1ª edición: marzo 2010 ©Asociación de pediatras de Atención Primaria de Andalucía Edita: Exlibris Ediciones, S.L. Realiza: Dinarte, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L. ISBN: 978-84-92848-05-8 Depósito Legal: M-12791-2010 R e s e rvados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún tipo de procedimiento electrónico y mecánico, incluidos los de fotocopia, gr abación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación sin permiso de la Asociación de pediatras de Atención Primaria deA n d a l u c í a . Advertencias iniciales – Este libro recoge las ponencias presentadas en las XIV Jornadas de pediatras de Atención Primaria de Andalucía, celebradas en Málag a , los días 19 y 20 de marzo de 2010, y ha sido solicitada la acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Consejería de Salud con número de proyecto XBY2458 00. – Las opiniones y contenidos de este libro corresponden en exclusiva a sus autores, a éstos debe atribuirse la responsabilidad y el mérito. Por tanto, debe entenderse que los editores y la Asociación de pediatras de Atención Primaria de Andalucía no comparten necesariamente las afirmaciones y posicionamientos expuestos por los autores. – Tanto los autores como los editores han puesto el mayor cuidado e interés para evitar errores en la transcripción de tratamientos, fármacos y la dosificación de éstos. No obstante, como precaución adicional ante posibles errores inadvertidos, recomendamos a los lectores que contrasten estos datos con otras fuentes antes de aplicarlos a los pacientes. – La rápida evolución de los conocimientos médicos y la aplicación de las mejores evidencias científicas disponibles en cada momento pueden hacer que algunos de los contenidos de este libro puedan perder actualidad y vigencia con el tiempo. Recomendamos a los lectores que estén atentos a estos cambios y los evalúen de forma crítica.

Esta publicación se imprime en papel libre de cloro.

ÍNDICE DE CAPÍTULOS Pág. ENCUENTRO CON EL EXPERTO Enfermedades infecciosas en la práctica diaria del pediatra de Atención Primaria. Introducción

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Pedro Campos Nieto

Enfermedades infecciosas en la práctica diaria del pediatra de Atención Primaria

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D avid Moreno Pére z , Jesús Ruiz Contre ra s

TALLERES La cesta de la compra. Intro d u c c i ó n

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Ginesa Moreno Muñoz

La cesta de la compra. Consejos para una compra saludable

17

Joima Panisello Royo

La entrevista clínica en pediatría

23

Ángel Corre d e ra Guillén

Vínculos afectivos. Narración y desarrollo

31

Pepa Horno Goicoech e a

Detección de trastornos visuales en Atención Primaria

39

M.ª Victoria Martínez Guerrero, Juan José Delgado Domínguez

E x p l o ración clínica del tobillo y pie en el niño

41

Alberto Delgado Domínguez

SEMINARIOS M i c roorganización en la consulta del pediatra: ¡hágalo usted mismo!

57

F rancisco Javier Navarro Quesada, Rafael Jiménez Alés

Web 2.0

67

Manuel Merino Moína

MESA REDONDA PROFESIONAL Introducción

75

M.ª Elena Fernández Segura

Desburocratización de las consultas

79

C a rmen Blanco Negre d o

Aspectos jurídicos en la atención a menores

87

F e rnando León V á z q u e z

Seguridad del paciente

93

María Botella Romero

MESA REDONDA Alimentación, genética y medio ambiente. Introducción

101

Ana Gallego Iborra

Síndrome metabólico en la infancia

103

Leopoldo Tapia Ceballos

Enfermedad celiaca

113

F e rnando Oliva res de Miguel

Tóxicos en el supermercado

119

Nicolás Olea Serra n o

5

ÍNDICE DE AUTORES Coordinadores generales Guadalupe del Castillo, Elena Fernández Coordinadores adjuntos José Antonio Moreno, Juan Ignacio del Pino

Pág.

AUTORES (por orden alfabético) Blanco Negredo, Carmen Botella Romero, María Campos Nieto, Pedro Corre d e ra Guillén, Ángel Delgado Domínguez, Juan José Delgado Martínez, Alberto Fernández Segura, M.ª Elena Gallego Iborra, Ana Horno Goicoechea, Pepa Jiménez Alés, Rafael León Vázquez, Fernando Martínez Guerrero, M.ª Victoria Merino Moína, Manuel Moreno Muñoz, Ginesa Moreno Pérez, David Navarro Quesada, Francisco Javier Olea Serrano, Nicolás Olivares de Miguel, Fernando Panisello Royo, Joima Ruiz Contreras, Jesús Tapia Ceballos, Leopoldo

79 93 7 23 39 41 75 101 31 57 87 39 67 15 9 57 119 113 17 9 103

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Encuentro con el experto ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Moderador Dr. Pedro Campos Nieto. Pediatra. CS Rincón de la Victoria. Málaga. Ponentes Dr. David Moreno Pérez. Pediatra. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya . Málaga. Dr. Jesús Ruiz Contreras. Pediatra. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA. INTRODUCCIÓN Dr. Pedro Campos Nieto Pediatra. CS Rincón de la V i c t o r i a . Málaga. [email protected]

IMPORTANCIA Las infecciones pediátricas son una de las principales causas de morbilidad y ocupan una parte sign i f i c ativa de la actividad del pediatra de Atención Primaria. La infectología es una de las áreas de la pediat r í a , donde el pediatra de Atención Primaria tiene un m ayor protagonismo, resolviendo la mayoría de las situaciones clínicas con las que se encuentra, despejando interrogantes y tomando decisiones en relación con el diagnóstico, la prevención o el tratamiento. Es, además, una de las disciplinas que sufre más cambios e innovaciones. Es por ello importante, abordar un espacio de formación que permita al pediatra actualizarse en aquellos temas que con frecuencia vive en su práctica diaria.

OBJETIVOS S atisfacer las necesidades de formación de los pediatras, abordando las patologías infecciosas más prevalentes en la práctica clínica del pediatra de Atención Primaria, así como otras patologías menos frecuentes pero con relevancia clínica con implicaciones en la prevención secundaria. ¿Cómo citar este artículo? Campos Nieto P. Enfermedades infecciosas en la práctica diaria del pediatra de Atención Primaria. Introducción. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 7-8.

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■ A d e n o p atías cervicales. Micobacterias. ■ Inmunoprofilaxis pasiva. Utilización de gam-

Cada uno de los ponentes propondrá una serie de casos prácticos que serán el soporte de la actualización, planteando interrogantes sobre clínica, diagnóstico, prevención y tratamiento, a los que nos enfrentamos en la práctica diaria. Los participantes, con el apoyo de metodología interactiva, intentarán dar respuesta a esas cuestiones, que finalmente serán resueltas por los ponentes, apoyada en evidencias científicas.

maglobulinas.

INFORMACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS ■ Textos sobre Infectología Pediátrica (Pediatric

Infectious Diseases de Sarah Long y cols, Red Book), Vacunas (Manuales, Vaccine Textbook de Stanley Plotkin). ■ Revistas de Infectología Pediátrica (Pediatric Infectious Diseases Journal), Infectología General (Clinical Infectious Diseases, J o u rnal of Infectious Diseases, Lancet Infectious Diseases), infección por VIH (AIDS) y Va c unas ( Va c u n a s : Investigación y Práctica, Va ccine). ■ Páginas web relacionadas con la Infectología Pediátrica y General: Centres of Diseases Control (CDC) y su publicación Morbidity and Mortality We e k ly Report (MMWR), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP, Sociedad Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), Asociación Española de Vacunología (AEV).

CONTENIDOS Se abordarán determinados aspectos de temas como: ■ TBC. Nuevas técnicas diagnósticas. ■ Infecciones recurrentes. Despistaje de in-

munodeficiencias primarias. ■ Fiebre de origen desconocido. Protocolo diag-

nóstico. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Vacuna antineumocócica. Tests rápidos, básicamente estreptococo. Infecciones estreptocócicas. Portadores de EGA. ■ Bacteriemia oculta y fiebre sin fo c o . ■ Síndrome de Kaw a s a k i . ■ ■ ■ ■

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Encuentro con el experto ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Moderador Dr. Pedro Campos Nieto. Pediatra. CS Rincón de la Victoria. Málaga. Ponentes Dr. David Moreno Pérez. Pediatra. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya . Málaga. Dr. Jesús Ruiz Contreras. Pediatra. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA Dr. David Moreno Pérez Pediatra. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya . Málaga. [email protected] Dr. Jesús Ruiz Contreras Pediatra. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. [email protected]

SESIÓN INTERACTIVA. EXPOSICIÓN DE CASOS CLÍNICOS

CASO 1 Niño de 3 años que acude a consulta por presentar una tumoración cervical de 3 cms de diámetro de 2 semanas de evolución. Está afebril y no presenta otros síntomas. Ha recibido tratamiento previo con ibuprofeno y amoxicilina-clavulánico oral durante 1 semana. Vive en el campo. Correctamente vacunado según calendario oficial. En la exploración destaca un conglomerado adenopático de 3 cms de diámetro, doloroso a la palpación, duro, sin fluctuación, móvil, con leve eritema y aumento de calor. Se discutirá el abordaje diagnóstico-terapéutico de la adenopatía cervical en edad pediátrica. ¿Cómo citar este artículo? Moreno Pérez D, Ruiz Contreras J. Enfermedades infecciosas en la práctica diaria del pediatra de Atención Primaria. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 9-13.

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B i b l i o g rafía recomendada

B i b l i o g rafía recomendada

■ P apadopouli E, Michailidi E, Papadopoulou

■ Mellick LB. Group A streptococcal infection

E, Paspalaki P, Vlahakis I, Kalmanti M. C e rvical ly m p h a d e n o p athy in childhood epidem i o l o gy and manag e m e n t . P e d i atr Hemat o l Oncol. 2009;26:454-60. ■ Leung AK, D avies HD. Cervical lymphadenitis: e t i o l o gy, diagnosis, and manag e m e n t . Curr Infect Dis Rep. 2009;11:183-9. ■ Gosche JR, Vick L. Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis in children. Semin Pediatr Surg. 2006;15:99-106. ■ Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004; 18:3-7.

observations. Pediatr Emerg Care. 2009;25: 621-3. ■ Maltezou HC, T s agris V, Antoniadou A, Galani L, Douros C, Katsarolis I, et al. E v a l u ation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal phary n gitis in children and its impact on antibiotic prescription. J Antimicrob Chemother. 2008;62:1407-12. ■ Brook I, Dohar JE. M a n agement of group A b e t a - h e m o lytic streptococcal phary n g o t o nsillitis in children. J Fam Pract. 2006;55:S111. ■ Gerber MA, Baltimore RS, E aton CB, Gewitz M, R o w l eyAH, Shulman ST, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart A s s o c i ation Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational B i o l o gy, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American A c a d e my of Pediatrics. Circulation. 2009;119:1541-51.

CASO 2 Niño de 4 años, que acude a urgencias por presentar desde hace 24 horas fiebre de 39 ºC, o d i n o f agia intensa, cefalea y dolor abdominal. No presenta síntomas catarrales. Convivientes asintomáticos. Hace 1 mes y 1 semana, presentó un cuadro parecido, siendo diagnosticado de faringoamigdalitis aguda, para la que recibió amoxicilina oral durante 5 días, con desaparición completa de los síntomas a las 48 horas.

CASO 3 Hace 15 días presentó un cuadro similar, que precisó tratamiento con amoxicilina-clavulánico durante 7 días, con buena evolución. En este segundo episodio, se aisló un Streptococcus py o genes sensible a penicilina en el cultivo de exudado faringoamigdalar.

Niño de 10 meses con fiebre de 4 días de evolución. A las 48 horas del inicio comenzó con un exantema maculoso de predominio en tronco y genitales, hiperemia conjuntival y queilitis. Adenop atías cervicales de < 1 cm. Ha presentado deposiciones líquidas, en n.º de 4 cada día, los últimos 2 días. Está irritable. Mala ingesta.

Se discutirá el abordaje diagnóstico-terapéutico de la faringoamigdalitis aguda en pediatría, así como la actuación en caso de recurrencias.

A las 24 horas del inicio del cuadro se diagnosticó de viriasis y otitis media, por lo que inició tratamiento antibiótico oral (amoxicilina-clavulánico).

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Enfermedades infecciosas en la práctica diaria del pediatra de Atención Primaria

■ B a r a ff LJ. M a n agement of infants and young

Se discutirá el manejo diagnóstico-terapéutico de los síndromes febriles exantemáticos.

children with fever without source. Pediatr Ann. 2008;37:673-9. ■ Reardon JM, Carstairs KL, Rudinsky SL, Simon LV, R i ffenburgh RH, Tanen DA. Urinalysis is not reliable to detect a urinary tract infection in febrile infants presenting to the ED. Am J Emerg Med. 2009;27:930-2. ■ Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. P e d i atr Clin North Am. 2006;53:167-94.

Bibliografía recomendada ■ Yellen ES, Gauvreau K, Takahashi M, Burns

JC, Shulman S, Baker AL, et al. Performance of 2004 american heart association recomm e n d ations for treatment of kawasaki disease. Pediatrics. 2010;125:e234-41. ■ Rowley AH, Shulman ST. P athogenesis and m a n agement of Kawasaki disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8:197-203. ■ Heuclin T, Dubos F, Hue V, Godart F, Francart C, Vincent P. Hospital Network for Evaluat i n g the Management of Common Childhood Diseases. Increased detection rate of Kaw a s aki disease using new diagnostic algorithm, including early use of echocardiogr ap h y. J Pediatr. 2009;155:695-9.e1.

CASO 5 Niño de 14 meses, vacunado correctamente según calendario oficial de vacunaciones. A d emás, ha recibido la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (Prevenar®) a los 3, 5 y 7 meses. Los padres consultan si, para el refuerzo del segundo año de vida, debe recibir la cuarta dosis de Prevenar®, o bien puede conseguir algún beneficio adicional con la vacuna decavalente (Synflorix®) o la vacuna 13-valente (Prevenar 13®).

CASO 4 Niño de 2 meses y 10 días, que acude al centro de salud con fiebre de hasta 39 ºC rectal de 8 horas de evolución. No presenta síntomas cat arrales ni gastrointestinales. La orina es de aspecto y olor normales. No síntomas en los convivientes.

Se discutirán los aspectos actualmente más interesantes de las nuevas vacunas conjugadas antineumocócicas, s o b re todo en torno a las controversias sobre la intercambiabilidad entre ellas y la vacuna heptavalente.

En la exploración presenta estado general conservado, aunque irritable (febril). No presenta distrés, ni exantemas. La exploración otorrinolar i n g o l ó gica es normal.

Bibliografía recomendada ■ Ficha técnica de Synfl o r i x®, GlaxoSmith-

Se discutirá el manejo diagnóstico-terapéutico de los síndromes febriles sin foco en lactantes menores de 3 meses.

Kline. Disponible en http://www.ema.euro pa.eu/ ■ Ficha técnica de Prevenar 13®, Pfizer. D i sponible en http://www.ema.europa.eu/ ■ Vesikari T, Wysocki J, Chevallier B, Karvonen A, Czajka H, Arsène JP et al. Immunogenicity of the 10-valent pneumococcal nontypeable Haemophilus influenzae protein D

Bibliografía recomendada ■ Antonyrajah B, Mukundan D. Fever without

apparent source on clinical examinat i o n . Curr Opin Pediat r. 2008;20:96-102.

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c o n j u g ate vaccine (PHiD-CV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. P e d i atr Infect Dis J. 2009;28 Suppl 4:S66-76.

Se discutirá el manejo del niño, valorando las diversas opciones a la luz de la evidencia actual.

B i b l i o g rafía recomendada CASO 6 ■ Centers for Disease Control and Prevention.

Una niña de 10 años, cuatro días después del comienzo de un exantema variceloso, y 48 horas después de estar afebril, presentó un nuevo ascenso térmico de 39,2 ºC, precedido de escalofríos. A la exploración física, la niña estaba afebril y con buen estado general. En la piel, c o existían lesiones de varicela en fase de costra y otras vesiculosas con umbilicación central. La niña se quejaba de dolor en la parte inferior izquierda del abdomen (zona lateral) que era evidente a la palpación, aunque no había defensa abdominal clara. La movilización de la cadera era normal. El resto de la exploración física no reveló alteraciones.

■

■

■

B i b l i o g rafía recomendada ■ Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clin Mi■

crobiol Rev 1996;9:361-81. ■ Heininger U, Seward JF.Varicella. Lancet 2006;

368:1365-76. ■ Ruiz.Contreras J. Varicela-zóster. En Moreno ■

D, Mellado MJ, Ramos JT eds. Guía de actuación diagnóstico-terapéutica. Editorial Edika Med SL. Madrid: 199-200.

■

CASO 7 Lactante de 16 meses de edad, de raza negr a , con padres procedentes de Guinea Ecuatorial (el niño nacido en España). H abía sido vacunado al nacimiento con BCG. Su padre está con tuberculosis pulmonar bacilífera en la actualidad. Se realiza un mantoux al niño, evidenciándose una induración 7 mm a las 48 horas. La radiogr a f í a de tórax es normal.

Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000; 49 (No. RR-6):1-51. Department of Health. Immunisation against infectious disease-the Green Book. Tuberculosis. http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/ Healthprotection/Immunisation/Immunisation generalinformation/index.htm Grupo de trabajo de tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposición a tuberculosis y de la infección tuberculosa latente en los niños. An Esp P e d i atr (Barc) 2006;64:59-65. Kendig EL, K i r k p atrick BV, Carter H, Hill FA, Caldwell K, Entwistle M. Underreading of the tuberculin skin test reaction. Chest 1998; 113:1175. N ational Institute for Health and Clinical Excellence. CG33 tuberculosis: NICE Guidelines http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG03 3niceguideline.pdf P e d i atric tuberculosis collaborative group. P e d i atric Tuberculin skin testing and treatment of latent tuberculosis infection in children and adolescents. Pediatrics 2004;114: 1175-201. Wang L, Turner MO, Elwood RK, Schulzer M, FitzGerald JM. A Meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax 2002;57:804-9.

CASO 8 Un niño de 30 meses de edad, previamente sano,

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Enfermedades infecciosas en la práctica diaria del pediatra de Atención Primaria

Bibliografía recomendada

fue llevado a la urgencia hospitalaria por ap arición brusca de lesiones cutáneas en cara y extremidades, que habían ido aumentando progr esivamente en las siguientes 36 horas. Había tenido fiebre moderada (máximo 38,5 ºC). El estado general del niño era excelente. En extremidades, mentón, mejillas y pabellones auriculares, presentaba lesiones purpúricas en grandes placas de varios centímetros de diámetro, con diferentes matices concéntricos de coloración. El resto de la exploración física era normal. El hemograma y la bioquímica sanguínea fueron normales.

■ Buckley RH. P r i m a ry immunodeficiency di-

seases due to defects in lymphocytes. N Engl J Med 2000;343:1313-24. ■ De Vries E, for The clinical working party of the European Society for Immunodeficiencies. P atient-centred screening for primary immunodeficiency: a multi-stage diagnostic protocol designed for non- immunologi s t . Clin Exper Immunol 2006;145:204-14. ■ O´Gorman MRG. Role of Flow cytometry in the diagnosis and monitoring of primary immunodeficiency. Clin Lab Med 2007;27: 591626.

Bibliografía recomendada ■ Fiore E, Rizzi M, Ragazzi M, Vanoni F, B e r-

nasconi M, Bianchetti MG, et al. Acute Hemorrhagic edema of young children (cockade purpura and edema): a cases series and systematic review. J Am Dermatol 2008; 59: 684-95 .

CASO 10 Un varón de 8 años de edad fue trasladado, desde otro hospital, por fiebre alta, artralgias y mialgi a s de 15 días de duración. La exploración física era normal, salvo dolor en hipocondrio derecho y palpación del borde hepático a 3 cm del reborde costal. Hemograma: leucocitos 18.600/mm3 (80% neutrófilos, 12% linfocitos, 4% monocitos), Hb 9,8 g/dl, plaquetas 458.000/mm3, PCR 18,4 mg/dl. La bioquímica sanguínea fue la siguiente: glucosa 137 mg/dl (tenía sueros iv), creatinina 0,4 mg/dl, urea 17 mg/dl, proteínas totales 8,5 g/dl, albúmina 3,5 g/dl, GOT 20 U/L, GPT 11U/L, GGT 175 U/L, bilirrubina 0, 4mg/dl. En la ecografía abdominal, se evidenciaron en el hígado dos lesiones hipodensas sugerentes de abscesos intrahepáticos.

CASO 9 Un varón de 5 meses de edad fue llevado a la consulta por fiebre de 39,5 ºC de 5 días de evolución, rechazo de las tomas, i r r i t abilidad y babeo continuo. A la exploración física, se evidenciaron aftas dolorosas, múltiples, gigantes, de centro fibrinoso, blanquecino y de bordes geográficos y eritematosos, en encías y paladar. El resto de la exploración física era normal. El hemograma mostró 8.640 leucocitos/mm3 (62% segmentados, 11% linfocitos, 21% monocitos), Hg 10,6 g/dl, plaquetas 463.000 mm3. La bioquímica sanguínea fue la siguiente: glucemia 85 mg/dl, proteínas totales 5g/dl, albúmina 3,9 g/dl, GOT 52 U/L, GPT 56 U/L, GGT 33 U/L, LDH 264 U/L, bilirrubina 0,8 mg/dl, creatinina 0,3 mg/ dl, urea 33 mg/dl, proteína C reactiva 3 mg/dl.

Bibliografía recomendada ■ Lekstrom-Himes JA, Gallin JI. Immunode-

ficiency diseases caused by defects in phagocytes, N Engl J Med 2000;343:1703-13.

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Taller LA CESTA DE LA COMPRA Moderadora Dra. Ginesa Moreno Muñoz. Pediatra. CS Puerto de la Torre. Málaga. Ponente Dra. Joima Panisello Royo. Especialista en Medicina Interna. Directora General Fundación para el Fomento de la Salud (FUFOSA). Barcelona.

LA CESTA DE LA COMPRA. INTRODUCCIÓN Dra. Ginesa Moreno Muñoz Pediatra. CS Puerto de la Torre. Málaga. [email protected]

INTRODUCCIÓN La obesidad (Ob) es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia y la adolescencia, y en la actualidad es un problema de salud pública importante y creciente en dicho sector de la población. La prevalencia de Ob, en una muestra representativa de la población española de 2 a 24 años, es del 13,9%, y la de sobrepeso y Ob, del 26,3%1. Su alta prevalencia está obligando a las autoridades sanitarias a elaborar estrat e gias preventivas desde edades tempranas de la vida2,3, orientadas a mejorar los hábitos dietéticos y de estilo de vida. En éste sentido, los beneficios asociados al pat r ó n de dieta mediterránea (consumo elevado de aceite de oliva, legumbres, frutas y vegetales, moderado de productos lácteos y alcohol, moderado-alto de pescado, y bajo de carne y derivados), se cree que están en relación con la interacción biológica entre los diferentes componentes más que con el efecto aislado de un grupo de alimentos4. Posibles mecanismos para explicar la cardioprotección asociada a este patrón de dieta incluyen la mejora en el perfil lipídico y una reducción sustancial de la presión arterial, de la resistencia insulínica y de los niveles de marcadores sistémicos de inflamación. Estos resultados apoyan la recomendación de promover la adherencia a este tipo de dieta para la prevención primaria de enfermedades crónicas4.

¿Cómo citar este artículo? Moreno Muñoz G. La cesta de la compra. Introducción. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 15-6.

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Es preciso, por tanto, para los profesionales sanitarios, y para los pediatras de Atención Primaria de modo muy especial, conocer y saber transmitir a la población, los principales aspectos relacionados con los beneficios y riesgos asociados a la dieta. Buena parte del beneficio potencial de la dieta va ligado a la elección de alimentos salud ables al realizar la compra, y para ello es necesario saber interpretar adecuadamente la info rmación nutricional que debe figurar en el etiquetado de los productos envasados. Además, es importante realizar un análisis crítico de la información sobre alimentos recibida a través de la publicidad. De todo ello, h ablará a continuación la Dra. Joima Panisello.

Aplicación práctica, realizando una compra saludable de productos envasados.

BIBLIOGRAFÍA 1. Serra L, Ribas L, Aranceta J, Pérez C, S a avedra P, Peña L. Obesidad infantil y juvenil en España. Resultados del Estudio enKid (19982000). Med Clin (Barc) 2003;121:725-32. 2. Grupo de trabajo de la guía sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de práctica clínica: AATRM N.º 2007/25.

OBJETIVOS 1. Promover los cambios en la conducta alimentaria, c apacitando a los pediatras de Atención Primaria sobre los beneficios y riesgos asociados a la dieta, y destacando la importancia de valorar adecuadamente los contenidos publicitarios sobre alimentos.

3. Consejería de Salud de Andalucía. Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía 20072012. PIOBIN. [Fecha de acceso 26 ene 2010]. http://www.juntadeandalucia.es/sa lud/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_ c_6_planes_estrategias/plan_obesidad_ infantil/03_objetivos.pdf

2. Aprender a realizar un análisis crítico de la composición de los alimentos envasados como base para la selección de los productos más saludab l e s .

4. Martínez-González MA, Bes-Rastrollo M, Serra-Majem L, Lairon D, Estruch R, Trichopoulou A. Mediterranean food pattern and the primary prevention of chronic disease: recent developments. Nutr Rev 2009;67 Suppl 1:S111-6.

METODOLOGÍA Exposición teórica sobre las novedades respecto de los beneficios y riesgos asociados a la alimentación y las normas para entender el etiquetado de los alimentos envasados.

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Taller LA CESTA DE LA COMPRA Moderadora Dra. Ginesa Moreno Muñoz. Pediatra. CS Puerto de la Torre. Málaga. Ponente Dra. Joima Panisello Royo. Especialista en Medicina Interna. Directora General Fundación para el Fomento de la Salud (FUFOSA). Barcelona.

LA CESTA DE LA COMPRA. CONSEJOS PARA UNA COMPRA SALUDABLE Dra. Joima Panisello Royo Especialista en Medicina Interna. Directora General Fundación para el Fomento de la Salud (FUFOSA). Barcelona. [email protected]

RESUMEN Los hábitos dietéticos de la población española han ido cambiando de forma importante en estos últimos 40 años y aún más en el último cuarto de siglo: Ha aumentado mucho el consumo de carnes, disminuyendo paralelamente el de verduras y cereales, fundamentalmente en forma de pan. Por otra parte ha habido un incremento uniforme del consumo de grasas, sobre todo de las sat u r a d a s , es decir de aquellas involucradas en el desarrollo de arteriosclerosis que, como indica el nombre, s aturan –taponan– las arterias. En el caso específico de los niños se ha constatado también una ingesta elevada de la grasa total y sat u r a d a , que muy probablemente está en relación con el alto consumo de preparados comerciales de bollería, ricos en grasas saturadas y desgraciadamente tan característicos de la edad infantil. Paralelamente a los cambios que se observan en cuanto al tipo de alimentos que se adquieren, se ha apreciado un cambio en la forma de realizar la compra. Se ha pasado de realizarla a diario, a c udiendo al mercado y/o a pequeños colmados cercanos al domicilio, a realizarla con menor frecuencia (semanal, quincenal o mensualmente) y por lo general en grandes superficies.

¿Cómo citar este artículo? Panisello Royo J. La cesta de la compra. Consejos para una compra saludable. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 17-21.

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Los progenitores son responsables del entorno i n m e d i ato en que se desarrollan los hábitos infantiles. En modo con que se alimentan ellos mismos influye de forma decisiva en el desarrollo de hábitos en sus hijos. Y todo empieza en el acto aparentemente sencillo y cotidiano de hacer la compra.

más carnes, derivados lácteos, bollería y alimentos preparados. Pueden verse algunos datos en la figura 13.

SITUACIÓN AC T UAL

El consumo real se inicia en la cesta de la compra. Esto condiciona las prácticas culinarias de las familias y el entorno en que crecen y desarrollan sus hábitos niños y niñas, que comerán aquellos alimentos que se encuentran almacenados en su hogar.

En las sociedades industrializadas los patrones de consumo de alimentos han ido cambiando de forma importante. D atos epidemiológicos como la Encuesta Nacional de Salud o el estudio enKid 1,2 y las estadísticas de consumo que realiza periódicamente, desde 1987 el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación muestran claramente como ha ido diminuyendo el consumo de algunos alimentos, como las verduras, legumbres, la leche o el pan, mientras que cada vez se consumen

Pero la forma de hacer las compras también ha cambiado en las últimas décadas. Rara vez se recurre al pequeño negocio cercano al domicilio y en cambio suele hacerse la compra en gr a ndes superficies, realizando acopio de alimentos ya elaborados (condición que permite aumentar su durabilidad). Así, en 1988 había en el territorio español 99 hipermercados y 92.484 tiendas tradicionales pero en 2006 las cifras respectivas eran 379 y 27.423, lo que significa una tasa de

Fi g u ra 1. Cantidad consumida por persona y año en millones de kilos

Fuente: MAPA. La alimentación en España 2006.

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La cesta de la compra. Consejos para una compra saludable

variación interanual del 7,7% en el primer caso y de -6,5% en el segundo3.

anteriores las amas de casa solían tener organizado un menú semanal, hoy, al llegar a casa se abre la nevera y cada persona se sirve lo que allí encuentra. Se va el fin de semana de compras y se adquieren productos que puedan ser almacenados y consumidos varios días o semanas más tarde. Los alimentos perecederos como frutas y verduras frescas, van siendo sustituidos por productos envasados que se conservan más tiempo.

En supermercados e hipermercados, la oferta de productos no sólo suele ser muy abundante; también es cambiante, e s t r at e gia ésta que se utiliza para incrementar las ventas al obligar al consumidor a recorrer de nuevo todos los pasillos. Por tanto es conveniente acudir con la lista de la compra hecha previamente, si no se quiere terminar con el carro lleno de productos “ap etecibles”, muchos de ellos preparados y con alto contenido en grasas y azúcares, productos que acaban sustituyendo a aquellos otros que son más saludables o eran de consumo más tradicional.

LOS ALIMENTOS PREPARADOS Con el reclamo de que facilitan la vida, especialmente a las madres que trabajan fuera de casa o las personas con horarios laborales amplios, cada vez hay mayor oferta. El problema es que en su elaboración en ocasiones se producen cambios que repercuten de forma negativa en su calidad nutricional. Para que se conserven más tiempo es necesario recurrir a aditivos. Los potenciadores de sabor (entre los cuales se encuentran las grasas) los hacen más apetecibles. Y las grasas, para conservarse mejor deben ser t r a n s formadas en sus versiones “trans”, que resultan nocivas para el ap a r ato cardiovascular. En comparación con sus equivalentes hechos a la manera tradicional, en casi todos los casos se comprueba mayor concentración de sal y de azúcares. De este modo, además de incrementar su valor calórico, se convierten en menos sanos desde el punto de vista cardiovascular. Solamente los congelados sin manipulación previa son totalmente equivalentes a los productos frescos y por tanto igual de saludables.

Para ofrecer consejo nutricional, es conveniente que los profesionales de la salud dispongan de conocimientos actualizados sobre la importancia de la alimentación en la salud actual y futura de sus pacientes, que conozcan los riesgos potenciales que esconden las prácticas actuales y además sean capaces de transformar los datos científicos en frases sencillas, con lenguaje comprensible, no técnico. Para ello, r e flexionar sobre las propias prácticas a la hora de elegir los alimentos que se consumen resulta un ejercicio interesante y revelador. Analizar a fondo la composición de los alimentos que se adquieren proporciona una educación nutricional esencial si no se quiere acabar comprando lo que casualmente se encuentra o comiendo lo que “casualmente” se compra.

LOS PRINCIPALES OBSTÁCULOS LAS RACIONES LA FALTA DE TIEMPO Los alimentos preparados suelen indicar para cuántas personas están diseñados, pero siempre se trata de porciones que son bastante mayores que la que correspondería en el caso de

Está claro que en esta época todo el mundo se queja de falta de tiempo. Para todo. Para cocinar y para hacer la compra también. Si en épocas

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realizarse el plato en casa. Además, la visión de la porción aislada invita a terminarla, aunque ya se haya comido suficiente. Carecemos de datos objetivos en nuestro país sobre el tamaño de las porciones, aspecto que sí ha sido analizado en Estados Unidos4.

3. Acudir siempre con una lista de la compra hecha. 4. Comprobar al finalizar el grado de cumplimiento de dicha lista. Al menos de vez en cuando, h ay que cerciorarse de que la diferencia entre lo que se ha adquirido y lo que se había pensado comprar no es superior al 10%.

LA ETIQUETA NUTRICIONAL Se trata de un requisito exigido por la legislación española y la europea. Sin embargo no es fácil de interpretar si no se tienen unos conocimientos mínimos. Debe incluir los datos esenciales de la composición del producto, su origen y la fecha de caducidad. El aspecto más sencillo de entender es el valor calórico, pero a menudo confunde por estar expresado en dos tipos de unidades (Kcal/ Kjul) y por lo general, dos cantidades: por 100 gr del producto o por ración. Es en las grasas donde se requeriría mayores explicaciones: detallar el tipo de grasas que contiene además de la cantidad. Y algo similar en el caso de los hidratos de carbono, pues la mayor cantidad de azúcares además de influir en el índice glicémico, influye en las calorías totales. Aún falta por regular aspectos fundamentales como orientaciones sobre la cantidad que se debería tomarse a la semana de determinados alimentos.

5. C o m p rar productos fre s c o s : verduras, hortalizas y fruta del tiempo. De esta manera se asegura el máximo aporte de antioxidantes y vitaminas y una mejor relación cantidad-calidad-precio. Es muy importante tener presente que un zumo de frutas nunca puede sustituir a una fruta entera ni un preparado de verduras a una buena ensalada o unas verduras al vap o r. 6. Comprar pocos alimentos preparados. En caso de hacerlo, revisar siempre sus ingredientes. Asegurarse de que escogen “grasas saludables” como el aceite de oliva, que siempre se preferirá a los aceites de semillas (girasol, soja y maíz). Mucho mejor si el aceite de oliva es “virgen” por su mayor riqueza en antioxidantes. Hay que comprobar los ingredientes de los alimentos preparados, evitando los elaborados con grasas no identificadas, o no recomendables: saturadas y parcialmente hidrogenadas (trans). Los elaborados con aceites de semillas (girasol, soja y maíz) son una opción intermedia.

CONSEJOS FINALES5 1. Acudir a la compra habiendo comido previamente y nunca con la sensación de hambre. Está demostrado que se adquiere mucha más cantidad de alimentos de los necesarios si no se hace así.

7. Comprobar a la salida el contenido del carrito. Lo mejor es que:

2. Aprovechar la compra para enseñar a los hijos4,6 a hacerla siguiendo parámetros nutricionales y económicos. Puede ser una actividad “extraescolar” de la que podrán sacar un gran provecho.

a) Esté lleno de verd u ras, frutas y hortalizas del tiempo y que presente una gran variedad de colore s (cada gama cromática suele corresponderse con un grupo de antioxidantes).

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La cesta de la compra. Consejos para una compra saludable

Tabla 1. Técnica de los tres pasos 1)

Antes de la compra • Hacer la lista de la compra, a medida que se acaben los productos en casa. • Ir a comprar con el estómago lleno. • Llevar gafas o una lupa para poder leer bien los ingredientes.

2)

Durante la compra • Consultar la fecha de caducidad. • Consultar precio y peso. • Leer críticamente el listado de ingredientes.

3)

Después de la compra • Comprobar que entre el contenido del carro y la lista de la compra no haya una desviación superior al 10%. • Comprobar que se ha seguido la técnica de los tres pasos. • Hacer “la foto del carro”, aunque sea virtualmente, comprobando que éste contiene muchos productos frescos y pocos elaborados.

b) Contenga abundantes legumbres y también p e s c a d o s, tanto blancos como azules.

BIBLIOGRAFÍA 1. Serra L, Ribas L, Aranceta J, Pérez C, S a avedra P. Epidemiología de la obesidad infantil y juvenil en España. Resultados del estudio enKid (1998-2000). In: Serra Majem L, A r a nceta Bartrina J, editores. Obesidad infantil y juvenil. Masson SA., 2001:81-108.

c) Contenga lácteos bajos en grasa. d) Haya pocas carn e s, que deben ser preferentemente blancas y diversificando su origen (conejo, p avo y pollo) o de avestruz.

2. Aranceta J, Pérez C, Román B, Ribas L, Serra L. Resultados del estudio enKid. Actividad física, hábitos alimentarios y estilos de vida. In: Serra Majem L, Román Viñas B, Aranceta Bartrina J, editores. Actividad física y salud. Masson SA., 2006:51-64.

e) Se hayan adquirido muy pocos alimentos preparados. f) En caso de haber conservas, se han elegido las que son al natural o en aceite de oliva.

3. Ministerio de A gricultura Pesca y Alimentación. La alimentación en España. 2006. http://www.mapa.es/es/alimentacion/pags/c onsumo/libro/2006/libro.htm. Fecha de acceso: 04-01-2010).

g) Un último consejo, pensando en el medio ambiente y la tan deseada sostenibilidad: utilizar, siempre que le sea posible, cestas en lugar de bolsas de plástico.

4. US Department of Health and Human Services, N ational Institutes of Health. Do you know how food portions have changed in 20 years? http://hp2010.nhlbihin.net/portion/ (Fecha de acceso 4-1-2010).

La técnica de los tres pasos, resumida en la tabla I, nos puede ayudar a seguir correctamente las recomendaciones precedentes:

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5. Panisello JM. La cesta de la compra. En: A E P ap ed. Curso de Actualización en Pediatría 2009. Madrid: Exlibris Ediciones; 2009. p.121-29.

6. Grupo de trabajo de la guía sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil, Centro Cochrane Iberoamericano. Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. 2009.

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Taller ENTREVISTA CLÍNICA Moderador Dr. Mario Gutiérrez Olid. Pediatra. CS Delicias. Málaga. Ponente Dr. Ángel Corredera Guillén. Médico de Familia. CS Delicias. Málaga.

LA ENTREVISTA CLÍNICA EN PEDIATRÍA Dr. Ángel Corredera Guillén Médico deFa m i l i a . CS Delicias. Málaga. [email protected]

RESUMEN La entrevista clínica en pediatría se aborda con sus consideraciones específicas. Se aportan sugerencias respecto al desarrollo de una tarea donde convergen aspectos técnicos y de relación humana. El diseño del ambiente apropiado, los aspectos emocionales, la flexibilidad, la delimitación de la demanda, la comunicación con el acompañante, la importancia de la escucha, la calidad en la transmisión de la información, el acuerdo como objetivo de la negociación y el cierre adecuado de la entrevista pediátrica son los factores analizados. Se particulariza la relación de triangulación, característica de la pediatría. La propuesta de una dinámica participativa se establece como facilitadora de la reflexión sobre las interacciones en la consulta de pediatría. Entre sus objetivos primordiales el taller se impone favorecer la intervención de sus integrantes, abordando algunas de las situaciones difíciles que pueden surgir en el trabajo diario del pediatra.

¿Cómo citar este artículo? Corredera Guillén Á. La entrevista clínica en pediatría. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 23-30.

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La entrevista clínica “tiene tarea”.

2.ª SUGERENCIA: CREA UN AMBIENTE INTERNO, COGNITIVO Y EMOCIONAL, ADECUADO PARA ATENDER A LOS PACIENTES

Hay unas funciones, “tareas” que debe desarrollar una entrevista clínica con buena calidad, Borrell y Bosch señalan los aspectos técnicos y de relación humana compartidos en la entrevista clínica, mencionando las funciones de percepción de los problemas del paciente, la prescripción o recomendación de una pauta de conducta, y el establecimiento de una relación asistencial1. Borrell desarrolla estas funciones, destacando el establecimiento de una relación con el paciente y la familia, la consecución de una buena comprensión por parte de la persona que consulta y la capacidad de informar sobre conductas diagnósticas, terapéuticas y preventivas2.

La calidez, la empat í a , el respeto, la concreción, la reactividad y la asertividad son aspectos cualit ativos a considerar para el establecimiento de la relación asistencial4,5. La calidez se transmite cuando lo humano del médico supone una apertura al entendimiento con otra persona que se dirige hacia el cuidado. La cordialidad supone un “bienvenido” que calma la angustia del que llega a un lugar con un problema y en el que la imagen de poder del médico tiene la cara de la autoridad y el conocimiento aunados.

Se comentan a continuación diez puntos, a modo de sugerencias, que pueden ayudar a cumplir adecuadamente esta tarea.

La concreción es la base de unas reglas del juego limpias en las que las certezas y las dudas de los profesionales son expuestas con claridad y por ello permiten seguir instrucciones en unas ocasiones, dudar de los consejos en otras, incluso defenderse de los posibles errores del médico y/o afirmar su saber y la confianza depositada en él.

1.ª SUGERENCIA: DISEÑA UN AMBIENTE FÍSICO Y ORGANIZACIONAL PROPICIO PARA EL TRABAJO

La reactividad, ese tiempo de espera y de silencio atento en la comunicación verbal que permite al otro marcar su ritmo, es propia de cada uno. ¿Cómo es mi reactividad al hablar con los demás, soy hiperreactivo? ¿Amortiguo las palabras del otro y las callo con rápidas intervenciones? O al contrario, ¿creo silencios disfuncionales entre las intervenciones que favorecen la tensión en lugar de la reflexión?

Los errores y las situaciones difíciles están condicionadas en parte por el entorno que se crea en la entrevista clínica, las llamadas telefónicas que nos interrumpen, las invasiones de otras personas en la consulta que rompen el clima y distraen nuestra atención, las condiciones que provocan incomodidad física (temperatura inadecuada de trab a j o , hambre, sueño…), agendas de citaciones mal diseñadas con un ritmo de citas que nunca cumplimos, el reparto ineficiente de tareas con otros profesionales o la mala gestión de los “imprevistos” por parte del personal que realiza la admisión de pacientes son algunas de las causas que impiden un entorno de trabajo adecuado3.

Hay una reactividad más allá de la rapidez en las respuestas, es la reactividad emocional. ¿Soy capaz de crear ambientes emocionales diferentes a los que trae la otra persona o me dejo arrastrar por el clima emocional creado por otros? ¿Ante la hostilidad siempre soy hostil, ante la depresión me entristezco y siento culpa, me angustio con la an-

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La entrevista clínica en pediatría

gustia del otro perdiendo mi estado emocional sereno...? El autoconocimiento es el primer paso para el autocontrol. El contrabalanceo emocional, entendido como la capacidad de ponerme en una emoción diferente (a veces opuesta) a la que el otro me arrastra es una estrategia para compensar reacciones extremas. Ante la hostilidad colocarse en posiciones de sosiego, ante la ira reaccionar con calma6...

uso del título de médico como elemento de autoridad irrebatible para que sus argumentos no sean expuestos al vendaval de la duda .

La empatía es la quintaesencia en el desempeño de nuestra profesión, es la llave que abre puertas, desbloquea posiciones y crea puntos de vista diferentes. En un símil con la fo t o grafía la empatía es más útil si funciona como un zoom que permite amplificar la imagen de una hoja en una rama de un árbol para poder apreciar mejor los detalles y alejarnos en una visión panorámica que permita ver que todos los árboles juntos constituyen un bosque. Este mecanismo de la empatía, mal engr a s a d o , se mueve a saltos entre la verdadera empatía y la dispatía por lo que a veces se atasca en posiciones que nos fijan a un problema que resuena demasiado en nuestras vidas o nos hace separarnos demasiado cuando queremos defendernos de algo que en la cercanía nos hiere, utilizando para ello la ironía, el desprecio, el sarcasmo7...

El niño es entonces el sensor menos contaminado de esta comunicación y nuestra información no verbal llega a él y nos responde desde los mismos niveles, despertando en nosotros las reacciones que quedaron aprendidas en nuestra identidad más básica, casi en nuestras células.

La comunicación de todo esto tiene un canal verbal y un canal no verbal que filtramos con dificultad. Esta comunicación no verbal es percibida por el otro más clara, ya que es aprendida desde nuestro desarrollo más primario.

El niño percibe la reacción del pediatra hacia sus padres, hacia sus cuidadores, el tono de voz, el acercamiento físico, la posición y la naturalidad de los movimientos con los que nos dirigimos a él con los que manipulamos su cuerpo. E s t ablecemos entonces un marco de referencia en el que existe un médico, un paciente y un acompañante o varios. El reparto del protag o n i smo en las consultas ha sido conocido y estudiado9,10, los autores describen que los cuidadores y padres ocupan la mayor parte del tiempo de la entrevista con el pediatra. Sería más interesante que nos reconociéramos en ese reparto. ¿ C u a nto tiempo dejo hablar al niño? Puede ser más interesante conocer que niños son los que se salen de mi media, cuales son a los que les dejo hablar para que así me eviten el doloroso ejercicio de escuchar a su padre o madre. O viceversa, cuáles son aquellos que han ido perdiendo p r o gresivamente su derecho a ser escuchados porque la comunicación con el padre o madre se ha vuelto tan cómoda para nosotros que llena la consulta. Prestemos atención, en la próxima ocasión a quien no habla habitualmente y decidamos si no quiere, no puede, no le dejamos o simplemente no le estábamos escuchando.

Utilizar la empatía como elemento de una buena relación sin que nos desgaste y nos consuma es una habilidad en continuo desarrollo, es un instrumento que marca la sinfonía de nuestra comunicación que necesita ajustes y afinamientos continuos, prácticamente cada vez que comenzamos una obra nueva, un acto médico diferente. El desempeño del rol que llamamos asertividad, la seguridad en el desarrollo de la tarea profesional, funciona entre dos polaridades que comprobamos con frecuencia cuando trabajamos al lado de profesionales en formación (MIR). La investigación en el rol les hace fluctuar entre la dificultad para presentarse como médicos y el extremo de hacer

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H oy vengo sin niño.

Antes de esta frase pudo haber un trabajo con el niño en la que se ha utilizado al Pediatra como un elemento de castigo o de infundir temores.

¿Qué ocurre en la consulta de pediatría cuando no hay un niño presente? Puede ser que se abra la caja de Pandora de los problemas psicosociales, los que muchas veces nos empeñamos en separar de la manifestación somática de la enfermedad, como si esto fuera posible.

La recepción de este niño es más difícil, el contacto con el médico está sesgado desde el principio. Mezclar componentes info r m ativos propios de la fase resolutiva en la fase exploratoria es un error que consume tiempo. Escuchar en la fase exploratoria y estar abiertos a la negociación en la fase resolutiva son claves en el devenir de la consulta.

Frente a la evitación de esta problemática por parte del pediatra hay propuestas concretas que parten de la concepción, ya actualizada, de lo biospicosocial11 y que proponen estrategias concretas para el abordaje de estos problemas12.

La escucha adecuada evita la sensación de h aber actuado con precipitación al tener que r e gresar de nuevo a la camilla para completar una exploración deficiente o inacabada.

3.ª SUGERENCIA: ESTABLECE UNA ORGANIZACIÓN EFICAZ DE LA ENTREVISTA

4.ª SUGERENCIA: DELIMITA CLARAMENTE LA DEMANDA, HACIA QUIÉN VA DIRIGIDA Y LAS PERSONAS IMPLICADAS EN ELLAS

(Ojo, se flexible con el modelo que ejercites) La entrevista clínica tiene aspectos formales que hacen que este sea un campo de juego, de entendimiento, diáfano, con el menor número posible de trampas y handicaps3.

La queja es distinta de la demanda, no supone la necesidad de una respuesta por nuestra parte. Más bien puede ocurrir que sea contraproducente una respuesta precipitada, como puede ser poner un nombre diagnóstico a una queja, o int e rvenir sobre algo que no demanda actuaciones. Las quejas se escuchan, se atienden, pero rara vez hay que actuar si no se han reconvertido en demandas concretas.

La organización de la entrevista semiestructurada, con una parte exploratoria, que sigue al saludo y la recepción, en la que escuchamos lo que el paciente y los familiares nos traen, continua con una parte resolutiva en la que organizamos mentalmente todos los datos y elaboramos una propuesta diagnóstica, un pronóstico (muchas veces implícito), una pauta de actuación y cerramos la entrevista con una despedida que fija nuevos encuentros o avisa de las precauciones que el enfermo debe tomar.

A ver si le manda algo para que podamos dormir. Delimitar las personas implicadas en la demanda e identificar hacia quien va dirigida puede evitar que nos convirtamos en dianas de asuntos que en realidad deben dirigirse hacia otros profesionales y resolverse en otros entornos.Aprender a redirigir las demandas que no nos competen es una buena

La única forma de que me deje tranquila es decirle que voy a ir al pediatra .

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La entrevista clínica en pediatría

estrategia para que el rol de médico se defina para el paciente y para nosotros mismos.

Las estrategias que pueden ayudarnos son vaciar la información que el acompañante intrusivo trae, y posteriormente organizar la consulta estableciendo un orden de intervención con prioridad al niño pero sin dejar de establecer puentes entre el acompañante y el niño para que ambos se sientan partícipes en la entrevista. Hacer participar al acompañante pasivo, ese padre observador aparentemente poco implicado, invitándole con nuestra mirada y con gestos a que tome su parte de protagonismo. Con el acompañante que habla de su angustia a través del niño la tarea es más complicada y tal vez el primer paso sea hacer señalamientos que pongan sobre la mesa esta circunstancia para que ese acompañante tome conciencia de ese “juego”.

Es nuestra responsabilidad ordenar las demandas para que las consultas no parezcan tiendas de productos consumibles donde se va tomando un poco de todo para satisfacción de necesidades no muy justificadas. En pediatría surge la dificultad de trabajar con las demandas añadidas “los po ya que estoy aquí...”, a los que se añaden los “por si este fin de semana empieza con... o por si sube la fiebre...”13,14.

5.ª SUGERENCIA: INTENTA QUE EL ACOMPAÑANTE SEA UN COLABORADOR

6.ª SUGERENCIA: ESCUCHA

La entrevista en pediatría es entendida como una tríada, el niño, el adulto que lo acompaña y el médico.

Escucha más allá de las palabras...

El acompañante puede jugar diferentes roles, el acompañante intrusivo puede intentar suplantar al médico (indica a éste que debe hacer, que tratamientos o pruebas son los acertados, las exploraciones que a su juicio debe realizar...), incluso puede suplantar al paciente dirigiendo sus quejas y síntomas con las percepciones de gr avedad que más le angustian..., o puede mostrarse como un acompañante inquisitivo, casi detectivesco de nuestras intervenciones; a veces se manifiesta pasivo, no interfiere pero no colabora, y por último hay casos en los que el acompañante habla de su mal a través del supuesto enfermo ( “mi hijo no me come”).

Un adjunto de pediatría terminaba siempre preguntándole al residente sobre el aspecto del niño, al margen de los posibles diagnósticos a valorar: ¿”Qué pinta tiene el niño”? Escucha las palabras y más allá de las palabras. Escucha al infante, escucha su palabra, escucha sus llantos, sus risas, sus gritos, escucha su corazón y sus pulmones y también su tos... Mira, mira y escucha con la mirada las palabras que llegan desde su presencia. Mirar transmite imágenes, escuchar convierte las imágenes en palabras. Podemos suponer lo que ocurre al otro lado de la pared por los sonidos que percibimos, aunque no podamos ver nada, esa potencialidad es propia de la escucha.

La tarea del pediatra es intentar reconvertir estos roles hacia un acompañante colaborador, e n t e ndiendo que este va a mantener la vigilancia del niño en el domicilio, se hará cargo de la cumplimentación del tratamiento, aportará la info r m ación útil para tomar decisiones, etc.

No desprecies lo que ves, lo que tocas, todo transmite, y al final todo es una forma de

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escucha, al final todo lo podemos convertir en palabras.

El lenguaje de los términos técnicos incomprensibles puede distanciarnos de la persona y a esta de los objetivos que proponemos. El impacto de las palabras que tienen un contenido emocional muy alto provoca bloqueos y tensiones en la persona que las escucha, seamos sensibles a ello para continuar la entrevista.

Escucha lo que se dice y lo que no se dice, las frases inacabadas, las palabras que se ahogan, los tonos imposibles al pronunciar, los matices... La escucha promueve la indagación ante un sí lacónico. Una respuesta ampliada puede originar una respuesta más completa por parte de los padres. La respuesta sobre el sueño del niño, puede verse ampliada con la siguiente frase: “Sí, duerme bien... pero sólo cuando se mete en la cama con nosotros”. A partir de ahí, se puede o r i ginar una nueva cita, por la premura del tiempo de consulta, pero también se habrán evitado otras.

No olvidemos que sus palabras provocan en el pediatra movimientos emocionales que modifican y en ocasiones disminuyen nuestra capacidad profesional y personal, ¿qué ocurre con “he leído en Internet”, “la abuela dice que...”? Si estas expresiones convocan fantasmas sobre la pérdida de autoridad, la objetivación de un error, o nuestra impotencia para modificar creencias puede que nuestra forma de actuar corra el peligro de ser menos ecuánime y más expuesta a errores.

Ejercita todas las formas de escucha, la escucha reflexiva, la escucha activa...

La regla de oro para saber si la información que se transmite llegó al otro es pedir que repita lo que entendió. Sorprenden las variantes que surgen del mismo mensaje, se continua ese juego infantil del “telegrama” en el que un mensaje pasaba de la boca a los oídos de varios participantes y se transfo r m aba notablemente cuando el último jugador decía en voz alta la info r m ación que le llegó.

Esta herramienta es la que hace que el encuentro singular entre el pediat r a , el niño y el cuidador se convierta en una relación terapéutica más allá de lo que los medicamentos y los métodos quirúrgicos proponen.

7.ª SUGERENCIA: INFORMA AL OTRO COMO TE GUSTARÍA QUE TE INFORMARAN A TÍ

Transmitir bien la información y comprobar que se entiende no significa que cambie los hábitos o las conductas. La educación es un proceso más complejo, pero una información que se recibe y asimila adecuadamente es un paso fundamental para avanzar en el camino de la educación.

La veracidad y honestidad de la información contribuye al respeto al niño como individuo. A veces los padres afirman algo incierto y pretenden implicarnos en el engaño: ¿”verdad qué la vacuna no duele”? Convendría explicar las ventajas de la vacuna y evitar al niño el dolor añadido del engaño al dolor físico del pinchazo.

8.ª SUGERENCIA: ANALIZA EL GRADO DE ACUERDO AL QUE SE HA LLEGADO EN LA ENTREVISTA

Ejercita la bidireccionalidad, la comunicación se construye en un ir y venir de estímulos del que a c abamos construyendo una realidad que modifica la conducta.

La relación médico-paciente tiene una finalidad operativa en un cambio de conductas que supo-

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La entrevista clínica en pediatría

nemos irán dirigidas a mejorar la salud del niño (donde está incluida el entorno saludable de su familia)15.

Deja abierta la posibilidad de que la historia siga, de que la evolución nos sorprenda, de que la duda no se resuelva inmediatamente. Marca un final del acto médico en ese día sabiendo que va a existir un mañana y que esté puede ser sorprendente en lo positivo y en lo negativo. Toma un poco de la tranquilidad de tu saber y de tu experiencia y otro poco de la incertidumbre que esta experiencia te ha enseñado a tolerar.

Los cambios en la conducta son un acuerdo fruto de una negociación, esa negociación es propuesta por el médico y continuada o no por el paciente y acaba en éxito o fracaso cuando la conducta propuesta se lleva a cabo. Negociar es respetar la opinión del otro, c o n v e ncer y dejarse convencer, es sugerir y aceptar16.

10.ª SUGERENCIA: SACUDE LA BATA ANTES DE COLGARLA EN LA PERCHA Y DEJA EN LA CONSULTA TODO LO QUE EN EL DÍA SE HA IDO PEGANDO A ELLA (Y LÁVALA CON FRECUENCIA, QUE HAY BATAS PARA LAS QUE EL BLANCO ES UNA UTOPÍA)

Para delimitar el campo en la negociación es necesario saber los intereses que mantienen las distintas posiciones. La tendencia del médico a responder justificando su decisión suele llevar al silencio, acatamiento, por parte de la otra persona, que no garantiza el cumplimiento del acuerdo y puede ser un telón que oculte la realidad. La respuesta evaluat i v a , dirigida a indagar los “por qué” de la posición del otro, es una apertura para que exponga sus creencias, sus miedos, sus principios con los que toma decisiones en su vida. Desde el conocimiento de estos puede ser más fácil proponer acuerdos que se cumplan, tal vez menos brillantes que los que en nuestra fantasía diseñamos, pero más provechosos en la vida del paciente.

A veces los niños nos preguntan si vivimos en la consulta. Es más fácil prevenir el desgaste emocional relacionado con el trabajo que tratarlo17. El abordaje de este problema desde dentro del entorno de trabajo se realiza compartiendo las experiencias en grupo, a veces informal y otras veces con modelos de funcionamiento concretos (Grupos Balint, Grupos de reflexión sobre la práctica médica...).

9.ª SUGERENCIA: CIERRA LAS ENTREVISTAS CON UN PUNTO Y SEGUIDO (AL MENOS HASTA LOS 14 AÑOS)

Hay muchas indicaciones en este sentido que en los textos dedicados al tema se pueden leer. Sugerimos un resumen en la bibliografía.

H ay que evitar el punto final forzado por algunos padres que pretenden implicar al pediatra en cuestiones domésticas: ¿”a qué no es bueno qué esté tanto tiempo jugando con la maquinita”?

S u g e rencia ex t ra: añade a este texto, en el lugar que creas oportuno, aquello que la experiencia personal te ha aportado y lo que va a surgir en el contacto con el grupo que participará en el taller.

Ante cualquier respuesta, el niño puede ver a unos padres inseguros o a un pediatra aliado con ellos.

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10. Cahill P, P ap ageorgiou A. Triadic comunication in the primary care paediatric consultation: a review of the literature British Journal of General Practice Nov. 2007:904-11.

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17. Flórez JA. Síndrome de Burnout del pediatra: prevención y control. Bol Pediatr 2006;46: 235-43.

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Taller VÍNCULOS AFECTIVOS. NARRACIÓN Y DESARROLLO Moderadora Dra. Lucía López Verde. Pediatra. CS Torre del Mar. Málaga. Ponente Pepa Horno Goicoechea. Consultora en infancia, afectividad y protección.

VÍNCULOS AFECTIVOS, NARRACIÓN Y DESARROLLO Pepa Horno Goicoechea Consultora en infancia, afectividad y protección. [email protected]

RESUMEN La autora analiza el proceso de construcción de los vínculos afectivos, y cómo compaginar éstos con la labor educativa y el mantenimiento de la autoridad de los padres y madres sobre los hijos e hijas. Dentro de este proceso, desarrolla las estrategias de construcción de los vínculos afectivos: hacer el afecto expreso, sentimiento de pertenencia, tiempo y conocimiento del otro, compromiso y cuidado del otro.

EL PAPEL DE LOS VÍNCULOS AFECTIVOS EN NUESTRO DESARROLLO El desarrollo evolutivo es un proceso narrativo que el niño o niña va construyendo desde la realidad física, incorporando los elementos de esta realidad, los estímulos, los modelos de referencia incluidos los de género y los esquemas que las figuras vinculares les van proporcionando y que le van a permitir empezar a desenvolverse y adquirir experiencia. La interiorización de los estímulos de la realidad se realiza a través de las relaciones vinculares. Es como si construyera un relato, en el que los vínculos afectivos que establece van dejando huellas, muchas positivas, otras no tanto. Esas huellas quedan y hacen que el niño o niña afronten la expe-

¿Cómo citar este artículo? Horno Goicoechea P. Vínculos afectivos. Narración y desarrollo. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 31-7.

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riencia de una forma determinada. Esta experiencia, a su vez, seguro modificará sus esquemas, sus modelos y su percepción de la vida, pero el modo en que llega a ella depende de hab e r tenido o no la base afectiva adecuada. Por eso vincularse a otra persona es un privilegi o , porque conlleva la posibilidad de influir en su desarrollo, pero también una responsabilidad, porque la huella que deja en el psiquismo, el modelo que incorpora permanece y si es negativo, obliga a un trabajo terapéutico y personal posterior. Uno de los aspectos clave para los padres y madres, por tanto, es saber construir vínculos afectivos constructivos y positivos con sus hijos e hijas para proporcionarles la seguridad básica afectiva que sirve para generar crecimiento y autonomía en el niño o niña.

Si una familia, esté compuesta como esté compuesta, basa su convivencia en una mera interacción, ese sistema pierde sentido psicológi c o y evolutivo. El niño o niña no necesita vincularse a todas las personas que aparecen en sus vidas, pero sí necesita que las personas que deben constituirse en referente de su desarrollo lo hagan. Sin embargo, encontrarse unos padres que crían a un niño sin vincularse a él no es tan extraño, y los efectos sobre ese niño o niña son palpables. Y recordemos que vínculo y dependencia no son complementarios sino opuestos. El vínculo posibilita la seguridad, y la autonomía, la separación, precisamente aquello que impide la excesiva dependencia de los padres.

CREACIÓN Y ESTRATEGIAS GENERADORAS DE LOS VÍNCULOS AFECTIVOS

De este modo, los miembros de la familia que e s t ablecen vínculos afectivos con los niños y niñas les proporcionan modelos cognitivos de referencia sobre sí mismos y sobre los demás, un modelo de relación que conllevará una serie de expectativas. El esquema de creación del psiquismo del niño o niña sería el siguiente:

El vínculo afectivo es una característica de la relación, no lo es de los individuos que componen esa relación. No es una persona la que tiene un vínculo seguro o un vínculo desorganizado, cada persona construye un tipo de vínculo con otra persona, del mismo modo que puede construir un vínculo de un tipo diferente con otra. El vínculo es un tipo de relación con un origen y unas características determinado, que luego se interioriza por parte de las personas que lo viven, fo rmando dentro de ellas lo que se llama los modelos interiorizados vinculares, que son modelos cognitivos resultantes de la experiencia afectiva de relación. De este modo, el psiquismo se genera desde la relación.

Relaciones vinculare s ↓ Modelos internalizados (huellas en el re l a t o ) ↓ Otras experiencias de relación (percepción selectiva y modelos de conducta) ↓ Modifica sus modelos de re f e rencia (modifica el relato) Pero la interacción con las personas con las que convivimos no garantiza la creación del vínculo afectivo. Los niños y niñas van a convivir con muchas personas, pero sólo con algunas de ellas van a construir relaciones únicas, significativas que van a configurar su desarrollo. Los padres y madres deberían ser parte de estas relaciones.

Las características que definen un vínculo afectivo son la implicación emocional, el compromiso en un proyecto de vida con continuidad, la permanencia en el tiempo y la unicidad de la relación. Los vínculos afectivos son personas que han constituido relaciones con el niño o niña en las que han invertido sus propias emociones,

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Vínculos afectivos, narración y desarro l l o

que han cultivado durante tiempo y con la que se han comprometido, generando un proyecto común de relación. Este proceso los ha convertido en personas únicas e insustituibles, en referentes de desarrollo para el niño o niña. Cada relación es diferente, con cada persona construyen un mundo de significados distinto. El proceso de construcción de un vínculo afectivo es un proceso de dos en el que cada una de las personas aporta, aunque sea un bebé, sus características diferenciales que hacen la relación única e irrepetible.

Dentro de los vínculos inseguros, existen tres tipos: ■ El vínculo o apego ambivalente, en el que se

mezclan las conductas de rechazo con las de dependencia, donde se aprende que sólo las señales más llamativas o disfuncionales son atendidas y donde se establece en las personas que la viven la necesidad de corroborar permanentemente el afecto al no estar seguros del mismo y el aprendizaje de una forma poco adaptativa de exteriorizar las necesidades. Esta relación vincular ambivalente se interiorizará por parte de las personas que lo viven en forma de modelo vincular dependiente, donde habrá siempre una dependencia afectiva y emocional de las figuras vinculares que dificultará el desarrollo cognitivo y social de la persona.

Pero además no todos los vínculos, por el hecho de constituirse, son positivos. Existen relaciones afectivas negativas para el desarrollo del niño o niña, inseguras, ambivalentes o ausentes. Pero no debemos confundir la problemática con la ausencia de relación afectiva. El indicador de falta de vinculación no suele ser el conflicto sino la indiferencia, incluso en muchos momentos los padres y madres necesitan aprender a comprender y afrontar la agresividad como una muestra de afecto en negativo, para poder encauzarla de modo positivo sin destruir ni cuestionar la relación que los une a sus hijos e hijas.

■ El vínculo o apego evitat i v o , en el que no ha

habido una atención continuada a las necesidades de las personas implicadas, de fo rma que estas personas aprenden a no expresarlas y a buscar la satisfacción de las mismas individualmente. De este modo, se generan personas falsamente independientes y que aprenden a interiorizar sus problemas. Esta relación vincular evitativa será interiorizada en forma de modelo vincular separado, donde las personas aparentarán no necesitar a nadie, porque habrán aprendido a anticipar el fracaso en la satisfacción de esa necesidad.

TIPOLOGÍAS DE VÍNCULO De este modo, existen dos tipologías de vínculo: seguro, y los vínculos inseguros, que se dividen a su vez en ambivalente, evitativo y desorganizado. ■ El vínculo o apego seguro, que es el may o r i-

■ El vínculo o apego desorganizado o deso-

tario, es el modelo de vinculación positivo, donde la relación proporciona a las personas que la viven la seguridad afectiva que posibilita su desarrollo y su autonomía. Esta relación vincular segura se interiorizará en las personas que lo viven en lo que se ha llamado el modelo vincular autónomo, donde la seguridad afectiva es lo que define las experiencias relacionales futuras.

rientado, que es la tipología que más claramente se ha relacionado en los estudios con la patología psíquica y con el maltrato, en el que se dan conductas caóticas, que no siguen un patrón regular que permita a las personas implicadas en la relación estab l ecer y anticipar la conducta del otro, de forma que se genera una ansiedad permanente y

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conductas fuera de lo normal. Esta experiencia vincular generará un modelo vincular desorientado, es decir, impedirá la construcción de un modelo afectivo interiorizado estable, porque no se establecerá una pauta regular, por lo que las personas tendrán dificultades a la hora de establecer afectividad e intimidad con otra persona.

2. Una serie de capacidades, que fundamentalmente son las preferencias perceptivas, las conductas señalizadoras y las conductas reflejas: a) Preferencias perc e p t i vas: el bebé trae consigo una serie de preferencias perceptivas establecidas genéticamente que le favorecen el contacto con otros seres humanos, y desde ahí la vinculación a ellos que lo viven como receptivo y correspondiente a sus estímulos.

PROCESO Y ESTRATEGIAS DE CONSTRUCCIÓN DE UN VÍNCULO SEGURO

■ El bebe trae un desarrollo más tem-

Como se señaló al comienzo, el vínculo es una característica de la relación, no de la persona, es un tipo de relación, la relación vincular, que se e s t ablece entre dos personas y que luego éstas internalizan y desde la que constituyen su propio desarrollo personal.

prano y elevado de los sentidos defensivos (olfat o , gusto y tacto) y un desarrollo más tardío de los sentidos exploratorios (vista y oído), por lo tanto su modo de comunicación, fundamental a la hora de crear una relación con el adulto será sobre todo a través de los primeros.

Por lo tanto, incluso en la relación entre un adulto y un bebé, ambos componentes de la relación van a aportar elementos a la construcción de la misma, nunca es una de las personas, aunque ésta sea un bebé, mera receptora y la otra persona mera emisora. La relación vincular es una creación de la díada.

■ El bebé trae una preferencia visual

hacia el rostro humano, no porque sea humano, sino porque reúne en un solo estímulo todas las características por las que trae preferencia visual: un estímulo con relieves, en movimiento, que es fuente de sonido, geométrico y que presenta claros oscuros.

¿ QUÉ ELEMENTOS APORTA UN BEBÉ A LA CONSTRUCCIÓN DEL VÍNCULO? 1. D e t e rminantes previos: una serie de determinantes que le vienen dados de su proceso de embarazo, como son la constitución genética, los elementos derivados del proceso de embriogénesis, los factores que se dieron durante el embarazo o intrauterinos, los factores que se dieron en el parto, o perinatales, todos ellos son determinantes de sus propias características individuales y por tanto serán su aportación a la relación como individuo.

■ El bebé trae una preferencia olfativa

hacia la leche materna, que es fundamental para su supervivencia pero que también fomentará el vínculo con su madre en este caso. ■ El bebé trae una preferencia auditiva

a la voz humana, que además de haberla escuchado durante todo el embarazo y sonarle conocida, presenta una duración, tono e intensidad de-

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Vínculos afectivos, narración y desarro l l o

terminados que son los que el bebé viene preparado para percibir en primer lugar.

que serán la base desde la que después en la interacción con el entorno construirá su personalidad.

b) Conductas señalizadoras: el bebé presenta una serie de conductas señalizadoras que le sirven para comunicarse y posibilitar la relación vincular.

e) Discapacidad o prematuridad: ambas características del bebé o de su nacimiento aportan unas características diferenciales al bebé y desde ahí a la relación que establece con el adulto. No vamos a extendernos aquí pero sí es importante señalar que la discapacidad debe ser afrontada como esto, como un aporte más del bebé a la relación vincular, se establece una relación diferente, no peor.

■ El llanto intencional que el bebe em-

plea para expresar sus necesidades y en el que se distinguen tres tipos de llanto en función de sus características y del contenido que pretende trasmitir al adulto: llanto de hambre, llanto de dolor y llanto de enfado. El adulto aprende muy pronto a distinguir los ritmos e intensidades diferentes correspondientes a estos contenidos, de forma que se establece la primera comunicación intencional entre el adulto y el niño.

¿QUÉ ELEMENTOS APORTA ENTONCES LA FIGURA VINCULAR ADULTA A LA CONSTRUCCIÓN DEL VÍNCULO? 1. Historia vincular pare n t a l : su propia historia relacional y afectiva, en la cual necesariamente incluimos posibles experiencias de maltrato en su propia vida y los modelos vinculares interiorizados desde sus propias experiencias vinculares.

■ La sonrisa incompleta del tercer

mes, a la que el adulto carga de significado sin tenerlo pero que justo de esta forma permite al bebé aprender la sonrisa intencional.

2. Responsabilidad parental: su capacidad de responsividad parental, que significa la combinación entre ser sensible a las necesidades del bebé y estar accesible para sat i sfacerlas.

■ El desarrollo del lenguaje en sus di-

ferentes fases: llanto indiferenciado, llanto diferencial, balbuceo, lalación y ecolalia hasta llegar a la palabra unida al significado en el primer año.

3. Posibles patologías: patología psíquica personal, especialmente la inestabilidad emocional, la depresión, la ansiedad o los trastornos esquizoides pueden influir en la creación del vínculo afectivo con el bebé.

c) Conductas reflejas: que el bebé trae como parte de su bagaje genético y que además le permiten la coordinación sensorial y motora (siguiendo dos ejes, el eje céfalo caudal y próximo distal), los movimientos exploración y la interacción.

4. La red social: la parentalidad en solitario o la presencia de una red social. Éste es un factor definitorio de la experiencia vincular. La parentalidad en solitario, sin apoyo de

d) Temperamento: el bebé trae una serie de características en su carga genética

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otras figuras vinculares a la figura vincular adulta y que establezcan además otras experiencias vinculares diferentes con el bebé, es una situación de riesgo reconocida y estudiada cara al maltrat o .

ducta del niño, nunca el cariño que sentimos por él. Esa base de seguridad debe ser inviolab l e . ■ G e n e rar un sentimiento de pertenen-

cia: el vínculo afectivo genera en la persona el sentimiento de pertenecer a un sistema que va más allá de sí mismo, que lo ampara y lo acompaña y en el que se siente aceptado incondicionalmente y elegido. Los vínculos afectivos brindan seguridad a las personas porque les hacen sentir parte de algo y de alguien, les da un lugar en el mundo. La vivencia que define un vínculo afectivo para cualquier persona es la incondicionalidad, no en el sentido de hacer lo que quiera sino de que haga lo que hag a , se siente querida y aceptada por quien le ama, que el afecto y presencia de la persona no viene condicionada a mis características o acciones. Es la sensación de ser único, elegido, insustituible y especial: la persona y la relación Eso genera en el niño o niña el sentimiento de pertenecer a un sistema que va más allá de sí mismo, que lo ampara y lo acompaña. Los vínculos afectivos brindan seguridad a las personas porque les hacen sentir parte de algo y de alguien, les da un lugar en el mundo.

5. E s t rategias de construcción del vínculo: una serie de estrat e gias que la figura vincular pone en marcha para generar el vínculo afectivo, y que son las siguientes: ■ Hacer el afecto ex p reso: la estrat e gi a

para generar un vínculo no es querer, es hacer sentir querido a la otra persona. De este modo la estrat e gia es hacer el afecto expreso por acciones, p a l abras o físicamente, pero trasmitir el afecto. P ara vincularnos a alguien, hace falta expresar nuestros afectos, no darlos por sobreentendidos. Ésto con los niños y niñas es clave, ellos no saben lo que no se expresa, y cuando se hace, las cosas para ellos tienen un valor absoluto. Ese afecto se hace explícito a través de las p a l abras (halagos, reconocimiento en positivo...), las acciones (detalles, r e g alos, llamadas...) y/o físicamente (ab r azos, besos, caricias...). Y es importante recordar que sólo con la edad aprenden a relativizar y a contextualizar las afirmaciones. Por eso las madres y los padres no pueden dar por sobreentendido su amor por ellos, porque entonces para ellos no existirá, ni cuestionarlo, con frases como “si haces esto, te voy a dejar de querer” h abitual como reprimenda entre los padres. Siempre que hemos de sancionar una conducta, hemos de cuestionar la conducta, nunca a persona, ni la relación afectiva que nos une a ellos. Es la diferencia entre decir “lo que has hecho está mal” a decir “eres malo”. El afecto es algo que jamás se debe cuestionar, se debe cuestionar la con-

■ El conocimiento mutuo y el tiempo

compartido: el tiempo es una condición imprescindible para la creación de un vínculo afectivo. No sólo en cantidad, sino un tiempo de calidad, en el que haya comunicación, conocimiento mutuo y actividades compartidas. Los vínculos afectivos se crean compartiendo esferas de relación y desarrollo en las que la presencia afectiva y física son imprescindibles. El tiempo es una condición imprescindible para la creación de un vínculo afec-

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Vínculos afectivos, narración y desarrollo

tivo. No sólo en cantidad, sino un tiempo de calidad, en el que haya comunicación, conocimiento mutuo y actividades compartidas. Los vínculos afectivos se crean compartiendo esferas de relación y desarrollo en las que la presencia afectiva y física son imprescindibles. Conforme avanza el desarrollo el niño puede integrar mejor la ausencia física sin que eso dañe su configuración afectiva, pero durante las primeras fases de desarrollo y de la creación del vínculo afectivo la presencia física es un factor imprescindible.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bowlby J. “Apego y pérdida”. Ed. Paidos, 1998. 2. Cyrulnik C. “Los patitos feos”. Ed. Gedisa 2000. 3. Horno P. “Educando el afecto”. Ed. Grao 2004. 4. Horno P. “Amor y violencia: la dimensión afectiva del maltrato”. Ed. Descleé de Brouwer, 2009.

■ El compromiso y el cuidado del otro:

5. López F (coord).“Desarrollo afectivo y social”. Ed. Martínez Roca, 2000.

las personas han de comprometerse, tanto en un proyecto de vida a largo plazo que posibilite la permanencia de la persona querida como en apoyar al otro en las dificultades, acompañarle, e s c uchar, dar consejo o sencillamente estar ahí son estrat e gias psicológicas de creación de un vínculo afectivo.

6. Save the children (1999). Carpeta de fo r m ación para padres de la campaña “Educa, no pegues” Material elaborado por Pepa Horno, Bárbara Calderón, Rocío Berzal, Luis García Campos y Rufino González. 7. Save the children (2005). Trípticos de la campaña “Corregir no es pegar”.

Los vínculos se crean y luego se cultivan, se siguen haciendo todas estas cosas por el otro porque estamos vinculados a él o ella, de modo que el sistema se mantiene y retroalimenta. En el momento que ese cuidado desaparece, se pierde, la relación se puede perder, pero la huella afectiva en el relato no. De este modo configuramos el psiquismo de un niño o niña o de otro adulto, huella a huella, aportando significados y modelos de conducta desde nuestra experiencia relacional a la interioridad, al psiquismo del niño o niña. Si queremos además que este vínculo afectivo tenga valor educativo, h ay que incorporar dos elementos básicos: la autoridad y la coherencia.

8. Save the children (2005). “Amor, poder y violencia: un análisis comparativo de los pat r ones de castigo físico y psicológico”. Informe elaborado por Pepa Horno Goicoechea. 9. Save the children (2005). “Advocacy, fo r m ación y generación de redes: una experiencia de buena práctica en intervención sobre ab uso sexual infantil”. 10. Save the children (2006). “Atención a niños y niñas víctimas de la violencia de género” Informe estatal. Coord: Pepa Horno Goicoechea.

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Taller DETECCIÓN DE TRASTORNOS VISUALES Moderadora Dra. M.ª Victoria Martínez Guerrero. Pediatra. CS Puerta Blanca. Málaga. Ponente Dr. Juan José Delgado Domínguez. Pediatra. CS de Labañou. A Coruña.

DETECCIÓN DE TRASTORNOS VISUALES EN ATENCIÓN PRIMARIA Dra. M.ª Victoria Martínez Guerrero Pediatra. CS Puerta Blanca. Málaga. [email protected] Dr. Juan José Delgado Domínguez Pediatra. CS de Labañou. A Coruña. [email protected]

A menudo, cuando acabamos nuestra formación como residentes de Pediatría, no somos conscientes de la importante labor que debemos desempeñar de forma activa y precoz en la detección de trastornos visuales. Frecuentemente, desbordados por la atención a demanda, suelen pasar años antes que demos al tema la relevancia que merece. El 80% de todas nuestras percepciones nos llega a través de la vista. Una buena visión es fundamental para el desarrollo neurológi c o , para la comunicación y, por supuesto para el aprendizaje. Al nacer, el niño ve de forma borrosa, ya que las células visuales de la corteza cerebral se irán desarrollando de forma progresiva. Por tanto, la agudeza visual evolucionará junto al desarrollo general del niño. Así, a los 4 años se considera normal una agudeza visual del 70% consiguiendo el 100% alrededor de los 8 años. Para que la agudeza visual se desarrolle de forma correcta el cerebro deberá recibir de ambos ojos una imagen clara y simultánea; de no ser así solo se registrará la imagen del ojo dominante. Si no se actúa a tiempo el otro ojo irá perdiendo, a veces de forma irreversible, su función. ¿Cómo citar este artículo? Martínez Guerrero MV, Delgado Domínguez JJ. Detección de trastornos visuales en Atención Primaria. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 39-40.

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Simplemente con estos datos podemos percibir la importancia de realizar un cribado visual en e t apas precoces. Nuestra responsabilidad como profesional sanitario que va a mantener contacto permanente con el niño es indiscutible.

puestas por el Dr. Juan José Delgado Domínguez, pediatra de Atención Primaria, que formó parte del Grupo de Infancia y Adolescencia del PAPPS (Programa de Actividades de Prevención y Promoción de la Salud) de la semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) desde el año 1989 hasta el 2008. Este grupo se integró en la AEPap, al constituirse ésta en el año 2000, con el nombre de PrevInfad y siguió formando parte del PAPPS, lo que le confiere un carácter singular como puente entre pediatras y médicos de familia.

El examen visual nos llevará a la detección de trastornos importantes ya desde la etapa de lactante y posteriormente de la ambliopía y factores ambliogénicos. La ambliopía es la causa más común de pérdida de visión prevenible en países desarrollados y se produce entre el 2-5% de la población general. El e s t r abismo es causa de aproximadamente la tercera parte de los casos de ambliopía, otra tercera parte por anisometría y el resto por una combinación de ambos.

A petición suya, en vez de resumen, incluimos los enlaces al texto íntegro de su presentación. ■ http://www.pap.es/paginas/Articulo.aspx?

articulo=951

Alrededor del 20% de los niños padecen defectos de refracción.

■ http://www.pap.es/paginas/Articulo.aspx?

Las claves fundamentales para la detección de trastornos visuales en la Infancia van a ser ex-

■ http://www.aepap.org/previnfad/Vision.htm

articulo=967

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Taller ORTOPEDIA. TALLER DE EXPLORACIÓN CLÍNICA Y PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DE TOBILLO-PIE EN EL NIÑO Moderadora Dra. Juana M.ª Ledesma Albarrán. Pediatra. CS Delicias. Málaga. Ponente Dr. Alberto Delgado Martínez. Jefe de Sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario de Jaén. Profesor Asociado y Coordinador del Área de Cirugía de la Universidad de Jaén.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL TOBILLO Y PIE EN EL NIÑO Dr. Alberto Delgado Martínez Jefe de Sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario de Jaén. Profesor Asociado y Coordinador del Área de Cirugía de la Universidad de Jaén. [email protected]

INTRODUCCIÓN Los problemas relacionados con el tobillo y el pie del niño constituyen un motivo frecuente de consulta en la práctica diaria. Incluyen un amplio espectro de entidades clínicas que varían desde alteraciones que se resuelven espontáneamente hasta otras de carácter progresivo y desde defo r m i d a d e s aisladas hasta discapacidades funcionales gr aves asociadas a síndromes genéticos o enfermedades neuromusculares. Es muy importante que el pediatra sepa reconocer adecuadamente la patología y diferenciarla de los hechos fisiológicos que ocurren durante el crecimiento del niño. Para llegar al conocimiento de las lesiones/deformidades y poder establecer medidas terapéuticas adecuadas, es necesario tener conocimientos anatómicos y funcionales precisos. El objetivo de nuestro taller, además de enseñarnos cómo hacer una adecuada exploración clínica del tobillo y del pie, nos va a permitir diagnosticar y poder tratar en muchos casos, la patología que habitualmente vemos en Atención Primaria, tales como la enfermedad de Severs, el esguince

¿Cómo citar este artículo? Delgado Domínguez A. Exploración clínica del tobillo y pie en el niño. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 41-55.

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de tobillo, etc. Temas que muchos de nosotros no estudiamos ni vimos durante la residencia y que ni siquiera encontramos en muchos de los libros que manejamos.

Nota: h ay bastante confusión terminológica en la literat u r a . • Deformidades en los dedos. • Tendón de Aquiles: posición, tensión.

ESQUEMA • Arco longitudinal medial, l ateral y transverso.

■ Exploración clínica. ■ P atologías más frecuentes en el niño en

• Huella plantar del pie (mejor con ayuda de un podoscopio).

Atención Primaria.

■ Con el pie desnudo, caminando:

EXPLORACIÓN CLÍNICA • Ángulo de marcha (entre línea de desplazamiento y longitudinal de pie): normal entre 12-18 grados (5 grados en niños).

1º. Inspección Se observ a r á : ■ La entrada en la consulta: cómo camina,

■ Con el pie desnudo, en descarga:

d e formidades en los zap at o s , aspecto general del miembro inferior.

• Presencia de callos, alteraciones de las uñas, anomalías en los dedos, etc…

■ Con el pie desnudo, se observa en posición

de carga (apoyando): • Existencia de deformidades fijas (pie zambo, dedos martillo, etc..).

• Alineamiento general del miembro inferior: la rotación interna del miembro inferior tiende a aplanar el arco longitudinal del pie.

N o m e n c l atura de las deformidades más frecuentes en niños: ■ Respecto a la articulación del tobillo:

• Posición del retropie: varo (adducción) o valgo (abducción).

• Pie equino: flexión plantar. • Posición del mediopie: supinación o pronación.

• Pie talo o calcáneo: flexión dorsal. ■ Respecto a la posición del calcáneo:

• Posición del antepie: adducción o abducción.

• Pie varo: talón hacia dentro. • Movimientos combinados: inversión y eversión.

• Pie valgo: talón hacia fuera.

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E x p l o ración clínica del tobillo y pie en el niño

■ Respecto a la posición de los metatarsianos

• Maleolo peroneo.

en el plano horizontal: ■ Zona anterior:

• Antepie adducto: antepie hacia medial. • Cabeza astrágalo (con pie en flexión plantar).

• Antepie abducto: antepie hacia lat e r a l . ■ Respecto al eje longitudinal del pie:

• Articulación tibioperonea inferior (sindesmosis).

• Pie pronado: giro hacia dentro. ■ Zona posterior:

• Pie supinado: giro hacia fuera. • Tuberosidad del calcáneo. ■ Altura bóveda plantar: ■ Zona plantar:

• Pie plano: disminución o aplanamiento. • Cabezas de los metatarsianos: valorar alineamiento de todos.

• Pie cav o : aumento.

2º. Palpación

• Palpación de partes blandas: ■ Zona medial:

Palpación ósea: ■ Zona medial:

• Bursa metat a r s o f a l á n gica del hallux valgus.

• C abeza primer metatarsiano. • Tendón del tibial posterior. • Articulación 1.ª cuña-primer metatarsiano.

• Ligamento deltoideo.

• Tubérculo del escafo i d e s .

• Tendones flexor largo dedos y del dedo gordo.

• C abeza del astrágalo. • Arteria y nervio tibial posterior. • Maleolo medial. • Vena safena interna. ■ Zona lateral: ■ Zona lateral:

• C abeza 5.º metatarsiano. • Tendones músculos peroneos. • Cola del 5.º metatarsiano. • Músculo pedio (extensor corto de los dedos).

• Calcáneo.

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■ Eversión del pie: la pronación normal es

• Ligamentos laterales del tobillo: p e r on e o a s t r agalino anterior, posterior y peroneocalcáneo.

de 15-30 grados. ■ Extensión y flexión de los dedos.

■ Zona anterior:

b) Movimientos pasivos • Entre maleolos: Tendón tibial anterior, extensor propio dedo gordo, arteria dorsal del pie, nervio peroneo profundo, e xtensor común de los dedos.

Se valoran los mismos movimientos que antes, pero la movilización la realiza el examinador. Se debe explorar: ■ Flexoextensión del tobillo: sobre todo

• Seno del tarso (articulación subastragalina).

para descartar la existencia de una contractura del tendón de Aquiles que limite la flexión dorsal del tobillo.

■ Zona posterior:

■ Varo-valgo del retropie: valora sobre todo

• Bolsa retrocalcánea.

la articulación subastragalina (descartar coalición tarsiana, alteraciones traumáticas, etc).

• Tendón de Aquiles. ■ Zona plantar:

■ Abducción-adducción del antepie: v a-

• Fascia plantar.

lora la articulación de Chopart (astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea) y Lisfranc (metatarsocuneana).

3º. Movilidad

■ Movilidad de los dedos.

a) Movimientos activos Veremos, tanto con el paciente en carga, como sin carga:

c) Movimientos activos resistidos Para valorar la fuerza de los músculos. Se realizan los mismos movimientos que antes, pero contra la fuerza del enfermo.

■ Flexión plantar y dorsal del tobillo (nor-

mal: 50º y 20º, respectivamente). Al hacer flexión plantar del tobillo estando en carga (ponerse de puntillas) se debe acentuar el arco longitudinal del pie y llevar el talón a varo. Si no es así, puede h aber una alteración en el músculo tibial posterior (es muy habitual en niños la debilidad de este músculo hasta los 7 años).

4º. Maniobras especiales Valoraremos: ■ E s t abilidad del tobillo:

• Cajón anterior del tobillo: Con el tobillo en discreta flexión plantar, se empuja el pie hacia delante respecto a la tibia. Si se siente que se desplaza hacia

■ Inversión pie: la supinación normal es

de 45-60 grados.

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E x p l o ración clínica del tobillo y pie en el niño

Fi g u ra 1.

• Test de rotación externa: se fuerza la rotación externa del tobillo. Si duele es positivo e indica una lesión de la sindesmosis anterior. También se puede hacer con traslación lateral del tobillo. ■ Integridad del tendón de Aquiles:

• Test de Thompson: en decúbito supino o de rodillas, se aplica compresión en los músculos de la pantorrilla. En circunstancias normales, esto provoca la fl exión plantar del tobillo. Si no, se debe sospechar rotura del tendón. ■ Exploración neurológica:

• Compresión lateral de las cabezas metatarsianas: si con esto aumenta el dolor en el antepie, se debe sospechar un neuroma de Morton (raro en niños). • Test de Tinel de compresión nerviosa (para el síndrome del túnel tarsiano): se aplican golpecitos suaves sobre el nervio tibial posterior y sus ramas en la cara medial del tobillo. Si se produce una “descarga eléctrica” en el territorio de distribución, la prueba es positiva.

delante, es positivo, e indica lesión ligamentosa. En las lesiones agudas de tobillo sólo tiene valor si se realiza con anestesia (no suele hacerse). Se puede hacer en decúbito supino o prono.

• Reflejos: r e flejo aquíleo (ya visto en la exploración de la columna lumbar).

• Inclinación lateral del tobillo (talar tilt): con la rodilla en flexión, se aplica una fuera en varo en el calcáneo. Explora la estabilidad del ligamento peroneocalcáneo.

• Sensibilidad: en las zonas de distribución radicular (ya visto en la columna lumbar) y troncular. • Fuerza de los distintos músculos.

• Test de compresión tibioperonea: c o nsiste en comprimir la tibia contra el peroné, en la pantorrilla o sobre los maleolos. Si duele indica lesión de la sindesmosis, fractura, etc...

■ Valoración del pie plano:

• Para distinguir si el pie plano es rígido o flexible, basta con poner de puntillas al

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paciente o decirle que haga dorsiflexión del primer dedo. En el caso de pie plano flexible, con esta maniobra se recupera el arco longitudinal del pie.

Clasificación Clásicamente se han clasificado en tres grados: I: distensión de fibras sin rotura ni inestabilidad; II: rotura parcial con discreta inestabilidad; III: rotura completa con inestabilidad franca.

• Nunca olvidar la valoración de la articulación subastragalina (para descartar coalición tarsiana, que provoca pie plano contracto).

Sin embargo, desde el punto de vista práctico, interesa más clasificarlos según el grado de inflamación: leve, moderada o gr av e .

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EN EL NIÑO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Anamnesis El niño refiere que ha “pisado mal” y el pie se le ha ido hacia “adentro”. En estos casos se lesiona el ligamento peroneo-astragalino anterior (sobre todo). Si la lesión es mayor, se puede lesionar el peroneo calcáneo y la sindesmosis anterior. Es excepcional que se lesionen los otros fascículos del ligamento lateral externo.

DOLOR EN EL TOBILLO

1. Esguince de tobillo La lesión dolorosa más frecuente del tobillo en la población general es el esquince de tobillo. Sin embargo, en niños son menos frecuentes que en adultos, a causa de la laxitud ligamentosa y de la flexibilidad del cartílago de pie y tobillo en el niño.

Exploración Es lo más importante. H ay que palpar a punta de dedo los lugares dolorosos, para:

Por ello, la mayor parte de los esguinces de tobillo ocurren en niños mayores, alrededor de los 10 años de edad. En niños menores son más frecuentes las epifisiolisis (fracturas del cartílag o de crecimiento).

1. D i f e renciar entre las epifisiolisis y las lesiones ligamentosas. Una buena exploración clínica hace en muchos casos innecesarias las radiografías. Existen en adultos unas “reglas de Ottaw a ”11, que resaltan la importancia de una adecuada exploración clínica. Desgraciadamente, estas reglas no se han validado, ni se deben de usar en pacientes menores de 18 años.

Frecuencia Son lesiones muy frecuentes, sobre todo en la práctica deportiva o de juegos infantiles. Las lesiones más frecuentes son por inversión del tobillo (flexión plantar y adducción).

El dolor selectivo a la punta de dedo en la zona de las fisis (cartílagos de crecimiento) debe orientarnos hacia una epifisiolisis, s obre todo en niños más pequeños. Si no duele a la presión en el hueso, es poco probable la lesión ósea.

Se estima que 2 de cada 3 esguinces de tobillo son lesiones del LPAA, y, de ellos, 3 de cada 4 son lesiones completas del mismo.

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E x p l o ración clínica del tobillo y pie en el niño

2. Va l o rar la inflamación; es indicativa de la gr avedad. Es:

Actualmente está demostra d o : 1. Que la exploración bajo anestesia para valorar la estabilidad ligamentosa no aporta nada ni modifica el régimen terapéutico.

■ Leve si no está hinchado; en estos casos

puede apoyar solo e incluso caminar un poco.

2. Que los resultados del tratamiento quirúrgico no son mejores que el tratamiento conservador, por lo que hoy en día ya no se opera ningún esguince ag u d o .

■ Moderado si está un poco hinchado, y nor-

malmente en estos casos puede mantenerse de pie apoyando el tobillo (si no se desplaza hacia delante o detrás).

Así pues, el tratamiento se basa en el grado de inflamación e impotencia funcional:

■ G r ave si está completamente hinchado y no

puede apoyar bajo ningún concepto, por el dolor.

1. Leves (no inflamación, puede caminar): ■ Vendaje compresivo (previene la ap a r i-

Radiología

ción posterior de edema, y sirve de “recordatorio” para no apoyar mucho), e l evación y descarga 2-3 días y

Permite descartar epifisiolisis, fracturas, lesiones osteocondrales de astrágalo, o la avulsión de la cola del 5.º metatarsiano.

■ Fisioterapia propioceptiva para prevenir

Hemos de tener en cuenta que las fracturas en rodete (por impactación de la cortical: se ven como una angulación brusca en el perfil de una cortical del hueso), y las epifisiolisis tipo I leves (en las que hay una pequeña separación de la fisis, sin romper nada de hueso) pueden pasar d e s apercibidas incluso al radiólogo y traumat ólogo más avezado. De todas formas, en estos casos, el tratamiento es el mismo que el del esguince, por lo que no tiene excesiva importancia el error diagnóstico (siempre que se sigan bien las recomendaciones en el tratamiento del esguince, que luego veremos).

la aparición de nuevos esguinces en el futuro. 2. Moderados (inflamación moderada. No caminan pero pueden apoyar parados): ■ Vendaje compresivo, elevación, hielo,

AINES (Ibuprofeno). No apoyar varios días (5-7 días). ■ Posteriormente, se pueden realizar ven-

dajes funcionales (esparadrapos pegados siguiendo la dirección del ligamento lesionado) para comenzar gradualmente la marcha y el apoyo, o colocar ortesis (airgel®, aircast®).

Tratamiento El objetivo del tratamiento es reducir la infl a m ación, proteger al ligamento lesionado mientras cicatriza y comenzar la movilización y la marcha lo antes posible (tratamiento funcional).

■ Fisioterapia propioceptiva para prevenir

la aparición de nuevos esguinces en el futuro.

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2. Epifisiolisis/fracturas

3. G r aves (inflamación grande. No pueden ap oyar bajo ningún concepto):

Su tratamiento y seguimiento corresponde al traumatólogo, por lo que sólo apuntaremos algunas notas generales:

■ Férula de escayola los primeros días,

que se puede cambiar posteriormente a yeso completo. El tiempo de inmovilización varía entre 2 semanas a 6 semanas.

Epidemiología Las epifisiolisis del tobillo son las segundas fracturas más frecuentes en el niño (25-38% de todas las epifisiolisis) tras la fractura de la extremidad distal del radio.

■ Estos enfermos deben ser seguidos por

el traumatólogo. Lo más importante en estos casos es que el tratamiento sea individualizado. No se pueden dar márgenes de tiempo estrictos, y siempre se debe comenzar a caminar sin dolor.

Sobre todo se producen entre los 8-15 años de edad. Tipos generales

Si se nos ha pasado una epifisiolisis o una fractura poco desplazada, la clínica suele ser de esguince grave. En estos casos, el tratamiento es el mismo: inmovilización 3-6 semanas con yeso.

a) Epifisiolisis ■ La clasificación más utilizada de las epi-

fisiolisis es la de Salter y Harris. Esguinces “crónicos” ■ Lo más importante es distinguir las:

No existe el esguince crónico. Sólo existe la hinchazón persistente, crónica del tobillo tras un esguince, que suele ser debida a una rehab i l itación excesivamente precoz, a una lesión osteocondral oculta, o a una lesión subastragalina (pie plano contracto) (ver más adelante).

• Epifisiolisis “benignas”: son aquellas no desplazadas en las que el trazo de fractura recorre toda la fisis (desprendimiento epifisario) o el trazo de fractura recorre la fisis y sale hacia la diáfisis (tipos I y II de Salter). En este tipo de epifisiolisis casi nunca se lesiona la capa germinat i v a , y el pronóstico en cuanto al crecimiento de la extremidad es benigno. La mayoría de las epifisiolisis son de estos tipos, y prácticamente todas las que pasan desapercibidas en la radiografía. Su tratamiento es similar al de los esguinces gr av e s .

Esguinces “de repetición” H ay determinados niños que tienen esguinces con excesiva frecuencia. En estos niños hab r á que descartar alteraciones neurológicas (neuropatías), musculares (distrofias), o del tejido conectivo (Marfán), etc. Otro factor importante en la repetición de los esguinces es que no se suele hacer una rehabilitación propioceptiva adecuada tras la producción del primer esguince. Esto debilita el tobillo y lo hace propenso a repetir.

• Epifisiolisis “malignas”: son todas las desplazadas y aquellas no desplazadas en las que el trazo de

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E x p l o ración clínica del tobillo y pie en el niño

fractura sale hacia la epífisis (articulación) o las que se producen por impactación (aunque su existencia es debat i d a , y en todo caso, excepcional) (tipos III, IV, V de Salter). Se suele lesionar la capa germinativa y requieren un tratamiento especial. Son más raras y suelen observ a r s e en la radiogr a f í a . Tienen un mayor riesgo de desplazamiento, por lo que requieren un seguimiento radiográfico.

1. Fracturas en tallo verde (TV): son fracturas producidas siempre por flexión. En la zona de tensión del hueso, este se rompe, abriéndose. Se suele producir en huesos largos de longitud media, en la zona diafisaria. 2. Fracturas en rodete, torus o caña de bambú: se producen siempre por compresión longitudinal. Ocurren en la unión de la diáfisis compacta con la metáfisis esponjosa: la diáfisis compacta se “incrusta” en la metáfisis esponjosa, que se abomba, formando un engrosamiento anular. Este tipo de fracturas son las más difíciles de ver en la radiografía: hace falta un conocimiento preciso de la anatomía radiológica del hueso para detectarlo, por lo que con facilidad pasan desapercibidas (un truco en casos de duda es hacer radiografías del miembro sano y comparar). De todas formas, son fracturas no desplazadas, que hab i t u a lmente curan bien incluso sin trat amiento (aunque el dolor persiste durante un mes aproximadamente).

Cuando se lesiona la fisis, se pueden producir deformidades a largo plazo del tobillo, que pueden requerir tratamiento quirúrgi c o . Aunque esto es muy raro en epifisiolisis “benignas”, siempre hay que tenerlo en cuenta. b) Fracturas En el niño, las fracturas más frecuentes son las incompletas, es decir, aquéllas en las que el trazo de fractura no afecta a todo el espesor del hueso. Los tipos más característicos de fractura incompleta de los niños son dos:

Fra c t u ra de la base del 5.º metatarsiano

Fi g u ra 2. Fractura en tallo verde (TV) y en rodete Un tipo muy frecuente de fractura en niños es la fractura de la base del 5.º metatarsiano. Ocurre tras una inversión forzada del tobillo (como en los esguinces). El dolor está localizado en la base del 5.º metat a r s i a n o . En la radiografía, la dificultad aparece porque hay un núcleo de osificación en la base del 5.º m e t atarsiano que aparece a los 8 años de edad y se fusiona al resto del hueso a los 1215 años. El truco para distinguirlo es que el núcleo es paralelo a la diáfisis del metat a rsiano, mientras que en la fractura es perpendicular.

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El diagnóstico se basa en la clínica: dolor localizado en la base del 5º metatarsiano. Se pueden hacer radiografías del otro pie para comprobar que es un núcleo de osificación. Si hay fractura se debe derivar al traumatólogo, pero si no, el tratamiento es similar al descrito para los esguinces.

yesos, y, si no mejora, quirúrgico. Se ha demostrado que los resultados de la cirugía son los mismos si se opera inmediatamente o un año después, por lo que no está justificada una derivación “urgente”.

DOLOR EN EL TALÓN (TALALGIAS)

3. Osteocondritis disecante del astrágalo El cuadro clínico más frecuente en el niño es la enfermedad de Sever.

Es un cuadro poco frecuente, pero su importancia en este tema viene dada porque es una causa frecuente de dolor persistente en el tobillo tras un esguince. Es la causa principal de esguinces “mal curados”.

1. Enfermedad de Sever La enfermedad de Sever es una apofisitis por tracción en la inserción del tendón de Aquiles. Es, pues, una inflamación de la placa de crecimiento de la epífisis del calcáneo que todavía no está unido al resto del hueso, y su fisiopat o l o g í a es muy similar a la enfermedad de OsgoodS c h l atter de la rodilla. No es una necrosis av a scular de la epífisis del calcáneo, como aparece en algunos libros1,2,8.

Es una lesión de la carilla articular del cuerpo del astrágalo, en la que una porción de cartílag o articular y hueso subyacente se separan del lecho astragalino. Hoy en día se sabe que la mayor parte de estas lesiones (70% en lado medial, 98% en lado lateral) son de origen traumático, por arrancamiento de un fragmento osteocondral, que después no puede consolidar porque se mete líquido sinovial en el foco de fractura.

Recuerdo anatómico El calcáneo ya presenta un núcleo de osificación primario al nacer. Entre los 5-12 años aparece un núcleo de osificación secundario en la parte posterior del mismo, en la tuberosidad del calcáneo. Este centro de osificación se une al resto del hueso a los 12-20 años. En la tuberosidad del calcáneo se inserta el tendón de Aquiles, cuya contracción provoca la flexión plantar del pie (equino).

La clínica que presenta es la de un “esguince mal curado”: dolor en el tobillo, con periodos var i ables de hinchazón, pseudobloqueos, i n e st abilidad y recidiva frecuente de torceduras de tobillo. A la exploración se puede palpar la zona dolorosa haciendo flexoextensión de tobillo. La radiografía suele ser negativa en el momento del traumatismo, y a veces también lo es posteriormente. Está indicada la realización de un TAC si se sospecha este cuadro con Rx negat i v a .

Fisiopatología Ocurre sobre todo en niños alrededor de los 9 años de edad (7-10 años). En esta época es cuando el cartílago de crecimiento crece más, aumenta en anchura y es más débil. En este contexto, al tendón de Aquiles no le da tiempo a distenderse lo suficiente, con lo que, funcional-

El tratamiento depende del traumatólogo. Se recomienda, en general, la derivación de estos pacientes. El tratamiento inicial es conservador, con

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E x p l o ración clínica del tobillo y pie en el niño

mente, éste se encuentra acortado, obligando al pie a adoptar una posición en equino. Al correr, se obliga al pie a adoptar una posición en antiequino, con lo que se produce la lesión por tracción.

didas fundamentales a tomar son (de menos a más, según la gr avedad del cuadro): 1º. Modificación de la actividad: muchas veces el niño ha comenzado un nuevo ritmo de entrenamiento, ha comenzado la gimnasia en el colegio o se ha aficionado a un nuevo deporte. Es fundamental indicarle que el problema compete también al entrenador del equipo, y que hay que modificar la pauta de entrenamiento. Inicialmente se indicarán unos cuantos días de reposo, y se le explicará a los padres la naturaleza del problema. Es importantísimo una vez superado el cuadro agudo realizar ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles antes de comenzar los entrenamientos, para prevenir recaídas.

Clínica El niño aparece con dolor en el talón, justo en la punta del talón, que aumenta al correr o jugar sobre superficies duras. La clínica mejora con el reposo, pero reaparece tras volver a jugar o correr. Algunas veces, el cuadro doloroso aparece al día siguiente (cuando “se enfría”), con lo que resulta algo más difícil establecer el nexo causal. Exploración En la exploración se aprecia dolor a la presión en la inserción del tendón de Aquiles, habitualmente sin inflamación. Algunas veces observamos que el pie no puede efectuar una dorsiflexión completa, por el “acortamiento funcional” del tendón de Aquiles.

Una guía interesante para los padres la encontramos en Internet (ingles)7. Hay que explicarles que el cuadro puede recidivar hasta los 12-15 años, para evitar que los padres desconfíen del pediatra y exijan la derivación al traumatólogo.

Radiografía 2º. Colocación de taloneras: tienen una doble función: por un lado, disminuyen los traum atismos directos sobre el talón al correr. Por otro lado, elevan el talón, provocando un equino del pie, con lo que se relaja la inserción aquilea. Se pueden recetar de ortopedia (taloneras de silicona) o se pueden hacer “caseras” con varias plantillas blandas cortadas y puestas en el talón.

Las radiografías suelen ser normales. Algunas veces, se puede observar una fragmentación de la apófisis del calcáneo (que recuerda a la de la enfermedad de Perthes), lo que hizo pensar que se podía tratar de un cuadro de necrosis aséptica. Sin embargo, hoy en día se considera esta f r agmentación radiológica de la epífisis del calcáneo una variante de la normalidad, ya que también aparece en los talones de muchos niños sin enfermedad de Sever.

Cuando han pasado unas semanas y el cuadro está controlado, es importante comenzar con ejercicios de distensión del tendón de Aquiles, para poder suspender el uso de las taloneras.

Tratamiento Al tratarse de una enfermedad debida a la tracción excesiva y repetida del tendón de Aquiles sobre la epífisis del calcáneo, el tratamiento irá encaminado a disminuir esta tracción. Las me-

Prácticamente todos los niños pueden tratarse con modificación de la actividad y taloneras.

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3º. Antiinflamatorios, hielo: tienen un efecto ant i i n fl a m atorio y analgésico. Dada la nat u r aleza mecánica del problema, se usan poco, ya que no hay enfermedad de Sever que no mejore tras el reposo.

Mejoran con el reposo deportivo. En casos leves, el tratamiento es muy parecido al de la enfermedad de Sever. Es muy raro que queden secuelas tras una fractura de calcáneo en un niño.

4º. En casos excepcionales, cuando no responde al tratamiento previo en 1-2 meses, p u ede ser necesaria la derivación al traumat ólogo, para la colocación de un yeso en equino durante 3 semanas.

3. Síndrome de atrapamiento astra g a l i n o También es raro, pero puede ocurrir en niños mayores, en deportistas que realizan frecuentemente flexiones plantares forzadas (fútbol, b aloncesto, baile).

Evolución El cuadro se debe a un pinzamiento de las partes blandas entre la parte posterior del astrágalo y el borde posterior de la tibia al realizar una fl exión plantar del pie.

Con tratamiento, el cuadro suele resolverse en 1-2 meses. El problema es que tras la mejoría, se olvidan del tratamiento, con lo que a veces h ay recaídas.

La clínica es de dolor intenso en la parte posterosuperior del talón tras el ejercicio (parecido al Sever), pero que empeora con la flexión plantar del pie (al contrario que la enfermedad de Sever, que empeoraba al flexionar dorsalmente).

Sin tratamiento, todos los cuadros se curan cuando se empieza a fusionar el núcleo de osificación secundario con el primario (a partir de los 12 años). Incluso sin tratamiento, nunca producen secuelas. Es, pues, un cuadro benigno.

El tratamiento es evitar las flexiones forzadas del tobillo. Si no mejoran, deben remitirse al traumatólogo. A veces puede ser necesaria una “limpieza” de los rebordes óseos.

Los demás cuadros clínicos son menos frecuentes, pero son interesantes para el diagnóstico diferencial de cualquier cuadro de dolor en el talón de tipo mecánico (no infl a m atorio).

4. Fascitis plantar Es un cuadro poco frecuente en niños. Consiste una inflamación de la fascia plantar en la zona donde se inserta al calcáneo, debido a un exceso de entrenamiento deportivo. A la exploración se aprecia que el punto doloroso está en la planta del pie, en algún punto entre el calcáneo y la cabeza de los metatarsianos. El tratamiento es muy parecido al de la enfermedad de Sever.

2. Fracturas por fatiga del calcáneo Es más raro, pero debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Sever. Son deportistas que realizan un deporte de intensidad y duración excesivas. Clínicamente se distingue del Sever porque el dolor no es en la punta del calcáneo, sino que ocurre al apretar el calcáneo entre los dos dedos. La r a d i o grafía suele ser negat i v a .

5. Pie plano contracto, o pie plano espástico peroneo Es un cuadro que aparece alrededor de la pubertad, y que suele aparecer tras un “esguince de to-

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E x p l o ración clínica del tobillo y pie en el niño

billo” que no cura bien. Por eso debe considerarse en estos casos.

MEDIOPIE DOLOROSO Aunque el cuadro más característico es la enfermedad de Köhler, es relativamente poco frecuente.

Fisiopatología El cuadro se debe a cualquier alteración (traumática, inflamatoria, etc.) de la articulación suba s t r agalina (entre astrágalo y calcáneo). La causa predisponente más frecuente es una alteración congénita en la que los huesos del tarso están unidos entre sí (coalición tarsiana). Esta fusión no se manifiesta antes porque la zona de unión entre los huesos es cartilagi n o s a , y permite cierta movilidad. Al empezar a osificarse (adolescencia) es cuando la unión es más rígi d a , y entonces, ante cualquier torcedura (“esguince”) aparece la inflamación subastragalina.

1. Enfermedad de Köhler Hoy en día se considera una necrosis av a s c u l a r del escafoides tarsiano, de fisiopatología parecida a la enfermedad de Perthes de la cadera. El factor desencadenante es la existencia de una compresión excesiva sobre un hueso inmaduro, con abundante tejido cartilaginoso y, por lo tanto, poco resistente. Ocurre en este hueso del pie y no en otro porque el escafoides es el último hueso del pie en osificarse (empieza a osificarse a partir de los 2 años). La compresión excesiva sobre este hueso conduce a la necrosis avascular y a las alteraciones en la osificación (aumento de la densidad ósea, irregularidad, hueso más pequeño) que son típicas en la radiografía. Dado que el cuadro suele aparecer en niños pequeños (5 años), la capacidad de remodelación del hueso es grande, por lo que curan sin secuelas (similar al Perthes en niños menores de 6-8 años, que tiene mejor pronóstico que en niños mayores).

Clínica La sintomatología se inicia ante cualquier traumatismo banal del pie. Existe gran dolor, l o c alizado sobre la articulación subastragalina (más abajo del tobillo), pero lo más típico es la gr a n contractura de los tendones de los músculos peroneos (van por la parte posterior del maleolo peroneo), que se pueden ver a simple vista, y que provocan que el retropie esté en valgo (pie plano). A la exploración presentan gran rigidez subastragalina.

Clínica

Suelen ser negat i v a s , ya que es muy difícil en una radiografía simple ver una pequeña barra de fusión ósea. Sí se aprecian los cambios típicos del pie plano.

Es típico de niños (varones 80%) alrededor de los 5 años de edad. Aparecen con cojera antiálgica (no apoyan el pie), o sólo apoyan el borde externo. A la presión hay dolor sobre el escafoides tarsiano. Es bilateral en el 33% de los casos.

Tratamiento

Radiografía

Corresponde al traumatólogo. Sólo es conveniente conocer el cuadro para evaluar correctamente los “esguinces de tobillo”.

Es típica, y proporciona el diagnóstico (cuando va unido a la clínica): aplanamiento, rarefacción y esclerosis irregular del escafoides tarsiano.

Radiografías

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es muy flexible y se adapta a la posición que le marca el calzado.

Tratamiento A pesar de lo alarmante de la clínica y lo espectacular de la radiogr a f í a , el pronóstico es bueno. El escafoides se reconstruye sólo en 1-3 años, prácticamente siempre sin secuelas.

1. Uña incarnata

Si hay poco dolor, sólo es necesaria una plantilla de apoyo del arco longi t u d i n a l . No sirve de nada dejar al niño sin apoyar mucho tiempo. Sólo es importante evitar que haga ejercicios pesados y bruscos. Si el dolor es may o r, se puede poner un yeso (con el que caminará). En general, es conveniente derivar a estos niños al traumatólogo.

Es el cuadro más frecuente de dolor en antepie en el niño. Se debe al crecimiento anómalo de la uña (sobre todo del primer dedo). Este crecimiento puede conducir a la penetración de una espícula del borde ungueal en los tejidos blandos situados bajo el pliegue cutáneo lateral, apareciendo un cuadro infl a m atorio. Sobre este cuadro inflamatorio asienta con facilidad (facilitado por la suciedad de la zona) una infección local.

2. Salientes óseos

El tratamiento consiste en:

H ay algunos niños que presentan una prominencia de las cuñas o el escafoides tarsiano en el dorso del pie. Esto, denominado gi bbus tarsi, no es pat o l ó gi c o , pero en niños mayores duele por la fricción del zap at o . El escafoides tarsiano puede aparecer prominente cuando presenta una variante de la normalidad denominado esc a foides accesorio, que es un núcleo de osificación independiente para la inserción del tendón tibial posterior en el escafo i d e s .

1. Permitir el crecimiento de la uña más allá del pliegue ungueal (colocando un poco de algodón bajo la misma) y cortando la uña transversalmente, para que no penetre. 2. Usar calzado de punta ancha y flexible para evitar la compresión interdigi t a l . 3. En casos recidivantes se puede indicar la extirpación longitudinal del 25% lateral de la uña incluyendo la matriz germinal de la misma (para que no vuelva a crecer).

En ese momento se dan cuenta de que tienen un “bulto” en el pie, y acuden al médico. Con unas radiografías y el conocimiento de este cuadro se diagnostica. El único tratamiento que precisa es la información al paciente y el uso de z ap ato ancho.

Si está infectado, se procederá a la limpieza a diario con un antiséptico y a la administración de antibióticos. La presencia de un absceso franco obligará a su drenaje quirúrgico de urgencias.

2. Enfermedad de Freiberg (o Köhler II) ANTEPIE DOLOROSO Es una necrosis avascular (similar a la enfermedad de Köhler del escafoides tarsiano) de la cabeza del metatarsiano.

Es relativamente raro que un niño presente dolor en el antepie, ya que los niños se adaptan muy bien a alteraciones en el apoyo metatarsal (lo que produce las metatarsalgias en los adultos). Tampoco suelen doler las deformidades de los dedos (Hallux valgus, dedos en garra, etc.), ya que el pie

La fisiopatología es similar a la de la enfermedad de Köhler: hay una sobrecarga mecánica que produce un aplastamiento y secundariamente la

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E x p l o ración clínica del tobillo y pie en el niño

necrosis avascular. La diferencia importante con éste es la edad de presentación: suele ocurrir en adolescentes. Debido a esto, la capacidad de remodelación del hueso es mínima, y la defo rmación permanente de la cabeza es la norma.

http://www.axon.es/Axon/LibroFicha.asp?Li bro=69791&T=CIRUGIA+ORTOPEDICA+Y +TRAUMATOLOGIA/ 3. Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC. Nelson Tr atado de Pediatría. 18.ª Edición. Madrid: Elsevier; 2009.

Clínica Suele aparecer en la cabeza del 2.º metat a r s i ano, a partir de los 13 años de edad. Aparece como una metat a r s a l gi a , es decir, dolor en la planta del pie, sobre la cabeza del metatarsiano afecto, al apoyar.

4. Cruz M. Tr atado de Pediatría. 9.ª Edición. Madrid: Ergon; 2006.

Radiografía

6. Orthopaedic Knowledge Update 1-9 on CDROM. Ed. American A c a d e my of Orthopedic Surgeons; 2008. http://www4.aaos.org/pro duct/productpage.cfm?code=02925 http:// www.aafp.org/afp/961101ap/pat_2004.ht ml

5. Crespo M. Manual de residentes de Pediatría. Madrid: Ediciones Norma; 1997.

Es típica: aplanamiento e irregularidad de la cabeza del metatarsiano. Tratamiento Corresponde al traumatólogo. En casos leves, se pueden controlar los síntomas con plantillas.

7. Durán H. Tr atado de patología y clínica quirúrgicas. Vol 3. 2.ª ed. Madrid: Editorial Interamericana; 1996.

3. Fra c t u ras por fatiga de los metatarsianos 8. Castillo M, Delgado AD. Síndromes dolorosos del pie en el niño. Rev Pediatr Aten Primaria. 2001;3:67-84. http://www.pap.es/ Empty/PAP/front/Articulos/Imprimir/_OrCjUx DG4cretySaV-P91Tel0rJQh3oJ

El cuadro es similar al de las fracturas por fatiga del calcáneo. Son raros en niños.

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10. Tachdjian MO. Ortopedia Pediátrica. 2.ª edición. Madrid: Editorial Interamericana; 1994.

2. Delgado AD. Cirugía Ortopédica y Tr a u m atología. Ed. Médica Panamericana; 2009.

11. Dimeglio A. Ortopedia infantil cotidiana. Barcelona: Ed. Masson; 1991.

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Seminario MICROORGANIZACIÓN EN LA CONSULTA DEL PEDIATRA ¡HÁGALO USTED MISMO! Moderador Dr. Juan Ignacio del Pino Artacho. Pediatra. CS San Miguel. Torremolinos, Málaga. Ponentes Dr. Francisco Javier Navarro Quesada. Pediatra. CS de Lucano. Distrito Sanitario de Córdoba. Córdoba. Servicio Andaluz de Salud. Dr. Rafael Jiménez Alés. Pediatra. Consultorio La Roda de Andalucía. Área de Gestión Sanitaria de Osuna. Sevilla. S e rvicio Andaluz de Salud.

MICROORGANIZACIÓN EN LA CONSULTA DEL PEDIATRA: ¡HÁGALO USTED MISMO! Dr. Francisco Javier Navarro Quesada Pediatra. CS Lucano. Distrito Sanitario Córdoba. Córdoba. S e rvicio Andaluz de Salud. [email protected] Dr. Rafael Jiménez Alés Pediatra. Consultorio La Roda de Andalucía. Área de Gestión Sanitaria de Osuna. Sevilla. S e rvicio Andaluz de Salud. ([email protected])

En este mundo en el que estamos metidos Muy pocas veces podrás elegi r Encadenado siempre al mismo sitio Te faltará la razón de vivir Esto no es un camino de rosas Y si pueden te machacarán Debes ser fuerte y estar preparado Por si llegara tu oportunidad No pienses más Nadie lo va a hacer por tí Empieza a correr No pierdas el tren Tu tren Banzai. No pierdas el tren. Extracto. Del Album Duro y Potente. Warner Music 1984

¿Cómo citar este artículo? Navarro Quesada FJ, Jiménez Alés R. Microorganización en la consulta del pediatra: ¡hágalo usted mismo! En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 57-65.

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nización), resta tiempo para controlar pacientes que de verdad lo necesitan.

RESUMEN En los últimos años estamos asistiendo a un inquietante cambio en las condiciones en las que los Pediatras de Atención Primaria (PAP) desarrollan su trabajo y en los problemas extra clínicos que dificultan el que lleven a cabo con calidad su labor asistencial diaria. Cuando dos compañeros se encuentran casualmente en unas jornadas, espacio público o se llaman por teléfono o envían un correo electrónico, es práctica habitual preguntar: ¿qué tal estás? Pero el sentido de la pregunta ha cambiado radicalmente. Ya no se pregunta por la salud, la familia o los amigos. Ni siquiera se pregunta por el último artículo publicado en Pediatrics, sobre el último caso extraño valorado en la consulta, el próximo curso de formación a realizar o la última oposición convocada. Ahora, cuando se hace tal pregunta, se está uno refiriendo a: ¿cómo está de saturada tu consulta últimamente? ¿estás ya completamente quemado o aún ag u a ntas?

El taller tiene por objeto la toma de conciencia de que, todos estos problemas anteriormente mencionados (y son muchos más), corresponden al mundo de la microorganización (MO) de la consulta. Esta MO es realmente un problema del y para el profesional que se encuentra día tras día al frente de su “chiringuito o central de prestación de servicios” y como problema suyo (potenciado seguramente por la mala organización de la macro organización), es él quien debe enfrentarlo, puesto que ni los administrativos, ni los directores, ni los gestores, ni sindicat o s , c o n s ideran que es misión suya adentrarse en la vida privada de cada micro cosmos que es la consulta de cada profesional (cada uno que se barra su casa, sobre todo cuando lo que hay que barrer, es suciedad). Esta actividad es novedosa en cuanto a su contenido y metodología didáctica. Que nosotros sepamos nunca antes se había tratado en unas Jornadas de PAP. Es una actividad que nace ahora y que crecerá a base de los nutrientes (experiencias) que aporten los alumnos participantes. Como señalaba uno de los autores, R Jiménez Alés, esta actividad se debería haber titulado Bricolaje en la consulta de Atención Primaria: ¡Hágalo usted mismo!, ya que “Atendiendo al gran éxito obtenido entre nuestro colectivo por los talleres relacionados con las tareas del hogar, que se ponen de manifiesto con el colapso en cursos, jornadas y reuniones científicas de talleres de costura (sutura), corte y confección (vendajes) y cesta de la compra, hemos decidido poner en marcha un nuevo taller sobre bricolaje en la consulta. Hartos de esperar a que los profesionales de la gestión vengan a arreglarnos “tuberías” o “enchufes” y a “empapelarnos” n u e stros tablones, impartiremos un taller titulado: “Bricolaje en la consulta de Atención Primaria: ¡hágalo usted mismo!”. De regalo, se repartirá un ma-

La utilización desorganizada y a veces caótica de los servicios sanitarios, la absurda carga burocrática, las relaciones disarmónicas con otros niveles asistenciales y otras Consejerías, se están convirtiendo en uno de los principales problemas a los que debe enfrentarse el pediat r a , y, aunque no lo queramos a veces admitir, estas situaciones, repercuten enormemente en la calidad de la atención clínica que damos a nuestros pacientes. Dedicar tiempo (o mejor, perder el tiempo) en resolver problemas tales como una revisión inducida por otros de una patología banal, explicar la diferencia al celador de turno de la flamante Unidad de Atención al Ciudadano o al usuario despistado, entre un paciente citado, una urgencia y un sin cita, hacer una receta de un producto que no prescribimos nosotros, redactar un informe de una reclamación y atender el aluvión de “certificoides” que nos solicitan (es la llamada gestión interna o microgestión-microorga-

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M i c roorganización en la consulta del pediatra ¡hágalo usted mismo!

letín de herramientas a todos los asistentes.” Que lo disfrutéis.

PAP es deseado en el EBAP. La de pediatra sigue siendo la profesión más demandada en 2008, pero así todo, la desmotivación, las escasas expectativas de proyección profesional y la asfixia laboral muchas veces originada por problemas ajenos al ejercicio de la propia pediatría clínica, han conseguido que el PAP sea una pieza codiciada pero difícil de encontrar. Mucho se ha escrito sobre el modelo de Atención a la Infancia en los últimos años y muchas dudas han surgido sobre la viabilidad o no de esta estructura asistencial3-6. En A ndalucía, de momento, el modelo actual seguirá vigente.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN ■ La labor asistencial del PAP. Competencias.

Fortalezas y debilidades del modelo organizativo actual. Amenazas contra la Pediat r í a de Atención Primaria. Años atrás el PAP sabía muy bien que fo r m aba parte de la moderna Pediatría Primaria Pública, que una de sus misiones era desarrollar una atención eminentemente preventiva, basada en la evidencia científica, manejando datos epidemiológicos colectivos, gestionando de forma priorizada los recursos escasos y participando en la Docencia e Investigación. Es lo que debería haber sido: una visión integral de la salud, un auténtico Pediatra de Familia1,2. Nos intentaron inculcar el modelo de trabajo en equipo, nos invitaron a resolver el mayor número de problemas con un número escaso de recursos y a convertirnos en el referente pediátrico de la comunidad1,2. Sin embargo, en los últimos años estamos asistiendo a un desmantelamiento progresivo de la Pediatría de Atención Primaria, muy evidente en las zonas rurales. La miopía organizativa de la administración nos ha conducido a una situación delicada tal como se s e ñ a l aba en el Proyecto de Desarrollo Estratégico para la Pediatría de Atención Primaria en Andalucía3 generando grandes desigualdades en la atención según las zonas. El modelo de Unidades de Gestión Clínica en vez de generar estrategias comunes en el equipo de salud ha propiciado aún más, que los PAP sean absorbidos prácticamente por la macroorganización y que se hayan convertido en auténticos quita-niños (los niños molestan e impiden que el equipo funcione bien. Incordian). Sólo por este motivo y no otros, el

Ante este gigantesco macrouniverso con su agujero negro que todo lo engulle, existe una manera de sobrevivir: cultivar y potenciar el llamado microuniverso de la consulta, la m icroorganización del microcosmos asistencial que es la consulta de cada profesional (de puertas hacia adentro, califato independiente). ■ Concepto de microorganización. Del macro-

universo al microuniverso. De la macro a la microorganización Hemos podido comprobar cómo muchas Sociedades Científicas, tanto del ámbito de la Medicina de Familia como de la Pediatría de Atención Primaria, han hecho propuestas y manifiestos sobre cuales serían los mínimos que debería cumplir una consulta de calidad en Atención Primaria7. Estos documentos hacen referencia por ejemplo a cuales deberían ser los cupos máximos en pediatría, los tiempos mínimos de atención por paciente, la adecuación de los programas de salud infantil a la realidad asistencial actual, etc... La MO de la consulta pone encima de la mesa estas propuestas, pero va mas allá: parte de estos conceptos macrouniversales a la acción directa a nivel local, es decir, está

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muy bien que se diga que el cupo máximo en pediatría debería ser de 1.000, pero, si yo tengo 1.340, ¿cómo me lo monto para que desdoblen mi cupo? La MO propone pasar de lo escrito a la acción verdadera y dota de armas de todo tipo al interesado8,9, al propio profesional afectado, para que nazca en él la idea de “si no lo hago yo, nadie lo hará por mí”. La MO utiliza además un arma muy poderosa pero muy poco valorada: el cliente. El cliente es muestro amigo. El paciente se convierte en un mecanismo de trasmisión altamente eficaz a la hora de promover nuestras reivindicaciones. El fin: organizar nuestro microuniverso e intentar cada día estar más satisfechos con nuestra lab o r. El enemigo para el cambio: nosotros mismos. Nos hemos acomodado, solamente nos quejamos y no hacemos nada mínimamente atrevido o eficaz para cambiar la situación, esperando que compañeros, sindicatos o asociaciones nos resuelvan la papeleta.

narla otro profesional en cuya área de competencias está incluida ese tipo demanda, o bien porque se trata de algo completamente banal que no sería motivo de consulta en un sistema con copago (no hablaremos del copago ni de otras medidas de macrogestión), o bien porque ha llegado a nosotros en el día y el momento menos adecuado (podría haber esperado, pero ha llegado, debido quizá a la organización raquítica de la Unidad de Atención al Ciudadano del Centro o a un Call-Center mal diseñado). 2. La falacia de control: La falacia de control tiene dos vertientes: ■ La falacia de control por exceso, po-

dría definirse de forma resumida en la creencia de que cae bajo nuestra r e s p o n s abilidad determinadas actuaciones de las que en absoluto somos, y por tanto no deberíamos sentirnos responsables. Podríamos decir que uno de nuestros problemas es una hipertrofia de nuestro sentido de la responsabilidad o hiperresponsabilidad.

¿Qué problemas tiene el PAP que no sean los estrictamente clínicos? Pues muchos y variados, a veces no reconocidos u olvidados o endosándolos a la administración como r e s p o n s able de los mismos. En esto se centra precisamente la MO de la consulta: externaliza los problemas cuando así lo cree necesario, pero diseña estrat e gias particulares buscando el beneficio propio y el de su amigo, el cliente, cuando así lo cree necesario. Son un ejemplo de problemas no clínicos que abordaría la MO:

■ La falacia de control por defecto,

puede definirse como la creencia de que hay cosas que están en ab s o l uto fuera de nuestro control y que por tanto, no podemos hacer nada por cambiar. Sin embargo, sí que entra dentro de nuestra responsabilidad cambiarla, por lo que incurrimos en un delito para con nosotros mismos de omisión del deber de socorrernos. La MO de la consulta, es un claro ejemplo (take control yourself).

1. La hiperdemanda e hiper/dis utilización de los Servicios Sanitarios Generalmente, como cualquier trabajador, el pediatra se queja constantemente de la gran demanda que debe afrontar todos los días y sobre todo se queja de un tipo de demanda: la demanda que consideramos inmotivada, bien porque podría solucio-

3. El cociente de frustración:

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M i c roorganización en la consulta del pediatra ¡hágalo usted mismo!

Este término, ha sido usado sobre todo en economía para expresar el cociente entre una serie de operaciones comerciales posibles y las finalmente conseguidas. Ha sido también llamado coeficiente de frustración. Su aplicación al campo de la conducta es obvio: el cociente de frustración sería el cociente de las expectativas y los logros. Ta mbién este cociente hay que aplicarlo a nuestros usuarios y a nosotros mismos: cuanto más esperemos y menos obtengamos, nuestro cociente tenderá a subir, y por tanto, nuestra frustración y nuestro estrés. Otro tanto le ocurre a nuestros pacientes, cuando esperan de nosotros soluciones que no les proporcionamos

tos en gestión de la consulta (Proyecto de desarrollo estrat é gico de la pediat r í a de Atención Primaria en Andalucía). El t r abajo desorganizado genera una serie de efectos perniciosos que se extienden a todos los ámbitos de la atención: el lugar de trabajo, los compañeros, los usuarios y por supuesto al propio profesional. El no poder atender al niño con el suficiente tiempo y con la suficiente tranquilidad es una fuente importante de desazón y frustración en el profesional que lo atiende, lo cual repercute directamente en la calidad de la atención prestada y en su eficiencia. Saber analizar los factores que influyen en la organización de la propia consulta, conocer aquellos factores modificables que nos h agan trabajar en mejores condiciones, sin quemarse y ofreciendo calidad, son los objetivos a alcanzar para poder cubrir nuestras necesidades en este terreno. Salimos de las facultades sin sab e r gestionar, sin saber manejarhab i l i d a d e s de comunicación con los pacientes y ello repercute luego en nuestro trabajo diario. Este taller pretende cubrir ese vacío formativo.

■ Pertinencia de la actividad e impacto es-

perado: El Pediatra de Atención Primaria trabaja en minoría en el equipo básico de salud, aislado de otros pediatras y suele tener realmente, muy pocas oportunidades formativas específicas en su especialidad: la Atención Primaria. La gestión y organización de la consulta en todas sus facetas, es, según las encuestas realizadas a los pediatras de Atención Primaria por la Asociación de Pediatras de A t e nción Primaria de Andalucía (Proyecto de desarrollo estratégico de la pediatría de Atención Primaria en Andalucía) y por las Sociedades Regionales de pediatría de Atención Primaria, la preocupación número uno para el profesional que at i e nde al niño en el primer nivel asistencial. Es también para los gestores de nuestra administración sanitaria, una de las debilidades que presenta la pediatría/ los p e d i atras de Atención Primaria en A ndalucía, junto con la escasa formación de éstos en cuanto a habilidades en la comunicación y la falta de conocimien-

El impacto que esperamos obtener con este tipo de actividades es que el pediatra de Atención Primaria sea capaz de t r abajar en condiciones de trabajo poco organizado, asuma las funciones que le son propias, evite la burocratización innecesaria de su consulta, encuentre las claves mediante las cuales sepa gestionar estas situaciones aprendiendo a analizar aquellos factores intrínsecos y extrínsecos que están generando un trabajo innecesario excesivo y pueda ofertar una calidad de atención sin estresarse o quemarse, es decir, potenciar la accesibilidad al pediatra de Atención Primaria como

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forma de aumentar esta fortaleza indicada como tal en el Proyecto de Desarrollo Estratégico, sin menoscabo de la calidad en la atención prestada (fortaleza además identificada por la administración en dicho Proyecto). Esperamos que bajen las cifras de burn-out y bajas laborales secundarias a stress laboral y que mejore la satisfacción del profesional en su actividad diaria y la satisfacción del usuario en la atención recibida. Esperamos que el pediatra utilice las vías adecuadas para comunicar a la administración situaciones de disorganización y condiciones laborales inaceptables y que disminuya la c o n flictividad profesional-dirección en este terreno. Esperamos también que con esta actividad, tras discutir y mostrar diferentes técnicas, actitudes y habilidades en el terreno de la organización de la consulta, el trabajo que realiza el pediatra de Atención Primaria se oriente al ciudadano, hacia una atención sanitaria e integr a l , hacia una atención al individuo y a la familia, cuidando de la relación con los niños y familiares, mejorando la accesibilidad de los usuarios para ser at e n d idos, mejorando las habilidades de comunicación, haciendo una gestión mas eficiente del tiempo de consulta y que a la vez potencie la continuidad de la atención que presta a sus pacientes apoyándose en el registro de las historias de salud, preparando al pediatra para que desarrolle y adopte una actitud de progreso y mejora profesional.

ambigua legislación que al respecto existe. Manejaremos la experiencia del moderador, de los propios ponentes y asistentes, por lo que cualquier recomendación que realizásemos será de fuerza D y con un grado de evidencia 5, ya que los autores nos consideramos simplemente “expertos” en el abordaje de este tema, por nuestra trayectoria en primaria y los problemas a los que nos hemos tenido que enfrentar. El taller busca compartir experiencias y aprender juntos. ■ Entonces, todo esto, ¿de qué va?

Seguiremos un guión que aborde los problemas a los que nos hemos de enfrentar: plantearemos y trabajaremos técnicas de control de la hiperdemanda: gestión de la accesibilidad (teléfono, c orreo electrónico, control de la agenda –se puede–), autocombustión de la demanda mediante refuerzos positivos y negativos, la gestión del “poyaquismo”, instructivos en consulta, etc… Abordaremos los problemas generados por la hiperresponsab i l i d a d : las recetas que debieron hacer otros, las revisiones del especialista y los “certificoides”, t eniendo en cuenta el derecho del usuario contemplado en la Ley General de Sanidad y el sentido común y evitando la redacción de pseudocertificados y limitándonos a certificar aquello que en verdad podemos certificar.

¿Que grados de evidencia vamos a manejar? Los autores, una vez revisada la bibliografía pertinente, no conocen ningún estudio bien o mal diseñado que asegure que ninguna de las propuestas a manejar en la actividad, es más o menos eficaz. Manejaremos la escasa y

En tercer lugar abordaremos la omisión del deber sobre esos temas que creemos no dependen de nosotros, pero de los cuales somos los principales responsables: m aterial del que disponemos (instrumental, fármacos para abordar una

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M i c roorganización en la consulta del pediatra ¡hágalo usted mismo!

Tabla 1. Objetivos específicos, contenidos y metodología docente Objetivos

Contenido

Metodología

Introducción y Justificación Analizar dónde y cómo se realiza la labor asistencial del P e d i atra de Atención Primaria (PAP).

■ Competencias del PAP. Fortalezas

Conocer las herramientas informáticas que pueden ser útiles en la microorganización de la consulta.

■ Direcciones web de interés para el mundo

y debilidades del modelo organizativo actual. Concepto de microorganización. Javier Navarro

Exposición oral con soporte audiovisual y escrito (dossier con los contenidos). Conexión ADSL Internet Discusión y resolución de dudas. Tiempo estimado: 10 minutos Docentes: Ambos.

de la microorganización: http://mipediatra.tk (Universo Pediatría y Familias) http://mimagnificopediatra.blogspot.com/ Rafael Jiménez Bloque I. Nuestra Organización Intern a . Barriendo la casa.

Conocer y fomentar aquellas alianzas que nos ayuden a organizar nuestra consulta.

■ Nuestras relaciones externas: la central

Conocer y analizar el concepto y la importancia de la microorganización de la consulta. Construir un modelo eficaz de microorganización de la consulta.

■ Saliendo del Armario.

de reparto o UAC. Fortalezas y Debilidades de las Unidades de Atención al Usuario (Ciudadano). Pacientes sin cobertura sanitaria. Cargo a terceros. Sanidad privada. Pasivos. Rafael Jiménez

La Real Cartera de Servicios del Pediatra de Atención Primaria: I n formación a Colegios y otros organismos Rafael Jiménez

Metodología I: Formación de dos grupos de alumnos (10 y 10) que serán tutorizados por The Good y The Bad. Distribuidos en mesas en forma de U. Discusión de cada Item (tabla adjunta), construcción conjunta de soluciones. Resolución de dudas. Tiempo estimado: 95 minutos (31 por cada bloque)

■ Autogestión y autoorganización.

Responsabilidad. La salud mental del profesional. La demanda autoinducida. Rebajar incertidumbres. Registro de las actuaciones en la Hª Clínica: una actitud de valor intrínseco muy elevado para controlar la demanda. Hiperutilizadores: Existen. Identificación y manejo. Javier Navarro Bloque II. La otra Organización: Somos tre s : El cliente es nuestro amigo Construir un modelo eficaz de Gestión de la Demanda Asistencial Pediátrica en Atención Primaria para los Centros de Salud del SSPA

Nuestros clientes: Actitudes, habilidades y técnicas de Gestión de las demandas de salud de los ciudadanos en un contexto de actividad desorganizada: Sin cita por problema urgente, Sin cita por problema urgente + by the way.

Metodología II: Formación de gr u p o s de 5 alumnos (dos por cada sector) y resolución de problemas en base a técnicas de Roll-playing y simulación.

Continúa...

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...Continuación

Tabla 1. O b j e t i vosespecíficos, contenidos y metodología docente Objetivos

Contenido

Metodología

...según los elementos de demanda/oferta/tiempo disponible.

Demanda puramente burocrática: A quien, cómo, dónde y cuando. Insertados. Sin cita y al final. Con cita pero con otro cliente añadido. Con cita de otro usuario que no viene. Cliente de otro cupo que es altamente demandante y exigente. Hiperutilizadores: Existen. Identificación y manejo. Técnica de Stand up and Shout. Técnicas de contención emocional y de autocombustión de la demanda. Agendas de calidad como seguro de vida emocional. Rafael Jiménez Bloque III. La no Organización: los efectos c o l a t e rales generados por el trabajo desorganizado en pediatría de Atención Primaria.

Construir y fo m e n t a r h abilidades de comunicación con el usuario que generen un modelo de Gestión de Resolución de Episodios de Salud generados por la Demanda Asistencial Pediátrica de los Ciudadanos en Atención Primaria para los Centros de Salud del SSPA según las diferentes demandas y los escenarios organizativos en que puede presentarse dicha demanda.

Efectos generados por el usuario: las reclamaciones del usuario: Cómo actuar, cómo prevenir y cómo contestar. Reclamaciones por mala praxis/trato incorrecto. Reclamaciones por expectativas incumplidas. Reclamaciones con agresión física y/o psíquica incluida. Efectos generados por los jefes:problemática legal. Régimen lab o r a l . Derechos y obligaciones. Estatuto Marco. Javier Navarro

Metodología I bis: Formación de dos grupos de alumnos (10 y 10) que serán tutorizados por The Good y The Bad. Distribuidos en mesas en fo r m a de U. Discusión de cada Item (tabla adjunta), construcción conjunta de soluciones. Resolución de dudas. Docentes: Los mismos.

Conclusiones Tiempo estimado: 10 minutos

Dudas, sugerencias, interacción final.

Conocer y aplicar las técnicas de contención emocional como método de lucha contra la disorganización. Conocer y gestionar algunos de los efectos colaterales del trabajo con demanda excesiva. Resolver las dudas y recoger observaciones y sugerencias.

emergencia, documentos de consulta, internet), formación que necesitamos (cómo solicitarla, donde conseguirla) y la información al usuario sobre sus dere-

chos y deberes, en lo que se ha dado en llamar la “externalización” de los problemas de la organización.

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M i c roorganización en la consulta del pediatra ¡hágalo usted mismo!

Por último, t r ataremos como disminuir el cociente de frustración en los usuarios, pues el tema del cociente de frustración en nuestro colectivo se suele abordar en talleres específicos que abordan el síndrome del médico quemado. En lo referente a los usuarios intentaremos aclarar las expectativas que los usuarios tienen hacia nosotros y el tipo de respuestas que les damos, a fin de poder plantear medidas que hagan más realistas dichas expectativas, al tiempo que abordamos respuestas alternativas a las que solemos dar y que pueden reencauzar dichas expectativas, informando, orientando y si es necesario, d i r i giendo al usuario para que las vea colmadas.

3. Proyecto de Desarrollo Estratégico para la Asociación de Pediatras de Atención Primaria de Andalucia (APAPA). (Fecha de acceso 21 noviembre 2009). Disponible en: http:// www.pediatrasandalucia.org/ 4. Valdivia Jiménez C, Palomino Urda N, Mateo Rodríguez I. Proyecto de Desarrollo Estrat égico de la Pediatría de Atención Primaria en Andalucía. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008; 10 Supl 2:S81-94. 5. Seguí Díaz M. Propuestas prácticas para mejorar la organización de la consulta. C u adernos de Gestión. 2002;8(3):115-32. 6. B u i t r ago Jiménez F. Editorial. El pediatra en el centro de salud como consultor del médico de familia. Aten Primaria. 2001;27(4): 217-9.

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7. Manifiesto para la organización de una consulta de calidad en Pediatría de Atención Primaria. (Fecha de acceso 22 noviembre 2009). Disponible en: http://www.aepap.org/ pdf/manifiesto_calidad.pdf

Están por hacer. Son las aportaciones de los alumnos las que generarán recomendaciones y conclusiones, las cuales se publicarán en la pagina web de la A p ap-Andalucía www.pediatras andalucia.org una vez finalizada la actividad.

8. Algunas Webs infernales: http://mipedia tra.tk (Universo Pediatría y Familias)

Si no has podido acudir a la actividad y deseas aportar tus opiniones, puedes hacerlo a traves de la dirección de correo electrónico de cualquiera de los autores firmantes del trabajo.

9. Algunas Webs infernales: http://mimagnifi copediatra.blogspot.com/ Nota: Aquí se hace referencia únicamente a la bibliografía nombrada en el texto para el libro resumen de las Jornadas. La actividad posee una amplia bibliografía que se entregará de manera presencial al alumno al comienzo de la misma.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bras i Marquillas J. Dar peces y enseñar a pescar. ¡Cuanto trabajo, madre mía! Aten Primaria. 2005;36(2):64-70. 2. Bras i Marquillas J. También existe la pediatría de los niños con una cabeza. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9:15-6.

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Seminario WEB 2.0 Moderador Dr. José Murcia García. Pediatra. CS San Felipe. Jaén. Ponente Dr. Manuel Merino Moína. Pediatra. CS El Greco. Getafe, Madrid.

WEB 2.0 Dr. Manuel Merino Moína Pediatra. CS El Greco. Getafe, Madrid. [email protected]

RESUMEN El término Web 2.0 no es nada tangible y concreto, es simplemente el nombre puesto al cambio en los usos y costumbres que implican una nueva forma de acercarse a Internet. Esto incluye la ap a r ición cada vez más frecuente de recursos o n l i n e,generalmente gr atuitos y de uso sencillo, que siguen esta línea en la que todos somos los protagonistas de La Red, superando la etapa en la que éramos consumidores o simplemente espectadores. Médicos y pacientes disponemos ahora de un renovado sitio de encuentro de enormes posibilidades y con todo el futuro por delante. En este seminario mostraremos solo ciertas utilidades de algunas herramientas surgidas de este movimiento dirigido a la participación y la colaboración dentro de la red común mundial de ordenadores. Avivemos el paso, que ya casi llegamos tarde.

¿Cómo citar este artículo? Merino Moína M. Web 2.0. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 67-74.

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Cuando en 2004, Tim O’Reilly utilizó la denominación Web 2.0 en el título de una conferencia, para expresar así, con jerga informática, el advenimiento de una nueva era en la WWW, lo que e s t aba dando a conocer era un cambio de rumbo sobre el planteamiento anterior de nuestra relación con la red: h abía nacido la web social.

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO DE WEB 2.0 El término Web 2.0 engloba una idea, y quiere significar un estilo, una manera de utilizar Internet. Es simplemente eso, un modo de relacionarnos con la gran red de ordenadores que se añade al de la anterior “versión”, la clásica, la 1.0.

En el nuevo arquetipo los usuarios son ahora los p r o t agonistas y La Web pasa a ser un lugar de encuentro y no un depósito. Los contenidos se convierten en dinámicos y modificables por los internautas, que ahora somos todos, cualquiera, y no una especie de casta superior. En esta línea surgen aplicaciones, de manejo cada vez más sencillo e intuitivo, que se ejecutan en la propia Red, en vez de en nuestros ordenadores y que se renuevan continuamente (en situación “beta” permanente). Se invierte el sentido del flujo de la i n formación y es ahora el propio usuario quien añade valor a Internet, propiciándose la colab oración, la comunicación y el trabajo en grupo.

Desde el comienzo de su desarrollo en Internet, a principios de los 90, el servicio que ofrecía la World Wide Web (WWW) fue visto como el gran almacén global de información. Una inmensa biblioteca con sus puertas abiertas de par en par. Allí acudíamos virtualmente para obtener info rmación que luego descargábamos en nuestro ordenador y que, en muchos casos, imprimíamos luego en papel para convertirla en tangi b l e (tocar para creer). En el modo 1.0, el sentido del flujo de la información era de Internet hacia nosotros y La Red se convertía en la macroestantería, firme y estática, de la que tomábamos libros y documentos para su consulta. Algunos pocos elegidos tenían además la capacidad, c omo expertos, de añadir y modificar la info r m ación contenida en la estantería, pero esto no era posible para la gran mayoría de los mortales, cuyo papel era pasivo como meros espectadores o receptores.

En esta esfera de democratización de La Red están los nuevos buscadores, discos duros virtuales, programas de ofimática online, blogs, wikis, webs para compartir material audiovisual (diapositivas, vídeos, fotos, música), webs de redes sociales, etc.

Fi g u ra 1. Nube de palabras confeccionada con el texto de este artículo

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WEB 2.0

Por razones obv i a s , en este seminario resultaría imposible abarcar todas las funcionalidades existentes a las que se les podría aplicar el marchamo Web 2.0, de forma que nos limitaremos a reseñar, en pocas palabras, pero intentando resultar claros, algunas de las aplicaciones que pueden resultar más útiles para el pediatra de A t e nción Primaria, persona habitualmente muy at areada en su consulta diaria y con cierta propensión al sentimiento de incomunicación con sus pares y a la melancolía. ¡Ánimo compañeros! Internet nos brinda un espacio abierto y accesible para la comunicación, el intercambio y el trabajo colaborativo. Y además es gr atis (o casi), y divertido (figura 1).

Buscador Google

ALGUNAS HERRAMIENTAS WEB 2.0

■ Buscar definiciones de términos: también

La joya de la corona, el motor de búsqueda que desbancó hace 10 años a todos los que hab í a hasta entonces, busca con un algoritmo certero en sus copias de todas las webs de Internet, empleando por defecto el booleano “AND” como unión entre las palabras que introducimos en el campo de búsqueda. Sin embargo, dispone de otras utilidades muy prácticas que no son conocidas por todos, como por ejemplo: ■ Función de calculadora: se activa simple-

mente escribiendo en la ventana habitual de Google una sentencia aritmética del tipo de 456*(34-25)/34 y pulsando intro.

desde la pantalla general del buscador. Se debe introducir el nombre de la palabra, precedida de “define:”

GOOGLE Y SU IMPERIO

■ Filtrado por tipo de archivo: permite seleccio-

Aunque Microsoft contraataca con su precioso buscador Bing, resulta muy difícil no empezar por aquí. La empresa Google, gracias a su proverbial capacidad de innovación y de adap t a c i ó n a los tiempos y las oportunidades, se ha hecho hegemónica en Internet. Incluso ya produce cierto desasosiego su posición dominante y la inmensa cantidad de información que alberga de todos nosotros... Pero al grano. Comentaremos, además de algunas funciones del buscador, tres aplicaciones incluidas en el creciente “resort” de Google:

nar el tipo de documentos que queremos que nos muestre como resultado de la búsqueda, por ejemplo buscando archivos de PowerPoint (PPT) para, basándonos en ellos, preparar una sesión clínica. Para acceder a esta funcionalidad es necesario entrar en el ap a rtado de búsqueda avanzada de Google. ■ Buscar exclusivamente en una web espe-

cífica: no todos los sitios de Internet disponen de buscador interno. Con esta funcionalidad, ubicada también en la pantalla de búsqueda avanzada, se puede indagar desde Google en cualquier web concreta como si dispusiera de un buscador interno propio.

■ Google Docs ■ Google Calendar

Google Docs

■ iGoogle

Es uno de los servicios que ofrece Google a quienes poseen una cuenta individual, por supuesto gr atuita, en ese emporio internáutico. Algunos

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otros de estos servicios son Gmail, Calendar, iGoogle, Picasa, Sites, Groups, Reader, Blogger, Traductor, YouTube, Maps, Libros, Wav e , etc…

Una funcionalidad especialmente útil de esta aplicación es la de creación de formularios. Consiste en una sencilla herramienta con la que diseñar encuestas o formularios de registro que simultáneamente crea en Google Docs una tabla de recogida de los datos que entren a trav é s del formulario. Es decir, que diseñamos la encuesta, enviamos a los destinatarios un correoe que incluya la URL de nuestro formulario y, a medida que vayan respondiendo, sus datos irán entrando automáticamente en nuestra tabla. Es más sencillo hacerlo que explicarlo.

Esquemáticamente, Google Docs viene a ser la suma de un disco duro virtual y una suite de aplicaciones de ofimática capaces de trab a j a r con los fo r m atos más hab i t u a l e s , como el de Word, Excel y PowerPoint. La particularidad es que ese espacio y estas aplicaciones están y se ejecutan en Internet (cloud computing). Los archivos pueden ser creados directamente como nuevos en el propio Google Docs o bien ser subidos desde nuestro ordenador. La edición en la web es sencilla y muy parecida a la de los programas equivalentes de Office de Microsoft, por lo que nada resulta nuevo o extraño para el no iniciado.

Google Calendar Es, más que un calendario, una agenda personal, con la particularidad de que está en Internet y por lo tanto puede accederse a ella desde cualquier PC conectado. Pero claro, no solo es eso. Los avisos de citas o eventos pueden disparar mensajes SMS gr atuitos a nuestro móvil, podemos tener varias agendas y compartir con otros una de ellas, de forma que también la verán en sus propios Google Calendar. Además está conectado con Google Map s , así que las citas en lugares definidos, incorporan la opción de ver el mapa de localización y muchas cosas más.

El espacio que nos brinda (en la versión gr at i s total 1 GB = 1.000 MB) permite la organización, como en nuestro PC, en carpetas e incluso subcarpetas. Podemos trabajar con archivos propios desde varios ordenadores o, lo que es más importante, compartir su edición con otras personas a las que les permitimos el acceso, t e ngan o no cuenta en Google.

iGoogle

Cuando subimos un archivo de ofimática (extensiones .doc, .xls, .ppt y similares) podemos optar por dos vías: una, la clásica, permitiendo que Google Docs lo transforme a un formato propio para permitir su edición directa en Internet, lo que implica pequeñas modificaciones de apariencia, o bien la vía recién estrenada, que consiste en subirlo tal cual está sin que sufra cambios. En este modo estaremos utilizando Google Docs como almacén, pero con el valor añadido de poder dar, si queremos, una dirección URL de Internet, del tipo https:// docs.google.com/lo-que-sea, a nuestros archivos allí alojados, tengan el fo r m ato que tengan, incluso si son multimedia o fo r m atos de compresión.

Su objetivo es convertirse en nuestra página personal de entrada en Internet cuando abrimos el navegador. Consiste en una especie de portal web propio, que solo vemos nosotros y que podemos diseñar a nuestro gusto, quitando y poniendo gadgets que nos parezcan útiles y cambiando los fondos a nuestro gusto. La aplicación ofrece un sinfín de posibilidades para elegi r : información del tiempo local, espacio para recordatorios, notas, traductores, noticias, Google map s , juegos, emisoras de radio... y también ventanucos abiertos a nuestras aplicaciones personales de la familia Google, como el comentado Docs, Gmail, Calendar y también YouTube, etc.

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WEB 2.0

Pero una de las funciones que le confiere especial valor a iGoogle es que también funciona además como un programa agregador de RSS. Me explico, por si no estuviera claro: una fuente RSS es un archivito que otra web nos ofrece por si queremos disponer de una ventana en nuestro programa agregador a sus contenidos y especialmente sus novedades. Si nos suscribimos a la fuente, al abrir nuestro iGoogle recibiremos esa información actualizada, pues se carga en ese mismo momento, y que fundamentalmente estará formada por enlaces que nos llevan a los últimos contenidos más detallados de la web de origen. De esta manera podemos suscribirnos a las noticias de portada de los principales periódicos, al sumario de las revistas electrónicas pediátricas de nuestro interés, webs importantes, blogs, etc.

abajo lo más antiguo. A estos miniartículos se los denomina entradas o posts. Las entradas pueden incluir, además de texto, con o sin enlaces a otras webs, imágenes, vídeos, formularios, etc. ■ Los que ven el blog pueden participar aña-

diendo comentarios a las entradas, que a veces derivan en verdaderas conversaciones, tipo fo r o s . ■ Para hacer un blog propio no hace falta

gastar dinero ni saber info r m á t i c a , pues hay s e rvicios gr atuitos de Internet como Blogspot, B l o gger y WordPress que permiten la creación de blogs propios de una manera muy simple, ofreciendo como punto de partida múltiples plantillas de diseño.

Yahoo y Netvibes también ofrecen algo similar a iGoogle. N e rvibes tiene además la opción de ser un portal público y disponer de dirección URL. Un ejemplo de esta herramienta, aplicada a la pediatría, es el gipi-RSS: http://www.netvibes. com/elgipi

Dada su facilidad de edición, su versatilidad y su difusión gr atuita a través de la red mundial, los blogs se han convertido en una vía de comunicación y de información con un poder creciente, dando voz a todos y democratizando así la posibilidad de ser oído... o mejor dicho, leído por los demás.

LOS BLOGS

Los microblogs o nanoblogs son una derivación de los blogs clásicos, pero enfocados a la inmed i atez y el mensaje breve. El más representativo es Twitter, que a su vez funciona como una red conectada por mensajes instantáneos. Si bien su utilidad final está todavía por ver, en cualquier caso ha pasado de considerarse un nuevo modo de jugar entre adolescentes desocupados, a un s e rvicio de comunicación y alertas inmediat a s especialmente útil, de aplicación a cualquier nivel y situación.

Son quizás el buque insignia del movimiento Web 2.0 al hacer posible que cualquiera se convierta en un webmaster. Los blogs son como pequeñas webs con algunas características peculiares básicas: ■ Por lo general son unipersonales, de forma

que el creador es al mismo tiempo el editor de sus contenidos. Son por tanto el paraíso de los narcisistas. ■ Están formados por una tira continua de

DISCOS DUROS VIRTUALES

anotaciones, por lo general breves, que se muestran en un orden cronológico inverso; es decir, primero y arriba lo más reciente, y

La creciente utilización de Internet como lugar de encuentro y de trabajo y colaboración en

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grupo trajo consigo la necesidad de disponer de espacio en La Red donde ubicar la info r m a c i ó n propia, ya sea de forma temporal o más o menos permanente.

víos por correo-e, sino simplemente guardándolos en la subcarpeta común. Pero es que además, y esto también lo ofrece Filebox, los archivos guardados en una determinada carpeta llamada Public, adquieren una dirección URL propia si lo deseamos.

Así surgieron inicialmente servicios de acogida temporal de archivos, similares en su funcionamiento a las consignas de las estaciones de tren, donde podemos alojar nuestros documentos durante determinado tiempo para que puedan bajárselos otras personas a las que les facilitamos la dirección URL de descarga (la llave del cajetín). Estos discos temporales (el contenido se autodestruye pasado cierto tiempo) alivian el tráfico a través del correo electrónico, pues así, en vez de llenar los buzones con adjuntos pesados –me refiero a documentos no a personas– lo que se envía en el mensaje es el enlace para poder bajarlo al ordenador, si así se desea, dejando de este modo, la decisión de descarga al receptor. Algunas de las webs que dan este servicio son SpeedyShare, R apidShare y Megaupload.

ACORTADORES DE DIRECCIONES DE INTERNET Se han convertido en utilidades prácticamente imprescindibles. Su función es convertir una URL larga en otra mucho más pequeña e incluso m o d i f i c able por el usuario. De esta manera, si es muy extensa originalmente, no queda truncada dentro de un mensaje de correo-e y por otro lado se facilita recordarla o escribirla en un papel. Los acortadores más conocidos son Ti ny URL, Xrl.in y bit.ly, aunque también Google está lanzando el suyo.

WEBS PARA PUBLICAR COSAS NUESTRAS

H ay otros servicios de almacenamiento que son más estab l e s , como Filebox, que ofrece, en la versión gr at u i t a , 500 inmensos gi g abytes de almacén con una caducidad de 12 meses desde la fecha de carga de cada archivo, en su versión gr atis total.

H ay varias webs gr atuitas donde publicar archivos para poderlos difundir por “la nube”, pues adquieren una dirección URL de localización y además con una nueva apariencia “ p r ofesional” y con las opciones de ampliación, pantalla completa y descarga, entre otras, si nosotros lo autorizamos (lo que se descargaría es el fo r m ato de subida, no el que nos muestra Internet). Entre las mejores están Calameo e Issuu.

Finalmente, la estrella de los discos virtuales en estos momentos es Dropbox. Este servicio ofrece gratuitamente 2 GB estables de almacén, ampliables a 5 si se colabora en su difusión, pero con un software descargable que convierte ese espacio de Internet en una réplica en espejo de una carpeta que él crea en nuestro propio ordenador u ordenadores, de forma que su contenido está sincronizado con el situado en Internet. Y no queda aquí la cosa, sino que las subcarpetas pueden compartirse con otros usuarios de Dropbox, con los que compartiremos archivos sin necesidad de en-

En esta misma línea, pero especializada en publicar diapositivas, está SlideShare. Este sitio de gran éxito hace posible compartir presentaciones y también ofrece la opción de su visualización online en pantalla completa. Otra de sus funcionalidades consiste en hacer posible incluir cualquier presentación elegida en una web o blog propios.

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WEB 2.0

cimiento general. Es decir, cualquiera (o casi) puede editar los contenidos, añadiendo, modificando o creando la información. El ejemplo más clásico es la wikipedia.

LOS WIKIS Son un monumento al trabajo en grupo. Consisten en webs de conocimiento, generalmente del tipo de manuales, colecciones, enciclopedias, etc. construidas entre todos los que quieran participar aportando su granito de arena al cono-

Hemos dejado sin comentar en este texto numerosas iniciativas y servicios de Internet que po-

Tabla 1. Algunas herramientas Web 2.0 Web

Descripción

1link.in Bit.ly B l o gger Bloglines Calaméo Connotea Copernic Curbside.MD Del.icio.us Doodle Dropbox Esanum Flickr Ganfyd gipi-RSS Go2web2.0 GoldMiner Google iMedix Issuu MEDgle MedWorm Netvibes Patientslikeme R apidShare Rollyo Scribd Sermo Slideshare Speedy Share S u rv ey M o n k ey Ti nyURL UNYK WordPress Zamzar Zoho

Agrupa varios enlaces (direcciones URL) en uno solo http://1link.in Acortador de direcciones URL http://bit.ly Servicio gr atuito para la creación de un blog propio https://www.blogger.com Servicio de blogs que da página personal como iGoogle http://www.bloglines.com Herramienta para publicar, mostrar y compartir archivos http://calameo.com Programa para la captura de citas bibliográficas online http://www.connotea.org Buscador interno de archivos http://www.copernic.com/en/products/desktop-search Buscador de temas médicos con respuestas estructuradas http://www.curbside.md Guarda y comparte los marcadores/enlaces favoritos http://del.icio.us Herramienta para planificar concertar reuniones http://www.doodle.com Disco duro virtual que se convierte en carpeta de tu PC https://www.dropbox.com P l at a forma social de médicos para médicos http://www.esanum.es Permite administrar y compartir fotos en línea http://www.flickr.com Enciclopedia médica wiki http://www.ganfyd.org Enlace a fuentes RSS de interés pediátrico y más http://www.netvibes.com/elgipi Directorio de recursos Web 2.0 http://www.go2web20.net Buscador de imágenes radiológicas y RM http://goldminer.arrs.org Productos y servicios http://www.google.com/intl/es/options Buscador de temas sanitarios http://www.imedix.com Para publicar en Internet nuestros documentos http://issuu.com Buscador sanitario con aproximaciones diagnósticas http://www.medgle.com/ Buscador y directorio de RRS sobre Medicina http://www.medworm.com Todo un portal personal, pionero en estas lides http://www.netvibes.com/ Comunicación entre pacientes http://www.patientslikeme.com/ Almacén temporal de archivos en Internet para compartir http://rapidshare.com/ Buscador que permite personalizar las búsquedas http://rollyo.com/index.html Otro almacén gr atuito que también permite publicación http://www.scribd.com/ C o l aboración entre médicos http://www.sermo.com/ Compartir presentaciones PPT http://www.slideshare.net/ Almacén temporal que da URL para compartir http://www.speedyshare.com Para realizar encuestas por Internet http://www.surv ey m o n k ey.com/ Convierte las URL largas en pequeñas http://tinyurl.com La libreta de direcciones de correo electrónico en Internet http://www.unyk.com/es Otro servicio gr atuito de blogs muy completo (¿el mejor?) http://es.wordpress.com/ Intercambiador de fo r m ato de archivos http://es.wordpress.com/ Suite de aplicaciones de ofimática online http://www.zoho.com/

(Actualizado y revisado el 27 de enero de 2010)

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drían considerarse dentro de la corriente Web 2.0, como mush ups, podcasts, nuevos buscadores, otras aplicaciones en red distintas de las que ofrece Google, utilidades como Doodle o Zamzar, todo el mundo del software social como Facebook, Tuenti, Hi5, MySpace, etc. y el novedoso Google Wave. Entendemos que más valen c u atro cosas claras que, por querer abarcar mucho, vaya y resulte este tema abrumador y poco

práctico. Si hemos conseguido despertar el interés y la sensación en algunos colegas de que se están perdiendo algo útil, nos daremos por satisfechos (tabla I).

BIBLIOGRAFÍA ■ La Web.

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Mesa Profesional MESA REDONDA PROFESIONAL Moderadora Dra. M.ª Elena Fernández Segura. Pediatra. CS de Nerja. Málaga. Ponentes Dra. Carmen Blanco Negredo. Pediatra. UGC. San Pablo. Sevilla Dr. Fernando León Vázquez. Médico de Familia. Coordinador del Grupo Lex Artis.Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Pozuelo-San Juan de la Cruz. Área 6. S e rvicio Madrileño de Salud. Madrid. Dra. María Botella Romero. Médico de Familia. Dirección Médica del Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía.

MESA REDONDA PROFESIONAL. INTRODUCCIÓN Dra. M.ª Elena Fernández Segura Pediatra. CS de Nerja. Málaga. [email protected]

RESUMEN Desde el año 2006 la mesa redonda profesional es ya un clásico en los contenidos de nuestras Jornadas de Pediatras de Atención Primaria de Andalucía. La puesta en marcha de esta mesa responde a que el desempeño profesional de los pediatras de Atención Primaria del Sistema Sanitario Público de Andalucía precisa abordar aspectos laborales y profesionales, que puedan complementar otros puramente clínicos y asistenciales. El conocimiento de estos temas profesionales facilitará a los pediatras orientar su actividad hacia los objetivos que establece la Administración Sanitaria, a d emás de facilitar su avance y desarrollo profesional. La A E P ap tiene un Grupo de Tr abajo Profesional al que se puede acceder a través de la página web www.aepap.org. Este año contamos con la colaboración de tres magníficos profesionales que van a acercar temas de interés de nuestra práctica diaria. En relación a la desburocratización de las consultas, se nos va a invitar a plantear y discutir las estrat e gias que podemos adoptar en la consulta de Pediatría de Atención Primaria para facilitar al paciente la resolución de los trámites que genera su proceso y mejorar la eficiencia, la gestión y la organización. Todo ello responde al marco político sanitario que significa el Plan estratégico por la Mejora de la Atención ¿Cómo citar este artículo? Fernández Segura ME. Mesa redonda profesional. Introducción. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 75-7.

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Primaria del siglo XXI1. Un ejemplo recogido de burocracia inútil y prescindible, sin base clínica y legal, son los documentos recogidos en la pági n a web del gipi www.infodoctor.org/gipi como no-justificantes de padecer enfermedades infecciosas o no-expedición de justificantes.

esta Ley va más allá en relación a los menores y aporta la novedad de ser la primera que explicita los límites de edad para tomar decisiones. Además las leyes se hacen eco del cambio de mirada hacia el adolescente que ha pasado de ser considerado incapaz y objeto de protección total, a sujeto poseedor de derechos que se ejercitarán progresivamente a través de la expresión de su autonomía.

Es importante avanzar en la creación de una cultura de seguridad del paciente y sensibilizar a todos los profesionales como responsables de este cambio para mejorar la calidad en la at e nción a nuestros niños y en definitiva mejorar la seguridad. La seguridad clínica se refiere a la gestión del riesgo de la actividad clínica enfo c ada al paciente2. El profesional ha identificado los riesgos para el paciente y para sí mismo más frecuentemente asociados a su práctica hab itual y a su entorno de trabajo y dispone de los medios necesarios para evitarlos o minimizarlos. Los errores de medicación en los pacientes pediátricos son comunes y pueden ocurrir durante todo el proceso de prescripción, d i s p e nsación y administración de la medicación3. Otro punto en el que día a día percibimos la importancia de la seguridad es en las reacciones adversas a medicamentos. Según las OMS tan sólo un 10% de las reacciones adversas a medicamentos son notificadas4.

Todos los contenidos de la mesa profesional, una vez más, esperamos que estén orientados a facilitar y propiciar el buen desempeño profesional, acorde a los conocimientos actuales y la evidencia disponible. Todo ello, con el esfuerzo adecuado, nos conducirá a unos buenos resultados tanto en el ámbito personal como asistencial; además del reconocimiento público de este t r abajo bien hecho. Y como conclusión redunde en la satisfacción del profesional y en la mejora en salud de la población atendida.

BIBLIOGRAFÍA 1. Marco Estratégico para la mejora de la A t e nción Primaria en España: 2007-2012. P r oyecto AP-21. Estrategias para la mejora de la Atención Primaria. Análisis de situación de la Atención Primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. [Consultado 20/ enero/2010]. Disponible en: www. msc.es/ profesionales/proyectosActividades/docs/AP 21MarcoEstrategico2007_2012.pdf

El tercer punto nos acerca a conocer cuales son los problemas legales más frecuentes que pueden aparecer en la consulta con menores en Atención Primaria. La mayoría de las consultas se resuelven sin dificultades, recurriendo a nuestros conocimientos clínicos y habilidades de comunicación. Pero existe un mínimo porcentaje de actuaciones en las que existe un choque de intereses legítimos.

2. García-Barbero M. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. [Consultado 24/ene ro/2010]. Disponible en: www.portalcecova. es/es/grupos/biologicos/pacientes/alianza_ mundial_seguridad_paciente.pdf

La sociedad demanda profesionales buenos, generosos, beneficientes y justos. Por la Ley de Autonomía del Paciente5 estamos obligados a respetar el derecho del paciente a la info r m ación, el consentimiento, la confidencialidad... y

3. Millar MR, Robinson KA, Lubomski LH, Rinde ML, Pronovost PJ. Medication error in pae-

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Mesa redonda profesional. Introducción

diactirc care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction strat e gy recommendations. Qual Saf Health Care. 2007;16:116-26.

5. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Info rmación y Documentación Clínica. [Consultado 20/enero/2010]. Disponible en: www. msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ pdf/transparencia/ley_autonomia_paciente. pdf

4. Promoting Safety of Medicines for Children (WHO). Geneva: WHO; 2007. [Consultado 20/ enero/2010]. Disponible en: www.who.int/ medicines/publications/essentialmedicines/ Promotion_safe_med_childrens.pdf

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Mesa Profesional MESA REDONDA PROFESIONAL Moderadora Dra. M.ª Elena Fernández Segura. Pediatra. CS de Nerja. Málaga. Ponentes Dra. Carmen Blanco Negredo. Pediatra. UGC. San Pablo. Sevilla Dr. Fernando León Vázquez. Médico de Familia. Coordinador del Grupo Lex Artis.Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Pozuelo-San Juan de la Cruz. Área 6. S e rvicio Madrileño de Salud. Madrid. Dra. María Botella Romero. Médico de Familia. Dirección Médica del Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía.

DESBUROCRATIZACIÓN DE LAS CONSULTAS Dra. Carmen Blanco Negredo Pediatra. UGC. San Pablo. Sevilla [email protected]

RESUMEN El acuerdo es unánime en que los países que disponen de una Atención Primaria (AP) de calidad consiguen mejores niveles de salud, m ayor satisfacción de la población con sus sistemas sanitarios y menores costes del conjunto de los servicios sanitarios. Los nuevos retos que se plantean en AP de salud originados por múltiples condicionantes (sanitarios y no sanitarios), conllevan un aumento imparable de la demanda asistencial, que hace necesario adecuar los recursos sanitarios. Para ello, se ha cometido a nivel nacional, el Plan de Mejora para la Atención Primaria del Siglo XXI. Estrat e gia político-sanitaria por la mejora de la gestión y calidad asistencial. Como medida de mejora de la gestión clínica, surge el movimiento desburocratización, en respuesta a la creciente actividad administrativa o burocrática, clásicamente asignada al médico, que repercute negativamente, tanto en la calidad asistencial, como en la profesional. Es necesario diferenciar; la burocracia útil o imprescindible, de la burocracia inútil o prescindible (innecesaria), y dentro de la útil, la que debe de realizar el médico y la que debería de realizar otro profesional.

¿Cómo citar este artículo? Blanco Negredo C. Desburocratización de las consultas. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 79-85.

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La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, ha elaborado un documento con propuestas de eliminación de actividades burocráticas, que se realizan frecuentemente en la consulta diaria, unas sin base clínica, otras sin base legal, y otras por delegación inap r o p i a d a , agrupadas en los siguientes ap a r t a d o s :

de nuevas tecnologías, la inmigración, la cantidad y la variedad de problemas sociales que llegan a Atención Primaria. Pero también infl u y e n la descoordinación organizat i v a , y sobre todo, el aumento progresivo de la burocracia, que junto con la hiperfrecuentación, son los principales motivos del aumento imparable de la demanda.

■ Recetas: no prescritas por el propio médico

La carga burocrática que actualmente soportan nuestras consultas de AP es, en general, excesiva. La incesante y tradicional derivación de tareas no propias del médico de familia a nuestras consultas (tendencia que, en vez de disminuir, sigue aumentando), repercute negativamente en la calidad asistencial. Se estima que la carga burocrática de tareas no propias del médico de AP es del 30% del tiempo de consulta, tiempo que se podría dedicar a otras actividades propiamente médicas1.

de AP. ■ Justificantes: de asistencia y/o ausencia

laboral-escolar. ■ Circuitos internos del sistema sanitario. ■ Circuitos externos al sistema. ■ Informes, Certificados...

Ante la necesidad de adecuar los recursos sanitarios se ha cometido a nivel nacional, el Plan de Mejora para la Atención Primaria del Siglo XXI2. Estrategia político-sanitaria por la mejora de la gestión y calidad asistencial. Bajo la coordinación del Ministerio de sanidad, un grupo de expertos designados por el Ministerio, las Comunidades Autónomas y las Sociedades Científicas, en colaboración con asociaciones de pacientes, han trabajado en la elaboración de esta estrategia. El resultado final del trabajo se divide en dos áreas, una relativa al análisis de la situación actual de la Atención Primaria y otra en la que se incluyen distintas propuestas de mejora (5 áreas). Entre las líneas de actuación, dentro de las Estrategias para conseguir mejoras en la eficiencia, la gestión y la organización, se incluyen medidas demandas por los profesionales que impulsan la desburocratización de las consultas de Atención Primaria.

INTRODUCCIÓN. MARCO POLÍTICO-SANITARIO El acuerdo es unánime en que los países que disponen de una Atención Primaria (AP) de calidad consiguen mejores niveles de salud, mayor s atisfacción de la población con sus sistemas sanitarios y menores costes del conjunto de los servicios sanitarios1. Los nuevos retos que se plantean en AP de salud, o r i ginados por múltiples condicionantes (sanitarios y no sanitarios), conllevan un aumento i m p a r able de la demanda asistencial. Los condicionantes de la demanda asistencial no únicamente se derivan de problemas de salud de la población, la sociedad demanda nuevas prestaciones en función del aumento de las expectativas creadas en salud y calidad de vida, inducida por agentes externos a lo sanitario (políticos, de consumo, sociosanitarios, etc.). A esto se une el envejecimiento de la población, el diagnóstico más precoz de la patología crónica, laap a r i c i ó n

DESBUROCRATIZACIÓN El fundamento de la desburocratización es que “que cada proceso se realice donde es más se-

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Desburocratización de las consultas

guro y sencillo para el paciente y el conjunto del sistema”, con el objetivo de facilitar al paciente la resolución de los trámites que genera su proceso donde sea más seguro y cómodo para él. Y facilitar a los médicos de primaria tiempo para poder ejercer sus funciones médicas adecuadamente. Y por tanto mejorar la calidad no solo asistencial sino profesional1.

de desburocratización debe basarse en el concepto de «hacer algo que sea mejor y más sencillo para el paciente y el conjunto del equipo de Atención Primaria».

En enero de 2008, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), a trav é s de su grupo de trabajo (Sociedad Valenciana) comenzó a difundir y a implementar las estrat egias y líneas de acción para desburocratizar las consultas, r e c o gidas en el documento elaborado a tal efecto1.

Se han identificado tareas clásicamente asignadas al medico de familia o pediatra, unas sin base clínica, otras sin base legal, de las que se puede prescindir (burocracia inútil), otras que en el caso de ser necesarias o útiles, corresponden a otro profesional, Así mismo se proponen acciones, o razonamientos, avalados por la legislación vigente, para dejar de realizarlas, y en su caso delegar en quien corresponda.

MEDIDAS DE BUROCRAC I A PRESCINDIBLE

A partir de esta fecha se han ido añadiendo a la i n i c i ativa distintas Sociedades Científicas, tanto de Medicina de Familia como de pediatra de AP, avaladas por los Servicios de Salud, de distintas comunidades: Madrid, País Vasco3, Extremadura, y Cataluña. En Andalucía, el Distrito Sanitario de Sevilla inicia acciones en 2009.

En el documento de trabajo elaborado por la semFYC1 se proponen 23 medidas concretas para desburocratización de las consultas, agr u p adas en 5 apartados: recetas, justificantes, c i r c u itos dentro del sistema, circuitos fuera del sistema, e informes-certificados-otros…

El abordaje de las actividades administrativas requiere diferenciar la burocracia útil, (imprescindible) de la inútil (prescindible). En cuanto a la burocracia útil, c abe distinguir entre la que debe ser realizada por el médico y la que debería realizar otro personal. Entre la que realiza el médico cabe diferenciar; la que se puede efectuar al margen de la consulta y la que debe realizarse necesariamente en la consulta. Desburocratizar la consulta implica la realización exclusiva de este último tipo de actividad, dentro del horario de consulta1.

RECETAS Se entiende por receta médica el documento normalizado por el cual los facultativos médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las farmacias. La situación actual es que asumimos hab i t u a lmente las prescripciones delegadas de otros profesionales o Instituciones: Recetas indicadas por tratamiento hospitalario privado-concertado, emisión de recetas prescritas en el ámbito privado. Recetas de prescripciones realizadas por at e nción especializada hasta próxima revisión Continuación de tratamientos prescritos por Atención Especializada, que no se consideran adecuados

Con la desburocratización no sólo se persigue abolir tareas innecesarias, sino también aquellas que se hacen de manera ineficiente, y/o por delegación inapropiada desde otros niveles asistenciales o profesionales. Desburocratizar implicaría simplificar, agilizar, reestructurar y potenciar las estructuras organizativas. El proceso

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por el médico de familia/pediat r a . No es razonable realizar recetas de fármacos de diagnóstico hospitalario (necesitan informe de especialista) que luego debe visar el servicio de inspección (p ej. leches especiales).

La situación actual, sobre todo en pediatría, s ufre un crecimiento desmesurado, con respecto a la solicitud de justificantes de asistencia a consulta médica, para justificar la ausencia en el colegio, inducidos en la mayoría de los casos por los propios colegios, siendo este un ejemplo típico de burocracia innecesaria, ya que legalmente, (Código Civil Libro I Título VII)83 los padres, como tutores legales, son los r e s p o n s ables de la asistencia o no de los menores al centro educativo y de garantizar la educación del menor.

Legalmente la prescripción de medicamentos es parte del acto médico yendo obligatoriamente precedida de un diagnóstico. Ha de hacerse en base a criterios científicos (basado en la evidencia) de seguridad (riesgo/beneficio) y económicos (el mejor costo/efectivo). La legislación especifica que el médico prescriptor es el respons able de lo que prescribe4.

Además de ser una delegación improcedente de las funciones del profesorado en el médico o pediatra, los justificantes de asistencia a consulta médica no justifican en ningún caso el ab s e ntismo escolar y pueden ser usados de forma inadecuada, e incluso fraudulenta, posibilitando una vía de escape que dificulta el control verdadero del absentismo escolar, ya que para obtener dicho justificante solo sería necesario obtener una cita, estuviese o no justificada la visita al médico.

La Dirección General de Asistencia Sanitaria en su Circular 2/20035. (Utilización de las recetas oficiales del SNS) dice que, el especialista tiene la posibilidad de emitir todas las recetas necesarias hasta nueva revisión. Según el RD 1030/20066 dentro de la cartera de servicios de asistencia especializada, el usuario tiene derecho a Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite.

En base a la normativa legal se propone dejar de realizar dichos justificantes. En las áreas poblacionales que así lo requieran se plantea la posibilidad de comunicar a los colegios de la zona los motivos por los que se dejara de realizar dicha acción, que clásica, histórica y erróneamente ha recaído sobre el médico o pediat r a .

Por lo que se propone dejar de realizar recetas en estas situaciones.

JUSTIFICANTES ■ Justificante de asistencia a consulta.

Con respecto a los justificantes de enfermedad a posteriori, la Ley Orgánica 10/1995 del Código Penal8, especifica que no se pueden certificar enfermedades que no han sido comprobadas. Por lo que legalmente no tenemos que realizarlas

■ Justificante de asistencia a consulta a peti-

ción de los colegi o s . ■ Justificantes de enfermedad a posteriori.

El justificante es un documento administrat i v o , que, en su caso debe de ser realizado por personal administrativo, y en ningún caso debe de incluir información sanitaria.

CIRCUITOS DENTRO DEL SISTEMA La situación actual es que realizamos una serie de tareas delegadas por otros profesionales como:

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Desburocratización de las consultas

■ Cumplimentación de cualquier solicitud de

INFORMES Y OTROS

prueba complementaria solicitada por otro profesional, documento de solicitud de cita de consultas sucesivas a especializada. D erivación de un especialista al médico de AP, para que lo mande a otro especialista propuesto por el primero. Derivación al médico de AP desde un Servicio de Urgencias para que este lo mande a un especialista en concreto.

La Situación actual es que cada vez más, son requeridos certificados para todo, quizá debido a la fácil accesibilidad al médico de familia o ped i atra y su fácil obtención. Certificados para acceso a oposiciones o pruebas selectivas, permisos de armas, para el manejo de embarcaciones, certificados para adopciones internacionales, guarderías, colonias infantiles, etc. I n fo rmes para los balnearios, ayuntamientos, para la obtención de minusvalías, grado de dependencia, para ayuda domiciliaria o ingreso en residencias geriátricas.

Las bases legales que fundamentan el cambio para proponer su no realización son: ■ EL RD 1030/20064 especifica la no inclu-

sión de la realización de pruebas complementarias por interés de terceros.

En el caso de pediatra son solicitados cada vez más frecuentemente los certificados de ausencia de enfermedad infecto-contagiosa, a instancia de los centros socio-educativos (guarderías) y colegi o s , e informes para actividades lúdicas y de actividad física, así como exámenes de salud escolar para matriculación en centros de enseñanza.

■ Ley 41/20027 reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Los médicos de atención especializada tienen la misma capacidad para derivar a otro especialista que los de AP.

El Fundamento para el cambio y dejar de realizar estos informes esta basado en el RD 1030/ 20066; en el que se manifiesta que sólo está incluida en la sanidad pública la expedición de informes sobre el estado de salud actual del paciente. No certificados de “aptitudes” que requieran realizar pruebas o exploraciones complementarias.

CIRCUITOS FUERA DEL SISTEMA Peticiones de transporte sanitario (PTS): En la actualidad se asumen en AP y la mayoría no son generadas por AP.

Por otro lado, la ley 41/20029 reguladora de la autonomía y derechos del paciente establece en su artículo 22 el derecho de los pacientes o usuarios a que se les facilite certificados acreditativos de su estado de salud.

Es un trámite administrat i v o , por lo que se propone: ■ Asunción de la burocracia de cada ámbito,

por cada ámbito: Atención Especializada (AE) y AP.

Los motivos que justifican de la no emisión de certificados de ausencia de enfermedad infectoc o n t agiosa son principalmente la ausencia de fundamento clínico, pues no se puede “certificar” la inexistencia de enfermedad, además de que es una medida no solo sin base legal, sino

■ Que las PTS generadas en AP se tramiten

desde la unidad de atención al ciudadano (UAC).

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anticonstitucional, ya que no se puede denegar la enseñanza por motivos de salud, y puede vulnerar el derecho a la intimidad.

Atención Primaria. semFYC Ediciones Barcelona; 2008. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Marco E s t r at é gico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012. Proyecto AP-21. Análisis de situación de la Atención Primaria Estrat e gias para la mejora de la Atención Primaria. Madrid; 2007.

Por tanto, se propone realizar solo informes de salud según datos que consten en la Historia Clínica, lo ideal sería disponer de un modelo único, obtenido en nuestro caso del sistema info rmático de HªCª DIRAYA, como así han realizado en otras comunidades autonómicas (Madrid)10.

3. Osatzen/ Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria. AVPAP/ Asociación Va sca de Pediatría de Atención Primaria. Informe de propuestas para desburocratizar las consultas de Atención Primaria. Fecha acceso 23 de febrero de 2009, disponible en: h t t p : / / w w w. o s atzen.com/ficheros/DESBU ROCRATIZACION_EN_CONSULTAS_DE_AP_ OSATZEN_AVPAP_F6.tmp.pdf

Al mismo tiempo que la iniciativa desburocrat i z ación a nivel nacional liderado por la semFYC, surge un Grupo Antiburocracia en Madrid (GAB)11, que abre sus puertas a quien se quiera incorporar. Así mismo, en su página web http://www. i n fo doctor.org/gr e c o / g ab-madrid.htm podemos encontrar documentación útil, para facilitar la tarea de implementación de dichas medidas. Entre ella un modelo de no certificado de enfermedad infecto-contagiosa para los centros educativos, gentilmente cedido por nuestro compañero, Rafael Jiménez Alés, Pediatra, (CS la Roda. Málaga).

4. L ey 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. 5. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Circular 2/2003. Utilización de las recetas oficiales del SNS.

CONCLUSIÓN Se trata de dar a conocer e impulsar desde nuestra asociación la iniciativa antiburocracia como medida de mejora de la gestión, organización y eficiencia, dentro del marco político-sanitario de Estrat e gia de Mejora de la Atención Primaria en el siglo XXI, auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, que cuenta con el compromiso de los S e rvicios de Salud Autonómicos (Pacto Andaluz por el Desarrollo de la AP en el Siglo XXI) y el apoyo de las Sociedades Científicas.

6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional. BOE n.º 222:32650-32679. 7. Código Civil. Libro I. Título VII. 8. L ey Orgánica 10/1995. Código Penal. 9. L ey 41/2002, de 14 de noviembre. Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de i n formación y documentación clínica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Medidas concretas para la desburocratización de las consultas de

10. S e rvicio Madrileño de Salud. Instrucción de 1 de diciembre de 2008 de la Directora

84

Desburocratización de las consultas

general de AP sobre la emisión de informes sobre el estado de salud de los usuarios.

Nuestro agradecimiento a las distintas Sociedades Científicas autonómicas que han trabajado como pioneras en este proyecto, facilitando la t r ayectoria de las que continuamos la acción, con la confianza e ilusión de que llegue a buen fin.

11. Grupo Antiburocracia de Madrid, http:// www.infodoctor.org/greco/gab-madrid.htm

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Mesa Profesional MESA REDONDA PROFESIONAL Moderadora Dra. M.ª Elena Fernández Segura. Pediatra. CS de Nerja. Málaga. Ponentes Dra. Carmen Blanco Negredo. Pediatra. UGC. San Pablo. Sevilla Dr. Fernando León Vázquez. Médico de Familia. Coordinador del Grupo Lex Artis.Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Pozuelo-San Juan de la Cruz. Área 6. S e rvicio Madrileño de Salud. Madrid. Dra. María Botella Romero. Médico de Familia. Dirección Médica del Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía.

ASPECTOS JURÍDICOS EN LA ATENCIÓN A MENORES Dr. Fernando León Vázquez Médico deFa m i l i a . Coordinador del Grupo Lex Artis. Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Pozuelo-San Juan de la Cruz. Área 6. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. [email protected]

RESUMEN En la consulta atendemos a menores sin uso de razón y a otros que la están empezando a estrenar. Ello genera conflicto entre importantes valores jurídicos y dilemas éticos y legales. Los valores enfrentados son la intimidad del menor, su derecho a la información, a decidir sobre su salud, y por otro lado el derecho de los padres a ejercer la patria potestad o a recibir información. A veces las decisiones de los padres chocan con la opinión del profesional, o con los intereses del menor. Otras los padres discrepan entre sí, más aún si están separados. En los casos más gr aves encontramos un consumo inicial de drogas de abuso, o lesiones procedentes de maltrato, que requieren no sólo un abordaje clínico sino también judicial. Los médicos actuamos dentro del marco legal, aún sin conocer el contenido concreto de las ley e s , en la mayoría de los casos. Es raro que se generen problemas, y cuando existen, se resuelven con una adecuada comunicación. Si la discrepancia es insalvab l e , i n t e rvienen otros criterios éticolegales.

¿Cómo citar este artículo? León Vázquez F. Aspectos jurídicos en la atención a menores. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 87-91.

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Cuando actuemos, primaremos siempre el interés superior del menor, procurando respetar su intimidad y autonomía de la voluntad si es posible, valorando la capacidad de toma de decisiones (menor maduro). Los padres ejercerán plenamente sus derechos en favor del menor. Solo si el médico considera que no es así, r e c abará el auxilio judicial, policial o de servicios sociales.

remos incapaces de citar el artículo que recoge una norma; pero somos conscientes de su obligatoriedad y de la necesidad de respetarlo. Las leyes son, en la mayoría de los casos, imagen de la práctica real de un buen médico asistencial. El Poder Legi s l ativo plasma en leyes escritas las normas de la buena práctica médica, que respeta los principios éticos, deontológicos y los derechos fundamentales de las personas. Es raro que una norma sorprenda a los médicos, u obligue a un cambio relevante en la práctica habitual. Las leyes innovadoras surgen cuando la Sociedad, a t r avés del Parlamento, redirige la relación médico-paciente hacia nuevos derroteros, como con la Autonomía de la Voluntad y el Consentimiento Informado.

INTRODUCCIÓN Atender a menores en Atención Primaria genera en ocasiones conflictos de intereses entre valores jurídicos dignos de protección, llevando al profesional a plantearse dilemas, unos de nat uraleza ética, otros legales. Ocurre con el derecho a la intimidad del niño y el derecho de los padres a ejercer la patria potestad. También entre el derecho del menor a la autonomía en su decisión (consentimiento libre) cuando discrepa con los padres. Surgen cuestiones dudosas si las decisiones de los padres atentan contra los intereses del menor, a juicio del médico, o cuando existen discrepancias entre ambos padres, aún no estando separados.

Prueba de que los médicos podemos estar tranquilos en general es que, a pesar del aumento del número de demandas, no han aumentado en la misma proporción las condenas. No es a la demanda a la que debemos temer: el problema es la condena. El aumento de la litigiosidad ap arece todos los ámbitos de la vida, por la may o r sensibilización e información de los ciudadanos de su derecho a reclamar y a la “tutela efectiva de jueces y tribunales” (artículo 24 de la Constitución Española). Nuestra asistencia no sólo se ajusta a la Ley, además es conforme a la Lex Artis, esto es, a la práctica ortodoxa considerada por la generalidad de los médicos, c o n forme al caso concreto y a las circunstancias reales. Ve amos algunos ejemplos de estas situaciones que pueden generar dudas legales.

Todo ello ocurre en pocos casos, la mayoría de las consultas se resuelven sin dificultades, utilizando tanto conocimientos clínicos como hab i l idades comunicacionales. Seguramente fo m e ntando estas últimas disminuiría significat i v amente el número de reclamaciones. En esos pocos casos en que hay dudas, se le puede generar al profesional un cierto grado de zozobra ante la decisión que debe tomar. Acostumbrados a trabajar en la incertidumbre clínica, en las incertidumbres legales estamos más incómodos, quizás por ignorancia. Los médicos de familia y pediatras no desconocemos la ley en nuestra práctica hab i t u a l , ajustándonos en general a la legalidad vigente, aún sin conocerla. Se-

SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA DEL MENOR ■ “Nuestro hijo de 14 años está raro. Creemos

que toma drogas, o que tiene relaciones. S abemos que viene por su consulta, le tiene confianza. Queremos una copia de su historia clínica”.

88

Aspectos jurídicos en la atención a menores

■ “Cada fin de semana que me toca el niño me

conocido la Agencia de Protección de Datos (Informe 409/2004), que establece que “si el padre o madre de un mayor de 14 años acude a un centro sanitario solicitando un informe de analítica o cualquier dato incorporado a la historia clínica de su hijo, sin constar autorización alguna de éste, no sería ap l i c able lo estab l e c i d o en el artículo 18.2 de la Ley 41/2002, por lo que no debería procederse a la entrega”.

dice mi mujer que está malo y que no me lo puedo llevar. Quiero una copia de su historia”. Dos casos en que el médico dudará de si debe o no entregársela. El acceso a los datos contenidos en la historia clínica ¿es un derecho que solo alcanza al padre custodio? O, ni tan siquiera, ¿es esa información personalísima y de acceso exclusivo para el menor y su terapeuta?

La respuesta en el resto de casos sería facilitar el acceso a esos datos, excluyendo los aspectos r e l ativos a terceras personas, o lo que el médico considere anotaciones subjetivas. El padre deberá identificarse como tal (libro de familia) y acusar recibo. El derecho de acceso a los dat o s no debe ejercerlo abusivamente (cada vez que le entregan al niño), más aún si no se deriva un beneficio para el menor, en cuyo caso se opondrán las prevenciones expresadas.

La normativa relativa a los datos sanitarios y el acceso a los mismos se recoge en la Ley 41/ 2002 de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica1 y en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal2. Ambas deben ser interpretadas a la luz de la Ley Orgánica 1/1996 de Protección Jurídica del Menor3, en relación con el principio de “primar el interés superior del menor sobre cualquier otro interés legítimo”. Estas leyes nos obligan a ser restrictivos con la entrega de dat o s de menores, a los que se reconoce el nivel máximo de protección, proclamando el derecho del menor a la intimidad de sus datos sanitarios.

DISCREPANCIAS DE CRITERIO ENTRE PADRES ■ “Mi mujer no quiere que se vacune, desde

que murió un primito suyo hace cincuenta años. Pero yo creo que ahora las vacunas son mejores, y sería bueno para el niño, para que no coja enfermedades”.

Pero a su vez, contra el principio de secreto, pugna el interés legítimo del padre de ejercer la p atria potestad, una obligación que le exige el Código Civil4, para lo cual necesita contar con la debida información sobre la salud de su hijo. Además, ¿no les concede la Ley de Autonomía el derecho de acceso a los datos contenidos en la Historia Clínica “por representación” del hijo menor de edad?

Los padres separados y sus hijos son fuente de problemas. Una buena relación paterna en relación a la prole los minimiza. Pero hay casos en que se pasa al extremo contrario de convertir a los niños en arma arrojadiza en el proceso de separación y divorcio, buscando un mejor convenio regulador en materia económica y de visitas. El pediatra se encuentra at r apado en esa batalla ajena, buscando el interés, o al menos el mínimo perjuicio, para el menor.

Evidentemente, la historia no se entrega en el caso en que se haya visto privado de la patria potestad el solicitante; ni si el médico entiende que los datos conocidos pueden ir en perjuicio del menor (si va a hacer un uso prohibido de los mismos). Tampoco se entregarán en caso de que el menor alcance cierta edad, como ha re-

Menos veces la discrepancia nace entre padres en general bien avenidos, y puede ser compatible

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con su convivencia. ¿A quién atender? ¿Al que expresa la opinión coincidente con la del médico?

dencia, ha ideado la figura del menor maduro. Corresponde al menor de 16 años con capacidad intelectual y emocional de comprender el alcance de la intervención que se le propone, y que basta su consentimiento, sin necesidad de que esté complementado por el de sus padres. Se señala los doce años como límite inferior, por debajo de los cuales no cabría reconocer madurez a un menor. Mientras que por encima de los 16 la Ley de Autonomía reconoce mayoría de edad sanitaria para consentir en las intervenciones, salvo excepciones.

Siempre nos orienta el interés del menor. Si la situación no permite demora actuamos confo rme a Lex Artis, buscando el interés del menor aún en contra de la opinión de uno (o los dos) padres. Cuando puede esperarse (vacunas), será el juez quien resolverá la discrepancia concreta. Éste es el señalado por el Código Civil para dirimir las disputas entre los cóny u g e s , s e p arados o no. Si la discrepancia es permanente, el juez concede a uno de ellos la capacidad hab itual de decisión (artículo 156 del Código Civil, “el juez después de oír a ambos y al hijo si tuviera suficiente juicio y, en todo caso, si fuera m ayor de doce años, atribuirá sin ulterior recurso la facultad de decidir al padre o a la madre”).

El menor maduro lo es para una concreta intervención, no para su salud en general. La Ley de Autonomía excluye expresamente los ensay o s clínicos, la interrupción voluntaria de embarazo (al menos a fecha de hoy, con una ley en ciernes que probablemente eliminará esta excepción) y las técnicas de reproducción asistida, para las que exige un mínimo de 18 años.

Para decisiones poco relevantes, cuando lo que solicita el padre o madre es coincidente con la opinión profesional, bastará con obtener el consentimiento de uno de ellos; puesto que el Código Civil señala en el mismo artículo, “respecto de terceros de buena fe, se presumirá que cada uno de los progenitores actúa en el ejercicio ordinario de la patria potestad con el consentimiento del otro”.

La valoración de la capacidad compete al pediatra, no se le podrá reprochar que no haya considerado a un paciente menor de 16 años “ m a d uro”, o “capaz de entender el alcance de la intervención, intelectual y emocionalmente” que sería la formulación legal correcta, tras haberle examinado. Sí es reprochable suponer que todos los menores son maduros. La “madurez” nunca se presupone.

“MENOR MADURO” ■ “Ya tengo 13 años, he venido solo. Estaba

CONCLUSIONES

jugando ahí enfrente y me he raspado la rodilla, vengo a que me cure. Mi madre está en el súper”.

Cuando atendemos a menores pocas veces nos encontramos con situaciones conflictivas desde el punto de vista legal, al encontrar un acuerdo entre menor, ambos padres y profesional. Cuando exista desacuerdo, las técnicas de comunicación, la información adecuada y la confianza generada harán que quien se vio frustrado en su propósito entienda la solución propuesta.

Un menor que acude solo a la consulta ¿puede ser atendido, o se debe recabar la presencia de los padres? Claro está, fuera de los casos urgentes en los que actuar es imprescindible y perentorio. La doctrina, es decir, el análisis de juristas prestigiosos de la legislación vigente y la jurispru-

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Aspectos jurídicos en la atención a menores

Para las pocas actuaciones en las que chocan intereses legítimos, prima siempre el interés del menor. Si éste está en peligro inminente, p odremos recabar el auxilio judicial, policial o de los servicios sociales.

BIBLIOGRAFÍA 1. L ey 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica.

Deberemos ponderar el grado de cap a c i d a d intelectual y emocional del menor para la actuación concreta, respetando su intimidad y autonomía para consentir libremente en la medida de lo posible. Cuando no sea factible, recurriremos al complemento de sus padres o tutores.

2. L ey Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, Protección de Datos de Carácter Personal. 3. L ey Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de Modificación Parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil. 4. Real Orden de 29 de julio de 1889, por el que se aprueba el Código Civil.

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Vi e rnes 19 de marzo de 2010 Mesa Profesional MESA REDONDA PROFESIONAL Moderadora Dra. M.ª Elena Fernández Segura. Pediatra. CS de Nerja. Málaga. Ponentes Dra. Carmen Blanco Negredo. Pediatra. UGC. San Pablo. Sevilla Dr. Fernando León Vázquez. Médico de Familia. Coordinador del Grupo Lex Artis.Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Pozuelo-San Juan de la Cruz. Área 6. S e rvicio Madrileño de Salud. Madrid. Dra. María Botella Romero. Médico de Familia. Dirección Médica del Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía.

SEGURIDAD DEL PACIENTE Dra. María Botella Romero Médico deFa m i l i a . Dirección Médica del Área de Gestión Sanitaria Este de Málag a - A x a r q u í a .

INTRODUCCIÓN Desde el “Primum non nocere” del siglo V a.C como concepción de referencia histórica todavía vigente, y por todos conocida, en la que el imperativo de “favorecer, no perjudicar” fue algo más que una regla, fue el enunciado de un problema a la vez técnico y moral, en las últimas décadas el discurso abierto de la calidad asistencial desemboca en un debate sobre la seguridad clínica, en 2004 Donaldson –Presidente de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente– pone en relieve los conceptos de “Errar es humano” “Ocultar los errores es imperdonab l e ” y “No aprender de ellos no tiene perdón” como evolución histórica de aquel marco conceptual. La Seguridad de la Atención Sanitaria se establece como un componente esencial de la Calidad Asistencial, h abida cuenta de la complejidad, tanto de la práctica clínica como de su organización. Esta complejidad conlleva riesgos, la experiencia demuestra que las cosas pueden ir mal y que los eventos adversos (EA) afectan, y afectarán en el futuro, a los Sistemas de Salud. Los pacientes pueden verse afectados a pesar de la dedicación y profesionalidad del personal. La magnitud de un problema viene determinada por su frecuencia, gr avedad y tendencia. Teniendo en cuenta que la frecuencia de los EA oscila, en los diferentes estudios entre el 3 y el 20% (metodologías ¿Cómo citar este artículo? Botella Romero M. Seguridad del paciente. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 93-9.

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diferentes) y que alrededor del 40-50% son evitables, ciertamente el problema es de gran importancia. En cuanto a la gr avedad hay estimaciones sobre la asociación entre EA y mortalidad que arrojan cifras de gran impacto. Por último, en cuanto a la tendencia, la complejidad cada vez mayor y el intervencionismo excesivo que ya estamos presenciando, crean el medio adecuado para el crecimiento de los EA.

cultura de una organización se conciencia de la seguridad (“la tiene presente”), y se hab l a de fallos/errores abiertamente, sin ocultismo, la seguridad mejora, tiene por tanto demostrado, un impacto positivo en el funcionamiento de la organización reduciendo la recurrencia y la severidad de los EA por efecto del aprendizaje. El conocimiento de la nueva cultura de seguridad, su taxonomía, sus métodos..., ayuda a organizar el pensamiento de todos en la misma dirección y evita diferencias de interpretación.

La seguridad del paciente (SP) se considera, por tanto, una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de EA, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas.

La seguridad debe abordar todos los aspectos de la asistencia sanitaria, no solo los relacionados estrictamente con la clínica, como la seguridad diagnóstica y terap é u t i c a , sino otros como los planes ante contingencias de nuestra organización, la formación del personal, la comunicación entre profesionales y con los usuarios, la salud pública y medioambiental, la información, la perspectiva ética, etc... Requiere, por tanto, la implicación de todas las c ategorías profesionales y un abordaje global y multidisciplinar.

Aunque la inmensa mayoría de estudios y actividad generada internacionalmente alrededor de la seguridad del paciente se dirigen a la atención hospitalaria, ya estamos presenciando que algunos trabajos de investigación contemplan la ocurrencia prehospitalaria de los EA en sus resultados. Por otra parte, existen referencias de estudios en actual desarrollo para crear una taxonomía, identificar frecuencia y gr avedad, distribución, relevancia etc..., de los EA en Atención Primaria.

PRIMER PASO: CREAR UNA CULTURA DE SEGURIDAD “POR LA CULTURA DEL CONOCIMIENTO PARA LA PREVENCIÓN”

Todos refieren además la relación con un modelo sanitario de Atención Primaria desarrollada y accesible y estiman que aquellos EA considerados evitables se acercan al 40%. Es de destacar también que de estos EA pre-hospitalarios alrededor del 35% se relacionan con el uso del medicamento.

El conocimiento y la sensibilización entre los profesionales, facilitará prevenir lo fácilmente evitable. La necesidad de un cambio cultural es la conclusión de todos los diagnósticos de situación realizados y se asume, como primer paso para avanzar en seguridad, facilitar la cultura proactiva que nos permita anticiparnos a un problema de creciente preocupación y repercusión social. Entre todos hemos de cambiar la cultura de culpa, por la cultura del conocimiento.

Toda la bibliografía consultada y las entidades internacionales relacionadas con la seguridad del paciente destacan como objetivo prioritario o como “primer paso”, el construir una cultura de seguridad. Todas aseguran que cuando la

94

Seguridad del paciente

■ Castigar. • Evitar el error.

Una cultura organizacional es un conjunto de creencias, de valores y actitudes que comparten los miembros de una organización y se reflejan en sus acciones, y una cultura de la seguridad es, en esencia: una cultura en la que todo el personal tiene una conciencia constante y activa de la posibilidad de que se cometan errores; una cultura abierta equitativa, en la que se puede aprender de lo que se ha hecho mal y a continuación rectificarlo.

■ A posteriori siempre. • También a priori. ■ Ocultación. • Comunicación. ■ Fallos individuales. • Sistemas de trabajo.

Para generar una cultura abierta y equitativa es necesario disipar dos importantes mitos en la sociedad:

■ Neglicencia profesional. • Multifactorial.

■ El mito de la perfección, ■ El mito del castigo.

UNIFICAR CONCEPTOS: ¿DE QUÉ HABLAMOS?

ELEMENTOS DE TRANSICIÓN CULTURAL

INCIDENTE DE SEGURIDAD/EVENTO ADVERSO

■ Clásica. • Educativa.

Se entiende como cualquier incidente no intencionado o imprevisto que pueda dañar o dañe a uno o varios pacientes que reciban atención sanitaria.

■ Punitiva (¿quién fue?) • Analítica (¿qué pasó?)

El EA hace referencia al resultado clínico que es adverso al esperado y debido a error durante el proceso de atención al paciente y no al curso de la enfermedad o a condiciones propias del mis-

■ Juzgar lo ocurrido, buscar culpable. • Análisis de lo que no funcionó.

Fi g u ra 1. Modelo teórico

95

mo. Por tanto, aquel EA que hubiera sido posible prevenir utilizando medidas razonables, es por definición un error clínico. No debe confundirse con complicaciones ni reacciones adversas.

■ Con estrat e gias de protección y confiden-

Otros conceptos manejados en la literatura:

■ Eventos con daño y sin daño (comparten ca-

cialidad. ■ Ambiente positivo para la notificación.

dena causal). ■ EA potencial. ■ Voluntaria v e r s u s obligatoria. ■ EA sin daño. ■ Abierto a los diferentes niveles asistencia■ EA con lesión.

les, especialidades y estamentos.

■ Caso o suceso centinela.

■ Herramienta de aprendizaje.

■ Factores humanos.

■ Identificamos puntos débiles...

■ Error.

■ Redestinamos recursos...

■ Accidente.

Pretende estimular a los profesionales sanitarios a registrar situaciones con consecuencias neg ativas potenciales o reales para los pacientes y de esta forma mejorar en la seguridad clínica de los pacientes.

PARA ACTUAR NECESITO CONOCER SISTEMAS DE REGISTRO Y NOT I F I C ACIÓN DE EA

La acumulación y registro de estas experiencias permitirá conocer la realidad de nuestro entorno sanitario y conformar un cuerpo de conocimiento basado en la realidad de la producción de los errores.

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS ■ Necesitamos fomentar un sistema de co-

municación de errores y eventos adversos “sacarlos a la l u z”.

Fi g u ra 2. Gestión de riesgos

96

Seguridad del paciente

¿ QUÉ HACER CUANDO OCURREN? MEDIDAS REACTIVAS

MAPA DE RIESGOS ■ Usuarios con más riesgo de sufrir EA rela-

■ Identificar las causas.

cionados con la asistencia sanitaria por su vulnerabilidad.

■ Análisis de causas raiz (acr). ■ Servicios o unidades de más alto riesgo ■ Causa proximal y condiciones latentes.

en la institución.

■ Preguntar ¿por qué? Hasta que se acaben

■ Procedimientos (diagnósticos/terapéuti-

las respuestas.

cos, i n formación al usuario...) que entrañen un mayor riesgo de que ocurra un EA.

■ Identificar los cambios necesarios. ■ Prácticas habituales relacionadas con la ■ Reducir el riesgo de un nuevo E A.

atención que consideremos inseguras.

Y ¿PARA EVITAR QUE OCURRAN? MEDIDAS PROACTIVAS

DESARROLLO DE UN PLAN DE ACCIÓN. PLANIFICAR RESPUESTAS

■ Estrategias de reducción de riesgos o

Este plan puede ser:

¿Cómo burlar la ley de Murphy? ■ Formativo. ■ Métodos prospectivos y sistemáticos para ■ Intensificar sistemas técnicos.

identificar y prevenir EA antes de que ocurran.

■ Rediseñar procesos inseguros... ■ En los procesos que se diseñan nuevos o en

los ya preexistentes.

Y debe ser:

■ A M F E: Análisis Modal de Fallos y Efectos.

■ Real, factible.

■ Gravedad, aparición, detectabilidad.

■ Seguido y revisado... ■ Difundido → cultura de seguridad.

...Y ¿QUÉ PROCESOS SELECCIONAMOS? Para gestionar los riesgos de nuestra organización, de forma proactiva, debemos previamente conocer en profundidad nuestro serv i c i o , n u e stras actividades, nuestros clientes y nuestro entorno.

CONCLUSIONES ■ Los problemas de seguridad son frecuentes

y multifactoriales. ■ Existen herramientas para detectar y ana-

lizar los problemas de seguridad.

97

■ Hacer que la atención sanitaria sea más se-

■ Observatorio para la Seguridad del Pacien-

gura depende de todos.

te. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. http://www.juntadeandalucia.es/ ag e n c i a d e c a l i d a d s a n i t a r i a / o b s e rv at o r i o seguridadpaciente/

■ Las causas aparentes no suelen ser las ver-

daderas causas. ■ No se trata solo de nuevos recursos.

■ Estrategia para la Seguridad del Paciente. ■ Ni de mala administración exclusivamente.

Consejería de Salud. Junta de Andalucía. http://www.juntadeandalucia.es/salud/servi cios/seguridad/

■ El uso adecuado o no de un recurso, está

implicado en muchas ocasiones. ■ Fundación Avedis Donabedian (FAD). Cen■ La comunicación, h abilidad imprescindible.

tro de Investigación para la Seguridad Clínica de pacientes (CISP). Páginas Web de FAD-CISCP. www.fadq.org

■ No cambiamos de funciones solo integr a-

mos “pensar en seguridad”. ■ La Gestión de los errores médicos. Dispo-

nible en: http://www.fundaciogrifols.org FINALMENTE ■ De las complicaciones y efectos adversos ■ Errar es humano, pero los errores se pue-

a la gestión de los riesgos de la asistencia sanitaria. Estudios para la salud. EVES. Disponible en: http://www.dsp.umh.es/ proyectos/ idea/

den prevenir. ■ La seguridad es un primer paso crítico para

mejorar la calidad asistencial. ■ Monografías humanitas. Monografía 8, Se■ Algunos de los estudios revisados tienen

guridad del Paciente. Disponible en: http:// www.fundacionmhm.org/

una década: no podemos esperar otra década para iniciar acciones de mejora.

■ Instituto para el uso seguro de medicamen-

tos. Delegación española del Institute for safe medication practices. http://www3. usal.es/~ismp/marco.html

D O C U M E N TOS Y ENLACES DE REFERENCIA ■ To Err is Human, Building a Safer Health

■ Suñol R. Directora Fundación Avedis Dona-

System National A c a d e my Press Wa s h i n gton DC. http://www.nap.edu/openbook. php?isbn=0309068371

bedian (FAD) Directora del Centro de Investigación para la seguridad Clínica de los pacientes (CISP).Visión global a cerca de la Seguridad del Paciente. Disponible en: http: //www.seguridaddelpaciente.es/contenidos /docs/interes/1/1h.pdf

■ World Alliance for Patient Safety, forward

p r o gramme 2005 (WHO). http://www.who. int/patientsafety/en/brochure_final.pdf

■ Guide to Patient Safety Indicators (AHRQ).

98

Seguridad del paciente

http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_ download.htm

ENEAS 2005. Disponible en: http://www. errorenmedicina. anm.edu.ar/pdf/recursos /documentos/43_Estudio_ENEAS.pdf

■ Recomendaciones del Taller de Expertos en

calidad en el Ministerio de Sanidad celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Estrategia en Seguridad del Paciente. http://www.msc. es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ex celencia/opsc_sp1.pdf

■ Estudio APEAS. Estudio para la seguridad

■ Seven Steps to Patient Safety, N ational Pa-

■ Baker RG, et al. The Canadian Adverse

tients Safety Agency (NHS). http://www. npsa.nhs.uk/

Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada JAMC. 2004;170:1678-86.

de los pacientes en Atención Primaria de Salud. http://www.msc.es/organizacion /sns/planCalidadSNS/docs/estudio_ apeas. pdf

■ Ministerio de Sanidad y Política Social. E x■ Elder NC. The Identification of Medical Errors

celencia Clínica. Mejorar la Seguridad de los pacientes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. http://www.msc.es/orga nizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm

by Family Physicians During Outpatient Visits Annals of Family Medicine. 2004; 2:125-9. ■ L e ape LL. W h at Practices Will Most Im-

■ Proyecto IDEA. Identificación de Eventos Ad-

prove Safety? Evidence-Based Medicine. Meets Patient Safety JAMA. 2002;288: 501-7.

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■ Michel P. Siguiendo la pista de los efectos ■ Estudio Nacional sobre los Efectos

adversos: cómo detectarlos. Revista de Calidad Asistencial. 2005;20:204-10.

Adversos ligados a la Hospitalización.

99

Sábado 20 de marzo de 2010 Mesa Redonda ALIMENTACIÓN, GENÉTICA Y MEDIO AMBIENTE Moderadora Dra. Ana Gallego Iborra. Pediatra. CS Trinidad. Málaga. Ponentes Dr. Leopoldo Tapia Ceballos. Departamento de Pediatría. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga. Dr. Fernando Olivares de Miguel. Pediatra. CS El Palo. Málaga. Dr. Nicolás Olea Serrano. L a b o r atorio Investigaciones Médicas. Hospital Universitario San Cecilio. Universidad de Granada. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Granada.

ALIMENTACIÓN, GENÉTICA Y MEDIO AMBIENTE. INTRODUCCIÓN Dra. Ana Gallego Iborra Pediatra. CS Trinidad. Málaga. [email protected]

La vieja afirmación de Hipócrates de que “somos lo que comemos” ha sido corroborada en los últimos años por miles de estudios científicos que vinculan los hábitos alimentarios a la salud física y mental. Pero corroborada sólo parcialmente, porque comemos, respiramos, tocamos, inhalamos, contactamos constantemente con el medio que nos rodea, y nuestro organismo responde según sabe (genética) o ha aprendido (educación). Es conocido el aumento de sobrepeso infantil, pero ¿va ligado a mayor patología? y sobre todo, ¿ p r edice adultos obesos?, ¿o predice adultos con mayor riesgo cardiovascular?1, ¿qué niños obesos tienen mayor riesgo de hacer dislipemias o diabetes insulinoresistentes?2 Cuando un sujeto está genéticamente predispuesto hacia una intolerancia digestiva, ¿podemos retrasar de alguna forma la aparición del daño tisular autoinmune? Si el daño aparece, ¿cómo de amplia puede ser la variabilidad clínica secundaria al déficit malabsortivo?3, ¿merecería la pena hacer screening a toda la población?4 Al celiaco no diagnosticado, ¿qué enfermedades habría evitado el d i agnóstico precoz?5

¿Cómo citar este artículo? Gallego Iborra A . Alimentación, genética y medio ambiente. Introducción. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 101-2.

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Lo que comemos va envasado; y precintado; y ha sido cultivado o criado en determinadas condiciones. Y los productos de higiene diaria, de limpieza o de cocina ¿han de pasar previamente por controles de seguridad que demuestren la inocuidad de todos sus componentes? ¿o cuando se califican como nocivos es que ya han causado daño? ¿no debería prevalecer el principio de evitar daño, sobre todo a la población más v u l n e r able y no permitir el uso hasta que no se h aya demostrado que es realmente seguro?6 Diariamente compramos y consumimos tóxicos. No se trata de fatalismos, pero ¿será posible proporcionar a los niños un uso y consumo raz o n ablemente limpio?

2. Tapia Ceballos L. Síndrome metabólico en la infancia. An Pediatr (Barc). 2007;66:159-66.

BIBLIOGRAFÍA

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Sábado 20 de marzo de 2010 Mesa Redonda ALIMENTACIÓN, GENÉTICA Y MEDIO AMBIENTE Moderadora Dra. Ana Gallego Iborra. Pediatra. CS Trinidad. Málaga. Ponentes Dr. Leopoldo Tapia Ceballos. Departamento de Pediatría. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga. Dr. Fernando Olivares de Miguel. Pediatra. CS El Palo. Málaga. Dr. Nicolás Olea Serrano. L a b o r atorio Investigaciones Médicas. Hospital Universitario San Cecilio. Universidad de Granada. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Granada.

SÍNDROME METABÓLICO EN LA INFANCIA Dr. Leopoldo Tapia Ceballos Departamento de Pediatría. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga [email protected]

RESUMEN La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha calificado a la obesidad de epidemia mundial del siglo XX, convirtiéndose en el primer problema de salud pública. En España, el estudio enKind realizado en población entre los 2 y 24 años de edad, muestra unas cifras de prevalencia del 13,9% para la obesidad y del 12,4% para el sobrepeso. Estudios longitudinales sugieren que la obesidad infantil después de los tres años de edad se asocia a un mayor riesgo de obesidad en la edad adulta, con un aumento de la morbilidad y mortalidad debido a la persistencia de los trastornos metabólicos asociados, entre los que se encuentran el Síndrome Metabólico (SM). Éste se define como la asociación de varios factores de riesgo precursores de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica (ECV) y de diabetes tipo 2 (DM2) en el adulto y en su f i s i o p atología parecer jugar un papel fundamental la insulinorresistencia (IR). A pesar de su trascendencia, no existe aún una definición pediátrica del mismo universalmente aceptada, lo que dificulta el conocimiento exacto de su magnitud, si bien la prevalencia hallada en numerosos estudios realizados en pacientes pediátricos obesos oscila entre el 20-30%.

¿Cómo citar este artículo? Tapia Ceballos L. Síndrome metabólico en la infancia. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 103-11.

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jido adiposo es un autentico órgano de gran actividad endocrina y metabólica. Se dispone en la actualidad de suficiente evidencia para considerar a la obesidad como un estado proinfl a m atorio, asociándose con niveles elevados de proteína C reactiva, interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa, todos ellos marcadores biol ó gicos de inflamación. Los valores bajos de adiponectina asociados, tienen similar significado. Todas las citocinas mencionadas se sintetizan en el tejido adiposo, principalmente en el visceral.

DEFINICIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO El Síndrome Metabólico (SM) se define como la asociación de varios factores de riesgo precursores de ECV y de DM2 en el adulto. En 1988, R e aven observó que algunos factores de riesgo como dislipemia, hipertensión (HTA) e hiperglucemia solían aparecer comúnmente agrupados1. Denominó a esta agrupación Síndrome X y la reconoció como un factor de riesgo para padecer ECV. Postuló que la IR jugaba un papel primordial en su fisiopatología y de ahí que comenzara a denominarse como Síndrome de Insulinorresistencia, aunque actualmente se prefiere el término de SM. A pesar de ser descrito hace ya 40 años, solo recientemente, p r e s t i gi osas organizaciones y asociaciones de índole sanitaria han elaborado guías clínicas para facilitar su diagnóstico y seguimiento2-5.

The Cardiovascular Risk in Young Finns Study fue uno de los primeros grupos en investigar los factores predictivos del SM durante la infancia y para ello siguieron durante 6 años la evolución de un grupo de 1.865 niños y adolescentes entre los 6 y 18 años de edad7. Los resultados mostraron que la insulinemia fue mayor en aquellos niños que lo desarrollaron, s u giriendo la idea de que la IR precede a la aparición del mismo. Más recientemente, The Bogalusa Heart Study intentó esclarecer la relativa contribución de ambos factores en el riesgo a desarrollarlo en la edad adulta8. P ara ello, 718 sujetos entre 8 y 17 años fueron seguidos durante una media de 11 años. Aquellos que presentaban un IMC o una insulinemia por encima del P75 tenían una posibilidad 11,7 y 3,6 veces mayor respectivamente de desarrollarlo. Como vemos, la obesidad estaba más fuertemente relacionada con el SM que la IR. Queda sin embargo por responder, porque algunos niños obesos desarrollan el síndrome y otros no.

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO La prevalencia del SM fue evaluada en 8.814 adultos estadounidenses6. La cifra encontrada fue del 22%, con un incremento de la misma dependiente de la edad (6,7, 43,5 y 42% para edades entre 20-29, 60-69 y > de 70 años respectivamente). D atos del mismo estudio para los años 1999-2000 demuestran que continúa incrementándose, particularmente en mujeres. Además de la edad y de la raza, otros factores están asociados a un incremento en el riesgo de padecerlo. Así, a mayor peso mayor riesgo (estuvo presente en un 5% de las personas con un peso normal, en un 22% en aquellas con sobrepeso y en un 60% en aquellas con obesidad).

Cruz, y cols encontraron que la sensibilidad a la insulina era un 62% más baja en los sujetos con SM9 y que estaba relacionada de forma independiente y negativa con los niveles de triglicéridos (TG) y de tensión arterial (TA) y de forma positiva con los de HDL-colesterol (HDL-C), s ugiriendo que los efectos de la adiposidad sobre la dislipemia y la TA están mediados por la resistencia a la insulina. En España, numerosos estudios han puesto en evidencia la relación

FISIOPATOLOGÍA La hipótesis más aceptada sitúa a la obesidad y a la IR como factores principales en su etiología, estando ambas estrechamente vinculadas. El te-

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Síndrome metabólico en la infancia

entre obesidad, IR y los diferentes componentes del SM10-12.

sultado del depósito de grasa intraabdominal perivisceral15. La simple medida de la circunferencia de la cintura es el mejor indicador de grasa visceral abdominal. En niños, su incremento ha mostrado estar relacionado con una elevación de la TA, colesterol total (CT), LDL-colesterol (LDL-C), TG e insulina así como con un descenso del HDLC16. Por ello, puede utilizarse para identificar niños y adolescentes obesos con riesgo de presentar complicaciones metabólicas17. En la actualidad, disponemos de tablas de percentiles de circunferencia de la cintura para niños españoles18.

OBESIDAD La obesidad es un exceso de grasa corporal. No existe ningún método de medida de la grasa corporal que sea fácil de realizar, preciso, reproducible, y correlacionable con la morbilidad presente y futura. El índice de masa corporal (IMC) es la medida de adiposidad preferida desde un punto de vista clínico práctico y de salud pública. En adultos, la obesidad se ha relacionado con datos epidemiológicos de morbilidad y mortalidad, y el IMC ha permitido establecer límites de riesgo para la aparición de estas complicaciones, d e f iniendo sobrepeso y obesidad a partir de los valores de 25 y 30 de IMC respectivamente.

En España, el estudio enKind en población entre los 2 y 24 años, muestra unas cifras de prevalencia del 13,9% para la obesidad y del 12,4% para el sobrepeso19.

INSULINORRESISTENCIA Definir la obesidad en el niño y adolescente resulta complicado. El punto de corte teórico para la misma sería el valor o percentil de IMC a partir del cual, el riesgo para la salud comenzase a incrementarse significativamente. Identificar este valor es lo difícil. Se aceptan los percentiles 85 y 95 para edad y sexo, como puntos para definir el sobrepeso y la obesidad respectivamente13. Se trata no obstante, de límites estadísticos arbitrarios y que varían de una población a otra. El grupo pediátrico de la International Obesity Task Force (IOTF) acordó tomar como puntos de corte para la definición de sobrepeso y obesidad pediátrica, a los percentiles correspondientes a un IMC de 25 y 30 a los 18 años de edad, y que se conservaran esos percentiles en todos los grupos de edad. Cole, y cols a partir de una población de diversas partes del mundo, e s t ablecieron dichos puntos de corte14. Estos resultados son menos arbitrarios y más aceptados internacionalmente.

La IR se caracteriza por una respuesta defectuosa o anormal a la acción de la insulina en los diversos tejidos periféricos, por lo que a pesar de niveles fisiológicos o suprafisiológicos, los procesos h abitualmente regulados por ella no pueden llevarse a cab o . Existen diversos métodos para evaluar la sensibilidad periférica a la insulina siendo universalmente aceptado que el “clamp” e u g l ucémico-hiperinsulinémico es la técnica mas válida20. Tiene la desventaja de ser complejo, prolongado y costoso no siendo útil para estudios poblacionales y con un elevado número de sujetos. En las últimas dos décadas han sido propuestos varios métodos alternativos como el “modified minimal model frequently sampled intravenous glucosa tolerante test” o la obtención de índices de sensibilidad a la insulina obtenidos tras la realización de un test de sobrecarga oral de glucosa, aunque ninguno de ellos es tan simple como para ser aplicado a grandes poblaciones21.

La obesidad que más se relaciona con complicaciones metabólicas es la central o abdominal, re-

La insulinemia en ayunas también ha sido utilizada como criterio de IR. A mayor nivel, mayor

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resistencia. El inconveniente es que es muy var i able y en algunos estados fisiológicos como la pubertad se encuentra muy elevada. Goran, y cols establecieron unos niveles de corte dependiendo del estadio puberal: prepubertad cifras > 15 mU/l, pubertad media (estadio 2-4 de Tanner) cifras > 30 mU/l y en postpubertad niveles similares al adulto, > 20 mU/l22. Otros autores est ablecen sus propios niveles23,24.

la patogénesis de la DM2. En poblaciones caucasianas el efecto parece ser mayor, a u m e ntando el riesgo de presentar diabetes de 9 a 34 veces. Similares resultados refleja el WOSCOPS que muestra un incremento del riesgo de 7 a 24 veces. Con respecto a las ECV, numerosos estudios reflejan que el SM es un factor de riesgo para padecerlas. El WOSCOPS ya mencionado, d emuestra que presentar el SM eleva en 3,7 veces el riesgo de padecerlas.

Matthews, y cols presentaron un modelo mat emático, “homeostasis model assessment” (HOMA), que permite realizar estimaciones de resistencia insulínica mediante las concentraciones de la glucosa e insulina en ayunas25. D e f inen el índice HOMA-R (insulina en µU/ml) x glucemia en mmO/l / 22,5) y establecen como indicador de IR un valor por encima de 2. Otros autores establecen diferentes puntos de corte y en España, Tresaco y cols, además de estab l ecer percentiles, han llegado a la conclusión de que un valor cercano a 3 podría ser establecido definir IR26,27.

Por último, el SM ha sido también asociado a otras entidades, a su vez relacionadas con gr ados severos de obesidad: la esteatosis hepática, la insuficiencia renal crónica y la microalbuminuria, los desórdenes respiratorios durante el sueño, el síndrome de ovario poliquístico y declive cognitivo y demencia.

SÍNDROME METABÓLICO EN LA INFANCIA

Otros índices utilizados son el índice QUICKI y el cociente glucosa/insulina en ayunas28,29. Todos estos índices son adecuados para estudios epidemiológicos y clínicos, y en los últimos años han sido utilizados en numerosos estudios30,31.

Son cada vez más numerosas las publicaciones que hablan de la presencia del SM durante la infancia, aunque su prevalencia es relativamente baja comparada con la población adulta34. Las diferentes prevalencias reflejadas en la literatura pueden deberse al hecho de que, hasta 40 definiciones diferentes hayan sido utilizadas35. Cook, y cols en un intento de unificar criterios, propusieron una definición pediátrica del mismo, modifi-

IMPLICACIONES CLÍNICAS El reciente interés por el SM se debe al hecho de que numerosos estudios han proporcionado evidencias que apoyan el papel del mismo como importantísimo factor de riesgo para padecer DM2 y ECV32,33.

Tabla 1. S í n d rome metabólico. Definición Pediátrica de Cook ■ ■ ■ ■ ■

Con respecto a la diabetes, el SM incrementa 2,1 veces el riesgo de desarrollarla utilizando los criterios de la ATP III y 3,6 veces si se utilizan los de la WHO. Esta diferencia resalta la importancia de la IR (requerida en la definición de la WHO) en

P. Cintura > P90 Glucemia en ayunas > 110 mg/dl Triglicéridos > 110 mg/dl HDL- colesterol < 40 mg/dl Tensión arterial > P90

* Deberán cumplirse tres de estos criterios

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Síndrome metabólico en la infancia

cando los criterios establecidos por la ATP III (tabla 1). Aplicándola a adolescentes entre 12 y 19 años, encontraron una prevalencia del 4,2% (hombres 6,1%-mujeres 2,1%)36. Lo más relevante es que pusieron en evidencia que la prevalencia depende del grado de obesidad de los sujetos estudiados, siendo del 28,7% en adolescentes con obesidad, del 6,1% en adolescentes con sobrepeso y del 0,1% en aquellos con IMC < P85. El 89% de los adolescentes con obesidad presentaban al menos uno de los criterios, y más de la mitad (56%) al menos dos. El 80% de los adolescentes con SM eran obesos. Son muchos los estudios posteriores que se han centrado en poblaciones pediátricas afectas de sobrepeso u obesidad, señalándolas como poblaciones de riesgo y por lo tanto, elegidas para realizar estudios epidemiológicos de cribado del SM 9,24,37,38.

CONSIDERACIONES FINALES En primer lugar, resaltar la necesidad de consensuar una definición única y mayoritariamente aceptada del SM. Es necesario establecer claramente los factores de riesgo que formarían parte del mismo, que deberían ser similares a aquellos utilizados en adultos. La mayoría deben ser reevaluados, y en otros, se deben establecer valores de corte. Analicemos cada uno de ellos: ■ Obesidad. La cuestión principal es si utilizar

el IMC o el perímetro de la cintura como criterio, aunque nos decidimos por este último, ya que como hemos comentado anteriormente, en niños, un incremento de circunferencia de la cintura ha mostrado estar relacionado con un aumento de la tensión arterial sistólica y diastólica, del CT, LDL-C, TG e insulina así como con unos niveles bajos de HDL-C. A d emás, h ay que tener en consideración la disponibilidad de unas tablas de percentiles elab oradas recientemente por el Grupo Colab o r ativo de la AEP-SENC-SEEDO (2002)18.

Recientemente, están tomando fuerza los criterios establecidos por la Internacional Diabetes Federation (IDF) y ya se han realizado estudios de prevalencia utilizándola39,40,41. Como se ap r ecia, no existe una definición unánimemente aceptada y aplicada por la comunidad científica. A pesar de ello, puede concluirse que, independientemente de la definición utilizada, su prevalencia es elevada en pacientes con obesidad o sobrepeso, situándose en torno al 30-35%.

■ Hiperglucemia. Dado que la alteración de

la glucemia en ayunas (AGA) es muy infrecuente, incluso en niños con alto riesgo de desarrollar diabetes, y que en contraste, la alteración de la tolerancia a la glucosa (ITG) es mucho más frecuente, ambos deberían incluirse como factores de riesgo además de la presencia de diabetes tipo 2 (DM2). Los resultados se evaluarán de acuerdo a las recientes definiciones establecidas por la Asociación Americana de Diab e t e s44 siendo la modificación más significativa el descenso de la glucemia en ayunas desde 110 a 100 mg/dl. Se deduce la necesidad de realizar una sobrecarga oral de glucosa en la valoración de los sujetos de riesgo.

No menos importante es el hecho de la persistencia de los componentes del SM en el tiempo, tal y como han demostrado numerosos estudios. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study, mostró la persistencia de estos componentes 6 años después de su primera evaluación y el Bogalusa Heart Study mostró que el 60% de los niños clasificados como de alto riesgo, lo seguían estando 8 años después42,43. Estos datos sugieren la importancia de diag n o s t icarlo lo más precozmente posible para poder realizar intervenciones tempranas que modifiquen su evolución, evitando la aparición de ECV o de diabetes en adultos jóvenes.

■ Dislipemia. El uso de valores absolutos co-

mo puntos de corte (en oposición a múlti-

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ples puntos de corte dependiendo de la edad, sexo o raza) además de hacer más fácil su aplicación, también facilitaría la comparación entre estudios, si bien podría ser menos sensible en la identificación de niños en riesgo. Salvo el estudio RICARDIN, r e a l izado en 1995 por el grupo de trabajo español para el Estudio de los Factores de Riesgo Cardiovascular en la Infancia y Adolescencia45 (donde no se establecieron percentiles de TG), no disponemos en la actualidad de estudios a nivel nacional que sirvan como punto de referencia (si contamos con estudios en diversas comunidades: estudio Galinut en Galicia, Tarancón en Madrid, N avarra, etc...). Nos inclinamos por lo tanto, por el uso de valores absolutos, utilizando los ya establecidos por Cook36.

resto de los índices referidos (HOMA-R, QUICKI, etc...). En referencia al tratamiento de los niños afectos de SM comentar la disponibilidad de fármacos la metformina y la tiaglizolonas que han demostrado mejorar la sensibilidad a la insulina y el uso cada vez mas extenso de las estatinas para el tratamiento de las dislipemias en niños, con buena efectividad y sin efectos adversos reseñables. Posiblemente en su abordaje terapéutico sería de utilidad la clasificación de los pacientes en grupos de riesgo en virtud del número de criterios que presentaran, con el fin de que se beneficiaran de un tratamiento proporcional a la gr avedad del proceso.

■ Hipertensión arterial. El estudio más am-

plio existente a nivel nacional es el antes mencionado estudio RICARDIN. Recomendamos la utilización de las tablas que relacionan la TA con la talla.

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Por lo tanto, la definición resultante del SM sería similar a la establecida por Cook (tabla 2). Se aconseja su despistaje en niños y adolescentes afectos de obesidad o sobrepeso y por el momento no se requeriría la demostración de IR, estudiando su presencia solo en aquellos sujetos que lo presentaran. No hay que olvidar la necesidad de realizar estudios para poder establecer niveles de normalidad tanto de insulina como del

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Tabla 2. S í n d rome metabólico. Definición Pediátrica ■ ■ ■ ■ ■

P. Cintura > P90 Presencia de AGA, ITG o DM2 Triglicéridos > 110 mg/dl HDL- colesterol < 40 mg/dl Tensión arterial > P90

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ENFERMEDAD CELIACA Dr. Fernando Olivares de Miguel Pediatra. CS El Palo. Málaga. [email protected]

RESUMEN La enfermedad celiaca es una inflamación, inmunológicamente mediada, del intestino delgado provocada por una intolerancia permanente al gluten contenido en la proteína del trigo, cebada y centeno. Los avances en los estudios, fundamentalmente la ayuda de la serología, han permitido establecer la prevalencia de esta enfermedad que en algunos países es cercana al 1% de la población. Las formas clínicas clásicas, caracterizadas por la aparición de síntomas digestivos y malabsortivos, son cada vez menos frecuentes siendo lo más frecuente el diagnóstico de formas pauci o monosintomáticas, bien digestivas o extradigestivas. El diagnóstico definitivo de enfermedad celiaca viene dado por la biopsia intestinal, en la que encontraremos, en mayor o menor grado, aumento de linfocitos intraepiteliales, hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades. El desarrollo de la serología con los anticuerpos antigliadina, antiendomisio y, más recientemente anti-transglutaminasa tisular, con sensibilidad y especificidad superior al 90%, han hecho más fácil el diagnóstico de pacientes candidatos a biopsia intestinal así como el

¿Cómo citar este artículo? Olivares de Miguel F. Enfermedad celiaca. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 113-8.

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estudio de los grupos de riesgo como familiares de enfermos, ciertas enfermedades autoinmunes y cromosomopatías como el Síndrome de Down.

EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad celiaca es más frecuente en pacientes de procedencia europea, aunque la generalización de los estudios ha demostrado prevalencias elevadas en otras poblaciones, como es el caso de la saharaui (aproximadamente un 5%). En los años 50 la prevalencia estimada era entre 1:4.000 y 1:8.000. Los avances diag n ó sticos, fundamentalmente la ayuda de la serología, han permitido el diagnóstico más fácil de los pacientes, fundamentalmente los oligosintomáticos y las formas no clásicas que antiguamente no se diagnosticaban, con lo que los estudios epidemiológicos actuales establecen una prevalencia de 1:100 a 1:400 en la mayoría de los países4,5.

El tratamiento es la dieta estricta sin gluten de por vida. El cumplimiento de esta dieta viene dificultado por la presencia de gluten en gran cantidad de productos manufacturados. Las asociaciones de celiacos proporcionan gran ayuda a estos pacientes con la elab o r ación y actualización de alimentos seguros para ellos.

DEFINICIÓN La enfermedad celiaca es una enteropat í a , m ediada inmunológicamente, del intestino delgado caracterizada por una intolerancia a la gliadina y otras proteínas del trigo y otros cereales (cebada y centeno), que ocurre en sujetos genéticamente predispuestos. Esta intolerancia es de carácter permanente y afecta fundamentalmente al intestino proximal produciendo una lesión característica con atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales.

PATOGÉNESIS En la patogenia de esta enfermedad concurren tanto factores genéticos6 como ambientales. ■ Factores genéticos. Es una de las enfer-

medades con mayor asociación con los genes del complejo principal de histocomp atibilidad humano (HLA). Aproximadamente, el 95% de los pacientes son HLA-DQ2, siendo el resto DQ8. Además de esta asociación existen otros genes no relacionados con el sistema HLA que parecen conllevar un mayor riesgo de enfermedad celiaca7,8.

Un régimen estricto sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas clínicos y de la alteración funcional, así como a la normalización de la mucosa intestinal, reapareciendo ambos al reintroducir el gluten en la alimentación.

Esta base genética explica en gran parte la m ayor afectación (5-15%) entre familiares de primer grado, así como la concordancia en gemelos monocigóticos cercana al 80%.

La implicación de la avena como causante de enfermedad celiaca comenzó a ponerse en duda a mediados de los años 901. Hoy en día, a pesar de algunas reticencias planteadas, la mayoría de ellas derivadas de contaminación de la avena por otros cereales2, ésta parece ser bien tolerada por los enfermos celiacos3.

El DQ2 está presente en aproximadamente el 25% de la población europea. La determinación de dicho antígeno sólo proporciona un alto valor predictivo negativo al diagnóstico de la enfermedad9.

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Enfermedad celiaca

Además de los familiares de enfermos existen otros grupos de riesgo de enfermedad celiaca, siendo las más frecuentes las enfermedades autoinmunes fundamentalmente diabetes tipo I (5%), tiroiditis autoinmune (5%), déficit selectivo de IgA (4%) y otras como Síndrome de Down (12%), Síndrome de Williams, Síndrome de Turner, etc...

Suelen ser formas con escasa sintomat o l ogía: distensión abdominal aislada sin diarrea, ferropenia rebelde al tratamiento, hipoplasia del esmalte dental, retraso puberal, talla baja, hipertransaminasemia asintomática, epilepsia asociada a calcificaciones occipitales bilaterales, osteoporosis. ■ F o rmas silentes. Son pacientes asintomá-

■ Factores ambientales. Los factores am-

ticos en los que la enteropatía se diag n o stica por los hallazgos anat o m o p at o l ó gi c o s . Dadas sus características son pacientes que se diagnostican en despistajes familiares o poblacionales, screening de diab éticos, etc…

bientales que desencadenan la enfermedad en las personas genéticamente predispuestas no son todavía completamente conocidos. En diversos estudios se han intentado implicar patógenos enterales10, forma y momento de introducción del gluten como desencadenantes de la respuesta inmunológica11,12, sin resultados definitivos.

■ F o rmas latentes. Personas con suscepti-

bilidad genética y biopsia intestinal normal que en algún otro momento presentaron atrofia de las vellosidades.

El gluten es una proteína del trigo que tras la acción de las peptidasas intestinales no termina como péptidos simples sino como f r agmentos de varios péptidos. Investigaciones recientes sugieren que algunos de estos fragmentos (“fragmentos tóxicos”) serían responsables directos de cambios en el epitelio intestinal en las personas susceptibles iniciándose así la respuesta infl a m at oria13.

■ E n f e rmedad celiaca potencial. “ P a c i e n-

tes” con anomalías inmunológicas pero sin lesión anat o m o p at o l ó gi c a .

DIAGNÓSTICO Serología. Hoy en día disponemos de varios test serológicos de gran ayuda para el diagnóstico de enfermedad celiaca.Tanto los anticuerpos antiendomisio IgA14 como los anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA tienen una sensibilidad y especificidad superiores al 95%, siendo hoy en día éstos últimos los de elección, por ser más rápidos, sencillos, de menor coste y poderse cuantificar15.

CLÍNICA. FORMAS CLÍNICAS ■ F o rmas clásicas. Caracterizadas por la ap a-

rición de síntomas fundamentalmente digestivos y de malabsorción: diarrea, pérdida de peso, hipotrofia muscular, irritabilidad, anemia, astenia, retraso del crecimiento.

Los anticuerpos antigliadina IgG e IgA, utilizados durante años en el diagnóstico de la enfermedad celiaca, se han visto relegados en los últimos años por los previamente descritos, aunque los anticuerpos antigliadina IgA parecen seguir siendo de mayor utilidad en menores de 2 años15.

■ F o rmas no clásicas. Hoy en día son las que

se diagnostican con más frecuencia, tanto en niños como en adultos. En ellas las manifestaciones digestivas no existen, ocupan un segundo plano o difieren del cuadro habitual.

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A pesar de los av a n c e s , el diagnóstico definitivo sigue siendo mediante la biopsia intestinal en la que aparecen las lesiones características previamente comentadas.

proporcionan a los enfermos y sus familiares el listado de aquellos productos que se pueden consumir. Asimismo el reglamento de la Unión Europea (n.º 41/2009) establece normas de composición y etiquetado de productos sin gluten.

En 1969 la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN) estab l e c i ó unos criterios diagnósticos que incluían la realización de al menos tres biopsias intestinales para poder diagnosticar a un paciente. Los avances en la serología permitieron revisar estos criterios en 1989 siendo necesaria desde entonces sólo la realización de una biopsia intestinal para el diagnóstico, manteniéndose las tres biopsias sólo en caso de duda diag n ó stica y menores de 2 años. La cada vez más sensible y específica serología hará seguramente posible una pronta revisión de estos criterios.

La rapidez de la respuesta a la dieta sin gluten es variab l e . Aproximadamente el 70% de los pacientes refieren una clara mejoría clínica a las 2 semanas, siendo esta mejoría clínica en general más lenta en adultos. La mejoría de los síntomas es más rápida que la histológica, que suele durar meses.

PREVENCIÓN Y NUEVAS P O S I B I L I DADES TERAPÉUTICAS

¿En qué grupo de población se debería realizar el despistaje de celiaquía? Hoy en día, la mayoría de las recomendaciones de expertos incluyen, además de aquellos pacientes con sospecha clínica, a la población de riesgo, como son los pacientes con enfermedades asociadas a enfermedad celiaca (autoinmunes, cromosomopatías, etc...), junto con los familiares de pacientes celiacos16,17, no habiendo datos definitivos de la conveniencia de un screening general en la población18. Los marcadores séricos antitransglutaminasa tisulares resultan de elección para iniciar el despistaje.

El llamativo incremento de pacientes con enfermedad celiaca ocurrido en algunos países como Suecia a finales de la década de los 80 y en los años 199019 condujo a múltiples investigaciones tras las que se sugirió que este aumento podría estar relacionadas con la forma y momento de introducción del gluten y que podría prevenirse en parte introduciendo el gluten gradualmente coincidiendo con la alimentación con leche materna, siendo mejor introducirlo entre los 4 y los 6 meses de edad que antes o después13. Todo ello podría ayudar a inducir tolerancia oral antigénica en los individuos predispuestos. Estos estudios aún están pendientes de confirmación.

TRATAMIENTO El hecho, comentado previamente, de que el gluten es resistente a la acción de las peptidasas y el papel de determinados fragmentos “tóxicos” de péptidos en el desencadenamiento de la inflamación ha suscitado el interés por la digestión de estas proteínas mediante suplementos dietéticos, enzimáticos o fármacos para eliminar su toxicidad (peptidasas de origen bacteriano). Otras líneas de investigación en mar-

El único tratamiento hoy en día es la dieta estricta sin gluten durante toda la vida. El cumplimento estricto de esta dieta es difícil por la presencia de gluten en la mayoría de productos manufacturados. Por ello, es conveniente basar la dieta en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten. En relación con los productos manufacturados las asociaciones de celiacos

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Enfermedad celiaca

cha son la inducción de inmunotolerancia, s elección y modificación de variedades de trigo y otros cereales no inmunogénicas, o el bloqueo de sustancias o células implicadas en la infl amación (transglutaminasa, zonulina que interviene en el aumento de la permeabilidad intestinal a través de las uniones intercelulares).

at high risk for celiac disease. Gastroenterology. 2009;137:834-40. 8. Trynka G, Zhernakova A, Romanos J. Coeliac disease-associated risk variants in TNFAIP3 and REL implicate altered NF-kappaB signalling. Gut. 2009;58:1078-83. 9. Kaukinen K, Partanen J, Maki M, Collin P. HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2002;97: 695-9.

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Sábado 20 de marzo de 2010 Mesa Redonda ALIMENTACIÓN, GENÉTICA Y MEDIO AMBIENTE Moderadora Dr. Ana Gallego Iborra. Pediatra. CS Trinidad. Málaga. Ponentes Dr. Leopoldo Tapia Ceballos. Departamento de Pediatría. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga. Dr. Fernando Olivares de Miguel. Pediatra. CS El Palo. Málaga. Dr. Nicolás Olea Serrano. L a b o r atorio Investigaciones Médicas. Hospital Universitario San Cecilio. Universidad de Granada. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Granada.

TÓXICOS EN EL SUPERMERCADO Dr. Nicolás Olea Serrano L a b o r atorio Investigaciones Médicas. Hospital Universitario San Cecilio. Universidad de Granada. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Granada. [email protected]

RESUMEN El término disruptor endocrino define hoy día a un grupo de sustancias químicas de muy diferente origen, estructura y uso, que interfieren con la producción, liberación, transporte, metabolismo, unión, acción biológica o eliminación de las hormonas responsables del mantenimiento de la homeostasis endocrina y regulación del desarrollo. Bisfenol-A es compuesto químico de síntesis, bien caracterizado como disruptor endocrino, que fue sintetizado por primera vez en 1891 y descrita su actividad uterotrófica como estrógeno en 1936, a la par que el dietilstilbestrol (DES). Bisfenol-A es empleado hoy día en la síntesis del policarbonato y utilizado en multitud de aplicaciones gracias a su dureza y resistencia térmica. Se usa también como intermedio de reacción en la fabricación de resinas epoxi, fenoxi, polisulfona y determinadas resinas de poliéster, además de como aditivo en retardantes de llama en forma de bisfenol tetrabromado. La exposición materno-infantil a BisfenolA es una observación frecuente, cuyas consecuencias no son bien conocidas. No obstante, dado el riesgo potencial para la salud que supone esta exposición, se deberían tomar medidas preventivas para tratar de reducir el contacto con este componente de plásticos y resinas sintéticas, a la luz del principio de precaución o cautela.

¿Cómo citar este artículo? Olea Serrano N. Tóxicos en el supermercado. En: APAPA, ed. XIV Jornadas de APAP-Andalucía 2010. Málaga. Exlibris Ediciones; 2010. p. 119-28.

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ciones están aumentando, a juzgar por los programas de biomonitorización recientemente est ablecidos en algunos países y por los trabajos clínico-epidemiológicos publicados1,2.

INTRODUCCIÓN El problema de la exposición humana a contaminantes ambientales y sus consecuencias sobre la salud puede ser abordado desde muy diferentes perspectivas. Destacan entre las diferentes aproximaciones, la realización de estudios clínico-epidemiológicos que contribuyen a la evaluación del grado de exposición, permiten clasificar a los individuos de acuerdo con su grado de impregnación, y ayudan al estab l e c imiento de la asociación entre exposición y efecto. Por otro lado, los programas de biomonitorización poblacional son de una gran utilidad para e s t ablecer prioridades entre los múltiples compuestos químicos a investigar y para evaluar las medidas preventivas que se hayan podido establecer.

DISRUPCIÓN ENDOCRINA Las alteraciones sobre la salud de distintas especies animales (peces, reptiles, pájaros, m a m íferos) que han sido evidenciadas tras la exposición a cierto grupo de contaminantes ambientales, incluyen, entre otras observaciones, e nfermedades hormono-dependientes entre las que se encuentran: disfunciones tiroideas, alteraciones en el crecimiento, aumento en la incidencia de problemas relacionados con el tracto reproductor masculino, disminución de la fertilidad, pérdida en la eficacia del apareamiento, anomalías del comportamiento, alteraciones m e t abólicas evidentes desde el nacimiento, desmasculinización, feminización y alteraciones del sistema inmune, e incluso aumento en la incidencia de diferentes tipos de cáncer3.

Actualmente, una amplia mayoría de la población general presenta concentraciones detectables de varias decenas de contaminantes ambientales1. En España, la información sobre exposición es relativamente reciente y sugiere que ésta es importante, v a r i able y con implicaciones clínicas, sanitarias, ambientales y sociales muy mal conocidas. Estos argumentos, por sí mismos, justifican la necesidad de la implicación de los profesionales de la Salud Pública y los sanitarios en general en su estudio.

La hipótesis patogénica subyacente explica que algunas de estas sustancias químicas se comportan como hormonas, alterando la homeostasis normal del sistema endocrino, o lo que es lo mismo, produciendo un desequilibrio en el balance de estrógenos, andrógenos, progestágenos, y hormonas tiroideas, a través de mecanismos de acción diversos. Aunque cualquier sistema hormonal es susceptible de ser dañado, lo cierto es que los primeros compuestos químicos exógenos o xenobióticos identificados se comportaban como estrógenos, es decir, interferían con la hormona femenina estradiol, imitando o bloqueando su acción natural. De ahí, que la información existente relativa a los xenoestrógenos sea cualitativa y cuantitativamente más importante.

La exposición humana se viene produciendo de un modo especialmente claro desde hace más de 50 años, con oscilaciones de gran interés. Tras los aumentos en las concentraciones observados en muchas poblaciones entre los años cincuenta y setenta, algunos compuestos han tenido descensos importantes en la última década, como es el caso del plaguicida diclorodifeniltricloroetileno (DDT) o del plomo. No obstante, existen asimismo compuestos de aparición más reciente, como los polibromodifenil éteres (PBDE), los polibromobifenilos (PBB), o el Bisfenol-A, empleados en múltiples bienes de consumo, cuyas concentra-

En el verano de 1991, un grupo de 21 científicos, representando más de una docena de dis-

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Tóxicos en el supermerc a d o

ciplinas, evaluaron la evidencia, hasta entonces existente, sobre la forma en que distintos compuestos químicos podían estar afectando a la reproducción y al desarrollo de los animales, y a la salud humana. Esta conferencia, celebrada en Wingspread (Wisconsin, USA) y organizada por la Dra. Theo Colborn, de la Fundación “World Wildlife”, concluyó que un gran número de sustancias químicas, sintetizadas por el hombre y liberadas al medio ambiente, así como algunas naturales, tienen efecto sobre el sistema endocrino del hombre y de los animales. Se trata de compuestos persistentes, organohalogenados y bioacumulables que incluyen algunos plag u i c idas (fungi c i d a s , herbicidas e insecticidas), a d emás de compuestos de síntesis y algunos metales. Incluso se acuñó un nombre para este tipo de compuestos químicos, que son conocidos desde entonces como disruptores endocrinos4. En España, este nombre fue aceptado por consenso en la primera Conferencia Nacional de Disruptores Endocrinos celebrada en Granada en 1996.

Se ha sugerido que los disruptores endocrinos presentan características particulares que los hacen distintos a otros tóxicos medioambientales, y que condicionan cualquier aproximación a la relación de causalidad buscada entre exposición y enfermedad3,6. Esta forma especial de toxicidad podría deberse a que: 1. El momento de la exposición es decisivo para determinar el carácter, la gr avedad y la evolución posterior del efecto. Los efectos son distintos sobre el embrión, el feto, el organismo perinatal o el adulto. Si actúan durante un periodo crítico, como los estadios tempranos de la vida, caracterizados por una rápida diferenciación celular y organogénesis, producen lesiones irreversibles. 2. Los efectos pueden no aparecer en el momento de la exposición. Las consecuencias se manifiestan con mayor frecuencia en la progenie que en el progenitor expuesto. La exposición embrionaria puede tener consecuencias que no son evidentes hasta la madurez del individuo. El desarrollo anormal no se expresa necesariamente en el nacimiento; sus efectos pueden permanecer latentes durante años o hacerse patentes en la descendencia en lugar de en los individuos expuestos.

El término disruptor endocrino (Endocrine Disrupting Chemicals/EDCs) define hoy día, a un grupo de sustancias químicas de muy diferente origen, estructura y uso. Se trata de sustancias exógenas al organismo, n aturales o sintéticas, que interfieren con la producción, liberación, transporte, metabolismo, unión, acción biológica o eliminación de las hormonas responsables del mantenimiento de la homeostasis y regulación del desarrollo5.

3. No existe un umbral de concentración preciso para el desarrollo del efecto toxicológi c o , y desde luego, ese nivel de concentración es muy inferior al reconocido como límite de seguridad para otros aspectos toxicológicos, distintos de la disrupción endocrina.

En algunas ocasiones, se trata de compuestos a los que los ensayos habituales de toxicidad no h abían atribuido efecto importante. Además, muchos de ellos presentan gran estabilidad e inercia para reaccionar químicamente, por lo que reúnen las características óptimas para haber sido, y ser, empleados en grandes cantidades y con gran libertad, sin especial protección medioambiental.

4. Es posible la acción combinada de los disruptores, que pueden adquirir, al actuar conjuntamente, un efecto paradójico, ya sea sinérgico, a n t agónico o simplemente aditivo. Algunos de los compuestos disruptores endocrinos son bien conocidos por su capacidad

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Tabla 1. Disruptores endocrinos Compuestos

Usos y vías deexposición

DDT y sus metabolitos: o , p ’ -DDT p,p’-DDT o , p ’ -DDD p,p’-DDD p,p’-DDE Metoxicloro e hidroximetabolitos

Plaguicidas: DDT fue prohibido en 1972 pero este producto, así como sus metabolitos, aparecen aún hoy en día en sangre y tejidos humanos.

Dieldrín

P l aguicida prohibido en U.S.A. en 1974.

Clordecona (Kepona)

P l aguicida prohibido en U.S.A. en 1977.

Endosulfán y compuestos relacionados: P l aguicidas actualmente en uso. α-Endosulfán β-Endosulfán Endosulfán éter Endosulfán-diol Endosulfán-lactona Endosulfán-sulfato Toxafeno

P l aguicida prohibido en U.S.A. en 1982.

Alquilfenol polietoxilatos (n4 carbonos): p-nonilfenol p-octilfenol

Surfactantes industriales presentes en detergentes; componentes de plásticos con propiedades antioxidantes y/o maleables.

Ftalatos: n-butil ftalat o Benzilbutilftalato

Ablandadores del plástico en chupetes y mordedores. Plastificantes del PVC y cosméticos.

Bisfenol-A y compuestos relacionados Bisfenol F Bisfenol AF

Precursores de resinas epoxi; subproductos de plásticos tras digestión microbiana.

Butilhidroxianisol (BHA)

Antioxidante.

PCBs

Tr a n s formadores eléctricos, prohibidos en 1970.

Fenilfenol

Limpiadores, desinfectantes.

Ácido amsónico

Blanqueadores.

Bifenilos polibromados (PBBs, PBDEs)

Retardadores de la llama.

Perfluorados (PFOS, PFOA)

Recubrimientos en sartenes y utensilios de cocina. Cosmética.

Parabenes Benzofenonas Canfenos Cinamatos

Filtros UV empleados en cosmética.

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Tóxicos en el supermerc a d o

para acumularse y persistir en las cadenas tróficas, como es el caso de los contaminantes orgánicos persistentes (COP), sobre los que sí se han establecido medidas de control adecuadas. Otros parecen no acumularse, pero su presencia como contaminantes en el entorno (agua, a ire, alimentos, utensilios) es tan frecuente que la exposición diaria está asegurada. Los disruptores endocrinos alcanzan el organismo humano fundamentalmente a través de una exposición ambiental «de fondo», y posiblemente en dosis bajas en la mayor parte de los casos7, aunque a menudo las concentraciones de los agentes químicos son similares a las de las hormonas endógenas. La principal vía de entrada es la dieta, no sólo por el consumo de productos vegetales contaminados, sino por la ingesta de productos de origen animal (concretamente de las partes más grasas de estos alimentos para el caso de los compuestos liposolubles), y por el agua de bebida. Pero las fuentes de exposición son muy diversas, lo que junto a la gran variedad de compuestos químicos, dificulta extraordinariamente la aplicación de medidas de prevención.

censo de compuestos disruptores endocrinos ( t abla 1). Es realmente llamativo comprobar que algunas de la listas de sustancias químicas clasificadas como disruptores endocrinos y, más específicamente, como xenobióticos estrogénicos, incluyen pesticidas y productos químicos de empleo en agricultura junto a fitoestrógenos y micoestrógenos, productos naturales contenidos en algunos organismos vegetales, así como con productos farmacéuticos empleados en el trat amiento hormonal de enfermedades muy diversas, tanto en medicina como en veterinaria. I ncluso, en algunos casos, esas listas también contienen hormonas naturales y sus productos de degr a d a c i ó n , que, de manera nat u r a l , se encuentran en la excreción urinaria de los individuos normales. Se trata de un intento grosero de asimilar los productos industriales a los compuestos naturales y los productos farmacéuticos. Por un lado, los productos naturales han estado en contacto con las especies durante miles de años, mientras que no ocurre lo mismo para los compuestos químicos de síntesis derivados de la actividad industrial. Además, para éstos últimos existe un estricto control de empleo y uso.

CENSO DE DISRUPTORES ENDOCRINOS Al menos se conocen 13 listas de disruptores endocrinos, realizadas por diferentes administraciones y organizaciones. Las listas recogen, fundamentalmente plaguicidas organoclorados (DDT, DDE, endosulfán, aldrín, endrín, dieldrín, toxafeno, metoxicloro); bifenilos policlorados (PCBs) y polibromados (PBBs), empleados ampliamente hasta épocas recientes como aislantes eléctricos y estabilizantes de pinturas y plastificantes; Bisfenol-A y sus derivados, presentes en empastes dentales y en el recubrimiento plástico de las latas de conservas; alquilfenoles y ftalat o s , utilizados en la fab r icación de plásticos, incluido el PVC, entre otros8,9. Junto a éstos, los derivados del tributil estaño y los filtros ultravioleta ilustran el amplio

GRUPOS DE POBLACIÓN CON UNA SUSCEPTIBILIDAD PARTICULAR: LA INFANCIA La exposición a contaminantes químicos medioambientales puede afectar al desarrollo y maduración fetal y determinar la estructura y función de órganos y ap a r at o s . Las consecuencias de la exposición prenatal no terminan con el nacimiento, ya que el efecto disruptor parece hacerse evidente no sólo en los sistemas no definitivamente estructurados al nacer, como el neurológico, el inmunitario o el sexual, sino también en sistemas cuya función puede verse modifica-

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da por la continuidad de la exposición ambiental durante la infancia, como es el caso de la función respiratoria. La disrupción hormonal constituiría, pues, uno de los posibles mecanismos p atogénicos a través de las cuales el medio ambiente interfiere en los procesos y funciones corporales.

necesidad de colaboración internacional y de investigación. También en 2004, la Unión Europea puso en marcha una estrat e gia para reducir las enfermedades relacionadas con factores ambientales, con especial atención a los grupos más v u l n e r ables de la sociedad, en particular a la infancia11. Esta nueva estrat e gia de medio ambiente y salud incorpora un planteamiento a largo plazo, ya que su objetivo global es reducir las enfermedades causadas por los factores medioambientales en Europa. Para lograr dicho objetivo se reconoce la necesidad de ampliar los conocimientos sobre los problemas sanitarios vinculados con la degradación del medio ambiente, con el fin de prevenir las nuevas amenazas a la salud derivadas de la contaminación ambiental. La estrat e gia recibe la denominación de SCALE (acrónimo en inglés de los cinco elementos clave en los que descansa: Science, Children, Awareness, Legal instrument, Evaluation). La estrategia se aplicará en varios ciclos. El primero, correspondiente al período 2004-2010, se ha centrado en cuatro efectos sobre la salud: a) las enfermedades respiratorias infantiles, el asma, las alergias; b) los trastornos del desarrollo neurológi c o ; c) el cáncer infantil; y d) la disrupción endocrina.

La dieta, tanto de la madre durante la gestación y la lactancia, como la del niño durante la primera infancia, constituye uno de las vías fundamentales a través de los cuales, el medio ambiente puede influir en el desarrollo fetal e infantil desde una doble vertiente: ingesta de alimentos y agua como portadores de tóxicos ambientales y alérgenos, y dieta como vehículo de agentes protectores frente a los insultos ambientales. El resultado final será la expresión de la competencia entre ambos. En la declaración de Bangkok, en marzo de 2002, la OMS sugería la prioridad de estudiar, de forma multicéntrica y en centros de excelencia, los efectos de la exposición a dosis bajas de contaminantes en el desarrollo de los niños desde la etapa prenatal a la adolescencia10. En 2003, la Unión Europea, en el VI Programa Marco de Investigación, planteó como área prioritaria (1.1.5 Food Quality and Safety) (Community Research & Developement Info r m ation System) la investigación de la influencia de los alimentos y factores ambientales en la salud de grupos específicos, como los niños, mediante el estudio de las interacciones complejas entre las exposiciones ambientales, la ingesta de alimentos y factores metabólicos, inmunitarios y genéticos. En junio de 2004, los ministros de salud y medio ambiente de la R e gión Europea de la OMS firmaron un Plan de Acción de Salud Infantil y Medio Ambiente en el que se marcaron los objetivos para la reducción de la mortalidad y la morbilidad por enfermedades relacionadas con la contaminación ambiental, con especial atención al embarazo, la infancia y la adolescencia. En dicho plan se reconoce la

La exposición pre y postnatal a disruptores endocrinos podría tener consecuencias tanto al nacimiento (retardo de crecimiento intrauterino, prematuridad, alteraciones del desarrollo neurológico), como sobre la salud en etapas posteriores de la vida, incluyendo morbilidad en la edad adulta por cáncer, disfunciones, a l t e r aciones metabólicas y del crecimiento y maduración, enfermedades cardiovasculares y alteraciones cognitivas, entre otras. Se admite, pues, que la dieta y la nutrición durante la etapa fetal y la primera infancia son fundamentales para el correcto desarrollo infantil, así como para la salud posterior, y se reconoce que hay un origen fetal para determinadas enfermedades12,13. La asociación entre alteraciones de la maduración genital masculina (criptorquidia e hipospadias)

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Tóxicos en el supermerc a d o

con alteraciones de la función testicular (calidad del semen) y cáncer de testículo, o la relación de menarquia precoz con el cáncer de mama, son un buen ejemplo de la hipótesis de exposición temprana con consecuencias posteriores en la vida del individuo14-16.

acompañando a su homólogo dietilstilbestrol (DES)18. En la actualidad, Bisfenol-A es uno de los compuestos químicos de mayor producción mundial, con un incremento de la demanda anual del 6 al 10%. En 2005, la producción mundial de Bisfenol-A fue de 3.200.000 Tm19. En Europa, c u atro compañías producen un total de 700.000 Tm en 6 factorías, una de ellas en el sur de España, que produce más de 250.000 Tm/año. Bisfenol-A es el monómero empleado para la síntesis del policarbonato, plástico utilizado en multitud de aplicaciones gracias a su dureza y resistencia térmica. Se usa también como intermedio de reacción en la fabricación de resinas epoxi, fenoxi, p o l i s u l fona y determinadas resinas de poliéster, además de como aditivo en retardantes de llama como bisfenol tetrabromado.

La exposición a contaminantes ambientales a t r avés del aire, suelo, agua y alimentos es universal y hace a los niños especialmente vulnerables. Sus mecanismos de desintoxicación no están completamente desarrollados y sus órganos están en proceso de maduración. Además, la exposición es relativamente superior a la del adulto, por ejemplo, un niño menor de 5 años consume de tres a cuatro veces más comida y bebe más agua y zumos que un adulto por unidad de peso corporal. Dentro de este contexto, se ha estimado que el 50% de la exposición a pesticidas a lo largo de la vida tiene lugar en los primeros 5 años17.

El polímero de BPA, policarbonato, pesa poco, es duro y claro, y resiste muy bien el calor y la electricidad. Se usa, por tanto, en una gran variedad de productos como soportes digitales (CDs y DVDs), equipamientos eléctricos y electrónicos, automóviles, m aterial para deportes, contenedores reutilizables para comida y bebidas, equipos médicos y muchos otros. Las resinas epoxi, por su parte, se utilizan en laminados eléctricos para placas de circuito impreso, p i n-

EL CASO PARTICULAR DEL BISFENOL-A (BPA) BPA fue sintetizado por primera vez en 1891 por A.P. Dianin, pero no fue hasta 1937 cuando Dodds & Lawson describieron su actividad uterotrófica en la rat a , lo que permitió su inclusión en el censo de estrógenos de síntesis (figura 1),

Figura 1. Estructura química del Bisfenol-A y vías de degradación hacia glucoronato y sulfonato de BPA

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turas y adhesivos compuestos, y en una gran variedad de recubrimientos de protección (como láminas protectoras en latas de metal para mantener la calidad de los alimentos y bebidas que contienen), en tapones de botellas y en tuberías de suministro de agua. BPA se usa, además, como aditivo en otros plásticos, formando parte de la composición de productos tales como materiales ignífugos, líquido de frenos o papel térmico, y de numerosos productos plásticos de utilización diaria, como juguetes o lentes oculares. Algunas resinas epoxi se usan como selladores en tratamientos dentales.

los niveles de la madre, en dependencia de la absorción a través de la placenta. Por esta razón, las medidas de la contaminación en el líquido amniótico durante el embarazo, o en el cordón umbilical en el momento de nacer, son los mejores indicadores de la exposición del niño. De esta manera, junto a los niveles en sangr e , los niveles de BPA en leche materna y en alimentos infantiles conforman los tres indicadores básicos de la exposición de la primera infancia. Los niveles de BPA descritos en sangre de mujeres embarazadas, r e l ativamente mayores que los encontrados en mujeres no embarazadas, junto con los niveles encontrados en sangre de cordón umbilical y en plasma fetal nos indican que la exposición a BPA es un hecho y que BPA es capaz de at r avesar la barrera placentaria21. Schönfelder y colaboradores encontraron niveles de BPA en plasma fetal por encima de 9,2 µg/L y de 105 µg/Kg en tejido placentario22. De igual forma, otros estudios han revelado concentraciones de BPA en sangre de cordón por encima de 4 µg/L23,24.

La exposición a BPA es, por lo tanto, universal y continua, especialmente a través de los alimentos, pero también por el agua de consumo, por vía dérmica y por la inhalación de polvo ambiental contaminado, entre otras vías. Diversos estudios han investigado y cuantificado los niveles de BPA en distintas matrices biológicas humanas, como por ejemplo, suero, orina, líquido amniótico, líquido folicular, tejido placentario, leche materna o sangre de cordón umbilical. Los niveles de BPA encontrados en estos fluidos son, en muchas ocasiones, superiores a las concentraciones necesarias para conseguir respuestas positivas en e n s ayos in vitro (cultivos celulares), e incluso superiores a las concentraciones de BPA necesarias para desencadenar una respuesta en modelos experimentales in vivo, empleando animales. Así mismo, otros hallazgos recientes muestran que, en una variedad de tejidos distintos al tejido mamario o uterino, BPA puede ser tan eficaz y potente como el estradiol, produciendo cambios en determinadas funciones celulares que empiezan a observarse a dosis tan bajas como 1 pM (0,23 pg/mL de medio de cultivo)20.

Dos estudios han estimado los niveles de exposición en población infantil. El primero estudió niños de entre 2 y 5 años, y la exposición potencial en el hogar y en la guardería a varios compuestos de síntesis, entre ellos BPA25. Se detectaron niveles de BPA en muestras de aire interior y exterior, polvo del suelo y tierra del área de juegos, así como en la comida infantil sólida y líquida utilizada en la guardería y en el domicilio de los niños incluidos en el estudio. Basándose en estos datos, los autores estimaron que los niveles medios de exposición para los niños era de 42,98 ng/kg/día25. Un segundo estudio observacional realizado por el mismo grupo de investigación, examinó la exposición a BPA en 257 niños en edad preescolar (1,5-5 años), verificando que BPA podía ser detectado en más del 50% de las muestras de aire interior, toallitas y comidas sólidas y líquidas analizadas. Este estudio estimó

Los niveles de sustancias químicas en la sangr e de las mujeres embarazadas, pueden dar una idea de los productos a los que puede estar expuesto un nonat o , aunque los niveles reales en el feto pueden ser significativamente diferentes de

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Tóxicos en el supermerc a d o

que el 99% de la exposición a BPA del niño en edad preescolar procedía de la dieta, valorándose en un rango de 52-74 ng/kg/día, mientras que la exposición a BPA procedente de la inhalación se valoró en un rango de 0,24-0,41 ng/kg/día26.

4. Colborn T, Clement C. C h e m i c a l lyinduced alteration in sexual and functional development: the wildlife/human connection. A d v a nces in Modern Environmental Toxicology 11. Princetown: Princetown Scientific Publishers, 1992.

En un estudio más reciente, realizado con una muestra representativa de la población americana no institucionalizada (n=2.517), las concentraciones de BPA en orina fueron significativamente más altas en los niños (mayores de 6 años) y en los adolescentes, cuando se compararon con los niveles encontrados en la población adulta (niños: 4,5 µg/L; adolescentes 3,0 µg/L; adultos 2,5 µg/L)27.

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En resumen, la exposición materno-infantil al compuesto químico con actividad disruptora endocrina, BPA, es una observación frecuente, cuyas consecuencias no son bien conocidas. No obstante, dado el riesgo potencial para la salud que supone esta exposición, se deberían tomar medidas precautorias para tratar de reducir el contacto con este componente de plásticos y resinas sintéticas.

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