MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFERMERAS COMUNITARIAS DE ENLACE OBJETIVOS / ACTIVIDADES
VERSIÓN 3
Dirección General de Asistencia Sanitaria Plan de Apoyo a las Familias Andaluzas
Atención Domiciliaria, Noviembre 2003
1. INTRODUCCIÓN 1.1 El Contexto Las necesidades de cuidados de los andaluces, al igual que en el resto de Europa, vienen determinados por cambios demográficos y de morbilidad como el aumento de la esperanza de vida, la cronificación de las enfermedades, los cambios en la estructura tradicional de las familias y la incorporación de la mujer a la vida laboral. A esto se unen los cambios en las demandas de los usuarios: derecho a la información, mayor implicación en el proceso de toma de decisiones junto a los profesionales sanitarios, exigencia de personalización en el trato, libertad de elección, exigencia de accesibilidad efectiva y confort en el uso de los servicios. El envejecimiento de las poblaciones está provocando un cambio en las organizaciones de los servicios sanitarios. Dentro de estos cambios, la organización de la atención domiciliaria es un aspecto importante, siendo el panorama nacional e internacional de la organización para la atención domiciliaria heterogéneo. La organización de la misma se realiza en función de: el tipo de paciente a atender, el modelo global de organización del sistema sanitario, y la entidad rectora de la asistencia domiciliaria. Respecto a los usuarios atendidos en el domicilio en todos los estudios nacionales consultados, las personas mayores son las principales beneficiarias, aunque los cambios en los patrones epidemiológicos y las posibilidades de transferir tecnología al domicilio apuntan a nuevos perfiles de usuarios. En los servicios públicos andaluces, la asistencia domiciliaria presenta las siguientes variantes: q
Atención domiciliaria realizada por los profesionales del primer nivel de
salud pertenecientes a los equipos de los EBAP y a los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU). q
Atención
domiciliaria
realizada
por
equipos
de
profesionales
dependientes de servicios hospitalarios. Dirección General de Asistencia Sanitaria Coordinación Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
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q
Atención domiciliaria de patrón mixto, en la que intervienen
profesionales de los dos niveles de atención. q
Atención Domiciliaria que intervienen otros sectores caso de ONGs,
asociaciones de cuidadores informales... q
Atención Domiciliaria de los Servicios Sociales Comunitarios, de ayuda
para las AVD y AVDI 1.2 Marco Legal El Decreto 137/ 2002 De Apoyo A Las Familias Andaluzas establece, en su Capitulo VII, que se promoverán una serie de medidas a favor de los mayores y las personas con discapacidad entre las que se encuentran potenciar y mejorar los cuidados a domicilio. En este sentido, en el Art. 24 del presente decreto se expone: Por el Sistema Público de Andalucía se prestarán cuidados enfermeros de forma reglada y continuada, en su domicilio a todas aquellas personas mayores o con discapacidad que lo necesiten y por indicación médica o enfermera. Este servicio se prestará en todo caso de forma coordinada con los Servicios Sociales correspondientes. q
De forma complementaria, se establecerán medidas de apoyo y
formación a los cuidadores. q
A estos efectos se reforzarán los equipos de enfermería en los grandes
núcleos de población. q
Todas estas medidas formarán parte de los correspondientes contratos
programas de los centros. Las medidas propuestas hacen referencia a los “Cuidados a Domicilio”, este término podemos entenderlo como servicios de apoyo para personas dependientes y con incapacidad, que incluyen desde servicios de ayuda para actividades de la vida diaria y tareas domésticas que requieren una cualificación mínima, hasta cuidados profesionales de mayor complejidad. Este tipo de atención puede ser necesaria durante breves períodos de tiempo (tras una hospitalización) o bien, cuidados de larga duración (por procesos crónicos invalidantes) con grandes dificultades para acudir al centro de salud. Dirección General de Asistencia Sanitaria Coordinación Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
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1.3 Los Usuarios Los receptores de estos servicios son diversos, no obstante los grupos con mayor necesidad de cuidados son: a)
Personas afectadas por procesos crónicos incapacitantes. patologías
osteoarticulares, vasculares, obstrucción crónica del flujo aéreo, neurológico, deterioro cognitivo, deterioro funcional. b)
Pacientes pluripatológicos y con deterioro funcional
c)
Personas con procesos terminales con síntomas múltiples de gran
impacto emocional en el paciente y su familia que necesitan cuidados paliativos en el domicilio. d)
Pacientes que necesitan continuidad de cuidados tras alta hospitalaria.
e)
Cuidadores familiares de estos.
En resumen, personas con graves dificultades para acudir al centro de salud con necesidades de cuidados referidos aspectos tales como el autocuidado, dolor crónico, alteración de la nutrición por exceso, alteración en el mantenimiento de la salud , alteración en el patrón del sueño, ansiedad, sobreesfuerzo en el rol del cuidador, confusión crónica, aislamiento social, personas muy dependientes con necesidad de suplencias para actividades como el cuidado personal, actividades instrumentales, manejo y control de síntomas, manejo del régimen terapéutico. La percepción de la carga que ocasiona el cuidado es tan importante, que puede ser mejor predictor de institucionalización que la propia situación de salud del receptor de cuidados. Por ello, se incluye como receptor del servicio a los cuidadores principales desarrollándose programas de atención basados en la formación y asesoramiento para el cuidado, manejo de problemas de afrontamiento, fomento de asociaciones ayuda mutua, servicios de respiro. En todos los casos estos grupos de personas, presentan o están en riesgo de presentar los siguientes problemas: §
Deterioro de la movilidad física.
§
Deterioro de la integridad de la piel.
§
Déficit de autocuidados.
§
Incontinencias de esfínteres. Dirección General de Asistencia Sanitaria Coordinación Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
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§
Dolor agudo o crónico.
§
Confusión aguda o crónica.
§
Manejo inefectivo o incumplimiento del régimen terapéutico.
§
Afrontamiento inefectivo.
§
Cansancio en el rol del cuidador.
1.4 La propuesta El modelo incorporado por el SAS para la mejora de la Atención Domiciliaria incorpora, entre otras medidas, a la Enfermera Comunitaria de Enlace. La Enfermera Comunitaria de Enlace (ECE) se enmarca dentro de la gestión de casos con una práctica avanzada de cuidados. La gestión de casos es un proceso de colaboración mediante el cual la enfermera vela para que el paciente alcance los objetivos marcados en su plan asistencial coordinándose con diferentes profesionales y movilizando los recursos necesarios, garantizando así una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de cuidados del paciente y su cuidadora. Las ECEs velan para que los pacientes cuenten con una valoración integral acorde con sus necesidades -realizada por ella y/o por otros profesionales del EBAP- que determine un plan de actuación enfocado fundamentalmente a prevenir problemas de salud y paliar los existentes. Realizará, junto con el resto del equipo, todas aquellas actividades dirigidas a la información y formación de las cuidadoras, prestando apoyo al cuidador/a principal, de forma individual y grupal. Esta enfermera incorpora a su modelo de práctica clínica la coordinación como elemento fundamental, constituirá un eslabón entre la Atención Especializada y
la Atención Primaría, teniendo una participación activa en las Comisiones de
Cuidados de Área, discusión de casos, sesiones de seguimiento de planes de cuidados conjunto, realización de planificaciones al alta conjunta. Existen en los municipios andaluces redes formales y en ocasiones informales, de ayuda domiciliaria, por lo que es necesario el conocimiento y la coordinación de los recursos existentes en cada zona, estableciéndose por parte de las ECEs y las Trabajadoras Sociales de los EBAPs la necesidad de promover Dirección General de Asistencia Sanitaria Coordinación Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
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estrategias de mejora conjunta, entre las que se podrían incluir actividades de formación dirigida a auxiliares de ayuda a domicilio y residencias. El trabajo multidisciplinar y en equipo desde el Centro de Salud debe ser un elemento básico en este inmediato futuro. 1.5 Los Atributos El servicio de atención domiciliaria debe tener los siguientes atributos: ¨
Personalización del servicio. Los usuarios tendrán asignada una
enfermera responsable de su cuidados en todo el proceso asistencial. ¨
El domicilio ámbito central de la provisión de servicios.
¨
Mejorar la accesibilidad a los pacientes y cuidadoras minimizando
barreras. ¨
Mejorar la capacidad de respuesta del servicio de atención
domiciliaria facilitando medidas de coordinación con servicios como el de fisioterapia y rehabilitación, medidas de apoyo en los domicilios tales como ayudas técnicas. ¨
Incorporar la opinión de los usuarios del Servicio (pacientes y
cuidadores) como elemento de mejora continua. ¨
Realizar planes de cuidados integrales a pacientes y cuidadores.
1.6 El objetivo El objetivo de este documento es orientar la gestión de cuidados en los domicilios de las Enfermeras Comunitarias de Enlace y servir de base para el “Manual de Procedimiento” de la Enfermera Comunitaria de Enlace. Siendo este un documento en proceso, el cual debemos ir mejorando fruto del consenso y la práctica diaria.
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2. POBLACIÓN DIANA La atención domiciliaria es una modalidad asistencial dirigida a aquellas personas que bien por su situación de salud o por problemas sociosanitarios, requieren cuidados en el domicilio, de carácter temporal o permanente. Los destinatarios son personas que a causa de sus problemas no pueden acceder o tienen grandes dificultades para acudir al centro de salud. La población diana se compone de1: Las
Personas
susceptibles
de
recibir
atención
a
domicilio.
Distinguiéndose los siguientes grupo de pacientes. q
Personas inmovilizadas (fundamentalmente mayores de 65 años o con
discapacidad). Estimándose esta en el 15 % de la población mayor de 65 años q
Pacientes con procesos terminales y/o necesitadas de cuidados
paliativos. Estimándose esta en el 0.3 % de la población general. q
Personas con alta hospitalaria necesitadas de cuidados con cierta
complejidad. Estimándose esta en el 12 % del total de las altas hospitalarias q
Personas cuidadas en instituciones residenciales
q
Cuidadoras principales de las personas susceptibles de recibir
atención a domicilio. Se estima en un 80 % del total de personas necesitadas de cuidados domiciliarios, sin incluir las personas internadas en residencias.
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Cartera de Servicios de Atención Primaria 2003. Dirección General de Asistencia Sanitaria, subdirección de Programas y Desarrollo. Servicio de Cartera de Servicios. Enero 2003
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3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Los objetivos específicos de atención de las ECE son los siguientes: 1.
Favorecer la atención domiciliaria desde los EBAP a toda persona
incapacitada y / o de riesgo, que cumplan los criterios establecidos en Cartera de Servicios de Atención Primaria 2003. 2.
Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de
los/las cuidadores/as principales de las personas incluidas en Atención Domiciliaria. 3.
Facilitar la prestación de la Atención Domiciliaria al Equipo de Atención
Primaria. 4.
Conocer y participar en la mejora de los mecanismos de coordinación
del equipo de Atención Primaria con la red social. 5.
Conocer y participar en la mejora de los mecanismos de coordinación
con otros niveles asistenciales como elemento de garantía de la continuidad de cuidados. 6.
Participar en el diseño, desarrollo y evaluación de los circuitos de
asignación, recogida y reutilización de material específico para la atención domiciliaria. Para el logro de los anteriores objetivos se debe potenciar y mejorar la atención a las personas susceptibles de Atención Domiciliaria desde una triple perspectiva: q
El equipo de atención primaria de referencia.
q
El trabajo coordinado con los servicios de atención especializada.
q
El trabajo coordinado con los servicios sociales comunitarios.
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4. ACTIVIDADES Las ECEs deben tener como referencia en su práctica clínica este documento, junto con los procesos asistenciales y programas puesto en marcha en el marco de la Consejería de Salud y SAS. Las ECEs de forma conjunta con los profesionales de los EBAP, deberán desarrollar y revisar planes de actuación específicos: protocolos, guías de práctica clínica, planes de cuidados adaptados a las necesidades de los usuarios. Las actividades recomendadas para cumplir los objetivos expuestos anteriormente son las siguientes: 4.1 Favorecer la atención domiciliaria desde los EBAP a toda persona incapacitada y / o de riesgo, que cumplan los criterios establecidos en Cartera de Servicios de Atención Primaria 2003. 4.1.1. Captación activa, junto con las Enfermeras de Familia y miembros del EBAP, de todas las personas susceptibles de recibir atención domiciliaria. La captación activa a los mayores de 65 años se ha de actualizar de forma anual, con el fin de incorporar a todos aquellos que cumplan años en el año en curso. Asimismo las ECEs han de mantener actualizado los registros de personas susceptibles de recibir cuidados enfermeros en el domicilio, teniendo que desarrollar mecanismos para la actualización de los censos. 4.1.2. Se impulsará la atención integral a las necesidades de cada persona captada por todos los profesionales que intervienen en la provisión del servicio, interviniendo directamente y / o de forma complementaria en todos los casos necesarios Para
esto
se
realizará
una
valoración
integral
de
las
personas,
recomendándose la realización de esta con la estructura de valoración por patrones funcionales de M. Gordon y/o valoración por las catorce necesidades de Virginia Henderson, apoyándose en los instrumentos disponibles en los distintos programas Dirección General de Asistencia Sanitaria Coordinación Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
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de salud del SAS y recomendados en el documento “Test y Cuestionarios para la valoración del paciente” editado por el Servicio Andaluz de Salud y los incluidos en la valoración específica en los procesos asistenciales. Cada persona debe ser atendida desde una perspectiva integral y personalizada. En este plan de cuidados participarán todos los profesionales de referencia de los usuarios implicados en la atención directa. La realización y el seguimiento de los planes de cuidados se realizarán por los profesionales de referencia de los usuarios –enfermera de familia, médico de familia, trabajador social- contando con la participación de las ECEs cuando así sea estimado por dichos profesionales. La reevaluación del caso por parte de la ECE se realizará a demanda de los profesionales referentes del paciente, cuando existan cambios en la situación clínica del paciente y / o cuidadora. Para los sistemas de información, dicha reevaluación será considerada como una nueva valoración. Toda la información recogida, los problemas detectados, la planificación de las intervenciones y su seguimiento y posterior evaluación han de ser registrados, teniendo como soporte la Historia de Salud de Atención Primaria. Se establece como estándar la realización de 12 valoraciones por Enfermera Comunitaria de Enlace y semana en los Distritos sanitarios de ámbito urbano y 8 valoraciones / ECE / semana en los Distritos de ámbito rural (en estas cifras se incluyen las realizadas a cuidadoras).
4.2. Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los cuidador/as principales de las personas incluidas en la atención domiciliaria. 4.2.1. Captación de los/as cuidadores/as principales de todas las personas incluidas en atención domiciliaria. Elaboración de un censo de cuidadoras. 4.2.2. Se establecerán planes conjunto con los miembros del EBAP para la captación y seguimiento de las cuidadoras. 4.2.3. Se impulsaran medidas que mejoren la atención integral a los/as cuidadores/as principales de las personas incluidas en la atención domiciliaria.
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Cada cuidador/a deberá ser valorado desde una perspectiva integral, y se propondrá un plan de cuidados específico. De forma concreta para la realización de la valoración integral de las personas se recomienda la estructura de valoración por patrones funcionales de M. Gordon y/o valoración por las catorce necesidades de Virginia Henderson, incluyendo los instrumentos disponibles en los distintos programas de salud del SAS y recomendados en el documento de “Test y Cuestionarios para la valoración” editado por la Consejería de Salud y los incluidos en la valoración específica en
los
procesos asistenciales. En este plan de cuidados deben participar todos los profesionales implicados en la atención directa. 4.2.4.Se ofrecerá acceso a la formación específica a los cuidador/as principales de las personas incluidas en la atención domiciliaria. Esta formación se podrá ofrecer, conjuntamente con las enfermeras de Familia y resto de los profesionales de manera individual o grupal en forma de talleres a medida. El aspecto individual será cubierto de forma concreta en cada uno de los casos, por parte de los profesionales del Equipo, según sus necesidades específicas. La oferta de formación grupal se realizará con la puesta en marcha de talleres de formación y asesoramiento los cuales estarán centrados en unidades didácticas de interés para los cuidadoras. Las unidades didácticas de los talleres han de tener contenidos homogéneos que le confieran continuidad y coherencia interna, abordarán temas puntuales sobre formación e información, siendo registrado en lo sistemas de información como un taller. Las ECE organizará talleres en cuyo desarrollo podrán participar todos los profesionales del EBAP, pudiéndose contar con la colaboración de profesionales de otros niveles y sectores: ONGs, asociaciones...
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Las ECEs de igual forma participaran en talleres organizados por otros profesionales, cuando se requiera su participación. A la oferta básica de formación grupal, se añadirán contenidos de relajación y de soporte emocional teniendo en cuenta las necesidades de las cuidadoras, potenciando grupos de autoayuda que podrán contar con la colaboración con otros profesionales como las Enfermeras de salud mental. Con el fin de facilitar la asistencia de las cuidadoras a los talleres, las ECEs articularán, junto las Trabajadoras Sociales, medidas de apoyo a fin de que los pacientes estén atendidos en el período de tiempo que ocupe el desarrollo del taller estableciéndose si fuese necesario acuerdos con ONGs y asociaciones. Estudios
realizados
sobre
intervenciones
de
ayuda
por
parte
de
enfermeras/os a cuidadores/as familiares de personas dependientes, demuestran que la información y la formación de la familia de personas dependientes mejoran la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares. Por otro lado, otros estudios consultados en cuanto a las necesidades de las las cuidadoras, estas refieren disponer de poca información, poco soporte material, moral y físico y de atención del sistema sanitario. Podemos dividir las demandas en dos grandes bloques: 1. Necesidades relacionadas con el cuidado a la propia cuidadora principal. 2. Necesidades relacionadas con el desempeño de su rol El Taller es una actividad grupal en la que el discente aprende a hacer haciendo. Como técnica grupal nos permite además de la economía del tiempo en Educación Sanitaria (cubrir las necesidades derivadas del desempeño de su rol), la posibilidad de creación de grupos de autoayuda que permitan mejorar en las cuidadoras los aspectos relacionados con sus propias necesidades. Los objetivos que nos proponemos con la realización de estos talleres son: ·
Enseñar a las cuidadoras a aplicar los cuidados básicos necesarios
para el mantenimiento de la calidad de vida de la persona cuidada. ·
Facilitar la expresión de su situación como cuidadora Dirección General de Asistencia Sanitaria Coordinación Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
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·
Mejorar el autocuidado y la percepción de la autoestima
·
Formarles en estrategias de afrontamiento saludables
·
Fomentar relaciones sociales y ayuda mutua
Para ello los talleres ofertaran dos bloques de contenidos: ·
Unidades didácticas relacionadas con habilidades Instrumentales
·
Unidades didácticas relacionadas con Autocuidados propios de la
cuidadora. Dirigidos a: Cuidadoras de pacientes incluidos en AD. Se priorizarán aquellas que presenten algunos de estos diagnósticos ·
Riesgo de cansancio en el rol del cuidador
·
Cansancio en el rol del cuidador
·
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
La composición de los grupos no debe superar las 10/12 personas y se agruparán según las características de la cuidadora y de la discapacidad de la persona cuidada. Se establece como estándar un número de 2 talleres por Distrito Sanitario. Cada taller tendrá una media de 8 horas distribuyéndose las unidades didácticas que formen el taller en 4 tardes en 4 semanas. Lugar de celebración: ·
Espacios que reúnan características de accesibilidad -es muy
importante que sean lugares cercanos al domicilio de las cuidadoras-, luminosidad, confortabilidad y sean socialmente significativos ·
Preferiblemente no en Centros de Salud
La evaluación debe ir dirigida evaluar la pertinencia en tres aspectos fundamentales: ·
Cobertura
·
Contenidos
·
Docentes Dirección General de Asistencia Sanitaria Coordinación Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados
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4.2.5. Se fomentarán redes de apoyo, formales e informales, para los cuidadores/as principales de las personas incluidas en la atención domiciliaria. Partiendo del análisis de la realidad de la zona (Asociaciones de vecinos, Cáritas, Instituciones de religiosas, ONGs...), las ECEs en coordinación con las Trabajadoras Sociales identificarán profesionales claves que puedan ayudar al desarrollo de las actuaciones específicas de apoyo a las cuidadoras Se promoverá la realización de encuentros con todos los implicados que favorezca la consolidación de las relaciones de los profesionales del sector sanitario y las redes de apoyo. 4.3. Facilitar la prestación de la atención domiciliaria al Equipo de Atención Primaria. 4.3.1. Participar en actividades de formación conjunta con los profesionales de los EBAP Participaran en las actividades programadas de formación en el centro como: ¨
Sesiones específicas sobre atención domiciliaria
¨
Sesiones clínicas con el fin de compartir información relevante acerca
de los pacientes ¨
Discusión de casos
¨
Revisión de protocolos, programas, procesos...
¨
Realización y puesta en marcha de guías de práctica clínica
4.3.2. Las ECEs facilitarán alternativas de actuación con los/as cuidadores/as principales. Se integrará como oferta específica y reglada por parte de los centros de salud la oferta de atención preferente a los cuidadores / as. Las ECEs junto al resto del equipo, propondrán medidas que faciliten la accesibilidad y la atención de estos de forma individual y grupal teniendo en cuenta la problemática específica de los cuidadores/as, incluyendo la oferta de formación de forma reglada.
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4.3.3. Consensuar modelos de actuación para la mejora de la atención domiciliaria. La ECE, junto al resto de los profesionales, consensuarán un modelo de cuidados en domicilio, utilizando herramientas como: - Estructura estándar de valoración, y cuestionarios test e índices de apoyo a la misma. - Consenso sobre intervenciones con los pacientes y cuidadoras, - Documentos de referencias para devolución de casos, que proporcionen al equipo información relevante y los elementos de coordinación necesarios para llevar a cabo el plan de cuidados. Igualmente se acordarán encuentros formales, incluidos en agenda y en un espacio y tiempo preestablecido, con los profesionales de los equipos de salud para la devolución de casos, consensuar criterios, revisiones de casos... 4.4. Conocer y participar en la mejora de los mecanismos de coordinación del equipo de Atención Primaria con la red social. La ECEs realizará con la Trabajadora Social aquellas acciones necesarias para: 4.1 Colaborar en los diseños de protocolos de actuación conjunta del equipo de atención primaria y las redes sociales para la atención domiciliaria. 4.2 Colaborar en la búsqueda de las redes sociales de la zona y la realización de una guía de recursos sociocomunitarios de la misma. 4.3. Realizar actuaciones concretas con las redes informales tales como procesos de colaboración con asociaciones de cuidadores informales, ONGs: promover redes de acompañamiento con voluntariado...
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5. Conocer y participar en la mejora de los mecanismos de coordinación con otros niveles asistenciales como elemento de garantía de la continuidad de cuidados. 5.1 Se establecerán medidas para la identificación y puesta en marcha de mecanismos de transmisión válidos de información entre niveles asistenciales. Para esto las Enfermeras Comunitarias de Enlace (ECE), junto a los adjuntos de los centros de salud,
deben desarrollar un directorio de puntos de
contactos interniveles para la transmisión y recepción de información referente a personas incluidas en la Atención Domiciliaría. Asimismo se establecerán los canales de distribución de la información relevante a través del Informe de Continuidad de Cuidados (ICC) este estará dirigido hacia los profesionales de referencia del paciente. 5.2 Planificación de altas hospitalarias con las supervisoras y enfermeras de las unidades de hospitalización de aquellos pacientes susceptibles de ser incluidos en el programa de atención domiciliaria. Con el fin de mejorar la situación de los pacientes con grandes necesidades de cuidados en su domicilio tras un periodo de hospitalización, las ECEs, a petición de las supervisoras de las unidades de hospitalización, acudirán a los centros hospitalarios para conocer la situación del paciente y familia y promover desde el hospital la movilización de recursos necesarios para el cuidado en el domicilio. 5.3
La Enfermera Comunitaria de Enlace será referente para los
profesionales de otros niveles asistenciales en las medidas que favorezcan la atención de pacientes en el domicilio como la gestión de citas, material de ayuda, continuidad de los cuidados de los pacientes en su domicilio... Las ECEs junto con las Enfermeras de los Equipos de Salud Mental de Distrito (ESMD), podrán en marcha los mecanismos para el desarrollo de programas de cooperación entre ambas como programas de interenlace, formación y asesoramiento. (ANEXO borrador SM)
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Las ECEs realizará el registro de sus intervenciones, al igual que la enfermera de familia y resto de los profesionales, en los documentos donde se registre la información clínica relevante del paciente caso de la Historia de Salud y en los lugares que existan en la actualidad los “documentos de continuidad de cuidados” Las ECEs, junto al resto de los miembros del EBAP, participará como miembro activo en las Comisiones de Cuidados de Área y trabajarán para que la información relevante al alta (Informe de Continuidad de Cuidados del hospital) sea recibida en el EBAP en los plazos acordados (ver contrato programa). En caso de no ser remitida desde el centro hospitalario, la Enfermera Comunitaria de Enlace junto a la Adjunto de Enfermería / Enfermera de Familia pondrá en funcionamiento los mecanismos necesarios para la obtención de la información: se pondrá en contacto con la supervisora y/o enfermera de referencia del paciente para obtener toda aquella información necesaria para el seguimiento del plan de cuidados en el domicilio. 6. Participar en el diseño, evaluación y desarrollo de los circuitos de asignación, recogida y reutilización de material específico para la atención domiciliaria. 6.1. La ECE junto al resto de los miembros del EBAP, realizará la asignación del material de ayuda teniendo como referencia el protocolo de asignación de dicho material. 6.2. La ECE junto al resto de los miembros del EBAP, facilitará la recuperación de material de ayuda y otro material específico de atención domiciliaria ya sea procedente
de
los
domicilios
de
los
paciente,
hospitales
de
referencia,
ayuntamientos...
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