud  y  ParMcipación  Comunitaria. 2.  Instrucciones  previas  (testamento  vital).   3.  Atención  a  los  personas  cuidadoras.   4.  Escuelas  de  Pacientes  y  Pacientes  expertos/as

PolíDca  4.  ConDnuidad  asistencial  y  Adaptación  de   las  intervenciones  sanitarias

1.  Fomentar  las  IniciaMvas  de  Promoción  de  la  Salud  desde  AP  y  AH. 2.  Facilitar  la  Prescripción  de  AcMvidades  Comunitarias  y  de  acMvos  en  salud. 3.  Atención  clínica  integral:  conMnuidad  de  los  cuidados  e  información  fluida  entre   los  diferentes  disposiMvos  de  atención 4.  Desarrollo  de  tecnologías  sanitarias  y  sistemas  de  información  y  comunicación 5.  Proyecto  de  Normalización  de  la  atención  a  la  cronicidad  y  los  circuitos   asistenciales 6.  Formación,  invesMgación  y  buenas  prácMcas. 7.  Desarrollo  de    las  figuras  de  enlace  o  gestoras.  Competencias  avanzadas  de   enfermería. 8.  Ordenación  de  hospitales  o  disposiMvos  de  subagudos  y  convalecencia 9.  Apoyo  a  los  cuidados  paliaMvos. 10.  OpMmización  del  tratamiento  farmacológico  en  el  paciente  crónico. 11.  Coordinación  sociosanitaria.

Cronicidad

Promoción   de  la  Salud

Cardiovasculares

Medio   Ambiente

Cáncer

Cronicidad

P1:   Poblacional

P2:  Salud  en   todas  las   políMcas

P3:   ParMcipación  de   la  comunidad  y   el  ciudadano/a

P3:   ConMnuidad   y  adaptación   asistencial

Promoción   de  la  Salud

Cardiovasculares

Medio ambiente

Cronicidad

Promoción   de  la  Salud

P1:   Poblacional

P2:  Salud  en   todas  las   políMcas

   Observatorio   de  Salud P3:   ParMcipación  de   la  comunidad  y   el  ciudadano/a

P3:   ConMnuidad   y  adaptación   asistencial

Cardiovasculares

Medio ambiente

Cronicidad

P1:   Poblacional

P2:  Salud  en   todas  las   políMcas

P3:   ParMcipación  de   la  comunidad  y   el  ciudadano/a

P3:   ConMnuidad   y  adaptación   asistencial

   Observatorio  de  Salud

Promoción   de  la  Salud

Cardiovasculares

Medio ambiente

Cronicidad

P1:   Poblacional

P2:  Salud  en   todas  las   políMcas

P3:   ParMcipación  de   la  comunidad  y   el  ciudadano/a

P3:   ConMnuidad   y  adaptación   asistencial

   Observatorio  de  Salud

Promoción   de  la  Salud

Cardiovasculares

Medio ambiente

Cronicidad

P1:   Poblacional

Promoción   de  la  Salud

Cardiovasculares

   Observatorio  de  Salud

P2:  Salud  en   todas  las   políMcas

P3:   ParMcipación  de   la  comunidad  y   el  ciudadano/a

P3:   ConMnuidad   y  adaptación   asistencial

Historia  Clínica   Única

Historia  Clínica   Única

Medio ambiente

Cronicidad

P1:   Poblacional

Promoción   de  la  Salud

Cardiovasculares

   Observatorio  de  Salud EstraMficación                                                                                                                        Comisión  intersectorial

P2:  Salud  en                                                                                                                      Red  de  ciudades  saludables todas  las   políMcas

                                                                                                                                     Estrategia  Naos                                                                                                                        Personas  Cuidadoras P3:   ParMcipación  de                                                                                                                            Paciente  experto/a la  comunidad  y   el  ciudadano/a

                                                                                                                                     AcMvos  de  salud

P3:   ConMnuidad   y  adaptación   asistencial

Historia  Clínica  

Historia  Clínica  

Sociosanitario

Sociosanitario

At.  clínica  integral

At.  clínica  integral

Medio ambiente

Proyecto  Estratégico   Observatorio  de  Salud  en  Asturias Responsable  insDtucional:  Director/a  General  de  Salud  Salud  Pública. Responsable  técnico:  Jefe/a  de  Servicio  de  Evaluación  de  la  Salud,  Calidad  y   Programas.   Dependencia  insDtucional:  Dirección  General  de  Salud  Pública. ObjeDvo:  Desarrollar  una  herramienta  que  permita  visibilizar  la  información  relevante  en  Asturias,    y  vincular  la   elaboración  de  estrategias  de  salud  orientadas  a  actuaciones  comunitarias  que  desarrollan  los  diferentes  profesionales,   organismos  e  insMtuciones. Acciones  a  desarrollar

•Actualización  y  difusión  anual  de  rankings  de  salud. •Actualización  y  difusión  anual  del  mapa  de  acMvidades  comunitarias  y  acMvos  de  salud  “Asturias  Actúa  en  Salud”. •Incorporar   dentro  del  Observatorio  de  Salud  en  Asturias  (OBSA)  información  relevante  que  permita  llevar  a  cabo  

el  seguimiento  de  la  estrategia  de  atención  a  la  población  con  enfermedades  crónicas. •Incorporar  dentro  del   OBSA  información  relevante  que  permita  llevar  a  cabo  el  seguimiento  de  la  estrategia  de   salud  cardiovascular  . •Incorporar   dentro  del  OBSA   información   relevante   que   permita  llevar   a  cabo  el   seguimiento  de  resultados   en   Salud  (mortalidad,  morbilidad)  y  de  otras  estrategias  de  salud. •Elaboración   y   difusión   de   un   bolepn   informaMvo   (newslerer)   con   carácter   trimestral   con   información   del   seguimiento  de  las  estrategias   de  salud  y   donde  se  incluya  información  sobre  diferentes  líneas  de  información   y   acción  en  salud  en  nuestra  comunidad  autónoma.  

Proyecto  Estratégico   Observatorio  de  Salud  en  Asturias

•Mayo  2014.  Rankings  geográficos. •Abril  2014.  Batería  de  indicadores  de  Estrategia  de  Salud  Oral. •Junio   2014.   Indicadores   de   Estrategia   de   Atención   a   Población   con  Enfermedad  Crónica. •Periodicidad  trimestral.  BoleMnes  de  Inform_acción.     •Junio  2014.  Actualización  y  difusión   de   mapas  de  acMvos  de  salud   por  municipios  y  áreas  de  salud.

Impacto  esperado:

•Actualización  y  difusión  anual  de  rankings  de  salud. •Actualización  y  difusión  anual  del  mapa  de  acMvidades  comunitarias  y  acMvos  de  salud  “Asturias  Actúa  en  Salud”.

*Datos no definitivos

*Datos no definitivos

*Datos no definitivos

Cronicidad

P1:  

P2:  Salud  

P3:   ParMcipaci

P3:   ConMnui

Promoción  

Cardiovasculares

Medio

Cronicidad

P1:  

P2:  Salud  

P3:   ParMcipaci

P3:   ConMnui

Promoción  

Cardiovasculares

Medio

Cronicidad

Promoción  

Cardiovasculares

P1:                                                                                                                          Comisión  intersectorial P2:  Salud  

P3:   ParMcipaci

P3:   ConMnui

Medio

Cronicidad

Promoción  

Cardiovasculares

P1:                                                                                                                          Comisión  intersectorial P2:  Salud  

P3:   ParMcipaci

P3:   ConMnui

Medio

Personas  Sanas     Poblaciones  Sanas

Cronicidad

P1:  

P2:  Salud  

P3:   ParMcipaci

P3:   ConMnui

Promoción  

Cardiovasculares

Medio

1

2

3

4

Cronograma  y  plan  de  trabajo

5

R. Proyecto

G. Coordinador

G. Revisor

G. Operativo

Borrador ECV Grupo revisor Borrador EC Grupo Operativo Situación Proyectos Proceso colaborativo Documento EC Documento EC

Panel de indicadores – Integración OBSA Implantación / Seguimiento de la Estrategia

Enero/Febrero

Marzo/Abril

Mayo/Junio

Julio/Agosto

Septiembre/Octubre

Evaluación

Noviembre/Diciembre