• HOJA DE DATOS Nº X Manejo del dolor relacionado con la cirugía y otros procedimientos en pacientes con diagnóstico o sospecha de cáncer Según los centros estadounidenses para el control de enfermedades, en 2012 se diagnosticaron 14,1 millones de nuevos casos de cáncer en todo el mundo. Se estima que en 2025, 19,3 millones de nuevos casos de cáncer- un 37% más- serán diagnosticados cada año [3]. Este aumento refleja tanto el aumento de la población mundial en su conjunto como de la población envejecida en muchos países ricos en recursos. Del mismo modo, el número de pacientes que se somete a cirugía es amplio y continúa en aumento [6]. Los pacientes con cáncer pueden requerir procedimientos diagnósticos o terapéuticos o cirugía para su enfermedad; estos también pueden ser necesarios para asuntos no relacionadas con su cáncer. El confort es una preocupación importante para estos pacientes y para sus allegados. Con los avances en la terapia contra el cáncer, muchos pacientes sobreviven con enfermedad indolente o en remisión- frecuentemente a expensas de secuelas como el dolor neuropático secundario a radioterapia o quimioterapia. La difuminación de una dicotomía tradicional de que un paciente con cáncer es un "paciente oncológico" o no ahora también se extiende a un paciente que tiene un "procedimiento" versus una "operación". Muchas operaciones que anteriormente requerían grandes incisiones y trauma a los tejidos circundantes se realizan ahora mediante procedimientos mínimamente invasivos, como las endoscopias. Por lo tanto, el tratamiento postoperatorio óptimo del dolor para los pacientes oncológicos requiere una evaluación individualizada así como una correcta planificación. _____________________________________________________________________________________________

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Si está disponible, una consulta de dolor previa a la cirugía facilitará la planificación basada tanto en las preferencias del paciente y su familia como de la naturaleza de la intervención o procedimiento, los requerimientos del cirujano y la disponibilidad de recursos. Dicha planificación facilita la continuidad del cuidado del paciente por parte del equipo de dolor durante las diferentes fases de la recuperación. Saber que el dolor postoperatorio será manejado por expertos dedicados al dolor reduce la ansiedad en los pacientes [5] y en sus allegados. Sea o no un equipo dedicado específicamente a ello, se deben considerar tres fases de la atención aguda postoperatoria: Valoración preoperatoria o pre-procedimiento • ¿Tiene la conocida o sospechada malignidad características clínicas de potencial relevancia para la planificación del tratamiento del dolor? La alteración del estado mental es común en los desbalances electrolíticos (p.ej. hiponatremia o hipercalcemia) o en las metástasis cerebrales, que influyen en la selección y valoración de los analgésicos. La hipertensión intracraneal exige precaución extrema cuando administramos analgesia con opioides. La insuficiencia renal o hepática puede prolongar el metabolismo de los fármacos analgésicos o ansiolíticos; en el primer caso, hay que reducir la dosis de acetaminofén/paracetamol y en el último, para AINES. Los derrames pleurales y pericárdicos metastásicos pueden comprometer la oxigenación o la estabilidad circulatoria. La alteración de la coagulación sanguínea o el potencial de metástasis epidural pueden impedir la anestesia espinal o epidural. • ¿Cómo puede el tratamiento previo de la malignidad o su dolor asociado influir en el plan de dolor? El tratamiento opioide preoperatorio puede hacer que los pacientes sean extremadamente tolerantes o hiperalgésicos, requiriendo dosis muy altas de opioides y / o el uso de coadyuvantes tales como la ketamina. La radiación puede producir daño nervioso doloroso pero también puede disminuir el dolor reduciendo la carga tumoral (por ejemplo, en metástasis ósea aislada o compresión de la médula espinal).

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¿El seguimiento para el procedimiento quirúrgico es oportuno con la previsión segura y efectiva del tipo de anestesia y analgesia postoperatoria? Si el seguimiento ha de hacerse en consulta, la facilitación de una cita ambulatoria en un centro de salud, o un hospital debe ser considerado.



Manejo intraoperatorio • La dosis de analgésicos que los pacientes oncológicos tolerantes a opioides requieren intra y postoperatoriamente a menudo es muy elevada. La metadona intraoperatoria [1] puede ser útil si el paciente es ya tolerante a otros opioides, al igual que la ketamina [4]. La _____________________________________________________________________________________________

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anestesia/analgesia regional/neuroaxial es razonable en estos casos, también, salvo contraindicación. Se debe tener precaución meticulosa en la posición de los pacientes oncológicos en la mesa de quirófano para prevenir fracturas óseas o estiramiento o compresión nerviosa dolorosa. Manejo postoperatorio El tipo y la intensidad del dolor postoperatorio variarán según la persona en base a varios factores: • El tipo de cáncer: los cánceres óseos o las metástasis óseas son considerados los más dolorosos • El tipo y la técnica quirúrgica: incisiones amplias convencionales versus incisiones pequeñas mínimamente invasivas; biopsia simple diagnóstica superficial o PAAF; Descompresión neuraxial; o amputación de miembros. Ciertos procedimientos quirúrgicos tienen bien descritos síndromes de dolor asociados (p. ej., post-toracotomía, post-mastectomía) que pueden ser observados y tratados temprano, si surgen [2]. • Terapia adyuvante: quimioterapia y/ o radioterapia por sí misma, pueden producir o aliviar el dolor • Dolor crónico: pacientes con altas dosis de opioides para el cáncer crónico o para el dolor no relacionado con el cáncer • Genética del paciente y exposición previa al dolor, con la consiguiente sensibilización El manejo efectivo del dolor postoperatorio también requiere diferenciar la ansiedad o depresión del dolor y su tratamiento adecuado [5]. Además, la coordinación de un efectivo control del dolor con rehabilitación postoperatoria (p.ej reintroducir los fármacos previos) acelerará el progreso del paciente en entornos de atención progresivamente menos intensivos. Por último, para los pacientes cuyo procedimiento u operación revela una enfermedad terminal, la analgesia postoperatoria puede proporcionar la base para un régimen analgésico que puede ser llevado al domicilio. BIBLIOGAFÍA [1] Kharasch ED. Intraoperative methadone: rediscovery, reappraisal, and reinvigoration? Anesth Analg 2011;112:13–6. [2] Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008;101:77–86. [3] Office of International Cancer Control, Centers for Disease Control and Prevention. Global cancer statistics. Available at: https://www.cdc.gov/cancer/international/statistics.htm. Accessed January 14, 2017. [4] Rakhman E, Shmain D, White I, Ekstein MP, Kollender Y, Chazan S, Dadia S, Bickels J, Amar E, Weinbroum AA. Repeated and escalating preoperative subanesthetic doses of ketamine for postoperative pain control in patients undergoing tumor resection: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Clin Ther 2011;33;863–873.

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[5] Robleda G, Sillero-Sillero G, Puig T, Gich I, Banos J-E. Influence of preoperative emotional state on postoperative pain following orthopedic and trauma surgery. Rev Lat Am Enfermagem 2014;22:785–91. [6] Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WrR, Gawande AA. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372:139–44.

AUTOR

Salahadin Abdi, MD, PhD Profesor y catedrático Departamento de Medicina del dolor Helen Buchanan y Stanley Joseph Seeger Profesora de Investigación Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas Houston, Texas, EEUU

REVISORES

David J. Copenhaver, MD MPH Director del manejo del dolor oncológico Director de los programas de telesalud para el dolor Sección de Medicina del dolor Departamento de Anestesiología y Medicina del dolor Universidad de California a Davis Davis, Calif., USA

Amitabh Gulati, MD Director del tratamiento del dolor crónico Director de Programa, Weill Cornell Beca de Medicina del Dolor Departamento de Anestesia y cuidados críticos Centro de cancer Sloan Kettering New York, N.Y., USA



TRADUCTORES Silvia de la Torre, MD Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Spain. Alex Barroso MD, PhD. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Spain.

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Como parte del Año Global para el tratamiento del dolor postoperatorio, IASP ofrece una serie de hojas de hechos que tratan sobre temas específicos relacionados con el dolor postoperatorio. Estos documentos han sido traducidos a múltiples idiomas y están disponibles para descarga gratuita. Visite www.iasp-pain.org/globalyear para más información.

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