Nueva Cátedra de Psicopatología I

Paranoia, demencia precoz, parafrenias en la obra de Emil Kraepelin* Presentación Gabriel Belucci Kraepelin en contexto Emil Kraepelin nació el 15 de febrero de 1856 en Neustrelitz (Mecklemburg), y realizó sus estudios de medicina en Würzburg. Su formación psiquiátrica tuvo lugar en el marco de la tradición organicista y neuropatológica alemana de la segunda mitad del siglo XIX. En 1876 asistió en Leipzig a un curso sobre psicología experimental dictado por Wilhelm Wundt, que influyó decisivamente en su carrera. Dos años más tarde, presentó en Munich su tesis ante un tribunal presidido por Bernhard Von Gudden. En ella analizaba la importancia de la psicología para la psiquiatría. Ese mismo año fue asistente de Von Gudden en el asilo psiquiátrico de Munich. También estudió neuropatología en Leipzig con Paul Flechsig, de quien fue ayudante entre febrero y junio de 1882. Trabajó como voluntario en el Departamento de Enfermedades Nerviosas en el policlínico de la Universidad de Leipzig, con Wilhelm Erb, y en el laboratorio de Wundt en investigaciones sobre psicofarmacología y psicofisiología. A pesar del gran interés de Kraepelin por la investigación, Wundt y Erb lo orientaron a la psiquiatría clínica. En 1885, con sólo 29 años, fue nombrado jefe del Servicio de Enfermedades Mentales del hospital general de Dresden. Entre 1886 y 1890 se desempeñó como profesor de Psiquiatría de la Universidad de Dorpat (Estonia). De vuelta en Alemania, se instaló en Heildelberg, donde contó entre sus colaboradores a Gustav Aschaffenburg y al histopatólogo Aloïs Alzheimer. A partir de 1903 y hasta 1922, Kraepelin se encargó de la cátedra de Psiquiatría de la Universidad de Munich. También asumió la dirección de la nueva clínica universitaria, la Königlische Psychiatrische Klinik que, bajo su égida, adquirió fama internacional y en 1918, gracias a sus auspicios, se transformó en el Instituto Alemán de Investigaciones Psiquiátricas. Falleció el 7 de octubre de 1926. La obra capital de Kraepelin es su Tratado de psiquiatría, que conoció ocho ediciones entre 1883 y 1913. Ilustrando el desarrollo de las investigaciones de Kraepelin, la primera edición era un pequeño manual de alrededor de 380 páginas, mientras que en la octava se había convertido en un extenso tratado de dos mil quinientas páginas en cuatro volúmenes. Por otra parte, lo que al comienzo era una clasificación eminentemente sindromática, se transformaría paulatinamente cuando Kraepelin, yendo más allá de los criterios sintomáticos, articuló su clasificación de las enfermedades mentales basándose en la consideración de su evolución y de su estado terminal. La importancia decisiva del curso clínico —y especialmente de los estados terminales— para la delimitación de las categorías nosográficas y para la inclusión de un caso en una u otra de ellas ubica a Kraepelin como uno de los representantes paradigmáticos de la clínica diacrónica. A pesar de ello, Kraepelin no descuidaba la *

Material para la lectura de docentes y estudiantes de la Cátedra I de Psicopatología, UBA.

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias precisión del análisis semiológico y el abordaje empírico, lo que lo diferenciaba de posturas más dogmáticas dentro de la psiquiatría alemana, como las de Wernicke y su escuela. De ese enfoque, centrado en la diacronía pero con fuerte anclaje en la clínica, fue surgiendo un sistema nosográfico original que trazó el mapa de la psiquiatría contemporánea hasta nuestros días, ya que los distintos ordenamientos nosográficos que se sucedieron posteriormente en este campo pueden pensarse como reformulaciones, refundiciones o incluso como críticas al mapa kraepeliniano. Una cuestión importante es, como señala Bercherie1, el lugar que ocupa en la obra de Kraepelin y en su Tratado la psicología. Fue de su maestro Wundt —que le habría sugerido la redacción del Tratado— de quien aprendió a valorar la experimentación psicológica para la investigación de las enfermedades mentales. Kraepelin pensaba que la psicología «normal» proporcionaría herramientas para el análisis clínico. De allí su preocupación por la experimentación psicológica en psiquiatría, realizando mediciones psicométricas en los distintos estados mórbidos. Por otra parte, extrajo de Wundt sus concepciones nodales sobre el funcionamiento psíquico. Sin ellas no es posible orientarse en su ordenamiento nosográfico, en particular en la delimitación entre la paranoia y la demencia precoz. Wundt sostenía que la experiencia podía pensarse como un entramado en el que distintos elementos se combinaban a lo largo del tiempo, y que la voluntad proporcionaba el enlace de los sucesos de conciencia, confiriéndoles su unidad en el devenir temporal. La voluntad, como función de síntesis, es así el eje de la psicología wundtiana. No obstante, y a pesar de la gravitación que estas concepciones ejercieron en el pensamiento de Kraepelin, se preocupó por despegarse de cualquier postulado psicogenético, como se pondría en evidencia en su larga discusión con el psicoanálisis y con la psiquiatría dinámica: las causas últimas de las grandes psicosis no debían buscarse en las circunstancias subjetivas, sino en condiciones inherentes al sistema nervioso. Esto nos lleva directamente al problema etiológico. Retomando una distinción introducida por Paul Moebius, Kraepelin se esforzó por distinguir —en las últimas ediciones del Tratado— entre enfermedades mentales exógenas, producto de alguna alteración tóxica, infecciosa o traumática, de aquéllas que denominó endógenas, que atribuía a una condición intrínseca del sistema nervioso, en línea con las alteraciones idiopáticas de los primeros alienistas2. No hay que confundir esa condición intrínseca con la hipótesis hereditaria. Si bien Kraepelin no desdeñaba el presunto papel de la herencia, su lugar no le parecía dilucidado con claridad, sobre todo en el caso de la paranoia, donde los antecedentes familiares eran estadísticamente poco significativos. Mucho menos aun podría confundirse lo endógeno con la hipótesis genética, ya que los trabajos de Mendel3 eran casi desconocidos en la época. Fiel al espíritu positivista, Kraepelin dejó para investigaciones futuras el determinar en qué consistía esa condición y cuál era su origen. Confiaba en que si se establecían de manera adecuada las entidades clínico-evolutivas, tarde o temprano podría resolverse el problema de la etiología, y determinarse el tipo de alteraciones anatómicas o funcionales que estaba en juego en cada patología. Por otra parte, se opuso firmemente a la hipótesis psicogenética, en especial para las grandes psicosis crónicas. Las circunstancias subjetivas tenían para él el valor de factores desencadenantes, nunca de causas en sentido estricto. Así, cuando con gran honestidad intelectual debió admitir para el delirio de querulancia que esas circunstancias no parecían ser allí un mero

Cf. BERCHERIE, P., Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico, Manantial, Buenos Aires, 1999, p. 107. 2 Consúltese, al respecto, lo desarrollado por Bercherie. Op. cit., pp. 34-35. 3 Gregor Johann Mendel (1822-1884): monje austríaco que realizó investigaciones botánicas y formuló las leyes genéticas que llevan su nombre. Completamente ignoradas en su tiempo, sus contribuciones fueron descubiertas alrededor de 1900, y tardaron aun muchos años en imponerse en el ámbito de las ciencias biológicas. Su confirmación definitiva tuvo lugar con el aislamiento de la estructura del ADN por Watson y Crick, en 1953. 1

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias desencadenante, resolvió el problema excluyéndolo del campo de la verdadera paranoia, saldando así su discusión con el psicoanálisis y con la psiquiatría dinámica y manteniendo a rajatabla la idea de las causas internas.

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias El ordenamiento kraepeliniano Como ya señalamos, la nosografía de Kraepelin adoptó como eje el criterio evolutivo, articulado a la precisión en la caracterización clínica. Ello se tradujo, finalmente, en un ordenamiento original que marcó el desarrollo de la psiquiatría posterior. Nos referiremos específicamente a lo que hoy pensaríamos como el campo de las psicosis crónicas. Una primera diferenciación, en esta dirección, la constituyó la entidad clínica denominada locura maníaco-depresiva, heredera de la locura circular de Falret4, en la que la perturbación fundamental se ubicaba a nivel de la afectividad, y las eventuales alteraciones de otras funciones psíquicas, como el pensamiento y la percepción (presencia de ideas delirantes y alucinaciones, entre las más importantes), se consideraban secundarias a aquélla y accesorias. En este punto, tanto Kraepelin como otros autores seguían de cerca una línea de razonamiento abierta por Guislain y por Griesinger, según la cual las alteraciones del pensamiento, y en particular el delirio, siempre tenían como antecedente un trastorno de la afectividad5. Tomando distancia de esta tradición, autores como Snell, Westphal y Sander insistieron, en las cercanías de 1860, en la existencia de formas patológicas en las que la perturbación del pensamiento y el juicio era primaria, es decir, no estaba antecedida por perturbaciones afectivas. Esta locura o Verrücktheit primaria fue llamada por Kahlbaum paranoia en 1863, recuperando una antigua denominación griega que podría traducirse aproximativamente como «razón desviada». El campo de la paranoia se amplió a partir de ese momento hasta incluir todos los estados patológicos en los que el delirio tenía un lugar fundamental y supuestamente originario. Así, tanto formas puramente delirantes como otras con una importante presencia de alucinaciones, formas en las que las funciones psíquicas se mantenían inalteradas más allá del delirio con otras que avanzaban hacia un deterioro muy marcado, formas crónicas junto con otras agudas, periódicas o «abortivas», vinieron a agregarse hasta constituir las tres cuartas partes de los diagnósticos administrados en los asilos. Esta extensión desmesurada del campo de la paranoia le resultó a Kraepelin inaceptable, y fue respondiendo a ella que delimitó, en la sexta edición del Tratado (1899), lo que definiría como la paranoia vera: formas crónicas y puramente delirantes en las que las alteraciones de las funciones psíquicas y la personalidad se limitaban a las producidas por el delirio mismo. De allí su conocida definición, que establecía la paranoia como el «desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción»6. Nótese la insistencia en el desarrollo insidioso — esto es, progresivo e irreversible—, en las causas internas (endógenas) y, sobre todo, en la conservación del orden y la claridad, en especial en lo tocante al querer, es decir, a la voluntad. Como ya fue destacado, en la psicología de Wundt la voluntad constituía una función de síntesis, y el que no se viera afectada tenía como consecuencia el mantenimiento de la integridad de la vida psíquica, punto capital de la oposición entre la paranoia y la dementia præcox. El delirio paranoico se caracterizaba según Kraepelin por su progresiva sistematización, con ideas relacionadas entre sí y subordinadas a una idea central. Por último, y en discusión con los franceses, Kraepelin cuestionó la existencia en la paranoia de verdaderas alucinaciones, que a lo sumo tendrían un carácter marginal y rudimentario. El resto de los estados delirantes que hasta ese momento se habían incluido en la paranoia quedaron, a partir de esta delimitación, como formas «paranoides», en verdad Cf. BERCHERIE, P., Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico, Manantial, Buenos Aires, 1999, pp. 60-62. 5 Op. cit., cap. 4. 6 Citado por Lacan en su tesis de doctorado. Cf. LACAN, J., De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad, Siglo XXI, México, 2000, p. 23. Lacan cuestionaría fuertemente esta definición en su Seminario 3. 4

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias inmensamente más frecuentes que la paranoia vera. La mayoría de estas formas se integrarían a la demencia precoz7. Esta entidad, por otra parte, sólo puede entenderse como la contracara de la delimitación efectuada sobre la paranoia. En efecto, en la demencia precoz lo que constituía el eje que permitía agrupar en una única enfermedad estados muy diversos entre sí, venía dado por una paulatina pérdida de «la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción» y, como se inferirá con facilidad, suponía una destrucción de la función de síntesis constituida por la voluntad8. No es casual que la constitución de esta entidad se diera en simultáneo con la delimitación de la paranoia. Ahora bien, ¿cuáles eran las formas mórbidas que Kraepelin agrupaba en ella y cómo llegó a agruparlas? Ya en la cuarta edición del Tratado (1893)9 Kraepelin había intercalado entre las paranoias (término adoptado en esa edición) y las «neurosis generales» una nueva clase: la de los «procesos psíquicos degenerativos». Éstos comprendían tres formas: la dementia præcox, en sus formas ligera y grave (hebefrenia), la catatonía y una forma denominada dementia paranoïdes. Las dos primeras marcaban la influencia que a partir de esta edición tendría sobre Kraepelin el pensamiento de Kahlbaum. Fue éste quien entre 1863 y 1874 caracterizó la catatonía, estado en el que predominaban las alteraciones motrices cada vez más desorganizadas (crisis de agitación, estupor, flexibilidad cérea, catalepsia, manierismos), y que desembocaba en un marcado deterioro de las funciones psíquicas. La hebefrenia, forma de inicio muy temprano (alrededor de los 15 años) con un rápido deterioro y desorganización de las funciones psíquicas, fue descripta por su discípulo Hecker en 1871. A éstas agregó Kraepelin una forma delirante, a la que calificó de paranoide, en la que las ideas delirantes no tenían más que una escasa sistematización y el desenlace era, una vez más, el deterioro y la desorganización psíquica. Estas tres formas se mantuvieron en la quinta edición (1896) bajo el nombre de «procesos demenciales». En esa edición, la paranoia aparecía dividida en «formas combinatorias» —es decir, delirantes, con mecanismo interpretativo10— y «formas fantásticas», con presencia de alucinaciones y una profusa producción imaginaria, alteraciones del lenguaje y una tendencia bastante tardía al deterioro y la desorganización, una descripción muy similar a la del «delirio crónico de evolución sistemática» de Magnan. Fue, entonces, en la sexta edición de 1899 cuando Kraepelin agrupó la hebefrenia, la catatonía y la demencia paranoide en una única entidad, bajo el nombre de demencia precoz. La denominación acentuaba el proceso «demencial», equivalente aquí al deterioro y la desorganización de las funciones psíquicas, y el carácter juvenil del comienzo, entre la adolescencia y la tercera década de vida, en oposición a la paranoia, de comienzo tardío. Ambos términos serían objetados posteriormente, cuestionándose que en las verdaderas demencias hay destrucción de la masa neuronal y pérdida de la memoria —lo que no se constata aquí— y que existen comienzos infantiles y adultos de la enfermedad. A pesar de ello, Kraepelin defendería su denominación. Por otra parte, la restricción del campo de la paranoia forzó a Kraepelin a incluir las antiguas «paranoias fantásticas» en las formas paranoides de la demencia precoz, a sabiendas de las diferencias clínicas y evolutivas existentes. Ese forzamiento sería La denominación «demencia precoz» había sido propuesta por Morel, aunque con un alcance muy distinto al que le daría Kraepelin. En todo caso, este préstamo indica que la clínica francesa no era desconocida para Kraepelin, sino que había con ella un intenso y fructífero diálogo, no exento de ásperas polémicas. 8 A partir de la séptima edición del Tratado (1903-04), Kraepelin se referiría explícitamente a la «pérdida de la unidad interior». Cf. STAGNARO, J. C., «Presentación». En: KRAEPELIN, E., Demencia precoz. Parafrenias, Polemos, Buenos Aires, 1996, vol. I, p. XV. 9 Para seguir las modificaciones en la nosografía de Kraepelin, consúltense los dos capítulos que le dedica Bercherie en su tesis. Cf. BERCHERIE, P., Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico, Manantial, Buenos Aires, 1999, caps. 12 y 16. 10 Se ha caracterizado la interpretación delirante como un mecanismo que consiste en pasar «de un percepto exacto a un concepto erróneo», esto es, en extraer de los datos de la realidad conclusiones desviadas acordes a los presupuestos del delirio. 7

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias cuestionado por muchos autores, en particular por los franceses, con Séglas y Ballet a la cabeza, y llevaría a Kraepelin a las modificaciones de la octava edición (1909-13). Provisoriamente, Kraepelin se autorizó a realizar su agrupamiento en razón de la similitud de estados terminales y de los síntomas fundamentales, en oposición a la paranoia: «Creo no equivocarme al considerar que la ausencia de perturbación primitiva de la voluntad en la paranoia, está en estrecha relación con la ausencia de delirio de posesión corporal. La idea de que fuerzas extrañas actúan, como lo haría la telepatía, sobre el organismo, sobre las sensaciones, los pensamientos, los actos voluntarios, no es para mí más que la expresión de esa misma perturbación de la voluntad que se reconoce en todas las manifestaciones exteriores de los dementes precoces. En la verdadera paranoia [...] las ideas de perjuicio pueden ser extremadamente novelescas e increíbles, pero se mantienen sin embargo siempre, así como las ideas de grandeza, en el marco de las cosas posibles y naturales. [...] La personalidad corporal o psíquica, si puede ser afectada o crecer, devenir el objeto del odio o revestirse de una alta dignidad, sigue siendo lo que era en su naturaleza íntima»11. La octava edición del Tratado (1909-13) incluía una revisión de su nosografía a partir de las críticas y aportes que se habían ido sucediendo desde la sexta edición, que había situado a Kraepelin como el referente princeps del campo de la psiquiatría. Las principales discusiones se habían planteado con los clínicos franceses, mucho menos apegados al sistema y más celosos del detalle clínico y, en segundo lugar, con el psicoanálisis y la psiquiatría dinámica, que introducían —entre otras novedades— una nueva idea de la causalidad, entramada a las circunstancias subjetivas tanto o más que a las condiciones orgánicas. De todas las modificaciones realizadas, mencionaremos las que conciernen a las grandes psicosis crónicas. La discusión con los franceses, con Bleuler y con el psicoanálisis lo llevó a repensar el campo de la paranoia. En particular, su lectura de Sérieux y Capgras lo condujo a distinguir de la paranoia verdadera —limitada al «delirio de interpretación»— el delirio de querulancia —el «delirio de reivindicación» de aquéllos—, sectorializado y con una evolución más remitente que crónica. Por otra parte, el delirio de querulancia aparecía «ligado a un acontecimiento exterior definido; desde este punto de vista, se parece más bien a otras enfermedades psicógenas, particularmente a ciertas psicosis de los prisioneros y neurosis traumáticas»12. A pesar de esta concesión al psicoanálisis y a la psiquiatría dinámica, Kraepelin mantuvo para la verdadera paranoia su origen endógeno, y señaló que lo que a su entender marcaba la diferencia entre ambas afecciones era el peso relativo de las causas internas y las circunstancias vitales, volcado hacia las primeras en la paranoia y hacia las segundas en el delirio de querulancia. En esta misma línea, Kraepelin admitió la posibilidad de paranoias benignas o «abortivas», uniendo en una serie clínica los grandes desarrollos paranoicos con las formas más benignas y las «personalidades paranoides». Separado el delirio de querulancia, las formas clínicas de la paranoia quedaron reducidas a seis, que pese a la relativa uniformidad de esta entidad mórbida se diferenciaban entre sí por el tema delirante central y por algunas otras características. Una observación fundamental era que en todas ellas podían distinguirse dos direcciones, una de perjuicio y otra megalómana, pero con diferente predomino relativo. Así, las formas en las que predominaba la dirección de perjuicio eran, en primer lugar, el delirio de persecución, basado en la creencia de ser objeto de algún complot o conspiración, y en segundo término el delirio de celos (celotipia), cuya idea fundamental era la de ser engañado por el cónyuge o partenaire13. Entre los temas de predominio megalómano Kraepelin incluyó a los inventores delirantes, convencidos de ser autores de una o más ideas geniales que inevitablemente les darían fama y fortuna, al delirio de alta cuna, centrado en la certeza de pertenecer a un linaje elevado (muchas veces noble o real) del Citado por Bercherie. Cf. BERCHERIE, P., Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico, Manantial, Buenos Aires, 1999, pp. 113-114. 12 Citado por Bercherie. Op. cit., p. 171. 13 Hasta la octava edición del Tratado Kraepelin no se resolvió a incluir el delirio de celos entre las formas clínicas de la paranoia. 11

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias que por motivos espurios el paciente habría sido desposeído, al delirio místico, en el que los pacientes se creían Mesías, iluminados, profetas, enviados de Dios o destinados a fundar una nueva religión, y el delirio erótico (erotomanía), definido como la convicción delirante de ser amado por una persona del sexo contrario y de elevada posición social (muchas veces un noble o gobernante). Los mecanismos predominantes —que no hay que confundir con las causas— serían en todos los casos la interpretación delirante de la realidad y la interpretación retrospectiva de los recuerdos —distinta de las «falsificación la memoria»14—. En algunos casos, sin embargo, como en los celotípicos o los delirantes de alta cuna, Kraepelin admitía cierto lugar para la «falsificación de la memoria». En otros casos, como en los místicos, señalaba el lugar de las «experiencias visionarias». En ningún caso aceptaba una presencia significativa de alucinaciones verdaderas, uno de los criterios con el que había separado la paranoia de los cuadros paranoides. Por otra parte, y como se desprende de una cita anterior, Kraepelin insistía en que, a pesar del carácter desviado de las ideas delirantes con respecto a la realidad, se mantenían dentro del terreno de lo verosímil, tanto por su contenido como por el modo lógico y ordenado de argumentación utilizado en su defensa. La segunda gran innovación de la octava edición fue la creación del grupo de las «demencias endógenas», compuestas por la demencia precoz y por una nueva categoría que se diferenciaba de aquélla, las parafrenias, en respuesta a la discusión con los psiquiatras franceses que ya habíamos mencionado: «debemos tomar en consideración un grupo más restringido de casos en los cuales, a pesar de sus numerosos y variados puntos comunes con los fenómenos de la demencia precoz, pero en función del desarrollo considerablemente más restringido de las perturbaciones de la afectividad y de la voluntad, la armonía interna de la vida psíquica está considerablemente menos afectada, o en los cuales, al menos, la pérdida de la unidad interior está esencialmente limitada a algunas facultades intelectuales. [...] Hasta los últimos períodos de la enfermedad, no se encuentra esa apatía y esa indiferencia que forman tan frecuentemente los primeros síntomas de la demencia precoz»15. El grupo de las parafrenias comprendía cuatro formas clínicas, que Kraepelin agrupaba de modo explícitamente tentativo, sin desconocer sus grandes diferencias recíprocas. En primer lugar, la parafrenia sistemática, caracterizada como un «desarrollo lento pero continuo de una mezcla de ideas delirantes de persecución y de grandeza» 16 que Kraepelin asimilaba al delirio crónico de evolución sistemática de Magnan, aunque subrayando que una parte de los casos de Magnan pertenecían a la demencia paranoide. En segundo lugar, la parafrenia expansiva, «caracterizada por el desarrollo de un delirio de grandeza exuberante con un humor exaltado predominante y una ligera excitación»17 acompañado por alucinaciones sobre todo visuales y con importante presencia de interpretaciones, ilusiones de la memoria y «experiencias visionarias». En tercer lugar, la parafrenia confabulatoria, distinguible «por el papel dominante que juegan en ella las ilusiones del recuerdo» 18, por el relato de experiencias extraordinarias, el humor sereno y la casi total ausencia de alucinaciones. La parafrenia fantástica, por último, la definía por «el desarrollo lujurioso de ideas delirantes muy extraordinarias, deshilvanadas y móviles»19, la La distinción radica en que, mientras en un caso se conserva el recuerdo de acontecimientos efectivamente ocurridos, aunque reinterpretados delirantemente, la «falsificación de la memoria» supone la producción de recuerdos entramados con la textura del delirio, y que no coinciden con eventos reales del pasado. Aunque esta distinción puede relativizarse desde otras posiciones teóricas, para Kraepelin es uno de los ejes de su distinción entre la paranoia y otras formas «paranoides» (demencia paranoide y parafrenias). Si bien en la paranoia la «falsificación de la memoria» desempeñaría algún papel, sería mucho más importante en los cuadros paranoides. 15 Citado por Bercherie. Op. cit., p. 172. 16 Citado por Bercherie. Op. cit., p. 173. 17 Ibídem. 18 Ibídem. 19 Citado por Bercherie. Op. cit., p. 174. 14

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias importancia de las alucinaciones auditivas, cenestésicas y sexuales, el síndrome de influencia y las ideas de posesión, aunque también las megalomaníacas, siendo importantes las ilusiones de la memoria y las fabulaciones y estando el humor a menudo excitado. Por último, las formas clínicas de la demencia precoz fueron multiplicadas de las tres originales en nueve, a saber: 1) la demencia simple, forma tomada de Bleuler en la que sólo los síntomas fundamentales de la enfermedad tendrían un lugar destacado; 2) la hebefrenia o demencia necia; 3) la demencia depresiva simple o estuporosa, con predominio de ideas delirantes depresivas (pecado, persecución, hipocondría) y un humor triste y ansioso; 4) la demencia depresiva delirante, de inicio más agudo y en la que el delirio y las alucinaciones estaban en primer plano; 5) las demencias agitadas, caracterizadas por estados de agitación severos y prolongados; 6) la catatonía; 7) la demencia paranoide grave, con ideas delirantes diversas, alucinaciones de todos los sentidos, síndrome de influencia, ilusiones de recuerdo, mezclados con las manifestaciones clásicas de la demencia precoz (impulsiones, negativismo, manierismo, esteriotipias, esquizofasia) y terminación en estados deficitarios; 8) la demencia paranoide ligera, con un cuadro delirante muy parecido a la forma precedente pero con los signos típicos de la demencia precoz menos manifiestos (humor concordante, actividad y discurso en relación con el delirio, a pesar de los neologismos) y un estado terminal más benigno; 9) la demencia con confusión del lenguaje o esquizofasia, forma terminal particular cuyos rasgos distintivos eran una logorrea ininteligible, atiborrada de neologismos, de asociaciones verbales y de juegos de palabras. Este reordenamiento, como subraya Bercherie20, no tendría mucho éxito. A partir del tratado de Bleuler sobre las esquizofrenias, se impusieron las cuatro formas clásicas que con variantes llegan hasta nuestros días: la simple, la hebefrénica, la catatónica y la paranoide.

Los textos Los textos que a continuación presentamos constituyen extractos del Tratado referidos a la paranoia, la demencia precoz y las parafrenias, adaptados para hacer más ágil su lectura. El texto sobre la paranoia corresponde a la sexta edición (1899), y está tomado casi en su integridad. Como se advertirá, el delirio de querulancia se menciona ya como una forma mórbida particular, aunque sin deslindarlo aún del campo de la paranoia, y en lo tocante a la etiología se acentúa todavía la existencia de una «predisposición patológica, mayormente hereditaria», idea que como señalamos Kraepelin relativizará en la octava edición. Los artículos sobre la demencia precoz y las parafrenias fueron extraídos de la octava edición (1909-13). El primero incluye únicamente la introducción y la sección «Síntomas psíquicos», en la que Kraepelin desarrolla la semiología de la demencia precoz. Se encontrarán en la descripción semiológica de Kraepelin referencias que provienen de su fructífera discusión con Bleuler, como los apartados dedicados al autismo y al negativismo, en los que reconoce la justeza de ciertas descripciones clínicas de Bleuler pero opone a las concepciones de aquél sobre la importancia de los «complejos» su tesis de una desarticulación de la voluntad como función de síntesis. El texto sobre las parafrenias, mucho más breve, se incluye casi completo. Como introducción a ambos textos, se agrega un apartado denominado «Demencias endógenas», en el que Kraepelin justifica a la vez la creación de este grupo y la necesidad de diferenciar las parafrenias de la demencia precoz. En todos los textos, se han suprimido algunos fragmentos redundantes, muchas veces consistentes en extensas ejemplificaciones en las que Kraepelin era pródigo, o desarrollos sobre algunos puntos que han perdido actualidad, como el diagnóstico diferencial con la demencia sifilítica. Esa reducción del texto se realizó respetando en 20

Op. cit., p. 176.

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias todos los casos lo fundamental de la exposición teórica y los ejemplos que resultan paradigmáticos o que por algún motivo pueden ser significativos para la discusión clínica, ya sea en el marco de las ideas kraepelinianas o con otras posiciones dentro del campo de la psicopatología. Según una conocida convención, las elisiones están indicadas con puntos suspensivos encerrados por corchetes. En la bibliografía se encuentran las referencias a las fuentes originales. Hemos agregado al final, a modo de reseña, un cuadro con una breve caracterización, la semiología y las formas clínicas correspondientes a cada entidad mórbida. Las formas clínicas son las de la octava edición, excepto las de la demencia precoz, que como se indicó no fueron retomadas tal como Kraepelin las desglosó. En su lugar, se mencionan las tres «clásicas» (hebefrenia, catatonía y demencia paranoide) más la forma simple, que luego del texto de Bleuler sobre las esquizofrenias se impuso como variante particular. A quienes quieran tener presente la división de la octava edición, los remitimos a la versión resumida de esta presentación o al texto completo que se menciona en las referencias bibliográficas. Buenos Aires, enero de 2012

Referencias bibliográficas BALLET, G., «La psicosis alucinatoria crónica». En: Alucinar y delirar, Polemos, Buenos Aires, 1998, vol. II. BERCHERIE, P., Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico, Manantial, Buenos Aires, 1999. BERGER, A., Perspectivas en la historia de la psiquiatría. Clase del 11-IV-2011 (inédita). KRAEPELIN, E., Demencia precoz. Parafrenias, Polemos, Buenos Aires, 1996, vols. I-II. KRAEPELIN, E., «Paranoia». En: Dementia præcox y paranoia (G. Piazze & N. Carbone, comps.), De la Campana, La Plata, 2005, vols. I-II. LACAN, J., De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad, Siglo XXI, México, 2000. SÉGLAS, J., «La demencia paranoide». En: Alucinar y delirar, Polemos, Buenos Aires, 2006 (2ª ed.), vol. II. SÉRIEUX, P. & CAPGRAS, J., «Las locuras razonantes». En: Alucinar y delirar, Polemos, Buenos Aires, 1998, vol. II. STAGNARO, J. C., «Presentación». En: KRAEPELIN, E., Demencia precoz. Parafrenias, Polemos, Buenos Aires, 1996, vol. I.

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Nueva Cátedra de Psicopatología I

Paranoia Un gran número de psiquiatras alemanes agrupó, bajo el nombre de paranoia, a todas aquellas enfermedades mentales funcionales en las cuales el trastorno concierne, principal o exclusivamente, a los campos de la actividad mental. Por lo tanto, se considera que la presencia de delirios y alucinaciones es la característica esencial de esta enfermedad. La verdadera causa de esta vaga definición debe buscarse en la historia de sus orígenes. De acuerdo a la vieja teoría de Griesinger, la paranoia era siempre la consecuencia de un trastorno mental afectivo precedente. Sólo a partir de las investigaciones de Snell, Westphal y Sander se arribó al reconocimiento general de una forma «primaria» de paranoia. Bajo la influencia de este innegable progreso, la nueva forma de la enfermedad como una afección primaria de la mente fue contrapuesta a la manía y a la melancolía, en las cuales se consideraba que los trastornos decisivos se daban en el campo de la vida emocional. Se suponía que las variaciones emocionales observadas a veces en la primera forma se ponían en escena sólo secundariamente por la intervención de delirios y alucinaciones, así como se creía que la presencia de trastornos de la razón en enfermedades afectivas era mera consecuencia de los cambios primarios del humor, de tinte alegre o triste. Por esto fue de gran importancia para el pronóstico saber, en el caso individual, si los trastornos en el afecto o en la razón habían conformado el punto de partida de los síntomas patológicos. La posibilidad, someramente sugerida por Westphal, de un curso agudo de paranoia con recuperación, se volvió particularmente perniciosa para el desarrollo posterior de la clínica psiquiátrica. Cramer y Ziehen formularon recientemente la conclusión final de esta teoría. Con esta transformación del concepto original, que sólo incluía estados crónicos e incurables, se promovió considerablemente la forma externa puramente sintomática del cuadro clínico. Como el curso de la enfermedad ya no era decisivo, el trastorno de la razón y la presencia de delirios o alucinaciones quedaron como los únicos síntomas tangibles de la locura. Entonces fue necesario agrupar con la paranoia a un conjunto de cuadros clínicos que, desde el punto de vista estrictamente clínico, no ofrecía realmente ni los más mínimos rasgos comunes con la paranoia original; por ejemplo, amentia, locura alcohólica y otros numerosos estados que sin duda pertenecían a la dementia præcox o la locura maníaco-depresiva. ¡Hasta se llegó a hablar de paranoia periódica! Es necesario enfatizar el hecho de que considero totalmente erróneo este desarrollo sobre el problema de la paranoia. El mismo representa con total claridad el error fundamental de nuestra clínica psiquiátrica de las últimas décadas; la especificación meramente sintomática de las formas patológicas basada en suposiciones imaginadas con ingenio. La supuesta oposición fundamental entre trastornos de la razón y trastornos de los afectos es sólo psicológica, pero de ninguna manera clínica. Observarnos que en los cuadros clínicos actuales estas dos formas de trastorno son asociadas de manera completamente imprecisa. Quien no pueda percibir esto, debería tan sólo intentar, en el cuadro clínico generalmente conocido de la parálisis, agrupar los casos de acuerdo a un origen primario y secundario de los delirios. Este claro ejemplo, todavía ignorado por la concepción clásica de los trastornos mentales, demuestra con creces que los delirios y las alucinaciones en sí mismos son tan insignificantes para la distinción del cuadro clínico como la presencia de depresiones y excitaciones. Lo mismo se puede aprender de la locura maníaco depresiva y de la dementia præcox, a menos que el punto de vista imparcial haya sido obstruido por prejuicios. Efectivamente, cada intento emprendido hasta la actualidad de clasificar al «grupo de la paranoia» y de diferenciarlo de otras formas de locura, terminó siempre advirtiendo que las formas mixtas y transicionales exceden en cantidad a las formas genuinas e incluso conducen a trastornos mentales efectivos supuestamente diferentes en esencia. De esa manera, la única base del concepto actual de paranoia —la oposición artificial entre enfermedades de la razón y de la afectividad— colapsa. No hay duda de que la falta de esperanzas respecto de la elucidación de los problemas por medio del método adoptado se explica en alto grado por la renuencia general a lidiar con los interrogantes 10

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias de la clínica psiquiátrica. ¿Qué valor tiene analizar los principales trastornos de la razón, especificar sus variedades más sutiles, si al mismo tiempo no descubrimos si el paciente se recuperará, si se volverá periódicamente insano, meramente imbécil o «loco» en el viejo sentido? Cada diagnóstico realizado para satisfacernos y para elucidar nuestras perspectivas tiene que darnos información sobre estas importantes preguntas. No es necesario demostrar que la actual universalidad de la paranoia —que con algunos psiquiatras ya ha alcanzado el 70 u 80 % de los casos de enfermedad— no hace avanzar nuestro conocimiento un solo paso. Sabemos suficientemente bien que los delirios y alucinaciones pueden ocurrir tanto en las formas de locura más favorables como en las que lo son menos, en las formas agudas como en las crónicas, en las simples como en las periódicas y, por lo tanto, no pueden habilitarnos a formular ninguna conclusión en relación con el curso posterior de los casos individuales. No hay medios más apropiados para agudizar nuestro entendimiento acerca de las características verdaderamente esenciales de un proceso patológico que la observación del curso y de la terminación final. La comprensión de la parálisis y sus síntomas físicos comenzó con la experiencia de que todos los pacientes que sufrían de defectos del habla y de parálisis, finalmente morían de la misma manera. Una vez que descubramos la existencia de un grupo de casos con la misma terminación, deberemos también ser capaces de reconocer peculiaridades accesorias en el cuadro mismo y de juzgar correctamente casos similares en el futuro. De esta manera, somos capaces hoy, en la mayoría de los casos, de distinguir con seguridad la excitación paralítica de la tan similar excitación maníaca o catatónica exclusivamente por la fuerza de los síntomas psíquicos patológicos. Asimismo, estamos en condiciones de hacer un pronóstico sobre el estupor circular o catatónico, de curso periódico o progresivo, a partir de signos específicos, con el fin de determinar desde el principio la futura importancia para la enfermedad de los distintos estados depresivos de la parálisis, la melancolía, la dementia præcox y la locura maníaco-depresiva. En nuestra actividad práctica, sin embargo, no siempre será posible hacer un diagnóstico correcto; a veces cometeremos errores. Pero, inevitablemente, la historia del caso individual sacará la verdad a la luz; corroborarla o rectificarla nos conducirá a una comprensión cada vez más clara de los elementos esenciales como opuestos a los incidentales y secundarios. Por otro lado, un diagnóstico, que es sólo una paráfrasis de los síntomas individuales, no puede ser probado ni refutado. Aquéllos que todavía hoy se dan por satisfechos con el solo hecho de llamar paranoia a toda psicosis con trastorno predominante de la razón, no aprenderán absolutamente nada de nuevas observaciones que sea de utilidad para futuros casos. Como su diagnóstico no incluye ningún hecho que no pueda ser reconocido inmediatamente por cualquier lego, no se verán decepcionados por un futuro desarrollo, y tampoco aprenderán nada. En suma, éstos son los aspectos que me hacen adoptar una actitud fundamentalmente diferente con respecto al problema de la paranoia. Considero sólo aquellos casos idénticos de enfermedad que, más allá de las diferencias de grado y de los incidentes particulares, muestran el mismo resultado en general. Ésta es la razón por la que opino que es absurda la afirmación de la existencia de una paranoia aguda, ya que en ella se ven completamente obliteradas las características esenciales de la enfermedad —la incurabilidad fundamental, la permanente presencia de delirios—. Si la paranoia es una enfermedad, o es aguda o es crónica. Prefiero la última definición, ya que conozco interpretaciones mucho más satisfactorias para las llamadas formas agudas. Del gran número de casos crónicos que usualmente se agrupan con la paranoia, aquéllos donde los delirios se ven acompañados de signos claros de debilidad mental, necesitan, desde mi perspectiva, una consideración aparte. En estos casos, observamos que los delirios cobran con rapidez formas muy fantásticas, se vuelven contradictorios, extremadamente abundantes o muy escasos, con frecuencia cambian y, finalmente, retroceden y desaparecen después de algún tiempo. Estos cuadros llevan la clara marca de enfermedades hebefrénicas, catatónicas o seniles en todos sus rasgos. Por esta razón, si tomamos en cuenta todos esos signos, somos capaces, aun en el comienzo, de 11

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias predecir la importancia secundaria de los delirios y el desarrollo de un estado final determinado. Por otro lado, hay sin duda un grupo de casos donde un sistema delirante inquebrantable y duradero, claramente reconocible desde el principio, se desarrolla gradualmente, a la vez que se conserva por completo la presencia del entendimiento y el orden del curso del pensamiento. Es para estas formas que quiero reservar el nombre de paranoia. Ellas conducen necesariamente al paciente a una trascendente transformación de toda su perspectiva de la vida y a un trastorno de su punto de vista en relación con las personas y sucesos de su entorno. El desarrollo de estas ideas toma siempre un curso muy lento. El comienzo, que frecuentemente abarca unos años, consiste en leves depresiones, desconfianza, quejas físicas vagas y aprehensiones hipocondríacas. El paciente está insatisfecho con su situación; se siente descuidado, quizás cree que ya no es amado verdaderamente por sus padres, hermanos y hermanas, que es incomprendido; nadie lo entiende. De este modo, se desarrolla entre él y su ambiente una oposición secreta gradualmente creciente: las relaciones con su familia son las de un extraño, de alguien ajeno; la actitud hacia sus parientes es fría y superficial, forzada y hasta hostil. […] En el interior del paciente hay un ardiente deseo de algo grande e importante, una pugna secreta por acciones osadas, la esperanza tácita de una inmensa felicidad que a veces se contenta cuando él imagina en detalle situaciones irreales y construye castillos en el aire ricamente coloreados, en los que juega el papel de héroe. La convicción de que él nació para ser alguien «bastante fuera de lo común», diferente de la gran masa, se vuelve cada vez más firme. Cree en un «llamado», en una misión que debe cumplir. Ningún fracaso lo desanima. […] Poco a poco, sus percepciones comienzan a ser afectadas por presentimientos y pensamientos mórbidos. Él advierte, en tal o cual ocasión, que las personas con quienes se encuentra no son tan amigables como lo eran antes, son más reservadas, intentan evitarlo y, como él supone, a pesar de muchas manifestaciones hipócritas de amistad, no quieren tener más trato con él. Como consecuencia de esto, su susceptibilidad y desconfianza aumentan; comienza a sospechar de ofensas e indicaciones ocultas, de intenciones hostiles en cada comentario inofensivo, en cada gesto casual, en cada mirada que percibe. De las conversaciones en la mesa deduce que existe una conspiración; en ciertas ocasiones, se usan una y otra vez los mismos giros de conversación intencionalmente. Alguien silba alguna melodía de manera llamativa para señalar ciertos eventos insignificantes de su pasado o para hacerle insinuaciones sobre su comportamiento. En obras de teatro y artículos de diario pueden encontrarse referencias particulares a sus acciones; desde el púlpito o en una reunión de elecciones, el pastor o el orador hacen alusiones inconfundibles a su persona en un «lenguaje metafísico». De pronto, se encuentra con la misma persona que aparentemente lo observa y lo sigue como si fuera de casualidad; alguien lo mira, lo observa de reojo, se aclara la garganta, tose por él, escupe ante él o evita encontrárselo; en las tabernas, la gente se aleja o se para cuando él aparece, le lanzan miradas furtivas y lo critican. Los cocheros, los guardabarreras y los obreros conversan acerca de él. En todos lados la atención se vuelve hacia su persona; a pesar de ser extraña, su vestimenta es imitada por numerosas personas. Ciertos comentarios que realizó se convirtieron inmediatamente en slogans públicos. Uno de mis pacientes caracterizó al amarillo como el color del intelecto; al otro día, todo el mundo tenía rosas amarillas para hacerle saber que él era inteligente y que debla guardar silencio —siendo la rosa el símbolo del silencio—. «Aquél que hace todo esto, se dirige a mí». En sí mismas, todas estas experiencias son de naturaleza bastante indiferente; pueden parecer naturales o accidentales para cualquiera que no esté iniciado; sólo el paciente nota con absoluta claridad que todo está ideado con astucia premeditada, que tiene que tratar con «accidentes producidos artificialmente», ocultando un asunto arreglado con anterioridad, algún ataque intencional. Por cierto, todo el juego es ingeniosamente fabricado para engañarlo y frustrar sus posibilidades de defensa eficaz contra toda la maldad secreta, todo el sistema de espionaje y observación. Cada vez que él llama a alguien y le deja saber francamente que se da cuenta de todo, la persona en 12

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias cuestión adopta un aire de inocencia e inventa toda suerte de excusas; el otro no va directamente al objetivo sino que usa un rodeo de palabras para aludir a sus verdaderos propósitos. Se lo trata de manera amistosa para engañar su vigilancia, se lo envuelve en conversaciones extrañas, se lo despista por medio de pretextos, disimulando las verdaderas intenciones que él comprende inmediatamente. […] Mediante la continua asimilación prejuiciosa de sus experiencias, el paciente se da cuenta de que una gran conspiración está en marcha. Se están difundiendo calumnias sobre él, verbigracia, que ha contraído una enfermedad nerviosa a consecuencia de excesos, que es sifilítico, adicto a la pedofilia. Su fotografía fue enviada a los burdeles para hacer parecer que es un asiduo cliente; se publicaron cuentas falsificadas como si diariamente hubiera bebido enormes cantidades de alcohol. Su comida tiene un gusto sospechoso; su vecino en la mesa cayó enfermo después de haber tomado de casualidad del vaso que le correspondía al paciente. Alguien está tratando de liquidarlo, de eliminarlo por la fuerza, de volverlo loco, de incitarlo a hacer monstruosidades sexuales, a practicar el onanismo. Estas intenciones son perseguidas, como él supone, por una sociedad que tiene medios sorprendentes a su disposición, incluyendo personas de todas las clases, pero también funcionarios, cortes de justicia, periodistas, pastores, escritores que trabajan como agentes secretos. La fuerza impulsora proviene de ciertas personas individuales o de una sociedad general de francmasones, socialistas que, unidos por un juramento terrible, tratan de atraer al paciente bajo su control por razones puntuales. Simultáneamente al desarrollo de la manía de persecución, siempre tienen lugar delirios de grandeza. A veces no exceden los límites de una confianza en sí mismo considerablemente aumentada. Ya la enormidad de los recursos que el paciente considera que son empleados en su contra indica una sobrestimación considerable de su propia personalidad, el supuesto blanco de esos esfuerzos. El paciente se considera particularmente dotado, un genio, un poeta importante, un compositor, un descubridor, un hombre ilustrado, le da importancia a su apariencia exterior, se sobrestima y se siente llamado a ocupar una posición eminente en el mundo. Después de largos años de especulación vaga, con frecuencia aparece repentinamente el presentimiento victorioso de que no es hijo legítimo de sus padres sino de cuna mucho más alta y noble. Es usual que un evento insignificante suministre el motivo externo para el desarrollo de ese delirio, el que inmediatamente se convierte en una certeza incuestionable para el paciente. Durante una pelea, su padre usó una expresión que nunca emplearía con su hijo verdadero. El paciente nota que sus padres susurran en el cuarto contiguo, se ponen pálidos cuando él entra, lo saludan con particular seriedad; en su presencia, se pronuncia de manera «significativa» el nombre de una personalidad eminente; en la calle, en el teatro, una dama noble lo mira de una manera extraordinariamente amigable; contemplando el cuadro de un conde o príncipe, o un busto de Napoleón, se siente impresionado repentinamente por una semejanza sorprendente entre él y la persona en cuestión o, finalmente, recibe una carta en la cual se puede leer fácilmente entre líneas el gran secreto. Con gran satisfacción, el paciente se da cuenta de que la superioridad de su persona y su posición son conocidas por su ambiente de forma más o menos abierta. A donde sea que él vaya es tratado con evidente respeto; los extraños lo saludan reverencialmente con sus sombreros; la familia real trata de encontrarse con él con la mayor frecuencia posible; la música en el desfile o en el teatro comienza a tocar cuando él aparece. En los diarios que el mozo coloca frente a él, en los libros que el vendedor de libros le manda, encuentra insinuaciones más o menos veladas con respecto a su destino. Los actores en el escenario, el cura en el púlpito, le dirigen largas oraciones señalando su nacimiento noble, y personas que pasan en la calle lo acompañan con comentarios aprobadores y alusivos. En ciertas ocasiones, puede asegurar que hay en su destino una intervención directa de la Providencia. Los cambios en el clima, el peculiar titilar de las estrellas, el vuelo de los pájaros, la vestimenta de las personas con las que se topa, el pedazo de papel que encuentra en la calle, todo parece dar cuenta claramente de que Dios lo protege de una manera particular y le da signos para su 13

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias conducta, los que él entiende y sigue escrupulosamente con alegre confianza. A consecuencia de todas estas experiencias, se desarrolla una extensa red de misteriosas relaciones cuyo centro es el paciente. El es heredero forzoso, reformador, Príncipe de la Paz, emperador y Papa en una persona, Mesías, la Madre de Dios, recibe sus pensamientos de Dios, se vuelve instrumento electo del Paraíso, el centro del mundo. En algunos casos, el paciente nota que una persona del otro sexo que, real o supuestamente tiene una posición distinguida, está bien dispuesta hacia él y le presta atención de una manera inconfundible (erotomanía). A veces, lo que él capta es un vistazo, un encuentro casual que le da seguridad sobre ese amor secreto; de cualquier modo, con más frecuencia es informado de esto de una manera indirecta, por medio de insinuaciones veladas de su entorno, avisos en los diarios, quizá sin haber visto jamás al objeto de su interés. Muy pronto, los signos de comprensión del secreto aumentan. Cualquier experiencia casual, vestimenta, encuentro, material de lectura, conversaciones se refiere a sus aventuras imaginadas. Su amor es un secreto a voces y un asunto de atención general: se habla de él en todos lados, por cierto, no con términos claros sino sólo a través de sugerencias sutiles, cuyo sentido más profundo él comprende, sin embargo, bastante bien. Por supuesto, este amor inusual debe permanecer por ahora en secreto; por lo tanto el paciente nunca recibe novedades directamente, sino siempre por medio de la intervención de otras personas, por los diarios y bajo la forma de comentarios ocultos; de la misma manera, consigue su propósito de establecer relaciones con el objeto de su amor por medio de alusiones ocasionales. El vuelo de las palomas, que son la representación simbólica de sí y de su amor, le demuestra que él ha sido comprendido, que luego de largas luchas alcanzará finalmente su objetivo; alguna persona con la que se encuentra parece ser la elegida, que se ha disfrazado para ocultarle al mundo su afecto por él, y un presentimiento secreto le permite, en semejante escena, dejar de lado las diferencias más obvias, incluso la de sexo. Este extraño delirio, nutrido especialmente por avisos de diario velados, puede desarrollarse de la manera descripta por un tiempo bastante largo, sin que el comportamiento del paciente, que trata de mantener su affaire en secreto, revele desorden alguno en otros aspectos. Frecuentemente, en el curso ulterior se agregan alucinaciones como de ensueño, la sensación de un beso cuando duerme y fenómenos similares. La coloración de esta clase de amor es siempre extática, fantástica, con frecuencia platónica, encontrándose el verdadero instinto sexual del paciente poco desarrollado o desarrollado de una manera enfermiza (onanismo). A veces, entre los períodos de ansiedad dichosa y suspenso, hay intervalos de extremo abatimiento, de sentimiento de no merecer el objeto ideal adornado con todas las virtudes posibles, de decepción sobre rechazos incomprensibles, de vagos delirios de culpabilidad. Estos delirios se desarrollan principalmente por una interpretación patológica de experiencias reales. Las percepciones reales son entendidas como perjudiciales. En la imaginación del paciente, ciertas experiencias bastante indiferentes se refieren en secreto a su persona, como aparece claramente en muchos de los aspectos descriptos. Una mancha en el vestido, un agujero en la bota no son consecuencia del uso habitual, del desgaste, sino de hechos sorprendentes cuyo origen se explica sólo por una circunstancia enteramente particular, por maquinaciones hostiles. Una gota de agua en el plato de comida, una vibración en los oídos, calor en la cabeza, cólicos, prueban con claridad que alguien quiere envenenarlo; «sé muy bien lo que es». Encuentra muchas alusiones, especialmente en las conversaciones de su entorno y en materiales de lectura. Siempre se trata del «el usual lenguaje metafórico», «pensaron que yo no lo entenderla». El paciente lee sobre el Anticristo e inmediatamente sabe que él está destinado a ser transfigurado en Cristo. […] Otro paciente le envió al Primer Ministro de Baden un mapa donde estaban marcadas las regiones desocupadas del planeta; inmediatamente después empezó la política colonial alemana. Mucho más raramente que las asimilaciones delirantes de experiencias reales, se dan las verdaderas alucinaciones. Sólo en pocos casos numerosas alucinaciones acompañan el curso de la enfermedad por un largo período; como regla, las 14

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias alucinaciones auditivas sólo ocurren de vez en cuando, en la mayoría de los casos, una palabra aislada o una frase corta: «¡Henry! ¡Henry!», «él bebe mucho», «aquí viene el profeta hediondo». Las personas sentadas a la mesa vecina juntan sus cabezas y susurran comentarios que el paciente entiende con claridad, ya que él «tiene un oído agudo». O yendo de paseo se dispara un tiro y el paciente escucha el silbido de la bala que pasa cerca de su cabeza, hasta siente el viento. De la atmósfera cae sobre él una fina lluvia venenosa; se ve presa de una opresión repentina y escucha al mismo tiempo una voz de advertencia. También tienen lugar visones nocturnas, la visión de estrellas, figuras luminosas, apariciones divinas. Se proclama una promesa; el paciente ha sido beneficiado con la bendición de Essaus sobre su hombro izquierdo y la bendición de Jacob sobre el derecho. Pero, por lo común, éstos son hechos aislados que también son comprendidos por el paciente como sucesos muy particulares que no encajan para nada en el cuadro de sus experiencias cotidianas. Considero que estamos tratando aquí con un trastorno bastante extraño, que a veces juega cierto rol en el origen de los delirios: la falsificación de la memoria. El paciente abre sus ojos al examen de experiencias pasadas. Muchos detalles que antes no había notado en absoluto, ahora son percibidos con claridad y cobran mayor importancia. Cree que su memoria está considerablemente fortalecida, de manera tal que toda su vida pasada se despliega ante él como un libro abierto. El paciente recuerda exactamente cómo, de niño, fue separado de sus padres genuinos en un bello castillo, fue arrojado al mundo y finalmente entregado a sus padres falsos. Las numerosas declaraciones y acciones de esto últimos, el corte y color de sus ropas, el trato que recibió en la escuela, ciertos sueños proféticos, todo evento importante o trivial de su vida, desde su juventud más temprana en adelante, le indicaron que nunca había habido un ministro con su nombre; sostenía que todos los viejos almanaques oficiales de Hannover habían sido destruidos por el odio y fueron reemplazados por otros falsificados para que el nombre de su padre fuera destruido. A veces, se puede observar directamente cómo tales reminiscencias emergen y se fijan en la mente del paciente. Un paciente dijo que todo lo que había pensado antes se hizo realidad después. La característica común de todos los delirios desarrollados de maneras diferentes, es su fundamental inmutabilidad. Aunque el paciente mismo quizás admita que raramente o nunca sea capaz de proporcionar evidencia concluyente de lo acertado de su visión, cada intento de convencerlo de la naturaleza delirante de sus ideas rebota como en una pared. Todo fue tan astutamente planeado que la conexión intrínseca de todos los acontecimientos, en apariencia accidentales, sólo pueden ser entendidos desde el punto de vista de la convicción subjetiva, «que existió una vez y existirá sin cambio», como un paciente dijo: «En mi imaginación todo esto no es imaginación; sólo me expreso con mucha precaución». Por esto, el paciente a veces siente que una persona ignorante no es capaz de seguir el tren de su pensamiento y, de ese modo, tiene miedo de que sus perseguidores se aprovechen de estas circunstancias y declaren que sufre de manía persecutoria. La conciencia de enfermedad escapa a sus posibilidades; pero con frecuencia hay todo tipo de quejas hipocondríacas sobre nervios, presión en la cabeza, problemas digestivos rápidamente atribuidos por los pacientes al tratamiento médico — por esta razón recurren a todo tipo de curas extrañas, con frecuencia inventadas por ellos mismos—. El humor del paciente se encuentra íntimamente conectado con sus delirios. Percibe las pretendidas persecuciones como una especie de «tortura mental», se siente constantemente intranquilo y atormentado, se vuelve desconfiado, antisocial, irritable. Por otro lado, los pacientes se sienten satisfechos consigo mismos, son arrogantes, altaneros y obstinados. El humor cambia con frecuencia por razones delirantes. Un día encontré a un paciente —por otra parte muy seguro de sí— ansioso y temblando, ya que había sacado la conclusión, por un insulto que había oído de casualidad, de que había sido acusado de un asesinato sucedido años atrás. A veces aparecen ideas repentinas de suicidio. Las acciones y el comportamiento del paciente pueden no evidenciar trastorno alguno por un tiempo relativamente largo. Pero toda su conducta de vida parece con 15

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias frecuencia algo bizarra e incomprensible. Un comerciante que había adquirido algo de fortuna en América volvió enfermo, gastó su dinero poco a poco hasta que tuvo que depender de una pobre limosna, ya que era demasiado orgulloso en su arrogante opinión de sí para tomar un trabajo que no era apropiado para él. Sólo ahora está a la vista que ha sufrido por veinte años de marcada manía de persecución y delirio de grandeza. A pesar de su buena disposición, el paciente no tiene éxito en desempeñar un trabajo, sino que fracasa por doquier, vive más allá de sus medios, se ocupa de preguntas extrañas, construye, con una confianza a toda prueba, una máquina de movimiento continuo o un dirigible. Como supone alianzas secretas en todos lados, nunca se queda en ninguna parte por mucho tiempo; se retira, escribe cartas insultantes a personas extrañas, ocasionalmente provoca escenas con sus amigos y parientes que resultan incomprensibles para éstos. De todas maneras, muchos de estos pacientes tienen éxito en ocultar sus luchas y deseos, de manera tal que no se pueden discernir acciones mórbidas en su vida cotidiana y sólo personas con conocimiento arriban a un entendimiento claro de su estado patológico. Sin embargo, aquí y allá, una declaración enigmática o una acción incomprensible del paciente llaman la atención de su entorno, quizá una vestimenta rara, un vestido inusual, un gusto entusiasta por empeños religiosos, artísticos, populares, científicos; no obstante, lejos de comprender su verdadera significación, todas estas cosas son comúnmente atribuidas a una personalidad fuertemente desarrollada o a simples defectos del carácter. Para evitar persecuciones e interrogatorios continuos, el paciente cambia repentinamente de trabajo con vanos pretextos, o emprende un viaje. Con frecuencia, esto ayuda por algún tiempo. Pero pronto, nota que lo tratan como a una personalidad especial y que alguien tiene información detallada sobre él y su vida previa. En todo tipo de alusiones se entretejen con el presente hilachas secretas de su entorno anterior. Es seguido por espías en todos lados, reconoce a algunas personas a pesar de su disfraz, sus barbas falsas, su cabello teñido; ellos siguen sus pasos, lo vigilan constantemente, su situación es «peor que la de una persona bajo orden de arresto». Gradualmente, crecen sus ideas sobre el alcance y los medios de la pandilla que lo persigue. Al mismo tiempo, su conducta de vida y su comportamiento exterior se vuelven extrañamente inestables y confusos. La capacidad de tener una ocupación objetiva continua y de cumplir regularmente con ciertos deberes profesionales está considerablemente deteriorada por las constantes inquietudes emocionales, aun cuando los desempeños intelectuales no revelen ningún trastorno importante. Acompañado de un sentimiento de creciente inseguridad, ahora intenta, por medio de avisos de diario o panfletos, estigmatizar públicamente el juego infame de sus enemigos y defenderse de los cargos velados. Quizás comience una acción por calumnias, invoque la ayuda de las autoridades o del jefe de estado. O toma justicia por mano propia, da un puñetazo al presunto espía en el restaurante, trata de disparar a un difamador, de atraer la atención del público hacia su persona y hacia su peligrosa situación por medio de acciones llamativas. También pueden ocurrir intentos de suicidio. […] Los delirios de grandeza pueden inducir al paciente a acercarse a sus supuestos padres nobles o a su prometida ilustre, al principio dando vueltas por su casa, haciendo misteriosas alusiones a extraños, convencido de que ellos han comprendido correctamente y le acercarán los comentarios a su amada. Escribe una carta y no recibe respuesta; luego una segunda y una tercera y, finalmente, intenta acercarse personalmente a las figuras y autoridades involucradas en su sistema de delirios. Cuando el delirio de grandeza tiene una coloración religiosa, el paciente aparece en público como un apóstol, interrumpe al pastor en la iglesia, intenta fundar una comunidad, introducir un nuevo servicio divino o sermonear oralmente y por escrito. Ciertos actos peligrosos o extraños del paciente lo conducen frecuentemente a la admisión en un hospital mental. Ante sus ojos, este acontecimiento es una nueva artimaña de sus enemigos, quienes le dieron a entender tiempo atrás que estaba destinado a terminar loco. Al principio se somete a la situación, ya que está seguro de que pronto alguien reconocerá su cordura. Es muy reservado en todas sus expresiones, 16

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias evade las preguntas apremiantes y, con frecuencia, oculta la red de sus delirios por un largo tiempo detrás de un comportamiento superficialmente irreprochable, hasta que un motivo particular, una excitación emocional, la pone al descubierto. De todas maneras, gradualmente se da cuenta de que el sistema oculto de persecución continúa en el hospital. Los doctores están contratados para paralizarlo y, si es posible, para convertirlo realmente en un enfermo mental, ya que de otra manera no hubieran podido atraparlo. Provocaciones triviales y molestias, cambios en su estado de salud, observaciones ocasionales, le demuestran que las insinuaciones son también emprendidas en el nuevo entorno. Sus compañeros pacientes no están realmente enfermos sino que son simuladores sobornados o espías de la policía que están para evaluarlo por medio de comportamientos y trucos disparatados. Ésta es la razón por la que él demanda con urgencia que lo retiren de ahí, escribe una carta tras otra para lograrlo, formula quejas sobre la privación ilegal de la libertad, intenta escapar y, con frecuencia, lucha amargamente por sus derechos humanos con gran habilidad y obstinación extrema. Quizás el paciente entiende que su estadía en el hospital es meramente un eslabón inevitable en la cadena de juicios que tiene que soportar para poder alcanzar su noble fin. Haciendo una reflexión detallada, entiende claramente que en su pasado ha habido numerosas referencias a este purgatorio en el asilo para lunáticos. Lejos de sentirse desalentado o desesperado, renueva sus esperanzas de obtener su último y más alto objetivo ya que todo ese destino que le ha sido previamente asignado se está cumpliendo con rapidez. Percibe una confirmación especial de su punto de vista en el hecho de que pronto nota que también en el hospital ocurren alusiones misteriosas a su brillante futuro. Es tratado con atención especial, le echan aceite de rosas en el agua de su baño, le dicen piropos velados, le dan diarios y libros cuyos contenidos se refieren a él. De este modo, no puede dejar de observar que los doctores lo retienen «bajo órdenes superiores» y que en realidad no lo consideran enfermo. Descubre que entre sus compañeros de internación se encuentran personalidades muy eminentes, a quienes han traído al hospital con un nombre falso para hacerle compañía. El curso posterior de la enfermedad es siempre muy lento, la mayoría de las veces prácticamente estancado durante muchos años. Los pacientes son calmos, razonables, preservan una actitud exterior metódica y, frecuentemente, son capaces de mantener una actividad mental bastante satisfactoria. […] Otros tienen actividades artísticas o literarias y son exitosos, o al menos capaces de ganarse la vida; son meramente considerados tipos raros ya que ocultan con cuidado sus delirios. Ciertamente, con frecuencia llevan una inestable vida aventurera, llena de acontecimientos extraños e incomprensibles. Por lo común, sólo en el curso de varias décadas se vuelve evidente una debilidad psíquica que crece con lentitud, generalmente con una agudeza mental reducida acompañada por un sistema de delirios gradualmente progresivo. […] La frecuencia de la forma de locura descripta aquí no es muy elevada; en mi experiencia ni siquiera alcanza el 1% de los pacientes admitidos. Los hombres parecen ser más vulnerables que las mujeres. Una predisposición hereditaria a trastornos mentales puede jugar un rol importante. En cuanto al resto, se mencionan como causas la mala fortuna, las decepciones, la soledad, la lucha con la miseria y privaciones; pero con frecuencia éstas son más bien consecuencias del prolongado comportamiento extraño del paciente. En la mayoría de los casos la enfermedad se manifiesta entre los 25 y 40 años. Sin embargo, Sander describió una forma bajo el nombre de paranoia original en la que, desde su puto de vista, la enfermedad se remontaba al período de juventud. Efectivamente, éstos y otros pacientes que sufren de delirios declaran con frecuencia que su juventud temprana ya estaba llena de presentimientos y percepciones que señalaban su noble cuna y sus poderosos enemigos. Pero he tenido éxito al confirmar que, en estos casos, el inicio de la enfermedad sólo puede ser rastreado de modo confiable en la primera mitad de la tercera década. Los demás relatos que van hasta un pasado más lejano son casi siempre invenciones subsiguientes. Neisser estableció como la marca distintiva del grupo descripto por Sander el síntoma frecuente de falsificación de la memoria y sugirió 17

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias la distinción de una «paranoia confabulatoria». Yo, sin embargo, pienso que no es posible diferenciar un grupo uniforme desde ningún punto de vista. Tomando en cuenta el desarrollo lento, los extraños delirios consistentes, la excelente conservación de la razón y el orden en el curso del pensamiento, en el comportamiento y en la acción, el diagnóstico de la enfermedad no implica ninguna dificultad. Ciertamente, bajo una observación superficial, algunos casos de dementia præcox, parálisis, demencia senil y hasta de locura maníaco-depresiva pueden ofrecer por un tiempo un cuadro bastante similar. Los rasgos distintivos con respecto a las enfermedades mencionadas ya han sido descriptos en detalle en cada caso y sólo se deberá poner énfasis en el hecho de que la paranoia ya existía por varios años antes de que fuera reconocida, que los delirios son asimilados lógicamente y que las objeciones son refutadas con inteligencia, aunque quizás mediante falacias. Es más, todo el pensar y el comportamiento del paciente están enteramente influenciados por el delirio; el sujeto se encuentra absolutamente inaccesible a la razón, apasionado y obstinado por defender y sostener sus ideas. La privación de la libertad es sentida por él como una seria injusticia y no cede en su lucha contra ella, situación que contrasta agudamente con la suavidad e influenciabilidad de los paralíticos y con la ausencia de entendimiento y opacidad emocional observadas en la dementia præcox. Los delirios seniles y preseniles de daño se caracterizan por ser extraños, por su desarrollo rápido, su labilidad e inconsistencia, mientras que la locura maníaco-depresiva, además del delirio, siempre muestra signos de inhibición o excitación psicomotriz. […] La manía querulante es una forma algo extraña de desarrollo de locura. La característica del cuadro clínico es la idea de inferioridad legal y el ansia de lucha hasta el extremo contra las injusticas supuestamente sufridas. Como regla, tal idea se desprende de un perjuicio realmente sufrido, en la mayoría de los casos, en un litigio. En esa ocasión, pareciera que el paciente carece de la capacidad de darse cuenta de lo exagerado de su idea. Es incapaz de considerar imparcialmente el estado del asunto, de entender el punto de vista antagónico, y demanda que sus opiniones y deseos personales sean reconocidos por todos. La oposición que encuentra y los obstáculos tangibles que así surgen corroboran su opinión de que se cometió con él una injusticia severa, contra la cual debe luchar con todos los medios a su alcance. Es obvio que la idea de imponer el reconocimiento de los propios reclamos legales es en sí misma completamente cuerda. Lo que es característico de la persona querulante es la falta de entendimiento sobre la justicia, el énfasis parcial en sus intereses personales en oposición a un punto de vista superior de protección legal general. «Él busca la ley pero no puede encontrarla», dijo un testigo a propósito de una persona querulante en los trámites para su tutela. El motivo esencial del desarrollo de tal punto de vista equivocado es siempre una insuficiencia del juicio. Este trastorno puede ser comprobado con regularidad en las personas querulantes, especialmente en su total inaccesibilidad a la razón. Ni la evidencia más obvia los impresiona; ni siquiera se la considera digna de ser examinada. Ciertamente, los pacientes escuchan con calma los argumentos que se les dan, admiten todo eso pero evaden todo razonamiento lógico repitiendo simplemente sus perspectivas previas o lidiando con todas las objeciones a través de contraevidencias en absoluto concluyentes. «Me atengo al punto; lo que está escrito está escrito». Aun si se lo resarce legalmente, no se siente satisfecho. Uno de mis pacientes que, a partir de la sentencia del juez, creyó ser «declarado oficialmente loco», hizo de esta afirmación el punto de partida de una amarga lucha contra las autoridades, a pesar de habérsele explicado repetidas veces que no se había emprendido nada en su contra y de intentar tranquilizarlo de un modo considerado y amigable; él rechazó todo intento de ayuda, «mientras la declaración oficial de locura no sea anulada». Esta inflexibilidad, presente desde el inicio, otorga a la idea de inferioridad legal el carácter de delirio. Todas las posiciones contrapuestas a la perspectiva del paciente son simplemente consideradas falsas o indignas de confianza; los testigos cometen perjurio o han sido sobornados. En oposición a esto, el paciente señala un gran número de testigos que él ha aportado pero 18

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias que no han podido declarar, o lo han hecho de modo insignificante y fueron desautorizados por no haber testificado correctamente. Usualmente, estos son reemplazados por otros testigos quienes, según el paciente, dan información muy importante para engañarlo una vez más en sus expectativas. De la fuente del delirio también surge la peculiar credulidad de la persona querulante, que está en sorprendente oposición con su inaccesibilidad a la razón. Cualquier chisme, rumor o cháchara son considerados inmediatamente incuestionables, si sus contenidos acuerdan con el abanico de ideas del paciente. Así como éste es inaccesible a los argumentos más concluyentes, es susceptible a cualquier calumnia sobre la reputación de sus adversarios. No sólo se considera calificado para creer en ellas sin ningún examen sino también para repetírselas a otros de la manera más mordaz y exagerada. Aun el consejo más exhaustivo y amable por parte de verdaderos expertos con respecto a su situación legal carece de efecto si contradice su opinión, basada en lo que le dijo «un hombre entendido en leyes» en su pueblo. Al comienzo, el entendimiento y la memoria de la persona querulante aparecen inalterados; uno se ve frecuentemente sorprendido por su precisión para recitar de memoria, palabra por palabra, voluminosos documentos oficiales, exámenes judiciales y pasajes de la ley. Sin embargo, bajo un examen detallado, con frecuencia sucede que el paciente no entendió para nada el significado de todas sus declaraciones e interpreta las oraciones más claras de una manera bastante extraña, incluso convirtiéndolas en su opuesto. Además, en especial al repetir una conversación, se deslizan los errores más groseros y es dificultoso determinar si surgen por un malentendido inicial o por una subsiguiente falsificación de la memoria. Sin duda, esto último también ocurre; a veces uno tiene la oportunidad de observar directamente cómo un relato, repetido frecuentemente, cambia más y más de acuerdo con el delirio. […] Por su asociación con acontecimientos reales, en una observación superficial puede parecer que los primeros ataques de la manía surgen de una conciencia legal particularmente susceptible, pero poco a poco la naturaleza patológica de estas líneas de pensamiento se vuelve cada vez más clara. La imposibilidad de recuperar su pretendido derecho prueba al paciente que los testigos son villanos que cometen perjurio, los jueces y autoridades una pandilla de ladrones y bribones que se mantienen juntos para eliminarlo y evitar que su propia maldad salga a la luz. «Todos lo ayudan», dijo de un adversario. Los testigos que con seguridad hubieran testificado brillantemente a su favor, no son llamados; sus declaraciones son convertidas en lo contrario, los documentos y archivos son falsificados, también su firma; las notificaciones le son entregadas por carteros falsos, las resoluciones llevan «estampillas como si vinieran de Su Majestad Real». Con frecuencia se agregan delirios llamativos. El paciente siente que alguien intentó volverlo loco en la prisión por medio de comidas altamente sazonadas, cree que se atentará contra su vida. Al mismo tiempo, varias veces observé un marcado delirio de celos. Aquí y allá ocurren alucinaciones aisladas; en un caso, se desarrolló temporariamente en prisión un estado ansioso de excitación con numerosas alucinaciones auditivas. El paciente escuchó reproches y amenazas, pensó que su ejecución era inminente. La lucidez del paciente no se ve nunca alterada, el orden de sus pensamientos está bien preservado. Pero uno no puede dejar de percibir una gran monotonía en el contenido de sus ideas. Cada discusión con una persona querulante conduce con rapidez a sus ideas de injuria, las que se vuelven cada vez más el centro de su interés a medida que pasa el tiempo. Desde cualquier punto, por más remoto que sea, la línea de sus pensamientos siempre retorna a ese centro. Con repeticiones sin fin, a menudo palabra por palabra, se reiteran en sus declaraciones los mismos hilos de pensamiento, obviamente sin que el paciente sea capaz de suprimirlos o reducirlos. Cuando la enfermedad se prolonga en el tiempo, la conexión intrínseca de las explicaciones de largo alcance se ve usualmente afectada. Por supuesto, no hay lugar alguno para la conciencia de enfermedad; por el contrario, el paciente considera el diagnóstico de trastorno mental como un «engaño pérfido». Pero casi siempre él encuentra legos y hasta doctores que certifican su salud mental. […] 19

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias Un síntoma que acompaña en forma regular a la manía querulante es una confianza en sí mismo considerablemente incrementada. Los pacientes se creen calificados y honestos de un modo extraordinario, y por lo tanto miran por encima del hombro a sus adversarios. Tienen una opinión elevada de sí mismos, consideran particularmente agravante que no se haga justicia con ellos. […] También se debe a su elevada opinión de sí que el paciente considere admisibles los medios más inmorales para abatir a un adversario, mientras que las más leves formas de coacción legal aplicadas a él son concebidas como escandalosos ataques y violaciones, como un «maltrato despiadado». Un paciente tomó como injuria severa la entrega atrasada de una carta por parte del cartero, mientras que consideraba que el incesto con su hijastra y la malversación de una suma de dinero eran delitos menores insignificantes. […] Con su elevada autoestima, el paciente reclama usualmente enormes sumas para compensar el error cometido con él. Además, en las personas querulantes observamos, sin excepción, un aumento considerable de la excitabilidad emocional; éste es quizás la razón más obvia para la falta de una calma reflexión objetiva en estos pacientes. Si bien por lo común no revelan ningún trastorno llamativo del humor, súbitamente sufren ataques de excitación pasional al discutir sus pleitos, abruman a quien los escucha con una verdadera catarata de invectivas contra sus enemigos y tratan toda contradicción u objeción mostrando la misma irritación embravecida. […] En conjunción con la inaccesibilidad a la razón, esta vehemencia imprime su marca peculiar sobre todas las acciones del paciente. Aún cuando se hayan intentado todos los recursos legales habituales para apelar una decisión irrevocable y definitiva, el sujeto no es capaz de calmarse. Sin entender la completa inutilidad y hasta las serias consecuencias que con seguridad resultan de los pasos subsiguientes, trata a cualquier costo y por todos los medios de obtener por la fuerza una victoria en la lucha por su presunto derecho. Inaccesible a cualquier buen consejo, pone en marcha todo tipo de recursos legales, demanda un «examen correcto» de las cosas que se han establecido hace mucho tiempo, interpone todas las apelaciones posibles, sin que los fracasos logren que entre en razón o, al menos, que se intimide. Por el contrario, su tenacidad y su apasionamiento se incrementan cada vez más. Envía numerosas cartas y petitorios […], en las que rienda suelta a sus sentimientos por sus enemigos, por las autoridades y por los jueces con las expresiones más rudas e insultantes, incluso en un lenguaje sucio y abusivo. Usualmente, estos documentos ya revelan su origen patológico a través de la forma, de los subrayados y signos de interrogación, exclamación y comillas, del énfasis puesto en ciertos pasajes de expresiones fuertes por medio de una escritura especial o tinta de color, así como a través de los contenidos interminables, monótonos y circunstanciales. También el estilo muestra con frecuencia una característica peculiarmente complicada, extraña, con repetición de algunas frases singulares y estruendosas, modeladas en terminología legal. […] Las secciones de los códigos, la referencia a los «documentos oficiales» juegan un rol importante. Usualmente, el paciente lleva consigo las copias de sus peticiones, las citaciones de la justicia y los mandatos para desplegarlos en las situaciones apropiadas. Los cargos consecuentes y las sentencias por calumnia y difamación sólo aumentan la exasperación del paciente; éste responde con nuevos insultos cada vez más violentos y escandalosos. Todas sus actividades y sus intereses vitales son absorbidos por el capricho de mantener su posición, aun cuando en consecuencia las demás cosas se vean descuidadas; su hogar, su negocio, su fortuna, todo es sacrificado por su impulso patológico. Así su medios se ven reducidos, está permanentemente excitado por interminables procedimientos y acciones que lo inducen a una creciente actitud hostil hacia sus enemigos. Finalmente, rechaza todo trato con el orden legal existente y hasta con las instituciones públicas. No firma más un registro, se niega a aceptar citaciones de la justicia, tiene que ser llevado a la corte por la fuerza. Hace justicia por mano propia, simplemente toma lo que considera que es de su propiedad, se dirige a la prensa, amenaza a sus enemigos en persona, le dispara al albacea.

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias Con esta energía apasionada, con frecuencia el paciente tiene éxito en convencer a algunas personas de la legitimidad de sus reclamos. […] Por otro lado, las personas querulantes aceptan con gusto la ocasión de redactar cartas, peticiones, protestas y querellas de terceros y, así, se meten de lleno en la carrera de falso abogado. Al hacer esto exhiben por doquier cierta sutileza y conocimiento superficial de la ley, lo cual redunda en su beneficio. En el curso posterior de la enfermedad siempre aparece un claro aumento de la debilidad mental. Las peticiones del paciente y los discursos se vuelven cada vez más monótonos e inconsistentes. En la mayoría de los casos, el paciente no espera una respuesta más que por hábito, escribe uno de sus extraños documentos de vez en cuando. Decrece la excitabilidad; el paciente se vuelve apagado, inofensivo e indiferente, con frecuencia hasta quejoso y sentimental cuando se lo provoca intencionalmente tocando su punto débil. Muestra una actitud amistosa hacia el doctor, a quién quizás demandó anteriormente por mentiroso infame y estafador. A veces hasta niega sus acciones pasadas para evitar discusiones desagradables; ya no quiere saber nada más de eso, es cosa del pasado. Pero una corrección actual de sus ideas patológicas está fuera de consideración; por el contrario, cuando alude a las viejas reminiscencias en los momentos en que falta su autocontrol, parece que el paciente se mantiene siempre sin cambio alguno en su antiguo punto de vista y que sólo ha perdido la energía para resistir. Al comienzo el diagnóstico de manía querulante entraña ciertas dificultades, Por un lado, la querulancia puede aparecer como un síntoma patológico en varias formas de locura, por ejemplo en la parálisis y, especialmente, en la locura circular. Considerando las características fenoménicas de estas enfermedades, los trastornos físicos y de la memoria en la primera, la fuga de ideas, la distractibilidad, la sed de acción, los cambios de humor y el carácter periódico en la segunda, pronto seremos capaces de elucidar la situación. Por otra parte, algunas personas sanas pueden ser querulantes bajo ciertas condiciones e incluso mostrar obstinación y pasión. Recientemente varios expertos realizaron diagnósticos incorrectos al considerar que el factor de la querulancia en sí mismo y el volumen de los documentos acumulados eran las características esenciales de la manía querulante. Por el contrario es, sobre todo, la forma delirante del conjunto de ideas lo que debe ser considerado decisivo para el diagnóstico; es la total inaccesibilidad a la razón, la propagación gradual del delirio de persecución sobre un número de personas cada vez mayor, el comienzo de todo el desarrollo delirante desde un solo punto que siempre predomina y al cual se refieren constantemente todas las ideas y acciones posteriores de los pacientes. Ésta es la razón por la que las personas querulantes no deben ser confundidas con las sanas, pendencieros y gente obstinada que viven en discordia con todo el mundo. Por el contrario, parece que los pacientes querulantes, como otros locos, son más bien pacíficos, aunque con frecuencia son individuos extraños en su vida diaria. Puesto que aquellas personas cuerdas belicosas se desvían de su camino para pelear, para instituir procedimientos y ofender a otros en las más diversas ocasiones, hay sin embargo una conexión intrínseca entre todos los niveles de su lucha; todo el enredo de procedimientos, acciones y quejas puede ser reconducido, en la mayoría de los casos, a cierto ímpetu original. Cuando se trata sólo de un carácter pendenciero, cada asunto llega finalmente a un acuerdo —aunque a menudo luego de un largo combate— y todos los participantes se calman; pero aquí la disputa original nunca se acaba, sólo se vuelve cada vez más importante y llega a su conclusión formal y forzada sólo cuando el paciente es puesto bajo custodia. Por otra parte, puede suceder, desde ya, que las supuestas ideas y afirmaciones delirantes concuerden con los hechos. La exasperación y la lucha desconsiderada hasta el extremo puede ser la respuesta cuerda a un sentido de la justicia agraviado. Así, en un caso que observé, se descubrió que el adversario seriamente acusado no era el hombre de honor que oficialmente se suponía que era, sino que había cometido graves crímenes. En otra oportunidad, fue comprobado que la falsificación de una firma, que en un primer momento parecía una idea delirante, realmente había sido cometida por la 21

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias persona acusada. De aquí que uno debería ser muy precavido al respecto. En ambos casos, los demandantes eran, sin embargo, personas querulantes que no podían ser diagnosticadas como tales por la exactitud o inexactitud de los cargos expuestos, sino por la manera en que éstos eran expresados y asimilados. Aun en casos bastante acentuados, la manía querulante sólo se reconoce después de un largo tiempo, ya que la buena memoria y fluidez en el habla y en la escritura ocultan al perito la debilidad mental, la confusión y el desarrollo delirante del conjunto de ideas. La distorsión y la representación falsa de los hechos que el paciente expone de buena fe desde el punto de vista de su concepción patológica, son tomadas con facilidad por engaños intencionales premeditados hábilmente y se consideran evidencia de su depravación moral e insolencia. Es más probable que las causas reales de la manía querulante se encuentren en una predisposición patológica, mayormente hereditaria. En varias ocasiones se encontraron padres dipsomaníacos. Generalmente la enfermedad comienza entre los 35 y 45 años, a veces aún más tarde. El pleito debe ser sin duda considerado el factor precipitante, pero no la causa; con frecuencia, los pacientes han estado involucrados anteriormente en acciones legales sin mostrar querulancia. El pronóstico es desfavorable; el desenlace consiste en un grado más o menos alto de debilidad mental con delirios persistentes. Sin embargo, parece que ocurren mejoras considerables, en las que los pacientes se abstienen de expresar su perspectiva, al menos por algún tiempo, aunque no la cambian; observamos condiciones similares en otras formas de locura. […]

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Nueva Cátedra de Psicopatología I

Las demencias endógenas Una serie de cuadros mórbidos son aquí agrupados bajo el término «demencias endógenas» con el mero propósito de realizar un estudio preliminar. Sus relaciones clínicas no están claras aún, pero todos exhiben dos peculiaridades: en primer lugar, en lo que se puede apreciar, no son ocasionados desde afuera sino que surgen de causas internas y, en segundo lugar, al menos en la gran mayoría de los casos, conducen a un más o menos notorio debilitamiento mental. Pareciera que esta forma de debilitamiento mental, a pesar de las grandes diferencias en los detalles, exhibe muchos rasgos en común con otras formas de demencia, tales como las que nos son conocidas como resultado de la parálisis, la senilidad o la epilepsia. Por este motivo, he descripto hasta la fecha bajo el mismo nombre, el de demencia precoz, los cuadros mórbidos que estamos considerando. Bleuler también los reunió en su «grupo de esquizofrenias», sin intentar hacer otras divisiones en este grupo. Considero una cuestión abierta la de si no es, después de todo, un mismo proceso mórbido la causa de las distintas formas, aunque difieran en el punto de ataque y tomen cursos variados. Por otro lado, me parece necesario, en la etapa actual, separar un número de cuadros clínicos del dominio de la demencia precoz, el cual, de todos modos, es muy extenso. Sin embargo, es la demencia precoz la que debemos tomar como la primera división de las demencias endógenas a ser revisada. Estos cuadros clínicos a los que nos hemos referido difieren considerablemente, en una dirección u otra, de las concepciones corrientes de la demencia precoz. Tal vez, hubiese sido posible llevar esta separación aun más lejos, y, por ejemplo, ubicar en un lugar separado a las formas que tienen un curso periódico o que conducen a una confusión del lenguaje. Esto no ha sido hecho aún y sólo han sido separadas y agrupadas aparte las formas que se distinguen, en su curso completo, por manifestaciones muy definidas de perturbaciones peculiares del intelecto, mientras falta el debilitamiento de la voluntad y especialmente del sentimiento, o en las que tales síntomas están sólo débilmente indicados. Me parece que el término «parafrenia», el cual ya no es de uso corriente, es, por el momento, apto como nombre de las formas mórbidas así delimitadas, las cuales están aquí agrupadas a modo de ensayo.

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Nueva Cátedra de Psicopatología I

Demencia precoz La demencia precoz consiste en una serie de estados, cuya característica común es una destrucción peculiar de las conexiones internas de la personalidad psíquica. Los efectos de este daño predominan en las esferas emocional y volitiva de la vida mental. Para comenzar, la afirmación de que esta es una enfermedad distinta ha encontrado una repetida y decidida oposición, que encontró su más fuerte expresión en los escritos de Marandon de Montyel y de Serbsky. Pero incluso aunque en muchos detalles hay profundas diferencias de opinión, parece estar ganando cada vez más terreno la convicción de que la demencia precoz, en general, representa una forma bien caracterizada de enfermedad, y de que se justifica considerar la mayoría, al menos, de los cuadros clínicos que son agrupados aquí, como expresión de un proceso mórbido único, aunque, a menudo, superficialmente divergen mucho uno de otro. Las objeciones han apuntado aun más contra el nombre, que contra la concepción clínica. Arribé al punto de partida de la línea de pensamiento que en 1896 llevó a que la demencia precoz se considerara como una enfermedad claramente diferenciada, por un lado, debido a la sobrecogedora impresión de los estados de demencia muy similares entre sí, que se desarrollaban a partir de los más variados síntomas clínicos iniciales; y por otro lado, por la experiencia conectada con las observaciones de Hecker de que estas demencias en especial parecían estar estrechamente relacionadas con el período de la juventud. Como no había reconocimiento clínico de esto, la primera cosa que había que hacer, para la demarcación preliminar del territorio recientemente circunscripto, era elegir un nombre que expresara ambos puntos de vista. El nombre de «demencia precoz», que ya había sido utilizado por Morel y más tarde por Pick (1891), me parecía responder a este propósito suficientemente, hasta que una comprensión más profunda proveyese un nombre apropiado. Desde entonces, se ha descubierto que las suposiciones sobre las cuales descansaba el nombre elegido son, al menos, dudosas. Como tendrá que ser explicado más en detalle más adelante, no se puede discutir la posibilidad, en el presente estado de nuestro conocimiento, de que cierto número de casos no alcancen una completa y permanente recuperación, y, por otro lado, la relación con el período de juventud no parece darse sin excepción. Ciertamente, considero que los hechos no han sido de ningún modo suficientemente aclarados, todavía, en dirección alguna. Si, por consiguiente, el nombre que está en discusión, aun cuando ya ha sido adoptado en general, tiene que ser reemplazado por otro, es de esperar que no comparta demasiado pronto el destino de tantos nombres por el estilo y terminar por dar una idea de la naturaleza de la enfermedad, que resultará luego ser dudosa o incorrecta. Desde este punto de vista, como mostró Wolf, sería preferible un nombre que, en lo posible, no dijese nada, como el de «disfrenia». El nombre propuesto por Evensen, de «amblinoia» o «amblitimia», más aun el de «demencia primitiva» de los italianos, o el preferido por Rieger, «demencia simple», que mientras tanto ha sido usado ya, ciertamente, en un sentido más estrecho, podrían también ser considerados. Bernstein habla de una «paratonía progresiva», nombre que sólo se adaptaría a una parte de los casos observados. Otros investigadores acentúan la perturbación peculiar de la asociación psíquica interna en nuestros pacientes y denominan a la enfermedad «demencia disociativa», «dissecans», «sejunctiva» o, con Bleuler, «esquizofrenia». Queda por verse en qué medida uno u otro de estos nombres será adoptado.

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias

Síntomas psíquicos […] Trataremos de dar un panorama del comportamiento general de las actividades psíquicas […], antes de describir las manifestaciones clínicas individuales de la enfermedad. Percepción. En la demencia precoz, la percepción de las impresiones externas en un examen superficial, no está, por lo general, demasiado disminuida. Los pacientes perciben, en general, lo que sucede a su alrededor, mucho mejor que lo que uno esperaría por su comportamiento. Uno a veces se sorprende de que pacientes, en apariencia totalmente embotados, han percibido correctamente todos los detalles posibles a su alrededor, saben los nombres de sus compañeros y se dan cuenta de los cambios en la vestimenta del médico. Mediante observaciones más precisas, sin embargo, como las llevadas a cabo por Busch y por Gregor, se ha puesto en evidencia que la extensión y especialmente la confiabilidad de la percepción están decididamente disminuidas. Esto es así, principalmente en las fases agudas de la enfermedad, y luego, nuevamente, en los últimos períodos de su curso. Fue especialmente sorprendente, en los experimentos de Busch, descubrir que los pacientes generalmente hacían, junto con unas pocas afirmaciones correctas, muchas totalmente falsas. […] Atención. Este comportamiento está sin duda relacionado con el desorden de la atención, la que, muy frecuentemente, encontramos visiblemente alterada en nuestros pacientes. Es muy común que pierdan tanto la inclinación como la habilidad para mantener su atención fija por propia iniciativa en cualquier lapso de tiempo. A menudo, es sumamente difícil hacer que presten atención. Los pacientes no miran cuando se les habla y no demuestran, ni por su aspecto ni por su comportamiento, que son sensibles a las impresiones externas. De esta manera y aunque tal vez hayan percibido todos los detalles, no han experimentado una apreciación interna real de su significado. A veces, en casos de estupor profundo o en muchos otros estados de insanía, ya no es posible, aun con los estímulos más fuertes, forzar a los pacientes a mostrar algún interés. Los pacientes no prestan ninguna atención a lo que pueden percibir muy bien, ni tratan de comprenderlo y no siguen lo que sucede a su alrededor, incluso cuando pueda llegar a tener una gran importancia para ellos. No prestan atención a lo que se les dice, no se preocupan por el significado de lo que leen. De esto depende lo que fue observado por Ossipow en algunos pacientes: la lectura «fotográfica», la repetición sin pensar de lo que está impreso, con todos los signos de puntuación. Además, se ve la tendencia de grupos de pacientes, cuando transcriben, a copiar cuidadosamente todos los errores, las correcciones, las interpolaciones y las anotaciones en los márgenes. En los experimentos psicológicos, los pacientes no pueden perseverar en el ejercicio señalado. […] Con esta pérdida de la capacidad de responder, se conecta una cierta labilidad de la atención; los pacientes hacen digresiones, no se atienen al tema, dejan sus pensamientos vagar sin control voluntario en las direcciones más variadas. Por otra parte, la atención está a menudo rígidamente fijada durante un largo período de tiempo, de modo que los pacientes se quedan mirando el mismo punto, o el mismo objeto, continúan la misma línea de pensamiento, o no dejan que se los interrumpa en algún trabajo. También sucede que deliberadamente quitan su atención de aquellas cosas hacia las cuales se quiere hacer que la dirijan, dan su espalda cuando se les habla, y desvían su mirada si algo se les muestra. Pero, al final, se nota ocasionalmente una especie de atracción irresistible de la atención hacia impresiones externas casuales. Los pacientes introducen involuntariamente en su habla palabras que han escuchado, reaccionan a cada movimiento de sus vecinos, o los imitan. […] Al desaparecer las condiciones estuporosas, a veces aparece una curiosidad marcada en los pacientes: subrepticiamente miran lo que sucede en la habitación, siguen al médico de lejos, miran por todas las puertas abiertas, pero dan la espalda si alguien los llama. Veremos 25

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias luego, que todos estos desórdenes de esa actividad volitiva interna, a la cual llamamos atención, representan sólo manifestaciones parciales de cambios mórbidos generales en el proceso volitivo. Alucinaciones. La sensación está, muy a menudo, profundamente perturbada en nuestros pacientes, como es evidente por la aparición de alucinaciones. Casi nunca están ausentes en las formas agudas y subagudas de la enfermedad. Bastante a menudo, ellas acompañan todo el curso de la enfermedad; pero, más frecuentemente, desaparecen en forma gradual, para reaparecer más claramente, de vez en cuando, en las últimas etapas. Con mucho, las más frecuentes son las alucinaciones auditivas. Al comienzo, éstas generalmente son simples ruidos, crujidos, zumbidos, timbres en los oídos, tañidos de campanas («doblar a muerto»), golpes, corrimiento de mesas, crepitación de látigos, trompetas, cantos […], llantos de niños, silbidos de pajaritos, explosiones, chirridos, «disparos y estertores mortales», «la cama hace, ecos a los disparos», la «Cacería Salvaje» hace un tumulto, «Satanás ruge debajo de la cama». Y luego se desarrolla, gradual o repentinamente, el síntoma peculiarmente característico de la demencia precoz, a saber, el escuchar voces. A veces, son sólo susurros, «como si me concernieran a mí», como dice un paciente, un lenguaje secreto, «burlándose del prisionero»; a veces las voces son fuertes o son suprimidas, como si fuesen producidas por un ventrílocuo, o como si fuese el llamado de un teléfono, «voces de niños»; un paciente escuchaba «hablar al mosquito». A veces gritan como en un coro o todas confusamente. […] Otras veces, no les parecen, a los pacientes, percepciones sensoriales en absoluto; son «voces de la conciencia», «voces que no hablan con palabras», «voces de personas muertas», «voces falsas», «voces abortivas». Un paciente decía: «se me aparecía en espíritu, como si encontraran una falta, sin haberla escuchado». Hay un «sentimiento interno en el alma», una «voz interior en los pensamientos»; «es pensada internamente en mí»; «sonaba como si fuese pensada»; «estaba entre el escuchar y el presentir». De este modo se expresan los pacientes acerca de estas perturbaciones sensoriales. No es poco frecuente que las ilusiones estén conectadas con ruidos reales. El reloj habla como si estuviese encantado; el correr del agua es transformado en palabras; cada escalón debajo del paciente habla; un paciente «escuchaba el pensamiento de otros saliendo de las suelas de sus botas». Aquí y allá las voces tienen una cadencia rítmica, probablemente en relación con el pulso carotídeo. Las voces a menudo están relacionadas con el oído o con la cabeza; hay «voces en el oído»; hay espíritus malignos en el oído, un teléfono, un receptor, un fonógrafo en la cabeza; «el cerebro habla». Esto puede afectar a un solo oído, o por lo menos uno más que al otro; a veces las voces de los dos oídos tienen un carácter diferente. Un paciente afirmaba que las voces entraban «por un oído y salían por el otro». Muchos pacientes escuchan las voces en todo el cuerpo. […] Pero, en su mayor parte, el origen de las voces es buscado en el mundo externo. El paciente se siente influenciado por el teléfono, es un «teléfono viviente»; «todo eso vino por el teléfono a la cama», decía un paciente. La cuestión es acerca de la «dirección», de «las voces comunicadas de seres humanos», de «voces de espíritus murmurantes y naturales», acerca de voces subterráneas desde el aire, desde el piso, voces de más allá de la India y de Siberia, voces susurrantes de toda la humanidad, «voces de espíritus que están muy cerca», voces de Dios, de los santos y de los benditos, del ángel de la guarda, pero especialmente de todas las personas concebibles en el vecindario. Un paciente escuchaba un pájaro silbar desde un cuadro; otro vio rayos de luz desde los que las voces hablaban. A menudo, las voces atormentan al paciente durante todo el día, y también por la noche escucha el «chismorreo del teléfono», o tal vez, solo las escucha de vez en cuando, no infrecuentemente bajo la forma de comentarios separados únicos. Sin embargo, es generalmente difícil obtener de los suspicaces y reservados pacientes, relatos confiables de estas ocurrencias; generalmente niegan que todavía escuchan voces, y sólo bajo presión admiten que, ayer o el día anterior, algo sucedió. A 26

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias veces los pacientes son sólo capaces de dar información general acerca de las voces, […] pero mucho más frecuentemente captan los términos exactos, como en la percepción real; algunos pacientes anotan lo que escuchan. Lo que dicen las voces es, habitualmente, desagradable y perturbador. «Las voces se precipitaban encima mío todo el tiempo como leones abrasadores», decía un paciente. En todas partes el paciente es puesto en ridículo, provocado, burlado, se abusa groseramente de él, se lo amenaza. La gente habla de él, todo el mundo se ocupa de él […]. Alguien grita: «pícaro, vagabundo, miserable villano», «incendiario, parricida», «inútil», «sinvergüenza», «anarquista, pillo, asesino, ladrón», «muchacho asqueroso, sucio zopenco, bestia roñosa», «vagabundo»; «pilluelo», «puerco», «puerco inmundo», «espíritus sucios», «puta de ciudad», «convicto», «criminal, criminal», «maldito, maldito», le dicen al paciente que agredió a un muchacho, que sedujo a una muchacha […], que tuvo relaciones sexuales con sus hijos, que comió carne humana. Es amenazado con que se le cortarán las orejas, se le cortarán los pies, con que será serruchado en pedazos, con que será decapitado; hay una orden del Gobierno de apuñalarlo. «Debe presentarse; debe ser arrestado. […] La mayor parte del tiempo, lo que gritan son cosas indecentes y sucias, en las cuales la impureza y la masturbación juegan un papel importante. Un cierto sentimiento de enfermedad surge en muchas de las expresiones. Sus compañeros susurran en secreto sobre el paciente, diciendo que está mentalmente afectado: «es un tonto absoluto», «tiene algo en la cabeza», «tiene neurastenia», «eso es megalomanía», «tiene que ir al loquero». Por otra parte, hay también frecuentemente, «voces buenas», «buenos deseos», «elogios» […]. Dios hace saber al paciente que él lo proclamará, que lo enviará al mundo como su hijo. «Aquí está él», grita una voz desde los cielos. Escucha que es un hijo del rey, un hijo de un oficial, que es muy musical; que tiene una vida espléndida. «Hoy no le haremos nada». La voz exclama: «¡Rey, Rey!» «¡San José!», «Yo soy Dios». […] Muchas de las voces hacen comentarios acerca de los pensamientos y de los actos del paciente: «tiene buen oído», «¡maldición, que oído tiene el chico!», «Ha acabado consigo mismo; el sucio tipo debe alejarse de esto», «¿Escuchas el reflector arriba?». «Ahora ellos tienen el agujero de sonidos abierto otra vez»; «Mary, estás diciendo tonterías, el policía ya te ha visto», «¿Pero qué le hemos hecho a él?», «Él nunca nos escucha ahora». […] A menudo, […] al comienzo de la enfermedad o en las etapas más avanzadas, lo que las voces dicen es indiferente o no tiene sentido y es incomprensible. El paciente escucha un llamado de Inglaterra diciendo que tiene que hacer una visita, «siempre otra forma, siempre nombres nuevos»; él escucha «Banquero, granjero rico, estallido, panecillos», «Semental», «Ellos me ayudan, o ellos no me ayudan», «Los militares vienen mañana temprano», «Educación», «La lavanda y las bocacalles son el explosivo más poderoso», y expresiones similares. […] Muchos pacientes escuchan continuamente, en una repetición interminable o con pequeños cambios, la misma frase sin sentido, de modo que es una especie de verbigeración alucinatoria. […] En una serie de casos, las voces dan órdenes, que en ciertas circunstancias son exactamente obedecidas. Ellas prohíben al paciente comer y hablar, trabajar, ir a la iglesia; debe correr descalzo. «¡anda, pégale, golpéalo!», se le dice, «¡sigue, sigue!» «manos arriba», «¡bajen los brazos!», «¡ponga la silla aquí, párese!», «¡Salte!», un paciente decía haber escuchado: «Debes hacerlo», luego: «No debes hacerlo», «es un caos, uno no puede salir». Pero es especialmente característico de la demencia precoz que los propios pensamientos del paciente se le aparecen hablados en voz alta. Escuchamos de los pacientes la queja, expresada de las formas más diversas y constantemente repetida, de que sus pensamientos pueden ser percibidos. Ellos son dichos en voz alta, a veces antes, a veces después, es el «doble habla», «la voz enjuiciadora», «la oratoria persecutoria», «el aparato para leer los pensamientos», «el memorándum». Un paciente escuchaba como sus pensamientos surgían de los ruidos. Como consecuencia de esto, todo se hace público. Lo que piensan los pacientes es sabido en sus propias casas y es 27

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias proclamado para todos, de modo que sus pensamientos son propiedad de todos. «Tengo el sentimiento de que alguien a mi lado dice en voz alta lo que pienso», decía un paciente. «Tan pronto como el pensamiento está en mi cabeza, ellos también lo conocen», explicaba otro. «Cuando pienso algo, lo escucho inmediatamente», decía un tercero. La gente mira en el cerebro del paciente, su «cabeza es revelada». Cuando lee el diario, otros lo escuchan, de modo que no puede pensar ya más solo. […] Influencia sobre el pensamiento. Todavía más característico de la enfermedad aquí discutida, parece ser el sentimiento de que los propios pensamientos son influenciados, lo que sucede a menudo. La gente le habla al paciente en sus pensamientos, lo guía, lo contradice, le «ofrece» pensamientos, se los sugiere, le transfiere palabras, pensamientos, cuadros, olores y sentimientos. Un paciente decía: «Mis sentidos ya no me pertenecen más, me los están quitando ilegalmente». Personas extrañas le envían pensamientos silenciosamente y hablan en su cabeza, es una «remembranza, un recuerdo, una conmemoración», una «recepción de pensamientos». De esta manera sus propios pensamientos son perturbados, «perforados», «extraídos»; no puede pensar cuando la voz habla. […] Muchos pacientes deben pronunciar en voz alta sus propios pensamientos o aquellos que les son dados, «en voz baja por movimientos de los labios», «dicen tonterías a uno». […] Por otro lado, el paciente a veces conoce los pensamientos de otras personas, está «conectado por teléfono con M'Kinley», puede «hablar con el Káiser», «constantemente sintoniza con Dios», «está en constante comunicación con el Espíritu Santo». Puede también pensar por otros, él transmite los pensamientos, lleva conversaciones, dialoga con sus compañeros, con personas que están en otras casas; es un «coro eléctrico». «Hay conversaciones en mi cabeza y en mi cuerpo», decía un paciente. «Cierro mi garganta y canto las más hermosas canciones, y usted no las oye». Estos desórdenes de lo más extraordinarios […] son, al principio, mantenidos en secreto por el paciente, de modo que uno se entera de ellos cuando ya llevan largo tiempo de existencia. Los pacientes a menudo se conectan con personas malevolentes, por quienes son «mirados a través del teléfono», o son conectados por «telégrafo sin hilos». […] Sus pensamientos son comunicados por una máquina, hay un «arreglo mecánico», «una especie de pequeña transmisión», telepatía. […] O si no, los pacientes piensan en poderes sobrenaturales, de «médiums que perciben los pensamientos», «pequeñas almas y pequeñas figuras», «sus ángeles de la guarda», «Dios y Cristo»; son inspiraciones, revelaciones. Un paciente escuchaba «hablar en su vientre a la Virgen María aún no nacida»; otro llevaba «la voz de Dios en su corazón». Muchos pacientes se sienten muy molestos por la telefonía, se tapan los oídos, «no me gusta que las voces me traten de ese modo». Un paciente rogaba que «se llevaran la bendita tontería». Otros se consideraban especialmente privilegiados. «Escucho a la distancia; no todos pueden hacer eso», decía un paciente. Algunos intentan protegerse de que sus pensamientos sean influenciados mediante ingeniosos dispositivos; un paciente traducía palabras extranjeras para detener la recepción de pensamientos. Otros se esfuerzan por ocultar, en cierta medida, su verdadera línea de pensamiento mediante una segunda línea llevada junto a la otra haciendo que esta segunda línea reciba la influencia externa. Las alucinaciones visuales comienzan con anillos multicolores delante de sus ojos, juegos de color, rayos y globos ígneos, visión de chispas, todo parece torcido y mal. Los pacientes son perturbados por reflejos, luces enceguecedoras, sus ojos son irradiados y cegados por reflectores. En la pared aparecen figuras blancas, reflejos, la madre muerta, pinturas, cuadros imaginativos, cabezas de la muerte, un corazón con una daga, fantasmas, sombras mitad bestias, mitad humanas, paisajes del sur, santos de toda la eternidad; es fotografía a distancia y doble vista. Frente a la ventana un payaso está dando volteretas, espíritus buenos y malos aparecen, ángeles y la Virgen María en un manto azul ofrecen el cáliz. Satanás, con cuernos y una cola incandescente, baila por la habitación, la muerte aparece como una figura con una máscara; por la noche 28

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias los hombres se acercan a la cama. […] Hay serpientes en su comida, en el agua para su baño. Apariciones sobrenaturales son vistas en el aire, fuego en el ciclo, un halo, Lutero en las nubes, espíritus en los campos. Las personas conocidas parecen extrañas, todo está como acentuado, los muebles se transforman en esposa e hijos; las figuras en las pinturas y esculturas hacen reverencias. Un paciente vio «las voces» bajo la forma de seres cuadrúpedos, grises y pequeños saltando alrededor y dando vueltas en el aire; éstos estaban acompañados por pequeñas llamas, que podían ser separadas de ellos. Otro ofrecía, en una forma muy definida, alucinaciones «extracampiles»; dijo ver «un cañón de fusil a su espalda, una rala roja y blanca en su corazón, dos tortugas en su hombro». El olfato y el gusto frecuentemente comparten la condición mórbida. Sustancias malolientes son esparcidas; «hay un olor a sulfuro»; a «cadáveres y a cloruro de calcio», a «sangre», a «fuego», a «emanaciones del infierno», a «veneno hediondo», a «dinamita». Un paciente olía «las almas humanas»; otra sentía al diablo parado detrás de ella, «apestaba». Vapores fríos son insuflados por una ventana de la nariz, vapores cálidos por la otra. Muchos pacientes huelen la fragancia de las rosas, o notan que están siendo cloroformizados o estupidizados por pañuelos perfumados. La sopa tiene un raro gusto a creosota; en la comida hay petróleo o arsénico, en la cerveza morfina o iodoformo, el agua para beber está salada o contiene cloroformo. Las sensaciones táctiles mórbidas cobran considerable importancia en el cuadro clínico. Son generalmente muy variadas. El paciente se siente atrapado, tocado por todo su cuerpo, siente cosquilleos en su muslo y hasta su cuello, puntadas en su espalda y en sus pantorrillas, una rara sensación en su cuello, calor en su cara, «arena caliente» es esparcida sobre su cara, «ponen inmundicias en su pelo»; algo es «arrojado a chorros en sus pies», «cien ratones corren por su cuello». Por la noche se lo pincha con agujas, siente golpes en las costillas, «polvo invisible» es esparcido sobre él; «aire caliente» juega sobre su cuerpo. Tiene la sensación de que sus pies se elevan del suelo; su cama es empujada por la noche; se mueve de un lado al otro, se balancea. […] Hay una sensación de desgarro en su cabeza y en su espalda, una quemazón en su estómago, dolor en sus dientes, un «redoble en su cerebro», «un tirón en su corazón», dolores lumbares a través de su cuerpo. […] No es poco frecuente que estas imaginaciones, conectadas aparentemente con sensaciones orgánicas, reciban una interpretación muy extraña. El paciente es atormentado terriblemente en su cuerpo, nota que algo le está siendo quitado, se le quita la sangre, que «cada parte de su cuerpo es maltratada»; siente «inquietud interna»; un vacío interno, corrientes y tensiones en su cuerpo. El agua «se escapa de su cuerpo», la comida «sale inmediatamente por su cabeza». Su cuerpo es «retorcido»; su boca es «desgarrada»; sus encías son «abiertas»; sus ojos son «arrancados por garras»; su pelo es «arrancado a tirones»; sus hombros son «separados uno del otro»; sus testículos son «reventados»; sus ovarlos y estómago son «arrancados»; sus mejillas son «despellejadas». Su cerebro es «reducido a papilla»; su garganta es hecha «estallar»; su intestino entero le es «extraído»; el fuego «estalla en su boca». Al paciente se lo «inyecta por la espalda»; Dios «perfora sus pies con un alambre»; se lo desfigura. Un hombre «se le acuesta atravesado», se le «quiebra la espalda», se le «succiona la respiración». Se le hacen «estallar sus oídos y su cabeza», se le «extrae su fuerza», sus dedos de los pies son «quemados»; se le «cortan las orejas». […] Muy frecuentemente estas sensaciones están asociadas con electricidad y acciones similares a distancia. […] Como resultado de estas alucinaciones se desarrolla en los pacientes, a menudo, la convicción de que se han convertido en el pasatiempo de toda clase de influencias. […] Las sensaciones sexuales juegan un papel considerable en las experiencias de nuestros pacientes. El paciente tiene una sensación de «contracción en los testículos y en el pene», tiene una «sensación calurosa y húmeda» cuando le presentan gente, nota «signos en sus dedos» hechos por las muchachas. Se utilizan «hechizos amorosos», la 29

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias corriente eléctrica hace que «el pene se ponga erecto», «una aguja de oro es clavada dentro de éste». Por la noche se cometen actos lujuriosos, su vitalidad «le es quitada eléctricamente»; «hombres lujuriosos se le acercan». […] Orientación. No está perturbada, generalmente. Los pacientes saben, por lo general, adonde están, reconocen a las personas, son claros en el reconocimiento del tiempo. Es sólo en estado de estupor y de angustia intensa, que la percepción correcta del medio puede estar, ocasionalmente, profundamente afectada. En realidad, ésta es, a menudo, la característica de los pacientes que permanece sorprendentemente clara, a pesar de la más violenta excitación. Por otra parte, sin embargo, la orientación, no pocas veces, es invadida por alucinaciones. Los pacientes nombran su lugar de residencia y a las personas incorrectamente, dan una fecha errónea, están en un hospital equivocado, en un «loquero de imitación», en la «casa de un príncipe»; el médico es Dios, el asistente es Satanás; sus parientes han sido intercambiados, sus compañeros son «mujeres» o «policías disfrazados». Pero aquí, claramente, no es un caso de falsificación de la percepción sino de interpretación loca de impresiones que han sido, en sí mismas, correctamente percibidas. Conciencia. Si dejamos de lado la condición terminal de la demencia, la conciencia es, en muchos casos, clara en su totalidad. Sólo en condiciones de excitación y de estupor está embotada ocasionalmente, aunque el embotamiento no es, por lo general, tan grande como parece a primera vista. Los pacientes se quejan frecuentemente de embotamientos transitorios de la conciencia que probablemente deberían ser considerados como estados muy leves de estupor. Dicen que estaban «atontados», «descorporalizados», «reprimidos magnéticamente»: de repente eran incapaces de pensar o de trabajar. Estas eran condiciones mentales inducidas artificialmente a través de la «hipnosis», «visitas espirituales», «estados magnéticos de sueño», causados por el médico. […] Memoria. Está, comparativamente, poco afectada. Los pacientes son capaces, cuando lo desean, de dar un relato detallado y correcto de su pasado, y, a menudo, saben exactamente cuánto tiempo hace que están en la institución. Los conocimientos que adquirieron en la escuela permanecen, a veces, con una tenacidad sorprendente, hasta que son hundidos en la más profunda demencia. Recuerdo un muchacho campesino, intelectualmente torpe, quien podía señalar cualquier ciudad en el mapa sin dudar. Otro lo sorprendía a uno con sus conocimientos de historia. Otros resuelven difíciles problemas de aritmética con facilidad. […] Retención. Está también a menudo bien preservada. […] Es generalmente fácil hacer que, aun pacientes muy indiferentes, fijen números o nombres, los cuales son reproducidos correctamente después de días y semanas. […] Después de un estupor profundo, sucede a veces que el paciente no tiene recuerdo, o solamente un pálido recuerdo, de lo que ha ocurrido durante un largo lapso de tiempo. Puede que esto se deba al embotamiento de la conciencia, a que eran incapaces de percibir, o a que las impresiones no eran permanentes. Falsos recuerdos. Aquí y allá nos encontramos también con fabulaciones que apuntan a falsos recuerdos. Verdaderamente parece muy dudoso que esta denominación sea correcta, cuando los pacientes relatan que han estado en el infierno, en el cielo, en América, han viajado a la luna y a todas partes del mundo, que a los seis años de edad le «quemaron la médula de las piernas», y sus pies le fueron «cortados con un hacha». […] En otros casos, sin embargo, es más fácil suponer que son falsos recuerdos. El paciente recuerda haber estado en un hermoso castillo cuando era niño y haberse sentado sobre las rodillas de un gran caballero, y haber sido raptado en una noche nublada. El Káiser Wilhelm, en un paseo por la ciudad le dio una medalla, que de un modo inexplicable ha sido extraviada. Otros afirman que ellos ya sabían de 30

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias antemano adónde iban a ser traídos, y lo que pasaría, que en el loquero ellos se iban a encontrar con tal y cual persona, que habría un incendio, y que conseguiría una novia. Un paciente afirmaba que «el Espíritu le había profetizado la muerte de un allegado»; otro explicaba que Dios «lo inspiraba», de modo que él podía predecir lo que sucedería. O dicen que ya han estado en el hall, que han visto los cuadros antes; que han consultado al médico una vez hace dos años. Un paciente declaraba que él mismo había plantado los árboles en el jardín del hospital. Generalmente, la tendencia a tener estos falsos recuerdos locos pasa rápidamente. Curso del pensamiento. Éste, tarde o temprano, sufre considerablemente. Al comienzo, hay invariablemente una pérdida de actividad mental y con ella una cierta pobreza del pensamiento. El paciente «tiene poca vida dentro suyo»; sus nervios están bajo tal tensión que él ya no puede pensar o hablar. Le es dificultoso pensar. […] Sus pensamientos le han sido sacados de su cabeza; […] él es «tan estúpido como un cerdo»; su cabeza está vacía y hueca. […] Experimentos de asociación. Bouman observó frecuentemente la repetición de la palabra utilizada como estímulo, asociaciones irracionales, omisiones; la renuencia a hacer el intento parecía jugar un papel importante. Bleuler pone de manifiesto, […] como […] peculiaridades de las asociaciones esquizofrénicas, gran irregularidad del tiempo de asociación, conexión con estímulos o respuestas anteriores, repetición frecuente de las mismas asociaciones, tendencia a las asociaciones indirectas, cambio de respuesta en la repetición del experimento. […] Además, Pfersdorff ha probado que, en la combinación de ideas, los constituyentes lingüísticos ganan una cierta preponderancia; los pacientes muestran una tendencia a la rima, a introducir asonancias, a jugar con palabras, a deformarlas. […] Pero sobre todo, como Bleuler especialmente ha mostrado en detalle, los pacientes pierden, del modo más sorprendente, la facultad del ordenamiento lógico del curso del pensamiento. Por un lado, las asociaciones más evidentes y familiares con la idea dada están ausentes. Pareciera que éstas estuvieran sólo parcialmente iluminadas, y que por esto no estuvieran en posición de ser llamados a la conciencia pensamientos que están muy cerca. Por otra parte, nuevamente, se forman las combinaciones menos naturales de ideas heterogéneas, porque su incongruencia no es percibida debido a alguna relación puramente externa, como la similitud de sonido o la coincidencia en el tiempo. Las verdades más evidentes no son reconocidas, las más grandes contradicciones son aceptadas sin pensar. […] Por estos desórdenes, que en muchos aspectos recuerdan el del pensamiento en el sueño, las asociaciones mentales de los pacientes tienen a menudo esa incomprensibilidad particularmente salvaje que los diferencia de otras formas de confusión. Esto constituye la base esencial de la incoherencia del pensamiento. En casos menos severos, esto se muestra solamente en una aumentada facilidad para la distracción y en una desconexión incrementada, en pasar de un tema a otro sin ninguna conexión, en el entrelazamiento de frases superfluas con pensamientos incidentales. […] En ciertas circunstancias la incoherencia puede seguir hasta la completa pérdida de conexión y hasta la confusión. Un ejemplo de esto se da en la siguiente respuesta de un paciente a la pregunta: «“¿Está Ud. Enfermo?” Ud. ve, tan pronto como el cráneo es aplastado y uno aún tiene flores (ríe) con dificultad, así no se escapará constantemente. Tengo una especie de bala de plata que me sostenía por la pierna, adentro de la cual uno no puede saltar, adonde uno quiere, y que termina hermosamente como las estrellas». […]

Ciertamente, debe ser considerado que el verdadero curso del pensamiento está posiblemente mucho menos alterado que su expresión en el lenguaje, ya que los pacientes, como en realidad sucede en este caso, pueden, en ciertas circunstancias, no 31

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias sólo percibir correctamente, sino también continuar elaborando lo que ellos perciben y comportarse muy racionalmente. Estereotipias. Casi siempre encontramos en el curso del pensamiento de los pacientes, indicaciones de estereotipias, de la persistencia de ideas únicas. Si el paciente continúa hablando, las mismas ideas y expresiones generalmente retornan nuevamente cada tanto. Ocasionalmente, la persistencia llega a dominar el curso del pensamiento a tal punto que los pacientes siempre se mueven en la misma esfera monótona de ideas durante semanas y meses, y no pueden ser sacados de ella por ningún medio. Evasión. Además de los desórdenes peculiares del curso de: pensamiento que son observados aquí y allá, están la evasión y un rasgo que fue caracterizado por Bleuler más exactamente como «negativismo intelectual». La evasión o paralogia consiste en lo siguiente: la idea que está más próxima en la cadena de ideas es suprimida y reemplazada por otra que está relacionada con ella. Aparece del modo más notorio en las respuestas de los pacientes a preguntas; pero podría ser posible que las quejas de los pacientes acerca de que sus ideas les son «extraídas», «distorsionadas», se refieran a sucesos similares. Se da un ejemplo en las siguientes respuestas de un paciente a las preguntas del médico: ¿Cómo se llama este caballero? (Dr. A.), «Pequeño hombre». ¿Cómo se llama? «Florschutz» (el nombre de un paciente). ¿Cuántos dedos estoy mostrando? (3) «Cuatro» ¿Ahora cuántos? (4) «Cinco». ¿Y ahora? (2) «Uno». ¿Cuánto dinero es esto? (Tres peniques) «Seis peniques». No, Ud. lo sabe muy bien. «Dos peniques». No, ¿cuánto? «Cuatro peniques». Ahora mencione el número que fue excluido, ¿cuánto entonces? «Veinticinco mil» ¿Qué quiere decir con «veinticinco mil»? «Que estoy muy bien».

Aquí se ve fácilmente que el paciente evita deliberadamente la respuesta correcta, la cual ciertamente conoce, un procedimiento que al comienzo da la impresión de ser una simulación intencionada. […] Claramente este fenómeno está relacionado muy de cerca con los desórdenes negativistas del pensamiento. Éstos aparecen en la dificultad de llevar una serie de ideas cómo uno lo desea, las ideas del paciente le son «extraídas». Así, llega a suceder a veces que él es obligado a pensar lo contrario de lo que realmente quiere. […] Compulsión del pensamiento. A partir de estas y de otras experiencias similares, se desarrolla a menudo el sentimiento, que ya ha sido discutido, de que su pensamiento es forzado, de que ha sido sacado del dominio de su voluntad por influencias irresistibles. Por un lado, surgen en ellos pensamientos a los que sienten como extraños, como no perteneciéndoles; hay un «amontonamiento de pensamientos», un «pujar de pensamientos», a veces en forma tempestuosa. […] Pero, por el otro lado, los pacientes no pueden pensar como ellos quieren; sus pensamientos les son sacados, se les escapan, aunque se esfuerzan por retenerlos fuertemente y por considerarlos cuidadosamente. Debido a esto puede haber un repentino «bloqueo» de sus pensamientos, que produce una dolorosa interrupción en una serie de ideas. Los pacientes nunca se cansan de describir esta compulsión de todas las formas posibles. Los pensamientos son influenciados, inspirados, impuestos al paciente; él debe recibirlos como un teléfono; se le imponen por medio de la hipnosis y de la sugestión, actúan sobre él «por sugestión». Todo lo que él piensa o dice es pensado o dicho bajo compulsión. […] La lectura es interrumpida por pensamientos y explicaciones; los pensamientos son interrumpidos, borrados, el paciente tiene que esforzarse en hacerlos salir; debe pensar lo que la gente dice. […] Él ya no es él, tiene una especie de doble conciencia. […] Está confundido en su cabeza, no puede atrapar ninguna idea clara, no puede poner orden en el revoltijo de sus ideas, hay un «enredo en su mente». Una paciente se quería ahorcar porque ya no tenía sus pensamientos. Los pensamientos son 32

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias hechos por otros a distancia, «en Berlín», «desaparecen al ser leídos, son quitados, son llevados». […] Frecuentemente, como se describió anteriormente en detalle, los poderes que llevan a cabo tales influencias sobre el pensamiento, adoptan la forma de voces que quitan, desvían, o sugieren pensamientos. Eficiencia mental. Está siempre disminuida en grado considerable. Los pacientes están distraídos, desatentos, cansados, torpes, no extraen placer del trabajo, sus mentes divagan, pierden el contacto, no pueden «mantener los pensamientos en la mente», no tienen perseverancia. Es cierto que a menudo pueden realizar rápida y correctamente tareas que dependan únicamente de la memoria o de la práctica, sumas, repetición de lo que han aprendido previamente, pero fracasan completamente tan pronto se trata de una cuestión de actividad mental independiente y de la superación de dificultades. […] En el trabajo, los pacientes pronto se vuelven negligentes, obtienen malas calificaciones, no aprueban ningún examen, se los despide de todas partes como inútiles, y fácilmente caen en la condición de mendigos y vagabundos. Se sientan ociosos y lo más que hacen es dar vueltas las hojas de un viejo calendarlo o quedarse mirando los avisos de un diario. Otros desarrollan gran diligencia, «estudio toda la noche», pero no logran nada en absoluto, se dedican a ocupaciones sin objeto o insignificantes, comienzan a componer rimas incomprensibles, rimbombantes, a copiar un diccionario extranjero, o se encierran para aprender poemas de memoria. […] Juicio. La facultad del juicio del paciente sufre, sin excepción, un daño severo. Lo que siempre sorprende al observador, cada vez que sucede, es la tranquila complacencia con la cual se emiten las más absurdas ideas y se llevan a cabo las más incomprensibles acciones. Es cierto que a menudo se mueve con aceptable seguridad por caminos conocidos, pero en la elaboración psíquica de experiencias nuevas, al juzgar circunstancias no experimentadas hasta el momento, y, en particular, al juzgar su propio estado, al extraer conclusiones obvias, al presentar objeciones y al realizar un juicio sobre ellas, no es poco frecuente que cometan los más groseros errores. Se tiene la impresión de que los pacientes no están en condiciones de lograr el agolpamiento mental de ideas, que es un requisito para su examen y comparación, las subordinaciones entre unas y otras, y el descubrimiento de contradicciones. En este sentido, se parecen a los soñantes, en los cuales está abolida la capacidad para considerar las ideas que aparecen en su mente, para ordenarlas y corregirlas de acuerdo a los estándares ganados a través de experiencias anteriores e ideas generales. Estos desórdenes, sobre cuya significación fundamental Bleuler también pone el más enfático acento, sugieren una intrusión en la acción interna de la voluntad. Los pacientes tienen, a menudo, un marcado sentimiento del profundo cambio que ha tenido lugar en ellos. Se quejan de tener «la cabeza oscurecida», de no ser libres, de estar a menudo confusos, de no estar lúcidos, y de que tienen «pensamientos nebulosos». No pueden asir un pensamiento, no pueden comprender nada; tienen la mente dispersa; sus pensamientos se han volado; sus cerebros ya no son competentes, están debilitados. […] Por contraste con estas indicaciones que a veces caracterizan la situación con sorprendente claridad, en una abrumadora mayoría de casos la comprensión de la enfermedad desaparece con bastante rapidez en la medida en que la enfermedad progresa, incluso cuando al comienzo esta comprensión estaba más o menos claramente presente. Delirios. Ya sean transitorios o permanentes, con extraordinaria frecuencia se desarrollan sobre la base de la transformación mórbida creada por la demencia precoz. En el primer período de la enfermedad son generalmente, con preferencia, de un carácter sádico, hipocondríaco, o ideas de pecado o de persecución. La sensación de enfermedad adopta formas locas; el cerebro es «quemado», reducido, como si se hubiese «transformado en jalea», «lleno de agua», la mente es «sacada como a jirones del cerebro»; al paciente «sólo le queda un pequeño nudillo de cerebro»; los nervios son «despedazados». La lengua está «hecha de hierro», le «secan los pulmones», la sangre 33

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias está en «la médula espinal», tiene «cera en el cuerpo», le «secan el corazón», los huesos «pierden la carne», los vasos sanguíneos «tiemblan», «amenazan caerse», la médula espinal «corre por los genitales». El paciente ya no es más un ser humano, no tiene más su vida, lleva una calavera en su cabeza, lleva el cráneo de un delincuente, tiene «arrugas de payaso». Con no poca frecuencia, estos cambios corporales son atribuidos a una interferencia externa. […] Ideas de culpa. Frecuentemente, estos delirios están acompañados de ideas de culpa. El paciente destruyó la salud de su cuerpo y mente por llevar una vida pecaminosa. Es un tipo malvado, el más grande pecador, se confesó sin ser digno, cometió crimen de lesa majestad, negó a Dios, se burló del Espíritu Santo, descuidó sus dones. Está habitado por el diablo que se lo llevará, Dios lo abandonó, está perdido para siempre, ha sido arrojado de la iglesia y se va al infierno. Un paciente sentía «como si el diablo deseara apoderarse de él». Se lo relaciona con un asesinato, se lo considera un espía, lo controla la policía, es observado por detectives, debe presentarse en la corte, debe ser el chivo expiatorio de otros, va a ser conducido a la muerte. Muchos pacientes se masturban y se denigran a sí mismos en conexión con tales ideas. […] Ideas de persecución. En conexión con estas ideas de pecado se desarrollan invariablemente ideas de persecución, en cuya formación generalmente juegan un papel importante las alucinaciones auditivas. El paciente nota que se lo mira de una manera particular, que se ríen de él, que se burlan de él, que la gente se mofa de él, que lo escupen, el cura alude a él en el sermón. Se abusa de él groseramente y se lo amenaza, sus pensamientos son influenciados, está rodeado por una «revolución vengativa». La gente lo espía; los judíos, los anarquistas, los espiritistas lo persiguen, envenenan la atmósfera con polvo venenoso, la cerveza con ácido prúsico, generan vapores mágicos y aire viciado, no le permiten que respire aire puro ni una sola vez, tratan de echarlo con agua almízclea. Debe morir, será asesinado, decapitado, envenenado por el Estado, se le vierte petróleo encima y se le prende fuego, lo torturan. […] Las peculiares sensaciones de influencia lo conducen a la idea de que se le están practicando embrujos y hechizos. Ideas de influencia. Se puede observar […] que muy a menudo se desarrolla un delirio de influencia por medio de agentes externos: «Tales cosas no suceden en un cuerpo natural». […] Muchos pacientes son enredados en una red inextricable de ideas de lo más dolorosas por el sentimiento de depender, forzosa e impotentemente, de influencias extrañas. […] Ideas exaltadas. En un gran número de casos, las ideas de exaltación se agregan a las ideas de persecución, a veces desde el comienzo; más frecuentemente, por primera vez es en el curso más avanzado cuando, a menudo, aparecen en el primer plano del cuadro clínico. Aquí y allá, se observan tal vez, sólo ideas de exaltación. El paciente es «algo mejor», es transportado a un lugar más exaltado, es la «gloria de Israel», es un inventor, un gran cantante, puede hacer lo que quiera. Es un noble, tiene sangre real, es un oficial de los dragones, es heredero del trono de Bulgaria, es el Rey Wilhelm, el hijo del Káiser, el hombre más grande de Alemania, más que Rey o Káiser. O si no, es el elegido, el profeta, influenciado por el Espíritu Santo, el ángel de la guarda, el segundo Mesías, el Salvador del mundo, el pequeño Dios, el cual reparte gracia y amor, más que el Espíritu Santo, más que el Todopoderoso. Llevó a cabo la batalla de la vida, conquistó la muerte, cambió el eje de la tierra, puede crear el tiempo atmosférico, puede caminar sobre las olas. […] Ideas sexuales. Un lugar muy importante en el cuadro clínico de la demencia precoz, según mi parecer lo ocupan los delirios sexuales, que a menudo están conectados con las sensaciones sexuales anteriormente descriptas. Las ideas de pecado están conectadas, frecuentemente, con este tema, el paciente ha pecado con su hijastra, con 34

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias su hermana, ha tenido relaciones sexuales con vacas, de modo que se han producido híbridos; ha cometido un crimen contra la decencia, se ha arruinado por los excesos sexuales, es homosexual, es un sádico. Se volvió impotente por el onanismo, la «neurosis» procede del onanismo, se puede reconocer el onanismo en su cara. Un paciente llevaba un registro de sus eyaculaciones. Otro, estaba obligado a pensar siempre en asquerosidades (relación sexual con su madre). […] Pacientes mujeres notan que los hombres quieren seducirlas, policías y soldados quieren poseerlas a todas. Un perro con un bozal puesto, le parecía indicar a un paciente su represión sexual; cuando su casera le trajo un huevo para el desayuno, consideró esto como una invitación para tener relaciones sexuales y se preparó a aceptarla. Otro paciente se sintió impelido a tener relaciones sexuales con su hermana. Pero por sobre todo, los pacientes se sienten sexualmente influenciados de los modos más variados. La esposa de un vecino se ocupaba por las noches de los genitales del paciente, las monjas constantemente extraían de él emisiones de semen y se comportaban impúdicamente delante suyo. […] Se le sugieren sueños sexuales, se le hacen propuestas matrimoniales a distancia, […] la casera «lo obliga a tener relaciones sexuales». Tiene sus genitales debilitados, pierde poder sexual, algo se le clava desde afuera, es tentado al onanismo, se lo castra debido a la masturbación, los estudiantes quieren «castrarlo». Las mujeres sienten que perdieron su virtud, que mancharon su honor; sus padres, sus curas abusaron de ellas; sus patrones, el Káiser se les acercan por los noches. Se les envía caballeros para tener relaciones sexuales, alguien se les acuesta encima todas las noches. Son anestesiadas y violadas, se «abusa espiritualmente« de ellas, son embarazadas por una taza de café, por una sombra, por el diablo, […] tienen niños en sus cuerpos, siempre deben dar a luz; se dicen cosas como si estuviesen esperando estar de parto y estuviesen cometiendo aborto, el útero se le sube a la cabeza. La Institución es un burdel, una casa de mala fama, en la cual se realizan inmundicias. Frecuentemente, una aversión irritada por el otro sexo se desarrolla en conexión con estas ideas locas. Un paciente escupía a las muchachas con las que se encontraba. Las mujeres se excitan vivamente tan pronto como el médico se les acerca, hablan abusivamente en lenguaje obsceno acerca de corrupción y de prostitución, no quieren tener nada que ver con los hombres. Una paciente se cortó el pelo para desagradar a sus pretendientes. Ideas de referencia. Los acontecimientos del mundo externo son relacionados de múltiples maneras con los delirios por medio de «pensamientos conjeturales». Los comentarios indiferentes y las miradas casuales, el murmullo de otras personas, al paciente le parecen sospechosos. «Siento que se refieren a mí», decía un paciente. Un transeúnte muestra su gran nariz y su cara roja con el propósito de burlarse del paciente. Las noticias del periódico contienen alusiones, encuentra en ellas pensamientos que él ha tenido. […] Dice que sus compañeros fueron designados para observarlo. Un paciente que escuchaba a otros hablando de él, decía: «Pienso que el doctor le encarga a la gente la misión de enloquecerme, la tormenta eléctrica debe ayudar también». Encuentra muchachas en la calle con las que anteriormente tuvo relaciones sexuales. […] Las personas son sorprendentemente amigables; todo es una farsa; hay un cambio en su pase militar. Un paciente […] leía, en la vestimenta de los médicos, sus pensamientos acerca de él. […] Frecuentemente los delirios están conectados con los sueños, los cuales son considerados simplemente como experiencias reales o como premoniciones significativas. Los delirios de nuestros pacientes muestran a menudo, como lo hacen los ejemplos dados, un aspecto extraordinario y a veces totalmente sin sentido. Por lo general, no están elaborados mentalmente, o sólo lo están de un modo muy superficial, y apenas están conectados internamente unos con otros. Los pacientes no intentan dar ninguna cuenta acerca de la confiabilidad de sus observaciones y conclusiones, no buscan explicaciones para sus notables experiencias, sus persecuciones, su buena suerte; no se hacen problema por nada y no dan ninguna importancia al hecho de que se les señale 35

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias alguno, sino más bien se aforran fuertemente a sus ideas locas sin ninguna prueba. «Tengo innumerables pruebas y no tengo ninguna», decía un paciente. Pero siempre, aquí y allá, nos encontramos con una cierta sistematización de las ideas mórbidas. Mayormente, en realidad, sólo temporalmente están conectadas unas con otras por toda clase de presunciones no garantizadas y por argumentos sutiles. […] De acuerdo con su conexión interna generalmente muy suelta, los delirios no son, en su mayoría, de ningún modo constantes, sino que cambian sus contenidos más o menos rápidamente debido a la desaparición de constituyentes anteriores y la aparición de otros nuevos. A veces, los pacientes producen casi todos los días nuevos detalles delirantes, a pesar de que rasgos característicos retornan persistentemente, y, tal vez, se dejan estimular por la sugestión para formar otros delirios. En una abrumadora mayoría de los casos, sin embargo, los delirios que en un comienzo eran, a menudo, muy exuberantes, cesan gradualmente. A lo sumo, unas pocas ideas locas permanecen por algún tiempo, sin ser desarrolladas más allá, o si no, aparecen nuevamente de vez en cuando, o, finalmente, caen en el olvido completa y permanentemente. Solamente en aquel grupo de observaciones, con el que más tarde nos llegaremos a familiarizar, en el de la demencia paranoide, las ideas delirantes están generalmente más conectadas por más tiempo, tal vez por algunos años, y aparecen sin cambios en el tema principal, pero aquí también ellas, gradualmente, llegan a ser más confusas y más contradictorias. Embotamiento emocional, ataxia de los sentimientos. Un daño muy impresionante y profundo se produce, por lo general, en la vida emocional de nuestros pacientes. El más importante de estos cambios es su embotamiento emocional. Las perturbaciones de la atención que ya han sido mencionadas, podrían estar esencialmente conectada con la pérdida del interés, la pérdida de la simpatía interior, con el colapso de los resortes emocionales que nos mueven a ejercer nuestras capacidades mentales, a cumplir nuestras tareas, a seguir secuencias del pensamiento. La indiferencia singular de los pacientes hacia sus relaciones afectivas anteriores, la extinción del afecto por los parientes y amigos, por la satisfacción en su trabajo y en su vocación, en la recreación y en los placeres, no pocas veces es el primer y más sorprendente síntoma del comienzo de la enfermedad. Los pacientes no tienen una verdadera alegría de vivir. «Ningún sentimiento humano»; para ellos «nada importa, todo es lo mismo»; no sienten «ni pena ni alegría». […] También los sentimientos morales y su influencia reguladora sobre los actos sufren una pérdida severa. No sólo en la historia anterior del paciente encontramos múltiples transgresiones del código penal y del orden público, sino que también durante la enfermedad misma, se cometen frecuentemente hechos que son peligrosos para el bienestar común. […] Otro fenómeno de demencia emocional es la desaparición de la delicadeza del sentimiento. Los pacientes ya no tienen ninguna consideración por lo que los rodea; ellos no adaptan su comportamiento a la situación en la que se encuentran, se conducen de una manera libre y desinhibida, ríen en ocasiones serias, son groseros e impertinentes hacia sus superiores, los desafilan a duelo, pierden su porte y su dignidad personal; andan por ahí con ropa desprolija y sucia, sin lavarse, despeinados, entran con un cigarro encendido a la iglesia, hablan familiarmente con los extraños, se adornan con cintas alegres. También está perdido el sentido de la repugnancia y el sentimiento de vergüenza. Los pacientes no conservan el control de esfínteres. Evacúan sus excretas allí donde se encuentran, debajo de la cama, en la salivadera, en su sombrero, en los platos, hacen pequeñas pelotas de heces, juntan sus evacuaciones en pañuelos o cajas de cigarros, se embadurnan con la orina, lavan sus pañuelos en la bacinilla llena; toman la comida con las manos, escupen en sus camas o en sus manos, o en su pan, devoran escarabajos y lombrices, sorben el agua sucia de los baños, o vacían de un trago la salivadera llena. La falta de un sentimiento de vergüenza se expresa en la desnudez desconsiderada de su persona, en tener relaciones sexuales en público, en la charla obscena, en avances indecorosos, y en la masturbación desvergonzada. 36

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias Parece también que el paciente se vuelve a menudo menos sensible a la incomodidad corporal; soportan posiciones incómodas, pinchazos de una aguja, insultos, sin pensar mucho en ello; se queman a sí mismos con sus cigarros, se lastiman, se arrancan los pelos de sus genitales, dejan que el deslumbrante sol del mediodía dé en su cara durante horas, no espantan las moscas que se posan sobre sus párpados. La comida mantiene, sin embargo, por un largo tiempo un poder de atracción especial. Cuando sus parientes los visitan, se los ve revolviendo apuradamente en sus bolsos y canastos buscando cosas para comer, las que devoran inmediatamente hasta la última miga, masticando con sus bocas llenas. En las condiciones terminales de la enfermedad, una perfecta indiferencia hacia todo lo que sucede a su alrededor es bastante a menudo uno de los rasgos principales del cuadro clínico. En la base del embotamiento emocional más o menos fuertemente marcado, sin embargo, puede desarrollarse una oscilación repentina del equilibrio emocional de extraordinaria violencia. Particularmente, estallidos repentinos de furor, con o sin causa externa, no son infrecuentes, y pueden conducir a hechos de violencia extremadamente graves. [...] Por otro lado, los pacientes pueden caer de repente en el más ilimitado júbilo con risas incontrolables, más raramente, pueden caer en estados de angustia intensa. Todas estas emociones se distinguen por lo repentino de su comienzo y de su desaparición y por el cambio de humor frecuentemente muy súbito. Al mismo tiempo estas manifestaciones no tienen, a menudo, ninguna conexión reconocible con las experiencias o con las ideas de los pacientes. Bleuler, sin embargo, expone la opinión de que en tales estados, generalmente se trata de un contacto con los «complejos», los traumas sensibles de fa vida. No pude convencerme de esto, más bien creo que esencialmente nos las tenemos que ver con la pérdida de la coloración permanente del trasfondo del humor. [...] Stransky ha dicho, no sin justificación, que se trata, en nuestros pacientes, menos de una devastación emocional, que de una «ataxia de los sentimientos», una pérdida de conexión con otros sucesos mentales. Me inclino a suponer que esta confusión en la vida emocional es causada esencialmente por el debilitamiento de los sentimientos permanentes más elevados, cuya tarea es, por un lado, poner freno a las oscilaciones repentinas de los sentimientos, y por el otro lado, dar a nuestros estados internos una tensión y temperatura permanentemente equilibradas, y así transformarse en garantía de la concordancia de nuestras relaciones emocionales con el mundo externo. […] La independencia relativamente grande del carácter respecto de las influencias externas tiene como consecuencia que éste permanece, a menudo, extremadamente uniforme durante mucho tiempo. [...] Pero el curso mismo de la enfermedad puede hacer aparecer inesperadamente un cambio repentino en su humor. Aquí y allá se puede observar que la disposición de ánimo de los pacientes es exactamente contraria al estado verdadero de las cosas. Los pacientes ríen mientras relatan un intento de suicidio, o la muerte de un pariente cercano, o lloran amargamente en cualquier ocasión alegre. A veces, sólo se trata de una falta de relación entre el humor y la expresión, es decir, de paramimia. Los hechos de esta clase más frecuentes son las risas sin sentido y sin alegría. El paciente no puede evitar reírse; lo hace incluso cuando no desea hacerlo. […] Pero además, sucede a veces en los pacientes una completa inversión de sus relaciones emocionales, lo cual puede ser el primer signo de que se aproxima la enfermedad. Antiguos sentimientos de cariño se transforman en completa aversión. Frecuentemente, los parientes más cercanos sufren especialmente. El paciente se comporta grosera, altiva y amenazadoramente hacia sus padres a los cuales quería hasta ese momento; los maltrata con lenguaje obsceno. […] El antiguo amante se convierte en enemigo y perseguidor, el cual agita a la gente y se pone en evidencia en todas partes. No son raros los celos sin sentido. [...] Una paciente repentinamente trató de envenenar a su hijo recién nacido porque le parecía que no era el correcto. […] Debilitamiento del impulso volitivo. Mano a mano con los profundos desórdenes de la vida emocional, van las extensas y variadas manifestaciones mórbidas en el 37

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias terreno del trabajo y la conducta, las que dan especialmente sus características peculiares al cuadro clínico. Están compuestas por una serie de desórdenes diversos fundamentales. En primer lugar, nos las tenemos que ver generalmente con un debilitamiento general de los impulsos volitivos. Los pacientes han perdido toda inclinación independiente al trabajo y a la acción; ellos se sientan por ahí sin hacer nada, no se preocupan por nada, no van a trabajar, desatienden sus obligaciones más urgentes, aunque tal vez son capaces de emplearse de un modo razonable si se los estimula externamente. No experimentan el tedio, no tienen necesidad de entretenerse, «no más alegría en el trabajo», sino que pueden quedarse en la cama sin ocupación por días y semanas, se quedan en las esquinas, «miro en un agujero», miran las punteras de sus botas o vagan por ahí sin ningún objetivo. No tienen «ninguna inclinación» al trabajo. […] Obediencia automática. Esta pérdida del instinto por ocuparse, aun cuando sus manifestaciones clínicas pueden no ser muy notorias, representa, sin duda, un desorden inusualmente severo, ya que la actividad de la voluntad constituye el cimiento más importante de la personalidad psíquica. En estrecha relación con ella se encuentra la susceptibilidad de la voluntad a la influencia, la cual encuentra su más marcada expresión en los fenómenos de la obediencia automática. En la medida en que la actividad interna de la volición falla, la resistencia que las influencias externas encuentran en nosotros, también se pierde fácilmente. Por consiguiente, los pacientes generalmente son dóciles, se dejan conducir como ganado, de modo tal que constituyen el núcleo necesario de esas multitudes que se adaptan voluntariamente a la rutina diaria y monótona de las grandes instituciones. Un considerable número se une sin resistencia a la multitud de vagabundos a los que el azar conduce hoy aquí, mañana allí. Pero también es extremadamente frecuente una obediencia automática totalmente desarrollada. Se la encuentra en todas las etapas de la enfermedad, tanto al comienzo como al final. No es poco frecuente hallarla también como rasgo residual marcado de la enfermedad en pacientes que, en todo otro respecto, están en apariencia totalmente recuperados. Se lo observa en la flexibilidad cérea, en la conservación de cualquier posición en que se lo coloque al paciente, aun cuando puedan estar muy incómodos. […] La obediencia automática aparece también, como su nombre lo expresa, en la obediencia involuntaria, cuando se les solicita hacer cosas, incluso aquéllas que son visiblemente desagradables para el paciente. Continúa sacando la lengua cuando se le ha ordenado hacerlo, aunque uno lo amenace con perforarla y le cauce dolor con una aguja, como puede verse por las muecas que hace. […] También la ecolalia y la ecopraxia pertenecen a este grupo de fenómenos, la repetición involuntaria de palabras que les fueron dichas; la imitación de movimientos hechos delante de ellos, o la continuación de movimientos iniciados pasivamente. «Lo hago porque usted así lo quiere». «Me coloco de acuerdo a lo que se me ordena». «Yo estaba inconsciente, tenía que hacer todo», dicen los pacientes. Pero, finalmente, una curiosa compulsión de los movimientos se conecta invariablemente con la obediencia automática, la cual aparentemente se relaciona con la falta interna de libertad del paciente, con la inseguridad de la propia voluntad del paciente y su susceptibilidad a la influencia por parte de todos los sucesos accidentales posibles. […] Actos impulsivos. El debilitamiento del dominio de la voluntad en la vida psíquica provee además, a medida que aparece, las condiciones favorables para la aparición de los actos impulsivos, que llegan a cobrar un significado tan importante en la demencia precoz. El relajamiento de las represiones que mantienen la actividad de las personas normales en caminos bien definidos, provee a los impulsos casuales la libertad de transformarse en actos sin vacilación, sin consideración del fin o de su adecuación. Así, sucede que los pacientes cometen una gran cantidad de actos de lo más absurdos e incomprensibles, cuya causa, generalmente, son incapaces de explicar. «Tengo una especie de sentimiento de que debo hacerlo», explicaba un paciente que estaba gritando 38

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias y mordiendo todo. «Ya no me queda ningún camino, a menudo tenía que hacer cosas sin saber por qué», decía otro. […] Generalmente tales actos sin sentido se llevan a cabo con gran violencia, repentinamente, y con la velocidad del rayo, de modo que es imposible evitarlos; los pacientes también se oponen del modo más insolente a cualquier intento de evitar que hagan estas cosas. […] En ciertas circunstancias los actos impulsivos del paciente pueden llegar a ser extraordinariamente peligrosos. Los pacientes repentinamente dan un golpe en el oído a cualquiera que se les cruce, atacan furiosamente a un vecino, prenden fuego a las camas, arrancan una llave de gas. Un paciente intentó estrangular al nieto de su tío. […] Otros muerden sus brazos, golpean sus caras, exprimen ambos testículos juntos, beben cualquier frasco de medicamentos, meten escarabajos o piedras en sus oídos, hacen continuos intentos de suicidio, de repente se ahorcan, saltan por una ventana, se arrojan delante del tranvía; un paciente quebró una cuchara de té para clavarla en su cuello. A menudo, los impulsos sexuales están muy activos. Los pacientes se masturban sin tener en cuenta lo que los rodea, o durante el examen médico, manotean en los genitales de sus compañeros, agarran a sus hermanas debajo de sus polleras. Un paciente violó a la cocinera de su hermano y trató de hacer lo mismo con su cuñada. Una paciente, durante años, atacó sexualmente sin consideración a los médicos, para, mediante la relación sexual, «ser liberada de la opresión en el pecho». Excitación catatónica. La característica peculiar de la excitación catatónica consiste en un conjunto de actos y movimientos sin sentido. […] Además de los actos impulsivos, nos encontramos junto con éstos y en gran número y variedad, con descargas de la fuerza de la voluntad, en las cuales falta toda relación con el logro de metas establecidas y que aparecen bajo la forma de movimientos absolutamente sin objeto. Ellos no tienen relación, ni entre ellos, ni con ideas o emociones, pero tienen la tendencia a repetirse a sí mismos muy frecuentemente, de la misma forma, o con todo tipo de cambios. […] Actitudes y movimientos estereotipados. Con las perturbaciones de la volición que ya han sido consideradas, se conecta muy frecuentemente en la demencia precoz, como ya ha sido indicado, otra perturbación: la tendencia a la persistencia instintiva de los mismos movimientos volitivos, es decir, las estereotipias. Se ponen en evidencia en la permanencia en la misma posición así como también en la repetición de los mismos movimientos o actos. La voluntad está aquí influenciada, hasta cierto punto, por las actividades previas, del mismo modo que en la obediencia automática. Por eso Stransky habló, probablemente con razón, de una «auto-ecolalia» y de una «auto-ecopraxia». Los pacientes se quedan de pie o arrodillados durante horas, días, o aun más tiempo, en el mismo lugar, yacen en la cama en las más incómodas posiciones, cruzan sus manos espasmódicamente, incluso hasta que aparecen llagas por la presión, adoptan la posición de esgrima. Generalmente sólo es posible sacarlos de tal posición con la fuerza más extrema, volviéndola a adoptar tan pronto como el impedimento ha cesado. […] A veces toda la expresión volitiva del paciente está dominada por estereotipias durante un largo tiempo, de modo que sus actividades se resuelven en una serie casi ininterrumpida de movimientos sin sentido que son, o monótonos, o se repiten con ligeros cambios. Invariablemente resulta un cierto ritmo. Los pacientes se balancean de una pierna a la otra, marcan el compás, […] extienden sus dedos con un movimiento tembloroso, golpean las palmas, sacuden la cabeza, braman al compás, se dan bofetadas, corren de acá para allá muy velozmente. Si se les pregunta acerca de los motivos de estas conductas, no se obtiene de ellos ninguna respuesta satisfactoria. […] Bien podemos suponer que también el desarrollo de tales estereotipias, las que más tarde dan una apariencia tan peculiar a los estados terminales de la enfermedad, como así también a muchas formas de idiocia, está especialmente favorecido por el fracaso de los impulsos volitivos sanos, tal vez ocurrido primero. Muchas experiencias, al menos, indican que el mecanismo de nuestra voluntad posee disposiciones adquiridas hace 39

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias mucho tiempo, que favorecen una repetición rítmica de las mismas descargas; su influencia será capaz de hacerse sentir tan pronto como los impulsos desaparecen, lo cual sirve a la realización de las intenciones. Manierismos. La inseguridad y la debilidad de los movimientos volitivos que se acompañan de conciencia y de intención, y también la facilidad con la que todo impulso posible puede influir en la expresión de la voluntad explican, tal vez, cómo es que los actos de nuestros pacientes a menudo terminan en formas cambiadas mórbidamente. Inclusive simples movimientos pueden manifestar cambios de esta clase. A veces, son llevados a cabo con un gasto demasiado grande de fuerza, o participan grupos innecesarios de músculos, o se utiliza una porción excesiva de los miembros, de modo que resultan sin gracia y torpes; o no son terminados, comienzan y terminan bruscamente y por lo tanto parecen rígidos, inexpresivos, y angulares. Otros pacientes también arriban a la meta del movimiento, no por el camino más corto, sino mediante rodeos, con todo tipo de cambios y de interpolaciones; agregan gestos ceremoniosos por los cuales el movimiento se vuelve antinatural, afectado y manierístico. A través de estas excentricidades, llamadas manierismos, los procesos de respirar, hablar y escribir, estar parado y caminar, vestirse y desvestirse, darla mano y comer, fumar, los gestos, y el modo de ponerse a trabajar, pueden ser influenciados y transformados en los modos más variados. […] No es poco frecuente que la meta del acto se frustre total, o al menos parcialmente, por las transformaciones, y se vuelva irreconocible, produciendo impresión de rareza y de sin sentido. De este grupo forman parte excentricidades tales como dar la punta de la mano o las puntas de los dedos al dar la mano, acostarse atravesado en la cama, hablar con los dientes juntos. […] Todos estos manierismos tienen una pronunciada tendencia a persistir, y pueden formar parte del comportamiento del paciente, sin cambios, durante décadas. Es especialmente por estos manierismos que […] se compone […] el cuadro popular del «lunático». Se lo completa aun más con las rarezas en los arreglos externos de los pacientes, las formas extraordinarias de peinarse, los aros hechos con trozos de alambre, las alegres cintas en el pelo y en el ojal y los peculiares adornos de la ropa. […] Parabulia. Las transiciones graduales que parten de simples transformaciones de los actos intencionales de todos los días conducen a aquellas perturbaciones de la volición que podemos agrupar bajo el nombre de parabulia. Los impulsos secundarios, que al principio sólo agregan gestos ceremoniosos a los actos, pueden, gradualmente, llegar a ser impulsos cruzados que conducen a un completo descarrilamiento de la volición. Hemos expuesto ya algunos ejemplos pertenecientes a esta clase, en los cuales, hasta cierto punto, se produce un cuadro distorsionado de los actos naturales por el empleo de medios inadecuados. Pero además, un acto, al principio tal vez correctamente comenzado, es desviado en otra dirección totalmente distinta por impulsos cruzados, o, tal vez, simplemente detenido antes de ser completado. […] La mano que quiere extenderse y tomar la cuchara, va hacia la nariz y allí rasca; el paciente que quiere ponerse el saco, pone sus piernas en las mangas. Al dar la mano, el movimiento se detiene a medio camino; el paciente se interrumpe en la mitad de una frase; revuelve su comida mientras marca el compás, sin llevar el tenedor con comida a su boca. […] Negativismo. De lejos, la forma más importante de parabulia es la supresión de los movimientos volitivos por impulsos contradictorios: el negativismo. Es natural que, entre los innumerables impulsos secundarios posibles, ocupen un lugar especial aquéllos que son exactamente contrarios al logro de la meta; cuando aparece una intención volitiva, éstos son estimulados al mismo tiempo y de la manera más intensa, por la acción del contraste. La obstrucción negativista de la volición juega, por lo tanto, un papel extraordinariamente grande en el cuadro clínico de la demencia precoz. Para comenzar, conduce a la supresión instintiva de todas las reacciones a las influencias externas, después a la oposición obstinada a las interferencias de todo tipo, y, 40

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias finalmente, a la ejecución de actos que son exactamente opuestos a aquéllos que son sugeridos por las circunstancias o requeridos por el medio. Sin embargo, es cierto que los desórdenes generalmente agrupados bajo el término negativismo, no tienen todos el mismo origen, como particularmente Bleuler mostró en detalle. A principio, las ideas locas o el mal genio, especialmente la ansiedad y la irritabilidad, provocan en los pacientes que se aíslen de su medio, No tocan su comida porque piensan que está envenenada, no se acuestan en la cama porque imaginan que se los amenaza con el riesgo de una infección sifilítica, no dan la mano porque desconfían del médico, o temen su influencia sobre ellos, y no quieren tener nada que ver con él. Se debería considerar de un modo similar, probablemente, la actitud resistente de los desconcertados y confusos pacientes, a quienes todo se les aparece cambiado, incomprensible y misterioso; aquí también, a la desconfianza ansiosa se la puede suponer como la corriente principal de su oposición. En ninguno de estos casos se trata del negativismo en el sentido de una perturbación especialmente particular de la demencia precoz. Me parece también que el comportamiento de tales pacientes ante los estímulos que encuentran, no difiere de aquel otro de las personas ansiosas o irritables; especialmente ante provocaciones más fuertes, caen en excitación, ejecutan vivos movimientos de esgrima, o, incluso, pasan al ataque. Mientras tanto, varias experiencias indican que hay otra forma de resistencia a las influencias externas que nace totalmente de un impulso que no se basa ni en las ideas ni en las emociones. El negativismo imperativo, la realización de acciones exactamente contrarias a las deseadas, apenas permiten otra interpretación. Sólo excepcionalmente podría haber algún motivo palpable en la cuestión, como cuando un paciente sale por la fuerza al serle dicho que permanezca donde está. […] A esto se puede agregar que los pacientes, en muchos casos de negativismo marcado, realmente no exhiben ni delirios ni emociones, que pudieran de algún modo justificar su peculiar comportamiento. Pero finalmente, para esta cuestión, las expresiones de los propios pacientes son muy importantes, las cuales casi siempre son en el sentido de que se sienten obligados, sin ser capaces de explicarse a sí mismos los motivos. «A menudo debo hacer lo contrario de lo que se me pide», decía un paciente; «Yo no quiero lo que la gente quiere», explicaba otro. Ciertamente, se mencionan de vez en cuando los delirios y las alucinaciones como causas del comportamiento negativista. [...] Sin embargo, puede suponerse que tales razones son nada más que fórmulas para la caracterización de los impedimentos de la voluntad, los cuales son inexplicables para los pacientes; en lo que respecta a esto, las voces también podrían solamente estar dando expresión a lo que el paciente siente dentro suyo. La peculiaridad de esta perturbación deviene aún más notoria por el hecho, especialmente enfatizado por Bleuler del «negativismo interno». Como ya fue mencionado más arriba, los obstáculos se ponen no solo en el camino de las órdenes externas, sino también de los impulsos volitivos internos. Estos obstáculos conducen a veces solamente a la omisión del acto intentado, pero también pueden conducir a la ejecución de un acto contrario, o incluso a la de uno de una clase totalmente diferente. «Nunca llego a lo que quiero hacer», decía un paciente. «No puedo hacer lo que quiero», «No tengo una voluntad libre». «Tenía que hacer algo sin yo mismo quererlo, a veces retroceder». [...] También el «negativismo intelectual», [...] la aparición de obstáculos negativistas en el curso del pensamiento, apenas pueden ser explicados de otro modo que por medio de los desórdenes inmediatos de aquella actividad interna de la volición que regula el paso a la conciencia y la conexión entre las ideas. Autismo. Los fenómenos clínicos en los que se pone en evidencia el negativismo, son extremadamente variados. Es una experiencia común que los pacientes con demencia precoz sean más o menos inaccesibles, que se aíslen del mundo externo. Bleuler describió este importante síntoma como autismo. El rechazo de todo contacto psíquico se pone en evidencia, a menudo, en la totalidad del comportamiento del paciente, tan pronto como uno empieza a ocuparse de ellos. No miran cuando se les habla, tal vez dan vuelta la cabeza, o dan directamente la espalda a quien lo interroga. La mano 41

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias ofrecida para saludar es rechazada. [...] Muchos pacientes cierran sus ojos, cubren sus caras con sus manos, se tapan, ponen el cobertor sobre sus cabezas, y lo sujetan con fuerza convulsivamente. [...] Otros dan respuestas desviadas o totalmente insuficientes. Estupor. [...] Cuando el desorden llega a estar más elaborado, se desarrolla el cuadro de estupor negativista, el rígido e impenetrable aislamiento de toda influencia externa, lo cual se conecta con una supresión, llevada al límite, de todas las emociones naturales. [...] Negativismo. Como ya ha sido indicado en la parte general, la comprensión del negativismo en el sentido aquí descripto, requiere que se lo relacione con el hecho de que nuestros pensamientos y nuestros actos constantemente tienen que decidirse entre ideas y resoluciones volitivas diferentes y a menudo contrarias. En especial, la relación entera con nuestro medio está gobernada por completo por movimientos volitivos de inclinación y de aversión, y la elección adecuada de éstos posee una importancia fundamental para nuestra existencia. Bleuler habla de una «ambivalencia» y de una «ambitendencia» de los procesos psíquicos, en el sentido de que éstos son acompañados, al mismo tiempo, por acentos emocionales contrarios y pueden conducir a movimientos emocionales contrarios. Él supone, sobre la base de su experiencia, que esta falta de concordancia entre los sentimientos y los impulsos se ofrece a la observación, frecuentemente y con fuerza, especialmente en la demencia precoz, y constituye una base importante para el desarrollo del negativismo. Pero por supuesto, aun si se admite esa no concordancia, todavía se necesitan mayores explicaciones, en realidad, no acerca de por qué la elección entre resistencia y aflojamiento oscila de una manera inexplicable, lo cual ciertamente sucede bastante a menudo, sino acerca de por qué tan frecuentemente los movimientos negativistas gobiernan todos los actos de un modo tan decidido durante un largo período. En la medida en que las disposiciones de ánimo mórbidas o los delirios juegan un papel, considero, como ha sido mencionado antes, que no se trata de verdadero negativismo. Como mucho, podría admitirse que con su ayuda la tendencia a la aparición de los fenómenos negativistas, que están presentes en todos los casos, puede ser fortalecida, como inversamente, tal vez el negativismo también ejerza alguna influencia sobre el contenido de las alucinaciones y del delirio, lo mismo que en el tono de la disposición de ánimo. Sin embargo, en último lugar, deben existir otras causas que determinen la posición de dominio de los impulsos contrarios, debido a su origen instintivo y a su independencia de los restantes contenidos de conciencia. Además de las emociones eróticas, que incluso en la vida sana están ya generalmente acompañadas por procesos discordantes de la emoción y de la volición, Bleuler considera como tales, principalmente la tendencia «autística» de los pacientes a encerrarse dentro de sí mismos, la existencia de especialmente sensibles «traumas vitales», y la «compulsión del pensamiento», el dominio deficiente sobre el hilo del pensamiento. El cuenta, sin embargo, para la explicación del «negativismo interno», también con influencias hasta ahora desconocidas. El significado de las emociones eróticas debe ser juzgado, en mi opinión, del mismo modo que los otros sentimientos, y, por consiguiente, debe ser dejado de lado en la explicación fundamental del negativismo genuino. Que en el comportamiento de los pacientes, los «traumas vitales» jueguen un papel hasta cierto punto importante, de modo que ellos se aíslen de lo que los rodea como protección al contacto, hasta ahora, como yo lo creo, no ha sido comprobado ni tampoco es probable; además, el hecho de que el negativismo a menudo aparece y desaparece tan repentinamente, me parece que es un argumento muy en contra de tal interpretación. En contraste, el «autismo» de los pacientes está sin duda, por cierto, en cercana relación con el negativismo, sólo que yo pensaría que representa no tanto una causa sino más bien una manifestación del negativismo. La tendencia a aislarse de lo que los rodea ya se encuentra frecuentemente, en nuestros pacientes, muchos años antes del real comienzo de la 42

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias enfermedad y es un fenómeno muy común en los estados terminales. Pero dudo mucho acerca de si esto es causado, como Bleuler piensa, por el repliegue del paciente en sus propias fantasías y si debido a esto siente toda desviación de la atención como una perturbación intolerable. Por un lado, una inaccesibilidad obstinada se muestra bastante a menudo en estos pacientes, en los cuales no se puede pensar en fantasías especiales en las que pudieran perderse; y por otra parte, esta inaccesibilidad falta en incontables otras formas delirantes de la enfermedad, como, especialmente, en la parálisis, en la cual los pacientes ciertamente se sueñan a sí mismos en un mundo de fantasías que son muy perturbadas por las influencias del ambiente que los rodea. Me parece mucho más probable que el negativismo y el «autismo», el cual es sólo su precursor, no estén en absoluto conectados con ideas o «complejos», sino con un constreñimiento general de la volición que es tan especialmente particular de la demencia precoz. Ya en las más vanadas ocasiones, tuvimos que señalar el hecho de que los pacientes pierden el dominio sobre su voluntad y a menudo sienten este profundo desorden más o menos marcadamente. [...] Ya hemos mencionado que inclusive los peculiares actos aislados son causados, por lo general, sin ningún otro motivo, por impulsos irresistibles. [...] De vez en cuando los impulsos toman la forma de alucinaciones auditivas sin que por esto sea alterada esencialmente la naturaleza del proceso. [...] Personalidad. De éstas y de otras expresiones similares de los pacientes, se deduce claramente que sus pensamientos, sentimientos y actos han perdido su unidad y especialmente aquella permanente dependencia interna de la esencia de la personalidad psíquica, la cual provee al ser humano saludable del sentimiento de libertad interna; «No soy dueño de mi voluntad» decía un paciente. Podemos suponer que este profundo cambio en la vida psíquica, que indica una completa destrucción de la personalidad, debe en sí mismo influir sobre la actitud hacia el mundo externo en la forma más decisiva. La medida de protección más natural del débil consiste en aislarse y esconderse. El más o menos marcado sentimiento de compulsión interna y de impotencia que acompaña a nuestros pacientes junto con una susceptibilidad infantil a las influencias, podría por consiguiente por otro lado jugar un papel esencial en el desarrollo de su obstinado aislamiento. Si la perturbación de la volición puede influenciar la conducta de los pacientes en ambas direcciones y si, al mismo tiempo, les hace más difícil mantener con firmeza una actitud uniforme hacia su ambiente, también nos habremos acercado a la comprensión de las frecuentes oscilaciones entre una sensibilidad elevada a las influencias y un obstinado negativismo. Es muy evidente aquí que no debemos pensar, como ya ha sido señalado, que se trata de una deliberación consciente. Más bien es la transformación general de la personalidad y el comportamiento de ésta hacia los hechos ordinarios de la vida, lo que entra en consideración, en tanto está condicionado por la percepción de su propia falta interna de independencia. Si uno quisiera podría, con mayor derecho, a mi juicio, considerar el sentimiento de destrucción de la voluntad, el cual puede preceder en muchos años por cierto el real comienzo de la enfermedad bajo ciertas circunstancias, como un «trauma vital» que no puede resistir ningún contacto y por lo tanto hace que el paciente se aísle, más bien que la influencia de otros sucesos casuales de la vida. Ese desorden podría también explicar en cierta medida la tendencia de muchos de los pacientes a envolverse en fantasías; quien no es capaz de controlar su propia voluntad y con ello su propia vida, se refugia gustosamente en el reino de los sueños. Eficiencia práctica. Como la eficiencia mental, también la eficiencia práctica de los pacientes está, de manera invariable, grandemente invadida por los desórdenes de la volición. Se detienen ante cada dificultad, siempre deben ser estimulados nuevamente, trabajan en forma sumamente despareja, hacen una gran cantidad de trabajo incorrectamente, son completamente no confiables, estropean materiales y herramientas. Sin embargo, al mismo tiempo, una cierta habilidad técnica puede ser preservada. En su trabajo manual, la pérdida del sentido del buen gusto a menudo se 43

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias hace sentir en la elección de extraordinarias combinaciones de color y de formas peculiares. [...] Muchos pacientes producen muy curiosas obras hechas a mano, un guante hecho de cabello humano, cubiertas de lino para las pezuñas de los caballos, muñecas hechas de hilo de algodón. Las ejecuciones musicales de los pacientes también muestran marcadamente la declinación del delicado sentimiento artístico, dado que a veces tocan sin expresión, a veces de un modo arbitrariamente incorrecto. Después de que han pasado las manifestaciones más tormentosas de la enfermedad, a menudo es posible educar al paciente nuevamente en el trabajo simple, el cual pueden entonces cumplir, sin prudencia ni confianza en sí mismo, y a menudo con todo tipo de caprichos, pero, sin embargo, con la regularidad de una máquina. Unos pocos pacientes continúan el trabajo sin mostrar ningún signo de fatiga o fastidio, hasta que se les dice que se detengan. Movimientos expresivos. Las perturbaciones generales de la volición toman a menudo muchas formas peculiares en los movimientos expresivos de los pacientes. El cese de la necesidad de expresarse uno mismo corresponde a la desaparición de la actividad volitiva. Los pacientes se vuelven monosilábicos, parcos de palabras, hablan dubitativamente, de pronto enmudecen, nunca relatan nada por propia iniciativa, y permiten que todas las respuestas les sean extraídas laboriosamente. No se relacionan con otras personas, nunca comienzan una conversación con nadie, no hacen preguntas, no se quejan, no dan ninguna noticia a sus parientes. No escriben cartas o sólo las que casi no contienen nada, se detienen después de escribir unas pocas líneas. Sus expresiones faciales también son varias y embotadas; sus gestos son débiles, escasos y monótonos. Sobre estos cimientos, la ecolalia aparece fácilmente, la que se pone en evidencia en la repetición involuntaria de las preguntas que se les formularon o de otras cosas que se les dijeron, así como también en la introducción de fragmentos de discurso atrapados dentro de sus propias declaraciones. En los estados de excitación, en lugar de taciturnidad, puede aparecer un prodigioso flujo de habla que no corresponde a una necesidad de expresión sino que generalmente se descarga a sí mismo sin ninguna referencia al medio. A menudo consiste en estallidos de injurias inmundas, agudos alaridos y cantos; un paciente silbaba tonadas todo el día en una botella de agua; muchos pacientes sostienen monólogos o contestan a las voces en voz alta, a menudo maldiciendo e insultando, especialmente por la noche. [...] Incoherencia. La incoherencia del curso del pensamiento, como ya lo describimos, por lo general es marcadamente notoria en la conversación de los pacientes. Las más diferentes ideas se suceden unas a otras con la más desconcertante falta de conexión, incluso cuando los pacientes están totalmente tranquilos. Un paciente decía: «La vida es una cuchara de postre». Otro: «Ya estamos parados en el espiral debajo de un martillo». Un tercero: «La muerte será despertada por la daga de oro». Un cuarto: «El discurso consagrado no puede ser cortado en cada movimiento». Otro paciente: «No sé qué tengo que hacer aquí, debe ser el objetivo, es decir robar con los caballeros». [...] También debe notarse aquí la extraordinaria irregularidad de la escritura. En los dibujos de los pacientes también aparece invariablemente, por un lado incoherencia, y por el otro, persistencia del impulso al movimiento. [...] La similitud de sonido puede reconocerse aquí y allá como un cierto lazo en las expresiones desconectadas de los pacientes. Ellos riman «Ott-Gott», «simbra-umbra»; juegan sin sentido con palabras y sonidos. Un paciente hablaba de «Ehebrecher y Beinbrecher», otro de «verhort und verstort», un tercero de «Sanspiel y Schauspiel». Un cuarto explicaba el hecho de que escupiera con «Zufluss, Einfluss, y Ausfluss». [...] Estereotipia. Se pone en evidencia en la frecuente recurrencia de los misinos giros expresivos, los cuales ocasionalmente son «repetidos hasta la muerte». Un paciente 44

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias agregaba a todo: «Nosotros los alemanes no tenemos eso». Otro siempre contestaba: «Ciertamente, ciertamente». Una paciente invariablemente interpolaba: «No hay de qué». [...] Si la estereotipia está aún más fuertemente pronunciada, se desarrolla el síntoma mórbido de la verbigeración, la repetición incesante de la misma frase, generalmente en una cadencia rítmica. [...] A veces la verbigeración toma la forma de un campanilleo sin sentido de los cambios en una sílaba. [...] También en la escritura encontramos la estereotipia, la podemos hallar en la reaparición frecuente de las mismas expresiones y frases, o en innumerables repeticiones textuales de los mismos trazos y palabras, a veces con ciertos cambios. [...] El negativismo se muestra, en el dominio de la actividad del lenguaje, por un lado en el mutismo, y por otro lado en las respuestas resistentes o evasivas. Muchos pacientes contestan todas las preguntas con otra pregunta o con «¿Cómo?» y luego, tal vez sin más discusión, dan la información requerida; otros simplemente repiten la pregunta. A menudo dan respuestas que no dicen nada, son indefinidas, o no tienen ninguna relación con el tema. El negativismo aparece más claramente cuando los pacientes contestan a todos los comentarios, «No sé» o «No necesito decirle eso a Ud.», «Ud. ya lo sabe». [...] A veces los pacientes mantienen silencio obstinadamente, en tanto uno se ocupa de ellos, y comienzan a hablar cuando uno se aleja, o intentan hablar, pronuncian unas pocas palabras, pero repentinamente se interrumpen y no se los puede forzar a emitir nada más; unos pocos pacientes hablan con determinadas personas pero son completamente inaccesibles para otras. Muchos pacientes hablan en voz baja, apenas mueven los labios, murmuran ininteligiblemente para sí mismos. Al final, esto llega a un completo mutismo, que dura meses y años, pero que puede ser interrumpido repentinamente por estallidos de los más violentos insultos o gritos. En ciertas circunstancias, los pacientes que están en este estado, todavía expresan sus pensamientos en forma escrita, a veces ampliamente y en su mayoría muy confusamente; un paciente declaraba que él escribía porque no podía encontrar las palabras fácilmente. Por lo general, sin embargo, la expresión escrita también es suprimida por el negativismo. No se puede inducir a los pacientes a escribir nada en absoluto, o se interrumpen después de unas pocas letras, siguen jugueteando sobre el papel, sólo garabatean unos pocos e ininteligibles adornos, o golpean con el lápiz en el escritorio rítmicamente. [...] Perturbaciones en la expresión lingüística. Constituyen un dominio especialmente importante dentro de los desórdenes del lenguaje de la demencia precoz. El lenguaje hablado mismo puede ser transformado de los modos más variados por impulsos secundarios y por impulsos contradictorios. Los pacientes al hablar, descienden el tono, chillan, murmuran o susurran, apenas mueven los labios, mantienen los dientes juntos, o, a menudo, pasan repentinamente del susurro bajo a gritos fuertes. El flujo del discurso es, frecuentemente, apurado y rápido, incluso cuando hablan en voz baja, variando a veces de un modo totalmente irregular, o si no el lenguaje es interrumpido bruscamente, o es producido marcando el ritmo con rápidas modulaciones rítmicas. La cadencia a menudo carece de subidas y caídas, las melodías del habla; el timbre de la voz también puede estar cambiado. Los pacientes hablan en falsete, por la nariz, con una voz grave artificial, pasan repentinamente de un registro a otro. Acertadamente, Mignot llama la atención sobre el hecho de que los cambios en la fuerza del tono, en su altura, en la rapidez y el ritmo, en nuestros pacientes, carecen totalmente de una relación próxima con el pensamiento y el humor, la que, en las personas sanas, convierte a la voz en un medio de expresión tan dúctil de los estados internos; las particularidades individuales del habla son transformadas sin relación entre sí o con los hechos psíquicos, por los que generalmente están gobernados. [...] Muchos pacientes hablan afectadamente con una pronunciación excesivamente marcada, con distorsión do letras aisladas y con una entonación sin sentido, otros [...] contestan cantando. [...] 45

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias En sus escritos se encuentra una perturbación peculiar y arbitraria: un mal uso caprichoso de los signos de puntuación y una ortografía inventada por ellos mismos. Las letras muestran en su mayoría un carácter muy cambiante, a veces son grandes y pretenciosas, a veces son pequeñas y garabateadas, a veces irregulares, descuidadas o puntillosamente uniformes [...]. Muchos pacientes escriben en espejo. Gregor encontró en sus investigaciones enlentecimiento de la escritura. La presión de la escritura también muestra muchas oscilaciones. Gross pudo establecer valores de presión en un momento muy altos, en otros muy bajos, también un alargamiento de las pausas, y, finalmente, una fluctuación extremadamente grande de todos los valores, incluso en períodos muy cortos de tiempo, lo cual es signo de una gran fluctuación en la atención y en la volición de nuestros pacientes. Lenguaje interno. Pero mucho más significativos son los desórdenes del lenguaje interno, de la transformación de las ideas en movimientos expresivos lingüísticos. La consideración de la perturbación del lenguaje en los sueños demostró que la variedad de tales errores es muy grande. Desgraciadamente no ha habido todavía en la demencia precoz ninguna investigación satisfactoria del fenómeno correspondiente; sin embargo, me parece que nos encontramos aquí, con una sorprendente similitud, con las más importantes anomalías observadas allí. Ciertamente, la dificultad de interpretación es más grande aquí, dado que nosotros, de un modo distinto a la experiencia en los sueños, raramente podemos acertar lo que el paciente quiso decir exactamente. Parafasia. Tendremos que separar dos formas principales de desórdenes parafásicos: primeramente la perturbación para encontrar las palabras, en segundo lugar, perturbaciones en el discurso conexo. En el primer grupo puede haber, para comenzar, una simple mutilación, una transformación o una fusión parcial de palabras de uso corriente. Un paciente decía: «Ich scham» en lugar de «Ich schäme mich». [...] «Hilfbar» en vez de «hilfsbereit», «Zaubrigkeiten» en vez de «Zauberei», «direktiv» [...] en vez de «direkt», son ejemplos de transformaciones de palabras. Un paciente hablaba de «Wundneiarzt»; él juntaba evidentemente «Wundarzt» y «Arznei». [...] Otro hecho que es frecuente en los sueños, la sustitución de una palabra por otra, generalmente similar en sonido o significado, es un hecho que juega también un papel importante en la parafasia común. Es difícil de rastrear en nuestros pacientes dado que el significado de tales expresiones es en su mayor parte irreconocible. Pero bien podemos suponer que muchas de las ininteligibles expresiones de los pacientes surgen de una sustitución parafásica de palabras. [...] Neologismos. Hay indicios aquí de otra forma de perturbación parafásica, la que puede llegar a ser muy extensa en la demencia precoz: los neologismos. En varios [casos] se trata de palabras ininteligibles nuevas, pero están, sin embargo, compuestas de partes sensatas («Papstneuner», «gaumenschwach», «Frevelschnur»). Pero también pueden producirse agrupamientos de sílabas totalmente sin sentido, que a veces conservan todavía un sonido reminiscente de palabras reales. Un paciente hablaba de la «Gestübe und Angstbetrieb»; otro de «Totendumpf»; un tercero de «Lebepuppe»; un cuarto de «Oxypathie». [...] Como sucede en los sueños, muchos neologismos pueden ser expresiones de ideas más complicadas, o mórbidas, para las que no existen palabras. Formaciones tales como «Aquinoktialhimmelskönigskind», «Wasserspadägogium», «Bombardongehör», «Verkörperungsunternehmen», hacen probable tal suposición. [...] La tendencia a los juegos de palabras tontos y a los neologismos puede ser tan dominante en nuestros pacientes, que caigan por completo en un galimatías incomprensible; entonces generalmente lo anuncian como una lengua extranjera, la cual, mediante leves cambios en las sílabas, puede ser transformada en cualquiera otra que uno quiera. [...] A veces se llega a la rima sin sentido. [...] No puede perderse de vista una cierta tendencia a la asonancia y a los juegos infantiles con los sonidos. [...]

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias Acatafasia. No menos importante de hacer notar que las perturbaciones en la búsqueda de las palabras, son aquéllas que influyen de un modo mórbido en la forma del lenguaje. Primero nos las tenemos que ver con aquellas perturbaciones en la expresión del pensamiento por el habla, a la cual denominamos acatafasia. Un este caso los pacientes, o no encuentran la expresión apropiada para sus pensamientos y sólo producen algo con un sonido similar («paralogia de desplazamiento»), o dejan que su habla caiga en una vía totalmente distinta («paralogia de desviación»). Un paciente decía que estaba «totalmente sin cabeza en la fecha» porque «él no sabía la fecha»; otro se quejaba de que él «vivía bajo policía protegida» en vez de «bajo protección policial». [...] Otro decía que él tenía a «su novia siempre en el habla», en vez de «su novia todavía le hablaba» (a través de las voces). [...] A esta serie pertenece también la expresión de un paciente mencionada anteriormente, «él voceaba con Dios», en vez de «él oía voces de Dios». [...] Las siguientes expresiones nos dan fundamento para concluir que la expresión de pensamientos en el habla se desliza hacia ideas secundarias que se introducen: «Tengo un apetito suspendido», «Tengo una enfermedad voluntaria de los ojos», «Están enhebrados en la cabeza», «Soy nacional-liberal perseguido». Un paciente decía que había bailado, «que estaba mortificado». En este grupo deberían tal vez ser reconocidas algunas de las expresiones asombrosamente disparatadas [...] que representan aparentemente un canturreo de palabras sin sentido. [...] Es notoria aquí la relación con el juego infantil con los sonidos. Sintaxis. Otra forma de deterioro del habla surge de la perturbación en la construcción de frases. En los ejemplos de incoherencia del contenido del pensamiento que fueron dados anteriormente, también está confundida la sintaxis en diferentes lugares. («Servicios anteriores y luego ella lo hace», «Yo, y eso es también tan curioso, por consiguiente la monja», «Yo debería venir de M porque siempre algo sucede, una pierna quebrada o algo, ellos han peleado», «Como yo que al fin de aquéllos particularmente creo»). Un paciente escribió, en una carta anónima, «Mortimer en referencia a dos reyes»; otro decía que él estaba triste debido a los intereses económicos nacionales, concernientes al comercio exterior. En perturbaciones más pronunciadas, el habla puede desarrollarse en un estilo de telegrama, prescindiendo de frases superfluas, y al final puede haber una completa desaparición de la construcción de oraciones. [...] Perturbaciones en el curso del pensamiento. El último [punto] nos lleva a la perturbación en el hilo del pensamiento mismo, la cual, ciertamente, acompaña a menudo las formas hasta aquí discutidas. Como ya se mencionó, oímos de nuestros pacientes una gran cantidad de expresiones desconectadas y totalmente incomprensibles, en las cuales apenas puede tratarse solamente de una cuestión de perturbaciones de la expresión lingüística, incluso aunque sea imposible descubrir, en el caso individual, el mecanismo interno mediante el cual surgió la expresión. Así, un paciente hablaba del «centro-del-cerebro de la asociación de mercantes»; otro decía, «Uno no puede tomar la dirección de la reflexión». Pero a veces se observa claramente una derivación del curso del pensamiento de la serie de ideas que está inmediatamente presente, hacia otra serie, como sucede frecuentemente en los sueños. Un paciente, al preguntársele qué año era, respondió: «Puede ser Australia», pasando de la serie de años a la serie de continentes; otro contestó a la pregunta acerca de qué mes era: «Estrasburgo». Un tercero se quejaba de que el empleado lo había «obligado a pagar impuestos», y así pasó de la idea de alguna especie de influencia desagradable a aquella de pagar impuestos. [...] Uno no se equivocaría si supusiese una derivación en aquellas formas de hablar evitando el tema, en las cuales no es claro que se trate de una evasión negativista de la respuesta correcta. Un paciente respondió a la pregunta acerca de en qué ciudad se encontraba el hospital, diciendo: «la casa está en el medio del evangelio de San Lucas el octavo, y si uno tiene cerdos, los puede carnear». Aquí, después de la primera 47

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias derivación del hilo del pensamiento hacia otro dominio de ideas, sigue otra que, está condicionada por la rima. [...] A partir de estos desórdenes, es fácil la transición hacia aquellos fenómenos a los cuales ya conocemos como evitación del tema. Aquí ya no se trata de que la transferencia a la expresión hablada padezca una influencia mórbida, sino de que las ideas surgidas por las circunstancia son ya en su origen desplazadas o suprimidas por ideas relacionadas, pero que están lejos o se oponen a las originales.

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Nueva Cátedra de Psicopatología I

Parafrenia La desintegración de la personalidad psíquica se cumple en la demencia precoz de forma tal que los desórdenes de las emociones y de la volición dominan, en primer plano, el estado mórbido. En contraste con esto, debemos considerar ahora un grupo relativamente pequeño de casos en los cuales, a pesar de los muchos y variados puntos en común con los fenómenos de la demencia precoz, pero debido al mucho más leve desarrollo de los desórdenes de la emoción y de la volición, la armonía interior de la vida psíquica está considerablemente menos involucrada, o en los cuales, al menos, la pérdida de la unidad interior está esencialmente limitada a ciertas facultades intelectuales. Los delirios marcados y la coloración paranoide del cuadro mórbido son comunes a todas estas formas clínicas, que no pueden en todos los casos ser rigurosamente separadas. Al mismo tiempo, existen anormalidades en la disposición, pero hasta los últimos períodos de la enfermedad no aparecen ese embotamiento y esa indiferencia que tan frecuentemente constituyen los primeros síntomas de la demencia precoz. Por último, también la actividad aparece frecuentemente influenciada mórbidamente, pero esencialmente sólo por los contenidos anormales del pensamiento y por el humor. Sólo se observan indicios de tanto en tanto de desórdenes de la volición, tales como los que habitualmente acompañan la demencia precoz. El agrupamiento de estos ataques paranoides, así como su delimitación de otros estados similares, presenta las más grandes dificultades. Sabemos por cierto que los fenómenos mórbidos aislados, por sí mismos, sólo nos proveen de medios muy poco confiables para la delimitación de las formas de las enfermedades. Por lo tanto, sólo se puede tratar aquí de un primer intento provisorio de dividir en grupos los variados tipos mórbidos paranoides. Si se examina cuidadosamente un considerable número de casos que se acompañan de delirios permanentes, y si se excluyen las formas alcohólicas y sifilíticas, siempre se encontrará que una parte muy considerable de éstos, según mi experiencia alrededor del 40%, en pocos años exhiben las características de la demencia precoz. Otra parte algo más grande cae en las formas parafrénicas, las que deberán ser descriptas aquí, el resto, esencialmente, en la paranoia verdadera. Entre las parafrenias, nuevamente, alrededor de la mitad muestran esa mezcla de delirios de persecución y de exaltación que se desarrollan lenta pero continuamente, como fueron descriptos por Magnan bajo el nombre de «délire chronique à évolution systématique». Ciertamente esta enfermedad de Magnan, en la medida en que se lo puede juzgar a partir de las descripciones dadas, probablemente no sea una entidad clínica; de este modo, deberíamos incluir muchos casos, con marcados manierismos y numerosos neologismos y que rápidamente terminan en debilitamiento mental, entre las formas paranoides de la demencia precoz sin vacilación. Pero al mismo tiempo el «délire chronique», en sus formas de desarrollo con su lento curso estirándose por décadas, abarca una serie de casos que constituyen el núcleo del primer grupo mórbido parafrénico a ser discutido aquí. Dado que el término francés «délire» tiene un significado diferente al de nuestro término «Delirium», y como también el nombre propuesto por Moebius para el estado mórbido, «paranoia completa», ya no se corresponde con nuestros puntos de vista actuales, prefiero hablar, apoyándome en Magnan, de una «parafrenia sistemática». Asociados a ella existen como pequeños grupos, tal vez estrechamente relacionados entre sí, las formas expansivas y confabulatorias de parafrenia; mientras que la última forma, la fantástica, parece tener una presencia excepcional.

Parafrenia sistemática La parafrenia sistemática está caracterizada por el desarrollo extremadamente insidioso de un delirio de persecución continuamente progresivo, al cual se agregan más tarde ideas de exaltación, sin deterioro de la personalidad. El comienzo de la 49

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias enfermedad a menudo consiste en un cambio en la conducta del paciente que se realiza muy lentamente. Se vuelve gradualmente silencioso, tímido, a veces más soñador y abstraído, a veces más desconfiado y sombrío, se repliega sobre sí mismo, ocasionalmente mantiene conversaciones bizarras e incomprensibles, es llamativo en su comportamiento, imprevisible y caprichoso en sus acciones. De vez en cuando aparece una gran sensibilidad e irritabilidad; el paciente se torna excesivamente violento y malévolo en ocasiones totalmente insignificantes, muestra un resentido odio y antipatía hacia las personas de su entorno, a menudo hacia sus parientes más cercanos. Las ideas de celos son especialmente frecuentes. En el curso de los años, un delirio de persecución se torna más y más claro. El paciente nota que es objeto de la atención general. Ante su aparición, los vecinos se ponen en conciliábulo, se dan vuelta para mirarlo, lo observan. En la calle lo miran con fijeza; personas extrañas lo siguen, se miran entre ellos, se hacen señas; hay policías por todas partes. Su llegada siempre ha sido previamente anunciada en los restaurantes a los que concurre; se alude a él en los diarios; el sermón está dirigido a él; debe haber algo detrás de todo esto. Un paciente pensaba que se lo observaba desde la torre de la iglesia. Los sentimientos de la gente que lo rodea parecen ser, al mismo tiempo, todo menos amigables. Los internados lo miran sarcásticamente; cuchichean y hacen sonidos misteriosos; se apartan unos de los otros tan pronto como él llega. En la mesa de habitúes en el restaurante se mofan de él; se dicen cosas raras; sus compañeros son crueles; lo miran con recelo, lo evitan, lo saludan sin cortesía, se apartan de él. [...] Los detectives se arremolinan a su alrededor; tiene la impresión de estar bajo control policial. Siempre y en todas partes hay pinchazos, por todos lados chicana y hostilidad. «Nunca termina lo que sucede allí», decía un paciente. [...] Gradualmente, la persecución se torna cada vez más evidente. El paciente ya no puede encontrar descanso; se le hacen bromas siempre; todo se hace para desafiarlo: la gente trabaja sistemáticamente en su contra. Se incita a los sirvientes en su contra, no lo pueden soportar más; los niños ya no lo respetan; la gente trata de hacerle perder su posición, de evitar que se case, de minar su existencia, de conducirlo a la noche de la locura. Las pacientes perciben que la gente está intentando deshonrarlas, seducirlas, avergonzarlas. Se llevan a cabo asuntos secretos en la casa; personas extrañas están en el pasillo. El paciente comprueba que están robando sus cosas, que hubo una «visita domiciliaria secreta». [...] Bloquean el horno, dejan que el aire viciado entre en la habitación, repentinamente se corta el agua; se ocultan las cartas. La cerveza produce cólicos, el pan una quemadura en el cerebro, hay vapores envenenados en la casa; hay un polvo sospechoso en la cama; el doctor da una medicina azul que sin duda contiene ácido prúsico y se tiene la intención de que provoque la muerte del paciente. Como consecuencia de esto, el paciente se siente «espiado» en todas partes y amenazado, inseguro aun con las puertas cerradas con llave. [...] Obviamente existe una conspiración continua que lleva a cabo la persecución; a veces son los socialdemócratas, la «guardia roja», a veces los francmasones, a veces los jesuitas, los católicos, los espiritistas, el Emperador Alemán, la «Unión Central», los miembros del club, los vecinos, los parientes, la esposa, pero especialmente las antiguas amantes, quienes causan todo el daño. Alucinaciones. Después de que este extremadamente atormentador estado de desconfianza, incertidumbre y tensión, ha continuado, por regla general, durante años, aparecen también alucinaciones reales, especialmente las auditivas. El paciente escucha silbidos, notas falsas, ruidos fantásticos, comentarios de desaprobación, epítetos insultantes, amenazas. Hay cuchicheos, transmisiones telegráficas, comunicaciones telefónicas. [...] Todo el mundo lo insulta y lo persigue, todos saben con precisión las circunstancias del paciente. A veces no se trata de percepciones sensoriales, sino de «llamados espirituales», «inspiraciones», «el juego del pensamiento», «el diálogo del pensamiento». A los pacientes se los capacita para ello mediante la hipnosis, son interrogados espiritualmente, y responden en voz alta o tal vez sólo internamente. De 50

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias vez en cuando notan que sus pensamientos se dicen en voz alta, otros pueden oírlos. Un paciente pensaba que sus vecinos se enojarían mucho si sus pensamientos fuesen dichos en voz alta; otros escuchaban sus pensamientos silbados por locomotoras. Las voces tal vez hablan en los pensamientos del paciente, lo critican, acompañan sus acciones con comentarios. Las alucinaciones de otros sentidos juegan un papel esencialmente más pequeño. El paciente es «engañado con visiones», ve esqueletos, el diablo, personas que están muertas, la Virgen María, una hostia sangrante, mujeres desnudas. A una paciente, las caras de las personas se le aparecían cambiadas; creía que la gente se había puesto máscaras u otras cabezas. La comida tiene un sabor abominable, apesta; la casa está llena de olores raros; la ropa blanca y limpia huele a farmacia. Un paciente se quejaba de sensaciones antinaturales y dolorosas, sentía misteriosas puñaladas como de una daga, pensaba que Satanás lo escupía; otro sentía que se lo golpeaba, que se le abalanzaban encima, que se lo empujaba; una mujer pensaba que se la fotografiaba con rayos Roentgen. Las pacientes tienen sensaciones, tironeos en los genitales, se sienten espiritualmente casadas. Ideas de influencia. La idea, que ocurre no infrecuentemente, de influencias eléctricas, magnéticas, hipnóticas, puede del mismo modo estar frecuentemente conectada con disestesias corporales, dolores agudos, contracciones, dolores sordos, descargas de corriente. Muchos pacientes hacen afirmaciones acerca de las influencias sobre la voluntad. Reciben sugestiones mediante magnetismo; la gente quiere apoderarse de sus pensamientos; personas que están muertas les dicen lo que deben hacer. [...] Exaltación. Cuando el delirio de persecución ha continuado por una cantidad de años y se ha ido desarrollando con un progreso lento o, como sucede mucho más raramente, después de que la enfermedad ha existido sólo durante un tiempo breve, o al comienzo de ella, el paciente produce, a veces más bien repentinamente, ideas exaltadas. Al principio, ellas pueden mantenerse dentro de límites bastante modestos. Después de haber estado enferma durante algunos años, una mujer envió una carta al emperador preguntándole cómo podría librarse de su marido y más adelante alababa su propia conversación brillante, su voz clara como una campana, su fino tacto, su gran talento. Otra paciente, que se sentía muy fastidiada, pensaba que ella debía de tener un poder especial en sus ojos porque la gente no la podía mirar. Una tercera, después de haber sido perseguida durante seis años, suponía que algún personaje de alta posición debía estar detrás de todo eso. [...] Es muy común que los pacientes reclamen dinero. Grandes sumas que están retenidas, deberían llegarles de una fuente u otra; se les ha dejado una herencia que ha sido malversada. [...] Una paciente pensaba de vez en cuando que debía de haber recibido un ingreso en el banco, otra estaba convencida de que un archiduque había depositado algún dinero para ella, para su casamiento. Aparentemente, deducen su conocimiento de tales cosas, lo más frecuentemente, de las alucinaciones auditivas en las cuales se expresan sus secretos deseos. En otro grupo de casos, se trata de relaciones eróticas con personas de elevada posición. El paciente nota que una distinguida dama está interesada en él; una postal que recibe, obviamente es de ella; personas de posición elevada se le acercan bajo toda clase de disfraces. [...] Otros exaltan a sus enemigos. Un paciente amenazaba con que, con la ayuda del papa, él iba a encadenar a Bismarck; otro suponía que el resorte principal de todos los problemas que lo aquejaban era Guillermo II, a quien consideraba su enemigo personal. Pero mucho más frecuentemente, la exaltación de la posición concierne al paciente mismo. El observa que es saludado por caballeros de rango, que los centinelas le hacen señales de respeto, que se lo trata con una distinción especial; el policía que viaja por todas partes detrás suyo fue designado por el Emperador para su protección. Algunos se dirigen a él como Conde o Príncipe; los mozos hablan de Alteza, de Elector, ante su 51

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias aparición, inmediatamente abren un nuevo barril; tan pronto como comienza a comer, las luces se encienden. [...] Escucha alusiones y [...] se le torna claro que es de elevado linaje, que sus antecesores han jugado un gran papel, que posee grandes méritos y derechos. Puede desplegar una capacidad y un conocimiento gigantescos, se siente un personaje político de primera línea, un miembro de la Casa de los Lores y Vicecanciller del Imperio, un pariente de la Casa reinante, en realidad, él mismo gobernante legítimo del país. [...] En un pequeño número de casos, las ideas exaltadas adquieren un contenido algo religioso. [...] El paciente es enviado de Dios, es el Josué protestante, dice palabras de autoridad divina. Una paciente declaraba que ella era una santa, que tenía la clarividencia de una vidente, podía leer en los corazones de los hombres, presentía si alguien iba a morir, entendía las cuatro facultades, era confortada por Dios; otra era llamada la novia de Cristo. Estos delirios están a menudo reflejados en todo tipo de alucinaciones. La paciente mencionada vio al Niño Jesús al lado de su cama; la luz de la custodia caía sobre ella. Ella oyó la voz de Dios que le daba órdenes y le comunicaba respuestas a preguntas-pensamientos, por la noche sentía un aliento cálido y una cara a su lado, percibía la cópula y luego oía al niño hablar en su vientre. [...] Por otra parte, las percepciones inofensivas son interpretadas megalomaníacamente. Un paciente afirmaba que el príncipe reinante había aparecido en el restaurante disfrazado de «labriego», para su seguridad; otro vio a un propietario hacer movimientos con sus dedos y a un huésped sacudir su cabeza en respuesta; el concluyó, a partir de esto, que estaban queriendo decirle a él que debería aceptar la suma que se le había ofrecido. Frecuentemente, las ideas de exaltación y de persecución llegan a tener cierta relación entre ellas. Su conjunción es aquí, como en varias otras enfermedades, tan frecuente que apenas se puede dudar de que existe una conexión interna entre las dos. Es común representarlo de este modo: que las elaboradas combinaciones que se hacen para lastimarlos hacen que los pacientes piensen que debe existir alguna razón especial relacionada con sus personas, o que el obstáculo que se interpone en el camino de la realización de sus delirios de grandeza, engendra ideas de persecución. A veces realmente los pacientes expresan ideas que parecen indicar tal hilo de pensamiento. [...] Mientras tanto, los intentos de explicación ofrecidos aquí por los pacientes, los que, además, a menudo fracasan totalmente, apenas son más que razones pensadas después del suceso; de otro modo, por cierto, ellas saldrían a la superficie mucho más tempranamente. Como veremos más tarde en el delirio de absolución, en los prisioneros, una perturbación emocional profunda que dura un muy largo tiempo engendra por sí misma la tendencia, en alguna medida, a huir de la inexorable realidad a un mundo de ilusiones placenteras, proceso que seguramente significa un cierto debilitamiento de la capacidad psíquica de resistencia. Como esto tiene que ver con un proceso mórbido progresivo, se podría entender que las ideas exaltadas, por regla, no aparecen usualmente hasta que el paciente ha llegado a prepararse para la lucha sin esperanza contra los poderes hostiles. Percepción. La percepción de los pacientes nunca está perturbada. Ellos están lúcidos con respecto a su medio y a su situación, si no se tienen en cuenta las interpretaciones erróneas causadas por los delirios. La comprensión de la enfermedad está ausente por completo, aunque parece existir un cierto sentimiento mórbido, por lo menos al principio. La esencia de las alucinaciones auditivas señalan eso; no infrecuentemente están relacionadas con un desorden psíquico: «Allí es donde vive la mujer tonta». «Lo vamos a llevar al loquero». Muchos pacientes se sienten «llevados a la locura», que se les provoca una enfermedad cerebral, que se los estupidiza, sus enemigos les van a hacer perder su entendimiento; otros intentan todo tipo de experimentos para descubrir si se trata de alucinaciones o de percepciones reales. Al final, sin embargo, la deliberación sana es invariablemente superada por las influencias mórbidas, y el paciente permanece completamente sordo al razonamiento. [...]

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Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias Falsos recuerdos. La memoria y la retención no muestran, en general, ningún desorden, pero con cierta frecuencia se observan falsos recuerdos delirantes. Los pacientes informan que ya en la juventud fueron perseguidos, que sus experiencias ya se hicieron públicas previamente en los periódicos, se las hicieron conocer, por lo general con todo detalle. Anteriormente no habían prestado ninguna atención a ello, pero ahora les sucede. [...] Un paciente informaba que ya en la escuela lo llamaban «Príncipe»; su abuelo le dijo acerca de Guillermo I, «José, éste es tu abuelo». Más tarde en el año 1886, se encontró con el Emperador Federico, quien tenía una cánula en la garganta; se le dijo que era su padre. Esto le fue muy bien aclarado en todas partes; su madre hablaba del Príncipe Heredero; en la carta de su patrocinador había una gran suma de dinero; su tía le escribió a la muerte del Emperador Federico; en el tranvía alguien dijo: «Ése es el Emperador Alemán». Se decía: «Dos emperadores al mismo tiempo, ese fue un nacimiento difícil», de lo cual él concluía que debía tener un hermano gemelo. Exactamente, experiencias delirantes de esta clase, que uno al principio estaría inclinado a rastrear hasta las alucinaciones, a menudo prueban con un examen más fino, ser falsos recuerdos. Un paciente contaba que hace muchos años un hombre desconocido, había esparcido polvo envenenado en su frente a través del resquicio de la puerta; al mismo tiempo escuchó el tintineo de una moneda de oro, signo de que el hombre fue contratado por sus enemigos. Otro paciente afirmaba que se le habían hecho promesas solemnes en el Parlamento desde el escaño ministerial; un tercero repetía un sinnúmero de largas conversaciones, que estaban relacionadas con sus reclamos de una herencia, palabra por palabra, con tal lujo de detalles como jamás sería posible encontrarlo en las alucinaciones reales, pero que es característico de los falsos recuerdos. [...] Humor. Es al principio, en su mayor parte, ansioso, deprimido, incluso desesperado, pero luego se torna más suspicaz, forzado, hostil, amenazante. Más tarde, cuando las ideas exaltadas aparecen más claramente en un primer plano, los pacientes se vuelven más auto-conscientes, altaneros, despectivos. Se apartan de las personas que los rodean, evitan relacionarse, van por caminos solitarios, a veces parecen bruscos e inalcanzables, a veces formalmente amables y dignos, pero de vez en cuando pueden ser agradables y accesibles, si no se considera la actitud delirante hacia el medio. En sus afirmaciones orales o escritas habitualmente son hábiles y listos, hacen un relato coherente y razonable de las cosas, refutan objeciones y al hacerlo, prestamente se apasionan y excitan, o son rechazantes, no quieren admitir ninguna explicación, declaran que es superflua, ya se sabe todo sin ella. Actividades. Las actividades de los pacientes están influenciadas fuertemente por sus delirios. Es verdad que muchos pacientes pueden continuar viviendo por muchos años en sus circunstancias habituales, sin desórdenes especialmente severos, pero al mismo tiempo, su conducta entera muestra muy pronto el cambio mórbido profundo que se ha producido en ellos. Aparte del hecho de que se encierran en sí mismos y se tornan tristes y taciturnos, caen tarde o temprano en toda clase de disputas. Mantienen soliloquios en voz alta, tamborilean y golpean sobre los muebles de la habitación, se irritan sin causa reconocible; son insultantes, amenazantes, hacen ruido de noche. Muchos pacientes se defienden desesperadamente contra las voces, se tapan los oídos, silban o gritan fuerte para taparlas. Las voces le decían a una paciente que ella solamente debía ser violentamente insultante; ella era así en voz alta o en pensamiento; eso ayudaba. Un paciente era obligado por las voces a contestar continuamente mediante el comentario: «El que calla, otorga». A menudo se producen ataques repentinos de ansiedad. [...] Los pacientes cambian frecuentemente de trabajo y de lugar de residencia. [...] A veces se llega a acciones totalmente absurdas, probablemente causadas por los delirios. Una paciente se quedaba parada durante horas al sol, se lavaba en el inodoro, arrancaba la piel de su cara debido a que pequeños granos de jabón abrasivo habían penetrado en ella. [...] 53

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias Muy comúnmente, después de cierto tiempo, los pacientes piden ayuda a la policía, piden protección contra las molestias, piden una explicación acerca de cuál es el motivo por el que se los acusa, ponen avisos en los diarios para defenderse de supuestos difamadores, apelan al público con un grito de angustia. [...] Autodefensa. Cuando la tensión interna aumenta, los pacientes que se ven a sí mismos desamparados y abandonados a la persecución, a menudo emprenden su autodefensa. Piden cuentas a las personas que los ofendieron, o, en peticiones al Emperador explican la ruin estafa que se está realizando con ellos, o tratan mediante intentos deliberados de escapar de la detención en la institución para locos. Colman de insultos a un policía, repentinamente dan una trompada a un indefenso vecino en la mesa, por quien ellos imaginan ser insultados, arrojan piedras a los transeúntes, y, por último, atacan peligrosamente a sus supuestos perseguidores; se vuelven, como los denominan los alienistas franceses, «perseguidores perseguidos». [...] Algunos pacientes realizan intentos de suicidio para escapar de sus perseguidores. Las ideas exaltadas pueden conducir a toda clase de acciones mórbidas. El paciente va al banco para retirar la suma que tiene a su favor, trata de conseguir información acerca de su linaje en el registro civil, repentinamente hace una propuesta de casamiento, atormenta en todas las formas posibles a su supuesta amada, quien a pesar de todos los rechazos, aún le da a entender mediante una flor que él es bien recibido por ella. [...] Otros pacientes dan contribuciones notoriamente grandes en las colectas públicas, escriben cartas a personajes de alta posición, van a la capital del país para presentar sus respetos al soberano o para reclamar su derecho al trono. Una paciente le pedía al príncipe reinante por carta que encontrara la dirección de una lavandera, la cual no había podido conseguir en la comisaría. [...] A muchos pacientes les gusta mucho escribir, y redactan amplios petitorios a las más variadas autoridades y personajes, no sólo acerca de sus propios negocios, sino también acerca de toda otra cuestión posible: acerca del hacer trabajar en exceso a los caballos, de la transgresión del descanso dominical, de la cuestión de la prostitución, planes para el mejoramiento del mundo. Capacidad de trabajo. Los pacientes pueden conservarla bastante bien durante largo tiempo. [...] Sin embargo, por la tensión y excitación internas y continuas, la capacidad para realizar un trabajo fructífero y regular, en la mayor parte de los casos, se ve afectada gradualmente pero en forma sustancial; el cambio frecuente de trabajo a consecuencia de las ideas de persecución también opera desfavorablemente en esta dirección. Muchos pacientes, finalmente abandonan por completo el trabajo, especialmente si las ideas exaltadas comienzan a hacer su aparición; viven el momento, leen, sueñan, pasean, y esperan el cumplimiento de sus grandes esperanzas. Curso general de la enfermedad. Es muy lento, pero, sin embargo, progresa bastante continuamente. Sólo en una medida limitada parecen presentarse fluctuaciones en su estado. Es verdad que los pacientes, especialmente en relación inmediata con las dificultades de la vida, están a veces más excitados o más ansiosos, y luego están otra vez más tranquilos, pero escasamente se trata de la desaparición real de los fenómenos mórbidos, incluso si los pacientes tal vez son capaces temporariamente de obligar a sus pensamientos delirantes a pasar a un segundo plano o, por lo menos, de disimularlos. En el curso de décadas, sin embargo, habitualmente se produce un cambio notorio en la totalidad de la conducta psíquica. Ciertamente, está favorecido por la circunstancia de que los pacientes, debido a sus acciones bizarras o peligrosas y también a su comportamiento, después de un período de tiempo más o menos largo, por lo general tienen que ser ubicados en una institución, y a menudo sufren extremadamente por la privación de libertad. Sus delirios, que reciben renovada nutrición de esto, se tornan de este modo más absurdos y más extraordinarios. Los pacientes están en una guarida de asesinos, se sienten preocupados en todas las 54

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias formas posibles, se los masacra día y noche, se los agrede, se los espía con micrófonos, se los cloroforma, son torturados por Satanás, sofocados por las corrientes fétidas y por los rayos de veneno eléctricos. Los médicos están asociados a sus perseguidores; se les inocula sífilis; se les hace tener venas varicosas y forúnculos; les despedazan los huesos eléctricamente; se provocan emanaciones nocturnas; se atenta contra sus vidas con furia inescrupulosa; son estupidizados mediante almohadas envenenadas. Hay pasajes secretos en la institución; los pacientes son masacrados y devorados. [...] El paciente [...] se vuelve presuntuoso y se enfurece fácilmente; colma a los visitantes con explicaciones verborrágicas a menudo más bien vagas, a veces es insultante, cae en el lenguaje más rudo; critica, es destructivo y agresivo. O se encierra en sí mismo, actúa en forma independiente, se entierra en ocupaciones monótonas, produce extensos documentos con repeticiones interminables de las mismas características del pensamiento, a veces en estilo rimbombante, con una ortografía bizarra y muchos toques decorativos en la caligrafía; un paciente pintaba líneas o innumerables letras aisladas. La forma de expresión ocasionalmente se torna caprichosa, especialmente en estados de excitación, y la forma del habla, afectada. [...] A pesar de todo esto y aún luego de que su enfermedad se ha extendido por veinte o treinta años, los pacientes permanecen lúcidos en general acerca del tiempo y del espacio, así como también acerca de su situación (en la medida en que sus delirios no juegan un papel), y también racionales en su comportamiento (aquí también, aparte de las influencias delirantes). Son capaces de ocuparse, de asumir una actitud hacia los hechos que suceden a su alrededor, son incluso accesibles y amables hacia los extraños que no tienen ninguna relación con sus delirios, dan información en forma coherente y comprensible. Pero, sobre todo, no parecen embotados ni pueriles, sino siempre interesados, alegres y vivaces. Varios de mis pacientes sabían cómo convencer completamente a uno u otro miembro irreflexivo de su familia acerca de la veracidad de las persecuciones y de sus elevadas pretensiones. Desenlace de la enfermedad. Es una declinación psíquica con delirios persistentes y, por lo general, también alucinaciones sin desórdenes de la volición autónomos especialmente llamativos, y sin embotamiento emocional. No parece ocurrir una recuperación; sin embargo, puede ser posible, ciertamente, que casos aislados se recuperen sin ser reconocidos. Por otro lado, no se alcanzan grados más elevados de demencia; aun después de una duración muy larga de la enfermedad, extendiéndose veinte o treinta años o más, no se produce una real desintegración de la personalidad psíquica. La proporción del sexo masculino en mis casos fue del 60%. Algo más de la mitad de los pacientes tenían, al principio de la enfermedad, entre treinta y cuarenta años; un poco más del 20% entre cuarenta y cincuenta años; solo unos casos aislados comenzaron antes de los veinticinco o después de los cincuenta años. Por consiguiente, es verdad para esta enfermedad también, lo que fuimos capaces de establecer en las formas delirantes de la demencia precoz, que sólo alcanzan el desarrollo en los años más maduros. Esta circunstancia podría suscitar la sospecha de que los detalles clínicos tal vez dependan más de la forma de reacción de la personalidad desarrollada, que de la particularidad del proceso mórbido fundamental. No me pareció que estuviera presente una tara hereditaria especialmente severa; sin embargo, no daría importancia a esto; por un lado, considerando el relativamente pequeño número de casos, y también debido a la circunstancia de que muchos de ellos se remontaban hasta treinta o cuarenta años atrás y, por lo tanto, la historia previa era frecuentemente incompleta. En una serie de pacientes había informes de una disposición peculiar. Algunos fueron descriptos como muy piadosos, otros, como inclinados a la depresión o como débiles y sensibles, uno como resentido y malévolo. A un paciente se lo consideraba muy dotado; otro era un autor inteligente que se inclinaba a ser visionario; un tercero, un excelente jugador de ajedrez. Estas experiencias testifican en contra de la opinión de Magnan, quien intentó separar su «délire chronique» de los «desórdenes mentales de los degenerados». De los últimos se 55

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias dice que se distinguen por un desarrollo rápido, por frecuentes cambios de estados, por la conjunción de delirios de diferentes clases y la desaparición de las alucinaciones auditivas en relación a las de los otros sentidos. No he sido capaz de convencerme a mí mismo de que estas diferencias pueden ser ubicadas en relación causal con la existencia o ausencia de degeneración. [...] Por lo tanto, podremos suponer con derecho que la enfermedad es engendrada por causas internas, pero acerca de qué clases, ciertamente no nos es posible, en la actualidad, ni siquiera hacer hipótesis. Delimitación. Es sobre todo la conservación permanente de la personalidad psíquica lo que me ha llevado a separar el grupo mórbido aquí descripto de las formas paranoides de la demencia precoz. Ciertamente se permite la duda acerca de si se justifica este punto de vista. En la demencia precoz también, especialmente en las formas paranoides, la desintegración de la personalidad puede no tener lugar, como hemos visto en el debilitamiento mental alucinatorio o paranoide. Pero es obvio que en esos casos terminales tenemos que tratar con procesos mórbidos que han hecho su curso y terminado en una recuperación con defecto, y simplemente debido a esto, estos casos no han progresado hacia las formas más severas de la demencia, tales como las que constituyen el desenlace de otros casos paranoides de demencia precoz. Bien podemos imaginar, y podemos ocasionalmente incluso experimentarlo realmente, que un nuevo brote de la enfermedad puede todavía transformar el debilitamiento mental alucinatorio o paranoide en una demencia idiota, pueril, negativista o embotada. Sin embargo, parece que las circunstancias son algo diferentes en este caso. La enfermedad, después de unos años, no permanece estacionarla, dejando un estado terminal esencialmente uniforme y permanente, sino que progresa, aunque muy lentamente, incluso después de una o dos décadas, continuamente, y casi nunca, o sólo después de una duración excepcionalmente larga, lleva a un estado terminal inalterado, el cual, sin embargo, aun escasamente daña la conexión interna de la personalidad psíquica. En contra de esto, se puede decir, ciertamente, que sólo separamos los casos de demencia precoz que tienen un curso muy lento y relativamente moderado, y que los indicios de los desórdenes que encontramos allí no son de ningún modo raros en los últimos períodos de la enfermedad: incoherencia de los delirios, uso de expresiones bizarras y de juegos de palabras tontos e influencia sobre la voluntad. Pero, por el otro lado, las particularidades del curso citado, así como la rareza y la levedad de los desórdenes mencionados, podrían ser un indicio de que estamos tratando aquí con un proceso mórbido particular, diferente de la demencia precoz. Mientras tanto, debe permanecer sin decidir si la línea limítrofe indicada aquí es exacta y si ha sido trazada en el lugar correcto. En todo caso, es a menudo muy difícil todavía, en la actualidad, decidir al comienzo de la enfermedad si se trata de una demencia precoz o de una parafrenia sistemática. La evidencia para la última consiste, sobre todo, en la muy tardía aparición de alucinaciones notorias, a pesar de un delirio de persecución que ha existido ya por muchos años, además, en una elaboración mental detallada de los delirios, vivacidad y apasionamiento de la reacción emocional, ausencia de desórdenes de la volición autónomos, conservación del sentido y de la racionalidad en el comportamiento y en la acción, coincidiendo con delirios que ya están avanzados. Nos encontramos con dificultades casi tan grandes en el intento de trazar la línea de separación con respecto a la paranoia como las de la separación de la demencia precoz. Como esta tarea no puede ser comenzada sin primero establecer más exactamente la concepción de la paranoia, la cual está todavía fluctuando dentro de los más amplios límites, estaremos obligados a posponer hasta entonces la discusión de la cuestión. Una separación en el amplio territorio de las psicosis que están acompañadas por delirios progresivos, como será meramente indicado aquí, es quizás posible en la medida en que ubiquemos de un lado, aquellos casos mórbidos en los cuales tenemos razón de suponer el curso de procesos mórbidos definidos, mientras en el otro lado, deberían ubicarse aquellas formas cuyas causas consideramos como constituidas por la influencia del estímulo de la vida sobre personalidades mórbidamente dispuestas. [...] 56

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias Finalmente, todavía debe considerarse en unas pocas palabras, la separación del estado mórbido discutido aquí, de otros ataques paranoides. De las formas alcohólicas, se la distingue sobre todo por su desarrollo insidioso y su curso continuamente progresivo, mientras en las anteriores, nos conectamos estrechamente con una forma de desorden mental agudo, o por lo menos subagudo y, por regla, con el desarrollo de una declinación psíquica claramente marcada después de un tiempo relativamente corto. Más aún, en los ataques alcohólicos las alucinaciones están en el primer plano del cuadro clínico desde el principio, en la parafrenia sólo aparecen después de años. También más tarde, ellas juegan en los ataques alcohólicos un papel esencialmente importante; las interpretaciones mórbidas, las suposiciones, los presentimientos, por otro lado, desaparecen totalmente. El estado del humor es en los bebedores más alegre o indiferente, mucho menos irritable y tenso que en los pacientes aquí estudiados. Los fenómenos de debilidad psíquica, la insensatez de los delirios, la incoherencia en la conversación, el embotamiento emocional, la docilidad, aparecen en los últimos mucho más rápida y marcadamente. [...] Si ahora consideramos el delirio presenil de perjuicio, que por el momento está, es cierto, muy imprecisamente delimitado, deberá recordarse especialmente el carácter indefinido e indistinto de los delirios, lo que es peculiar de esa enfermedad. Los delirios no están mentalmente elaborados; ellos siguen siendo suposiciones y temores engendrados renovadamente en el momento y a menudo cambiantes; ellos vienen y van, y pueden ser desalojados mediante la persuasión, siendo totalmente diferentes de los delirios en la parafrenia, los cuales toman forma lentamente, pero luego persisten con gran estabilidad y se vuelven más grandes en extensión. No debe negarse, sin embargo, que en los tempranos períodos prodrómicos de la enfermedad, esta marca diferencial puede estar ausente en ciertas circunstancias. [...]

Parafrenia expansiva Entre los grupos más pequeños de enfermedades, a cuya discusión debemos dedicarnos ahora, la forma expansiva de la parafrenia está caracterizada por el desarrollo de una megalomanía exuberante con humor predominantemente exaltado y excitación leve. La enfermedad comienza, por regla general, gradualmente, pero también a veces subagudamente. Ocasionalmente, parece preceder un período de ansiedad y depresión; una mujer soltera de edad avanzada creía que estaba embarazada, y se ponía polleras ajustadas para disimular su estado. La esencia de la megalomanía era, en la mitad de mis casos, erótica; afectaba exclusivamente a pacientes mujeres. La paciente nota que un caballero la mira de un modo tan peculiar, sonríe, le hace señas, la sigue, la espera en la ventana. En la calle se comenta acerca de ello; personas de posición elevada están interesadas en el asunto; la Virgen María da una señal. Todo el mundo lo sabe; el asunto es la comidilla de la ciudad. [...] Los avisos en los diarios, las películas y los artículos, en realidad incluso los discursos en el Parlamento contienen alusiones. Un compromiso secreto con el «novio espiritual» tiene lugar, de lo cual la paciente se entera a partir de indicios en la calle; se la saluda con gran reverencia. Por ello se le torna claro que debe haber alguna circunstancia especial relacionada con su amante; él es un oficial de alto rango en el ejército, un príncipe, en realidad el propio Rey, o incluso el Papa. [...] En una segunda serie de casos, ideas religiosas de exaltación ocupan el primer plano. Los pacientes notan que la gente habla de ellos como de santos; el cura declara desde el púlpito que ellos lo son; la custodia se inclina; a veces tienen un halo alrededor de su cabeza. Reciben inspiración y revelaciones de Dios, poseen el don de la profecía, se tratan con Cristo, son sin pecado, son mediadores entre Dios y la humanidad, son instrumentos e hijas de Dios, pueden obrar milagros; han recibido una gracia especial, deben cooperar en la redención del mundo, en la «catástrofe final». [...] Junto con esto, aparecen frecuentemente toda clase de ideas exaltadas. Por sobre todas las cosas, los pacientes reclaman una gran cantidad de dinero. Debido a que ellos 57

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias redimen a las pobres almas mediante la oración, se han recolectado millones para ellos, los cuales les han sido prometidos; también van a obtener una casa, las casas del vecindario les pertenecen. Son enormemente ricos; debe haber dinero allí. [...] Otros pacientes permanecen jóvenes siempre, dudan acerca de si sus padres eran los verdaderos, son de alto linaje, adquieren grandes títulos; son gobernantes del mundo, hombre y mujer al mismo tiempo, realezas, son el destino del mundo; su conocimiento es grande y de inapreciable valor, llena el mundo entero; lo que ellos dicen, sucede. [...] Alucinaciones. Aparecen casi siempre bastante pronto. Los pacientes tienen numerosas visiones, en su mayor parte probablemente más parecidas a sueños, ven la imagen en el altar mayor transformada, la Santa Trinidad, un hombre con cabeza de cocodrilo luchando con San Miguel, Cristo en la Cruz, el Niño Jesús, la Virgen María sobre un árbol, una custodia flotando en el aire, la corona de un rey con rosas alpinas y cisnes en el cielo, procedimientos eróticos; en el agua de la fuente aparecen siluetas; la luz estalla en llamaradas tan pronto como ponen los pies en la iglesia. Por la noche viene el Rey; hablan con él, se les pregunta si les gustaría casarse con el Emperador, el Rey o Su Alteza Real. Voces celestiales llaman; la gente las llama Santas; el Papa les habla, Dios, el Santo Sacramento y el Espíritu Santo les dan continuamente una respuesta a la pregunta acerca de qué deberían hacer; se los dicen en voz baja, sólo perceptible para ellas. [...] Los vecinos cuchichean secretamente, [...] se habla sobre los asuntos de las pacientes; escuchan todo lo que se dice en la casa. [...] Las voces [...] a veces se reducen [...] a diálogos interiores; a los pensamientos siguen respuestas. Ideas de persecución. Invariablemente, de la mano de la megalomanía, hay ideas de persecución, las cuales, sin embargo, en la totalidad del cuadro clínico, no adquieren una posición de dominio como en la forma precedente. Los pacientes deben sufrir juicios, deben ser oprimidos; el peligro está amenazando. Se los maltrata, se ríen de ellos; la gente escupe delante de ellos, carraspea, se suena la nariz, los amenaza con el puño, los golpea en la calle con paquetes, les vierte agua, golpea a las puertas, deja correr el agua; todo el mundo está en el complot. Se les retiene el dinero que les debería llegar; se ocultan sus cartas, les roban sus cosas. Se los envenena, se los magnetiza; sus pensamientos son descifrados por los médicos por medio de aparatos. La gente está esperándolos, quiere abusar de ellos sexualmente, sus maridos quieren librarse de ellas para poder entrar en relaciones indecorosas sin problemas. [...] En los diarios hay alusiones malévolas. [...] Aquí también las alucinaciones pueden jugar un papel. [...] Falsos recuerdos. Durante este desarrollo, la percepción, la orientación, la memoria y la retención no están esencialmente perturbados en los pacientes. Sin embargo, no infrecuentemente ocurren falsos recuerdos. Las profecías citadas arriba dependen de ellos. Muchos pacientes afirman que ya habían sabido de antemano que ellos vendrían a la institución, también sabían cómo se veían las cosas allí; saludan a los pacientes como a viejos amigos. [...] Las personas del vecindario son a menudo tomadas por otras de un modo delirante; son príncipes y nobles; una paciente, durante muchos años, llamaba al médico: «Pequeño tío de Nassau», incluso después de una ausencia de algunos años. [...] No existe una comprensión de la enfermedad. Los pacientes, por cierto en forma ocasional, cuando se los reprende, retraen algunos de los delirios a los que han dado expresión, pero inmediatamente después vuelven con ideas similares. Una paciente, quien descubrió en los periódicos las alusiones más absurdas a sus asuntos, hablaba de su «delirio del periódico», pero al mismo tiempo continuaba sus interpretaciones inquebrantablemente. Humor. Es auto-consciente, alegre, a menudo no forzado y también irresponsable. Los pacientes tienen inclinación a las bromas y a los chistes, o están radiantes y sonrientes de felicidad. Se intercalan momentos en los que están irritables, son pretensiosos, presuntuosos o desconfiados, rechazantes. En su conducta parecen, por 58

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias lo general, razonables, accesibles, agradables, pero caen fácilmente en una excitación intensa si las personas se ocupan de ellos durante un tiempo considerable, caen en un tono de prédica, dejan fluir un enorme torrente de palabras, declaman, profetizan, insultan, amenazan con hacer marchar a todo un regimiento, dan expresión a terribles maldiciones. Actividades. Los pacientes están a menudo bajo el dominio de sus delirios. Tratan de acercarse al objeto de su amor, escriben cartas, responden avisos de los diarios, hacen preparativos para casarse. [...] Otros pacientes tratan de llegar a poseer el dinero que se les ha retenido; una mujer trató de entrar por la fuerza al Palacio Real y gritaba desde la ventana que ella apuñalaría al soberano porque no le había pagado las sumas de dinero que le debía por la salvación de almas. Otra paciente fue a Viena a prevenir, mediante sus plegarlas, que la plaga se extendiera allí; un paciente corrió repentinamente hasta el altar durante el servicio y comenzó a predicar. Aparte de tales desvíos y de los más transitorios, aunque a menudo muy violentos, estados de excitación, los pacientes pueden parecer bastante discretos y pueden ocuparse razonablemente. A menudo, sin embargo, despliegan un comportamiento algo afectado, pomposo, meloso. Muchos pacientes redactan amplios documentos, rimbombantes y ampulosos. [...] Curso posterior. El cuadro mórbido, por regla general, sólo cambia lentamente, en la medida en que puedo juzgarlo a partir de los pocos casos que fueron observados durante más de una década. Los pacientes se mantienen en general razonables y lúcidos, pero adhieren firmemente a sus delirios, los cuales tal vez se tornan algo más absurdos y más incoherentes. Son locuaces, verborrágicos, distraídos, y al mismo tiempo vivaces, accesibles y dóciles; muestran un humor cambiante, predominantemente confiado y exaltado, no causan ninguna dificultad especial en el tratamiento médico. Aparte de una gran falta de juicio, de una cierta incoherencia, de la superficialidad de las emociones, y de la debilidad de la volición, no parece establecerse ninguna demencia profunda, al menos, ninguna desintegración de la personalidad psíquica. Vale la pena hacer notar que los pacientes que he descripto eran en su mayoría mujeres. El comienzo de la enfermedad fue, en las tres cuartas partes de los casos, entre los treinta y los cincuenta años; un caso comenzó a los sesenta y cuatro años de edad, sin que hubiese ninguna posibilidad de una demencia senil. No se pudo encontrar ningún rastro de que hubiese ninguna tara hereditaria especialmente severa, y del mismo modo con respecto a causas externas de enfermedad. Una paciente estaba artísticamente dotada, otra siempre había estado excitada; se informó que un paciente hombre era muy religioso y poco dotado intelectualmente; también en varios otros casos, probablemente habían existido durante un largo tiempo rasgos llamativos en el carácter. Delimitación. Es dudoso que los estados mórbidos agrupados aquí en forma experimental constituyan realmente una entidad clínica. Por otra parte, considero, casi con certeza, que no pueden ser ubicados sin dificultad en alguna de las formas mórbidas que nos son por otro lado conocidas. Se distinguen de la demencia precoz por el daño llamativamente leve a la personalidad psíquica, aún después de una duración de muchos años, a pesar de la existencia continua de los fenómenos mórbidos, se distinguen además por la ausencia de todo desorden volitivo autónomo aparte de la afectación, que está tal vez conectada con las ideas exaltadas, y a partir de los indicios de influencia sobre la voluntad, que aparecen de vez en cuando. No sin importancia es tal vez también la circunstancia de que aquí, las alucinaciones auditivas y sobre todo las influencias corporales como sucesos delirantes, van completamente a un segundo plano, detrás de las alucinaciones visuales, las interpretaciones y los falsos recuerdos. Esta circunstancia también juega un papel para su separación de la parafrenia sistematizada. Pero a esto se agrega el desarrollo frecuentemente más rápido de la 59

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias enfermedad, y especialmente el humor permanentemente exaltado a pesar de las ideas de persecución que aparecen igualmente, y el comportamiento accesible, agradable y natural. Obviamente los pacientes no están ni remotamente tan atormentados como los perseguidores perseguidos; la intromisión continua en su vida interior, la cual es sentida en aquellos pacientes como tan extremadamente torturante, está casi ausente en ellos. Por un largo tiempo, consideré maníacos a una parte de los pacientes descriptos aquí. Su humor alegre, a menudo exultante, propenso a las bromas, y su locuacidad tediosa, como también sus estallidos de excitación, los cuales rápidamente empeoran por estimulación externa, hace que esta interpretación llegue a ser, a veces, extraordinariamente probable. Sin embargo, se trata aquí en primer lugar solamente de ataques únicos, los que, más aún, pueden continuar sin un cambio esencial por un tiempo ilimitado; algunas de mis observaciones se extienden por doce, catorce, dieciocho años. Además, después de un tiempo considerable, es inequívoco el desarrollo gradual de un estado de debilidad psíquica con continuación de los delirios. Por último, la excitación es a menudo muy leve, puede incluso estar totalmente ausente, o notarse sólo ante la estimulación, de modo que los pacientes no despliegan otra cosa que una alegría irracional y un comportamiento confiado, sin de ningún modo dejarse desconcertar por sus delirios. Estos son los casos, supongo yo, que hicieron que Thalbitzer propusiera su «locura delirante maníaca», la cual, sin embargo, puede incluir todavía más casos de otra clase. El predominio tan fuertemente marcado del sexo femenino podría señalar más aún las distintas relaciones con la locura maníaco-depresiva. Pero tal vez esté más aproximada la idea de un componente histérico. La frecuencia de experiencias visionarias, el comportamiento auto-consciente, pomposo, la ingenuidad del habla, la susceptibilidad a la influencia, la tendencia a hacerse notar, por cierto a menudo recuerdan la conducta de muchos de los histéricos. Uno de mis pacientes hasta tuvo ataques histéricos reales; en otro la enfermedad aparentemente comenzó en forma de «sueño magnético» con visiones religiosas oníricas, que duraron cuatro meses casi sin interrupción. Sin embargo, en vista de los delirios y alucinaciones persistentes, del lento desarrollo de la enfermedad en edad avanzada, y de la evolución del deterioro psíquico, naturalmente no puede tratarse de un verdadero desorden psíquico histérico, aparte totalmente del hecho de que los fenómenos que señalan en esa dirección se observan sólo en una minoría de los casos.

Parafrenia confabulatoria La siguiente forma, tal vez relacionada con la anterior, la parafrenia confabulatoria, que ciertamente incluye sólo un pequeño número de casos, se distingue por el papel dominante que los falsos recuerdos desempeñan en ella. El comienzo parece ser a veces un cambio en la conducta de los pacientes. Se tornan callados, reservados, irritables, se aíslan, rumian mucho y luego gradualmente salen con una narración de experiencias muy extraordinarias en el sentido de delirios de persecución y exaltación. Se sienten abandonados; son perseguidos, robados, van a ser envenenados. Por todas partes hay señales sospechosas, se arrojan piedras, se rompen las ventanas, se tiran tiros. La gente calumnia, insulta y los amenaza, les tose, les sacan la lengua; los anarquistas los esperan; una caja fuerte con títulos adentro fue robada; el Rey de Prusia los asesinará; se los vende con fines inmorales, se los ataca, se los decapita. Muchos pacientes también escuchan voces, cuchicheos en voz baja; alguien habla en sus oídos y les dice lo que ellos mismos querían decir; la gente está cuchicheando en secreto y riendo. A veces la persecución se remonta a la niñez. Ya en la escuela la gente apuntaba a arruinar al paciente. Sus parientes se burlaban de él, su maestro lo maltrataba, era tentado a masturbarse, iba a ser «arruinado por los malos hábitos»; su madre quería envenenarlo con una manzana. Entonces cayó en los peligros más extraordinarios. Las personas con las que estaba en contacto eran asesinos y alcahuetes, utilizaban un 60

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias lenguaje ofensivo, masacraban a la gente, enterraban los cadáveres o los empaquetaban en cajas para hundirlos en el agua. Se le anunció que ahora también vendría su turno; la gente apuntaba a él, iban a masacrarlo con un largo cuchillo, a hacerlo estallar en el aire con una máquina infernal; hace cinco años vio a una muchacha en la estación del ferrocarril que iba a tirar una bomba, y él lo evitó justo a tiempo. Todas estas experiencias son narradas con la más exacta descripción de los detalles, como sucesos que hubiesen ocurrido muy recientemente. [...] Megalomanía. Las fuentes fabulatorias de la megalomanía fluyen todavía más abundantemente. El paciente desciende de una familia real, es el hijo ilegítimo de un príncipe, [...] ya en la niñez fue abandonado para que muriese de hambre. [...] Los pacientes exponen con la más profunda convicción un enorme número de historias extraordinarias, bajo la forma de experiencias personales. Pueden describir exactamente cada mirada de las personas involucradas; informan cada palabra, aun cuando los sucesos se refieran a décadas atrás. «Esto es tan claro para mí como si lo viera suceder delante mío con mis propios ojos», declaraba un paciente. A veces, las a menudo repetidas descripciones se fijan en la mente del paciente de tal modo que las repiten casi con las mismas palabras. Pero, especialmente al comienzo, es posible, a veces, mediante preguntas, hacer agregar al paciente nuevos detalles, y ellos mismos producen continuamente agregados que mientras tanto se les han ocurrido. [...] Los pacientes frecuentemente se toman a la ligera la llamativa circunstancia de que anteriormente ellos no percibían sus experiencias. Las habían olvidado completamente, no han pensado más acerca de ellas, no las utilizaban, sólo más tarde, todo les sucedió nuevamente. Una paciente decía que ella pensó por primera vez nuevamente en ellas, cuando un susurro como de un apuntador le había hecho recordar todo, pensaba que su madre, quien había predicho muchos de los hechos de su vida, le había alejado esas ideas. «Ella lo entendía». La manera en la cual los pacientes en sus narraciones confabulatorias extraen conclusiones, atestigua del fácil deslizamiento de su poder de imaginación. Un paciente alegaba que había escuchado hablar francés, por lo tanto el Presidente de la República Francesa estaba presente; un compañero de trabajo hablaba de Brunswick, por lo tanto, él era el Duque de Brunswick. Una paciente describió cómo el Rey dibujaba pequeños arcos redondos sobre sus vestimentas con su dedo; obviamente quería significar con esto el estilo del arco del palacio real en el cual ella había nacido. Otra decía que había oído decir a la esposa de un guía en una galería de cuadros: «Se puede hacer dinero en este boliche». A partir de esto estaba claro para ella que los originales de la galería habían sido secretamente reemplazados por imitaciones. Es muy llamativa también la parte que los pacientes se atribuyen a sí mismos en sus falsos recuerdos. Aunque, según sus relatos, se les decía de tantos modos que iban a ser asesinados, no tomaban las más mínimas medidas de defensa o de fuga, seguían asociándose durante semanas con personas que se daban a conocer como terribles ladrones que también cometieron asesinato. Ellos habían tomado, según alegaban, con la mayor ecuanimidad y habían olvidado rápidamente de nuevo, la información más emocionante acerca de su linaje real, su herencia gigantesca, sus brillantes planes de casamiento, y no se preocuparon más por el asunto posteriormente, hasta que, por casualidad, les sucedió nuevamente. El señalarles todas estas imposibilidades, sin embargo, frecuentemente causa escasa impresión en los pacientes; admiten tal vez temporariamente que era «todo una tontería», pero más tarde vuelven sobre ello. El contenido de los falsos recuerdos no está de ningún modo limitado siempre a los delirios actuales de persecución y de exaltación sino que está frecuentemente conectado también con experiencias personales más remotas y con sucesos cotidianos. [...] Muy frecuentemente, los falsos recuerdos, están también relacionados con el ambiente del momento. A los pacientes todo les parece familiar; ya han estado antes en las habitaciones de la institución; la casa y todo lo que les sucede les han sido descriptos ya previamente. [...] Gradualmente recuerdan que han visto todo antes. El médico también les es conocido. «No se haga el inocente, como si Ud. no tuviese nada que ver 61

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias con eso», decía una paciente. Las enfermeras, los otros pacientes, son viejos conocidos, usan nombres falsos. [...] Conciencia. La conciencia de los pacientes, a pesar de todos sus delirios absurdos, permanece sin perturbación alguna. Los pacientes están tranquilos, perciben sin dificultad, dan información clara y coherente, se comportan razonablemente. En la medida en que no se tengan en cuenta los delirios, por lo general están perfectamente lúcidos incluso acerca de su medio y de su situación, sin embargo, lo que sucede a su alrededor a menudo les parece misterioso e incomprensible. «No podía explicármelo todo, no tenía más que cortinas delante mío y pronto hubiera enloquecido», declaraba un paciente. Humor. A pesar de las ideas de persecución es, por lo general, alegre, exaltado, «totalmente feliz» y sin embargo, temporariamente ansioso o irritable. Los pacientes son habitualmente muy accesibles, locuaces, verborrágicos, incoherentes, con una tendencia a veces a juegos tontos de palabras. Constantemente inventan detalles nuevos de sus recuerdos delirantes con gran vivacidad; defienden sus ideas con vigor y habilidad, también se dejan guiar por ellas en su actividad. Van a la comisaría para obtener información acerca de sus asuntos, dan información al fiscal público, tratan de retirar el dinero del banco. Curso de la enfermedad. Parece ser progresivo. En su mayor parte el crecimiento frondoso de falsos recuerdos sólo constituye un período de la enfermedad relativamente corto, aún cuando las invenciones delirantes son retenidas por un tiempo considerable, repetidas, y tal vez aún adornadas un poco más. En el lapso de un año pueden haber empalidecido completamente; los pacientes no quieren oír nada más acerca de ellos, no saben más nada acerca de las historias, son evasivos: «Ése es un asunto privado». Al mismo tiempo los delirios se tornan más absurdos, más incoherentes; el humor se vuelve irritable, malhumorado o indiferente, de modo que no existe ninguna duda en lo que se refiere al desarrollo de un deterioro psíquico. Desgraciadamente, de los casos que estaban a mi disposición solamente uno hasta ahora fue observado durante más de una década, de modo que no soy capaz de hacer ninguna otra aseveración precisa acerca del último destino de estos pacientes. El estado mórbido extremadamente notable descripto aquí no es frecuente; en casi treinta y cinco años apenas he visto algo más de una docena de casos típicos. Ambos sexos parecen estar representados en partes iguales; según la edad, mis pacientes se distribuían bastante parejamente entre las tres décadas, desde los veinte hasta los cincuenta años; ellos eran, por lo tanto, en promedio, algo más jóvenes que los casos discutidos previamente. No tengo experiencias especiales para exponer en relación a las causas de la enfermedad, excepto que de varios pacientes se afirmaba que habían sido siempre silenciosos e introspectivos. Delimitación. Como la caracterización del cuadro clínico descansa esencialmente sobre un único síntoma clínico, ciertamente muy llamativo, pero que también ocurre en forma menos marcada en otras formas de enfermedad, su lugar peculiar no debe considerarse sólidamente fundado. Nitsche ha publicado uno de nuestros casos, de acuerdo conmigo, como manía crónica. Mientras tanto, después de una más exacta investigación de un número considerable de casos paranoides, me inclino a opinar que es a este grupo al que pertenece. Muchas circunstancias, el comienzo relativamente temprano, y la involución psíquica, ciertamente notoria por lo general después de algunos años, indicarían una relación con la demencia precoz, especialmente con las formas que han sido denominadas paranoia idiopática. Sin embargo, en la medida en que los desenlaces del grupo aquí investigado y sus relaciones con la demencia precoz no sean mejor aclarados mediante una más amplia serie de observaciones, me gustaría asignarle un lugar para ella sola. Esta opinión está en todo caso sostenida por la completa ausencia de ideas de influencia corporal y de desórdenes volitivos, a menos 62

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias que el hacer muecas ocasionalmente y las conductas rígidamente rechazantes deban considerarse como tales.

Parafrenia fantástica A un último grupo de casos a ser investigado en este lugar, igualmente no muy amplio, me gustaría denominarlo parafrenia fantástica; aquí se trata de un crecimiento florido de delirios altamente extraordinarios, desconectados y cambiantes. Coincide en lo esencial con la demencia paranoide, anteriormente descripta por mí; pero, como mientras tanto, este término ha sido en general frecuentemente usado para las formas delirantes de la demencia precoz, considero que para evitar malentendidos es conveniente adoptar un nuevo nombre. La enfermedad a menudo parece comenzar con mal humor. El paciente se vuelve debilitado, apocado, deprimido, silencioso, ansioso, sin una vitalidad apropiada, y a veces piensa en el suicidio. Ideas de persecución. Aparecen luego gradualmente en la superficie. El paciente nota que se lo mira de un cierto modo que las personas de la casa se divierte con él, llevan conversa clones maliciosas, quieren su vida, escuchan detrás de la puerta, no lo dejan en paz, se lo acosa. Está bajo permanente supervisión policial, es denunciado, se lo hace responsable de todo, va a ser castrado, castigado por robo con asesinato y hurto; el sujeto de estudio y debe hacer penitencia en forma de experimentos, la gente le quiere sacar su propiedad. Sus cartas no se despachan; en los periódicos se lo insulta abiertamente; un destello de luz se envía a través de la habitación mediante electricidad; en su ausencia los vecinos entran por la fuerza a su casa, se llevan ropa, estropean las cosas; son una banda de criminales. Aparecen oficiales con certificados falsos y bajo nombres falsos; cambian a su esposa por otra persona. En su comida el paciente encuentra saliva, heces, sangre humana; se lo estupidiza con cloroformo y azufre; todo es empapado con ácido sulfúrico, está lleno de arsénico y fósforo; su cama apesta, contiene serpientes. Alucinaciones auditivas. También aparecen ahora invariablemente. El paciente escucha susurros, gorjeos, calumnias malvadas, voces susurrantes, voces de espíritus, voces telefónicas desde el techo, «voces en público y cuando la gente se encuentra en la calle». La gente lo persigue con el aparato telefónico; le reprochan sus faltas [...], lo llaman, le informan que su familia está muerta, que es perdonado. El magistrado y la policía, el Emperador y las princesas hablan; su hermana llora subterráneamente. Personas invisibles están en la habitación y hablan. [...] Los animales también pueden hablar. [...] El paciente mantiene conversaciones con las voces, conversa con los ministros en Berlín, habla por teléfono con Dios. Las voces lo acusan, lo alaban y lo amenazan, le dictan, leen en voz alta lo que está en sus cartas y en los periódicos, conocen sus pensamientos, se los dicen a él. [...] También hablan acerca de lo que hace. «Ahora ella lo siente», dicen, cuando algo es doloroso; «ahora él está hablando en francés de modo que no se lo puede entender». [...] Una paciente escuchaba voces que estaban en constante contradicción con sus pensamientos. «Son espíritus extraños que hablan desde adentro mío», declaraba un paciente. [...] Alucinaciones visuales. Habitualmente juegan sólo un pequeño papel. Los pacientes ven la luz de la corriente eléctrica, sombras oscuras que salen, el Salvador, el Padre celestial, ángeles, insectos del polvillo en el aire, cuerpos flotando en el aire, siluetas que cambian sus formas y tamaños; las personas son cambiadas mediante la magia. Disestesias e influencia. Por otra parte, la cenestesia y especialmente los delirios de influencia personal, que están conectados con ella, ocupan un lugar muy grande en el cuadro mórbido. Los pacientes se quejan de dolores y disestesias de todo tipo, se los 63

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias tortura, se los flagela, se los deshonra; sienten puntadas en las piernas, en la cabeza y en el pecho, quemazón en la uretra, hormigueo en el pene [...], se les dan inyecciones en la piel, se los atonta [...], les cambian todo el cuerpo, les quitan sus pensamientos [y] sus recuerdos. [...] «La gente tiene tal influencia sobre mí que es terrible», se quejaba un paciente; [...] «Tienen influencia en todas las partes de mi cuerpo». En casos aislados, estas sensaciones e ideas adquieren formas totalmente prodigiosas. El paciente fue esterilizado, sólo tiene unas pocas piedras en el escroto; quiebran sus huesos; arrancar su hígado, su bazo, sus pulmones, sus intestinos, la raíz de si pene; su médula es succionada mediante instrumentos diabólicos, le beben sus partes sexuales, cambian su esternón, cortan su clavícula de lado a lado cuatro veces; rompieron su cabeza en pedazos diecinueve veces y las partes arrancadas fueron reemplazadas por nuevas. Están derritiendo su cuerpo. [...] Toda clase de máquinas e impulsos lo tironean. [...] Pero lo más llamativo es que el paciente siente y ve a otras personas deslizarse dentro de su cuerpo. Las personas desaparecen en él, se quedan «en su forma», una multitud entera puede ser arrastrada por él. [...] A veces las perturbaciones son de naturaleza marcadamente sexual. Se ha hecho una réplica del paciente; tan pronto como se tocan sus partes sexuales, se lo estimula y se lo tienta a pecar. [...] Un paciente afirmaba que se lo utilizaba para engendrar; las personas se criaban dentro de él, se desarrollaban en su interior. Sentía que era copulado a través de la nariz, la laringe, a través de heridas por las que pasaba la gente. Un órgano sexual femenino se desarrollaba sobre su ojo, mientras el resto del cuerpo flotaba en el aire ante sus ojos; también en una herida de su pene, una niña de nueve años jugaba con sus órganos sexuales. [...] Un paciente se sentía embarazado, se autodenominaba Francisca, deseaba que lo libraran de sus genitales, que se lo ubicara en el Hospital de Maternidad, y quería llegar a ser la mujer más hermosa sobre la tierra. Apenas menos incomprensibles que estas ideas de influencia y de ser poseído, son los otros delirios producidos por los pacientes con una abundancia casi inagotable. En parte pueden clasificarse como delirios de exaltación o de persecución; pero en parte se trata de un juego totalmente insensato y sin objeto, con las más extraordinarias y repentinas ideas. Sus allegados son cortados en pedazos, sus padres han degollado a sus dos hijos; en el depósito se masacra a 200 personas por día. [...] Existe una empresa internacional para «librarse de personas» mediante ascensores en los hoteles, los que inesperadamente caen en bóvedas subterráneas. [...] Millones de personas ya han sido diariamente asesinadas; ciudades enteras están vacías; es un crimen diabólico. Todos comen carne humana. [...] El paciente [...] tiene espíritus de insectos en su cuerpo; [...] tiene tres corazones, ahora está sin corazón ni pulmones, ya está muerto, ya no puede pensar, tiene genitales femeninos. Por otra parte, el paciente desciende de padres nobles, [...] fue sacado de una cuna de oro para ser dado a un zapatero y su esposa. [...] Otros pacientes son el que está por venir, Emperador y Dios, primero y último hombre, el primer príncipe desde el comienzo del mundo, un ser sobrenatural [...]; Alteza Real, Majestad de los Cielos y de la Tierra. [...] Por la gracia de Dios el paciente se ha vuelto infinitamente rico, recibirá por su parcela de tierra una suma grandiosa, obtendrá millones en dinero y joyas. [...] Ha estudiado las lenguas originales, tiene conocimiento de importantes secretos de Estado. [...] Posee el método africano de vida de modo que no puede morir, tiene la gracia, está al servicio de la Divinidad, recibe revelaciones de los espiritistas acerca de la proximidad del fin del mundo; palabras de Dios fluyen de su boca; Dios vive en su cuerpo. El relato de sus ampulosas ideas exaltadas conduce a veces a una emisión extraordinaria de superlativos, con los cuales los pacientes intentan describir su inconmensurable superioridad y sufrimiento. [...] Falsos recuerdos. Frecuentemente los delirios revisten la forma de falsos recuerdos. El paciente tenía desde el comienzo un alma agorera; de niño fue robado, insultado, tuvo que resistir grandes luchas; hizo viajes a la China y al Polo Norte, fue designado Rey de Baviera en el Parlamento hace nueve años. Fue extraído del Río Amazonas, amasado con saliva, empequeñecido mediante vendajes de yeso blanco, perseguido con 64

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias perros durante veinticinco años a través del reino animal. La gente quería estrangularlo, decapitarlo, envenenarlo, arrojarlo desde la torre, matarlo con electricidad. Era Cristo y Paris, Eva, Moisés, Alejandro Magno, Cesar, Victoria, María Estuardo, La Señora de Orleans, Eugenia, Napoleón, fue asesinado varias veces. [...] A veces, los delirios de esta clase se relacionan con cada idea surgida por casualidad; el paciente experimentó por sí mismo cada suceso de la historia que se menciona en la conversación; él era el Emperador Guillermo, Bismarck, Napoleón I y III, Alejandro III, todos en una persona; si la conversación es acerca de hilanderías, declara que él mismo posee grandes hilanderías en todas las ciudades de Alemania; le cuenta a los médicos acerca de las más maravillosas operaciones que ha realizado como cirujano, ya conoce a todos los pacientes recientemente admitidos, pues los conocía previamente; puede narrar experiencias extraordinarias con ellos. [...] Es probable que toda clase de otras confabulaciones que no tienen la forma de experiencias personales, estén estrechamente relacionadas con los falsos recuerdos. [...] Un paciente elaboraba una amplia narración de relaciones históricas libremente inventada, en la que declaraba que todas las familias reales eran espurias, que todas las aseveraciones de la historia eran falsas; él había hecho muchas investigaciones, había extraído mucho de los periódicos americanos y poseía excelentes capacidades intelectuales. [...] Como [...] se puede apreciar [...], se trata siempre, no de círculos de ideas conectadas, mentalmente elaboradas, sino de ideas del momento, repentinas, variadas y a menudo cambiantes, algunas de las cuales ciertamente son retenidas por un tiempo, pero la mayoría son reemplazadas por creaciones siempre nuevas e igualmente transitorias. [...] Durante los extraordinarios delirios descriptos, los pacientes pueden ser completamente sensatos, lúcidos y razonables en su comportamiento; sin embargo, a menudo confunden de un modo alucinatorio lo que los rodea y a las personas; están en su reino, en la penitenciaría, en la guarida de asesinos del demonio, en la guarida de violación, asesinato, prostitución y robo; ven personas conocidas a su alrededor, personas de elevada posición, arpías, enemigos; el médico es Carlomagno. A veces los pacientes tienen un cierto sentimiento del cambio que ha tenido lugar en ellos, pero no una clara comprensión de su importancia. [...] Humor. Está, por lo general, algo exaltado o indiferente, pero a veces algo triste, forzado e inclinado a la violencia. En las conversaciones de cierta extensión, los pacientes caen en cierta excitación. Habitualmente exponen sus delirios con fluidez y verba, a menudo de un modo confuso y vago, mientras que son capaces de dar información acerca de cuestiones remotas claramente y ciñéndose al tema. Con frecuencia, su conducta está algo afectada y ocasionalmente se observan muecas. El habla está, por lo general, salpicada por giros expresivos bizarros, pero especialmente por neologismos. [...] Tampoco son infrecuentes los juegos de palabras tontos, las rimas absurdas y los chistes. [...] El curso de la forma mórbida aquí descripta es progresivo. Con el tiempo, habitualmente las expresiones de los pacientes se tornan gradualmente más confusas y más inconexas. Los neologismos y los raros giros expresivos prevalecen a menudo; el comportamiento también se torna a menudo bizarro. Las emociones llegan a ser más embotadas, con rápidos y explosivos estallidos de violencia y estados de excitación transitorios. Muchos pacientes siguen siendo capaces de trabajar; otros están limitados a discursos verborrágicos y a la redacción de extensos documentos apenas comprensibles. La rapidez con la cual se desarrolla esta demencia parece ser muy variable. A veces es ya notoriamente llamativa al cabo de cuatro o cinco años; sin embargo, también conozco casos en los que después de una e incluso de varias décadas, a pesar de los más extraordinarios delirios, no se podría hablar en absoluto de una verdadera confusión o, al menos, no de un grado más elevado de debilitamiento psíquico. Entre mis pacientes predominaba el sexo masculino con el 60 o el 70 %; casi la 65

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias mitad de los pacientes estaban entre los 30 y 40 años de edad, un cuarto de los pacientes en cada una de las décadas por debajo y por encima de éstas. En un caso hubo, a la edad de veintiún años, un estado de depresión que gradualmente desapareció y que fue seguido, entre los cuarenta y cincuenta años, por el desarrollo de ataques delirantes. Algunos de mis pacientes fueron descriptos como dotados, vivaces, pero extravagantes, otros como frívolos, obstinados, tercos; varios de ellos tenían detrás una carrera criminal y enfermaron en prisión. Delimitación. Tampoco podemos decidir si esta forma corresponde a un proceso mórbido independiente. No puede negarse que existen muchas similitudes con las formas paranoides de la demencia precoz, especialmente con los casos que terminan en una demencia idiota; también el hecho de enfermar en prisión, que ha sido observado repetidamente, podría ser esgrimido en favor de esta opinión. Sin embargo, el cuadro clínico es tan peculiar que, mientras tanto, podría justificarse una descripción separada, aún cuando más tarde resultara que existen transiciones graduales hacia las formas mencionadas. En todo caso, es digno de mención que aquí, en comparación con los desórdenes del intelecto tan extraordinariamente severos, el daño a la volición por el proceso mórbido queda por completo en un segundo plano, si no tenemos en cuenta un cierto manierismo y los desórdenes del habla. En relación con esto debe enfatizarse que en general la actividad mental de los pacientes se conserva llamativamente bien. Pueden aparecer en su conversación extraordinariamente confusos, pero al mismo tiempo ser vivaces y accesibles, y debido a la ausencia de desórdenes volitivos, actuar muy razonablemente. En relación con esto, recordemos los casos de confusión en el habla anteriormente descriptos, de los cuales, sin embargo, deben ser diferenciados por los delirios aquí tan extremadamente frondosos. Podría concebirse que existiera una relación más estrecha entre estas dos formas, o por lo menos entre partes de ellas, ya que en la actualidad, no somos todavía capaces de juzgar si los delirios bizarros observados en esta forma pueden ser considerados, o no, como un síntoma mórbido esencial. Naturalmente, también debe recordarse la posibilidad de que los casos agrupados bajo este punto de vista, no sean tal vez, de la misma clase. [...]

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Nueva Cátedra de Psicopatología I

Cuadro comparativo Entidad clínica

Paranoia

Parafrenias

D emencia precoz

Edad de aparición

25-40 años.

30-50 años.

Factores etiológicos

Im p ortancia d e las cau sas internas. Pred isp osición p revia y factores d esencad enantes.

Im p ortancia d e las cau sas internas.

Forma/s de comienzo

Insid ioso.

Curso clínico y estados terminales

Crónica, irreversible sin d éficit consid erable d e las fu nciones p síqu icas.

Pu ed e ser insid ioso o m ás bru sco, segú n la form a clínica y el caso. Crónica, irreversible, con d éficit tard ío y p arcial d e las fu nciones p síqu icas. Cap acid ad d e trabajo relativam ente conservad a.

Entre la ad olescencia y la tercera d écad a. Im p ortancia d e las cau sas internas, au nqu e en la 6ª ed ición se sitú a en u n lu gar interm ed io, ap u ntan d o a p osibles trastornos m etabólicos. Generalm ente bru sco.

SEMIOLOGÍA Conciencia

Sin p articu larid ad es.

Sin p articu larid ad es.

Orientación

Conservad a.

Voluntad y afectividad

Conservación d e la fu n ción sintética d e la volu ntad . Afectivid ad d ep end iente d el d elirio y d e las circu nstancias.

Atención

Dep end iente d el d elirio. Pu ed e haber hip erp rosexia. Conservación global d e la fu nción. Mecanism o retrosp ectivo (reinterp retación d elirante d el p asad o). En algu nos casos, falsificación d e recu erd os d ep end iente d el d elirio. Id ea d irectriz conservad a. En m om entos p rod u ctivos o d e excitación p u ed e haber cierta aceleración.

Generalm ente conservad a, au nqu e p u ed e estar alterad a d elirante o alu cinatoriam ente. Pertu rbación volitivoafectiva d e carácter restringid o. Pérd id a d e la u nid ad interior lim itad a a ciertas facu ltad es intelectu ales. H u m or alegre, exaltad o, irritable o m ás estable, segú n las form as clínicas y los m om entos d e la enferm ed ad . Sin alteraciones significativas.

Memoria

Curso del pensamiento

Conservación global d e la fu nción. Im p ortancia d e los «falsos recu erd os» ligad os a las id eas d elirantes y alu cinaciones.

Con el tiem p o, su ele ap arecer cierta incoherencia. Pu ed e haber aceleración, ligad a al hu m or exaltad o.

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Crónica, irreversible, con d éficit d e las fu nciones p síqu icas y p érd id a d e la eficiencia m ental y p ráctica. En general clara, excep to en cond iciones d e estu p or o excitación intensa. Generalm ente conservad a, au nqu e p u ed e estar alterad a d elirante o alu cinatoriam ente. Pertu rbación fu nd am en tal en las esferas volitiva y afectiva. Pérd id a d e las conexiones internas. Abu lia. Parabu lias. Au tism o. Obed iencia au tom ática. N egativism o. Actos im p u lsivos. «Ataxia d e los sentim ientos» y em botam iento em ocional. Pertu rbación d e la atención volu ntaria. Conservación d e los recu erd os con p érd id a d el ord enam iento y d ificu ltad p ara la evocación volu ntaria. «Falsos recu erd os» ligad os a las id eas d elirantes y alu cinaciones. Pérd id a d e la id ea d irectriz. Incoherencia. Estereotip ias. Evasión. Com p u lsión d el p ensam iento (im p osición, extracción).

Emil Kraepelin — Paranoia, demencia precoz, parafrenias Delirio sistem atizad o. Mecanism os interp retativo y retrosp ectivo. Tem a central, con p red om inio d e la d irección d e p erju icio o la m egalóm ana. Desviad o en relación con el d elirio. Au sencia o carácter m arginal d e alu cinaciones. «Exp eriencias visionarias».

Id eas d elirantes exu berantes y m al sistem atizad as. Tem as d e p erju icio (p ersecu ción), exaltación e influ encia, en grad o variable segú n la form a clínica. Desviad o.

Frecu encia d e id eas d elirantes p olim orfas o m al sistem atizad as. Tem as d e influ encia y p osesión, p erju icio y m egalom anía.

Frecu encia d e alu cinaciones. Im p ortancia y tip o variables segú n la form a clínica.

Lenguaje y habla

Sin alteraciones sintácticas o sem ánticas ap reciables. Pu ed e haber logorrea o m u tism o, d ep end ientes d el d elirio.

Presencia d e neologism os, m enos m arcad a qu e en la d em encia p recoz. Pu ed e haber logorrea.

Motricidad

Sin p articu larid ad es.

Sin p articu larid ad es.

Frecu encia d e alu cinaciones d e d iversos tip os, con im p ortancia d e las voces. Carácter m ayorm ente d esagrad able (órd enes, am enazas, inju rias). Im p ortancia d e alteraciones sintácticas y sem ánticas. N eologism os. Parafasias. Acatafasia. Exp resiones herm éticas. A veces m u sitaciones, m u tism o o vociferaciones. Estereotip ias m otrices. Manierism os. Crisis d e excitación d esorganizad a. Estu p or. Im p ortancia en la form a catatónica.

Formas clínicas

(8ª ed ición, 1909-13) D e perjuicio: 1. Persecu toria. 2. Celotíp ica.

(8ª ed ición, 1909-13) 1. Sistem ática. 2. Exp ansiva. 3. Confabu latoria. 4. Fantástica.

Contenido del pensamiento

Juicio Percepción

Megalómanas: 1. Inventores d elirantes. 2. Delirio d e alta cu na. 3. Mística. 4. Erotom aníaca.

68

Desviad o.

(6ª ed ición, 1899) 1. H ebefrénica. 2. Catatónica. 3. Paranoid e. + Form a sim p le (Bleu ler) (agregad a en la 8ª ed ición)