Duque P [2014] Neurocognición y Tumores Cerebrales en Edad Pediátrica: Alteraciones y Diagnóstico

NEUROCOGNICIÓN Y TUMORES CEREBRALES EN EDAD PEDIÁTRICA: ALTERACIONES Y DIAGNÓSTICO

P Duque [2014] proyecto ineuro® Instituto de Neurorrehabilitación ineuro®; Instituto de Neurorrehabilitación Pediátrica ineuro®

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Resumen Los tumores del SNC en la edad pediátrica tienen, gracias a los avances científicos, mejor tratamiento y mayor tasa de supervivencia. En muchos casos la alteración neurocognitiva es evidente y, en otros, subclínica. Estas alteraciones pueden provenir del propio tumor o de los efectos de los diferentes tratamientos [quirúrgicos o farmacológicos]. La influencia en la vida cotidiana es muy variable y, además, no es homogénea. El diagnóstico neurocognitivo de estos pacientes no es nada claro y no disponemos de claros criterios sintomáticos o de otro tipo para llevar a un consenso. No obstante, hay cuadros clínicos típicos de afectación por tumores [como el Síndrome Cerebeloso Cognitivo-Afectivo] que pueden ser descritos y clasificados. Intentamos, en esta revisión sistemática, organizar todos estos datos y llegar a conclusiones sobre los diferentes aspectos tratados. Summary CNS tumors in children have, thanks to scientific advances, better treatment and higher survival rate. In many cases the neurocognitive impairment is evident and, in others, subclinical. These changes may come from the tumor itself or the effects of different [surgical or drugs] treatments. The influence on daily life is highly variable and, moreover, is not homogeneous. Neurocognitive diagnosis of these patients is not clear and we have no clear symptom criteria or other to lead to consensus. However, no clinical symptoms typical of tumor involvement [as the Cerebellar Cognitive-Affective Syndrome] that can be described and classified. We try in this systematic review, organize all this data and draw conclusions about the different aspects covered. Palabras claves Neurocognición, tumores del sistema nervioso central, neuropediatría. Neurocognition, CNS tumors, child neurology.

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1. Introducción Siguiendo a Verdú Pérez [1] a lo largo de esta introducción, “los tumores del sistema nervioso central [SNC] son los cuadros oncológicos más frecuentes en la infancia después de las leucemias [2]”. Su incidencia representa un 22% del cáncer infantil [3], con dos picos claros: primer año y a los 6 años de vida. El pronóstico de estos tumores ha mejorado considerablemente en los últimos años [4; 5]. Desde un punto de vista histológico, el mayor porcentaje lo encontramos en los gliomas [40-60%], siendo la gran mayoría astrocitomas de bajo grado de malignidad [6]. El siguiente grupo -en cuanto a porcentaje se refiere- está conformado por meduloblastomas, seguidos por el ependimoma y el craneofaringioma y, por último y poco frecuentemente, por los meningiomas. Más de un 40% de los tumores cerebrales infantiles en niños mayores de un año se situan en fosa posterior, cerca de tronco y cerebelo, siendo el más frecuentemente el meduloblastoma y, posteriormente, el astrocitoma cerebeloso y el glioma de tronco. Entre los supratentoriales la mayoría son astrocitomas [ver tabla 1]. El tratamiento de los tumores de SNC [se les denominará TSNC] está encaminado en dos sentidos: el correspondiente al tratamiento del tumor en sí y el correspondiente al tratamiento de las secuelas debidas al propio tumor y a su tratamiento. La cirugía es el principal tratamiento en la mayoría de casos de TSNC. La quimioterapia [QT] y la radioterapia [RT] son más efectivas, obviamente, si el volumen tumoral residual es menor [6]. La gran mayoría de TSNC en la infancia cursan con trastornos neurocognitivos [afasia/disfasia, trastornos de memoria, trastornos de funciones ejecutivas, etc.] tanto por efecto directo del propio tumor y sus consecuencias deficitarias en el SNC como tras la cirugía y los tratamientos con QT y RT. Estas alteraciones neuropsicológicas han sido sistemáticamente estudiadas desde hace años, habiéndose llegado a consensos medianamente establecidos en cuanto a las alteraciones existentes. Gracias a los avances del conocimiento la supervivencia de niños que sufren TSNC es cada vez mayor [llegando al 80%]. Muchos de estos niños presentan alteraciones neurocognitivas que precisan de conocimiento e intervención. Tabla 1. Clasificación de tumores cerebrales según Pollack [1994]. Tomado de Verdú [2000]. Infratentoriales Supratentoriales hemisféricos Supratentoriales de línea media Meduloblastoma Astrocitoma de bajo grado Supraselares Astrocitoma cerebeloso Glioma maligno Craneofaringioma Ependimoma Ependimoma Glioma quiasmático-hipotalámico Glioma de tronco maligno Glioma mixto Tumor de células germinales Astrocitoma de tronco de Ganglioglioma Adenoma pituitario bajo grado Oligodendroglioma Pinealoma Otros Tumor de plexos coroideos Glioma de bajo grado Tumor neuroectodérmico primitivo Otros Meningioma Otros

2. Debut clínico de los tumores del SNC en edad pediátrica Dependiendo de localización y otras variables el debut de los TSNC puede ser muy variado. Algunos inicios son difusos, como los originados por la hipertensión intracraneal. Hay muchos signos posibles, desde cefalea, vómitos, hasta irritabilidad u otros déficit del

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comportamiento. Los TSNC que afectan a cerebelo pueden debutar por ataxia, disartria y otros signos cerebelosos. Los tumores que afectan a regiones subcorticales o corticales pueden incluir desde alteraciones físicas [sensitivas, motoras] hasta neurocognitivas [déficit mnésico, atencional, ejecutivos, afasia, etc.] y psicopatológicas [apatía, indiferencia, alteración afectiva, etc.]. En el magnífico estudio de Wilne et al. [7] se hace una revisión sistemática y metanálisis de 74 artículos [de los 5620 potencialmente que comenzaron a analizar] sobre la forma de presentación de los TSNC. Los hallazgos de estos autores quedan recogidos en la tabla número 2. TABLA 2. Forma de presentación de los tumores del SNC. Wilne et al. [2007] TUMORES SUPRATENTORIALES TUMORES DE TRONCO Síntomas no especificados de Marcha anormal y dificultades de coordinación 78% elevación de la PIC 47% Parálisis de los nervios craneales [sin especificar] 52% Convulsiones 38% Signos piramidales [sin especificar] 33% Papiledema 21% Dolor de cabeza 23% Signos neurológicos focales 17% Estrabismo 19% Dolor de cabeza 11% Focalidad motora 19% Hemiplejía 10% Parálisis facial 15% Náuseas y vómitos 8% Papiledema 13% Macrocefalia 6% Síntomas no especificados de elevación de la PIC 10% Movimientos anormales de los ojos 6% Cambio de comportamiento o dificultades en cognitivas 5% TUMORES DE FOSA TUMORES SUBCORTICALES POSTERIOR Náuseas y vómitos 75% Dolor de cabeza 49% Dolor de cabeza 67% Movimientos oculares anormales y estrabismo 21% Marcha anormal y dificultades de Náuseas y vómitos 19% coordinación 60% Papiledema 18% Papiledema 34% Disminución de la agudeza visual 16% Movimientos anormales de los ojos Síntomas y signos de la elevación de la PIC no especificados 13% 20% Diabetes insípida 12% Letargo 13% Marcha anormal y dificultades de coordinación 10% Náuseas sin vómitos 10% Atrofia óptica 9% Síntomas y signos de la elevación Cambio de comportamiento o dificultades cognitivas 9% de la PIC no especificados 9% Alteración del nivel de conciencia 9% Pérdida de peso 9% Reducción de los campos visuales 8% Focalidad motora 9% Convulsiones 7% Macrocefalia 7% Hemiplejia 7% Alteración de la conciencia 7% Focalidad motora 7% Vértigo o síntomas auditivos 7% Retraso en el desarrollo 7% Estrabismo 6% Estatura baja 7% Rigidez en el cuello 6% Pérdida de peso 5% Vértigo o síntomas auditivos 5% Alteraciones visuales o en los ojos [sin especificar] 5% TUMORES DE LA MÉDULA ESPINAL El dolor de espalda 67% Marcha anormal o dificultades de coordinación 42% Deformidad espinal 39% Focalidad motora 21% Alteración esfinteriana 20% Reducción del movimiento del miembro superior 17% Retraso en el desarrollo 8%

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Inclinación de la cabeza 7% Dolor de cabeza 7%

3. Alteraciones neurocognitivas en niños con tumores del SNC Cualquier afectación del SNC -ya sea por daño estructural o funcional- provocará en mayor o menor grado alteraciones neurocognitivas en la persona que la sufra [ya sean clínicas o subclínicas]. En TSNC en la infancia esta afectación tiene varias causas, desde la afectación que provoca el propio tumor en la estructura cerebral como el tratamiento con RT, cirugía y QT. Además, el tumor no se produce en un cerebro ya formado y en su “maduración completa”, sino en un cerebro en formación, lo que lleva a enlentecer o hacer disfuncional la futura maduración de funciones neurocognitiva así como a afectación de funciones ya previamente adquiridas. Desde un punto de vista general neurológico han sido documentadas múltiples alteraciones, tanto por el propio tumor como por los efectos del tratamiento: ototoxicidad, crisis epilépticas, neuropatía periférica, ataxia, cuadros paréticos, mutismo, trastornos de la sensibilidad, alteración neurocognitiva, alteración de diferentes pares creneales, etc. [8]. Nos detendremos, en este apartado, en las funciones neurocognitivas. Entendemos la función neurocognitiva como las funciones superiores [de alto nivel, intelectuales, cognitivas] que aparecen en el curso del neurodesarrollo sin ningún tipo de aprendizaje declarativo, voluntario. Así, la atención y la memoria serían entendidas como tal, al igual que el sistema inhibitorio o las funciones ejecutivas. Sin embargo, otros hechos que la cognición lleva a cabo y que son considerados como funciones cognitivas [lectura, escritura, cálculo] son consideradas, por los autores, como actividades adquiridas gracias, entre otras cosas, a dichas funciones. De estas actividades no hablaremos en este apartado. Por otro lado, y aunque parezca de perogrullo, comentaremos las hallazgos de la literatura científica siempre tomando en consideración que las tareas con las que evaluamos a niños que sufren enfermedades neurológicas de cualquier etiología son sólo tareas que ponen de manifiesto múltiples funciones neurocognitivas, por lo que sacar inmediatamente una conclusión directa tipo “fallo en prueba luego tal déficit en tal función neurocognitiva” es una aproximación poco científica y nada razonable como puede parecer en un primer momento [y, desgraciadamente, muy utilizada en la literatura científica]. Por último, no comentaremos los hallazgos clásicos sobre la inteligencia [o, particularmente, sobre el CI], ya que entendemos que sin definición de inteligencia no podemos obtener un coeficiente/cociente de la misma [es, a todas luces, incongruente]. Entenderíamos comentar hallazgos sobre resultados en pruebas, pero sólo eso: puntuaciones en la realización de determinadas tareas protocolizadas que, sin duda, no son la cognición en sí sino un intento de ponerla de manifiesto. 3.1.Déficit neurocognitivos pretratamiento Los hallazgos de afectación neurocognitiva en niños con TSNC muestran cómo dicha afectación puede ser en cualquiera de los dominios cognitivos y afectará, de una manera diferente, dependiendo de el propio tumor y su localización hasta de los efectos del tumor [p. ej., inflamación]. Se han documentado hallazgos de diversa índole y, como decimos, en cualquier dominio cognitivo. El estudio de Iuvone et al. [9] pone de manifiesto varios hechos que forman parte del razonamiento clínico: la mitad al menos de niños que padecen TSNC tienen alteraciones neurocognitivas y estas alteraciones están asociadas preferentemente a

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tumores corticales. La localización de dicho tumor determinará la clínica neurocognitiva: trastorno del lenguaje, afectación visoespacial, etc. 3.2. Factores de riesgo para la alteración neurocognitiva Los neuropsicólogos y otros profesionales queremos conocer el máximo número de datos que nos permitan saber qué le pasa a un paciente, cómo llegar a un buen diagnóstico y, por tanto, cómo delimitar un buen tratamiento. En este sentido, el artículo de Duffner [10] supone una aproximación interesante a la hora de encontrar marcadores pronósticos para el riego de desarrollar déficit neurocognitivos. Este autor nombra los siguientes: complicaciones perioperatorias, hidrocefalia, dosis alta de radiación, quimioterapia [especialmente metotrexato] , vasculopatía y la edad del niño en el momento del tratamiento. Teniendo esto en cuenta, el hecho de cambiar los modos de tratamiento -indican los autores- haría variar también los problemas inmediatos y a medio y largo plazo. El inicio de una estimulación neurocognitiva vs. rehabilitación neurocognitiva inmediata [o lo más inmediato posible teniendo en cuenta las variables pertinentes], aunque no tenemos datos según el método científico sino clínicos, podría ser también un factor para reducir afectación a largo plazo. Castellino et al. [11] publican un estudio sobre si la prueba de Peabody puede discriminar cómo será la alteración neurocognitiva en niños que han sufrido tumores cerebrales, concluyendo que puede ser una buena prueba “de mínimos” para una valoración neurocognitiva general que podría ser un buen predictor de afectación cognitiva. 3.3. Afectación neurocognitiva tras cirugía, RT y QT Generalidades En algunas revisiones sobre los efectos del tratamiento en las funciones cognitivas [como la de Vázquez et al.] [12] ya se pone de manifiesto la alteración a largo plazo de la memoria tanto de estímulos visuales como verbales, de la cognición espacial [funciones visoespaciales preferentemente], en la velocidad en el procesamiento de información y en las funciones ejecutivas así como el retraso en la adquisición de funciones no previamente adquiridas y la afectación focal de las ya adquiridas [13; 14; 15]. Este dato ha sido documentado en varios tipos de TSNC: craniofaringiomas [16; 17], meduloblastomas y ependimomas [18; 19; 20; 21; 22; 23], astrocitomas supratentoriales [20; 24], astrocitomas cerebelosos [20; 23], gliomas de tronco [20; 23], meningiomas [25] y tumores de tercer ventrículo [26], entre otros. Además, todos los dominios cognitivos han sido estudiados y puesta de manifiesto su alteración en mayor o menor grado. En un primer momento, encontramos estudios “peculiares” como el publicado por Droit-Volet et al. [27] sobre la percepción del tiempo de niños con tumores posteriores [que no encontró diferencias con niños sanos a este nivel], así como la publicación de Giussani et al. [28] sobre anomias específicas de modalidad [“cosas” animadas vs inanimadas] o los estudios de reconocimiento de expresiones faciales en gliomas frontales izquierdos [29]. No obstante, nosotros nos centraremos en los estudios más clásicos sobre funciones neurocognitivas típicas. Antes de entrar a considerar las alteraciones neurocognitivas en diferentes TSNC comentaremos las alteraciones tras metrotexate en niños que sufren leucemias linfoblásticas agudas.

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Alteración neurocognitiva en las leucemias linfoblásticas agudas Los niños con leucemias linfoblásticas agudas pueden presentar alteraciones neurocognitivas secundaria a los efectos del metotrexate [MTX] y la RT. La gran mayoría de ensayos clínicos randomizados fase III, están de acuerdo en considerar que el MTX causa trastornos cognitivos en comparación con grupos controles sanos homogeneizado con las muestras en cuanto a edad, sexo, escolaridad y dominancia manual se refiere, siendo el MTX+RT lo que más alteraciones causa a largo plazo. Estas alteraciones han sido observadas en muchas funciones neurocognitivas pero principalmente en la memoria, la atención sostenida, la velocidad de procesamiento de información y las funciones ejecutivas [30; 31; 32; 33; 34; 35; 36; 37; 38; 39; 40]. En el estudio de Daams et al. [41] sobre el efecto de RT y QT intratecal en niños con leucemias linfoblásticas agudas, evaluado como magnetoencefalografía [MEG] y pruebas ejecutivas puso de manifiesto que la tendencia a la disminución global de la actividad oscilatoria cerebro asociaco al hecho muy documentado de demencia como efecto tardío de la RT y las alteraciones neuropsicológicas encontradas, sugerían que el cerebro irradiado podría “envejecer” más rápidamente que los que no habían sido radiados [y sólo habían hecho QT] y, por tanto, estar más en riesgo de aparición temprana la demencia. Afectación de sustancia blanca, RT y deterioro cognitivo en tumores del SNC En los estudios de afectación neuropsicológica tras la RT los estudios parecen claros al indicar -lo cual también es una apreciación clínica- que causa trastornos neurocognitivos a largo plazo en más de un 50% de los sometidos a este tratamiento así como trastornos de sustancia blanca que no suelen muchas veces correlacionar desde un punto de vista clínicotopográfico [42; 43; 44; 45]. Sin embargo, en el estudio de Palmer et al. [46] la sustancia blanca está indemne [medida por anisotropía fraccional y tractografía] en pacientes tratados por tumores de fosa posterior, conservando así un buen sistema de procesamiento de información, lo que también se corrobora en el estudio de Bozzalli et al. [47] pero no lo hace el estudio de Brinkman et al. [48], donde ponen de manifiesto una correlación entre afectación de la sustancia blanca en niños con meduloblastoma y la afectación neurocognitiva generalizada aunque con mayor afectación en los procesos ejecutivos. Algunos estudios, como el de Redmond et al. [49] ponen de manifiesto cómo la RT focalizada en sectores temporales provocan déficit en múltiples áreas cognitivas como la “velocidad psicomotora”, la memoria verbal, la percepción visual o la memoria de trabajo visuoespacial. Hay estudios neurocognitivos en niños en los que introducen mediciones psicofisiológicas [potenciales evocados endógenos, onda P300]. Tras RT se encontraron alteraciones en el grupo de niños con TSNC que los autores interpretaron como desconexiones de redes funcionales neurofisiológicas de vías corticosubcorticales [50]. En tumores sin afectación cortical se ha encontrado como la mitad de los tratados con RT tenían a corto y largo plazo alteraciones cognitivas [51], lo cual se veía también en tumores de línea media intracraneales, que tenían mayor afectación en las áreas de praxias [principalmente para la construcción], memoria, abstracción y funciones visuoespaciales, dependiendo no sólo de la RT sino también del nivel de maduración cerebral en ese momento en el niño [52; 53].

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Alteración neurocognitiva en los gliomas En niños con gliomas de bajo grado se encontraron alteraciones cognitivas en los pacientes tras la cirugía, pero no eran mayores en los niños tratados con RT frente a los no tratados con RT, lo que según los autores de los dos estudios podría ser un indicador de que la RT en los gliomas de bajo grado no tendría un papel principal en las alteraciones cognitivas de los pacientes, lo cual no está claro pues -considerando el artículo pausadamente- podría ser un problema metodológico en lo referente a los instrumentos de evaluación [54; 55]. Sands et al. [56] muestran los resultados a largo plazo [15 años] de una muestra de 60 pacientes que sobrevieron a gliomas de alto grado y mostraron puntuaciones más bajas por lo general en tareas generales de la cognición. Las tareas que hacían hincapié en la función ejecutiva y en la memoria verbal se situaban en puntuaciones límite o bajas y la memoria visual y velocidad de procesamiento se situaban entre los rangos de límite y deterioro [psicométricamente hablando, claro]. De estos pacientes, un 75% de los pacientes informó de una buena calidad de vida [en dominios físicos y psicosociales]. Los autores documentaron que la ubicación no hemisférica del tumor [línea media o el cerebelo], el sexo femenino , y la edad más temprana en el tratamiento fueron factores de riesgo para tener alteraciones neurocognitivas. Los estudios que han profundizado en un sistema nuclear de la cognición como es la working memory muestran cómo este sistema está afectado en niños con diferentes tipos de TSNC. En concreto, en el estudio de Mu et al. [57] sobre gliomas frontales izquierdos, se encontró una afectación moderada de este sistema [con las implicaciones que esto tiene]. No obstante, estos autores llaman la atención sobre cómo esta función se puede hacer deficitaria por múltiples hechos no propios de la working memory, como son los factores emocionales. Estos resultados también han sido replicados, entre otros, por el grupo de Redmond et al. [49]. Quintero-Gallego et al. [58] estudiaron a pacientes con astrocimas cerebelosos mediante un paradigma atencional tipo Posner, obteniendo cómo los niños operados muestran alteraciones moderadas en un aspecto clave para el sistema atencional: la reorientación. Alteración neurocognitiva en los meduloblastomas Algunos autores han estudiado el efecto de los meduloblastomas en la función neurocognitiva, como es el caso de Ris et al. [59]. En el estudio COG A9961, que se hizo a 5 años y con casi 400 niños, los principales hallazgos fueron la disminución de puntuaciones en diferentes y variados dominios neurocognitivos que fue mayor en los niños de menor edad en el momento del diagnóstico. Además, hallaron que los niños que desarrollaron mutismo [por lesión cerebelosa] se encuentran en mayor riesgo para alteraciones neurocognitivas posteriores. En este estudio no se encontraron diferencias dependiendo del sexo. El grupo de Palmer [60] [encuentra mayor afectación, en niños que presentan meduloblastomas, a nivel de dominios cognitivos como la memoria, la atención y la velocidad de procesamiento de información. Massimino et al. [61] llevaron a cabo un estudio para minimizar el efecto de la RT en niños con meduloblastomas, observando a largo plazo cómo estos niños seguían teniendo déficit neurocognitivos y, en gran medida, no habían logrado aún ser independientes de sus padres o de sus cuidadores principales. El estudio de Edelstein et al. [62] abordó fundamentalmente qué ocurre en niños con meduloblastomas a lo largo del tiempo. Sus resultados mostraron cómo los niños que

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habían recibido QT y RT estaban muy por debajo del promedio -en lo referente a puntuaciones- en múltiples tareas neurocognitivas y el 90% había requerido apoyo en la escuela para los aprendizajes declarativos. El tiempo transcurrido desde el diagnóstico [pero no la edad de diagnóstico] se asoció con afectación en la memoria de trabajo. Un aspecto que muchas investigaciones ponen de manifiesto es el mayor “envejecimiento” cerebral en pacientes con meduloblastomas tratados con RT y QT, lo que provoca, obviamente, mayor afectación neurocognitiva a largo plazo. Alteración neurocognitiva en tumores ventriculares Los estudios de Peltier et al. [63], con series de más de 300 pacientes que presentaban tumores en ventrículos laterales [de todas las edades], muestran como las secuelas más frecuentes tras tratamiento fueron los déficit neurocognitivos, en un 23%, con alteraciones del lenguaje en un 12% de los casos, estudiando más específicamente, dentro de estos casos, una serie de 35 casos de neurocitomas centrales. Alteración neurocognitiva en tumores de fosa posterior Charalambides et al. [65] estudiaron niños con ependimoma de fosa posterior, encontrando alteraciones neurocognitivas no sólo a corto sino a largo plazo e hicieron hincapié en realizar exploraciones neurocognitivas sistemáticas. Además, indican la importancia de los cuadros clínicos que ocurren tras cirugía [como el Síndrome Cerebeloso Cognitivo-Afectivo]. Wolfe et al. [66] hacen una revisión de los procesos ejecutivos en niños con tumores de fosa posterior, encontrando déficit en procesos ejecutivos como la flexibilidad cognitiva o la planificación. Beckwitt et al. [67] estudiaron el pre y el postoperatorio de niños con tumores de fosa posterior, obteniendo que, de los casos estudiados, una proporción muy baja [2 de 22] no tuvieron el llamado Síndrome de Fosa Posterior [ver más adelante]. En éstos los síntomas comenzaron antes de la resección, eran más prominentes en el postoperatorio inmediato y mejoraron con el tiempo. Además, en muchos casos, la afectación neurocognitiva fue persistente. La atención ha sido investigada en varios estudios, como por ejemplo el de Butler et al. [68], que utilizaron el Continuous Performance Test [CPT] en diferentes TSNC. El rendimiento en el CPT estuvo más claramente influenciado por una edad más temprana en el diagnóstico y la presencia de tumores cerebrales supratentoriales y, curiosamente, estos autores indican que los familiares informaban más de afectación en niñas que en niños. Charalambides et al. [65] estudiaron niños con ependimoma de fosa posterior, encontrando alteraciones neurocognitivas no sólo a corto sino a largo plazo e hicieron hincapié en la necesidad de realizar exploraciones neurocognitivas sistemáticas. Además, indicaron la importancia de cuadros clínicos tras cirugía [como el Síndrome Cerebeloso CognitivoAfectivo]. Alteración neurocognitiva en los craniofaringiomas La afectación neurocognitiva en los craniofaringiomas, tumores localizados típicamente en la silla turca, han sido estudiados por autores como Garnett et al. [69], que refieren que hay un 80 % de supervivencia a 5 años, llamando la atención sobre la alteración neurocognitiva permanente, también por la disfunción hipotalámica. Además, la RT en estos pacientes,

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dependiente de dosis -aunque de otras variables-, causa alteraciones neurocognitivas tras cirugía [70]. Laffond et al. [71] estudiaron el efecto de estos tumores sobre la función ejecutiva y la calidad de vida, obteniendo que al menos un 30% de pacientes tenían clínica disejecutiva y cómo la influencia en su vida cotidiana y la calidad de vida venían determinadas por múltiples variables y no sólo la alteración ejecutiva. Alteración neurocognitiva en los tumores germinales Mabbott et al. [72] estudiaron pacientes con tumores germinales, mostrando que la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento de la información y la memoria visual se redujo significativamente en todos los pacientes. Los pacientes con tumores pineales mostraron déficits tempranos y estables, mientras que los pacientes con tumores supraselares mostraron descensos más prolongados de funcionamiento. Alteración neurocognitiva y fármacos Otro punto a tener en cuenta es el efecto de fármacos sobre la cognición en TSNC [no en el sentido terapéutico sino en el sentido de efectos secundarios en la cognición de dichos pacientes]. De Groot et al. [73] documentan cómo fármacos como el levetiracetam, el ácido valproico o la fenotoína, administrados en niños antes de ser operados de gliomas de alto grado no sólo no tenían efectos negativos sino que incluso parecían mejorar aspectos de memoria verbal. Alteración neurocognitiva, funcionalidad y calidad de vida No hemos encontrado estudios que intenten reflejar la funcionalidad medida con instrumentos clásicos como la variante infantil de la FIM+FAM [WeeFIM] o similiares. Los estudios con niños que han sufrido tumores cerebrales en la infancia se basan, fundamentalmente, en delimitar qué influencia tiene la afectación neurocognitiva sobre los aspectos académicos pero no sobre las actividades de la vida diaria. Boele et al. [2013] [74] estudiaron, con diferentes cuestionarios de calidad de vida [SF36] y las emociones en el cuidador [CMS], a pacientes con gliomas de algo grado y sus familiares, concluyendo que los cuidadores informales se pueden beneficiar de una intervención psicológica para mantener un nivel estable de funcionamiento mental y médico. Kieffer et al. [75] estudiaron dificultades escolares y del comportamiento en niños con tumores cerebelosos, Los maestros indicaron más dificultades de aprendizaje en los pacientes que en los compañeros de clase. Las dificultades de aprendizaje de los pacientes fueron mayores para las matemáticas y el razonamiento que para la lectura. Liptak et al. [76] aplicaron autoinformes en adolescentes que habían sobrevivido a tumores cerebrales infantiles, indicando que podría ser un buen método para recoger la información sobre su conducta, su calidad de vida, su salud. Este apartado, desgraciadamente, es un apartado que no ha sido tan bien estudiado en estos pacientes. Bajo nuestro punto de vista sería deseable tener datos sobre cómo influyen en las actividades de la vida diaria las alteraciones neurocognitivas [y otras] producidas por los tumores cerebrales. No se trata de evaluar algo tan poco “tangible” como la calidad de vida sino cómo influyen los déficit neurocognitivos en la funcionalidad.

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Resumen Como puede observarse, todos los tumores de SNC provocan, en mayor o menor medida, alteraciones neurocognitivas. Estas alteraciones están bien documentadas en todos los dominios cognitivos y están en el contexto de los efectos directos del tumor o bien de los tratamientos utilizados [cirugía, RT, QT]. Además de estos aspectos hay que tener en cuenta que muchas de las alteraciones son permanentes y que estas alteraciones provocarán sin duda déficit en la adquisición de otras funciones y funcionalidades neurocognitivas. 4. Diagnóstico neurocognitivo No existe una clasificación de diagnóstico neurocognitivo salvo la propuesta por el Consorcio de Neuropsicología Clínica [en prensa] [77]. Esto nos hace muy difícil, entre otras cosas, llegar a acuerdos clínicos, comunicarnos, obtener tratamientos para cuadros concretos, etc. El diagnóstico neurocognitivo debe ser, siempre y en todo caso, un diagnóstico sindrómico o sintomático. Desgraciadamente, a veces nos encontramos diagnósticos neurocognitivos que son diagnósticos médicos y que, obviamente, deben ser llevados a cabo por un médico. El diagnóstico neurocognitivo en niños con tumores del SNC debería contemplar tres etapas claras: • el diagnóstico pre-tratamiento; • el diagnóstico post-tratamiento [cirgugía y/o QT y/o RT]; • el diagnóstico a largo plazo. Dado que los niños que padecen tumores del SNC tienen dos consecuencias claras [cuadros deficitarios de funciones ya adquiridas o en un nivel de adquisición aceptable y cuadros deficitarios posteriores que se dan como consecuencia de la no adquisición adecuada de funciones neurocognitivas], los cuadros sindrómicos que nos podemos encontrar son tanto cuadros adquiridos [tipo afasia, apraxia, Síndrome Disejecutivo, etc.] como que forman parte del neurodesarrollo. No obstante, aquí debemos hacer una aclaración: que un niño tenga un déficit determinado no focal [como por ejemplo atencional, práxico y de la cognición espacial] por las consecuencias de un tumor de SNC [en el sentido de lo que “no facilita adquirir”] no significa, en absoluto, que pueda ser diagnosticado con una categoría diagnóstica del neurodesarrollo [tipo DAMP en el caso anteriormente indicado]. Sin más, se trataría de cuadros sindrómicos que deberían ser delimitados fenomenológicamente. Dentro del primer grupo comentado anteriormente nos encontramos con los diferentes cuadros sindrómicos ya descritos, que no suelen ser de afectación única neurocognitiva y que suelen ir de la mano de otras alteraciones cerebrales. Ahí, por lo tanto, el diagnóstico suele ser fenomenológicamente sintomático o englobarse en diagnósticos topográficos o clínico-topográficos, pudiendo darse cualquiera de ellos [en el sentido de cualquier afectación neurocognitiva]. Dentro del segundo grupo [aunque también se puede dar en el primero] nos encontramos con dos cuadros sindrómicos descritos y sobre los que queremos llamar la atención. Ambos cuadros clínicos están asociados a lesiones cerebelosas y forman parte de cuadros generales sindrómicos. Frank et al. [78] hacen una revisión magnífica sobre el papel de las lesiones cerebelosas en la cognición en niños y adolescentes, llamando la atención sobre fallos metodológicos [como, por ejemplo, tareas basadas en el sistema motor que intentan evaluar funciones como la atención y que ya, por el déficit motor, dicha tarea caería en

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puntuaciones numéricas], al igual que sobre la falta de consenso en las causas de dichas alteraciones [indican que hay muchos “factores de confusión”]. No obstante, clínicamente encontramos pacientes con lesiones específicas cerebelosas en los que no hay otros factores fisiopatológicos claros y presentan alteración neurocognitiva, lo que observamos también en cuadros de degeneración cerebelosa o ponto-cerebelosa sin dichos factores a los que Frank et al. [78] llaman la atención -muy acertadamente, por otro lado- en su artículo. 4. 1. Mutismo cerebeloso El primer cuadro descrito por afectación cerebral posterior es el mutismo cerebeloso [a veces llamado Síndrome de Fosa Posterior]. Este cuadro fue descrito en 1985 por Rekate y Yonemasu, describiendo cuadros de disminución o ausencia del habla, irritabilidad, hipotonía, ataxia e incapacidad de coordinación de movimientos [79]. En el extenso estudio de revisión de Gudrunardottir et al. [80] sobre el mutismo cerebeloso se documentó una indicendia del 20% de media tras cirugía de tumores de fosa posterior, con mayor probabilidad en meduloblastomas y/o invasión de tronco, en comparación con los que no invaden tronco. El mutismo estaría causado por lesión bilateral del núcleo dentado y de sus vías eferentes, y los mecanismos que intentan explicar dicho cuadro clínico son atribuidos a daño axonal, defectos de la perfusión o del metabolismo. En este estudio se planteó la necesidad de hallar nuevos métodos de abordaje quirúrgico de cara a minimizar la aparición de este cuadro clínico que, aunque mejora en casi todos los casos, tiende a dejar algunos déficit en el habla que son permanentes [81]. Autores como Morgan et al. [82] describen casos de déficit en el “control fino del habla” que pueden persistir incluso hasta 10 años después de la cirugía en los pacientes que no han mostrado el mutismo en la fase aguda. Por último, Docking et al. [83] publican un estudio en el que analizan la repercusión de lesiones tumorales en el cerebelo en niños, con hallazgos de afectación del lenguaje aunque eran muy pocos casos- más allá de 12 meses tras cirugía. Law et al. [84] llevaron a cabo un estudio muy interesante que tenía como objetivo intentar identificar los factores predictores de mutismo cerebeloso, hallando que lesiones de sustancia blanca del cerebelo derecho [que afetan vías cerebelo-tálamo-cortical], así como niños zurdos, tenían más predisposición a tener cuadros de mutismo cerebeloso. 4.2. Síndrome Cerebeloso Cognitivo-Afectivo El Síndrome Cerebeloso Cognitivo-Afectivo [85] fue descrito por Schmahmann y Sherman en 1988 [86], aunque hay muchísima literatura previa sobre alteraciones neurocognitivas y psicopatológicas asociadas a lesión cerebelosa [87]. Estos autores describieron un cuadro clínico caracterizado por déficit cognitivos [funciones ejecutivas, cognición espacial, lenguaje, etc.] y psicopatológicos [desinhibición afectiva, labilidad, rasgos psicopáticos, etc.]. Introdujeron, además, el constructo “dismetría del pensamiento”, para intentar involucrar al cerebelo como un modulador entre funciones motoras, cognitivas y emocionales. Este cuadro sindrómico ha sido documentado en múltiples cuadros cerebelosos como el Dandy-Walker [88], la Enfermedad de Machado-Joseph [89], la ataxia espinocerebelosa [90, 91], ARCA-1 [92] y otros.

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5. Conclusiones Hemos descrito pormenorizadamente las diferentes alteraciones neurocognitivas categorizadas según tumor [con las dificultades que esto tiene]. Además, hemos apuntado algunos asuntos de importancia con respecto a la afectación de la sustancia blanca y su participación en los déficit neurocognitivos de niños que sufren tumores del SNC [o con repercusión en él]. Estas alteraciones, aunque descritas sintomáticamente, no están descritas sindrómicamente salvo en los casos documentados, por lo que sería no sólo deseable sino necesario el hecho de tener un cuerpo de diagnóstico neurocognitivo como el propuesto desde el Consorcio de Neuropsicología Clínica. Sólo así podremos llegar a un entendimiento entre los profesionales y a opciones de tratamiento basadas en los diferentes cuadros sindrómicos y no en abordajes de N=1. Bibliografía 1. Verdú Pérez, A. Hipertensión intracraneal, TCE y tumores del sistema nervioso central. En: Neurología Pediátrica. Ed. 2001. 2. Misc. et al. Quality standards subcommittee of yhe american academy of neurologic practice parameter: the management of conclussions in sports (summary statement). Report of the quality standars subcommittee. Neurology 1997; 48: 581-585. 3. Rickert CH. Epidemiological features of brain tumors in the first 3 years of life. Chid´s Nerv Syst 1998; 14: 547-550. 4. Robertson PL, 1988. Pediatric brain tumors. Prim Care 1988; 25: 323-339. 5. Tomita T. Neursurgical perspectives in pediatric neurooncology. Chid´s Nerv Syst 1998; 14: 94-96. 6. Pollack IF. Brain tumors in children. N Engl J Med 1994; 331: 1500-1507. 7. Wilne S, Jacqueline Collier, Colin Kennedy, Karin Koller, Richard Grundy, David Walker. Presentation of childhood CNS tumours: a systematic review and metaanalysis. Lancet Oncol 2007; 8: 685–95 8. Monje M, Fisher PG. Neurological complications following treatment of children with brain tumors. J Pediatr Rehabil Med. 2011;4(1):31-6. doi: 10.3233/PRM-2011-0150. 9. Iuvone L, Peruzzi L, Colosimo C, Tamburrini G, Caldarelli M, Di Rocco C, Battaglia D, Guzzetta F, Misciagna S, Di Giannatale A, Ruggiero A, Riccardi R. Pretreatment neuropsychological deficits in children with brain tumors. Neuro Oncol. 2011 May;13(5):517-24. 10. Duffner PK. Risk factors for cognitive decline in children treated for brain tumors. Eur J Paediatr Neurol. 2010 Mar;14(2):106-15. 11. Castellino S, Tooze J, Flowers Lynn, Parsons Susan. The peabody picture vocabulary test as a pre-screening tool for global cognitive functioning in childhood brain tumor survivors. Neurooncol. 2011 September ; 104(2): 559–563. 12. Vázquez E, Delgado I, Sánchez-Montañez A, Barber I, Sánchez-Toledo J, Enríquez G. Side effects of oncologic therapies in the pediatric central nervous system: update on neuroimaging findings. Radiographics. 2011 Jul-Aug;31(4):1123-39. 13. Ris MD, Noll RB. Long-term neurobehavioral outcome in pediatric brain-tumor patients: review and methodological critique. J Clin Exp Neurospychol 1994 Feb; 16 (1): 21-42.

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