RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA LA IDENTIFICACIÓN Y MEJORA DE LA ATENCIÓN A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS AVANZADAS Y NECESIDAD DE ATENCIÓN PALIATIVA EN TERRITORIOS Y SERVICIOS DE SALUD Y SOCIALES Modelo de atención paliativa (MAP) Versión 2.0
Observatorio ‘Qualy’ Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO) Institut Català d’Oncologia Cátedra de Cuidados Paliativos UVIC/ICO Universitat de Vic
Manual
Agosto 2012
Instit ut Cat alà d'Oncologia
Manual: Recomendaciones para la identificación y mejora de la atención a personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa en territorios y servicios de salud y sociales
Autores: Xavier Gómez-Batiste, Jose Espinosa, Marisa Martínez-Muñoz, Montse Puigdollers, Izabella Rohlfs, Jordi Amblàs, Laura Vila, Xavier Costa. © 2012 Observatorio ‘Qualy’ (OQ) / Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO). Institut Català d’Oncologia
Aviso legal:
Los documentos e informes del Observatorio ‘Qualy’ - Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos del Institut Català d’Oncologia, pueden reproducirse con libertad siempre y cuando el propósito de dicha reproducción sea la investigación o la docencia. También se pueden incluir en documentos, revistas y artículos científicos siempre que se proporcione la cita o referencia adecuada y que la reproducción no esté asociada con tipo alguno de publicidad. Este documento debe referenciarse como se indica a continuación:
Gómez-Batiste X, Espinosa J, Martínez-Muñoz M, Puigdollers M, Rohlfs I, Amblàs J, Vila L, Costa X. Recomendaciones prácticas para la identificación y mejora de la atención a personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa en territorios y servicios de salud y sociales (V2.0) disponible en: http://ico.gencat.cat
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ÍNDICE ÍNDICE .................................................................................................................................. 3 OBJETIVOS DE ESTE DOCUMENTO .................................................................................. 4 1
2
3
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 5 1.1
Antecedentes ........................................................................................................... 5
1.2
Epidemiología de la enfermedad crónica avanzada. ................................................ 6
EL MODELO DE ATENCIÓN PALIATIVA (MAP) ............................................................ 7 2.1
Misión ...................................................................................................................... 7
2.2
Visión ....................................................................................................................... 7
2.3
Valores ..................................................................................................................... 7
2.4
Objetivos .................................................................................................................. 7
2.5
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL “MAP” EN TERRITORIOS................................................................................................... 8
2.5.1
Aspectos generales y población diana .............................................................. 9
2.5.2
Pasos para la implementación coordinada por la Región o Sector Sanitario ... 10
2.5.3
Identificación, codificación y registro: .............................................................. 11
2.5.4
Proceso de atención directa a enfermos identificados en cada recurso........... 11
2.5.5
Proceso de atención integrada ....................................................................... 12
2.5.6
Sistemas de información ................................................................................. 12
2.5.7
Mejora continuada de la calidad. ..................................................................... 12
2.5.8
Evaluación de resultados ............................................................................... 12
ANEXOS....................................................................................................................... 13 ANEXO I. EVALUACIÓN CUANTITATIVA ...................................................................... 13 ANEXO II. EVALUACIÓN CUALITATIVA ........................................................................ 14 ANEXO III. RECOMENDACIONES BÁSICAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN PALIATIVA EN LOS SERVICIOS DE SALUD ..................................... 17
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OBJETIVOS DE ESTE DOCUMENTO Este documento resume las medidas prácticas para la implementación de un Modelo de Atención Paliativa (MAP) de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa (NAP) en territorios y sus servicios de salud y sociales.
Se complementa con los siguientes documentos: •
Documento general del Proyecto NECPAL.
•
Instrumento NECPAL CCOMS-ICO©
•
Protocolo Normalizado de Trabajo (PNT) para la atención de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa.
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1 INTRODUCCIÓN Antecedentes y epidemiologia de la enfermedad crónica avanzada.
1.1 Antecedentes de la enfermedad crónica avanzada El Programa NECPAL del Observatorio "QUALY"
/ Centro Colaborador OMS para
Programas Públicos de Cuidados Paliativos del Instituto Catalán de Oncología, (CCOMSICO) nació, inicialmente, como un proyecto de investigación del Observatorio Qualy, en colaboración con profesionales de la Atención Primaria y del Hospital de Santa Creu de Vic (Cataluña) con el objetivo inicial de construir y validar un instrumento que permitiera identificar precozmente a personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidades de algún tipo de intervención paliativa, partiendo de la experiencia británica del Gold Standards Framework. El resultado de este proyecto fue la creación del Instrumento NECPAL CCOMS-ICO©, que se compone de una pregunta subjetiva (la pregunta sorpresa), asociada a una serie de parámetros de carácter objetivo.
Dando continuidad al Programa NECPAL del CCOMS-ICO, se elaboró el Modelo de Atención Paliativa (MAP), que tiene como objetivos fundamentales identificar a las personas con enfermedades crónicas avanzadas en servicios de salud y sociales y que, asociado a otros programas de la atención a la cronicidad, puede mejorar substancialmente la atención a pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y/o necesidad de atención paliativa.
Dentro del marco del plan de salud de Cataluña 2011-2015,
se ha constituido el
Programa de prevención y atención a la Cronicidad (PPAC), con el objetivo de promover e implementar políticas de prevención y atención a personas con enfermedades crónicas. Una de las líneas de actuación del PPAC es la de “Programas territoriales dirigidos a pacientes crónicos complejos”, donde se inserta el “Modelo de atención paliativa”.
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1.2 Epidemiología de la enfermedad crónica avanzada El concepto de persona con enfermedad crónica avanzada y necesidad de atención paliativa (NAP) y las innovaciones conceptuales de la atención paliativa se integran a la atención precoz a todo tipo de enfermos crónicos y su extensión a todos los ámbitos y niveles de los servicios de salud y sociales.
Como parte del proyecto NECPAL, se realizó un estudio de determinación real de la prevalencia poblacional de Personas con Enfermedad Crónica Evolutiva y necesidades de atención paliativa, “Estudio de prevalencia Poblacional NECPAL”, realizado en el Sector Sanitario de la comarca de Osona (Cataluña), con una población de 147.138 habitantes y una tasa de envejecimiento de 21.4%.
Los principales resultados de este estudio muestran: •
El 75% de la mortalidad está causada por enfermedades crónicas evolutivas:
-
25% cáncer
-
25% pluripatología y/o demencia
-
25% insuficiencias orgánicas (ICC, MPOC, etc.)
•
Prevalencia poblacional de personas con necesidad de atención paliativa:
-
Entre el 1.2-1.4% de la población (dependiendo de la tasa de envejecimiento) sufre una o varias enfermedades crónicas evolutivas y tiene necesidad de atención paliativa
•
Características de la población de personas con necesidad de atención paliativa:
-
El 60% son mujeres
-
La edad media es de 81 años
-
El 50% de esta población sufre pluripatología, síndromes geriátricos, y/o demencia, el 35% sufre insuficiencias orgánicas, y el 15%, cáncer avanzado
-
El 65% vive en el domicilio
-
El 22% vive en residencias
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2 EL MODELO DE ATENCIÓN PALIATIVA (MAP) Propuesta para la elaboración de un Modelo de atención paliativa (MAP)
2.1 Misión Mejorar la Atención Integral e Integrada de las personas con Enfermedad Crónica Avanzada y Pronóstico de Vida Limitado en los diversos niveles del sistema de salud y social, con visión poblacional y orientación comunitaria.
2.2 Visión Consolidar el Modelo a medio término, mediante generación de experiencia y de evidencia que demuestren la efectividad (mejoras en salud y calidad de vida), eficiencia (reducción de acciones innecesarias) y satisfacción (de pacientes, familias y profesionales).
2.3 Valores •
Atención integral que responda a todas las necesidades de enfermos y familias
•
Atención basada en los valores y preferencias de los enfermos y sus familias
•
Visión poblacional
•
Orientación comunitaria
•
Atención integrada territorial
•
Capacitación de los profesionales
•
Compromiso de evaluación y generación de evidencia
2.4 Objetivos General Mejorar la calidad de vida y la atención a personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa en todos los servicios de un territorio.
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Específicos •
Mejorar la identificación y registro de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa.
•
Introducir en la práctica clínica la Evaluación de necesidades y Modelo de atención integral, la Planificación de Decisiones Avanzadas y la Gestión de Caso Integrada en servicios y territorios
•
Mejorar la eficiencia de las intervenciones
•
Promover la Innovación clínica y organizativa (Transversalidad)
•
Promover la perspectiva comunitaria en la atención a la cronicidad
•
Generar evidencia
2.5 Recomendaciones prácticas para la implementación del “MAP” en territorios Un Programa territorial de identificación y mejora de la atención a pacientes enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa es un conjunto de medidas que se adoptan en todos los recursos sanitarios y sociales del sector, individual y cooperativamente entre todos, para proveer una atención integrada.
Guión de un programa territorial de enfermo avanzado Aspectos generales y población diana Pasos para la implementación Identificación, codificación y registro de pacientes Proceso de Atención directa a pacientes identificados: aspectos clínicos Proceso de Atención integral en red de servicios integrados y mecanismos de atención continuada y urgente Mejora de la calidad de atención de los territorios Sistemas de información
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Evaluación de resultados
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Perspectiva Poblacional Territorial Acciones •Identificación y Registro
Contexto •Necesidades •Demografía •Recursos •Tipo de Pacientes •Complejidad •Mortalidad/ Prevalencia
Atención integrada y compartida
•Trayectorias •Profesionales referentes • Criterios intervención
+
• At continuada /urgente/ Mejoras en todos los servicios
• Sistemas información • Formación
•Evaluación Cualitativa (DAFO)
• Incentivos (organización profesionales)
Liderazgo (organizacional & clínico) + Evaluación (Efectividad, Eficiencia, ficiencia, Satisfacción) Satisfacción) Observatorio ‘Qualy’ / Centro Colaborador OMS Programas Públicos Cuidados Paliativos (CCOMS-ICO). Cátedra de Cuidados Paliativos
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2.5.1 Aspectos generales y población diana Aspectos generalas: •
Visión poblacional y territorial: Utilizar la estratificación para identificar grupos poblacionales específicos de riesgo en el territorio.
•
Visión transversal: Realización de medidas en todos los servicios, creando circuitos de acciones integradas.
Población diana: La población diana de atención paliativa está mayoritariamente incluida en el “cluster” de enfermos crónicos complejos (2-5% de la población), que se pueden identificar también con
otros
factores:
pluripatología,
multiingreso,
severidad,
fragilidad
extrema,
polifarmacia, etc.
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2.5.2 Pasos para la implementación coordinada por la Región o Sector Sanitario •
Definiciones, objetivos y características del programa.
•
Consulta y Planificación con entidad responsable de la Atención sanitaria del Territorio
•
Definición de los liderazgos organizativos y clínicos
•
Consenso entre proveedores i líderes organizativos y clínicos
•
Evaluación cuantitativa y estratificación: mortalidad y prevalencia (ver anexo I)
•
Evaluación cualitativa: grado de calidad en la atención, identificando las áreas de mejora (ver anexo II)
•
Acuerdo entre proveedores seleccionando los programas de enfermo avanzado entre los diferentes programas de cronicidad existentes en la Región
•
Evaluación de necesidades de formación
•
Propuesta de medidas individuales y específicas en cada recurso combinada con medidas de acciones integradas transversales
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2.5.3 Identificación, codificación y registro: Las recomendaciones para la identificación y registro de personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidades paliativas en servicios de salud y sociales son: •
Identificación de los pacientes: Listados de pacientes del ‘cluster’ de enfermos crónicos complejos y aplicación del instrumento NECPAL CCOMS-ICO©
•
Codificación de los pacientes NECPAL (+) El código de elección es el Z51.5 atención paliativa del CIE 10 Otras opciones de codificación son:
•
-
CIE 9 - V66.7 Admisión para tratamiento paliativo
-
CIAP-2 / ICPC-2 A28 Limited Function/Disability/
Registro
“Preferentemente en recursos de atención primaria, pero factible en todos los servicios” Una vez identificados y codificados los pacientes en cualquier servicio, siempre se debe dar información al Equipo de Atención Primaria responsable, con el objeto de centralizar la información y transmitir al resto de servicios previsiblemente involucrados mediante: -
Historia Clínica compartida
-
Informe de alta o informes de consulta externa
-
Informe de las enfermeras de enlace o gestoras de caso
2.5.4 Proceso de atención directa a enfermos identificados en cada recurso (Documento específico, Procedimiento Normalizado de Trabajo) •
Valoración de necesidades y recursos de los pacientes y familia (necesidades multidimensionales, escalas funcionales, cognitivas, sociales, síntomas, etc.)
•
Revisión de las patologías (estatificación, pronóstico, etc.)
•
Revisión del tratamiento (idoneidad, limitaciones y adecuación terapéutica, objetivos, etc.)
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•
Inicio de Planificación de Decisiones Avanzadas (PDA)
•
Inicio de Gestión de Caso y de Atención Continuada
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2.5.5 Proceso de atención integrada (Documento de trayectoria clínica específico a elaborar por cada Región o Sector) Recomendaciones para la elaboración de trayectorias clínicas transversales, atención urgente y continuada: •
Seguimiento convencional, planificado y atención continuada y respuesta a crisis/atención urgente
•
Identificación del profesional referente / responsable (preferentemente, enfermera AP, gestora de caso, de enlace, o enfermera clínica)
•
Rol de cada servicio involucrado en el seguimiento y atención continuada / urgente
•
Criterios de intervención de los servicios convencionales y específicos
•
Planificación del seguimiento i la atención continuada y urgente a cargo del profesional referente / responsable
2.5.6 Sistemas de información Adaptaciones y mejoras en el sistema vigente, para el registro de la identificación del paciente y la introducción de la información (historia electrónica compartida, informes clínicos, gestión de datos de actividad y resultados)
2.5.7 Mejora continuada de la calidad Recomendaciones básicas para mejorar la calidad de la atención paliativa en los servicios de salud. (ver anexo III )
2.5.8 Evaluación de resultados Todo proceso de implementación de un programa, requiere de una adecuada definición de Indicadores para el seguimiento y evaluación de resultados en:
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•
Mejora de la salud y calidad de vida
•
Mejora de la eficiencia: reducción de ingresos urgentes, estancias, farmacia.
•
Mejora de la satisfacción: pacientes, familias y profesionales
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3 ANEXOS ANEXO I. EVALUACIÓN CUANTITATIVA La acción recomendada es la de realizar estudios específicos para la determinación de la prevalencia en el territorio o servicio.
También se pueden realizar estimaciones, basándose en datos de los estudios previos de prevalencia en otras regiones. •
Mortalidad total y mortalidad por causas a un año.
El 75% de la mortalidad está causada por enfermedades crónicas evolutivas: -
25%: cáncer
-
25%: pluripatología +/- demencia
-
25%: insuficiencias orgánicas (ICC, MPOC, etc.)
•
Prevalencia poblacional.
-
Entre el 1.2-1.4% de la población sufre una o varias enfermedades crónicas evolutivas y tiene necesidad de atención paliativa
-
Relación cáncer / No cáncer, 1/9
-
El 50% de esta población sufre pluripatología, síndromes geriátricos, y/o demencia, el 35% sufre insuficiencias orgánicas, y el 15%, cáncer avanzado
-
El 65% vive en el domicilio
-
El 22% vive en residencias
•
Prevalencia en diferentes tipos de servicios sanitarios o sociales.
Es muy variable y dependiente de las características específicas del sector: -
En la Comunidad / Atención primaria: 25-35 por cupo de médico de familia
-
Hospitales de agudos: 25-38%
-
Residencias: 60-70%
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ANEXO II. EVALUACIÓN CUALITATIVA El objetivo de la evaluación cualitativa es conocer el grado de calidad de atención paliativa de un sector o recurso (con metodología sencilla y participativa) e identificar áreas de mejora que propongan objetivos y acciones de mejora. Se recomienda que sea sistemática, participativa y centrada en dimensiones de la atención y la organización. Una manera práctica consiste en realizar una evaluación cualitativa tipo DAFO, partiendo de las dimensiones de las Necesidades del Paciente y familia y las de la organización. Escoger un aspecto definido y prioritario de cada una de las dimensiones para esta evaluación, seguida de la elaboración de objetivos concretos y propuestas de acciones específicas.
Dimensiones de Necesidades pacientes y familias
Aspecto
Aspectos Cuantitativo (Población afectada)
Puntos fuertes
Áreas de mejora
Objetivos
Acciones a corto / medio plazo
Indicadores de seguimiento
Enfermedad
Físicas Psicológicas
Éticas
Sociales Familia Espiritual Prácticas Agonía Duelo
FIGURA 1: AUTOEVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN A ENFERMOS
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Dimensiones organizativas del servicio
Aspecto
Aspectos Cuantitativo (Población)
Puntos fuertes
Áreas de mejora
Objetivos
Acciones a corto / medio plazo
Indicadores de seguimiento
Equipo: reuniones Equipo: responsables Equipo: toma de decisiones Identificación y registro pacientes diana Evaluación y monitorización Atención continuada, Coordinación Unidad de gestión clínica Formación, investigación Protocolos Sistemas de información Otros
FIGURA 2: AUTOEVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ORGANIZACIÓN EN SERVICIOS
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Dimensiones organizativas del sector
Aspecto
Aspectos Cuantitativo (Población )
Puntos fuertes
Áreas de mejora
Objetivos
Acciones a corto / medio plazo
Indicadores de seguimiento
Identificación y registro Atención Pacientes cáncer Atención pacientes no cáncer Atención continuada Atención urgente Sistema información Formación, investigación Otros
FIGURA 3: AUTOEVALUACIÓN COMPARTIDA DE LA CALIDAD EN UN SECTOR
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ANEXO III. RECOMENDACIONES BÁSICAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE ATENCIÓN PALIATIVA EN LOS SERVICIOS DE SALUD Se trata de recomendaciones encaminadas a la mejora de la calidad de la atención paliativa en los servicios de salud convencionales, especialmente en aquellos que atienden elevadas frecuencias de enfermos crónicos avanzados, como Atención Primaria, servicios hospitalarios de agudos (Neumología, Medicina Interna, Cardiología, Geriatría, Oncología Médica y Oncología Radioterápica, Urgencias y otros), centros sociosanitarios y centros residenciales.
Las 6 medidas básicas para mejorar la atención paliativa consisten en: Identificar y registrar a los enfermos crónicos avanzados que puedan requerir atenciones paliativas Formación de los profesionales Practicar el trabajo interdisciplinario Atender al cuidador principal y a la familia Mejorar la accesibilidad Implementar la coordinación y acciones integradas sectorizadas, gestión de caso, atención planificada y programada, atención continuada y atención urgente
Adicionalmente, es conveniente realizar, de manera regular, mecanismos formales y sistemáticos de autoevaluación y mejora de calidad.1,2,3
1. Identificación y registro de los enfermos crónicos avanzados que pueden requerir atenciones paliativas
1
Ferris F, Gómez-Batiste X, Furst CJ, Connor S. Manage, 2007; 33:5, 533-541
Implementing quality palliative care. J Pain Symptom
2
Gómez-Batiste X, Ferris F., et al Ensure good quality palliative care. A SpanishModel. Eur J Palliat Care, 2008; 15(3): 142-147
3
Gómez-Batiste X, Espinosa J, González-Olmedo MP, Lasmarías C. Cómo Evaluar y Mejorar la Calidad de la Atención Paliativa en Servicios de Salud. Institut Català d’Oncologia. [Internet] 2010; Disponible en: http://ico.gencat.cat Agosto 2012
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Consiste en disponer y utilizar un mecanismo estandarizado de identificación de enfermos avanzados. Recomendaciones: •
Insertar el instrumento NECPAL CCOMS-ICO© en la documentación regular
•
Diseñar una adaptación del método de identificación para cada recurso asistencial: o En el caso de los Equipos de Atención Primaria, basarse en listados de personas con enfermedades crónicas evolutivas avanzadas, CRGs, registro de
atención
domiciliaria
y
de
pacientes
hiperfrecuentadores
y
multiingresadores. Considerar a las personas con edad extrema ( mayor de 90 años) independientemente de su estado de salud o funcional o En el caso de servicios hospitalarios o de media estancia, aplicarlo de modo sistemático a los 2-3 días del ingreso de enfermos crónicos avanzados o En servicios de carácter residencial, aplicarlo de modo regular cada 3 meses
2. Formación de los profesionales Consiste en la garantía que los profesionales disponen de la formación necesaria para atender a los enfermos con necesidades de atención paliativa y que el recurso dispone de liderazgos internos, así como de la documentación clínica reglada para aplicar la asistencia con calidad.
Recomendaciones: •
•
Realizar un mapa de formación del equipo y de necesidades de formación: o
Básica: universal
o
Intermedia: en referentes
o
Avanzada: según el nivel del equipo
Insertar la formación en aspectos paliativos en el proceso de formación convencional (sesiones)
•
Al menos 1-2 profesionales por equipo con formación de nivel intermedio (profesionales referentes)
•
Protocolización de las situaciones más prevalentes y de las más relevantes
•
Protocolización de las intervenciones efectivas
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3. Trabajo interdisciplinario Consiste en realizar el proceso de trabajo interdisciplinario en la atención a personas con necesidad de atención paliativa.
Recomendaciones: •
Realizar la identificación de enfermos avanzados de manera interdisciplinaria
•
En pacientes con enfermedad crónica avanzada y necesidad de atención paliativa, realizar conjuntamente: o
evaluación de necesidades
o
elaboración de objetivos terapéuticos
o
planificación de las intervenciones y del seguimiento
o
monitorización de los resultados
•
Definir bien los diferentes roles de los miembros del equipo
•
Disponer de referentes para la atención emocional, social y espiritual
4. Atención del cuidador principal y la familia Consiste en la atención integral de la familia, muy especialmente del cuidador/a principal.
Recomendaciones: •
Identificar al cuidador/a principal
•
Evaluar: o
capacidad cuidadora emocional
o
capacidad cuidadora práctica
o
riesgo de claudicación
•
Instaurar proceso de apoyo y educación del cuidador principal
•
Facilitar el acceso y la participación del cuidador principal en la toma de decisiones y en los cuidados (también en enfermos institucionalizados)
•
Evaluar el riesgo de duelo complicado
•
Protocolizar la atención del duelo
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5. Mejora de la Accesibilidad Optimización de programas de Atención Domiciliaria, especialmente en áreas con altas proporciones de pacientes con enfermedad crónica avanzada y necesidad de atención paliativa, con mejora de circuitos para la atención de los casos frecuentes de evolución en crisis.4,5,6,7
Recomendaciones: •
Mejorar la accesibilidad de enfermos y familias (espacios y tiempo, flexibilidad y facilitación)
•
Aumentar la intensidad de atenciones y cuidados: atención domiciliaria o institucional residencial
•
Definir el referente específico dentro del equipo
•
Realizar intervenciones programadas preventivas: atención telefónica programada (especialmente en enfermos en riesgo de descompensación, pre fines de semana, etc.), atención preventiva en enfermos institucionalizados, etc.
•
Definir bien (e informar a enfermo y familia) del rol del equipo en: o
evaluación
o
seguimiento (única o compartido)
o
atención continuada y urgente
o
situaciones previsibles (o imprevisibles)
4
Standards of Practice for Case Management. CMSA (Case Management Society of America). [Internet] 2010; Accesible a: www.cmsa.org
5
Contel Segura JC, Esgueva de Haro N, Espelt Aluja MP, et al. Unitats d’atenció a la complexitat clínica als equips de salut Aplicació del model de gestió de casos a l’atenció primària de Salut Institut Català de la Salut. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. [Internet] 2010; Accessible a www.gencat.cat/ics. Febrer 2010. 6
Amorós G, Boix E, Brugués A, et al. Grup de Treball Gestió de Casos. La Gestió de Casos: un Model d’Atenció a la Complexitat i la Dependència. Associaciód’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC). Conesa Ed (Barc), 2010. 7
Blancas Bernuz, N, Fabrellas Padrés, N, Gassó Bonvehí, D, et al. La Gestió de casos en la pràctica infermera. Departament de Salut. [Internet] 2010; Accessible a :www.gencat.cat/salut
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Manual: Recomendaciones para la identificación y mejora de la atención a personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa en territorios y servicios de salud y sociales
6. Coordinación y acciones integradas sectorizadas Consiste en activar mecanismos específicos de coordinación o acciones integradas para la organización sectorizada de las intervenciones paliativas.
Recomendaciones: •
Sistemas de información
•
Protocolizar los criterios de coordinación y cooperación: intervenciones específicas
•
Protocolizar criterios de actuación en atención continuada y situaciones de emergencias
•
Activar sistemas de información accesibles
•
Disponer de mecanismos flexibles (“hotlines”) de comunicación e intercambio de información de enfermos
•
Realizar reuniones formales conjuntas de seguimiento, formación y evaluación
•
Informar a los usuarios de los criterios de utilización racional de los recursos
Agosto 2012
OBSERVATORIO ‘QUALY’/ CCOMS PROGRAMAS PÚBLICOS CPs. Institut Català d’Oncologia CÀTEDRA DE CUIDADOS PALIATIVOS UVIC/ICO/CCOMS. Universitat de Vic
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Observatorio ‘Qualy’ Institut Català d’Oncologia
Cátedra de Cuidados Paliativos UVIC/ICO Universitat de Vic
Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos 93 260 77 36
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