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Cone beam computed tomography en endodoncia (y II) Cone beam computed tomography (CBCT) es un escáner extraoral que ha sido específicamente diseñado para producir imágenes en tres dimensiones del esqueleto maxilofacial, así como de los dientes y sus tejidos circundantes. Esto se consigue normalmente con una menor dosis efectiva de radiación en comparación con los sistemas convencionales de tomografía médica computarizada (TC). Indicaciones en endodoncia Los slices pueden ser seleccionados para evitar los ruidos anatómicos adyacentes, por ejemplo las raíces de los dientes posteriores maxilares y sus tejidos periapicales se pueden visualizar por separado y en los tres planos ortogonales sin la superposición del hueso alveolar cigomático y las raíces adyacentes. Así pues, la relación espacial de las raíces de dientes multirradiculares se puede visualizar en tres dimensiones y la naturaleza y tamaño real de las lesiones periapicales también puede ser evaluada1.
Detección de la periodontitis periapical El CBCT permite que la patología periapical se detecte antes. Existe así una mayor sensibilidad ante estas lesiones que en las radiografías convencionales por los cambios radio-lúcidos que se producen en el ápice de la raíz, lo que da lugar a un mejor resultado del tratamiento endodóntico2, 3, 4, 5. La sensibilidad de las radiografías periapicales y panorámicas fue de 0,55 y 0,28, respectivamente. Otros autores encontraron que CBCT tiene
una sensibilidad del 100% y una especificidad de 1,0 en la detección de lesiones periapicales creadas artificialmente en mandíbulas secas humanas6. En aquellas situaciones donde los pacientes tienen síntomas mal localizados, asociados a un tratamiento previo en los que no muestran evidencia de signos en los exámenes clínicos y radiográficos periapicales, el CBCT puede revelar la presencia de patología no diagnosticada previamente5, 7, 1.
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Figura 1. Radiografía periapical de un paciente que se ha estado quejando de un dolor intermitente. Clínicamente es destacable. Una radiografía periapical del maxilar revela un aspecto periapical normal (a). CBCT muestra una radiolucidez periapical. La raíz del diente fue tratada después y los síntomas del paciente desaparecieron (b).
Diagnosticar patología periapical en dientes endodonciados El CBCT puede determinar signos de patología periapical en dientes tratados ya endodónticamente y que parecen haber sanado de forma correcta mediante radiografías periapicales. Esto a su vez puede tener implicaciones cuando consideramos la colocación de pernos10.
Evaluación prequirúrgica La imagen tridimensional permite visualizar la relación anatómica de los ápices con las estructuras anatómicas vecinas, tales como el conducto dentario inferior, el foramen mentoniano y los senos maxilares8. Conductos radiculares no identificados (y sin tratar) pueden ser identificados con cortes axiales9. El tamaño real, la ubicación y extensión de la lesión periapical también se puede apreciar, al igual que las raíces a los que la lesión está asociada. Esta información puede influir en un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico4.
Evaluación de los traumatismos dentales Se ha demostrado también su utilidad en el diagnóstico y manejo del trauma dentoalveolar11,1,12. La naturaleza exacta y gravedad de las lesiones y luxaciones alveolares se pueden evaluar en un solo análisis en los que vistas multiplanares pueden ser seleccionadas y evaluadas sin distorsión geométrica o POR ALBERTO VILLAVERDE RODRÍGUEZ, PILAR GARRIDO LAPEÑA, CARMEN VERA MOROS, NATALIA RODRÍGUEZ ARREBOLA
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Figura 2. Una tomografía computarizada de haz cónico escaneado utilizado en el tratamiento de una fractura de la raíz. El corte sagital (a) y el corte axial (b) revelan la presencia y la ubicación exacta de la parte fracturada del fragmento de la corona (flecha blanca) en el labio superior. El análisis también pone de manifiesto una fractura oblicua del diente 21 (flecha roja) ampliándose el espacio vestibular periodontal del tercio apical como resultado de una luxación lateral (flecha amarilla).
ruido anatómico. El CBCT se puede utilizar para detectar fracturas horizontales de la raíz13. Como CBCT es una técnica extraoral, también es mucho más cómodo para el paciente que ha sufrido recientemente trauma dental en comparación con varias intraorales.
Relaciona los ápices radiculares con estructuras anatómicas Permite la identificación de estructuras anatómicas de interés como el conducto dentario inferior, el agujero mentoniano o el seno maxilar. En diversos estudios, se encontró que la relación del conducto dentario inferior con los ápices radiculares se podía determinar en todos los casos utilizando CBCT, pero en menos de 40% de los casos cuando se utilizaba la radiografía convencional14.
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a Figura 3. (a) Diente invaginado en el incisivo inferior izquierda con una radio-lucidez periapical asociada. (b) Solo con el CBCT puede determinarse la relación de la invaginación (flecha amarilla) y el canal de la raíz (flecha roja). A partir de estos datos, es posible confirmar que la radio-lucidez periapical está asociada con la invaginación únicamente.
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Evaluación de la anatomía del conducto radicular Debido a la naturaleza bidimensional de las radiografías, no siempre se revelan el número real de conductos presentes en los dientes.La reconstrucción tridimensional de CBCT permite determinar el número de conductos radiculares, si convergen o divergen unos de otros, su ubicación exacta, así como aquellos que no han sido tratados15. El CBCT permite la evaluación de los dientes con anatomía poco común, como los dientes con un número inusual de raíces, los dientes dens in dente7, 1.
Diagnóstico diferencial entre quiste periapical y granuloma Ciertos autores compararon la capacidad de CBCT y la biopsia histológica. Se estableció que las mediciones de valor de la escala gris de las lesiones periapicales en las imágenes CBCT diferenciaron lesiones tipo sólidos (granulomas) de quística (quiste). Se concluyó que CBCT puede ser clínicamente más exacta y más útil que la biopsia16. De confirmarse, esto puede influir en la toma de decisiones de un enfoque quirúrgico o no quirúrgico (retratamiento endodóntico).
Permite realizar microcirugías y cirugías endodónticas Un estudio realizado concluyó que CBCT puede jugar un papel impor-
tante en la microcirugía periapical de las raíces palatinas de los primeros molares maxilares. La distancia entre la placa cortical y el ápice de la raíz palatina se puede medir, así como la presencia o ausencia del seno maxilar entre las raíces6, 17. Además, permite determinar el espesor de la placa cortical, el patrón de hueso esponjoso, fenestraciones, la forma del maxilar y la mandíbula y la inclinación de las raíces de los dientes previstos para la cirugía periapical5. Uno de los principales problemas en el retratamiento del conducto radicular es la remoción de la gutapercha u otros elementos obturados dentro del conducto. Los instrumentos fracturados son tediosos para eliminar y reducen las posibilidades del éxito del retratamiento. La posición del instrumento tiene una gran influencia sobre el pronóstico. El pronóstico es peor cuando el instrumento está cerca del ápice. Mediante el CBCT es posible determinar la ubicación, la morfología, la posición exacta y la longitud del instrumento. El enfoque ortógrado es una mejor alternativa que la intervención quirúrgica. Un abordaje quirúrgico puede ser comprometido. La cirugía periapical, la reimplantación intencional o hemisección son las opciones de tratamiento si el tratamiento quirúrgico es necesario8.
Diagnóstico de reabsorciones El CBCT es utilizado con éxito en el diagnóstico y la gestión de las lesiones de reabsorción18. CBCT es capaz de revelar la verdadera naturaleza y localización exacta de la lesión, determinar la “puerta de entrada” de la misma, y lesiones de reabsorción no detectadas previamente11, 19. Con esta información adicional, la toma de decisiones sobre las estrategias de tratamiento pueden ser más prede-
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Figura 4. Radiografía periapical preoperativa con el instrumento fracturado bien definido en el 1.er molar superior derecho (a). Radiografía panorámica preoperativa con el instrumento fracturado en el seno maxilar (b). Plano sagital (c). Plano coronal (d). Plano axial (e). Observamos cómo el instrumento fracturado se encuentra entre las raíces bucales llega hasta el seno maxilar, y puede provocar una sinusitis, por lo que se opta por una hemisección de las raíces bucales y su posterior rehabilitación con una corona. Hemisección de las raíces bucales (f). Resección del diente e instrumento (g). Radiografía seis meses después (h).
cibles. Por ejemplo, slices de CBCT pueden revelar si una reabsorción cervical externa ha perforado la del conducto radicular o si tiene una lesión de reabsorción interna perforada en el periodonto adyacente20.
Determinar el resultado del tratamiento CBCT nos ofrece un detallado análisis que debe dar lugar a una determinación objetiva y precisa de los resultados de endodoncia. Las imágenes son geométricamente exactas y no hay distorsión de los dientes que se evalúan o superposición que cubra la anatomía que está siendo evaluada21.
Conclusiones %La CBCT supone para la odontología un gran avance en el diagnóstico por imagen. Se basa en la reconstrucción de imágenes en tres dimensiones para poder evaluar todo el esqueleto maxilofacial en cuestión de minutos, por lo general a una menor dosis de radiación que la tomografía computarizada médica. %Las imágenes obtenidas mediante radiografías convencionales intraorales revelan una información en dos dimensiones (altura
y anchura), que nos limitan en el diagnóstico y por tanto en nuestro plan de tratamiento: - El ruido anatómico es único para cada paciente y depende del grado de desmineralización ósea, el tamaño de la lesión y su naturaleza física. - Las radiografías tomadas con la técnica paralela no siempre son reproducibles, por lo que se produce una estimación acerca de la curación o el fracaso del tratamiento endodóntico. - En determinadas situaciones (por ejemplo lesiones de reabsorción, evaluación de la cirugía periapical), la visualización en tres dimensiones del problema de endodoncia es necesario. %El CBCT proporciona mayor información en la exploración, dando lugar a un diagnóstico más preciso y, por tanto, una mejor decisión terapéutica. %En endodoncia, CBCT se ha utilizado para varias aplicaciones, incluyendo el diagnóstico periapical, la evaluación de la anatomía del conducto radicular, la evaluación de los defectos de la reabsorción, perforaciones sospechosas y en la planificación de la cirugía en-
dodóntica, pero, salvo contadas excepciones22, pocos son los estudios debidamente validados de precisión diagnóstica. %La colaboración de los pacientes a la exposición es esencial, siempre cumpliendo la premisa de que la dosis de radiación se mantenga tan baja como sea razonablemente posible. %Antes de solicitar una exploración CBCT, es esencial que el clínico pueda justificar su uso, es decir, qué información adicional puede aportar una exploración CBCT con respecto a un estudio radiográfico convencional. %Es esencial optimizar la dosis de radiación al paciente. El campo de visión debe ser compatible con la actuación clínica que se va a realizar siempre que sea posible, para reducir las dosis de radiación. Como la resolución seleccionada, afecta a la dosis de radiación que se utiliza, esta variable también debe ser cuidadosamente elegida. No todos los equipos CBCT tienen la misma dosis de radiación o calidad de imagen. %Las exploraciones CBCT pueden ser un complemento a las técnicas radiográficas convencionales.
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Figura 5. CBCT. Cortes sagitales (a). Cortes coronales; la lesión de reabsorción no ha perforado en el conducto radicular (b). Corte axial. Tener en cuenta la fina capa de hueso cortical de la lesión de reabsorción (flecha amarilla) (c).
%La tecnología CBCT está mejorando a un ritmo acelerado. El entusiasmo temprano puede llevar a un uso inadecuado. En respuesta a este riesgo, la Comisión Europea de la Academia de Radiología Dental y Maxilofacial y la de la Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial han determinado algunas pautas destinadas a establecer las normas fundamentales para CBCT. %Solo cuando haya un conjunto adecuado de excelentes investigaciones para validar la precisión diagnóstica y clínica del CBCT seremos capaces de tomar una decisión sobre su papel en la endodoncia. Mientras tanto, todo uso de CBCT debe ser cuidadosamente justificado y optimizado. Q
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