Neuropatía Trigeminal Dolorosa Post-Traumática (NTDP)

Definición La Neuropatía Trigeminal Dolorosa Postraumática (NTDP) es un cuadro de dolor facial u oral unilateral como consecuencia de lesión del Nervio Trigémino, junto con otros síntomas y/o signos clínicos de disfunción de dicho nervio. La NTDP está caracterizada por dolor continuo quemante y/o como un disparo en el área donde ha habido un trauma previo asociado con el inicio del dolor. Distintas modalidades de estudio por imagen, neurofisiológicas y psicofísicas pueden constatar el daño del sistema neurosensorial. Clínicamente existen signos y síntomas neurológicos, positivos y/o negativos y estos son característicos de la NTDP. Epidemiología La prevalencia exacta en la población está poco clara. La incidencia tras la lesión de las ramas periféricas del Nervio Trigémino tras la colocación de implantes, extracciones del tercer molar, cirugía ortognática, fracturas en el tercio medio facial y tratamiento de conductos es de alrededor del 3-5%. Considerando la gran prevalencia de tales lesiones y procedimientos operatorios se sospecha que la NTDP es un cuadro frecuente. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, la edad típica de aparición está 1, 2 alrededor de los 50 años y hay una alta prevalencia de pacientes de sexo femenino. . Fisiopatología La fisiopatología de la NTDP incluye una cascada de eventos en la morfología y el funcionamiento sistema nervioso. Generalmente los eventos dependen del tiempo de instauración del cuadro, progresando del sistema nervioso periférico al sistema nervioso central. Estos eventos incluyen, alteraciones en las características bioquímicas, físicas y funcionales de neuronas y la glía sobre un trasfondo de sensibilidad genética.

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Características Clínicas Localización, irradiación: Dolor unilateral en el área de la lesión, o en el dermatoma distal del nervio lesionado, que refleja la anatomía de la lesión. Ocasionalmente puede propagarse a los dermatomas adyacentes pero, a menos que ambos los lados estén lesionados, suele permanecer unilateral. Carácter: Quemante. Puede ser como disparo. Severidad: Moderado a severo, valores de la escala analógica visual 5-8

3, 4

.

Duración: Principalmente el dolor es continuo y el paciente puede referir ataques superpuestos de dolor similar a un disparo de corta duración. Hallazgos acompañantes: Síntomas neurológicos positivos (p.ej. disestesia) y negativos, (p.ej 5 adormecimiento), en el área de la lesión y el dermatoma distal. Se puede presentar hiperalgesia y otros cambios sensitivos en localizaciones extra-trigeminales indicando cambios más extensos en el 6 procesamiento somatosensorial central. Las percepciones térmicas están normalmente preservadas. . Pueden observarse enrojecimiento local y tumefacción leve. A menudo hay quejas de hinchazón por parte del paciente que puede no ser verificable a nivel clínico. Factores modificantes: El estrés puede incrementar el dolor. Algunas áreas en el entorno a la lesión pueden actuar como gatillo y cuando se estimulan inducen un ataque de dolor como un disparo. No hay periodos de latencia o refractarios asociados. Comorbilidad psicológica: La NTDP está asociada a una carga psicosocial considerable. Los pacientes con dolor más severo muestran niveles elevados de depresión y catastrofismo, así como una considerable reducción de la calidad de la vida (CdV) y de los niveles eficaces de afrontamiento. La intensidad del dolor es un buen indicador para medir la CdV y los problemas emocionales como la depresión. Pronóstico: Pobre. Hay una respuesta limitada a las intervenciones farmacoterapéuticas disponibles y 7 recomendadas . Las intervenciones quirúrgicas periféricas están dirigidas al alivio del dolor y generalmente están contraindicadas, sin embargo la reparación microquirúrgica del nervio puede mejorar la sensibilidad. Pruebas Complementarias Dependiendo del tipo de lesión se necesitan técnicas diagnósticas de estudio para evaluar la localización y extensión de la lesión. Pueden aplicarse test sensoriales cuantitativos. Se recomiendan los test neurofisiológicos aunque no siempre están fácilmente disponibles. Tratamiento

Farmacoterapia El fundamento del tratamiento farmacológico de NTDP siguen siendo los fármacos antiepilépticos (AE), 8, 9 los antidepresivos tricíclicos y los nuevos antidepresivos . Frente al tradicional 50% de la reducción del dolor para obtener un valor clínico significativo, la investigación ha demostrado que alrededor de un 30 % _____________________________________________________________________________________________

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de mejoría representa en estos pacientes un alivio significativo del dolor. Esto en ocasiones es difícil de alcanzar. Basándonos en la evidencia actual, los antidepresivos que tienen un mecanismo de procesamiento mixto para la serotonina/noradrenalina (amitriptilina y nortriptilina) o los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina y duloxetina) son comúnmente la terapia de inicio. Los antidepresivos más novedosos, como duloxetina, son efectivos y, dado que tienen menos efectos secundarios que los de los antidepresivos tricíclicos (ATC), son una alternativa de primera elección. Si la historia médica del paciente impide el uso de antidepresivos, están recomendados los anticonvulsivantes como pregabalina y gabapentina, aunque por lo general se muestran inferiores a los antidepresivos. El fallo de cualquiera de las estrategias antes mencionadas es un indicador para empezar a probar otro medicamento, si el estado médico del paciente lo permite – rotar por ejemplo la terapia desde antidepresivos a anticonvulsivantes y viceversa. El fallo en esta segunda fase es un indicador para probar una terapia combinada, la duloxetina o la amitriptilina pueden combinarse con un anticonvulsivo como la gabapentina o la pregabalina. Si ambas estrategias fallan los opioides y sus combinaciones pueden ser una alternativa posible. Tratamiento Quirúrgico El papel de la cirugía en el manejo de las neuropatías no-dolorosas está bien establecido y la reparación 10 del nervio puede aumentar el nivel de sensibilidad en los pacientes lesionados . La cirugía es 11 ligeramente más exitosa en el nervio alveolar inferior que en el nervio lingual . La reparación debe practicada de modo temprano, hasta un año de la lesión hay buena posibilidades de recuperación sensorial. La eficacia de la cirugía para las neuropatías trigeminales dolorosas no está clara. Los procedimientos quirúrgicos (exploración, apicectomías posteriores) para la NTDP pueden resultar en más dolor. A menos que existan indicaciones específicas aconsejamos a los pacientes con neuropatías traumáticas dolorosas no someterse a otra cirugía. Terapia Cognitivo Conductual (TCC) El dolor neuropático está asociado con ansiedad y depresión comórbidas. Una meta-análisis no mostró efecto significativo de la TCC sobre la intensidad del dolor y calidad de vida en el dolor neuropático. A pesar de esto, el soporte psicoterapéutico puede ser ofrecido a pacientes con estrés.

Referencias bibliografías.

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