MANEJO LAPAROSCÓPICO DE TUMORES OVÁRICOS DE APARIENCIA BENIGNA Autores O Garbin, I Nisand E publicación WeBSurg.com, Aug 2004;4(08). URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es278.htm 1. INTRODUCCIÓN

Los tumores ováricos son frecuentes. En este momento, sólo los tumores ováricos benignos son abordados laparoscópicamente (Mettler et al., 1997). Por ello, el diagnóstico preoperatorio debe ser minucioso y la evaluación laparoscópica debe de realizarse meticulosamente para evitar tratar por esta vía un carcinoma ovárico no sospechoso. En mujeres jóvenes, el tratamiento generalmente es conservador (cistectomía), en vista de que la preservación de la fertilidad de la paciente es importante. En pacientes mayores o menopáusicas, el tratamiento es radical (resección anexos). 2. ANATOMIA

1. Ligamento ovárico propio 2. Ovario 3. Ligamento infundíbulo-ovárico 4. Ligamento suspensor del ovario 5. Fimbria ovárica 6. Ámpula El ovario es un órgano par situado a ambos lados de la pelvis. Tiene forma de almendra y mide 4x2x1 cm. Cada ovario está suspendido por su polo superior de la pared pélvica por medio del ligamento suspensor. También está unido al ámpula en este nivel, por medio de la fimbria y el ligamento infundíbulo-ovárico. En su polo inferior está unido al cuerno del útero por el ligamento ovárico propio. Relaciones:

1. Ligamento Ancho 2. Mesosalpinx 3. Meso-ovario 4. Fosa ovárica 5. Ovario 6. Fimbria 7. Uréter Su superficie externa yace contra la superficie interna de la pared pélvica a nivel de la fosa ovárica. La superficie interna del ovario está en contacto con el ámpula y el infundíbulo. El borde inferior está libre, mientras que el borde superior está unido al ligamento ancho por el meso-ovario. Irrigación: 1. Arteria uterina 2. Arteria ovárica medial 3. Arteria ovárica lateral 4. Arteria tubaria lateral 5. Arteria ovárica La irrigación del ovario se origina de 2 fuentes: - la arteria ovárica, que es rama de la aorta y se divide en 2 ramas en el polo superior del ovario: la arteria ovárica lateral, que irriga al ovario y la

arteria tubaria lateral, que irriga la trompa uterina. - la arteria ovárica medial, que es la rama terminal de la arteria uterina. Generalmente, los vasos de ambos orígenes se anastomosan entre sí. Uno de ellos puede predominar y en algunos casos muy raros, puede ser responsable del aporte sanguíneo total del ovario. Anatomía patológica Todas las partes del ovario pueden dar origen a un tumor. La mayoría de los tumores ováricos son quísticos que nacen de la serosa. Indicaciones La cirugía está indicada para todos los tumores ováricos orgánicos. En pacientes jóvenes en edad reproductiva, el tratamiento generalmente es conservador, ej resección de quiste. En pacientes mayores, el procedimiento usualmente es radical: resección del anexo o rara vez, ooforectomía. En las mujeres postmenopáusicas, la resección de los anexos generalmente es bilateral. Contraindicaciones Contraindicaciones pueden estar relacionadas a: - la naturaleza del quiste: cáncer del ovario, tumores borderline (dudoso); 1. Carcinoma ovario: irrigación atípica 2. Carcinoma ovario: vegetaciones intraquísticas 3. Carcinoma ovario: vegetaciones extraquísticas - el tamaño del quiste, especialmente para las resecciones quísticas. Para tumores mayores de 10 - 12 cm, resulta difícil realizar una resección quística laparoscópica, particularmente en casos de endometrioma ovárico. - otras condiciones: obesidad mórbida, adherencias abdominales. En mujeres embarazadas, la laparoscopía puede realizarse hasta la semana 18 del embarazo. 4. Manejo preoperatorio: Esto ayuda a descartar cáncer del ovario. Incluye (Salat-Baroux et al., 1996): - examen físico; - ultrasonido abdominal y transvaginal; - niveles de marcadores tumorales, particularmente el CA 125 (tumores serosos) y CA 19-9 (tumores mucinosos). Preparación de la paciente - ayuno preoperatorio; - preparación intestinal con enema, excepto en emergencias; - razurado del área suprapúbica; - 5 mg de midazolam administrado por vía intramuscular 1 hora previo a la cirugía. La paciente debe ser informada de: - las modalidades de la laparoscopía; - riesgos y complicaciones; - riesgo de conversión; - modalidades del procedimiento: resección quística o del anexo.

5. Quirófano Paciente: - anestesia general; - posición supina; - posición de Trendelenburg 30°; - las piernas separadas para acceder al periné, el cual debe estar un poco más allá del borde de la mesa; - el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo; - catéter urinario mandatorio; - sonda nasogástrica; - canulación uterina; El campo quirúrgico debe ser amplio. Debe realizarse desinfección vulvar, perineal, crural, y vaginal. Deben utilizarse compresas de campo para separar el periné del abdomen. Equipo 1. El cirujano se coloca a la izquierda de la paciente. 2. El primer asistente se coloca a la derecha de la paciente. 3. El segundo asistente se sienta entre las piernas de la paciente. 4. El/La instrumentista se coloca a la izquierda del cirujano. Equipamiento: 1. El primer monitor está opuesto al pie derecho de la paciente. Es utilizado por el cirujano y el primer asistente. 2. El segundo monitor lo utiliza el segundo asistente y el/la instrumentista. Se ubica a nivel del hombro derecho de la paciente. 6. Colocación de los trócares:

Pneum operitoneo 1. Punto de Palmer La aguja de Veress se introduce en el ombligo o a nivel del punto de Palmer (3 cm por debajo del arco costal en la línea medio clavicular izquierda). La cavidad peritoneal se insunfla con CO2 a una presión que no exceda los 14 mm Hg.

Trócar óptico: A: Se coloca un trocar óptico de 12 mm a nivel del ombligo.

Trócares operadores: B y C: Se colocan dos trocares operadores laterales de 5 mm a nivel de la fosa ilíaca derecha e izquierda, aproximadamente 5 cm medial y cefálico a la espina ilíaca anterosuperior. D: un cuarto trocar de 10 a 12 mm, generalmente es útil. Se coloca en la línea media, 3 cm por encima de la sínfisis púbica. Los especímenes quirúrgicos se extraen a través de este trocar.

Variaciones: En caso de un quiste voluminoso o de embarazo, la insuflación se hace en el punto de Palmer. El trocar A para el laparoscopio se introduce en un punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides. El trocar D se coloca a nivel del ombligo.

7. INSTRUMENTOS Optica 1. Laparoscopio 0° 2. laparoscopio 30° El procedimiento puede realizarse con un laparoscopio de 0° ó 30°.

Operadores: 1. Grasper bipolar 2. Grasper 3. Clamp de Babcock 4. Tijera 5. Dispositivo de succión-irrigación de 5 mm 6. Bolsa de extracción 7. Aguja para citología peritoneal

Retractores Canulación uterina con: 1. Grasper asimétrico 2. Cureta roma

Opcional:

1. Endoloop 2. Disector ultrasónico

8. Principios básicos 1. Apariencia neoplásica miliar de la cúpula 2. Invasión del omento Una evaluación minuciosa macroscópica del tumor ovárico, la pelvis y la cavidad abdominal se lleva a cabo para descartar un cáncer ovárico no diagnosticado. En caso de duda debe tomarse una biopsia por congelación. Las siguientes estructuras se examinan para descartar carcinomatosis peritoneal: - cavidad abdominal, omento, cúpula diafragmática y correderas parietocólicas; - cavidad pélvica, particularmente el peritoneo de la fosa ovárica, saco rectouterino y el saco vesicouterino; - superficie del ovario (irrigación, en busca de vegetaciones extraquísticas). La citología peritoneal debe realizarse sistemáticamente durante este paso quirúrgico. Para evitar la siembra del contenido quístico, el tumor ovárico se preserva hasta donde es posible. En caso de ruptura, debe hacerse un lavado peritoneal así como una evaluación dentro del quiste para valorar la existencia o no de vegetaciones intraquísticas. Los especímenes deben extraerse en bolsas de extracción. Si se descubre un quiste que aparenta ser funcional, una simple punción es insuficiente, por lo que siempre debe biopsiarse la pared. En caso de adherencias, primero debe realizarse una liberación de las mismas primero.

9. RESECCIÓN QUISTICA INTRAPERITONEAL Resección quística Se toma el ovario con el forceps o clamp de Babcock a nivel de su borde anti-mesosalpíngeo o en el ligamento ovárico propio.

La zona cortical es disecada y el tumor enucleado con cuidado. La hemostasia rara vez es necesaria. Sin embargo,debe de realizarse si se encuentran endometriomas y es necesario cerca del ligamento suspensorio, ligamento ovárico propio y el hilio. La cauterización bipolar se recomienda en estos casos, para limitar el riesgo de desvascularización. En la mayoría de casos se ha visto que la sutura del ovario no es necesaria.

Variaciones: Variación 1:

1. Cistoscopía 2. Tracción divergente En caso de ruptura del quiste: - apertura amplia del quiste; - succión-irrigación del peritoneo; - cistoscopía; - Se usan dos graspers para ejercer la tracción divergente. Uno sujeta la zona cortical del ovario, mientras que el otro se coloca opuesto al primero, en la superficie externa del quiste. Los 2 graspers deben estar lo más cerca posible uno del otro. Se ejerce una tracción opuesta en cada grasper. Los grasper deben ser manipulados despacio y con mucho cuidado, para evitar un desgarro de la zona cortical. Cuanto más delgada la zona cortical, más cuidadosamente debe de realizarse. Los forceps se mueven y reposicionan, de nuevo lo más cerca uno del otro posible. Cuando la disección ha avanzado bastante, se toma al ovario de la zona cortical, en su superficie profunda, a nivel de la línea de reflexión entre el quiste y el ovario.

Variación 2:

1. Domo protuyente 2. Endometrioma 3. Parénquima ovárico En caso de endometrioma ovárico, se utilizan 2 técnicas: a) resección quística intraperitoneal: la resección del domo protruyente es útil para encontrar un plano de disección entre la pared quística y el ovario sano. La disección generalmente es difícil y sanguinolenta. La hemostasia se realiza paso a paso y es más difícil de realizar al final del procedimiento. b) la apertura del quiste, resección del domo protruyente, vaporización con láser o electroctrocauterización con grasper bipolar de la superficie externa del endometrioma (Donnez et al., 1996). 10. RESECCIÓN DEL ANEXO Exposición

Se identifica el uréter. Se toma el ovario a nivel del ligamento infundíbuloovárico con el clamp Babcock. Se ejerce tracción en el ovario, superior y medialmente para generar tensión en el ligamento suspensorio. El útero se gira en anteroversión y lateralmente lejos del quiste. La exposición del ligamento suspensor generalmente amerita la movilización del colon sigmoides a la izquierda, y del ciego a la derecha. En caso de un quiste grande que no es sospechoso, puede ser útil la punción y succión del mismo.

Esqueletización: El ligamento suspensorio se esqueletiza, aunque la esqueletización no la realizan todos los cirujanos. Sin embargo, es necesario crear un espacio entre el ligamento suspensorio y el uréter, siendo ésta la maniobra más peligrosa del procedimiento.

Se extiende la disección de la cumbre del ligamento ancho con tijeras luego de que el peritoneo se expone con los forceps. Esta disección se extiende desde el ligamento ancho hasta el cruce del ligamento en el eje ilíaco. El tejido areolar subperitoneal del ligamento ancho se diseca. El uréter se retrae posteriormente empujándolo hacia abajo con las tijeras cerradas, utilizando la superficie posterior del ligamento ancho como soporte. Se incide en la superficie posterior del ligamento ancho, y luego se agranda con movimientos en sentido cefálicocaudal.

Ligamento suspensorio: La hemostasia del ligamento suspensorio se logra por medio de cauterización con un grasper bipolar. Debe extenderse a lo largo de 2 cm. La división del pedículo debe realizarse en varios pasos, con cauterizaciones repetidas, ya que el ligamento es un pedículo grueso. El sangrado secundario ocurre en raras ocasiones. La esqueletización del ligamento, que lo separa del uréter, protege este último de la lesión térmica. La hemostasia se logra con un endoloop. La cauterización con un disector ultrasónico es efectivo, pero requiere de instrumental y equipo. El uso de clips no es recomendable. Las engrapadoras automáticas no siempre logran una hemostasia perfecta y son caras. Pedículo útero – anexial: El anexo es aislado en el pedículo útero-anexial al dividir el peritoneo posterior.

La trompa de falopio se cauteriza con el grasper bipolar. La cauterización debe involucrar la porción intersticial de la trompa, para prevenir una patología subsecuente del muñón. El muñón debe ser lo suficientemente largo para evitar la formación de una fístula úteroperitoneal. El ligamento propio del ovario se cauteriza y divide.

11. RESULTADOS/COMPLICACIONES

Viabilidad La mayoría de los tumores de apariencia benigna pueden ser abordados por vía laparoscópica. En un estudio de 481 pacientes y 508 tumores ováricos confirmados durante laparoscopía, 87% de los tumores ováricos fueron tratados laparoscópicamente (Mage et al., 1990). Tiempo quirúrgico promedio El procedimiento no es muy largo, En 3 estudios publicados, un total de 1221 quistes de ovarios, el tiempo quirúrgico promedio varió entre 69 a 76 minutos, con variaciones individuales importantes (Lok et al., 2000; Shushan et al., 1999; Mettler et al., 2001). Conversión a laparotomía La conversión a laparotomía es rara. En la mitad de los casos es el resultado de una sospecha intraoperatoria de malignidad, y en la otra mitad es necesaria debido a problemas técnicos debidos a adherencias, hemorragia o a un tumor que es muy grande para ser abordado por laparoscopía. En las publicaciones de Lok et al. (2000) y Mettler et al. (2001), la tasa de conversión a laparotomía fue de 1% para 587 quistes y 2.4% para 493 quistes respectivamente. Estancia hospitalaria La estancia hospitalaria es relativamente corta. En el estudio de Lok et al. (2000), la estancia hospitalaria promedio fue de 2.6 /-1.5 días. Complicaciones Las complicaciones serias son raras (Lok et al., 2000). Aparte de las lesiones digestivas y vasculares, las complicaciones incluyen las lesiones ureterales que suceden durante la resección anexal. El síndrome del remanente ovárico puede observarse luego de una ooforectomía incompleta, particularmente en mujeres con adherencias pélvicas o endometriosis (Nezhat et al., 2000). La peritonitis granulomatosa es una complicación rara pero seria. Se debe a la ruptura de un quiste dermoide y la siembra de su contenido. Si ocurre una ruptura, debe realizarse un lavado abundante (6 a 9 litros) para prevenir esta complicación. Recurrencia Después de resección quística, la tasa de recurrencia es baja. Es más alta en los casos de endometriomas (23% de 161 casos luego de 42 meses), particularmente después de la fenestración vaporización de la superficie externa (58% de 70 casos después de 42 meses) (Saleh and Tulandi, 1999). Efectos en la fertilidad Las resecciones quísticas impresionan no afectar la fertilidad (Canis et al., 1992) ni la calidad de la respuesta ovárica durante la transferencia IVF-embryo (Canis et al., 2001; Donnez et al., 2001).