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SOLUCIONES ALCOHÓLICAS PARA EL LAVADO DE MANOS ¿SON EFECTIVAS REALMENTE? Lic. Stella Maimone (ECI-CCI) Actualización marzo 2009 PUESTA EN TEMA Uno de los mayores desafíos de la comunidad de control de infecciones es reducir la incidencia de las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). La infección asociada al cuidado de la salud se define como aquella que no estando presente ni incubándose en el momento de la admisión del paciente fue adquirida, sin embargo, en el centro de salud. Los países europeos estiman una incidencia de IACS entre el 6% y 10%. En Escocia, cerca de 457 pacientes mueren por año de una IACS y en 1372 es la causa que contribuyó a la muerte. En este país, estas muertes comprenden más casos que los reportados por accidentes de tránsito, abuso de drogas y HIV. (1) En los Estados Unidos, aproximadamente uno de cada diez pacientes hospitalizados van a adquirir una infección después de la admisión, resultando en un sustancial costo económico. El costo primario es que una vez que el paciente adquiere una infección, prolonga la estadía, requiriendo intervenciones diagnósticas y terapéuticas adicionales. Se estimó que para el año 2002 el costo de estas infecciones, ascendió a 6.7 billones de dólares en los EEUU y 1.7 billones de liras en Inglaterra. Las medidas racionales para prevenir las IACS tienden a documentar las infecciones, proponer estrategias preventivas, implementar programas de control de infecciones, los que por si solo son costosos. Sin embargo ese costo se debe evaluar comparado con el ahorro que el mismo programa produce. (2) Los profesionales de la salud, juegan un rol importante en la transmisión de patógenos entre pacientes, y el lavado de manos es considerado la piedra fundamental en la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud. La adherencia de los trabajadores de la salud a ésta práctica, permanece baja (3) pues, varios estudios realizados en distintos países muestran que en la mayoría de los hospitales, el porcentaje de cumplimiento observado varía ampliamente en un rango entre 5% y 81%, estando en la mayoría, por debajo del 50% (4) En el año 2000, Pittet y cols. (5) demostraron que el cumplimiento del lavado de manos de las enfermeras de los hospitales universitarios de Ginebra aumentó hasta un máximo de 66% durante un periodo de 48 meses. Esta mejora estuvo asociada con una concomitante disminución en las tasas de infección hospitalaria y en la transmisión cruzada de Staphylococcus Aureus resistente a la Meticilina (SAMR) El estudio de Ginebra era parte de un programa multinivel y multifactorial, con un número de intervenciones que afectaban el comportamiento de los
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trabajadores de la salud. Sin embargo, este programa se focalizó particularmente en la provisión de alcohol para manos diseñado para disminuir el tiempo de uso y los inconvenientes asociados al lavado de manos. Resultados similares obtuvieron Bermejo y colaboradores (6) en un hospital de Rosario, Argentina, dónde la incorporación del alcohol para manos disminuyó las tasas de infecciones por Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasa de espectro extendido, y especialmente la ocurrencia de bacteriemias. Los autores se cuestionan si esta disminución se explica por el aumento en la frecuencia del lavado de manos o por el uso del alcohol. En todo caso, ésta también sería una ventaja descripta del uso del alcohol para manos: la accesibilidad, la aceptación y la rapidez. Subsecuentemente, Larson y cols. (7) describieron un aumento significativo en el cumplimiento de lavado de manos, hecho que fue sostenido por un periodo de 14 meses en un Hospital Escuela de Washington. Este programa intentó inducir un cambio cultural organizacional hacia una óptima higiene de manos, con un programa de lavado de manos sostenido y promovido por la gerencia administrativa y personal clínico. En el año 2005, Montero y colaboradores (8), presentaron un estudio multicéntrico sobre el cumplimiento de lavado de manos en nueve unidades de cuidados intensivos de adultos y pediátricas neonatales, en Argentina, con el objetivo de medir el cumplimiento del lavado de manos por profesión; tipo de contacto y momento. Los resultados del estudio arrojan datos similares a los publicados en el mundo. De 4215 oportunidades de lavado de manos, la tasa de cumplimiento fue 43%. En unidades pediátricas-neonatales (UCIPN) el cumplimiento fue 55% y en unidades de adultos (UCIA) 38% (OR: 0.5. IC95% 0.44-0.57). El cumplimiento en UCIPN entre los médicos versus los enfermeros, no tuvo diferencias estadísticamente significativas (58% - 55% - OR: 0.87 IC95% 0.65-1.16). Sin embargo en la UCIA los médicos se lavaron menos las manos (37%, vs. 41% - OR: 1.19 IC95% 1.01-1.39). Luego de la publicación del estudio Ginebra (5) la producción de alcohol para manos se comercializó ampliamente y se introdujo en los hospitales, con la expectativa de mantener un incremento en el cumplimiento continuo de las guías para el lavado de manos. La utilidad de tales productos ha estado reforzada sobre la base de recomendaciones de guías internacionales de buenas prácticas de procedimiento (9). Algunos reportes de mejoramiento a corto plazo en el cumplimiento del lavado de manos ocurrieron luego de la introducción del alcohol para manos.(10;11) Percepción del lavado de manos El comité de ética del Hospital Princesa Alexandra, Brisbane, y el de la Universidad de New South Walles, Sydney, Australia, dio la aprobación ética para un estudio que se realizó en tres espacios (hospital, escuelas, y comunidad) (11) El estudio presentó discusiones focalizadas y encuestas estructuradas, en grupos que involucraron las siguientes 3 cohortes: niños, madres y enfermeros. Fueron elegidos niños de 9-10 años de edad por la habilidad de
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estos de explicar sus creencias y prácticas y las de sus familias. Estas cohortes estuvieron compuestas por 4 grupos de 16 niños cada una (8 niños y 8 niñas) Estos grupos fueron seleccionados de las siguientes cuatro escuelas: 1 escuela privada de niñas, 1 escuela privada de niños, y 2 escuelas publicas mixtas, de áreas socioeconómicas altas y bajas. Las madres fueron elegidas sobre la suposición de que ellas juegan el rol principal en la promoción de la salud en la familia. Esta cohorte estuvo formada por 4 grupos de 16 madres de otros niños de 9-10 años, seleccionadas voluntariamente de 4 escuelas diferentes con las características demográficas descriptas arriba. Las enfermeras fueron elegidas porque constituyen el mayor grupo de trabajadores que se desempeñan en las instituciones de salud, tienen mayor contacto con pacientes y por lo tanto más oportunidades de lavarse de manos. La cohorte de enfermeros estuvo formada por 4 grupos de 16 enfermeras mujeres de 4 salas de 2 grandes hospitales referentes de cuidados terciarios: enfermedades infecciosas, medicina interna, cuidados intensivos, cirugía general. Los principales resultados de este estudio se detallan a continuación. Mirada sobre el propósito del lavado de manos. El lavado de manos fue percibido principalmente como un mecanismo de auto protección contra organismos perjudiciales. Los niños comprendieron el concepto de microbios y estuvieron de acuerdo con el concepto de que aunque el agua puede quitar la suciedad de la superficie de las manos, es necesario el uso de jabón para reforzar la muerte de los “gérmenes”. El comportamiento del lavado de manos también fue influenciado por la apariencia de sus manos. Las madres aunque reconocieron que el lavado de manos juega un rol integral en la remoción de microbios y la prevención de la transferencia de estos, describieron la práctica como habitual en lugar de una acción asociada a ocasiones particulares. El lavado de manos no fue percibido solo físicamente sino también psicológicamente. En este sentido es, “limpieza” de microorganismos de las manos y de la “suciedad”,la cual puede ser visible o en todo caso percibirse emocionalmente. Las enfermeras describieron el comportamiento de lavado de manos en términos similares, como una practica inconsciente. a.
b. Actitudes hacia el lavado de manos en la comunidad. Se mostraron distintos ejemplos para distinguir actitudes en el lavado de manos después de una variedad de actividades, como jugar sobre una hamaca, jugar con juegos de computadora portátiles, leer un libro o usar el baño. La importancia del lavado de manos en los niños, luego de jugar o hamacarse, por parte de las madres y enfermeras, fue mixta, con respuestas calificadas de acuerdo al contexto de la situación. El énfasis fue puesto sobre “los gérmenes que tu puedes adquirir” en el contacto con varios elementos, incluyendo el propio cuerpo. La necesidad de lavar las manos luego de usar el baño fue mas importante si el baño era de uso publico, porque los niños percibieron que los baños públicos tienen potencialmente “mas gérmenes” perjudiciales que el baño
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del hogar. Estas actitudes fueron sostenidas por unanimidad por madres y enfermeras, quienes afirman que los baños públicos no son lugares placenteros porque están “sucios” y “tienen gérmenes”. c.
a.
Actitudes de las enfermeras hacia el lavado de manos en el trabajo. Aunque las enfermeras parecen creer que ellas habitualmente lavan sus manos sin pensar en esto, un número de factores parecen afectar la importancia de la ubicación del lavado de manos en las instituciones de salud, incluyendo el estado de los pacientes, la extensión del contacto con el paciente, la evaluación de la tarea que involucra al paciente, y cantidad de trabajo. Las enfermeras creen que los pacientes son potenciales reservorios de infección. Las enfermeras estiman el riesgo de infección con el contacto con pacientes individuales de acuerdo a diversos criterios, incluyendo el diagnostico del paciente, apariencia física y percepción de hábitos generales de higiene, visibilidad de los fluidos corporales de los pacientes y la edad de los pacientes. Una estimación fue realizada en términos de grados de “suciedad” o de “higiene” del paciente. El lavado de manos no siempre fue considerado esencial para ciertos tipos de contacto físico con los pacientes. Las tareas que requieren tocar elementos no íntimos (ejemplo: electrocardiógrafos o medidores de presión) o el uso de objetos inanimados (cualquiera relacionado con el hospital o paciente, incluyendo ropa, medicación) fueron considerados factores motivadores menos importantes para el lavado de manos, en comparación con tareas que involucran contacto físico mas prolongado. Las enfermeras reportaron que cuando están bajo la presión del tiempo, ellas usan evaluaciones físicas y de tareas para determinar la necesidad del lavado de manos. Sin embargo las enfermeras siempre están de acuerdo con lavar las manos luego de realizar tareas que ellas consideran “sucias”. Componentes del lavado de manos. En las discusiones se identificó que el lavado de manos fue realizado según dos comportamientos distintos. El lavado de manos aplicado para comportamientos sobreentendidos cuando las manos están físicamente sucias o se sienten pegajosas o en el caso en que las manos han estado en algún lugar considerado como “sucio emocionalmente” (ejemplo: las enfermeras describen como “sucias” las axilas, zona cercana a la ingle y los genitales) Todos los grupos describieron la creencia de que el lavado de manos con jabón y agua es necesario luego de este tipo de contacto.
Las enfermeras que completaron el cuestionario creen claramente que ellas no tienen tiempo para lavar sus manos en todas las ocasiones; este hallazgo es común a otros estudios. Ello se debe a que el lavado de manos es percibido como tiempo forzado. De este modo las enfermeras realizaban el procedimiento a través del desarrollo propio de “jerarquía de riesgos”
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para determinar cuando se consideraba necesario lavarse las manos. Por esto, se entendió que las enfermeras jerarquizaban las posibilidades de lavarse las manos: cuando están muy atareadas, dan menor prioridad al lavado de las manos que al hacer otras con tareas de mayor presión. La jerarquía esta basada en el riesgo individual que la enfermera percibe, para asociar la aparición de una infección a una actividad. En contraste, otras actividades que deberían ser seguidas por el lavado de manos, como el cambio de ropa de cama o control de pulso no son percibidas como posibles fuentes de infección por las enfermeras y entonces ellas les dan menor prioridad. Sin embargo, las oportunidades de lavado de manos electivo, mandatario en las instituciones de salud para reducir los riesgos de infección cruzada, frecuentemente son omitidas por las enfermeras atareadas. Este hallazgo podría explicar también porqué en muchas instituciones aumentar la accesibilidad a los elementos de lavado de manos, no mejora su cumplimiento. (12, 13, 14). Este estudio concluye que la práctica de lavado de manos inherente a los hábitos de la comunidad, es el predictor más significativo para el comportamiento subsecuente del lavado de manos en el hospital. De acuerdo a distintos autores, algunos de los factores que influyen en forma negativa en el cumplimiento del lavado de manos son: falta de conciencia sobre las recomendaciones, fallas en la identificación de acciones que requieren el lavado de manos, y escepticismo acerca de la significación del lavado de manos en el control de las infecciones. Las soluciones basadas en alcohol para la higiene de las manos son el nuevo estándar en el mundo, y generalmente requieren un patrón de cambio para lograr el éxito con la introducción de esta nueva práctica. Sin embargo junto con el cambio, se ha demostrado que el control es lo que aumenta la adhesión del lavado de manos. Medir cuanto el personal de salud lava sus manos y devolver estos datos a los involucrados, frecuentemente impacta en aquellos profesionales que consideran que “siempre” lavan sus manos. Otro aspecto importante está referido a la aceptación por parte de los trabajadores de la salud de los nuevos productos, siendo éste el paso fundamental para el éxito del proceso de cambio. El uso de los productos para el lavado de manos depende de la tolerancia sobre la piel, aroma, rápido secado, y la sensación en la piel con los subsecuentes lavados. Éste último aspecto ha sido sugerido en el uso de formulaciones de alcoholes para manos en gel versus fórmulas acuosas. EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES ALCOHÓLICAS PARA MANOS Las soluciones para manos basadas en alcohol, pueden contener isopropanol, etanol, n-propanol o una combinación de dos de estos productos. La mayoría de los estudios de alcoholes, han evaluado un tipo de alcohol en particular en distintas concentraciones. Otros estudios se han focalizado sobre la combinación de dos alcoholes o de alcohol que contienen una cantidad limitada de hexaclorofeno, triclosan, clorhexidina,-todos ellos compuestos de amonios cuaternarios- o iodopovidona.
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La actividad antimicrobiana de los alcoholes puede ser atribuida a su habilidad para desnaturalizar las proteínas. Las soluciones que contienen alcohol en un rango entre 60% y 95% son las mas efectivas, y aquellas de concentraciones mayores son menos efectivas, porque las proteínas no se desnaturalizan fácilmente en ausencia de agua. Los alcoholes contenidos en las soluciones pueden ser expresados como porcentaje por peso. (w/w), el cual no se afecta por la temperatura u otras variables, lo que si sucede cuando al expresarlos como porcentaje por volumen (vol/vol), el que puede ser afectado por temperatura, gravedad específica y reacción /concentración. Por ejemplo el alcohol 70% por peso es equivalente a 76.8% por volumen si se prepara a 15° C o 80.5% si se prepara a 25° C. Las concentraciones de alcohol para manos se expresan frecuentemente como porcentaje por volumen. Los alcoholes tienen excelente actividad germicida in Vitro contra bacterias Gram positivas, Gram negativas, incluyendo organismos multi resistentes, micobacterias y una variedad de hongos. También ciertos virus con envoltura (lipofilicos) (ej., herpes simplex , virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], influenza , virus sincicial respiratorio, y varicela-zóster) El virus de la hepatitis B es un virus con envoltura y muchas veces es menos susceptible al alcohol. Sin embargo concentraciones entre el 60% y 70% son efectivas. Lo mismo ocurre con el virus de la hepatitis C. Los productos basados en alcohol son mas efectivos para el estándar del lavado de manos antiséptico que los jabones o jabones con antimicrobianos (34) Los alcoholes son efectivos para el lavado de manos prequirúrgico (34) En múltiples estudios, se determinó el conteo microbiano de la piel inmediatamente después del uso de estos productos y su actividad perduró hasta 3 horas Kampf, (15) realizó un estudio con tres tipos de concentraciones de alcohol entre el 60% y el 82%. Todos produjeron una disminución significativa en el conteo microbiano de la piel. Sin embargo la cantidad de alcohol sobre las manos fue determinante en la acción microbicida. Se probó entre 2,4 y 3.6 ml de alcohol. La cantidad de 3.6 ml de alcohol tuvo los mejores resultados. Kramer y colaboradores (16) realizaron un estudio con distintas concentraciones y variedades de alcohol. Los alcoholes etílicos e isopropílicos entre 55% y 70% de mostraron ser eficaces para distintos tipos de virus (Influenza, Herpes Simple, Virus Sincicial Respiratorio, hepatitis B, hepatitis A, rotavirus, entre otros) Las concentraciones mayores al 80% fueron ineficaces para eliminar varios de estos virus. Un meta-análisis realizado por Stout y colaboradores (1), encontró 27 estudios que utilizaron las tasas de infección antes y después de la implementación del uso de alcohol para manos. Diez estudios fueron realizados en unidades de cuidados intensivos, cinco en unidades neonatales, cuatro en distintas unidades del hospital, tres en centros de tercer nivel y cinco en salas generales. Pittet y colaboradores, reportaron la reducción de las tasas globales de infección en un 41% desde 1994 a 1998 (de 16.9% a 9.9%. p=0.04); en adición la incidencia del Stafilococcus Aureus resistente a Meticilina (SAMR) disminuyó del 2.16 al 0.93 episodios por 10.000 pacientes día (p< 0.001) Vernon y colaboradores reportaron una significante reducción del SAMR (0.9 a 0.6 aislamiento por 1000 pacientes días; p=0.002) y de Enterococo resistente a Vancomicina (0.5 a 0.32 aislamietnos por 1000 pacientes día)
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p=0.003) El alcohol para manos en estos estudios fue parte de múltiples intervenciones. En la mayoría se incluyó la devolución de las tasas de cumplimiento de lavado de manos y un programa de educación. En un hospital universitario de Francia, Carro y colaboradores (17, ) realizaron un estudio para evaluar la eficacia microbiológica del lavado de manos tradicional y el lavado seco de manos con alcohol en los quirófanos. La media de duración del lavado fue de 258+/- 68 minutos y 244 +/- 69 minutos por cada grupo respectivamente (p=0.43). El conteo microbiano inmediatamente después de la cirugía con ambas técnicas fue bajo y aunque, a las 2 y 4 horas posteriores el lavado de manos tradicional mostró un recuento de bacterias menor, esta diferencia no fue estadísticamente significativa, por lo que los autores recomiendan el uso del mismo. Barbut y colaboradores (18) evaluaron la eficacia antimicrobiana de dos alcoholes en gel y uno líquido para la desinfección de las manos, utilizando el estándar europeo (EN 12971). Se estudió la eficacia inmediata y sostenida de los tres productos, pasando todos los requerimientos de eficacia del estándar europeo. En resumen, la efectividad de las soluciones basadas en alcohol contra bacterias, hongos y virus se ve afectada por la concentración y tipo de alcohol, incluyendo los conservativos y otros ingredientes. La concentración del alcohol (ej, 60% - 70% v/v o más) es uno de los mayores factores que afectan la actividad in vitro de estos productos. Ambos, el alcohol etílico y el isopropílico, han demostrado tener buena actividad contra virus, bacterias y hongos. Distintos estudios demostraron la efectividad de las soluciones alcohólicas para manos. Y distintas guías en el mundo lo recomiendan como el sistema de lavado de manos más exitoso. COMO SELECCIONAR LA CORRECTA SOLUCIÓN PARA MANOS EN LA INSTITUCIÓN Las soluciones para manos basadas en alcohol, varían considerablemente con relación a su consistencia, aroma, características de sequedad de la piel, costos, envases adecuados, entre otros. Algunos productos son aceptables por la mayoría del personal, mientras que otros no. Antes de decidir cual es la preparación de alcohol para manos, es necesario y útil que el personal usuario lo pruebe y aporte su opinión con relación a sequedad de la piel, , sensación, aroma, presencia de dispensadores, etc. No se debe asumir que todas las soluciones de alcohol para manos son iguales. Cuando se debe seleccionar una solución de alcohol para manos en una institución asociada al cuidado de la salud, es necesario considerar: ¿Alcoholes para las manos, en gel o líquidos? Tengamos en cuenta que en nuestro país, los alcoholes en gel, no tienen la consistencia de los alcoholes en gel referidos en la bibliografía. Las formulaciones en gel para Europa y Estados Unidos cuentan con una ligera viscosidad y no son lo que podríamos definir como un “gel espeso” como son la mayoría de los alcoholes gel en nuestro país. Los estudios que se detallan a continuación, se refieren al alcohol gel, que es ligeramente “gelificado”.
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Un estudio realizado por Ousmane Traore y colaboradores (3) fue el primero en comparar el uso de formulaciones de alcohol para manos, liquidas versus gel en el cumplimiento del lavado de manos en el uso diario del cuidado del paciente. El gel estuvo asociado con mejoras en la condición de la piel, superior aceptación, y una tendencia al mayor uso, incluyendo la disponibilidad del alcohol en lugares estratégicos, como el bolsillo de los profesionales. Sin embargo no hubo diferencia estadísticamente significativa en el cumplimiento de la normas de lavado de manos seco, con ambos alcoholes. Kramer y colaboradores (19) realizaron un estudio para evaluar la eficacia y aceptación de los alcoholes en gel versus los alcoholes líquidos. Si bien ellos concluyen que el uso de alcohol líquido reduce mayormente el conteo microbiano de la piel, ambos alcoholes estarían dentro de los estándares del comité de estandarización europeo, (test EN 1500), diseñado para alcoholes líquidos. Con relación a la aceptación, el 50% de los encuestados prefirió el gel en lugar del líquido. En EEUU, la FDA incluye como alcoholes efectivos tanto los geles como los líquidos y las últimas normas de lavado de manos del CDC hacen lo propio. Por lo anteriormente expuesto, vemos que no está definido si el alcohol líquido es mas efectivo que el alcohol gel. Sin embargo en estos mismos estudios se establece que la aceptación del tipo de alcohol es más importante que la actividad antimicrobiana, entendiéndose que ambos son efectivos, aunque el alcohol liquido haya demostrado mayor reducción en el conteo microbiano de la piel. Características destacadas de los distintos alcoholes: Alcohol Gel: o es el más usado en los Estados Unidos o es más denso que el alcohol líquido (pero no más espeso) o al colocarlo en la mano, no gotea hacia el piso como el alcohol líquido o alguno produce un aumento de la sensación de emoliente con usos repetidos o alguno da sensación de “aceitoso” mientras otros no Alcohol líquido o hidro alcohol: o es el más usado en Europa o frecuentemente tiene una consistencia similar al agua o apenas mas viscosa o seca mas rápido que el alcohol en gel o espuma, lo que puede ser una potencial ventaja o puede tener una menor sensación emoliente en la piel o puede gotear hacia el piso al colocarlo sobre la mano. Esto puede ser una desventaja para las instituciones. Algunos hospitales en Europa han creado una especie de contenedor sobre el piso debajo de los dispensadores para evitar el manchado de piso. En conclusión se debe seleccionar, un alcohol gel del estilo “casi líquido” o bien un preparado de hidroalcohol, en lugar de la mayoría de los gels disponibles en nuestro medio, que no están estudiados científicamente. Fragancia:
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los productos perfumados, pueden ser muy placenteros para algunos profesionales, pero no para otros, causando desaliento al uso frecuente los aromatizantes podrían ocasionar reacciones alérgicas. En lo posible es preferible utilizar alguno con un leve aroma o en todo caso evitar los aromatizantes. Algunos trabajadores de la salud prefieren que los productos contengan olor a alcohol.
Sequedad de la piel: Con relación a la sequedad de la piel , varios estudios han tratado de determinar la aceptación de los alcoholes. Rotter y colaboradores (17) realizaron un estudio comparando el alcohol sin aditivos cosméticos versus con emolientes. Ellos utilizaron isopropanol 60% v/v. Ellos concluyen que los alcoholes causaron un deterioro significativo en la piel y que la adición de emolientes podría incrementar la aceptabilidad. Por otro lado, Kampf y colaboradores (18) testearon el efecto de los emolientes en las formulaciones de alcoholes para manos, concluyendo que los emolientes determinan una menor proporción de dermatitis irritativas por contacto luego del uso frecuente de las soluciones alcohólicas. En líneas generales: o Los alcoholes líquidos, tienden a secar mas la piel o Si bien algunos productos con emolientes dejan una buena sensación en la piel, algunos la dejan “pegajosa”. Ésta sensación, con frecuencia, es indeseable para el equipo de salud. Dispensadores del producto: El apropiado diseño del dispensador y el volumen del producto que aporta sobre las manos, constituyen aspectos importantes a la hora de promover programas de lavado seco de manos. Es sabido que un defectuoso funcionamiento del dispensador desalienta el uso de las soluciones alcohólicas para manos. Antes de seleccionar el producto a usar en la institución se debe evaluar: o Ubicación del producto: mesada, pared, bolsillo, o varias de estas opciones. Se debe tener en cuenta la posibilidad que los productos en una mesada pueden ser transportados de una habitación a otra, o de una habitación hacia la mesada ubicada en la estación de enfermería - aún cuando ello no sea norma de la institución- con el consiguiente transporte de microorganismos. o Funcionamiento de la bomba del dispensador o Lugar donde serán colocados los dispensadores, en cada habitación, sobre los pasillos. Es necesario asegurarse que el diseño de los dispensadores esté acorde a las normas arquitectónicas de la institución, con pared para colocarlos, espacio para el paso, que no queden tapados por equipos, puertas o camas. o Considerar colocar los dispensadores cerca de las puertas de ingreso a las habitaciones (dentro o fuera), en los sectores donde se prepara medicación o alimentos. Costo:
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El costo del las soluciones alcohólicas depende de las facilidades de la institución para prepararlas, en cuyo caso varios estudios mostraron un costo muy inferior que el lavado de manos tradicional, o de la obtención comercial. Las formulaciones preparadas en la institución, requieren de un farmacéutico calificado que intervenga desde la formulación hasta los controles de calidad del producto, incluyendo el envasado. En ambos casos se tendrá en cuenta que el principal costo debe estar asociado con el mayor cumplimiento del lavado de manos y la disminución de las tasas de infección. Otras consideraciones: o Algunas instituciones de salud han mencionado que el olor a alcohol del producto, puede motivar su ingestión por parte de los pacientes de instituciones psiquiátricas. En este caso se considerará colocar dispensadores de alcance menos sencillo. o Como se trata de soluciones alcohólicas, se tendrá en cuenta el potencial inflamable del producto. De acuerdo al ASHE(20) (Sociedad Americana de Ingeniería para el Cuidado de la Salud) estas soluciones son poco inflamables; sin embargo se deben tomar algunas precauciones como asegurar que el producto no se encuentre almacenado en áreas de altas temperaturas o inflamables. RECOMENDACIOENS PARA EL LAVADO DE MANOS En un estudio observacional(27) en una Unidad de Cuidados Intensivos, se consideró el tiempo empleado por el personal de salud para el lavado de manos habitual y para el lavado seco de manos con soluciones alcohólicas. En el primer caso, doce enfermeras utilizaron 16 horas en el turno de trabajo para lavar sus manos -obviamente con la técnica adecuada-, lo que equivale a decir que el 17% del tiempo de trabajo en un turno se dedicó al lavado de manos. Por otro lado, el tiempo consumido en el lavado seco con alcohol fue de 2.7 horas; es decir, se le destinó a esta técnica menos del 3% del tiempo cumplido en el turno de trabajo. En otro orden, existe evidencia científica relacionada con la contaminación de las manos cuando se usan anillos y uñas artificiales. En un estudio (31) se definieron los factores de riesgo para la contaminación de las manos y se comparó la eficacia de 3 agentes disponibles para el lavado de manos en un grupo de enfermeras de una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. Se cultivaron muestras de las manos antes y después de que la higiene fuera realizada. El uso de anillos fue asociado con una mediana 10 veces más alta en el recuento de microorganismos de piel; se identificó contaminación con Staphylococcus Aureus, bacilos gram-negativos y especies de Candida. Con mayor número de anillos utilizados por las enfermeras (odds ratio [OR] para 1 anillo, 2.6; OR para más de un anillo, 4.6) se observó un aumento progresivo del riesgo de contaminación por organismos transitorios. Por otro lado, parece obvio que la higiene de las manos no puede ser adecuada si las muñecas tienen pulseras o relojes. La mayoría de las normas de control de infecciones en los hospitales recomiendan que no deben usarse pulseras y relojes. Una búsqueda bibliográfica en el Medline Se investigó a 20 odontólogos encontró dos citas relacionadas (32-33)
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voluntarios y a 20 personas no relacionadas con la medicina y se comprobó que la piel situada debajo de los relojes estaba más colonizada con microorganismos en los odontólogos que en los controles. Lo mismo ocurría con la piel situada debajo de los anillos. A pesar de ello, esta norma tiene pobre cumplimiento. Con relación a las mangas largas, es de criterio pensar que las manos no se pueden lavar adecuadamente cuando los puños llegan a las muñecas ya que los mismos se mojan. Si bien las normas para los trabajadores de la salud explicitan mangas cortas no faltan médicos, generalmente externos o consultores, que usan mangas largas. Al momento de lavarse las manos, es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. Si la piel está dañada, se debe usar un jabón común, no antibacteriano, para remover la suciedad. Si se desea acción antibacteriana, se debe utilizar un producto con base alcohólica. 2. Tanto en áreas clínicas como quirúrgicas, en unidades neonatales y de transplantes de órganos, los protocolos de lavado de manos deben incluir lavados más cortos y menos traumáticos. No se deben usar cepillos ni se deben efectuar lavados de tiempos prolongados. 3. Se deben usar emolientes efectivos -como cremas para manos- para proteger las manos del equipo de salud como también la piel de los pacientes . 4. Los emolientes que contienen los productos para el lavado de manos deben ser cuidadosamente seleccionados y analizados a los efectos de demostrar su compatibilidad con la piel y con la acción de los germicidas. Niveles de evidencia Las recomendaciones se encuentran divididas en categorías sobre la base de la evidencia científica, racional y teórica existente. Se utiliza en este texto la escala de evidencia del CDC/HICPAC (Centro de Control de Enfermedades de Atlanta EEUU). Categoría IA: fuertemente recomendada para su implementación y fuertemente respaldada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos. Categoría IB: fuertemente recomendada para su implementación y respaldada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos o fuerte evidencia teórica racional. Categoría IC: de acuerdo a las leyes vigentes. Categoría II: sugerida para su implementación y respaldada por sugestivos estudios clínicos o epidemiológicos o fuerte evidencia teórica racional No recomendado: es un problema no resuelto. Práctica para la cual no hay suficiente evidencia o consenso Técnica para el lavado de manos con niveles de evidencia Lavado de manos de rutina El lavado de manos de rutina consiste en la remoción mecánica de suciedad y la reducción de microorganismos transitorios de la piel.
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Este lavado involucra el uso de jabón común antes de la atención del paciente. Cuando hay que lavarse las manos con jabón común? Cuando están visiblemente sucias (IA) Al ingresar al servicio o sala (IA) Después de utilizar los sanitarios (IA) Los pasos para el lavado de manos de rutina son: 1. Mojar vigorosamente las manos. 2. Aplicar el jabón. 3. Friccionar toda la superficie de las manos y el espacio entre los dedos, por lo menos entre 10 y 15 segundos, poniendo especial atención al lavado de las uñas. 4. Enjuagar vigorosamente. 5. Secar las manos con toallas descartables o de primer uso. 6. Con canillas accionadas a mano, usar toallas para cerrarlas. Lavado de manos antiséptico La técnica de lavado de manos antiséptico es similar a la del lavado de manos de rutina. Obviamente este lavado de manos requiere un agente antimicrobiano. Según diferentes normas, el lavado de manos antiséptico se debe realizar antes de un procedimiento invasivo, en presencia de microorganismos multirresistentes y en caso de epidemias. Se aconseja realizar el lavado de manos antiséptico en los siguientes momentos: o o o o o o o o
Después del contacto con la piel intacta del paciente. (Categoría IB) Después del contacto con fluidos corporales del paciente, con la piel no intacta, o luego de tocar la curación de las heridas. (Categoría IA) En la atención del paciente, después de tocar un sector contaminado y dirigirse a uno limpio. (Categoría II) Después del contacto con un objeto inanimado en la unidad de atención del paciente. (Categoría IB) Antes de cuidar a pacientes con neutropenia severa u otra forma severa de inmunosupresión. (Categoría IB) Antes de colocarse guantes estériles para la inserción de una vía intravascular central. (Categoría IB) Antes de colocar un catéter urinario u otro procedimiento invasivo que no requiere técnica quirúrgica. (Categoría IB) Después de sacarse los guantes. (Categoría IB)
Para favorecer el cumplimiento del lavado de manos del personal de salud, fundamentalmente en unidades donde hay exceso de trabajo y pacientes críticamente enfermos, se deben usar soluciones alcohólicas para el lavado antiséptico de las manos. Estas soluciones deben estar disponibles al entrar a las habitaciones, al lado de las camas o en lugares estratégicamente
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colocados. Además, es útil que los empleados de salud lleven un envase de bolsillo individual. (Categoría IA) Lavado de manos con soluciones alcohólicas Es la aplicación de un agente antiséptico sin agua en toda la superficie de las manos para reducir el número de microorganismos presentes. Estos antisépticos están elaborados con alcohol sin surfactantes. Como estos agentes no remueven la suciedad, si las manos están visiblemente sucias, se deben lavar con agua y jabón. Para que esta técnica sea efectiva se debe usar una adecuada cantidad de alcohol. Los pasos para el lavado de manos con alcohol en los sectores de atención de pacientes son: o Retirar anillos, pulseras y reloj (II) o Si las manos no están visiblemente sucias, se debe utilizar el lavado sin agua. (Categoría IA) o Las unidades que dispongan de soluciones de alcohol para el lavado de manos antiséptico deben estar provistas de un jabón no antimicrobiano para utilizar cuando las manos estén visiblemente sucias. o Se debe aplicar suficiente cantidad de solución alcohólica. (Categoría IA) o La solución debe cubrir toda la superficie de la mano, incluyendo los dedos y los espacios entre los dedos. (Categoría IA) o Se debe colocar el alcohol primero en las uñas y yemas de los dedos. (Categoría B) o Distribuir el alcohol en toda la superficie de la mano, incluyendo las palmas, entre los dedos y los pulgares. o Finalizar la fricción en las muñecas o Es necesario friccionar vigorosamente las manos hasta que la solución se seque (de 10 a 15 segundos) (Categoría IA) o No se debe utilizar una solución de alcohol “gel del tipo viscoso” Técnica en cirugía Las guías actuales sobre lavado de manos en cirugía, recomiendan que los agentes usados para el lavado de manos quirúrgico deban: • reducir significativamente los microorganismos sobre la piel intacta. • contener preparaciones antimicrobianas no irritantes. • tener amplio espectro de actividad, rápida acción y/o efecto persistente. Las manos en cirugía se pueden lavar con soluciones alcohólicas o bien formulaciones que contengan alcohol más otros antisépticos que potencian su efectividad. Los pasos para el lavado de manos con alcohol en cirugía son: o o o o
Retirar anillos, pulseras y reloj (II) Remover la suciedad debajo de la uñas, si la hubiera (II) Lavar las manos y antebrazos con jabón común.(cuando está indicado) No usar cepillos. No es necesario utilizar esponjas (IA).
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o o o o o o o
Secar las manos con compresas limpias o toallas de papel de buena calidad. Aplicar suficiente cantidad de alcohol para cubrir las manos, los dedos, los espacios entre los dedos, las uñas y el antebrazo. Friccionar primero las uñas con suficiente cantidad de solución. Con el alcohol en las uñas aún mojadas, volver a colocar alcohol y friccionar las manos y antebrazos de una mano Repetir la operación con la otra mano y antebrazo Friccionar durante 10 y 20 segundos o hasta que el alcohol se absorba. No secar con toalla.
LAVADO DE MANOS, REACCIONES ALÉRGICAS EN LA PIEL Y USO DE CREMAS. Preguntas y respuestas más frecuentes: ¿Es importante la aceptación por parte del personal de los productos de lavado de manos? Sí; para asegurar el cumplimiento del lavado de manos, los jabones y soluciones antisépticas deben ser aceptadas por los usuarios. ¿Por qué se queja el personal de salud? El personal de salud frecuentemente se queja porque la piel de las manos se seca, se irrita o bien tiene francos síntomas de dermatitis irritatriva. Esto preocupa a los profesionales de control de infecciones, ya que se incrementa el riesgo de colonización con patógenos potenciales desde el medio ambiente del hospital. ¿Todos los agentes para el lavado de manos provocan reacciones en la piel? Las preparaciones disponibles deben tener toxicidad mínima, pero pocos químicos cumplen con este requerimiento. La mayoría de los agentes antimicrobianos contenidos en detergentes poseen cierto potencial alergénico. Por ejemplo la frecuente aplicación de preparaciones que contienen alcohol puede causar sequedad en la piel y en algunos casos dermatitis irritativas. El gluconato de clorhexidina también tiene un potencial alergénico que parece estar probado aunque es el más aceptado por el personal de salud. Algunos preparados antisépticos con Iodopovidona o Triclosán también pueden generar reacciones alérgicas. El chloroxylenol es un alergénico probado. Está demostrado que al 1% de la población que lo utiliza le provoca dermatitis de contacto. La remoción de la capa lipídica de la piel parece ser una de las razones de este problema, que también ocurre con soluciones detergentes Mientras ciertos estudios muestran que unos productos son mejores que otros, otros reportes demuestran lo contrario; por lo tanto se hace difícil predecir cual será el agente para lavado de manos que no provoque reacciones adversas en la piel de las manos del personal de salud.
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¿Podemos dejar de usar agentes antimicrobianos para el lavado de manos? NO. Hay datos bibliográficos publicados que demuestran que la flora multi resistente de las unidades de cuidados intensivos no es eliminada de las manos, a menos que se utilicen soluciones antimicrobianas. ¿Cómo prevenir las lesiones de la piel de las manos? La técnica correcta de lavado de manos puede ayudar a prevenir las lesiones de la piel. Enjuagar con abundante agua durante otros 10 segundos ayuda a eliminar restos de gérmenes y restos del producto alergénico. Usar crema para manos contrarresta los efectos de la pérdida de la capa lipídica de la piel. ¿Cuándo deben usarse las cremas para manos? Siempre que se disponga de un minuto sin la necesidad de atender en ese momento al paciente, se debe utilizar las cremas de manos que deben estar ubicadas en cada sector de enfermería. Cuando se realizan trabajos de tipo doméstico, (lavar platos, ropa, o tareas de jardinería etc.), se deben utilizar guantes de uso domiciliario y cremas emolientes enriquecidas con vitamina A para manos, al finalizar las tareas. Las cremas para manos se deben utilizar frecuentemente, ya que la piel de las manos reacciona frente a los alergenos, igual en hombres que en mujeres.
¿Cómo deben usarse las cremas para manos? En las instituciones de salud, deben estar contenidas SIEMPRE en dispensadores con válvula, LEJOS de las piletas, CERCA de sectores administrativos de enfermería. NUNCA trate de desarmar los dispensadores y tocar con sus manos el interior del mismo o rellenarlos Existen reportes de importantes epidemias provocadas por las cremas de manos usadas en los sectores de pacientes, que se relacionan con el mal uso de los envases o bien con el empleo de envases no adecuados. ¿El uso de guantes, diminuye el riesgo de lesiones en la piel? NO. Cada vez que se retiran los guantes deben lavarse las manos. El polvo de los guantes favorecen las dermatitis de la piel.
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