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Med Clin (Barc). 2011;137(2):84–90

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Revisio´n

Nefropatı´a inducida por contraste ˜ igo Lozano-Martı´nez Luengas Oliva C. Ferna´ndez-Cimadevilla, Vicente Barriales-Alvarez * e In Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espan˜a

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 7 de marzo de 2010 Aceptado el 13 de abril de 2010 On-line el 16 de junio de 2010

La nefropatı´a inducida por contraste (NIC) es una complicacio´n derivada de procedimientos de intervencionismo coronario percuta´neo, caracterizada por el deterioro agudo o subagudo de la funcio´n renal debido a la exposicio´n a un medio de contraste yodado, que se asocia a un aumento de la morbimortalidad tanto a corto como a largo plazo. Los factores favorecedores para el desarrollo de NIC han sido ampliamente descritos, ası´ como las medidas de hidratacio´n y farmacolo´gicas para prevenir su desarrollo, pero pocas han demostrado hasta la fecha un nivel de evidencia A, con lo que se mantiene abierto un importante frente de investigacio´n tanto en la prevencio´n como en el tratamiento de esta enfermedad. En este artı´culo se revisan aspectos epidemiolo´gicos y fisiopatolo´gicos de la NIC, ası´ como distintas modalidades preventivas y terape´uticas existentes en la actualidad. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2010 Elsevier Espan

Palabras clave: Nefropatı´a por contraste Nefroproteccio´n Solucio´n salina N-acetilcisteı´na Bicarbonato

Contrast-induced nephropathy A B S T R A C T

Keywords: Contrast nephropathy Nephroprotection Saline solution N-acetylcysteine Bicarbonate

Contrast-induced nephropathy is a major complication resulting from percutaneous coronary interventional procedures characterized by acute or subacute deterioration of renal function due to exposure to iodinated contrast medium that is associated with increased morbidity and mortality. Promoting factors for the development of nephropathy have been widely described in literature as well as hydration and pharmacological measures to prevent its development; However, few of them have shown evidence level A so far, hence a major research front remains open, not only in the prevention but also in the treatment of this pathology. In this article we review epidemiological and pathophysiological aspects of this complication, and various preventive and therapeutic modalities currently available. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.

La definicio´n actualmente aceptada para la nefropatı´a inducida por contraste (NIC) es la elevacio´n de las cifras basales de creatinina en 0,5 mg/dl en las primeras 24–72 h tras exposicio´n a un medio de contraste1. Se han aplicado otras definiciones como el incremento de cifras basales de 1 mg/dl o el incremento superior al 25% del valor basal de creatinina. Sin embargo, el criterio de NIC como una elevacio´n de creatinina mayor de 0,5 mg/dl en las primeras 24–72 h2 predice mayor tasa de episodios cardiovasculares mayores a los 6 meses de seguimiento, por lo que deberı´a utilizarse de manera universal, ya que permitirı´a una comparativa adecuada de resultados de ensayos clı´nicos y metaana´lisis.

Fisiopatologı´a La fisiopatologı´a esta´ directamente asociada al efecto sobre las ce´lulas renales de los agentes de contraste yodado mediante un triple mecanismo3 (fig. 1): 1) el efecto cito´xico directo del contraste yodado, que favorece feno´menos de vacuolizacio´n, apoptosis, necrosis e inhibicio´n de la reabsorcio´n tubular de proteı´nas; 2) favorecer la precipitacio´n de cristales en las ce´lulas tubulares, y 3) alterar el equilibrio de regulacio´n renal vasodilatacio´n-vasoconstriccio´n, lo que conduce a la hipoxia medular renal y al desencadenamiento de una cascada oxidativa que provoca la pe´rdida de nefronas y tubular en u´ltima instancia. Epidemiologı´a

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (V. Barriales-Alvarez).

La incidencia de la NIC es variable segu´n la poblacio´n de referencia y los factores de riesgo del paciente. En la poblacio´n

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.04.008

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Figura 1. Fisiopatologı´a de la nefropatı´a inducida por contraste yodado.

general se ha descrito una incidencia del 0,6–2,3%4, que puede alcanzar el 6,1–8,5% en pacientes con insuficiencia renal (IR) cro´nica (IRC)5. En pacientes a los que se les realiza un procedimiento de intervencionismo coronario percuta´neo (ICP) de cara´cter urgente por un sı´ndrome coronario agudo (SCA), la incidencia alcanza el 12%6. En pacientes hospitalizados, con comorbilidad y alto riesgo, llega al 38% segu´n las series7.

Relevancia clı´nica y prono´stico La NIC es la tercera causa de IR de origen iatroge´nico8 en pacientes hospitalizados y causante del 11% de los casos de IR adquirida en el hospital9. Los pacientes que presentan esta complicacio´n tienen, tras ajuste por comorbilidad, una tasa de muerte intrahospitalaria del 22 frente al 1,4% de los que no la ˜o presentan. La tasa de mortalidad en el seguimiento a un an ˜ os (44,6%) tambie´n es superior (el 3,7 y el 14,5%, (12,5%) y a los 5 an respectivamente)10. Gruberg et al11 observaron en 440 pacientes con IR grave que la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes complicados con NIC fue del 17 frente al 3,9% de los pacientes no complicados ˜ o de seguimiento (el 43,3 frente al 20,1%; (p