Obstetricia integral Siglo XXI
capítulo 19 Infección puerperal y postaborto
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Edith Ángel Müller, Hernando Gaitán Duarte.
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Infección puerperal y postaborto, Edith Ángel Müller, Hernando Gaitán Duarte.
Introducción
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ste capítulo tiene como objetivo el revisar dos causas importantes de infección obstétrica: el aborto séptico y la infección uterina posparto. Se examinará la clasificación, la epidemiología, la etiopatogenia, el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones. La infección obstétrica está estrechamente relacionada con el desarrollo de la epidemiología hospitalaria en lo referente al control de infecciones, comenzando con la asepsia y la antisepsia. La infección posparto tuvo proporciones epidémicas en el siglo XIX cuando se decidió que la atención del parto debía ser realizada por médicos, en instituciones hospitalarias (1). Posteriormente, en el siglo XX, la infección obstétrica estuvo relacionada con el aborto provocado concerniente con el embarazo no deseado, situación que fue superada en muchas partes del mundo gracias a la implementación de servicios seguros de interrupción del embarazo. Sin embargo, para el año 2005 la infección asociada al embarazo sigue siendo una causa importante de muerte materna en el mundo, especialmente en países en desarrollo; es la tercera causa de muerte materna en África, la cuarta en Asia y la sexta en Latinoamérica, mientras que ocupa el noveno lugar en los países desarrollados (2). El impacto de la morbilidad asociada no está claramente determinado debido al subregistro con relación al aborto ilegal en muchas partes del mundo. En la actualidad la morbilidad está relacionada con la infección puerperal como infección nosocomial, la cual ha aumentado debido al incremento en la frecuencia del parto por cesárea, principalmente en Latinoamérica (3).
Las infecciones obstétricas se caracterizan por ser infecciones polimicrobianas, mixtas, de predominio anaeróbico, causadas por gérmenes que habitualmente colonizan el tracto genital inferior y ascienden a la cavidad uterina. La infección inicia en el endometrio y puede progresar hacia el miometrio, a los anexos y al peritoneo. Los microorganismos tienen el potencial de acceder al torrente sanguíneo a partir de los vasos endomiometriales o de los pélvicos, razón por la cual esta infección se acompaña de compromiso sistémico importante.
Clasificación Las infecciones que ponen en riesgo la vida de la gestante pueden ser clasificadas desde el punto de vista obstétrico, sindromático y topográfico. Esta clasificación tiene implicaciones terapéuticas a corto plazo.
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Clasificación obstétrica: desde el punto de vista obstétrico las infecciones se clasifican de acuerdo al momento del embarazo en el cual se presentan: • Aborto séptico: infección que acompaña la pérdida gestacional desde el inicio del embarazo hasta la semana 22 de gestación (4). Código CIE X: O080. • Infección puerperal: infecciones del tracto genital relacionadas con el trabajo del parto, el parto y el puerperio. También es llamada sepsis materna (5) Código CIE X: O85 y O86. Se refiere a cualquier infección que se presente en este periodo y comprende la infección uteri-
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na, la infección de la herida quirúrgica, la infección de la episiorrafia, la mastitis y la infección urinaria, que ocurren desde el inicio del trabajo de parto hasta las seis semanas posparto. La infección puede ser posparto vaginal o poscesárea. Clasificación sindromática: desde el punto de vista sindromático estas infecciones se clasifican de acuerdo a los criterios clínicos y de laboratorio que definen la presencia de sepsis (6): • Infección obstétrica sin compromiso sistémico. • Infección obstétrica asociada a sepsis: es la presencia de infección asociada a la presencia de dos o más criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS); los cuales son: temperatura oral mayor a 38,3 ºC o menor de 36 ºC, taquicardia, frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos/min, taquipnea, frecuencia respiratoria mayor a 20/min, presión arterial de CO2 menor a 32 y leucocitos mayores a 12.000/mm3 o presencia de más del 10% de formas inmaduras. • Infección obstétrica asociada a sepsis severa: cuando hay sepsis y disfunción de un órgano o sistema. Esta disfunción es producida por hipoperfusión orgánica y por los mediadores de la infección. Los sistemas afectados con mayor frecuencia y sus manifestaciones, son:
• Hematológico: disminución de plaquetas o alteración de los tiempos de coagulación. • Hepático: aumento de transaminasas y de bilirrubinas. • Sistema nervioso central: alteraciones de la conciencia o de la orientación. • Infección obstétrica con hipotensión asociada a sepsis: se define como una presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o descenso de 40 mmHg con respecto a las cifras previas, que causa hipoperfusión sistémica y mejora con una reanimación adecuada de líquidos en la primera hora. • Infección obstétrica asociada a choque séptico: hipotensión que no mejora con la reanimación de líquidos, paciente que persiste con signos de hipoperfusión o requiere soporte inotrópico para mantener la presión arterial.
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• Infección obstétrica asociada a síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): cuando la paciente presenta disfunción de dos o más órganos o sistemas.
• Renal: oliguria (menor de 0,5 cm /kg/hora), o aumento de creatinina.
Clasificación topográfica: la infección uterina desde el punto de vista topográfico se clasifica como (7):
• Cardiovascular: disfunción ventricular, con o sin edema pulmonar.
• Endometritis: la infección está localizada en la decidua o en el endometrio (Figura 1).
• Pulmonar: alteración de la membrana alveolocapilar, hasta síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
• Miometritis: cuando la infección afecta el miometrio. Clínicamente el diagnóstico es difícil, se debe sospechar cuando el compromiso sis-
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témico es mayor, paciente con sepsis severa persistente, choque séptico o disfunción orgánica múltiple. Al examen ginecológico el útero puede ser más doloroso y menos involucionado (Figura 2). • Anexitis: cuando la infección compromete las trompas uterinas. Se manifiesta un poco más tarde que la endometritis, generalmente después de los ocho días posparto. Se encuentra dolor en los anexos, a la movilización del cérvix y en hipogastrio; los loquios pueden ser normales. • Absceso tuboovárico: se presenta cuando la infección en las trompas ha progresado hasta formar una colección purulenta en los anexos. Puede involucrar únicamente la trompa, denominándose piosalpinx, o comprometer trompa y ovario para formar el absceso tuboovárico. Hay criterios sistémicos de infección y además de los criterios de la salpingitis, a la palpación abdominal o vaginal se halla una masa anexial dolorosa y poco móvil. El diagnóstico se puede confirmar con ecografía o con laparoscopia (Figura 3). • Celulitis pélvica: es la inflamación del tejido conectivo que rodea el útero y el cérvix; se diagnóstica cuando a la palpación se aprecian las paredes vaginales y los fondos de saco indurados, dolorosos, calientes y con formación de fóveas. También encontramos la parametritis, que es cuando la infección se disemina hacia los ligamentos cardinal y ancho, esta infección puede llegar a formar un absceso en ellos. El diagnóstico se hace cuando al examen vaginal o rectovaginal se detectan los parametrios indurados y dolorosos o se palpa una masa inflamatoria (Figura 4).
• Tromboflebitis pélvica séptica: es la presencia de trombos sépticos en las venas pélvicas. Existen dos cuadros clínicos, uno con compromiso difuso de venas pélvicas pequeñas: vesicales, uterinas y vaginales; su diagnóstico es de exclusión y se realiza ante un cuadro de taquicardia y picos febriles persistentes, a pesar de la mejoría clínica de la endometritis. El segundo cuadro es más grave, y se presenta cuando hay compromiso de las venas ováricas, que discurren por los ligamentos infundíbulo-pélvicos; en estas pacientes hay un compromiso sistémico importante (sepsis severa, SDOM), dolor abdominal, vómito, y se puede palpar en abdomen una masa alargada dolorosa siguiendo el trayecto de las venas ováricas (la derecha drena a la vena cava y la izquierda a la vena renal izquierda) (Figura 5). • Peritonitis pélvica: cuando la infección se localiza en la pelvis, en el fondo de saco de Douglas, limitada por el recto y el epiplón. Se desarrolla en forma secundaria a una miometritis, una salpingitis con salida de secreción a la cavidad peritoneal, por la ruptura de un absceso pélvico o por la dehiscencia de una histerorrafia. Se encuentra dolor en hipogastrio y puede haber o no signos de irritación peritoneal; la paciente puede presentar diarrea y vómito, polaquiuria o disuria. Al examen vaginal los fondos de saco se encuentran abombados y dolorosos (Figura 6). • Peritonitis generalizada: es un compromiso de infección generalizado de la cavidad abdominal. En las pacientes posparto no se encuentra un abdomen defendido debido a la previa distensión de los músculos rectos abdominales y el signo de Blumberg no siempre se halla pre-
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sente; se puede presentar vómito y diarrea, distensión abdominal y ausencia de ruidos intestinales. Muchas veces el diagnóstico se sospecha por el compromiso sistémico de la paciente, sepsis severa, choque séptico o SDOM (Figura 7).
al aborto se considera que cerca del 13% de las muertes maternas ocurren como consecuencia de abortos clandestinos (12). El aborto, en Latinoamérica, fue la cuarta causa de muerte en el 2005, y es la sexta causa de muerte materna en los países desarrollados (2).
Aborto séptico
Factores de riesgo
La infección asociada a la pérdida de la gestación en las primeras 22 semanas de edad gestacional está relacionada con interrupción del embarazo, realizada por personal no entrenado y con la aplicación de instrumentos intrauterinos no estériles (8) o con la retención de productos de la concepción después de un aborto espontáneo o inducido farmacológicamente. La infección puede ocurrir con el feto in útero o posterior a su evacuación, y si se acompaña de perforación del útero puede afectar otros órganos contiguos, como recto, intestino delgado, ovarios, o la cavidad peritoneal (9).
El factor de riesgo más importante es la realización del aborto en condiciones de clandestinidad. Se ha estimado que hasta un 33% presentarán complicaciones serias tales como peritonitis generalizada, shock séptico, falla renal aguda o coagulación intravascular diseminada, y se considera que quienes acuden a los servicios médicos de interrupción voluntaria del embarazo tienen 10 veces menos riesgo de morir (RR 0,1 IC 95% 0,01-0,89) (13). El riesgo de muerte en pacientes sometidas a aborto inducido en las primeras 11 semanas de gestación es menor al 1 x 100.000 mujeres (14,15).
Epidemiología A pesar de que es cada vez más difícil encontrar información reciente sobre la magnitud del problema de la infección relacionada con el aborto, este problema persiste en muchas partes del mundo, ya sea por razones religiosas o de inequidad de género (10,11). La mortalidad por aborto séptico no está diferenciada si es causada por hemorragia, infección u otra causa. Al mirar la mortalidad materna asociada
Otros factores de riesgo son: el método utilizado para inducir o completar el aborto, siendo la aspiración manual endouterina y el uso de misoprostol más seguros que el curetaje endometrial (16) e igualmente seguros entre sí (17). Se ha descrito que a mayor edad gestacional hay mayor riesgo (18) en embarazos mayores a 12 semanas, el riesgo de muerte en la dilatación y evacuación es de 4,9 x 100.000 procedimientos realizados, en la inyección intraamnniótica de soluciones hipertónicas es de 9,6 x 100.000 y en la histerotomía de 60 x 100.000 (19). Por último, debe recordarse que las pacientes que acuden a la terminación
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del embarazo tienen mayor riesgo de infección del tracto genital inferior y estas infecciones también se han asociado a mayor riesgo de infección postaborto. Se ha descrito que las pacientes con infección por C. trachomatis y vaginosis bacteriana al momento del procedimiento presentan frecuentemente infección postaborto (20,21). Por lo tanto, se ha recomendado el tamizaje y la profilaxis contra estas bacterias al momento del procedimiento en mujeres que acuden a interrupción voluntaria del embarazo (22,23). Sin embargo, el beneficio del uso de antibióticos profilácticos en mujeres que requieren tratamiento por aborto incompleto es menos claro (24).
Etiopatogenia Los informes sobre la microbiología de la infección postaborto son escasos; no obstante, se han reportado asociadas bacterias anaerobias como Bacteroides (25) Clostridium (26) y bacterias aerobias tales como S. aureus (27), Enterobacter (28) y Streptococcus (29). Tanto los clostridios como los estafilococos pueden desencadenar cuadros de shock tóxico en estas pacientes. Es importante recordar la etiología polimicrobiana al iniciar el tratamiento del aborto séptico. Estos gérmenes acceden a la cavidad uterina durante el procedimiento de evacuación uterina, especialmente cuando no se hace con las normas de asepsia y antisepsia requeridas para un procedimiento quirúrgico, o a través del cérvix, que permanece abierto cuando hay retención de restos ovulares en el aborto incompleto espontáneo. Una vez allí, las bacterias invaden el tejido ovular desvitalizado, el endometrio, con compromiso miometrial frecuente
y de allí tienen el potencial de acceder a las trompas, ovarios, cavidad pélvica y al torrente sanguíneo, a partir de los vasos endomiometriales. En casos de perforación uterina estos gérmenes accederán a la cavidad peritoneal directamente, y en casos de lesión de víscera hueca adyacente habrá mayor contaminación de la cavidad peritoneal.
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Diagnóstico El diagnóstico del aborto séptico se basa en criterios clínicos. En toda paciente con sangrado de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal bajo y fiebre se deberá sospechar aborto complicado con infección (30). Aunque es poco habitual que la paciente acepte la realización de un aborto provocado, siempre se deberá indagar este antecedente, ya que incrementa la probabilidad diagnóstica de aborto séptico. Del mismo modo, se deberá evaluar la presencia de los factores de riesgo antes mencionados. Otros signos que se presentan son la taquicardia, la polipnea y la palidez mucocutánea, así como el dolor abdominal en hemiabdomen inferior. En la especuloscopia se deberá descartar la presencia de cuerpos extraños y revisar el cérvix y la vagina en busca de lesiones o desgarros. Es frecuente que haya sangrado endocervical, que puede ser fétido o no; en algunas ocasiones puede haber salida de gas. El hemograma presenta leucocitosis con presencia de cayados y formas inmaduras. Debemos realizar el diagnóstico topográfico con el examen general y ginecológico y con ayuda del laboratorio y de la ecografía u otro estudio
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de imagenología. Al tacto vaginal es frecuente el dolor a la palpación uterina, a la movilización del cérvix, y de los anexos, si hay compromiso de trompas (31). Se deberá también palpar los parametrios y paracolpos con un tacto rectovaginal con el fin de descartar parametritis y celulitis pélvica. La radiografía de tórax podría mostrar neumoperitoneo en los casos de perforación uterina, la cual puede estar acompañada de pelviperitonitis o peritonitis generalizada. El ultrasonido pélvico podrá mostrar gas intramiometrial en casos de gangrena uterina (32) (Figura 8). El compromiso sistémico se deberá evaluar observando la función de los diferentes órganos y sistemas para realizar un diagnóstico sindromático adecuado. También se debe solicitar la hemoglobina para determinar el grado de anemia asociada. Por otra parte, se deben solicitar hemocultivos y urocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En mujeres en edad reproductiva con deterioro del estado general de causa no explicada una prueba de embarazo cuantitativa positiva puede orientar el diagnóstico, dado que la prueba toma varias semanas para negativizarse luego de la evacuación uterina (33). Tratamiento Entre más temprano se inicie el tratamiento menores serán la mortalidad y las secuelas resultantes de la infección postaborto. Al hacer el diagnóstico de aborto séptico se debe iniciar la reanimación con líquidos endovenosos hasta estabilizar la tensión arterial sistólica en cifras supe-
riores a 90 mmHg y obtener una diuresis mayor a 30 cm3/hora. Por otra parte, se ha de proceder a hacer la evacuación completa del útero mediante legrado o aspiración manual endouterina, preferiblemente bajo sedación intravenosa (34). Este procedimiento requiere ser precedido de la aplicación de antibióticos de amplio espectro que cubran gérmenes anaerobios y aerobios. Es necesario recordar la alta frecuencia de infecciones por Clostridium. Entre los esquemas recomendados está la asociación clindamicina-gentamicina o ampicilina-sulbactam como esquemas iniciales. Este manejo está indicado en la paciente sin signos de sepsis y en aquellas con sepsis y sepsis severa. Se espera que haya mejoría de los parámetros de disfunción orgánica en las primeras 12 horas. Las pacientes que ingresen con shock séptico o disfunción orgánica, con signos de peritonitis generalizada, o quienes a las 12 horas de la evacuación uterina e inicio de la terapia antibiótica persistan en sepsis severa o evolucionen a ésta, deberán ser sometidas a exploración completa de la cavidad abdominal mediante laparotomía para descartar miometritis, peritonitis, perforación de víscera hueca o uterina. Hay que practicar una histerectomía abdominal total. Se recomienda la exploración de ligamentos infundíbulo-pélvicos por vía retroperitoneal con el concurso de cirugía general si no se cuenta con experiencia en el manejo del espacio retroperitoneal. El manejo de estas pacientes deberá hacerse en la unidad de cuidados intensivos para manejo interdisciplinario.
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Infección puerperal La infección puerperal se refiere a cualquier infección que se presente en el puerperio. Las más frecuentes son la infección uterina, localizada en el útero y las estructuras asociadas y la infección del sitio operatorio, que se presenta posterior a la cesárea. Otras infecciones que se identifican en el puerperio incluyen mastitis e infección urinaria. Epidemiología La infección uterina posparto tiene una incidencia que oscila entre el 0,5 y el 7% (34,35). La incidencia varía según la vía del parto, siendo mayor en pacientes sometidas a cesárea, entre un 5% y un 18% (36). Esta incidencia ha venido disminuyendo con el uso de antibióticos profilácticos de amplio espectro, en la cesárea (37). En las mujeres sometidas a cesárea la infección uterina corresponde a una cuarta parte de las infecciones (38) y el resto a infecciones del sitio operatorio incisionales, que pueden ser superficiales (piel y tejido celular subcutáneo) o profundas (que comprometen fascia o músculo). Los factores que predisponen a la infección uterina puerperal (IUP) se pueden dividir en factores anteparto y factores intraparto (Tabla 1). Entre los factores generales de riesgo para infección endouterina, Jazayery encontró en un estudio de cohorte que incluyó 678 mujeres en trabajo de parto, mediante regresión logística, los siguientes factores: presencia de meconio durante el parto (OR 2,6, IC 95% 1,2-5,8), moni-
toría interna (OR 2,6, IC 95% 1,1-6,0), número de partos vaginales mayor a 7 (OR 2,1, IC 95% 1,01-4,5) y el parto por cesárea (OR 4,3, IC 95% 2,0-9,2) (39). Gómez y cols., en un estudio pareado de casos y controles utilizando regresión logística condicional, hallaron que la preeclampsia incrementó el riesgo de endometritis posparto (OR 2,2, IC 95% 1,2-3,7) y en especial la preeclampsia severa (OR 3,4 IC 95% 1,4-8,2) (40). En un estudio de corte transversal informamos un mayor riesgo de infección en pacientes sometidas a revisión manual endouterina posparto (OR 1,83 IC 95% 1,37-2,44) (41). Entre los factores que incrementan el riesgo de infección poscesárea están la infección por VIH (42) y el momento de aplicación del antibiótico; en la actualidad se aconseja aplicar el antibiótico profiláctico antes de la incisión de la piel en vez de hacerse al momento de clampear el cordón umbilical (43). Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios mostró una reducción del riesgo a la mitad (riesgo relativo 0,47; IC 95% 0,26-0,85) si el antibiótico se aplica antes de la incisión en piel (44). Las infecciones asociadas a cesárea pueden ser evaluadas en términos de riesgo siguiendo los parámetros del sistema NNIS (National Nosocomial Infections System). En este sistema se consideran: la comorbilidad (medida a través del ASA), la duración del procedimiento (superior al percentil 75 del grupo quirúrgico) y el tipo de herida. En general la cesárea se realiza en mujeres con baja comorbilidad, la cirugía es de corta duración y la herida es limpia-contaminada. Para aquellas pacientes sin factores de riesgo la tasa de infección del sitio operatorio tiene una mediana de 1,5% (rango de 0% a 3,44% entre los percentiles 10 y 90) (45), mientras que para quienes tienen cualquiera de estos factores de riesgo
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la tasa de infección tuvo una mediana de 2% (rango de 0% a 8,41% entre los percentiles 10 y 90). Etiopatogenia La cavidad uterina es estéril hasta el momento del parto. Con el inicio de las contracciones y la dilatación del cérvix, y por medio de los tactos vaginales, las bacterias de la vagina acceden a la cavidad uterina. Generalmente los mecanismos locales de defensa son suficientes para controlar esta situación. Sin embargo, en algunas situaciones en las que el inóculo bacteriano es muy importante, hay presencia de gérmenes de alta virulencia, inmunosupresión o pérdida de la integridad de los tejidos, como en la cesárea, las bacterias invaden el endometrio, el miometrio y ocasionalmente la cavidad peritoneal o el tejido parametrial, causando la infección. Algunas infecciones son originadas a partir de bacterias intrahospitalarias que se caracterizan por ser resistentes a múltiples antibióticos. La literatura que describe la microbiología de la infección uterina procede principalmente de los años ochenta y noventa y muestra que los gérmenes causantes son bacterias aeróbicas tales como el Streptococcus del grupo B (46) o del grupo A (47), el S. aureus (48), S. epidermidis, Enterococcus, Gardnerella vaginalis (49), C. trachomatis, ureaplasmas (50,51) y gérmenes anaerobios como Peptococcus spp, Bacteroides spp. (52), bacteriodes y clostridios (53).
Diagnóstico El diagnóstico de la infección uterina puerperal es básicamente clínico. Se ha considerado clásicamente que la fiebre característica de la infección uterina posparto aparece luego de 72 horas. La fiebre que se manifiesta en las primeras 48 horas del posparto generalmente es causada por congestión mamaria, sin embargo una temperatura mayor de 39 ºC puede ser signo temprano de infección por estreptococos. La sensibilidad de este signo es del 95%. En cuanto a la utilidad de los otros signos se ha informado que la taquicardia (frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos/ minuto) tiene una sensibilidad de 82% y la presencia de loquios purulentos o fétidos una de 79%. Otros criterios indican una sensibilidad menor: el dolor a la palpación uterina mostró una sensibilidad del 35%. En cuanto a los exámenes de laboratorio, la leucocitosis mayor a 15.000/mm3 mostró una sensibilidad del 17%, mientras que el recuento de neutrófilos mayor a 80% tuvo una sensibilidad del 62% (55). De hecho, se ha documentado un cambio fisiológico en el recuento de leucocitos en pacientes llevadas a cesárea, con un aumento promedio de 2.000 células/mm3 en las siguientes 48 horas posteriores al procedimiento, y en cerca de la mitad de las pacientes con recuentos superiores a 15.000 células/mm3 (54). Para diagnosticar infección uterina puerperal se deben tener en cuenta los siguientes criterios sistémicos y locales de infección: • Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat/min
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• Frecuencia respiratoria mayor de 20/min • Temperatura mayor de 38 °C o menor de 36 °C
Hay que realizar la clasificación sindromática por medio de evaluación clínica y laboratorio de los diferentes órganos y sistemas.
• Leucocitos iguales o mayores de 15.000/mm3 • Neutrofilia mayor de 80%
Tratamiento
• Presencia de cayados
Afortunadamente la mayoría de las infecciones uterinas posparto son leves y mejoran rápidamente luego de instaurar el tratamiento antimicrobiano, pero entre más temprano se inicie el tratamiento menor será la probabilidad de que queden secuelas como infertilidad, por requerir histerectomía o por formación de adherencias pélvicas, y se disminuye el riesgo de muerte materna.
• VSG mayor de 40 mm/h • Dolor abdominal o uterino • Útero subinvolucionado • Cuello abierto • Loquios turbios, purulentos o fétidos El diagnóstico se hace cuando se encuentran como mínimo tres criterios y al menos uno de ellos sea local, pues si todos son sistémicos la infección puede estar localizada en cualquier sitio. Se debe realizar el diagnóstico topográfico de la infección, con los hallazgos clínicos y paraclínicos, para determinar el manejo adecuado de cada paciente (Figuras 9 y 10). El diagnóstico bacteriológico de la cavidad uterina no se recomienda de rutina sino con fines de investigación. En la toma de muestras endometriales se debe evitar la contaminación con gérmenes vaginales, por lo cual se recomienda en la actualidad el uso de pipetas tipo Pipelle, que permiten la toma de muestras endometriales directamente para estudio microbiológico e histopatológico (55).
Una vez hecho el diagnóstico de infección uterina posparto se debe iniciar la reanimación con líquidos endovenosos hasta estabilizar la tensión arterial sistólica en cifras superiores a 90 mm/hg y lograr una diuresis mayor a 30 cm3/hora. Por otra parte, se precisa de iniciar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro que cubran gérmenes aerobios y anaerobios. French realizó una revisión sistemática de los antibióticos utilizados para endometritis posparto y concluyó que la combinación gentamicina-clindamicina, considerada como tratamiento estándar, es superior a otros regímenes en términos de menor frecuencia de fracaso terapéutico y severidad de las complicaciones. El fracaso terapéutico con este régimen es del 11%. El riesgo relativo de fracaso con otros regímenes (en comparación con la combinación gentamicina-clindamicina) fue de 1,44 (IC 95% 1,15 a 1,80). También informó una mayor tasa de fracaso por mayor número de complicaciones al usar la combinación con peni-
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cilina o ampicilina. Los esquemas que utilizaron penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de tercera generación no mostraron diferencias con el tratamiento control (56). Este metaanálisis, así mismo, mostró que en las infecciones limitadas a la cavidad endometrial, una vez dada la mejoría clínica, no se justifica continuar la terapia antibiótica, y sugiere que el cubrimiento de anaerobios productores de penicilinasa se debe hacer siempre. Vale la pena recordar que hoy en día se recomienda la administración de aminoglucósidos en una sola dosis diaria, ya que su efectividad no se ve comprometida y hay menor probabilidad de efectos adversos (57). Se recomienda como esquema de primera elección: clindamicina 600 mg cada 6 horas, intravenoso, más gentamicina 240 mg cada 24 horas, intravenoso. La duración del tratamiento es hasta que la paciente se encuentre 48 horas afebril y sin signos clínicos de infección. No se continúa tratamiento antibiótico oral. Como segundo esquema tenemos: ceftriaxona 1 a 2 g cada 12 a 24 horas, intravenosa, más metronidazol 500 mg cada 12 horas vía oral. Esquemas alternativos incluyen cefoxitina, ampicilina/ sulbactam, piperacilina/tazobactam o quinolonas más metronidazol. El curetaje de la cavidad endometrial se hará sólo cuando haya alta sospecha de retención de tejido placentario determinado por el antecedente de parto extrahospitalario, no revisión de la integridad de la placenta en el alumbramiento, no revisión uterina, y evidencia de retención de restos al tacto vaginal. No se recomienda el uso de ultrasonido para el diagnóstico de retención de tejido placentario por su baja especificidad, aunque la sensibilidad es buena (Figura 11). Por otra parte, el curetaje de la ca-
vidad uterina está contraindicado en pacientes con parto por cesárea, ya que el legrado uterino eleva el riesgo de dehiscencia de la histerorrafia e incrementa la morbilidad y la estancia hospitalaria (55).
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En pacientes que ingresen con signos de peritonitis, shock séptico, disfunción orgánica múltiple, o quienes a las 24 horas del inicio del tratamiento antibiótico persistan en sepsis severa o evolucionen a ésta, deberán ser sometidas a exploración completa de la cavidad abdominal mediante laparotomía, para evaluar una posible dehiscencia de la histerorrafia, tromboflebitis pélvica séptica, miometritis o peritonitis. En caso de dehiscencia de histerorrafia o sospecha de miometritis es necesario practicar la histerectomía abdominal total. Se recomienda la exploración de ligamentos infundibulopélvicos por vía retroperitoneal con el concurso de cirugía general si no se cuenta con experiencia en el manejo del espacio retroperitoneal. El manejo de estas pacientes deberá hacerse en la unidad de cuidados intensivos para manejo interdisciplinario. En caso de confirmarse el diagnóstico de trombosis séptica de venas ováricas se ha de practicar resección de éstas y asociar al tratamiento antibiótico y anticoagulación terapéutica con heparina.
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Infección puerperal y postaborto, Edith Ángel Müller, Hernando Gaitán Duarte. Tabla 1 Factores de riesgo en la IUP Factores anteparto Desnutrición Alteración del sistema inmune Enfermedades sistémicas Cervicovaginitis Gonorrea Tricomoniasis Vaginosis bacterina Micoplasmas, clamidia Anemia Ausencia de control prenatal Bajo nivel socioeconomic Factores intraparto Trabajo de parto prolongado Número de tactos vaginales Ruptura de membranas Monitoría interna Parto instrumentado Cesárea Experiencia del cirujano, técnica quirúrgica Cesárea no electiva (membranas rotas o trabajo de parto) Prolongación del tiempo quirúrgico No uso de antibiótico profiláctico
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Figura 1 Endometritis
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Figura 2 Miometritis
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Figura 3 Salpingitis, piosalpinx y absceso tuboovárico
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Figura 4 Parametritis
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Figura 5 Tromboflebitis pélvica séptica, trombosis de venas ováricas
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Figura 6 Útero con miometritis y pelviperitonitis
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Figura 7 Peritonitis.
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Figura 8
Paciente manejada por nosotros en el IMI, con aborto séptico y perforación uterina con prolapso de intestino delgado por vagina.
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Figura 9
Útero con miometritis y trombosis intramiometrial
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Figura 10
Útero con abscesos intramiometriales.
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Figura 11 Ecografía, útero con restos placentarios.
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