Lejago Nº

DATOS PERSONALES Hoja 1 de 2 Apellido:___________________________________________________________________ Nombres: __________________________________________________________________ Nombre del Padre: ___________________________________________________________ Apellido y Nombre de la Madre: ________________________________________________ Tipo de Documento: D.N.I. L.E. L.C. Nº de Documento: _____________________ CUIT:

Pasaporte - _____________ -

N O DE BE O MITI RSE NI NG Ú N D A T O

Fecha de Nacimiento: / / Lugar de Nacimiento: ______________________ Grupo Sanguíneo: Factor : ___ RH: Aportes Jubilatorios: SIPA Obra Social: ________________________________________________________________ Estado Civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo DOMICI LIO Calle:_______________________ Nº: _______Piso: ______ Dto: ______ C.P.: ________ Localidad: ___________________________ Provincia: _____________________________ Prefijo de Telediscado: (_______ ) Nº de Teléfono: _________________________ E-Mail: ______________________________ Celular: ______________________________ SIT UACION IMPOSITIVA


(Obligatorio su llenado, excepto Personal en Relación de Dependencia) 

Condición ante el I.V.A.: Inscripto Ganancias: Monotributo Ingresos Brutos: No Inscripto

No Inscripto Inscripto Unico

Exento No Responsable No Inscripto Multilateral Exento

DATOS FAMILIARES CONYUGE (Favor de llenar si es casado) Apellido: __________________________________________________________________ Nombres: __________________________________________________________________ Tipo de Documento: ________________ Nº de Documento: __________________________ Fecha de Nacimiento: ____ / ____ / ________ Nacionalidad: _________________________ A Cargo: Si No Obra Social: _________________________ Afiliado Nº: ___________________________ FAMILIARE S A CARGO Apellido: __________________________________________________________________ Nombres: ________________________ Apellido de Casada: ________________________ Tipo de Documento: ________________ Nº de Documento: __________________________ Fecha de Nacimiento: ____ / ____ / ________ Estado Civil: __________ Sexo: ___________ Nacionalidad: _______________________ Parentesco:______________________________ Incapacidad: Si No Escolaridad: Preescolar Primario Secundario Terciario Universitario Nº de Grado: ________________ A Cargo: Si No Parcial 50% Obra Social: _________________________ Afiliado Nº: ___________________________

Hoja 2 de 2 FAMILIARE S A CARGO Apellido: __________________________________________________________________ Nombres: ________________________ Apellido de Casada: ________________________ Tipo de Documento: ________________ Nº de Documento: __________________________ Fecha de Nacimiento: ____ / ____ / ________ Estado Civil: __________ Sexo: ___________ Nacionalidad: _______________________ Parentesco:______________________________ No Incapacidad: Si Escolaridad: Preescolar Primario Secundario Terciario Universitario Nº de Grado: ________________ A Cargo: Si No Parcial 50% Obra Social: _________________________ Afiliado Nº: ___________________________

EST UDIOS

Titulo: __________________________________ Duración en Años:_____ y Meses: _____ Nivel: __________________________________ Fecha de Emisión: ____ / ____ / ________ Sin Tésis: Con Tesis: Entidad Otorgante: ___________________________________________________________ Ciudad: _____________________________ País: _________________________________ Código de Acreditación: ____________________

IDIOMAS

Idioma: ________________________________ Lee Escribe Habla Título: _________________________________ Fecha del Título: ____ / ____ / ________ Ciudad: ________________________________ País: ____________________________

OTRAS ACTIVIDADE S

Pública No Docente Privada No Docente Tipo de Actividad: Docente Entidad: _______________________________________ CUIT DE LA ENTIDAD: - _______________ Cargo: ________________ Dedicación: _________________________ Dedicación Horaria: ____________________ Fecha de Ingreso: ______________________ Fecha de Egreso: ______________________

.............................................................................. Firma y aclaración