Página .... de .... CERTIFICADO

El Ministerio Público certifica: 1.- Que con fecha ... se ha recibido en la Fiscalía Local de ...., el parte N° ... de ....

de

Carabineros de Chile, a través del cual se dio cuenta de lo siguiente: Tipo de Accidente

:

Lugar

:

Día

:

Hora:

Vehículo (1)

:

PPU:

Vehículo (2)

:

PPU:

Conductor (1)

:

Conductor (2)

:

2.- Que a raíz del accidente resultaron lesionadas las siguientes personas Lesionado (1)

:

Domicilio

:

Vehículo en el que viajaba: Lesiones

:

3.- Seguros: Vehículo (1)

:

Poliza N°:

Vehículo (2)

:

Poliza N°:

4.- Observaciones

:

Se extiende el presente certificado de conformidad a lo dispuesto en el inciso segundo del artículo N° 22 de la ley 18.490 sobre Seguro Obligatorio de Accidentes Personales causados por Vehículos Motorizados.

....... de ....... de 200....

_______________________________ nombre de funcionario que lo otorga y timbre de la Fiscalía Local