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Formato para la solicitud de acceso, rectificación, cancelación u oposición de datos personales Usted tiene derecho de ejercer en cualquier momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales directamente con HEAL ON SITE S.A.P.I. DE C.V., en lo sucesivo MEDIQÓ, (DERECHOS ARCO) De igual manera le informamos que para poder ejercer cualquiera de sus Derechos ARCO, es indispensable que la persona solicitante sea el Titular de los Datos, o bien, su represente legal, por lo que en ambos casos deberá ser acreditada documentalmente la personalidad con la que se ostente. ¿Qué derecho desea ejercer respecto a sus datos personales? Acceso

Rectificación

Cancelación

Oposición

Datos del solicitante Apellido Materno __________________________________________________ Apellido Paterno ___________________________________________________ Nombre(s) _______________________________________________________ Documento con el que acredita ser el titular de los datos personales Credencial de elector

Pasaporte

Licencia

Otro: especifique

Deberá acompañar a este formato una fotocopia de dicho documento, o escanearlo y adjuntarlo en caso de enviar este documento por correo electrónico. Este documento se solicita con el fin de acreditar que el solicitante es el titular de los datos personales que se solicitan. En caso de que se soliciten en representación del titular se deberá anexar o escanear carta poder debidamente firmada. Seleccione el medio a través del cual se le proporcionará respuesta a su Solicitud: En el Domicilio por correo postal: ____________________________________________________________________ Vía correo electrónico: Especifique su correo electrónico: ________________________________________ Datos personales sobre los que desea ejercer los derechos Arco A fin de facilitar la localización de la información, favor de especificar a través de que medio le proporciono a MEDIQÓ los datos personales solicitados: De manera personal _____ De manera telefónica ____ Vía correo electrónico ___ Especifique el destinatario ___________________________ Por redes sociales ______ Especifique la red social ____________________________ Relación laboral con MEDIQÓ ____ Especifique puesto y fecha ____________________________________________________________________ Es o fue proveedor de MEDIQÓ ______ Especifique el servicio o producto que provee ________________ Otro _____

Especifique _________

Acceso.- Favor de indicar los datos a los que desea tener acceso: ____________________________________________________________________________ Rectificación.- Favor de indicar los datos incorrectos que desea rectificar: _________________________________________________________________ Cancelación.- Favor de especificar los datos que desea que MEDIQÓ deje de tratar mismos que serán bloqueados:

Es o fue proveedor de MEDIQÓ ______ Especifique el servicio o producto que provee ________________ Otro _____

Especifique _________

Acceso.- Favor de indicar los datos a los que desea tener acceso: ____________________________________________________________________________ Rectificación.- Favor de indicar los datos incorrectos que desea rectificar: _________________________________________________________________ Cancelación.- Favor de especificar los datos que desea que MEDIQÓ deje de tratar mismos que serán bloqueados: ____________________________________________________________________________________ Oposición.- Favor de especificar los datos personales a los que se opone total o parcialmente al tratamiento de algún(os) dato(s) personal(es). Manifestación de Negativa de trato.- Revocación al consentimiento, Negarse a Transferencia de los Datos personales: _____ Especificar cuáles datos personales ________________________________________________________________________ En términos de lo dispuesto por el artículo 32 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, MEDIQÓ comunicará al titular, en un plazo máximo de veinte días hábiles, contados a partir de que se recibió la presente solicitud, la determinación adoptada, y en caso de que ésta resulte procedente, se hará efectiva la misma, dentro de los quince días hábiles siguientes a la fecha en que sea comunicada la respuesta al titular. En términos de lo dispuesto por el artículo 45 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y el artículo 100 de su Reglamento, el titular de los datos personales cuenta con un plazo de quince días hábiles para iniciar el Procedimiento de Protección de Derechos ante el Instituto Nacional de Acceso a la Información y Protección de Datos, en los términos especificados en la Ley y su Reglamento. Declaro bajo protesta decir verdad que todos los datos señalados en el presente formato son correctos: Nombre y Firma _______________________________

Fecha ________________________________________