• HOJA DE DATOS No. 8

Manejo del dolor postoperatorio en pacientes ancianos La población anciana está aumentando rápidamente tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Debido a sus características, este grupo de edad está sometido a intervenciones quirúrgicas más frecuentemente que los jóvenes. Por varias razones, el dolor postoperatorio en los ancianos a menudo no es diagnosticado o tratado de forma correcta. Puede que su incidencia esté subestimada o evaluada incorrectamente debido a la falta de conocimiento y a otros déficits observados en los profesionales sanitarios, además de que estos pacientes pueden sufrir deterioro cognitivo, síntomas relacionados con la edad, o manifestaciones atípicas del dolor [1,8]. Además, el manejo inadecuado del dolor postoperatorio puede derivar en consecuencias funcionales, cognitivas, emocionales y sociales [5,6, 8]. Manejo del dolor guiado por la evidencia Aunque todavía queda mucho por aprender y traducir en la práctica, el crecimiento de la población anciana y el gran interés en entender los desafíos que plantean para el manejo del dolor han ampliado la base de evidencia para guiar las decisiones concernientes a su cuidado. Por ejemplo, los sujetos ancianos tienen reducida la capacidad de reclutar vías inhibitorias descendentes para disminuir el dolor durante el estímulo nociceptivo periférico recurrente o continuo. La evidencia en las poblaciones de todas las edades, específicamente en las personas ancianas, puede ayudar a los clínicos a evaluar y tratar el dolor de un modo más efectivo y dar las pautas para que los sistemas administrativos faciliten un óptimo tratamiento del dolor [5,6].



Evaluación del paciente

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La evaluación preoperatoria debería incluir una historia clínica estándar y una exploración detallada por órganos y sistemas para documentar episodios previos de dolor y otras

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condiciones no solo relacionadas con el proceso quirúrgico, sino también aquellas que pudieran influir en la oportunidad del paciente de beneficiarse de técnicas no farmacológicas (p.ej t. psicosociales) o farmacológicas para el control del dolor. [8,9] Tal evaluación abarca la función cognitiva, incluyendo memoria, así como los sistemas respiratorio, cardiovascular, hepático, endocrino y renal que pudieran modificar la farmacocinética y farmacodinamia de la medicación administrada; alterado así su relación riesgo-beneficio. El tratamiento de las enfermedades concomitantes debería ser recogido, sobre todo cuando son tratamientos quimioterapicos que pueden alterar la función cardíaca o pulmonar o inducir neuropatía periférica distal (así como la diabetes). La radioterapia o las operaciones previas pueden predisponer a dolor neuropático localizado. El historial de medicamentos es una parte integral en el manejo del dolor en todos los pacientes, incluyendo el manejo perioperatorio de los ancianos. La terapia preoperatoria con opioides requiere una planificación especial para prevenir la posibilidad de aparición de la tolerancia a opioides [6,8]. Otras hojas de revisión en esta serie tratan cada una de estas circunstancias

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Incluso en ausencia de síntomas, la edad del paciente y un apropiado análisis de sangre preoperatorio podrían revelar determinadas disfunciónes orgánica relevantes para el dolor o el tratamiento del dolor mediante mediciones bioquímicas o hematológicas, electrocardiografía o pruebas de imagen.

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Es importante evaluar tanto la edad cronológica como la biológica, el estado mental y cognitivo, el estado funcional y las condiciones del dolor crónico. La exploración física debería prestar una atención especial no solo a la habilidad del paciente para comunicarse y movilizarse, sino también a la búsqueda y documentación de hallazgos neurológicos focales o generalizados.

Evaluación del dolor postoperatorio • Considerar la complementación o la sustitución de las escalas numéricas para evaluar la intensidad del dolor o la escala analógica visual en pacientes ancianos con deterioro cognitivo incorporando los siguientes: o Evaluaciones observacionales y de comportamiento, incluyendo los signos no verbales de dolor [11,13,15] . o Escalas descriptivas categóricas verbales o escalas de caras[4,16] • Evaluar y documentar la intensidad del dolor en intervalos frecuentes y regulares [9] o Evitar despertar a un paciente dormido solo para documentar la intensidad del dolor; sin embargo, si las depresiones respiratorias son monitorizadas, entonces el nivel de sedación y la capacidad para despertar del paciente son útiles para este propósito • Evaluar el "alivio dinámico del dolor": la capacidad de los pacientes para moverse o toser sin estar limitado por el dolor asociado _____________________________________________________________________________________________

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Tratamiento En cuanto al manejo en general del dolor postoperatorio, es óptimo realizar un enfoque individualizado adaptado al paciente y al contexto (p. ej. la intensidad de la monitorización disponible). El plan debe:

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Quedar documentado de forma escrita o electrónica para que pueda ser consultado por todo el personal [5,9]

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Reflejar metas realistas según lo determinado a través de la toma de decisiones compartida con el paciente y, según corresponda, con la familia [5]



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Emplear modalidades farmacológicas y no farmacológicas cuando sea posible. [5,9] Las modalidades no farmacológicas incluyen: [9]

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Educación acerca de lo que el paciente debería esperar en cada fase de la recuperación

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Asesoramiento y comunicación para el apoyo

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Técnicas psicosociales, incluyendo terapias de cognitivo-conductuales, mindfulness, relajación e hipnosis

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Toque de apoyo y relajante

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Terapia tópica de frío o calor

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Terapia musical

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Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

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Masaje terapéutico

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Fisioterapia, incluyendo férula, según corresponda

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Acupuntura

Las intervenciones farmacológicas deberían: • “Comenzar bajo y avanzar lento” (aumentando dosis o frecuencia) [5,6] pero sin infratratar. • Considerar que problemas frecuentes de los pacientes, enfermedades y temas relacionados con las drogas mientras planificamos el tratamiento (p.ej alteraciones en el estado mental debido a la deprivación de sueño y un entorno desconocido o secundaria a alteraciones electrolíticas) • Evitar la administración vía intramuscular y emplear preferiblemente la vía intravenosa [5] _____________________________________________________________________________________________

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Considerar el cambio de administración de los analgésicos de parenteral a oral cuando el paciente sea capaz de injerirlos de forma segura (y sin vomitarlo posteriormente) [5] Vigilancia estrecha de la posible sobredosificación y de otros efectos adversos [9] Evaluar las funciones hepática y renal, particularmente la última, ya que es frecuente que la pérdida sanguínea y la hipovolemia perioperatorias desemboquen en una insuficiencia renal subclínica, más común con el uso de AINES. Emplear analgésicos no opioides para dolor de intensidad baja-moderada y considerar el uso de opioides para el dolor moderado-intenso, siempre que no haya contraindicaciones para ninguno de ellos. Considerar la analgesia preventiva Comenzar el uso de analgésicos antes del final de la cirugía [5,9]

Analgésicos de uso común en pacientes ancianos • Acetaminofen/paracetamol [1,3,5,6,10,12,14] o Analgésico de primera línea de tratamiento por su eficacia y seguridad, particularmente en dolor de intensidad media-moderada [14]. o La dosis máxima no debe sobrepasar los 4 mg/24h; En caso de pacientes frágiles o malnutridos, mayores de 80 años o consumidores habituales de alcohol, la dosis total diaria debería ser inferior a 2-3mg. o Uso con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas. • AINES [6,9,10,12] o Aunque son efectivos, las reacciones adversas y los efectos secundarios requieren precauciones en su uso. o Emplear dosis reducidas para intervalos cortos de tiempo o Vigilancia estrecha de los efectos secundarios, incluyendo hemorragias digestivas, nefrotoxicidad y delirium • Opioides [2,6,8] o Uso común vía parenteral o epidural para las primeras 24-48 horas postoperatorias. o La analgesia controlada por el paciente se puede emplear en aquellos sin alteraciones cognitivas o El aumento de la sensibilidad a los efectos sedantes de los opioides se observa en los ancianos, por ejemplo, en la farmacocinética (liberación lenta de opioides y metabolitos), farmacodinámica (deterioro cognitivo) o comorbilidades tales como enfermedad pulmonar o anomalías electrolíticas (por ejemplo, hiponatremia). o Es necesario una monitorización estrecha de los efectos secundarios incluyendo depresión respiratoria, sedación, retención urinaria y estreñimiento. _____________________________________________________________________________________________

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o

Debería establecerse un plan para evitar prolongaciones innecesarias del tratamiento con opioides después del alta.

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Analgesia regional [6,7,12] o La analgesia regional, como la epidural, permite focalizar el tratamiento. o Emplear el bloqueo de nervios periféricos cuando sea factible o La combinación de los anestésicos locales epidurales con opioides ofrece un alivio multimodal del dolor o El equipo de cuidados postquirúrgicos (p.ej. enfermería, farmacéutico, personal de anestesia) deben estar especialmente formados para administrar y monitorizar las infusiones de anestésicos locales con eficacia y seguridad.

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Analgesia multimodal [6,12]



o La terapia multimodal combinando diferentes tipos de medicación, p. ej. dosis analgésicas bajas de ketamina o fármacos antiepilépticos, a menudo alcanzan un mejor alivio del dolor debido a la acción aditiva o sinérgica, el ahorro de dosis (especialmente de opioides) y la reducción de efectos adversos. Plan para el manejo del dolor al alta • Comunicar al paciente y a los profesionales de atención primaria: o Enumerar todos los analgésicos y las instrucciones individualizadas para su uso, supervisar y terminar la terapia cuando sea apropiado. o Integrar las intervenciones no farmacológicas o Aclarar a quién contactar en caso de dolor persistente o no controlado BIBLIOGRAFÍA [1] Abdulla A, Adams N, Bone M, Elliott AM, Gaffin J, Jones D, Knaggs R, Martin D, Sampson L, Schofield P; British Geriatric Society. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013;42(Suppl 1):i1–57. [2] Aubrun F. Management of postoperative analgesia in elderly patients. Reg Anesth Pain Med 2005;30:363– 79. [3] Bollinger AJ, Butler PD, Nies MS, Sietsema DL, Jones CB, Endres TJ. Is scheduled intravenous acetaminophen effective in the pain management protocol of geriatric hip fractures? Geriatr Orthop Surg Rehabil 2015;6:202–8. [4] Brown D. Pain assessment with cognitively impaired older people in the acute hospital setting. Rev Pain 2011;5:18– 22. [5] Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, Carter T, Cassidy CL, Chittenden EH, Degenhardt E, Griffith S, Manworren R, McCarberg B, Montgomery R, Murphy J, Perkal MF, Suresh S, Sluka K, Strassels S, Thirlby R, Viscusi E, Walco GA, Warner L, Weisman SJ, Wu CL. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline

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from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain 2016;17:131– 57. [6] Falzone E, Hoffmann C, Keita H. Postoperative analgesia in elderly patients. Drugs Aging 2013;30:81–90. [7] Halaszynski TM. Pain management in the elderly and cognitively impaired patient: the role of regional anesthesia and analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:594–9. [8] Herr KA, Garand L. Assessment and measurement of pain in older adults. Clin Geriatr Med 2001;17:457–78. [9] Horgas AL, Yoon SL, Grall M. Pain management. In: Boltz M, Capezuti E, Fulmer T, Zwicker D, editors. Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice, 4th ed. New York: Springer; 2012. p. 246–67. [10] Karani R, Meier DE. Systemic pharmacologic postoperative pain management in the geriatric orthopaedic patient. Clin Orthop Relat Res 2004;425:26–34. [11] Licht E, Siegler EL, Reid MC. Can the cognitively impaired safely use patient-controlled analgesia? J Opioid Manag 2009;5:307–12. [12] McCartney CJ, Nelligan K. Postoperative pain management after total knee arthroplasty in elderly patients: treatment options. Drugs Aging 2014;31:83–91. [13] McDonald DD, Molony SL. Postoperative pain communication skills for older adults. West J Nurs Res 2004;26:836–52. [14] McNicol ED, Ferguson MC, Haroutounian S, Carr DB, Schumann R. Single dose intravenous paracetamol or intravenous propacetamol for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;5:CD007126. [15] Rakel B, Herr K. Assessment and treatment of postoperative pain in older adults. J Perianesth Nurs 2004;19:194–208. [16] Stolee P, Hillier LM, Esbaugh J, Bol N, McKellar L, Gauthier N. Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:319–26.

AUTOR Babita Ghai, MD, DNB, MAMS Profesor, Departamento de Anestesia Instituto de Postgrado de Educación médica e investigación Campus PGIMER Chandigarh, India

REVISORES Mary Korula, Prof., Dr. Med. Departamento de Anestesia & Dolor, Colegio Médico Christian, Academia principal Vellore, departamento de anesthesia y tratamiento del dolor, Hospital Trust desarrollo rural, Bathlapalli, Ananthpur Andhra Pradesh, India

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Baraa O. Tayeb, MS, MD Departamento de Anestesia Facultad de Medicina Universidad King Abdulaziz Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia

TRADUCTORES Silvia de la Torre, MD Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Spain. Alex Barroso MD, PhD. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Spain.



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Como parte del Año Global para el tratamiento del dolor postoperatorio, IASP ofrece una serie de hojas de hechos que tratan sobre temas específicos relacionados con el dolor postoperatorio. Estos documentos han sido traducidos a múltiples idiomas y están disponibles para descarga gratuita. Visite www.iasp-pain.org/globalyear para más información.

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