UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA TECNICAS KINESICAS I – CATEDRA OFICIAL Prof. Titular: Lic. Klga. Ftra. Nadia E. Félix

Apunte: MASOTERAPIA 2014  Historia. (pág. 2)  Introducción a masoterapia. (pág. 4)  La piel. (pág. 5)  Receptores tisulares, musculares y esqueléticos. (pág. 7)  Dolor. (pág. 11)  MASAJE:  Definición. Condiciones generales. (Pág. 14)  Efectos fisiológicos. (Pág. 15)  Indicaciones y contraindicaciones. (Pág. 18)  Posiciones de relajación. (Pág. 19)  Maniobras: clasificación: Effleurage o rozamiento, Fricción, Plissage y Siagge, Petrissage o Amasamiento, Percusión, Vibración. (Pág. 120)

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HISTORIA Y DESARROLLO El masaje es la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo. Ayuda a disminuir el estrés y la tensión muscular, alivia el dolor provocado por lesiones y facilita la curación de ciertas condiciones agudas y crónicas. En la actualidad, millones de personas en todo el mundo se tratan con terapeutas de masajes como una forma de mantenimiento regular del cuidado de la salud. Los masajes se han utilizado durante miles de años. Alrededor del año 2700 A.C., el texto chino Canon de Medicina Interna del Emperador Amarillo (The Yellow Emperor's Classic of Internal Medicine) recomendaba que deberían utilizarse "ejercicios de respiración, masajes en la piel y la carne, y ejercicios en las manos y los pies" para tratar parálisis, enfriamientos y fiebre. En 400 A.C. el médico griego Hipócrates escribió sobre la necesidad de todos los médicos de realizar fricciones como remedio, en especial para tratar lesiones deportivas y heridas de guerra. Existen antiguos registros de Japón que también hacen referencia a la terapia de masaje y se sabe que la técnica ha sido utilizada por otras culturas, incluidas la egipcia, la romana y la árabe. Las raíces de la terapia de masaje moderna fundada en la ciencia se originaron con Per Henrik Ling (1776-1839), un maestro de esgrima e instructor de gimnasia sueco que desarrolló un sistema terapéutico que incluía tanto masajes como ejercicios. En 1813, Ling fundó el Instituto de Gimnasia Central Real (Royal Central Gymnastic Institute) para que sus métodos estuvieran disponibles al público. En aquel entonces, el programa de Ling incluía lo que él llamaba "gimnasia médica" y "cura sueca por movimiento". Más tarde, la combinación de ambas técnicas se conoció como masaje sueco. En 1834 Pehr Henrik Ling, se dio cuenta de que el dolor de diversos órganos se reflejaba en puntos del cuerpo alejados a ellos y, el neurólogo inglés, Sir Henry Head, investigó sobre zonas dolorosas en la superficie cutánea relacionadas con padecimientos de órganos internos, encontrando zonas reflejas que podían utilizarse para anestesiar. En la misma época, el canadiense J.N. Mackenzie estudió las relaciones entre órganos internos y planos o estratos musculares. Head y Mackenzie, al desarrollar sus estudios se dieron cuenta de que las relaciones entre la superficie y el interior del organismo se producían en ambas direcciones. De esta manera nacieron los conceptos de dermatomas, miotomas, enterotomas, angiotomas y esclerotomas, que hacían referencia a aquellas estructuras del organismo inervadas o relacionadas entre sí por el mismo nervio raquídeo. También observaron que el dolor reflejado no se manifiesta uniformemente, sino que se concentra en una serie de puntos (puntos de máximo dolor), muchos de los cuales ya se conocían antiguamente de forma empírica. Además se dieron cuenta de que se producían reacciones en zonas vecinas. Se cree que el alemán Alfons Cornelius fue el primero en aplicar el masaje a las zonas reflejas. En 1893, Cornelius sufrió una infección que lo llevó a recluirse en un balneario donde recibía un masaje diario. Al tomar conciencia de cuales eran las zonas de su cuerpo más dolorosas, instruyó a su masajista para que las trabajara de forma exclusiva. Su dolor fue desapareciendo, y al cabo de pocas semanas, se había recuperado completamente. Desde entonces, utilizó la presión en su propia consulta médica y en 2

1902, publicó el manuscrito Druckpunkte (Puntos de presión) donde dio a conocer sus conocimientos. Otros estudiosos sobre el tema fueron los americanos Griffin y Hall que investigaron la relación que había entre ciertos síntomas de órganos internos con reacciones localizadas en la columna vertebral, dando lugar a los fundamentos de la Osteopatía y la Quiropráxia. Después de estudiar en Suecia en la década de 1850, George y Charles Taylor, dos hermanos médicos de la Ciudad de Nueva York, introdujeron la terapia de masaje en Estados Unidos. La técnica adquirió aceptación en forma gradual y fue ampliamente utilizada por los médicos hasta principios de la década de 1900. Pero a medida que se difundió la biomedicina y los nuevos equipos de "alta tecnología", los médicos perdieron interés en esta terapia de trabajo intensivo. Un número reducido de especialistas en masajes continuó con la tradición hasta la década de 1970, cuando un renovado interés en la medicina alternativa desencadenó una gran demanda por esta técnica de curación. En la actualidad existen unos 80 tipos distintos de masajes y formas de tratamientos corporales afines. Estas técnicas por lo general están organizadas en cinco grandes categorías: Masaje tradicional europeo. Esto incluye métodos basados en conceptos occidentales convencionales de anatomía y fisiología. Comúnmente se utilizan cinco técnicas de manipulación de tejidos blandos: effleurage (movimientos largos y deslizantes); Amasamiento (movimientos de compresión y estiramiento); fricción (fricciones profundas y circulares); tapotement (golpes ligeros a modo de percusión); y vibración (movimientos de sacudidas rápidas muy sutiles). El masaje sueco, en la actualidad la técnica de masaje más empleada en el mundo, es el principal ejemplo del masaje europeo tradicional. Masaje occidental contemporáneo. También basada en los conceptos modernos de anatomía, esta categoría incluye una amplia variedad de técnicas de manipulación que superan el esquema del masaje sueco. Entre las técnicas se incluyen: masaje neuromuscular (una forma de masaje profundo que tiene por objeto llegar a los tejidos conectivos, los tendones, los ligamentos y los nervios, y liberar los nudos de tensión llamados puntos de presión); masaje deportivo (una combinación de masaje sueco y masaje de tejido profundo que trata específicamente los efectos del trabajo atlético en el cuerpo). Realineación estructural e integración de movimiento. Estas técnicas hacen hincapié en la estructura y los movimientos corporales. Los métodos organizan e integran el cuerpo en relación con la gravedad mediante la manipulación de los tejidos blandos o mediante la corrección de patrones de movimiento inadecuados. Algunos ejemplos incluyen: Hellerwork, Rolfing, método Feldenkrais, Eutonia y Técnica Alexander. Masaje oriental. Basadas en los principios de la medicina tradicional china, las técnicas del masaje oriental evalúan y recuperan la energía vital que se cree fluye a través de canales invisibles en el cuerpo humano. Estos métodos incluyen acupresión y Shiatsu. Métodos basados en la energía: Estas técnicas, que no están fundadas en la medicina tradicional china, tienen por objeto ejercer un efecto sobre el campo de energía que se 3

cree que rodea y penetra en el cuerpo humano. Esto se logra ya sea al aplicar presión o manipulación en el cuerpo físico, o al pasar o colocar las manos dentro del campo de energía o a través de él. Algunos ejemplos de métodos de energía incluyen terapia de polaridad, toque terapéutico y Reiki. Muchos profesionales de masajes utilizan una combinación de estos métodos, dependiendo de lo que la persona necesite en el momento.

INTRODUCCIÓN A MASOTERAPIA:

El sentido del tacto nos proporciona información sobre infinitos detalles sensoriales de los objetos (dureza, rugosidad, suavidad) gracias a nuestra red informática constituida por el sistema de receptores distribuidos en la piel. Nuestro cuerpo posee más de cinco millones de receptores del tacto, de los cuales más de tres mil se encuentran en las manos. También tenemos mecanorreceptores en la mayor parte de nuestros órganos, corpúsculos muy similares a los externos, que proporcionan información sobre el resto del organismo (intestinales, vías aéreas o vías urinarias, entre otros muchos). Además de la información táctil, los mecanorreceptores (que envían sus impulsos nerviosos a través de la médula) condicionan una serie de respuestas cerebrales que van desde la liberación de adrenalina, endorfinas, calcitonina y otras muchas sustancias necesarias para el equilibrio interno, regulación de la tensión arterial, flujo linfático o actividad intestinal. Hablamos de contacto cuando la mano esta quieta sobre una región, mientras que el masaje es un contacto a diferentes profundidades, pero en movimiento. Esto dará los nombres de las diferentes técnicas. Es importante para un alumno entrenar su mano, a través de diferentes contactos sobre otro cuerpo, en este caso entre sus propios compañeros, pudiendo distinguir las diferencias. Cuando hacemos un contacto sobre un paciente con ambas manos colocadas en paralelo, se desencadenan fenómenos electromagnéticos a partir de que una mano funciona como polo negativo y la otra positivo. Esto hace que se organicen los tejidos, ya que el tejido conectivo tiene propiedades que facilitan la polarización y despolarización. Esto redunda en un efecto de relajación muy importante.

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LA PIEL La piel es un órgano muy vascularizado, se compone de diferentes capas: La EPIDERMIS, está desprovista de vasos sanguíneos. Presenta 6 capas: de superficial a profundo cambiando su forma de planas a poliédricas.  Descamativa: son células anucleadas en descamación.  Córnea: formada por células que no tienen núcleo. Su grosor varía de acuerdo al sitio anatómico, en las zonas como palmas y plantas es mayor.  Clara o lúcida: en zonas donde la piel es más gruesa; sus células son anucleadas.  Granulosa: está formado por células romboidales que tienen gránulos de queratohialina.  Estrato de Malpighi, escamosa o espinosa: células poligonales con actividad mitósica. Poseen puentes intercelulares (desmosomas). El número de estas células también varía dependiendo de la región corporal de que se trate, en general es de cinco a siete hileras.  Basal o Germinativa: formada en general por una sola capa de células voluminosas y cilíndricas que poseen una gran actividad mitósica y poseen puentes intercelulares. En este estrato se encuentra la melanina. A su vez presenta componentes especiales tales como: - La grasa epidérmica, la cual sirve de protección ante lesiones químicas y físicas; y esa grasa le permiten ser impermeable al agua y a los gases. - Pigmento melánico, pigmentación cutánea (encontrado en la capa basal).

DERMIS, constituye el sostén de la epidermis. Está formada por un componente fibroso (colágeno y elastina), más la sustancia fundamental compuesta principalmente por mucopolisacáridos hidratados y que contienen un componente celular en el que se incluyen fibroblastos y diversas células inflamatorias, así como los anexos cutáneos y las estructuras vasculonerviosas. Presenta 3 capas: Superficial (reticular) asas capilares, receptores sensitivos especializados y filetes nerviosos sensitivos. En esta capa se encuentran los folículos pilosos, los músculos erectores de los pelos, las glándulas sudoríparas y sebáceas. Media (corion) presenta receptores sensitivos especializados. Profunda (tendiniforme) receptores sensitivos; plexo arteriovenoso; red linfática superficial.

HIPODERMIS, también llamado panículo adiposo o TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO es espeso, resistente y elástico. Está constituido por células grasas (adipocitos), los cuales se disponen en lóbulos separados por tejido conectivo llamados septos o tabiques interlobulillares. Esta capa desempeña un papel de protección ante traumatismos superficiales y de regulación de la temperatura. Como sabemos, el tejido conectivo es una unidad que mantiene su continuidad estructural a través de todo el cuerpo. Los septos o tabiques interlobulillares estarán en continuidad con la fascia superficialis del músculo. Eso fundamenta que el efecto del masaje es global sobre todo al hablar de masaje relajante.

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ANEXOS:  Uñas  Glándulas sudoríparas  Aparato pilosebáseo La importancia que posee la vascularización en la piel es que constituye uno de los factores en la regulación térmica (baja la temperatura corporal a través de la vasodilatación). A su vez, está ricamente inervada. Presenta inervación sensitiva (exteroceptores); motora (músculos erectores de los pelos) y del sistema nervioso autónomo (glándulas sudoríparas y sistema vasomotor).

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RECEPTORES TISULARES Y MUSCULARES Y ESQUELETICOS

RECEPTOR

FIBRA

MODALIDAD

LOCALIZACIÓN

Dolor agudo, punzante, bien localizado (A delta). También intervienen en la recepción de estímulos de picor, táctiles y de presión. (por ejemplo en la cornea no existen otros receptores que no sean TNL y esta puede detectar un contacto ligero). La sensación de picor es la que genera una mosca al apoyarse en la piel.

Se encuentran en la epidermis y dermis.

NOCICEPTORES/ TERMORRECEPTORES Terminaciones libres (TNL) que responden a estímulos mecánicos (adaptación lenta)

A delta (Grupo III) C (Grupo IV)

C TNL que responden a estímulos térmicos (de calor) (Grupo IV)

Dolor quemante, picor, lento, difuso (dolor visceral).

Receptores del frío (Bulbo de

Frío.

Krause)

Receptores del calor (Bulbo de Ruffini)

A delta y C (Grupos III y IV)

C

Las TNL que reciben sensaciones de picor, son las mas superficiales.

Se ramifica varias veces y sus puntas sobresalen en la superficie inferior de las células de la capa basal de la epidermis.

Calor.

(Grupo IV)

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MECANORRECEPTORES CUTANEOS Y SUBCUTÁNEOS Corp. táctiles de Meissner Adaptación relativamente rápida. No tan rápidos como los receptores de Pacini.

A beta (Grupo II)

Presentan un campo relativamente pequeño, aunque mas grande que los campos de los receptores de Merkel. Son terminaciones nerviosas largas y encapsuladas, que se ramifican.

Corp. de Vater-Pacini Adaptación rápida. Velocidad de adaptación más rápida que los Corp. táctiles de Meissner. Son receptores de campo grande. Encapsulado.

A beta (Grupo II)

Contacto + vibración Capa reticular de la de baja frecuencia. dermis, en la zona No son tan precisos en papilar de las zonas indicar la posición del desprovistas de folículos pilosos. estímulo como los receptores de Merkel, Abundantes en punta de dedos y pero resaltan los labios. cambios rápidos de presión. Por ejemplo, cuando se palpa un objeto, los receptores de Meissner resaltan la presencia de aristas agudas, mientras que las superficies de curvatura sueve no estimulan a estos receptores.

Vibración de alta Hipodermis. frecuencia y otros También en la cambios rápidos del dermis. estado mecánico de los tejidos. Únicamente se estimulan cuando se producen mov. rápidos de los tejidos (porque se adapta en unas centésimas de segundo). Se estimulan ante la deformación y cuando cesa la deformación Tienen poca precisión para indicar la localización del estímulo.

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Receptores peritriquales Adaptación rápida.

A beta (Grupo II)

A beta Disco táctil de Merkel (receptores táctiles de puntas (Grupo II) expandidas; bulbos terminales). Adaptación lenta. Son de campo pequeño.

Son receptores de tacto. Detecta sobre todo el movimiento de los objetos situados en la superficie corporal o que se ponen en contacto por primera vez con el cuerpo.

Depresión de la piel, grado y velocidad de desplazamiento de la piel. Transmiten una señal fuerte inicialmente pero que se adapta parcialmente y luego una señal más débil continua que sólo se adapta lentamente. Por eso están encargados de transmitir las señales de un estado estable, las cuales nos mantienen informados del tacto continuo producido por los objetos aplicados a la piel.

Capa basal de la epidermis o en las capas superficial (reticular) y media (corion) de la dermis. Están presentes en zonas con folículos pilosos.

Al ser de campo pequeño, indican con mucha precisión la localización de la presión sobre la piel. Corp. de Ruffini (terminaciones en ramillete) Adaptación lenta. Campo grande. Encapsulados y ramificados.

A beta (Grupo II)

Sirven para detectar Capa profunda campos amplios de (tendiniforme) de la presión sobre la piel, dermis. por ejemplo el peso de un objeto apoyado sobre la piel.

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RECEPTORES MUSCULARES Y ESQUELÉTICOS A alfa Huso muscular, receptor 1rio (Grupo Ia) Adaptación lenta. En bolsa, en la parte central de las fibras intrafusales. Reflejo dinámico.

Propiocepción (Batiestesia).

A alfa (Grupo Ia)

Propiocepción (Batiestesia).

Órgano de Golgi Adaptación lenta.

A alfa

Propiocepción Situado sobre los (Batiestesia). tendones. Información sobre la tensión tendinosa o la velocidad a la que ésta cambia.

Receptores articulares

A beta

Huso muscular, receptor 2rio Adaptación lenta. En ramillete, en los extremos de las fibras intrafusales (fibras de cadena nuclear).

Entre las musculares.

fibras

Información sobre el grado de longitud muscular o la velocidad a que ésta cambia.

Entre las fibras musculares.

Reflejo estático. (Grupo Ib)

(Grupo II)

Propiocepción (Batiestesia).

Cápsula articular, ligamentos, y tejidos periarticulares.

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Corpusculos capsulares de Ruffini

Adaptación lenta. Informan sobre la posición articular, presión intraarticular, amplitud y velocidad de los movimientos, así como sobre los ángulos de rotación. Son sensibles a las presiones axiales y muy poco a las transversales.

Se localizan en todas las cápsulas articulares investigadas y son las únicas que existen en los meniscos de la rodilla. Están en muchos ligamentos.

Órganos modif. de Vatter Pacini Son estructuras encapsuladas, cónicas y más pequeñas y anchas que las del tejido extraarticular.

Adaptación rápida. Ubicados en los Responden a la tejidos aceleración y periarticulares. desaceleración, esto es, al inicio y al final de los movimientos. Son más sensibles a las presiones transversales que a las longitudinales y también a las vibraciones.

Termin. articulares de Golgi

Sensibles a los mov. de Ubicados en los abducción, adducción ligamentos y rotación (cinestesia). articulares.

EL DOLOR La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), lo define como una "experiencia emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial". Se desprende entonces que el dolor es una respuesta compleja, ante estímulos nociceptivos, que implica un factor afectivo negativo, cual es el sufrimiento y que da lugar a una conducta determinada. Al cronificarse, esta percepción anormal produce cambios en el sistema nervioso central a nivel del procesamiento de la información, el control motor y la experiencia del dolor en sí. El dolor agudo es biológicamente útil, funciona como una señal de alarma que previene el daño a los tejidos y si la lesión ya se ha producido promueve los procesos de reparación. En el dolor crónico esto se ha perdido y los reflejos y conductas asociadas (temor, inmovilidad, desuso), en lugar de eliminarlo lo agravan. El dolor ya no es un síntoma sino la enfermedad en sí misma que deteriora la salud y las capacidades funcionales, convirtiéndose en fuente de sufrimiento y discapacidad. 1.- Mecanismos del dolor. a.- Aspecto anatómico Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas, para algunos investigadores específicos y para otros inespecíficos, existiendo una tercera posición que estima que 11

estímulos de baja intensidad activan los primeros, en tanto que si es mayor puede ser transmitido por cualquier receptor. El impulso es conducido por la raíz dorsal a través de: fibras A Delta poco mielinizadas de pequeño calibre (1 a 5 micrones), de conducción lenta (4 a 40 mts./seg) fibras C amielínicas muy finas (0.3 a 1.5 micrones) de conducción muy lenta (0.4 a 2 mts./seg) (Fig. 1.). Llegan al cuerno posterior de la médula espinal, a la sustancia gelatinosa de Rolando en forma de capas. Algunas dan colaterales conformando el tracto de Lissauer que relaciona los segmentos medulares supra y subyacentes. Otras cruzan hacia la región lateral de la médula y ascienden hacia el tálamo por los fascículos espinotalámico directo y espinoreticular, este último con conexiones al tronco encéfalo. El tracto espinotalámico directo se proyecta sobre el núcleo ventro-posterior del tálamo (dolor específico), en tanto que el tracto retículo espinotalámico lo hace en los núcleos medianos intratalaminares (dolor inespecífico). Desde allí parten fibras hacia la corteza postrolándica (sensitiva), pero también hacia diferentes núcleos lo que explica las reacciones endocrinas y vegetativas (hipotálamo), emotivas y afectivas (sistema límbico, formación reticular, lóbulo frontal) etc. En las vísceras, los receptores al dolor parecen ser diferentes a los periféricos, reaccionando fundamentalmente a la contracción y distensión. El impulso viaja por nervios simpáticos y llega al asta lateral de la médula dorsal. b.- Aspecto fisiológico El mensaje doloroso está sometido a regulaciones periféricas, espinales y supraespinales. En los receptores las prostaglandinas, sintetizadas desde el ácido araquidónico derivado de los fosfolípidos, parece jugar un papel importante. Su síntesis se estimula cuando existe daño tisular. A nivel medular, las fibras gruesas A Beta mielinizadas (6 a 7 micrones), rápidas (30 a 100 mts./seg) tiene una acción inhibitoria presináptica que funciona por medio de uniones axo-axonales, en tanto que las fibras A delta y C facilitan el paso del dolor (Teoría del gate control o de la compuerta, Melzack y Wall, 1965). Un tercer control proviene de los centros superiores. En efecto, existe una vía descendente conectada al núcleo del rafe magno, sustancia gris periacueductal y núcleo coeruleus, mediada por serotonina, y otra desde la corteza que acompaña al tracto piramidal, las que intervienen moderando el impulso doloroso en la zona dorsal de la médula. c.- Aspecto bioquímico De importancia ha sido el descubrimiento de sustancias químicas endógenas que se comportan como neurotransmisores del dolor. La " sustancia P", un polipétido presente en diferentes zonas del sistema nervioso central, entre ellas el asta dorsal de la médula espinal, se ha demostrado que tiene una función facilitadora (la morfina al impedir su liberación bloquea el dolor). Del mismo modo existen compuestos naturales, de estructura química semejante a la morfina (morfinomiméticas) denominadas enquefalinas y endorfinas cuyo rol, directo o indirecto, es antagonizar la transmisión del dolor. Se han relacionado con receptores opioides (lipoproteínas) presentes en tálamo, sustancia gris periacueductal, núcleos del rafe, sistema límbico, locus coeruleus, sustancia gelatinosa de Rolando, etc.

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Teoría de la Neuromatriz. Teorías más modernas proponen que el cerebro posee una red neural que integra diferentes estímulos para producir el tipo de respuesta que provoca dolor. La neuromatriz de la conciencia corporal está formada por una red neural ampliamente distribuida y formada por componentes paralelos somatosensoriales, límbicos y talamocorticales que son responsables de las dimensiones senso-discriminativas, afectivo-motivacionales y evalúo-cognitivas de la experiencia del dolor. La arquitectura sináptica de la neuromatriz está determinada por factores genéticos y sensoriales. La respuesta “neuroespecífica” de la neuromatriz –conjunto de impulsos nerviosos con distintas dimensiones temporales y espaciales– es producida por programas neurales genéticamente incorporados a la neuromatriz que determinan las cualidades específicas y otras propiedades de la experiencia y la conducta del dolor (Melzack R. 2000). Clasificación. Fisiológicamente se reconocen tres tipos de dolor: somático, visceral y de desaferentación. a.- Somático Resulta de la activación de nociceptores en la piel o tejidos profundos. Normalmente es bien localizado por el paciente y descrito como herida o mordedura. b.- Visceral Es consecuencia de la infiltración, compresión o distensión de receptores viscerales. Es pobremente localizado, a menudo señalado como profundo y puede estar asociado con fenómenos vegetativos. c.- Desaferentación Ocurre luego de destrucción de regiones periféricas o centrales del sistema nervioso ocasionada por trauma, productos químicos o compresión tumoral. En general se asocia con déficit sensitivo o motor. Según la evolución, en cambio, se distinguen dos categorías de dolor: a.- Dolor agudo Surge como respuesta ante un daño específico y desaparece en la medida que este es corregido. De tal forma, es un dolor útil, bien localizado y se acompaña generalmente de signos de hiperactividad del sistema nervioso autonómico como taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, midriasis o palidez. b.- Dolor crónico Resulta de una distorsión intrínseca de las estructuras nerviosas relacionadas con la sensibilidad dolorosa, por lo cual no cumple una función particular. La mayoría de las veces, su origen no está claramente establecido o es difícil de solucionar en forma definitiva. Tiende a permanecer en el tiempo y una de sus principales características es el marcado componente psicológico de frustración, por parte del paciente, al observar la persistencia de la sintomatología. Diferentes guías hablan de dolor crónico cuando el mismo persiste por más de 3 a 6 meses. La administración de analgésicos corrientes, generalmente es ineficaz, debiendo recurrirse a otro tipo de fármacos, pese a lo cual ocasionalmente no se observa una respuesta favorable.

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MASAJE DEFINICIÓN: Es la aplicación de movimiento manual, corporal o instrumental en forma de presiones, tracciones, percusiones y/o vibraciones realizadas sobre los tejidos, sin desplazamiento segmentario corporal; realizado con una finalidad filáctica o terapéutica.

CONDICIONES GENERALES Preparación del terapeuta: 1- Conocimiento anatómico y fisio-patológico del cuerpo humano. 2- Acreditación debida y conocimiento de la semiología y patología (para masaje terapéutico). 3- Habilidad manual y conocimiento de las técnicas, de sus alcances, indicaciones y contraindicaciones. 4- Normas de higiene personales, uñas cortas, sin anillos, pulseras, relojes, temperatura manual adecuada, vestimenta cómoda y presentable. 5- Conocimiento y manejo de su cuerpo para no fatigarse y conocimiento de la adaptación regional del masaje. Preparación del ambiente: 1- Gabinete amplio para poder circular alrededor de la camilla de pie o con una silla rodante. 2- Camilla confortable, con el ancho suficiente para que el paciente pueda apoyar sus miembros superiores a los costados del cuerpo. 3- Variedad de almohadones para relajar los segmentos corporales. 4- Sábanas, cremas, alcohol, lociones, algodón, papel absorbente. 5- Temperatura ambiental regulable. 6- Silencioso; que ofrezca privacidad. Preparación del paciente 1- La zona a tratar deberá estar descubierta, el resto del cuerpo sin ropa ajustada. 2- El estado de conciencia del paciente dictará su grado de participación. 3- Debe estar cómodo, en posición de relajación. 4- Condiciones higiénicas adecuadas.

En general el masaje es una parte de un tratamiento kinésico más completo, rara vez constituye por sí mismo el único método. A excepción de ser la indicación filáctica o estética.

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EFECTOS FISIOLÓGICOS Y FUNCIONES DEL MASAJE Los efectos se pueden clasificar en reflejos y mecánicos. EFECTOS REFLEJOS: se producen en la piel por estimulación de los receptores periféricos, que luego transmiten impulsos a través de la médula espinal hacia el cerebro, produciendo sensaciones de placer y de relajación. Periféricamente, estos impulsos producen la relajación de los músculos y la dilatación o la constricción de las arteriolas. Uno de los más importantes efectos fisiológicos del masaje es la sedación. Esta se logra cuando el masaje se aplica de manera monótona y repetitiva, sin variaciones bruscas en la presión o sin alteraciones irritantes en el método de aplicación. Estos efectos placenteros inducen la relajación muscular, así como la reducción de la tensión mental. EFECTOS MECÁNICOS: consisten en: 1) medidas para ayudar al flujo de retorno de la circulación sanguínea y linfática, ya que en el masaje se aplica la mayor fuerza en dirección centrípeta; 2) medidas que producen movimiento entre los diferentes tejidos. Estas pueden ser efectivas para estirar y/o liberar adherencias entre las fibras musculares o entre otros tejidos u órganos; 3) movilizar acumulaciones de líquido del intersticio. Si dividimos los efectos del masaje por áreas, tenemos: Sobre la circulación de retorno:  Acelera la eliminación de los productos de deshecho (anhídrido carbónico e hidrogeniones, etc.). Reactivación de la corriente circulatoria. Se puede combinar con otras técnicas como ser: posiciones declives, respiración, fisioterapia, etc.  Cobra importancia en edemas de origen linfático (por ejemplo, post cirugía ganglionar) y otros. La maniobra se debe hacer con una presión liviana, con una velocidad lenta y con un ritmo también lento si se quiere actuar sobre la circulación venosa superficial. En este caso, se debe acompañar con posiciones de drenaje.  En el caso de querer actuar sobre la circulación profunda, la presión debe hacerse con mayor intensidad, pero la velocidad y el ritmo se realiza de la misma manera que para el superficial. En este caso, es conveniente utilizar la compresión muscular para actuar sobre el conjunto de la red venosa. Sobre la circulación arterial:  Vasodilatación superficial en forma directa y profunda por vía refleja. La liberación de la acetilcolina y la producción de histamina en los tejidos, desempeñan un papel importante en la vasodilatación originada por el masaje. Al acelerar la circulación general se obtiene mayor aporte de oxigeno por vía arterial y un drenaje más rápido de los elementos nocivos tanto por vía venosa como linfática.  El masaje suele poner en funcionamiento los capilares inactivos, aumentando y acelerando la circulación. Krogh demostró un aumento en el diámetro y en la permeabilidad de los capilares después de la estimulación mecánica. Pemberton afirmó que el masaje provoca la liberación de histamina y acetilcolina, 15

acompañada de vasodilatación, aumento del flujo y descarga de los eritrocitos esplénicos.  La presión ligera origina dilatación capilar transitoria, mientras que la más firme da lugar a una dilatación más duradera, haciéndose visibles un gran número de capilares. Sobre el sistema nervioso:  Ejerce un efecto sedante sobre las papilas, muy sensibles y vascularizadas. El masaje bien logrado despierta una sensación deliciosa al contacto de las manos.  El masaje de velocidad lenta y ritmo lento tiene efecto sedante, relajante, analgésico. El masaje centrípeto suave estimula los nervios vasomotores que inervan los vasos sanguíneos de la piel. Su prolongación provoca hiperemia en la región.  El masaje enérgico, tiene efecto estimulante sobre el sistema nervioso. Un masaje predeportivo, coloca a los músculos en estado de receptividad tónica, y los prepara para contraerse con la máxima velocidad y potencia.  El masaje y la movilización tisular provoca una renovación sensorio-motora que colabora en la eficacia de las técnicas reeducativas.  El efecto analgésico es de gran importancia para poder realizar maniobras de kinesiterapia posteriores, que sin el masaje serían mal soportadas o más dolorosas y por lo tanto menos productivas. Sobre el aparato cardiovascular y respiratorio:  En masajes relajantes, realizados en grandes superficies corporales, puede generar disminución de la presión arterial o retardo en la vasoconstricción fisiológica necesaria, por ejemplo, para bipedestar. Debido a esto, se debe tener el cuidado de no parar al paciente inmediatamente después de terminada la sesión de masajes.  Al actuar sobre el aparato cardiovascular, se está actuando sobre el respiratorio de forma secundaria, debido a que estos dos sistemas están interrelacionados.  Relacionado con esto, están las operaciones cardíacas, las cuales se caracterizan por dejar una sensación de ansiedad y temor. En general estos pacientes reaccionan positivamente ante el contacto masoterapéutico. Sobre el aparato digestivo:  El calor, el efecto mecánico y el efecto reflejo que provoca la movilización visceral, combinada con la respiración y con la estimulación muscular, permite actuar sobre intestinos con disminución de su motilidad o sobre vísceras en estado espasmódico. Sobre el psiquismo:  En un postoperatorio, el contacto de la mano del kinesiólogo con el paciente, es darle un bienestar que constituye la primera condición del éxito; permite disipar las incomodidades, los temores y contribuye a estimularlo para su mejoría.  Sin contradecir a todos los efectos antes mencionados, se puede agregar el efecto placebo del masaje. El efecto placebo se basa en la “fe” del paciente. El

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kinesiólogo debe intentar generar la “fe” a la técnica como parte de la terapéutica. En todo esto interfiere mucho la personalidad del terapeuta. Sobre la piel y el TCS (tejido celular subcutáneo):  Produce hipertermia localizada, por vía mecánica (por el roce de la mano sobre la piel) y refleja (al generar vasodilatación).  Como resultado de las manipulaciones del masaje, la piel se hace más suave, elástica y fina; además, después de acostumbrarse mediante su empleo prolongado, gana flexibilidad, con lo que no producen molestias las manipulaciones ejecutadas con bastante fuerza (Khalil G. Wakim).  Mejora la independencia de los tejidos y evita adherencias y retracciones.  Se utiliza sobre cicatrices para evitar o liberar adherencias.  En los procesos inflamatorios no agudos, el masaje contribuye a recuperar la plasticidad de los tejidos, a restablecer los deslizamientos armoniosos de estructuras fragilizadas y debilitadas.  Disminuye la tumefacción e induración tisular. Se produce un aumento de la diapédesis de los leucocitos y aumento del intercambio de sustancias entre el torrente sanguíneo y las células tisulares, con mejoría del metabolismo (Khalil G. Wakim).  Aumenta la transpiración insensible y facilita la secreción sebácea de las glándulas exocrinas cutáneas (Khalil G. Wakim). Sobre el sistema muscular:  El masaje que precede al ejercicio dispone los músculos para la acción atrayendo la máxima cantidad posible de sangre y calentándola ligeramente. El calentamiento muscular evita los calambres y las rupturas fibrilares y favorece la marcha, el ritmo y el dinamismo.  Después del ejercicio favorece el éxodo de los desechos musculares y previene el dolor, la rigidez y las contracturas dolorosas. Es uno de los principales métodos para aliviar la fatiga muscular, hecho que se produce al favorecer la eliminación de los hidrogeniones. En masaje postdeportivo se realiza en tejidos irrigados en superabundancia, los cuales son asiento de un metabolismo intenso. En tales circunstancias, el masaje no deberá ser de tipo excitatorio, sino que será concebido y ejecutado para conseguir la sedación de cada función.  El masaje también puede actuar eliminando adherencias del tejido muscular.  El amasamiento de los músculos favorece su nutrición.  El amasamiento rítmico estimula la acción muscular y aumenta la propulsión de la sangre venosa y de la linfa.  El masaje realizado con un ritmo lento, disminuye la excitabilidad de los músculos.

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INDICACIONES del MASAJE Masajes terapéuticos: se puede utilizar, por ejemplo, en contracturas, edemas, fibrosis, rigidez y cicatrices. Para masajes filácticos o preventivos: pre y post deportivos, estética. No obstante lo más importante del masaje considerando sus efectos globales es poder discernir su combinación con otras técnicas oportunamente. Un gran número de veces, el masaje es la primera forma de movilizar los tejidos y se puede realizar simultáneamente con la movilización articular.

CONTRAINDICACIONES del MASAJE  Tumoraciones de origen desconocido (sobre la zona) ya que puede estimular el metabolismo de la zona.  En la tromboflebitis o flebotrombosis, porque los trombos pueden romperse y formar émbolos.  Zonas donde la piel ha sufrido quemaduras recientes o sobre heridas no cicatrizadas. En cicatrices vascularizadas (rosadas) no se debe realizar sobre la zona para no generar una cicatriz hipertrófica (si se puede realizar en la periferia).

SE DEBE REALIZAR CUIDADOSAMENTE EN:  Localmente sobre zonas inflamadas en fase aguda.  Zonas con fracturas no consolidadas.  Pacientes anti-coagulados por fármacos o con enfermedades que generen alteraciones de la coagulación.  Zonas de pasajes vasculares, como ser la zona del pliegue de flexión del codo, el pliegue poplíteo, el triángulo de Scarpa, la axila.  En pacientes gerontes o en pediátricos, ya que sus tejidos pueden ser frágiles y, en este caso, lesionarse fácilmente. Nota: cada vez que se masajeen los tejidos se están enviando señales sensoriales al sistema nervioso, de diferente magnitud, y debemos estar atentos a las respuestas que este envía.

ALGUNOS CONCEPTOS: abcd-

Maniobra: Nombre propio del masaje a realizar. Variante: Distintas maneras de hacer cada maniobra. Dirección: Rectilínea, circular o helicoidal. Sentido: Centrifugo (alejándose del corazón). Centrípeto (en sentido del retorno venoso). e- Ritmo: Lento o relajante. Rápido o estimulante. f- Modo: Superficial o profundo en relación con la intensidad que se aplica en cada maniobra. g- Forma: Unimanual, bimanual, alternada, simultánea, digital o pluridigital. 18

POSICIONES DE RELAJACIÓN 1- Decúbito dorsal: Nuca: Bolsitas para flexionar el cuello e inspiradores accesorios, de esta manera se aproximan los puntos de inserción del ECOM y escalenos. Miembros Superiores: brazos en el plano de Johnston (45º de abducción), ayudando con bolsitas en el codo que va flexionado. Con el plano de Johnston se relajan; deltoides, serrato mayor, pectoral mayor y músculos peri-articulares, permitiendo el adosamiento de la escápula a la parrilla costal. El kinesiólogo puede abducir la escápula traccionando con una mano en bandeja por debajo de la escápula y con la otra desde el tercio superior del brazo. El antebrazo va en pronosupinación o con el pulgar hacia arriba, colocar bolsitas en la muñeca. Miembros Inferiores: cadera flexionada, esto implica relajación de los flexores de cadera, recto anterior del abdomen y oblicuos mayor y menor. Rodilla en flexión de 20º. Piernas levemente abducidas y caen por si solas a rotación externa por relajación. Colocar almohada debajo de hueco poplíteo para flexionar caderas y rodillas y disminuir la lordosis lumbar y relajar los isquiosurales. Colocar una bolsita debajo del tendón de Aquiles para evitar la compresión sobre el plano de apoyo. 2- Decúbito Ventral: Cabeza y miembros superiores: opciones: a- Frente apoyada sobre las manos. b- Cabeza rotada apoyada sobre la camilla y los brazos a los lados del cuerpo o con las camillas que presentan agujero para la cara. c- Según la camilla los brazos cayendo a los lados del cuerpo. Colocar un almohadón debajo del abdomen en el caso que esté aumentada la lordosis lumbar; en la cara anterior de tobillo con los pies fuera del plano de apoyo; para evitar el apoyo sobre los dedos de los pies y el dorso del mismo, también para relajar el tríceps sural e isquiosurales. 3- Decúbito Lateral: La mano del miembro superior que esta apoyado sobre la camilla va debajo de la cabeza con flexión de escápulo-humeral y codo. Otra forma de alinear la columna cervical es colocar una almohada debajo de la cabeza. El miembro que no apoya en la camilla (supralateral) se coloca hacia delante del cuerpo, soportado por un almohadón. La pierna sobre plano de apoyo va extendida, la que esta por encima del plano con flexión de cadera y rodilla por delante del otro miembro inferior, de manera de dar estabilidad a la pelvis. Es correcto colocar un almohadón debajo de la rodilla del miembro ubicado supralateral. Los pies dentro del plano de apoyo. Bolsitas a nivel del tobillo para evitar la compresión del maleólo sobre el plano de apoyo.

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MANIOBRAS FUNDAMENTALES Debe tenerse en cuenta antes de iniciar cualquier sesión de masaje, que el contacto inicial y la forma con la que se toca al paciente es muy importante a la hora de lograr la relajación. Se debe procurar tener siempre nuestras manos en contacto con el paciente. El abordaje inicial no debe ser violento y la finalización de la terapia se puede hacer mediante un simple gesto con la mano sobre la piel del paciente.

ROZAMIENTO O EFFLEURAGE: El Effleurage puede ser superficial o profundo. El superficial se practica mediante un ligero roce de la mano y la piel, en el cual casi podríamos decir que lo que se tocan solo los vellos del paciente. No hay que realizarlo en ninguna dirección especial (centrífugo o centrípeto). No hay desplazamiento cutáneo. Se puede hacer unimanual, bimanual, bimanual alterna o digital. La dirección se puede hacer rectilínea, circular o helicoidal. El ritmo es rápido o lento, lográndose los mismos efectos.

En el effleurage profundo, hay un mayor contacto de la mano del kinesiólogo con la piel del paciente, sin embargo no se produce un desplazamiento de la piel sobre la aponeurosis. Se realiza en dirección centrípeta. Este tipo de presión es la que se utiliza en los drenajes linfáticos. El roce se realiza con largos movimientos de barrido, centrípetos y de unos 25 a 50 cm de recorrido. Cuando se acerca al final de cada movimiento, la mano del operador se levanta gradualmente de aquella parte, para volver a aplicarse, también de modo gradual, a la que ha de recibir el siguiente movimiento. Tales movimientos han de ser lentos. El movimiento de cada mano debe ser más rápido a la vuelta, de modo que pueda aplicarse poco antes de que la otra deje de tocar al paciente. En algunos casos, solo la mano de un kinesiólogo entrenado logra diferenciar en forma clara una maniobra de effleurage superficial de una profunda. El effleurage insensibiliza poco a poco los planos superficiales y permite la práctica ulterior de maniobras más profundas. Es esencialmente sedante al dolor. Produce efectos reflejos tales como sedación y estimulación de glándulas exócrinas a través de los pelos. Afloja la tensión muscular. Por ejemplo, si lo que se busca es aumentar el umbral del dolor, el kinesiólogo realizará algunas pasadas de effleurage y luego evaluará con una maniobra más profunda, si el dolor disminuyó. En caso contrario, podrá continuar con la maniobra de effleurage hasta conseguir el efecto o buscar otras técnicas alternativas.

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Hay que señalar que su práctica puede tropezar con reacciones de tipo “cosquilleos” en algunas personas o que simplemente pueden ser mal percibidas en el plano psicológico debido a su semejanza con las caricias.

Efectos fisiológicos: Superficial: Actúa sobre las terminaciones nerviosas sensitivas, folículo piloso. Produce sedación del dolor por vía refleja. Profundo: Actúan a nivel de la circulación superficial produciendo hiperemia (aumento del flujo sanguíneo produciendo vasodilatación), hipertermia (aumento de temperatura), barrido de impurezas. FRICCIÓN: Es el deslizamiento de la o las manos sobre la piel, llegando hasta planos subyacentes. Según la presión realizada puede ser superficial o profunda. La maniobra superficial llega hasta la fascia superficialis que rodea a los músculos. La maniobra profunda llega a planos más profundos (musculares y hasta periostio). Según la forma de realizarlo, se puede hacer:  a mano llena: unimanual o bimanual. Al unísono o alternada

 digital: con la yema de uno o ambos pulgares (con cuidado), o las yemas de uno o más dedos.

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Otra variante es utilizar la cara dorsal de la segunda falange reforzada con el dedo pulgar. Se flexiona la segunda falange del dedo índice sobre la primera. En el lugar de flexión que queda, se coloca el pulgar (para darle mayor resistencia). Esta variante se ha llamado “Maniobra de Morton”.

 puñofricción o talofricción (con el talón de la mano).

 roulment o rodadura. El movimiento es como el gesto de amasar plastilina con las palmas o frotar una rama como para hacer fuego. Si se realiza en los miembros, el movimiento va deslizándose de distal a proximal. Según la frecuencia a la que se realice, puede lograr, además, un efecto relajante o estimulante.

En anillo. El anillo puede ser circular o rectilíneo. Circular: los dedos forman un anillo rodeando el miembro, se comienza cerca de la base del miembro y se avanza hacia proximal con movimientos a lo largo del mismo y de forma helicoidal; luego se retoma la compresión en anillo en una posición un poco mas hacia distal de donde se empezó la maniobra y se sigue con los movimientos hacia proximal. Rectilíneo: es igual al anterior, pero se realizan movimientos rectilíneos y no helicoidales. En ambos casos el miembro debe estar elevado para favorecer el retorno venoso. La función de la fricción en anillo es favorecer el drenaje linfático y venoso. 22

Maniobra de Fricción en anillo rectilínea.

Maniobra de Fricción en anillo circular.

Hay que tener en cuenta, que las variantes realizadas durante una maniobra de Fricción Profunda (ya sea digital, a mano llena, con el talón de la mano, etc.) deben aplicarse preferentemente con un ángulo de 30° respecto la superficie corporal a tratar.

La Fricción produce efectos reflejos y mecánicos: hiperemia, hipertermia, vasodilatación (aumento de nutrientes y eliminación de detritus), estimulación de glándulas, liberación de acetilcolina y de histamina, y, entre los efectos más importantes, el desprendimiento de adherencias entre TCS y músculo o entre planos musculares. La fricción en forma circular está especialmente indicada cuando se intenta reducir el edema. En general, con la fricción intentamos liberar las adherencias recientes, aún blandas, y conseguir la reabsorción de los exudados y trasudados, forzándolos a entrar en la circulación linfática y general.

AMASAMIENTO O PETRISSAGE: Maniobra muscular por excelencia. Aplicable a regiones provistas de voluminosas masas musculares (gemelos, trapecio, bíceps, cuadriceps, abdominales, glúteos, aductores, etc.) y a pequeños músculos. 23

El amasamiento comprende los siguientes tipos:  Clásico: consiste en tomar la masa muscular con la palma de la mano, traccionar, exprimir y avanzar manteniendo una intensidad constante.

 Transverso: ídem al anterior pero en forma transversal a las fibras musculares

 Pinzamiento: con una o dos manos, de forma digital; se utilizan zonas chicas: supinador largo, eminencia tenar, hipotenar, cara, etc.

 Tournant: es bimanual. Se puede realizar a mano llena o digital (pulgar de una mano con el resto de los dedos de la otra, ejerciendo presión en dirección opuesta).

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 Grasping: es digital. Se levanta la masa muscular con el pulgar por un lado e índice y medio por el otro. Se comprime, se levanta, se retuerce y se suelta. Se realiza en músculos pequeños, como los de la cara y otros.

 Malaxación: es bimanual, se inicia con el borde cubital de una mano que se profundiza en el tejido y los acerca hacia el borde cubital de la mano contraria, haciendo una especie de “cuchareo”. La dirección es circular. Se puede hacer sobre cualquier región de masa muscular amplia como la región glútea y también en el abdomen. En este último caso, la dirección es en el sentido de las agujas del reloj tal como es el tránsito del intestino grueso.

 Compresión isquémica: se realiza comprimiendo el músculo y manteniéndolo apretado 30 a 50 seg. Aplico la misma presión que necesito para tomar y levantar al músculo. Lo hago de 1 a 3 veces en el mismo lugar. Se utiliza especialmente a nivel de los puntos donde existe aumento de tono muscular.

Hiperemia reactiva: cuando el flujo sanguíneo a un tejido se bloquea, y entre unos segundos y varios minutos después se desbloquea, el flujo a través del tejido se incrementa habitualmente entre 4 y 7 veces el normal: el aumento de flujo se prolonga pocos segundos si el bloqueo ha durado sólo unos pocos segundos, pero dura varios minutos si el flujo sanguíneo se ha interrumpido por largo tiempo. Este aumento de flujo que se obtiene debido al fenómeno de hiperemia reactiva se utiliza en masoterapia cuando realizamos la maniobra compresión isquémica. 25

El amasamiento tiene una acción nutritiva sobre la musculatura. Expulsa de los intersticios musculares y del TCS, el líquido de los edemas y de los infiltrados y las toxinas. Produce también hiperemia, hipertermia, vasodilatación. Puede disociar los tejidos de formación patológica, tales como los coágulos sanguíneos o los nódulos de miositis y reblandecer las adherencias establecidas entre los tejidos sanos y las zonas cicatrizales. La hiperemia va a mejorar las condiciones para:  el aporte de oxígeno y de nutrientes, como glucosa, aminoácidos, ácidos grasos, etc.  la eliminación de dióxido de carbono e hidrogeniones de los tejidos.  el mantenimiento de concentraciones tisulares adecuadas de otros iones.  el transporte de diversas hormonas y otras sustancias específicas a los diferentes tejidos. Estas maniobras producen una gran liberación de histamina, pudiendo provocar malestar y nauseas. Practicando en forma enérgica y brutal, puede romper vénulas y arteriolas, produciendo equimosis y hematomas. El efecto de relajación o estimulación del tono muscular variará según las características del masaje, al realizarlo en forma lenta y monótona, se producirá una disminución del tono y al realizarlo en forma enérgica y rápida, lo aumentará.

OTRAS MANIOBRAS: - Plissage: se utilizan los dedos pulgar, índice y medio. Se hace un pliegue con la piel y se lo amasa y hace rodar. Sirve para movilizar capas de tejidos y adherencias posibles, por ejemplo en cicatrices.

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- Siagge: se utiliza en masas musculares compartimentadas (por ejemplo, en el tríceps sural, braquial, deltoides, cuádriceps, etc.) Se toma el vientre muscular por sus bordes utilizando la región cubital de ambas manos, levantándolo y realizando un movimiento alternado como de serrucho deslizando el o los vientres musculares entre sí con intención de liberarlos.

PERCUSIÓN: Es el golpeteo con diferentes zonas de la mano y con movimientos alternados. Se realiza en el tórax (como maniobra de evaluación y tratamiento en patologías respiratorias) y grandes músculos. Es la más profunda de las maniobras ya que llega al periostio. La percusión comprende los siguientes tipos:  Hachure o macheteo: se trabaja perpendicular a las fibras. El golpeteo debe hacerse con el borde cubital y dedos juntos extendidos.

 Hachure con frenado: con borde cubital de la mano, pero con los dedos extendidos y abducidos. Esta variante no es tan profunda.

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 Claquement o palmoteo: se realiza poniendo la mano floja y golpeando con la palma. También se puede realizar en forma invertida, con el dorso de los dedos.

 Puño percusión: se golpea con la parte cubital del puño (dedo meñique y parte interna de la eminencia hipotenar) Se puede hacer con intermediario, si se coloca la otra mano del kinesiólogo extendida interpuesta entre el paciente y el puño, de forma de amortiguar el golpe.

 Digito percusión: con o sin intermediario. Golpeamos un dedo, con los dedos índice y medio de la otra mano (con intermediario).  Pianement: movimiento rápido de los dedos, golpeando suavemente con los dedos meñique al índice, alternativamente.

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 Por aire comprimido o ventosa: pongo la mano ahuecada y se percute.

Los efectos de la percusión pueden ser de tipo tónicos o relajantes. Los efectos tónicos o estimulantes se dan al realizar la maniobra de forma lenta y profunda. Los efectos relajantes se dan al realizar la maniobra en forma rápida y superficial. Contraindicaciones específicas de percusión: no se debe percutir sobre vísceras (una excepción es el pulmón), sobre paquetes vasculo-nerviosos, en músculos con aumento de tono por lesión del sistema nervioso central (espasticidad, rigidez) o sobre eminencias óseas (maléolos, apófisis estiloides, etc.).

VIBRACIONES: Aplicación de oscilaciones de escasa amplitud y relativa frecuencia.  Manual: yema de los dedos en la zona a tratar y se efectúan contracciones isométricas de los músculos del antebrazo sin desplazamiento de dedos y manos.  Mecánica: con vibrador Según la frecuencia, la vibración puede clasificarse en: Sucusión: frecuencia 1 a 4 veces por segundo Trepidación: frecuencia de 4 a 8 por segundo Vibración: frecuencia de 8 a 16 veces por segundo. La trepidación y vibración son difíciles de sostener en el tiempo, ya que generan en el terapeuta un gran desgaste de energía. En estos casos, se puede reemplazar por un equipo mecánico, sin embargo, estos dispositivos no reemplazan la sensibilidad y capacidad de adaptarse a las respuestas del paciente. Al igual que en la percusión, los efectos también tienen que ver la frecuencia y la intensidad. Los efectos tónicos o estimulantes se dan al combinar una maniobra lenta e intensa; sin embargo, los efectos relajantes se dan al realizar la maniobra en forma rápida y con un amplitud corta de movimiento.

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RECUERDO ANATÓMICO:

Región abdominal

Epigastrio:

- Estómago - Lóbulo izquierdo del hígado - Duodeno Hipocondrio derecho: - Lóbulo derecho del hígado - Vesícula - Riñón derecho Hipocondrio izquierdo: - Lóbulo. Izquierdo del hígado - Estómago - Riñón izquierdo - Bazo Región Umbilical: - Intestino delgado - Colon transverso - Duodeno - Páncreas Flanco Derecho: - Colon ascendente - Colon transverso Flanco izquierdo: - Colon descendente Hipogástrico:

- Vejiga - Recto - Uréteres Fosa ilíaca derecha: - Ciego. Apéndice Fosa ilíaca Izquierda - Colon Descendente - Colon Sigmoideo

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MANIOBRAS DE MASOTERAPIA ESPECIFICAS PARA REGIÓN ABDOMINAL. Posición del paciente: DD con rodillas flexionadas y caderas abducidas (de esta manera se acercan las inserciones y se relajan los músculos abdominales). La pelvis en retroversión, flexión de cabeza (bolsitas en la nuca) y flexión de rodillas con apoyo de pies en camilla. Posición del kinesiólogo: lateral al paciente. Las maniobras se realizan desde fosa ilíaca derecha a fosa ilíaca izquierda (se sigue el recorrido del intestino grueso para favorecer el peristaltismo intestinal). Se va rodeando al ombligo en forma circular de derecha a izquierda. Maniobras. Effleurage:

Fricción: se realiza con la variante de puño fricción. Se debe profundizar en los tejidos muy suavemente, dando tiempo a que los mismos se vayan adaptando a la presión ejercida.

Si hubiese un bolo fecal, primeramente tendrían que realizar puño fricción desde fosa ilíaca izquierda e ir ascendiendo en forma circular siguiendo el recorrido del colon hacia fosa ilíaca derecha, permitiendo así liberar el intestino para futuras maniobras, de lo contrario quedaría todo acumulado allí. Se realiza 3 movimientos circulares de puño fricción en el lugar y luego puñofricción rectilíneo descendente siguiendo el sentido horario, de ahí se levanta la mano y se busca otro punto más arriba que el anterior, así sucesivamente. Luego se puede realizar un masaje con la técnica de malaxación.

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Indicaciones: constipación habitual o crónica Contraindicaciones: embarazos, post parto inmediato, y todas las contraindicaciones ya vistas. Objetivos: Mejorar el transito intestinal.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA PARA PROFUNDIZAR SOBRE EL TEMA: Boigey Maurice. Manual de Masaje. 5a edición . Ed. Masson , 1989.

OTRA BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA PARA LA REALIZACIÓN DE ESTE APUNTE: Moyer Christopher. A Meta-Analysis of Massage Therapy Research. Psychological Bulletin 2004. Vol. 130, No 1, 3-18 J.T. Meadows. Diagnostico Diferencial en Fisioterapia. McGraw – Hill Interamericana. 2000 Melzack R. Del umbral a la neuromatriz. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 3, Abril 2000 (http://revista.sedolor.es/pdf/2000_03_04.pdf) Cerdá-Olmedo G, De Andrés J. Dolor crónico. Guía de Actuación Clínica en A.P. Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor. Hospital General Universitario de Valencia. Blanco Tarrío E, Espinosa Almendro JM, Carreras HM, Rodríguez López MJ. Atención Primaria de Calidad. Guía de buena práctica clínica en Dolor y su tratamiento. Editorial: International Marketing & Communications, S.A.

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