Obstetricia integral Siglo XXI
capítulo 20 ANTICONCEPCIÓN EN EL PUERPERIO
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Pío Iván Gómez Sánchez
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ANTICONCEPCIÓN EN EL PUERPERIO, Pío Iván Gómez Sánchez.
Introducción
Tecnología anticonceptiva en el posparto
a anticoncepción en el período posparto implica enormes ventajas logísticas, merced a la facilidad en la aproximación entre las usuarias y los proveedores, y a la gran motivación de estas pacientes, interesadas en espaciar sus embarazos y planear la conformación de sus familias (1). La atención hospitalaria del parto está por encima del 90% en Colombia, lo que es una oportunidad para ofrecer consejería en anticoncepción e incluso para que la mujer obtenga el método de su preferencia, obviamente teniendo en cuenta las características inherentes a la madre lactante y de acuerdo al riesgo reproductivo de cada mujer en particular (2); por lo anterior, han tenido gran éxito los programas de esterilización quirúrgica, quedando un gran vacío en las mujeres posparto que desean métodos temporales (3). Por fortuna, actualmente en el país se cuenta con varias opciones de progestinas (inyectables trimestrales, minipíldoras, implantes subdérmicos, DIU hormonal), y desde la aparición de la norma de planificación familiar para hombres y mujeres (Resolución 412 del año 2000 y luego resolución 769 de 2008), cada vez más se conoce la opción del DIU posparto, pues anteriormente se recomendaba a las mujeres que decidían utilizar dispositivo intrauterino (DIU) regresar después del puerperio, y muchas no lo hacían, o volvían sólo cuando estaban gestando nuevamente.
Hablaremos inicialmente de los métodos permanentes y luego de los temporales.
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Métodos permanentes Ligadura de trompas La esterilización tubárica posparto es la más eficaz de todas. El resultado de un gran estudio multicéntrico prospectivo realizado por el Collaborative Review of Sterilization (CREST) mostró que la técnica más eficaz era la salpinguectomía parcial posparto (4). Este estudio confirmó que la oclusión tubárica es un método de anticoncepción altamente eficaz pero presenta un riesgo de embarazo tardío especialmente con algunas técnicas. De las 10.865 mujeres, el seguimiento fue de 89,2% en el primer año, 81% en 3 años, 73% en 5 años y 57,7% entre 8-14 años. La edad media de esterilización fue de 30 años y la mayoría habían tenido por lo menos 2 gestaciones; se hallaron 143 gestaciones clasificadas como fallas de esterilización, el 32,9%(47 casos) fueron ectópicas, 28,7% (41 casos) terminaron en parto, 18,2% (26 casos) en aborto inducido y 14,7% (21 casos) en aborto espontáneo. La probabilidad acumulativa de embarazo de 10 -años por 1.000 esterilizaciones tubáricas fue más alta para la aplicación de clips (36,5); luego, en orden descendente, siguieron la coagulación
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bipolar, con 24,8, salpinguectomía parcial de intervalo con 20,1, bandas de silástic con 17,7, coagulación monopolar con 7,5 y salpinguectomía parcial posparto con 7,5. En el Instituto Materno Infantil de Bogotá (IMI) se inició desde 1990 el programa de minilaparotomía posparto con anestesia local y se realizaron en los primeros 8 años 1.011 intervenciones. La cantidad promedio de xilocaína al 0,5% sin epinefrina utilizada para todo el procedimiento fue menor de 240 mg en el 89% de los casos, en más del 95% de los casos sólo se utilizó una sutura inabsorbible para todo el procedimiento quirúrgico. El promedio de tiempo de cirugía fue menor de 25 minutos en cerca del 86%, con tiempos entre 6 minutos y 40 minutos, estas últimas en los casos de entrenamiento a estudiantes de pregrado. El tamaño de la incisión estuvo entre 1,5 a 4 cm, siendo en el 90% de los casos menor de 3 cm. La técnica más utilizada fue la de Parkland en el 80% de los casos, seguida de Pomeroy modificado en el 12% y Uchida en el 2%. Se presentaron complicaciones del procedimiento en un 2,8%, siendo la principal el desgarro del mesosálpinx, el cual es evitable con la cuidadosa manipulación de los tejidos, que se adquiere con el entrenamiento. La ventaja de esta técnica es que se realiza con la paciente despierta y anestesia local, disminuyendo no sólo costos hospitalarios sino morbilidad, pues la incisión es pequeña, únicamente se utiliza una sutura para todo el procedimiento y se obvian los riesgos inherentes a la anestesia general. Como prerrequisito es necesario que la mujer haya recibido amplia y suficiente consejería en la cual se explica la técnica y se induce a que practique el movimiento abdominal requerido en el procedimiento para ascender las estructuras intestinales y facilitar el acceso a las trompas.
Esta técnica no debe realizarse en mujeres con marcada obesidad, con antecedente de intervenciones abdominales bajas, sospecha de adherencias tuboováricas, o cuando el cirujano no está entrenado en la técnica con anestesia local. La cirugía se puede realizar en el posparto inmediato o hasta las 48 horas con una incisión infraumbilical. Los pasos de la técnica son: inicialmente, consejería y selección de las pacientes; lavado quirúrgico del área con la paciente en decúbito supino; infiltración del borde inferior del ombligo con xilocaína sin epinefrina diluida al 0,5%, iniciando muy superficialmente en la piel (lograr piel de naranja), luego se infiltra en un ángulo de 45 grados el tejido celular subcutáneo hacia arriba, abajo, derecha e izquierda, siempre aspirando en la jeringa para evitar inyecciones intravasculares. No se debe utilizar mucho volumen de anestésico. Se incide entre 1,5-3 cm la piel con bisturí, usualmente 2 cm. Se diseca la grasa al introducir separadores de piel y se infiltra con anestésico la aponeurosis y músculo, usando poco volumen, para no edematizar los tejidos. Se identifica el peritoneo y se infiltra si es necesario, se continua la apertura con técnica habitual. Se indica la maniobra de ascenso intestinal por parte de la paciente (movimiento respiratorio, aprendido con anterioridad en la consejería). Se identifica la trompa derecha con manipulador de trompa, que se usa no para extraerla, sino para desplazarla hacia el centro y extraerla con una pinza de disección atraumática o pinza de Babcock, si cabe por la incisión. A veces es necesario gotear xilocaína en la cavidad abdominal. El manipulador de la trompa es un instrumento muy sencillo que consiste en una varilla de 2-3 mm de gro-
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sor y que termina en ángulo recto en la punta; se puede reemplazar por una pinza de cístico delgada. Para la realización de la esterilización generalmente utilizamos la técnica de Parkland (siempre usar materiales de sutura absorbibles). Se repite el procedimiento en lado izquierdo, se revisa la hemostasia y se hace cierre por planos. Cuando la incisión en aponeurosis es menor de 2 cm se puede suturar con uno o dos puntos separados de catgut crómico y con el mismo material colocamos un punto invaginante en piel o sutura intradérmica. Cuando la incisión inicial fue en aponeurosis mayor de 2 cm realizamos la cirugía tubárica y el cierre de pared con material de absorción lento. Debemos insistir en que el manejo de los tejidos por parte del cirujano debe ser muy cuidadoso, no se deben realizar maniobras bruscas ni lastimar estructuras que no están anestesiadas, y durante el procedimiento se debe hablar con la paciente para disminuirle la tensión emocional (“anestesia conductual”). En promedio esta cirugía se realiza entre 5-20 minutos y la cantidad de xilocaína al 0,5% utilizada es de 10-20 cm3.
en anticoncepción desde el mismo control prenatal, y la mujer podrá decidir antes del parto si desea utilizarlo. Existen muchas evidencias en la literatura médica que favorecen el uso del DIU postevento obstétrico (5), demostrando mayor aceptación por parte de estas usuarias, al compararlas con las de inserción de DIU clásica (3).
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En el posparto existen cuatro formas de aplicación de DIU: • Inserción posplacenta: es la que se realiza dentro de los primeros 10 minutos que siguen al alumbramiento, ya sea después de un parto vaginal o de cesárea. • Inserción en el posparto inmediato: cuando se inserta el DIU en la primera semana del puerperio, usualmente en las primeras 48 horas. • Inserción puerperal o tardía: entre las 1-6 semanas del puerperio; en este tipo de inserción el riesgo de perforación uterina es más acentuado. • Inserción pospuerperal (o de intervalo): cuando se realiza entre las 6-8 semanas luego del parto.
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Técnicas de inserción Métodos temporales DIU posparto El DIU se puede colocar en posparto o intracesárea, sin temor a aumentar la incidencia de morbilidad febril y otras complicaciones. Si se inicia el programa de DIU postevento obstétrico se puede iniciar la consejería
La inserción requiere el uso de guantes e instrumental estériles. En los dos métodos descritos a continuación, los hilos quedan dentro del útero. Por lo general, los hilos descienden al cérvix espontáneamente durante el período posparto. No se recomiendan antibióticos profilácticos para este procedimiento, como tampoco anestesia o analgesia diferente a la que se utilice para el parto.
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Inserción con pinza de anillo Este método es adecuado para la inserción posplacenta o en cualquier momento durante las 48 horas siguientes al parto mientras el cérvix todavía está abierto (6). Se requiere la utilización de una pinza de anillo larga (Winter placenta), las denominadas “de corazón” o “Foerster” son muy cortas para este fin. Para la aplicación posplacenta debe confirmarse la expulsión completa de la placenta y practicar un masaje en el útero hasta que éste recupere su consistencia y haya cedido el sangrado. Si se trata de un parto vaginal y la mujer ha tenido cesárea previa, es necesario palpar manualmente la cicatriz para identificar cualquier posible dehiscencia. Si es necesario se examina el cérvix para descartar alguna lesión utilizando una valva o un espéculo, luego de colocarse guantes estériles (previo lavado de manos), se toma el DIU con la pinza de anillo, sosteniéndolo ligeramente inclinado, y con una valva o un espéculo se observa el labio anterior del cérvix (Figura 1). Instrucciones posteriores a la inserción Se recomienda proporcionar instrucciones verbales y escritas usando lenguaje sencillo y comprensible para la usuaria. Indagar el conocimiento que tiene ella sobre los dispositivos intrauterinos. Informarle qué tipo de DIU se le colocó. Mostrarle un dispositivo o una ilustración de éste para que pueda apreciar su aspecto y tamaño. Explicarle durante cuánto tiempo la protegerá y reafirmarle que el DIU no afecta la lactancia. Aclararle que en pocas semanas los hilos del DIU probablemente pasarán del útero a la vagina y que durante la visita de seguimiento se recortarán.
Enterarla acerca de la posibilidad de expulsión del DIU, especialmente durante las primeras semanas. Con frecuencia la expulsión ocurre después de un cólico abdominal. Decirle que ella puede encontrar el DIU si lo expulsa y explicarle que se podrá insertar un nuevo dispositivo si ella así lo desea. En caso de expulsar el DIU durante su estadía en el hospital, la inserción se puede realizar en ese momento, de lo contrario el nuevo dispositivo puede colocarse durante la visita posparto, a las seis semanas, o posteriormente, si es necesario. Enseñarle la forma de verificar la posición de los hilos, lo cual debe hacer si lo desea una vez al mes, después de la menstruación, pero no antes de seis semanas después del parto. Enterarla de que algunas usuarias, cuando retorna la menstruación, pueden tener dismenorrrea o hipermenorrea. Aclararle que el DIU no protege de ITS/VIH/sida (recomendar doble protección). Describir las señales de complicaciones potenciales: atrasos menstruales y otros síntomas de embarazo, sangrado o manchas intermenstruales o después de las relaciones sexuales severo dolor en el abdomen, relaciones sexuales dolorosas, presencia de flujo vaginal inusual después de las seis semanas posparto, hilos ausentes, más cortos o más largos. Decirle a dónde acudir en caso de que se presenten problemas. Garantizarle que el DIU se le puede retirar en caso de que cambie de parecer acerca del método. Agregarle que no es aconsejable el tratar ella de retirar el DIU. Informarle acerca de la fecha en que debe regresar para el control periódico y de retiro del DIU. Por lo general el primer control se hace a las seis semanas, durante la visita de seguimiento posparto. A partir de entonces se recomienda un examen pélvico anual. Aconsejarle que acuda a una institución de salud si tiene alguna inquietud acerca de cualquier aspecto sobre el uso del
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DIU. Suministrarle instrucciones escritas; si la usuaria no lee, recomendarle que solicite a algún familiar o vecino que se las lea. Visita de seguimiento Si la usuaria expulsa el DIU después de salir del hospital es necesario ofrecerle otro método anticonceptivo. La reinserción del DIU debe posponerse hasta seis semanas después del parto. Durante la visita de seguimiento se hace un examen físico que incluye también el examen con espéculo para inspeccionar visualmente el cérvix. Se verifica la presencia de los hilos, y si éstos sobresalen del introito se acortan, dejándolos de aproximadamente tres cm. Los siguientes aspectos deben revisarse con la usuaria durante las visitas de seguimiento: el tipo del DIU que está usando, cuándo y dónde acudir para las visitas de control, cuándo se retira el DIU, síntomas de complicaciones, instrucciones en caso de la expulsión o complicaciones, el DIU no protege contra ITS/VIH/sida (usar doble protección). Durante la visita de control del DIU posparto es posible que los hilos no estén visibles, esto tal vez se deba a una expulsión no advertida o a que el DIU esté en su sitio pero los hilos no han descendido espontáneamente. De acuerdo con la literatura, el 25% de los hilos no han descendido al mes, el 13% a los 6 meses y el 4% a los 2 años. Algunas veces es posible encontrar los hilos mediante un sondeo suave del canal endocervical. Si no se localizan, la presencia del DIU por lo general puede determinarse usando una sonda uterina. Es indispensable seguir una técnica estéril con el fin de reducir al mínimo la contaminación del útero durante la instrumenta-
ción. También es necesario evaluar a la usuaria para descartar un embarazo antes de sondear el útero. Se puede suponer que esta técnica es segura hasta las 6 semanas después del parto, cuando probablemente la usuaria no está embarazada. A las 6 semanas posparto, si la mujer no está menstruando ni lactando, se debe primero descartar una gestación. Si se localiza el dispositivo, se puede dejar en su lugar, si no, la mejor alternativa es una ecografía antes de intentar sondeo uterino.
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Experiencias clínicas con DIU posparto El uso del DIU durante este período, definido como la inserción que tiene lugar entre los 10 minutos siguientes al alumbramiento y las primeras 48 horas posparto, ha tenido lugar en diversos centros del mundo desde hace casi cinco décadas; aunque los resultados iniciales no fueron alentadores en términos de perforaciones y expulsiones, el desarrollo de nuevas y mejores técnicas de inserción ha hecho de ella una práctica que puede considerarse actualmente como segura y eficaz, la cual, además de las ventajas mencionadas de la aplicación puerperal no interfiere con la lactancia y debiera ser considerada una prioridad en los países en vías de desarrollo. Las perforaciones uterinas durante la inserción, que resultaron en principio excesivamente altas, particularmente con el uso de DIU inertes como el asa de Lippes, han descendido en estudios recientes a tasas de menos del 1 por 1.000 inserciones. Los retiros por sangrado o dolor con la inserción posparto son 5% menores que con la inserción de intervalo (10-15%), quizás por el enmascaramiento de estos síntomas con el proceso normal de
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involución uterina durante el puerperio. Las tasas de infección son similares en los diferentes períodos, y ha sido repetidamente demostrada su relación con factores dependientes de la inserción misma y el ascenso bacteriano a la cavidad endometrial, y con los hábitos sexuales y consecuente prevalencia de ITS en las poblaciones seleccionadas. Otro aspecto a destacar es la mayor prevalencia anticonceptiva entre pacientes a quienes le fue insertado antes de salir de la institución de salud, en comparación con aquellas que eligen o deben regresar posteriormente por el método elegido. En países como en el nuestro, donde las dificultades de movilización y disponibilidad de servicios de salud resultan en obstáculos insalvables y embarazos indeseados, es de particular utilidad la disponibilidad inmediata del método (3). La limitante en el desempeño clínico de los DIU insertados en el período posparto ha sido clásicamente la alta tasa de expulsión, favorecida por el proceso de involución uterina acompañado de fuertes contracciones con el cuello abierto, y que se traduce en una menor tasa de continuidad y eventualmente en una disminución de la efectividad de uso (7). La expulsión ha sido correlacionada con factores tales como la técnica de inserción (siendo menor con inserción manual), la ubicación del DIU en el fondo uterino, la experiencia del proveedor y el tiempo de inserción, ocurriendo menos expulsiones conforme más cercana es la inserción al alumbramiento. Parte de la experiencia con DIU posparto del Instituto Materno Infantil de Bogotá fue llevada al XV Congreso Mundial de Obstetricia y Ginecología de 1997, realizado en Copenhague, donde mostramos 315 inserciones en el periodo de marzo de 1994 a diciembre de 1996
(8). Se incluyeron pacientes cuyos partos ocurrieron dentro de las 48 horas anteriores a la inserción. Se utilizaron como criterios de exclusión las categorías de elegibilidad 3 y 4 recomendadas por la OMS y se adicionaron las condiciones inherentes al parto que aumentan el riesgo de complicaciones, como los signos sistémicos y locales de infección puerperal (criterios de respuesta inflamatoria sistémica), ruptura de membranas de más de 12 horas, hemorragia posparto y lesiones extensas del canal del parto. La inserción tuvo lugar antes de la salida de la paciente de la institución y se llevó a cabo en todos los casos con pinzas largas de anillo y la técnica recomendada por la IPPF (International Planned Parenthood Federation). Las pacientes fueron instruidas para regresar a control en los meses 1, 3, 6 y 12 luego de la inserción, y desde entonces, anualmente. Fueron además alentadas a consultar en cualquier momento si notaban alguna anormalidad. Se realizaron exámenes pélvicos en cada visita de control y los hilos se cortaron a 2 cm del orificio cervical externo conforme descendían de la cavidad uterina. La seguridad y efectividad se calcularon con métodos de estadística descriptiva como la tabla de vida y se expresaron como tasas brutas acumulativas por 100 mujeres. El DIU utilizado en todos los casos fue la T Cu 380 A. El promedio de edad de las usuarias fue de 23,3 años (rango:14-43 años), y con una paridad promedio de 2,1 hijos por usuaria (rango: 1-8). La inserción tuvo lugar en promedio a las 25,6 horas después del parto (rango: 2-48 horas), y se reportó sólo un caso de reacción vagal, sin requerir maniobras de reanimación, y un caso de inserción fallida por persistencia de los hilos visibles en el cérvix. No fueron reportadas perforaciones en el momento de la inser-
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ción. Se documentó un caso de embarazo intrauterino con DIU in situ (índice de Pearl de 1,37 x 100 años/mujer). No se documentaron casos de embarazos extrauterinos, ni embarazos entre quienes se evidenció la expulsión del DIU. La inserción fue realizada en un 71% de los casos por personal en entrenamiento que incluyó residentes de ginecología, médicos generales y enfermeras profesionales. El restante 29% fue llevado a cabo por especialistas en obstetricia y ginecología. Las complicaciones infecciosas incluyeron dos casos de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) leve y uno de endocervicitis, los cuales requirieron tratamiento antibiótico. Fue necesario el retiro del método por efectos secundarios (fundamentalmente sangrado excesivo o dolor) en seis de las pacientes (Tabla 1). Las expulsiones comprobadas, que fueron en algunos casos referidas por las pacientes y en otros mediante la visualización en el canal cervical, alcanzaron el 8,9%. En seis de estas usuarias se insertó un nuevo DIU y en las restantes se cambió el método de anticoncepción.
Amenorrea de la lactancia Cuando una madre lacta exclusiva o casi exclusivamente y permanece en amenorrea, el amamantamiento proporciona una protección contra el embarazo mayor del 98% en los primeros seis meses posparto. El riesgo de embarazo aumenta: si la lactancia se complementa con otros alimentos, si reaparece la menstruación, y después de seis meses posparto. Se recomienda que cuando se den alimentos suplementarios
se ofrezca leche materna previamente, que el amamantamiento se dé cada vez que el niño tenga hambre, tanto de día como de noche, y que no se le proporcione leche en biberón u otro tipo de pezón artificial. Si no se cumplen todos los criterios anotados la mujer debe utilizar un método anticonceptivo que no interfiera con la lactancia.
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Anticoncepción hormonal En mujeres que lactan no se deben usar preparados que contengan estrógenos (anovulatorios orales, parches, inyectables mensuales, anillo vaginal), pues inhiben la lactancia al alterar los receptores de prolactina en las glándulas mamarias. A partir de la sexta semana en mujeres que lactan y tercera en las que no lo hacen, se pueden iniciar libremente los preparados de sólo progestinas (inyectable trimestral, implantes subdérmicos, minipíldora). El DIU hormonal no se tocará en este capítulo pues usualmente no se inserta en posparto inmediato y el alto costo limita su uso en el país.
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Inyectable trimestral (9) Hay dos opciones disponibles en Colombia: 1. Inyección para uso intramuscular que contiene 150 mg de AMPD (3 cc.) y 2. Inyección para uso subcutáneo que contiene 104 mg de AMPD (0,65 cc.). Convencionalmente se ha sugerido la primera dosis durante los primeros días del ciclo con el fin de lograr inhibir la ovulación desde el
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primer mes; sin embargo, si por alguna razón no se puede en ese momento, no es necesario esperar hasta la próxima menstruación, sólo debemos estar razonablemente seguros de que no hay una gestación en curso y se puede aplicar. En posparto se sugiere hacerlo a la sexta semana, pero si existe alguna razón logística que obligue a su inicio antes se puede hacer (categoría 3 de criterios de elegibilidad de la OMS).
Es una opción anticonceptiva para mujeres con anemia de células falciformes, pues experimentos in vitro ya en 1967 demostraban que la progesterona, la testosterona y la norandrosterolona inhibían el desarrollo de hematíes falciformes en la sangre, posiblemente gracias a una acción estabilizadora de la membrana de las células rojas; así, el AMPD, además de servirles como método anticonceptivo, disminuye el número de crisis falciformes en estas pacientes.
Su principal mecanismo de acción es inhibir la ovulación por efecto sobre los niveles de FSH y LH, no obstante también produce espesamiento del moco cervical y alteraciones endometriales y en la motilidad tubárica. Al igual que otros sistemas de aplicación de progestágenos (sistema intrauterino, implantes subdérmicos), es uno de los métodos temporales de mayor efectividad y con menor diferencia entre el uso teórico y el uso típico. Para asegurar su eficacia es importante que la mujer sepa que debe aplicarse la ampolla completa, pues se han reportado casos en los cuales algunos dependientes de farmacias aplican sólo la mitad de la dosis, o al purgar la jeringa desperdician una cantidad excesiva de la solución.
La gestación en mujeres epilépticas puede tener riesgos como traumatismos maternos o fetales, así como sufrimiento fetal. El uso de medicamentos anticonvulsivantes como el ácido valproico y la fenitoína se ha asociado con mayor incidencia de malformaciones congénitas, por ende la anticoncepción juega un papel importante en este tipo de pacientes. Se ha sugerido que el AMPD tiene per se acción anticonvulsivante y a diferencia de otras opciones hormonales anticonceptivas, su eficacia anticonceptiva no se ve disminuida por el uso de anticonvulsivantes.
Su uso protege contra anemia ferropénica, dismenorrea y cáncer endometrial. La disminución del riesgo de cáncer endometrial ha sido hasta del 80%, protección que perdura aún después de suspender el medicamento. Uno de los mecanismos de acción anticonceptiva del AMPD es el producir espesamiento del moco cervical que impide el ascenso de espermatozoides y de bacterias, disminuyendo el riesgo de embarazo ectópico y de enfermedad pélvica inflamatoria.
En pacientes con discapacidades psiquiátricas, además del uso de fármacos hay mayor tendencia al consumo de alcohol o drogas, con efectos deletéreos para el feto en caso de un embarazo. De igual manera, algunos medicamentos psiquiátricos pueden causar efectos sobre el feto, como el caso del litio, que si bien en el balance riesgo/beneficio su uso se recomienda, puede atravesar la barrera placentaria y causar toxicidad o teratogénesis. Cuando hay severa discapacidad psiquiátrica la menstruación puede ser un verdadero problema de higiene para estas pacientes y su familia, siendo el inyectable trimestral una exce-
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lente opción por la alta incidencia de amenorrea, no interferencia con medicamentos utilizados y alta efectividad. La ausencia menstrual, tan frecuente con el uso de AMPD, mejora condiciones asociadas al ciclo menstrual como dismenorrea, síndrome de tensión premenstrual, cefalea catamenial, menorragia, epilepsia catamenial, dolor asociado a endometriosis, dolor pélvico o dispareunia de origen ovárico en mujeres histerectomizadas. Cambios menstruales Con inyectables trimestrales, al igual que con otros anticonceptivos de sólo progestina (minipíldora, implantes subdérmicos), debe aclararse durante la consejería cómo pueden ser los ciclos menstruales, pues hay gran diferencia sociocultural en la aceptación de los cambios en los patrones de sangrado. Desde los comienzos de la humanidad la menstruación ha estado rodeada de mitos y por eso para algunas culturas es muy aceptada, pues da a las mujeres la idea de normalidad y fertilidad; a veces su ausencia las enferma, pues creen que ésta elimina toxinas o grasas y al “no salir” pueden “enfermarse o aumentar de peso”. Sin embargo, para otras culturas es indeseable, pues la asocian a la idea de “suciedad”, “enfermedad”, “impureza” o “castigo menstrual”, por lo cual a veces se les prohíbe participar en ceremonias religiosas. Para muchas mujeres otros métodos de sólo progestinas que tiene alta incidencia de manchado, como los implantes subdérmicos, no son to-
lerables y prefieren aquellos que producen hipomenorrea o amenorrea (sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel o inyectables trimestrales). También ocurre lo contrario: algunas prefieren el manchado y no la amenorrea. Depende entonces de la decisión de cada persona, por eso, el proveedor de salud no prescribe métodos anticonceptivos, sino que su deber es hablar de todos y cada uno de los métodos, con sus respectivas características, costos, duración, efectos secundarios, etcétera, y así la mujer podrá tomar una verdadera elección informada. En la consejería hay que insistir en el alto porcentaje de cambios menstruales con incidencia de amenorrea entre 30-70% en el primer año de uso y de goteo ocasional o sangrado irregular que puede estar alrededor del 39% en el primer trimestre, disminuyendo al 18% a los nueve meses, para al cabo de un año ser casi inexistente.
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En un importante grupo de mujeres la amenorrea será vista como una gran ventaja por varias razones: menor dismenorrea, menor incomodidad por sangrado menstrual, etcétera. En un estudio con adolescentes que habían usado en promedio AMPD durante 20 meses, el 72% de ellas estaban muy satisfechas con la amenorrea. Si la mujer toma su decisión anticonceptiva conociendo los posibles cambios menstruales, la posibilidad de suspender el método por éstos es mínima.
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Retorno de fertilidad
Peso corporal
No existe la posibilidad de infertilidad permanente asociada a este método, lo que sucede es que al ser un método de larga duración puede demorarse el retorno de la fertilidad después de suspenderlo. Se ha encontrado ovulación en usuarias desde el cuarto mes de la última inyección, pero algunas pueden demorar unos pocos meses más en ovular.
El uso no anticonceptivo de AMPD en entidades como endometriosis a dosis muy altas ha creado, entre otros, la percepción de aumento de peso. Para el manejo de esta entidad la misma dosis anticonceptiva (150 mg de AMPD trimestral) puede ser adecuada, sin embargo vemos pacientes que han sido tratadas con dosis entre 300 a 600 mg mensuales, con obvios efectos en ganancia de peso, cambios de estado de ánimo y osteopenia. Se tienden a extrapolar estas experiencias a su uso anticonceptivo, pero realmente en cuanto a las dosis de AMPD anticonceptivas no hay mayor evidencia que sustente aumento de peso diferente al que se da con el paso de los años en las mujeres.
En un estudio a gran escala en Estados Unidos con mujeres que suspendieron el inyectable trimestral buscando gestación, se obtuvo información del 61% de ellas, encontrando que desde la última inyección habían concebido el 68% en los primeros 12 meses, el 83% dentro de los primeros 15 meses y el 93% en los primeros 18 meses. El tiempo promedio de concepción luego de la última inyección fue de 10 meses. Temores por el uso de inyectables trimestrales Ha habido una serie de temores del personal de salud y potenciales usuarias sobre los efectos del AMPD como anticonceptivo, incluyendo su influencia sobre el peso corporal y el estado de ánimo, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y osteopenia. Estas entidades todas son multicausales y el uso de AMPD parece tener poco o ningún efecto en ellas.
En el estudio de Taneepanichskul, en Tailandia, no se halló diferencia en el aumento de peso comparando AMPD con DIU, incluso durante los 10 años de uso en ambos grupos hubo disminución del peso en el 10% de las participantes. Pensando en los potenciales efectos en el peso, se estudió en un ensayo clínico controlado el efecto del AMPD en el gasto de energía en reposo y la ingesta de comida durante tres días en un grupo de mujeres de 20 a 34 años con peso normal. En ese ensayo clínico controlado, estos parámetros se evaluaron durante dos ciclos menstruales antes de la intervención (inyección de AMPD única o solución salina como placebo) y luego por dos meses después de la intervención. No se encontraron efectos sobre el peso corporal, gasto de energía en reposo o ingesta de comida dentro del grupo de AMPD.
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Estado de ánimo
Enfermedad cardiovascular
La mayor parte de las publicaciones no reportan asociación entre depresión y uso de AMPD. En un ensayo clínico con 3.857 mujeres, menos del 2% reportaron síntomas depresivos. Otros seis estudios mencionados por Westhoff, realizados en varios ámbitos, incluyendo práctica privada, clínicas de adolescentes, hospitales psiquiátricos y clínicas de planificación familiar, no mostraron relación con depresión.
La OMS publicó los resultados de un gran estudio de casos y controles multicéntrico en varios países que evaluó el riesgo de enfermedades cardiovasculares con el inyectable trimestral de AMPD, no encontrando aumento significativo de riesgo cardiovascular (Tabla 3).
Existe la creencia de asociación entre preparados hormonales con depresión, pero no hay clara evidencia de su asociación, por lo cual hoy se acepta que aunque el antecedente de depresión puede predisponer a que con terapia hormonal anticonceptiva se exacerben los síntomas en un pequeño subgrupo de usuarias, el beneficio de la anticoncepción es mayor, por lo tanto incluso mujeres con síntomas depresivos previos a la anticoncepción hormonal pueden tolerarla sin exacerbación de los síntomas.
Hay diversos resultados en la literatura relacionada con la posibilidad de osteopenia y uso de AMPD. En dos estudios, el primero de OrrWalker y cols., en mujeres posmenopáusicas, y el segundo de Petiti DB y cols., en mujeres en edad reproductiva, no se hallaron diferencias significativas en la densidad mineral ósea al comparar usuarias de AMPD con no usuarias. Otros estudios han reportado que, como en la gestación en la cual puede aparecer osteopenia reversible, algunas usuarias de AMPD pueden disminuir su densidad mineral ósea durante los primeros años de uso, para estabilizarse después de 3-4 años y al finalizar su uso recuperarse totalmente. En estudios de casos y controles no se ha encontrado relación entre la amenorrea y la pérdida mineral ósea.
Cáncer Los estudios de casos y controles iniciados por la OMS desde 1979, y estudios similares en Nueva Zelanda, han mostrado que el AMPD como anticonceptivo no aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, mama, cérvix u ovario, pero sí es un gran factor protector para el primero de ellos (Tabla 2).
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Osteopenia
Adicionalmente hay evidencia mostrando cómo las usuarias de AMPD recuperan más rápido la densidad mineral ósea al compararlas con no usuarias. Los datos de la cohorte de Tang y cols., no encontraron diferencias en la densidad mineral ósea de mujeres posmenopáusicas
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al comparar aquellas que llegaron a la menopausia sin haber usado AMPD y quienes utilizaron AMPD, por ende el antecedente de su empleo no se relacionaría con el riesgo de fracturas en la posmenopausia. Un grupo crítico en el que habría preocupación por la posibilidad de osteopenia es el de mujeres adolescentes. Al respecto, un estudio en mujeres tailandesas comparó usuarias de AMPD y usuarias de anovulatorios orales combinados que planificaban con estos métodos durante cerca de dos años, no encontrándose diferencias significativas en la densidad mineral ósea. Aunque teóricamente cualquier progestina puede inducir osteopenia al suprimir la producción de estradiol, con el uso de AMPD durante casi 40 años, no se ha encontrado aumento en la incidencia de fracturas en sus usuarias. La declaración de la Organización Mundial de la Salud en julio de 2005 sobre salud ósea y preparados hormonales, ratifica que no debe limitarse su uso en mujeres adolescentes. A todas las mujeres, independientemente del método anticonceptivo que utilice, es importante siempre recomendarles, para mejorar la densidad mineral ósea, una adecuada ingesta de dieta rica en calcio, ejercicio, y evitar hábitos como el tabaquismo y el alcohol. El inyectable trimestral es un método económico, seguro y altamente efectivo, fácil de usar por la paciente, de gran utilidad cuando están contraindicados o no se desean utilizar estrógenos, además de que ofrece privacidad y varios beneficios no anticonceptivos. Su uso durante cerca de cuatro décadas ha soportado la prueba del tiempo y
debe estar siempre esta opción incluida en la consejería en la cual se le explicará a la usuaria todos y cada uno de los métodos, incluyendo ventajas, desventajas, efectos secundarios, duración, costos, retorno de fertilidad, etcétera, de tal forma que es la mujer quien decide cuál usar luego de esta información completa y así tomará una verdadera elección informada.
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Inyectable trimestral subcutáneo En diciembre del 2004 la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó el preparado de AMPD para uso subcutáneo que contiene 30% menos preparado que el inyectable trimestral (104 mg vs. 150 mg). Su uso es exclusivamente subcutáneo y se aplica de igual forma cada tres meses. Se ha reportado similar efectividad pero menores efectos secundarios. Recientemente también fue aprobada esta presentación en el Reino Unido. Viene en jeringas precargadas con aguja corta, así que la mujer puede aplicarse por sí misma la dosis trimestral. Es posible que en los próximos cinco años esté ampliamente disponible en nuestra región.
Implantes subdérmicos anticonceptivos y píldoras de sólo progestina Ambos métodos contienen sólo progestina, pero el primero es un implante que, colocado debajo de la dermis, puede actuar por varios
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años, mientras que el segundo consiste en píldoras que deben ingerirse diariamente. Implantes subdérmicos Es uno de los más importantes avances tecnológicos en anticoncepción en las últimas tres décadas. Dentro de sus ventajas se incluyen: larga duración, alta efectividad con bajas dosis de progestina, ausencia de estrógenos, confidencialidad y pronta reversibilidad. Existen varios tipos de implantes no absorbibles que utilizan algún progestágeno, actualmente se usan los de una o dos barras. Es un método seguro, altamente eficaz y rápidamente reversible. Debido a que es un método de sólo progestágeno puede ser utilizado por mujeres con alguna contraindicación para el empleo de estrógenos. El implante es una excelente elección durante la lactancia materna, pues no la afecta. Se puede aplicar a partir de la tercera a sexta semanas después del parto, o durante la menstruación. También es posible de insertar en cualquier momento siempre y cuando estemos seguros de que la mujer no está embarazada, pero se requiere en este caso protección adicional durante una semana. Los implantes deben colocarse y retirarse mediante un procedimiento quirúrgico que requiere personal debidamente capacitado. Debido a que los niveles séricos de progestágenos se mantienen bajos y no se administran estrógenos, este método anticonceptivo de larga actividad no causa efectos secundarios serios; sin embargo, es posible que aparezca alteración del patrón menstrual
como efecto secundario, molesto para algunas mujeres y atribuible a la administración mantenida del progestágeno. Los implantes requieren un procedimiento quirúrgico menor. La aparición de efectos secundarios serios es muy rara y no muy diferente a la observada en la población general. Los implantes más antiguos son de levonorgestrel (LNG) y consisten en dos barras de 44 mm de longitud y 2,5 mm de diámetro que contienen 75 mg de LNG, para un total de 150 mg (Figura 2). La tasa de liberación de esos implantes es calculada en alrededor de 30 µg día en los primeros tres años. Su mecanismo de acción principal es sobre el moco cervical, éste se espesa y disminuye en cantidad, formando una barrera que dificulta la penetración espermática. Las usuarias que pesen más de 80 kg deben saber que los implantes de LNG disminuyen su eficacia después del cuarto año de uso, por lo que deben cambiarlo. Los nuevos progestágenos (desogestrel, gestodeno, nestorona, nomegestrel y norgestimato) son menos androgénicos que el levonorgestrel y pueden ser útiles como implantes anticonceptivos. Un ejemplo es el implante de una sola barra de etonogestrel, que ya se encuentra en Colombia. Se trata de un implante único de 4 cm de largo y 2 mm de diámetro, que contiene 68 mg de 3 ceto-desogestrel, un metabolito del etonogestrel (ETNG) en un núcleo de acetato de etinilvinilo, envuelto en una membrana del mismo material cuya eficacia perdura durante tres años. La hormona es liberada en una cantidad de 60 µg diarios (Figura 3). Está diseñado para evitar el embarazo durante tres años, tras los cua-
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les el implante debe ser retirado. El desarrollo farmacéutico de este implante ocurre entre 1983 y 1988, y el desarrollo clínico entre 1988 y 1996. El nuevo implante de ETNG ha sido considerado por el Instituto Nacional de Excelencia - National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), como el método reversible de larga acción más costo/ efectivo entre los existentes (10). A diferencia de los implantes de LNG, el de etonogestrel (ETNG) inhibe la ovulación a lo largo del periodo total de uso. La ocurrencia de amenorrea durante el uso es cerca del 20% y la posibilidad de que sea causada por embarazo es muy baja, esto es confirmado por la eficacia reportada para el nuevo implante. Los metanálisis han tenido en cuenta la farmacocinética, la farmacodinamia, la eficacia, el sangrado irregular, los efectos colaterales, la inserción y la extracción en estudios comparativos (11,12). Los resultados de estos metanálisis para el implante de una sola barra, comparándolo con los de dos barras, pueden ser resumidos en los siguientes datos: • • • • • •
Inserción más fácil y rápida. Anticoncepción inmediata cuando se inserta en los días 1-5 del ciclo. Eficacia anticonceptiva por un período de tres años. Los niveles endógenos de estradiol son adecuados. No se han observado cambios en los signos vitales o el peso corporal. No ocurren anormalidades endometriales.
La tolerancia es igual a la de los otros implantes de solo progestágeno con relación a trastornos del ciclo. • El endometrio no es atrófico y muestra escasa proliferación que puede ser medida ecográficamente. • No ocurren alteraciones clínicas y metabólicas relevantes con relación al metabolismo lipídico, de carbohidratos, función hepática y órganos endocrinos. • Remover el implante es fácil y rápido, seguido por un retorno rápido a los ciclos ovulatorios. La primera ovulación puede ocurrir pocos días después de removerlo. Se requiere personal calificado para la inserción y remoción. Es esencial la consejería adecuada antes de la inserción, la cual debe incluir su eficacia anticonceptiva, el procedimiento de inserción y remoción, además de efectos esperados.
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Los tiempos de inserción y remoción han sido evaluados en 6 estudios abiertos, comparándolos con los implantes de LNG. En los estudios comparativos el tiempo medio requerido para la inserción fue de 1,1 min y para removerlo de 2,6 min, cuatro veces más rápido que los de LNG. Se inserta en la parte superior del brazo no dominante, 6-8 cm arriba del codo, bajo condiciones asépticas, por un profesional médico o de enfermería debidamente capacitado. La aguja es introducida directamente bajo la piel después de que el obturador rota 90 grados. La cánula es empujada lentamente fuera del brazo mientras el obturador se mantiene fijo en el sitio del implante.
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Para removerlo se localiza el tubo, se realiza un incisión vertical de más o menos 2 mm en el punto distal del implante, empujando éste en esa dirección, y saldrá previo corte de la cápsula fibrosa. La incidencia de complicaciones durante la remoción fue menor, comparada con las de LNG: 0,2% vs. 4,8% (p < 0,001) (Tabla 4). El dolor fue el síntoma más frecuentemente reportado con una incidencia de 0,9% para implantes de ETNG y 1,9% para implantes de LNG (Tabla 5). El tiempo de inserción y remoción difiere significativamente con respecto a los de LNG, en este último el tiempo medio de inserción fue de 4,3 min, y para extracción 10,2 min; el tiempo medio de inserción para el de ETNG fue de 1,1 min y para extracción de 2,6 min, lo cual representa cuatro veces menor tiempo. La eficacia de los implantes de ETNG fue del 100% en 53.530 ciclos (4.103 mujeres/año). No se reportaron embarazos [índice de Pearl de 0,0 (IC 95%, 0,00-0,09)]. La ovulación fue inhibida pero se mantuvieron otras funciones del ovario (crecimiento folicular, síntesis de estrógenos). Las concentraciones séricas de FSH fueron ligeramente menores con relación a los niveles de preinserción y se inhibieron los picos de LH. Se incrementa la viscosidad del moco cervical, el endometrio se hace delgado pero no atrófico, lo cual muestra inactividad primaria y pobre proliferación. El retorno a la ovulación después de remover el implante es rápido.
Píldoras de sólo progestina Las píldoras de sólo progestina (PSP) son también denominadas minipíldoras por la baja concentración hormonal que contienen, menor que en los AOC, y se toman sin suspender, una vez al día. Las PSP no contienen estrógenos. Su eficacia anticonceptiva disminuye en mujeres con sobrepeso (15). Su mecanismo de acción es producir cambios en el moco cervical haciéndolo más escaso, hipercelular y denso, lo que dificulta la penetración de los espermatozoides; pueden tener también efectos endometriales y en la motilidad tubárica. Este último mecanismo puede dar cuenta de la mayor incidencia de embarazos ectópicos al compararlo entre usuarias de otros métodos hormonales y no hormonales. La excepción a lo anterior es la PSP de desogestrel, que es anovulatoria, lo que aumenta su eficacia.
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Las PSP se deben tomar continuamente, y a diferencia de los orales combinados, no hay sangrado cíclico y los manchados o ausencias menstruales suelen ser impredecibles tanto en el momento de aparición como en la magnitud del sangrado, lo que debe aclararse en la consejería para evitar falta de adherencia al método, lo cual es similar a lo que pasa con los implantes subdérmicos. Un nicho importante de uso es en el posparto; si hay lactancia se puede usar a partir de la sexta semana; si no la hay, a partir de la tercera. En postaborto debe iniciarse inmediatamente.
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En nuestra región hay preparados de 30 µg/día de levonorgestrel y 75 µg/día de desogestrel. La posibilidad de anovulación es alta con el segundo preparado. Se está estudiando la posibilidad de utilizar la drospirenona, progestina derivada de la 17 α-espirolactona como PSP. Se ha reportado inhibición en el 91% de los ciclos estudiados con dosis de 3 mg/día. Los efectos secundarios más comunes de las PSP son: • Sangrado intermenstrual • Manchado • Ciclos irregulares Menos comunes: • Náuseas • Dolores de cabeza • Sensibilidad mamaria anormal • Cambios del estado de ánimo • Aumento de peso • Acné • Amenorrea
REFERENCIAS 1. Ruiz J, Gómez PI. Minilaparotomy under local anesthesia for tubal ligation, Acta Obst Gynecol Scandinavica 1997; (76): 167. 2. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud; 2005. 3. Gómez PI. Autonomía de los cuerpos. Anticoncepción, una herramienta. Bogotá: Publimpacto; 2007. 4. Collaborative Review of Sterilization (CREST) study. New England Journal of Medicine 2000; (343): 1681-1687. 5. Grimes DA, López LM, Manion C, Schulz KF. Cochrane systematic reviews of IUD trials: lessons learned. Contraception 2007; 75(6 Suppl.): S55-59. 6. Eroğlu K, Akkuzu G, Vural G, Dilbaz B, Akin A, Taşkin L, Haberal A. Comparison of efficacy and complications of IUD insertion in immediate postplacental/early postpartum period with interval period: 1 year follow-up. Contraception 2006; 74(5): 376-381. 7. Bonilla F, Aguilar M, Cázares M, Hernández ME, Ortiz MA, Ruiz L. Factores de expulsión del dispositivo intrauterino TCu380A aplicado en puerperio inmediato y tardío. Rev Med IMSS 2005; 43(1): 5-10. 8. Ruiz J, Gómez PI. Early Postpartum IUD Insertion with Ring Forceps. Acta Obst Gynecol Scandinavica 1997; (76): 16. 9. Gómez PI. Anticoncepción inyectable: mitos y realidades. Postgraduate Medicine 2004; 11(7): 61-70. 10. Lipetz C, Phillips C, Fleming C. Actual cost of providing long-acting reversible contraception: a study of Implanon cost. J Fam Plann Reprod Health Care 2009; 35(2): 75-79. 11. Riney S, O’Shea B, Forde A. Etonogestrel implant as a contraceptive choice; patient acceptability and adverse effect profile in a general practice setting. Ir Med J. 2009; 102(1): 24-25. 12. Levine JP, Sinofsky FE, Christ MF. Assessment of Implanon insertion and removal. Contraception 2008; 78(5): 409-417.
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ANTICONCEPCIÓN EN EL PUERPERIO, Pío Iván Gómez Sánchez. 13. Blumenthal PD, Gemzell-Danielsson K, Marintcheva-Petrova M. Tolerability and clinical safety of Implanon. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13(Suppl. 1): 29-36. 14. Graesslin O, Korver T. The contraceptive efficacy of Implanon: a review of clinical trials and marketing experience. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;
13(Suppl. 1): 4-12. 15. World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communications Programs, INFO Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers. Baltimore and Geneva:CCP and WHO, 2007.
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Figura 1
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Forma de tomar el DIU con la pinza de Winter placenta.
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Figura 2 Implantes subdérmicos de LNG
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Figura 3 Implante de una sola barra de etonogestrel
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ANTICONCEPCIÓN EN EL PUERPERIO, Pío Iván Gómez Sánchez. Tabla 1 Eventos finales y tasas brutas acumulativas en tabla de vida con el uso de la T Cu 380 A en período posparto. Instituto Materno Infantil de Bogotá. Evento Número Tasa (n =1 63)ª Usuarias acumulativo en riesgoº Embarazo 1 mes 0 0 163 3 meses 0 0 151 6 meses 1 0,6 145 Expulsión 1 mes 7 4,2 163 3 meses 10 6,6 151 6 meses 13 8,9 145 Retiro por sangrado/dolor 1 mes 3 1,84 163 3 meses 5 3,31 151 6 meses 6 4,13 145 Infecciones 1 mes 2 1,22 163 3 meses 3 1,9 151 6 meses 3 2,1 145
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Obstetricia integral Siglo XXI Tabla 2 Riesgo de cáncer ginecológico y AMPD* Tipo Casos (n) Controles (n) RR IC (95%) Endometrio 122 939 0,21 0,06-0,79 Mama 1.768 13.905 1,1 0,97-1,4 Cérvix 2.009 9.583 1,11 0,96-1,29 Ovario 224 1.781 1,07 0,6-1,8 RR: Riesgo relativo. IC: Intervalo de confianza. * Adaptada de Westhoff C. Depot-medroxyprogesterone acetate injection (Depo-Provera®): a highly effective contraceptive option with proven longterm safety. Contraception 2003; 68: 75-87.
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Tabla 3 Riesgo cardiovascular en usuarias de AMPD y anovulatorios combinados (
