La aportación de los medicamentos al tratamiento de la úlcera péptica EL VALOR DEL MEDICAMENTO
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La aportación de los medicamentos al tratamiento de la úlcera péptica EL VALOR DEL MEDICAMENTO
Esta publicación forma parte del programa de trabajo de FARMAINDUSTRIA sobre El valor del medicamento, realizado en colaboración con un equipo de Health Outcomes Research Europe dirigido por Xavier Badía. El contenido de esta publicación es responsabilidad de sus autores y no refleja necesariamente el punto de vista de FARMAINDUSTRIA. Mayo 2003
Depósito legal M-xxxxx-2003
Tabla de contenidos
Puntos clave
1 El Helicobacter Pylori es una bacteria que está asociada a la úlcera péptica, ya que más del 90% de los pacientes con úlcera duodenal y más del 70% de los pacientes con úlcera gástrica están infectados por ella.
Puntos clave
3
Introducción
4
¿Qué es la úlcera péptica?
5
3 La infección por Helicobacter Pylori es una de las enfermedades infecciosas crónicas más frecuentes en la actualidad, llegando a afectar en España a más del 50% de la población mayor de 40 años.
6
4 En España, la úlcera péptica afecta al 10% de la población en algún momento de su vida, con una prevalencia de úlcera activa del 1%, lo que significa que 394.653 españoles tienen una úlcera péptica activa.
¿Cuántas personas están infectadas por Helicobacter Pylori y tienen úlcera péptica en el mundo y en España? El descubrimiento de los mediadores de la secreción ácida y
2 Sin el tratamiento adecuado, el 80% de las úlceras duodenales y más del 50% de las úlceras gástricas recidivan en el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrización, lo que se reduce al 8% con el tratamiento adecuado.
del principal agente causal de la úlcera péptica
10
Los medicamentos para el tratamiento de la úlcera péptica
11
5 Entre el 20% y el 28,6% de los pacientes con úlcera péptica sufren hemorragias digestivas y entre el 6% y el 10% de los pacientes sufren perforación del estómago, que son complicaciones potencialmente mortales.
La aportación de los nuevos medicamentos antibióticos y antisecretores
12
6 En 1998 fallecieron 978 personas por úlcera péptica en España. 7 En 1999 hubo 181.485 hospitalizaciones causadas por úlcera gástrica o duodenal en España.
La calidad de vida de los pacientes con úlcera péptica en la era de los tratamientos antibióticos y antisecretores
15
El impacto económico de los medicamentos antibióticos y antisecretores en el tratamiento de la úlcera péptica
15
El futuro de la úlcera péptica
18
Conclusión
19
Notas bibliográficas
20
8 La úlcera péptica produce, además, importantes deterioros en la calidad de vida de los pacientes. 9 El coste económico de la úlcera péptica es muy elevado: el coste sanitario de una hemorragia es de 1.646,31 euros y el de una perforación, de 7.027,64 euros. 10 La úlcera péptica también causa a la sociedad importantes costes indirectos por mortalidad prematura e incapacidad laboral: el 42% de los pacientes sufre pérdidas de productividad valoradas en 1.691,75 euros. 11 El tratamiento actual de la úlcera péptica asociada a la infección por Helicobacter Pylori es la asociación de antibióticos y antisecretores administrados normalmente durante una semana, lo que consigue erradicar la bacteria en el 98% de los pacientes y cicatrizar la úlcera en el 90% de los casos. 12 La erradicación de Helicobacter Pylori y la curación de la úlcera previenen la recurrencia de la enfermedad en la gran mayoría de los pacientes, con independencia de los niveles de secreción gástrica. 13 En los pacientes en que no se erradica la bacteria y cura la úlcera con el primer tratamiento, una segunda pauta de medicamentos combinados permite obtener tasas de erradicación y curación de hasta un 95,2%. 14 La eficacia de los nuevos medicamentos ha permitido que la prevalencia de la úlcera péptica y su mortalidad asociada en España se haya reducido drásticamente desde 1970. 15 Asimismo, se han reducido las hospitalizaciones y los días de estancia, los procedimientos quirúrgicos y las pérdidas de productividad, produciendo ahorros para el Sistema Nacional de Salud. 16 La terapia erradicadora de Helicobacter Pylori combinada con antisecretores también contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes con úlcera péptica. 17 Las altas tasas de erradicación y cicatrización de la úlcera conseguidas con los nuevos medicamentos antibióticos y antisecretores han constituido uno de los descubrimientos más revolucionarios en gastroenterología de las últimas décadas y han acabado con el mito de la enfermedad incurable. 18 Las compañías farmacéuticas siguen trabajando para mejorar los medicamentos disponibles y para descubrir una vacuna contra el Helicobacter Pylori que contribuya a avanzar en la lucha contra esta enfermedad infecciosa.
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Introducción
¿Qué es la úlcera péptica?
La úlcera péptica es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes en los
La úlcera péptica, también conocida como úlcera gastroduodenal, es una enfermedad
países desarrollados, sobre todo entre personas mayores de 40 años de edad. Se trata
que se caracteriza por una lesión localizada y en general única de la mucosa del estómago
de una enfermedad que, sin el tratamiento adecuado, resulta crónica y evoluciona con
(en cuyo caso se llama úlcera gástrica) o del duodeno (en cuyo caso se llama úlcera duode-
brotes recurrentes y con complicaciones graves, como la hemorragia digestiva o la perforación, que pueden llegar a ser mortales. La úlcera péptica tiene, además, gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, a la vez que consume gran volumen de recursos del sistema sanitario y de la sociedad en general. El tratamiento de la úlcera péptica ha sufrido dos grandes revoluciones. En primer
La úlcera péptica es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes en los países desarrollados. Puede resultar grave y crónica sin el tratamiento adecuado
lugar, la introducción generalizada a finales de los años setenta de medicamentos antisecretores, antagonistas H2 y, posteriormente, la utilización de los inhibidores de la bomba de protones, que permitieron obtener altas tasas de cicatrización y reducciones
El primer agente causal de la úlcera péptica es la infección por Helicobacter Pylori, una bacteria exclusiva de la especie humana
nal). Dicha lesión consiste en una pérdida de sustancia localizada de la mucosa y, en ocasiones, de las restantes capas de la pared gástrica o duodenal, que puede variar considerablemente de tamaño, desde unos milímetros a varios centímetros. La úlcera péptica es una enfermedad que, sin el tratamiento adecuado, es crónica y de curso recidivante y con remisiones y exacerbaciones o brotes sintomáticos espontáneos de varias semanas de duración, a menudo influidos por la estacionalidad (la sintomatología aparece sobre todo en primavera y otoño). Sin tratamientos eficaces, el 80% de las úlceras duodenales y el 50% de las úlceras gástricas recidivan en el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrización1.
significativas del número de procedimientos quirúrgicos, hospitalizaciones y muertes. Sin embargo, la tasa de recurrencias de la úlcera con estos medicamentos seguía siendo alta. Fue a principios de los años ochenta cuando se descubrió que la úlcera péptica
El síntoma más frecuente en los pacientes con úlcera péptica, característico y típico, es el
está asociada en la práctica totalidad de los casos a una bacteria llamada Helicobacter
dolor abdominal, que se localiza en el epigastrio y que los pacientes describen como ardor,
Pylori, cuya erradicación con antibióticos combinados con antisecretores podía llevar a
dolor corrosivo o sensación de hambre. El dolor suele presentar un ritmo horario relaciona-
la cicatrización de la úlcera de modo permanente en la gran mayoría de los pacientes.
do con las comidas. Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre
A partir de la utilización de combinaciones de medicamentos antibióticos y antisecre-
una y tres horas después de las comidas y, por lo general, desaparece al comer o al tomar
tores, se han conseguido tasas de erradicación y curación superiores al 90%; se ha
alcalinos. A menudo, los pacientes describen otros síntomas dispépticos como eructos,
reducido la mortalidad debida a las complicaciones y se ha aumentado la calidad de
distensión abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis.
vida de los pacientes con úlcera péptica. Al mismo tiempo, la reducción de las complicaciones, de las hospitalizaciones y de los procedimientos quirúrgicos ha supuesto
La causa más común de la úlcera péptica es una alteración de los mecanismos defensivos
ahorros considerables para el Sistema Nacional de Salud y ha permitido que muchos
de la barrera mucosa producidos por agentes externos irritantes, pero está muy asociada a
pacientes puedan llevar a cabo sus actividades de la vida diaria y laboral, reduciéndose
la infección por una bacteria exclusiva de la especie humana, el Helicobacter Pylori12.
así las pérdidas de productividad por esta enfermedad. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente en los pacientes con úlcera péptica.
Se acepta generalmente por la comunidad médica que la infección por Helicobacter Pylori es el primer agente causal (si bien no exclusivo) de la úlcera péptica2 y que la secreción gástrica es clave en su mantenimiento. Se estima que entre el 90% y el 100% de los pacientes con úlcera duodenal y entre el 70% y el 80% de los pacientes con úlcera gástrica están infectados por Helicobacter Pylori3-4. La relación entre la infección por esta bacteria y la úlcera péptica está bien probada5-6, aunque parece que el Helicobacter Pylori también está relacionado con otros trastornos como la gastritis crónica o el linfoma gástrico de tipo MALT7. Por otra parte, también existe una proporción de pacientes asintomáticos (sin úlcera o dolor) infectados por Helicobacter Pylori.
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Helycobacter Pylori en nuestro país
En la gráfica 1 se muestra la localización de la úlcera, siendo la más frecuente la duodenal, que afecta a un 69,3% de los pacientes, aunque hay una proporción de personas que
80%
tienen ambos tipos de úlcera, duodenal y gástrica, a la vez8.
73%
70%
68%
Distribución de la úlcera péptica
63% 58%
60%
54%
50%
Úlcera duodenal y gástrica 4,4%
43%
42%
40% 30%
Gráfica 2
Úlcera gástrica 26,3%
Gráfica 1 Distribución de la localización de la úlcera péptica en España.
Úlcera duodenal 69,3%
Prevalencia de Helicobacter Pylori en España según grupos de edad.
20% 10%
Fuente: Ràfols et al.2000. 14 a 20
21 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
61 a 70
71 a 80
0%
Años
Fuente: adaptado de Ducòns et al.1987.
En España, la prevalencia de la úlcera péptica también es elevada, pues afecta al 10% de la población en algún período de su vida. La prevalencia de úlcera activa es del 1%19 ,
¿Cuántas personas están infectadas por Helicobacter Pylori y tienen úlcera péptica en el mundo y en España?
lo que significa que, en cualquier momento, casi 400.000 españoles tienen una úlcera péptica activa20. En la actualidad, la incidencia anual de úlcera duodenal, es decir, el número de nuevos casos que se producen al año, es de 0,6 a 0,8 por 1.000 habitantes, el doble de la incidencia de la úlcera gástrica. La úlcera duodenal se presenta entorno a los 45 años y la úlcera gástrica tiene su pico de incidencia entre los 55 y los 65 años. Actualmente, la incidencia es similar entre géneros, aunque en el pasado se daba de dos a tres veces más en hombres que en mujeres19.
La úlcera péptica constituye un verdadero problema de salud pública debido a su 9-10
elevada incidencia y alto coste económico . La prevalencia de la infección por Helico-
En España, la úlcera péptica afecta al 10% de la población en algún momento de su vida
bacter Pylori en la población asintomática de España y otros países desarrollados varía,
• Las complicaciones más frecuentes de la úlcera péptica son el sangrado o hemorra-
según distintos estudios, entre el 30% y el 60%11-12, convirtiendo a la infección por esta
gia digestiva y la perforación del estómago. La hemorragia digestiva es una complica-
bacteria en una de las enfermedades infecciosas crónicas más frecuentes en la actuali-
ción que se da entre el 20% y el 28,6% de los pacientes y la perforación del estómago
dad13-14-15, sobre todo en los países en vías de desarrollo. En efecto, se ha detectado una
se produce entre el 6% y el 10%19-21. Estas complicaciones son potencialmente morta-
relación clara entre el estatus socio-económico o nivel de desarrollo y la prevalencia de
les y tienen un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. Su tratamiento
la infección por Helicobacter Pylori16. Así como en España y otros países del entorno los
también consume gran cantidad de recursos económicos.
niños infectados por Helicobacter Pylori son pocos, en los países en vías de desarrollo la tasa de infección alcanza al 60% o 70% de los niños17. Cualquier agresión de la mucosa gástrica puede favorecer la aparición de una úlcera péptica en las personas infectadas.
A lo largo de 1998 fallecieron 978 personas por úlcera péptica en España.
• La mortalidad por úlcera péptica, que se estima en un 2,5% de los pacientes, se debe a las complicaciones mencionadas anteriormente y a la cirugía22. En la gráfica 3 se muestran los fallecimientos por úlcera péptica en España entre 1980 y 199823. En este último
En la gráfica 2 se muestra la prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori en España,
año fallecieron 978 personas por úlcera péptica. Como se observa, la mortalidad absoluta
según grupos de edad. Como se puede observar, se trata de una infección crónica
ha seguido decreciendo recientemente, a pesar del envejecimiento de la población.
frecuente que afecta sobre todo entre la población mayor de 40 años y que llega a afectar al 73% de las personas de entre 71 y 80 años11, siendo los datos similares a los descritos en países como Inglaterra15. Uno de cada seis infectados por Helicobacter Pylori desarrollará una úlcera péptica18.
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Evolución de las muertes por úlcera péptica
Uno de los impactos más importantes de la úlcera péptica es el fuerte deterioro que supone en la calidad de vida de los pacientes debido a la sintomatología clínica, principal-
1.600 Terapia erradicadora y antisecretora
mente, dolor y ardor, y que afecta al bienestar psicológico en dimensiones como el estado
1.500
de ánimo, la vitalidad, el autocontrol y la salud general25-26.
1.400 El coste económico de la úlcera péptica es muy elevado, ya que la patología digestiva es 1.300
un motivo de consulta frecuente, que supone alrededor del 6% de las visitas a centros
1.200
de atención primaria27 y el 10% de los medicamentos prescritos28, pero, sobre todo, el
1.100 1.000
Fallecimientos por úlcera péptica en España entre 1980 y 1998.
coste económico de la úlcera péptica se debe a las hospitalizaciones derivadas de las complicaciones. En España se ha estimado que el coste sanitario de una hemorragia digestiva es de 1.646,31 euros y, el de una perforación, de 7.027,64 euros29. Incluso, considerando las estimaciones más bajas de incidencia de estas complicaciones (hemorra-
900
Gráfica 3
Fuente: adaptado de Mortalidad por Causas de Muerte INE 2002.
Sólo el 63% de los pacientes con úlcera péptica trabaja a jornada completa.
gias; 20%, y perforaciones; 6%), se calcula un coste anual de más de 296 millones de
800
euros. Estos datos se reflejan en el siguiente esquema:
700 Concepto
600 0 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 8 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19
Prevalencia (absolutos)
Prevalencia de úlcera péptica
Coste por unidad
Coste total
394.653
Incidencia de hemorragias digestivas
78.931
1.646 €
129.944.236 €
Incidencia de perforaciones
23.679
7.028 €
166.408.753 € 296.352.989 €
Coste total de las complicaciones Fuente: elaboración propia a partir de Farreras 2000 y Soikos 2002.
Por otra parte, la úlcera gastroduodenal es uno de los primeros cinco motivos de ingreso hospitalario en España. En 1999, hubo 181.485 hospitalizaciones24 causadas por úlce-
Además de sustanciales costes directos, la úlcera péptica causa a la sociedad, —dados
ra gástrica o duodenal en España, tal como muestra la gráfica 4.
los grupos etarios que se ven afectados—, pérdidas de productividad importantes, ya sea por mortalidad prematura o por incapacidad laboral transitoria y permanente30-31.
Enfermos dados de alta y hospitalizaciones Mujeres
Algunos estudios demuestran que sólo el 63% de los pacientes con úlcera péptica Varones
180.000 60.314
160.000 140.000 120.000 100.000
Gráfica 4 Enfermos dados de alta y estancias hospitalarias causadas por úlcera gástrica o duodenal en España en 1999. Fuente: adaptado de Encuesta de morbilidad hospitalaria, INE 2002.
80.000 121.171
6.962 14.501 Enfermos dados de alta
8
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Estancias causadas
60.000
El coste económicosanitario de la úlcera péptica asciende a más de 296 millones de euros al año
trabajan la jornada completa, un 1% lo hace a jornada parcial a causa de la úlcera y otro 1% no trabaja a causa de la enfermedad32, reforzando la hipótesis de que las pérdidas de productividad son elevadas. Las pérdidas de productividad que puede producir la úlcera péptica se describen en el siguiente esquema:
Tipo de pérdida de productividad
Porcentaje de pacientes que sufren pérdidas de productividad
Valor promedio de la productividad perdida por paciente (euros)
Cualquier pérdida de productividad
42%
1.691,75 €
Pérdida de trabajo para ir al médico
20%
328,37 €
Días enfermo u horas de trabajo reducidas
21%
703,15 €
40.000
Productividad reducida en el trabajo
28%
845,87 €
20.000
Trabajo a tiempo parcial por la enfermedad
1%
17.778,42 €
0
Discapacidad total
1%
4.930,20 €
Fuente: Henke et al. 2000. Transformado de dólares a euros.
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El descubrimiento de los mediadores de la secreción ácida y del principal agente causal de la úlcera péptica A comienzos de este siglo se utilizaba el llamado paradigma del ácido en la aproximación al tratamiento de la úlcera péptica, a raíz de que el cirujano alemán Karl Schwartz Durante el primer cuarto de siglo proliferaron los estudios de la úlcera péptica.
planteó el aforismo “sin ácido no hay úlcera”. Entonces se creía que la causa de la úlcera eran factores externos que aumentaban la secreción ácida, como agentes irritantes, la dieta o el estrés, y el tratamiento se basaba en la hospitalización del paciente, los procedimientos quirúrgicos y cambios en sus hábitos dietéticos de los pacientes. Durante el primer cuarto de siglo han ido aumentando la investigación y el conocimiento de la úlcera péptica, y en 1971 se identificó un subtipo de receptor de histamina
En efecto, como se verá, se ha demostrado que el tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori combinado con el tratamiento antisecretor previene la recurrencia de la enfermedad en la gran mayoría de los pacientes, con independencia de los niveles de secreción gástrica. La inhibición de la secreción gástrica mediante procedimientos
El tratamiento más eficaz que existe en la actualidad para erradicar la úlcera péptica consiste en la asociación de medicamentos antibióticos y antisecretores
quirúrgicos ha sido casi completamente reemplazada por la erradicación de la bacteria y la reducción de la secreción gástrica mediante el uso de medicamentos combinados. Actualmente, la cirugía ha pasado a ser un tratamiento excepcional, reducido a los casos de complicaciones como hemorragias o perforaciones, y el impacto humano y económico de la úlcera péptica se han reducido de manera radical.
Los medicamentos para el tratamiento de la úlcera péptica
(el receptor H2) que apareció como el principal mediador de la secreción ácida. Ya en 1972 se había desarrollado la burimamida, el primer medicamento antagonista H2. A
Actualmente, los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica son conseguir el alivio
partir de entonces se desarrollaron otros medicamentos antisecretores antagonistas
de los síntomas, que la úlcera cicatrice y cure, prevenir recidivas y complicaciones y
de los receptores H2, que se mostraron muy eficaces y seguros en el tratamiento de la
mejorar la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. Dado que la infección
úlcera péptica. Algo más tarde se introdujeron los medicamentos inhibidores de la
por Helicobacter Pylori está asociada a la úlcera péptica en más del 80% de los casos,
bomba de protones, que constituyen el elemento principal del mecanismo secretor de
para lograr los objetivos del tratamiento hay que erradicar el Helicobacter Pylori y redu-
ácido en el estómago. Estos demostraron ser rápidos, eficaces y de gran potencia
cir la secreción gástrica.
antiulcerosa. Del mismo modo, se investigaron y desarrollaron otros medicamentos
La erradicación de Helicobacter Pylori y la curación de la úlcera previenen la recurrencia de la enfermedad en la mayoría parte de los pacientes, con independencia de sus niveles de secreción gástrica
para proteger la mucosa del estómago en la úlcera péptica, como los compuestos de
En la actualidad, el tratamiento de elección es la combinación de antibióticos para
bismuto, el sucralfato y las prostaglandinas.
erradicar el Helicobacter Pylori y de antisecretores inhibidores de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones.
Aunque eficaces y seguros, estos medicamentos por sí solos pueden contribuir al alivio de los síntomas y algunos también a su cicatrización, pero difícilmente llevan a la cura-
Los medicamentos que inhiben la secreción gástrica siguen siendo básicamente de
ción definitiva de la úlcera péptica ya que, tras la suspensión del tratamiento, con
dos tipos. En primer lugar están los medicamentos antisecretores denominados anta-
frecuencia ésta vuelve a aparecer.
gonistas de los receptores H2 (los primeros que se descubrieron), que actúan inhibiendo la potente acción secretora del ácido de la histamina. En segundo lugar, los
El descubrimiento de la bacteria Helicobacter Pylori en los años ochenta revolucionó
medicamentos inhibidores de la bomba de protones, que también producen una
los conceptos etiopatogénicos y terapéuticos de la úlcera péptica. En 1983, los científi-
potente inhibición de la secreción ácida, independientemente del estímulo.
cos Marshall y Warren reportaron resultados de obervaciones en relación con unas bacterias presentes en el tejido gástrico. Este descubrimiento sorprendió a muchos investigadores, entre otras causas, porque se pensaba que las bacterias eran destruidas en el medio ácido del estómago y, por tanto, no podían sobrevivir allí33. Los investi-
Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, prevenir y mejorar la calidad de vida.
El tratamiento más eficaz para la úlcera péptica es la utilización de medicamentos antibióticos erradicadores de Helicobacter Pylori combinados con los mencionados antisecretores. La susceptibilidad de la bacteria de Helicobacter Pylori a distintos medi-
gadores aislaron la bacteria del Helicobacter Pylori y establecieron por primera vez su
camentos ha sido y está siendo ampliamente investigada. Hay múltiples medicamen-
relación con la inflamación gástrica y la úlcera. Desde entonces se pasó a considerar
tos disponibles que se utilizan sobre todo en terapia combinada. En el esquema que
por primera vez la úlcera péptica como una enfermedad infecciosa ya que el Helicobac-
sigue a continuación se listan los principales principios activos utilizados en el trata-
ter Pylori juega un papel determinante (si bien no exclusivo) en su aparición, y la cura-
miento erradicador y antisecretor de la úlcera péptica.
ción de la enfermedad entró en una nueva era: la de los medicamentos antibióticos combinados con los medicamentos antisecretores.
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Se utilizan generalmente triples terapias de medicamentos. El primer tratamiento erradicador
Antibióticos
El tratamiento combinado erradicador y antisecretor presenta tasas de erradicación y curación superiores al 80 % en los pacientes que sufren úlcera péptica
Metronidazol
ampliamente utilizado fue la triple terapia clásica de dos semanas de duración, compuesta por
Tetraciclina
sales de bismuto, tetraciclina y metronidazol. Esta combinación de medicamentos ha llegado a
Claritromicina
conseguir tasas de erradicación y curación del 95%41. Sin embargo, estas tasas eran variables,
Amoxicilina
dependiendo de las resistencias al metronidazol y del cumplimiento terapéutico,que resultaba
Antagonistas H2
difícil dada la complejidad de la pauta (el paciente tenía que tomar hasta 16 pastillas diarias)42.
Cimetidina Ranitidina Famotidina
Posteriormente, esta misma pauta administrada durante una semana mostró unos
Roxatidina
La prevalencia de la úlcera se ha reducido considerablemente desde 1970 en España.
Nizatidina Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol
resultados clínicos parecidos y una tasa de erradicación ligeramente superior al añadir un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol. Así nació la terapia cuádruple43-44-45-46-47. Otras modificaciones de la triple terapia clásica han consistido en la sustitución del metronidazol por la claritromicina o la amoxicilina por la tetraciclina48.
Pantoprazol Rabeprazol Lansoprazol
La asociación lógica de antisecretores y antibióticos aumenta significativamente las tasas
Protector del revestimento gástrico
de erradicación y curación de la úlcera péptica. Los antisecretores, además de un alivio
Subsalicilato de bismuto
inmediato de la sintomatología, aceleran la cicatrización de la úlcera. El antisecretor más
Estimulador de la cicactrización Dosmalfato
utilizado actualmente es omeprazol. Se han estudiado numerosas pautas antibióticas
Sucralfato
combinadas con omeprazol. Una de las pautas mejor toleradas y que ha demostrado una
Otros
alta eficacia en estudios controlados, alcanzando tasas de erradicación de hasta un 98% y Misoprostal (prostaglandina)
de cicatrización de casi el 90%49, es la triple terapia compuesta por omeprazol, claritromici-
Acexamato de Zinc
na y amoxicilina, en una semana de tratamiento50-51-52-53 (conocida como OCA7). Ésta es la
Fuente: Base de datos del medicamento. C.G.C.O.F. 2002.
combinación actualmente recomendada como primera elección terapéutica por la ConfeEl tratamiento combinado erradicador y antisecretor debe ser sencillo, bien tolerado,
rencia Española de Consenso en el tratamiento erradicador de Helicobacter Pylori, no sólo
con pocos efectos adversos, y con tasas de erradicación y curación superiores al
por su eficacia erradicadora, sino también por su relación de coste-efectividad54.
80%
El tratamiento para la úlcera debe ser sencillo, bien tolerado y con pocos efectos adversos.
34-35
36
ó 90% .
Un antes y un después en el tratamiento de la úlcera péptica: la aportación de los nuevos medicamentos antibióticos y antisecretores
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Tras la erradicación de Helicobacter Pylori y la cicatrización en pacientes con úlcera duodenal, se ha demostrado que muy pocos pacientes refieren dolor abdominal o sufren nuevos brotes al cabo de un año (3% y 1,6% respectivamente)55. En pacientes con úlcera gástrica, sólo un 2,3% tiene brotes un año después de la erradicación40. Por otra parte, en los pacientes en que no se erradica el Helicobacter Pylori con el primer tratamiento, puede utilizarse una segunda pauta de medicamentos combinados, en terapia triple o cuádruple y se obtienen tasas de erradicación de entre el 83,3% y el 95,2%56-57. Estas tasas de eficacia tan elevadas de los medicamentos disponibles han comportado reducciones muy significativas de las hemorragias y perforaciones asociadas a úlcera péptica y de los procedimientos quirúrgicos necesarios58.
La combinación de antibióticos para erradicar el Helicobacter Pylori y de antisecretores
Asimismo, la prevalencia de la úlcera y su mortalidad asociada se han ido reduciendo
para reducir la secreción ácida produce una disminución de la tasa de recurrencia ulce-
desde 197022 en España y otros países desarrollados, como Estados Unidos,59 gracias, prime-
37
12
La terapia triple de medicamentos compuesta por omeprazol, claritromicina y amoxicilina alcanza tasas de erradicación de hasta un 98%
rosa tras la erradicación de la infección de manera permanente, excepto si se produce
ro, a la introducción de los antagonistas de los receptores H2 con alta eficacia en la cicatri-
la reinfección por Helicobacter Pylori. Los estudios realizados en España y en países del
zación pero, sobre todo en la última década, como consecuencia de la introducción de
entorno describen que en los pacientes con infección no erradicada por Helicobacter
combinaciones de medicamentos para la erradicación de Helicobacter Pylori (como se ha
Pylori la recurrencia de la úlcera gástrica es superior al 50%, mientras que este porcen-
visto en la gráfica 3), aunque también han intervenido factores como el aumento del nivel
taje se reduce a menos del 8% cuando se logra erradicar la infección38-39-40.
socio-económico del país y la mejora en las condiciones de la sanidad pública.
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La calidad de vida de los pacientes con úlcera péptica en la era de los tratamientos antibióticos y antisecretores
En la gráfica 5 se muestra cómo, en los Estados Unidos desde finales de los años setenta hasta 1990, con la introducción de medicamentos antagonistas H2 para la úlcera, se han reducido los días globales de hospitalización por úlcera péptica a la mitad, y aún más en la última década (en un 90% desde el nivel inicial), gracias a la implementación de terapia erradicadora de Helicobacter Pylori60. Esta tendencia es la misma que se ha producido en otros países desarrollados, como España, donde la reducción del tiempo de estancia hospitalaria gracias a los nuevos medicamentos para la úlcera péptica
Las elevadas tasas de erradicación y de cicatrización descritas más arriba tienen un
han ahorrado millones de euros al Sistema Nacional de Salud.
impacto inmediato sobre la calidad de vida de los pacientes, como se refleja a través de distintos estudios. Según el índice obtenido mediante el Cuestionario de Bienestar Psicológico General (Psychological General Well-Being Index) que da como resultado
Días de estancia en el hospital por úlcera péptica
una puntuación que puede ir de 22 (grave malestar) a 132 (bienestar positivo), los Nº de días
3.500 3.101
3.000
Gráfica 5 Evolución de los días de estancia hospitalaria causados por úlcera péptica en Estados Unidos desde 1980 hasta 1998.
1.593
A las ocho semanas de tratamiento, el 74% de los pacientes percibe una clara mejoría.
pacientes con úlcera duodenal diagnosticada tienen en promedio una puntuación de sólo 85 antes de recibir tratamiento, pero alcanzan una puntuación de 109 tan sólo 14 días después de la cicatrización, para estabilizarse en una puntuación de entorno a 106
2.500
a los seis meses y al año, tal como muestra la gráfica 726. Además, la mejora en la cali-
2.000
dad de vida se mantiene estable después de un año.
1.500 990
1.000
Calidad de vida de los pacientes con úlcera
Mayor
130
500
120
0
Fuente: PhRMA 2002. 1980
1990
1998
109
106
Gráfica 7
En España, el número de hospitalizaciones causadas por úlcera péptica se ha reducido drásticamente entre 1979 y 1999, tal como muestra la gráfica 6. En 1979 se produjeron 393.686 hospitalizaciones24 mientras que en 1999, a pesar del envejecimiento de la población, sólo se produjeron 181.485; es decir, que ha habido una reducción del 65% en
Evolución de la calidad de vida de los pacientes con úlcera duodenal antes y después del tratamiento.
110 100
Índice de calidad de vida
90
85
80
Fuente: adaptado de Glise et al. 1995.
70 Antes del tratamiento
el número de estancias hospitalarias causadas por la enfermedad en España.
105
14 días tras la cicatrización
A los seis meses
Al año
Menor
Periodo de tratamiendo
Evolución de las hospitalizaciones por úlcera péptica 400.000 Terapia erradicadora y antisecretora
350.000 300.000 250.000
Gráfica 6
200.000
Estancias hospitalarias causadas por úlcera péptica en España entre 1979 y 1999.
150.000 100.000
Fuente: adaptado de Encuesta de mortalidad hospitalaria, INE 2002. 1979
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1981
1983
1985
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1989
1991
1993
1995
1997
1999
Impacto económico de los medicamentos antibióticos y antisecretores en el tratamiento de la úlcera péptica Desde que ha sido ampliamente aceptado y apoyado por la evidencia científica disponible61-62 que el tratamiento de elección de la úlcera péptica debe ser la erradicación de Helicobacter Pylori mediante terapia antibiótica y la asociación con antisecretores,
50.000
muchos estudios se han ocupado de evaluar cuál es la opción más eficiente desde el
0
punto de vista económico para conseguir la erradicación63.
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De acuerdo con algunos estudios, la erradicación de la infección por Helicobacter Pylori es el tratamiento más eficaz y de menor coste para curar la úlcera duodenal
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En estudios internacionales se ha demostrado que la asociación de antibióticos erradi-
Dada la elevadísima asociación entre la infección por Helicobacter Pylori y la úlcera
cadores y de antisecretores es una medida eficiente desde el punto de vista económi-
péptica, cuando el paciente tiene una úlcera péptica diagnosticada la terapia erradica-
co, tanto cuando se hace empíricamente, es decir, sin realizar inicialmente una prueba
dora más adecuada es la empírica, es decir, aquella en la que no se realiza una prueba
diagnóstica para comprobar que existe la infección, como cuando se hace después de
para testar la presencia de la bacteria antes del tratamiento, sino que se administra la
una prueba de Helicobacter Pylori positiva. Se ha estimado que el paciente con úlcera
pauta de medicamentos combinada de antisecretores y antibióticos directamente al
péptica pierde 0,11 Años de Vida Ajustados por Calidad de Vida (AVAC) debido a su úlce-
paciente que sufre una úlcera.
ra cuando no se administra la terapia erradicadora y antisecretora64. En el siguiente esquema que se muestra a continuación se reflejan los resultados de algunos estudios
En un estudio se analizó la eficiencia de tres estrategias terapéuticas para el tratamiento de
coste-efectividad internacionales con diversas medidas de resultado clínico. Asimismo,
la úlcera péptica en España: en primer lugar, la estrategia basada en diagnosticar con una
se muestra el coste por AVAC de cada intervención, que varía de un entorno a otro.
prueba la presencia de Helicobacter Pylori (test del aliento), tratar al paciente con infección confirmada y realizar una segunda prueba para comprobar si se ha erradicado la bacteria
Resultados costeTratamientos comparados
efectividad (€)
Terapia empírica antisecretora y antibiótica comparada con no tratamiento
279,78 € por recurrencia de úlcera evitada
Terapia empírica antisecretora y antibiótica comparada con no tratamiento
positivo comparado con no tratamiento
3.603,75 € / año
basada en diagnosticar con una prueba la presencia de la bacteria y tratar a los infectados pero no realizar la segunda prueba (estrategia diagnóstico-tratamiento). Por último,se estucadora y no realizar pruebas (estrategia empírica). Después de valorar cuál es la estrategia
14.531,25 € / año
más eficiente se estudió, también, qué combinación concreta de medicamentos resultaba
393,39 € por úlcera adicional evitada
(estrategia diagnóstico-tratamiento-diagnóstico). En segundo lugar, se estudió la estrategia
dió la estrategia empírica consistente en tratar al paciente directamente con terapia erradi-
más coste-efectiva. La estrategia empírica se mostró tan eficaz como las demás pero supo5.463,75 € / año
Fuente: adaptado de la revisión de diferentes estudios coste-utilidad de Groenevelt et al. 2001. Convertido a euros de dólares canadienses, coronas suecas, libras esterlinas y dólares americanos. (*) año de vida ajustado por calidad de vida.
En España, la eficiencia de la terapia erradicadora ha sido muy estudiada, dado que es un factor a tener en cuenta en una enfermedad con casi 400.000 afectados y con 65
complicaciones graves que consumen un volumen importante de recursos sanitarios . En algunos estudios se ha sostenido que es “indiscutible que la erradicación de la infección por Helicobacter Pylori en la úlcera duodenal es el tratamiento de más eleva31
da eficacia y menor coste” . Se ha comparado la eficiencia de varias estrategias farmacológicas: el tratamiento intermitente con antisecretores frente al tratamiento inicial con antisecretores y la erradicación posterior de Helicobacter Pylori si la úlcera recurre,
Para los pacientes con una úlcera péptica diagnosticada, la terapia erradicadora más adecuada es la empírica. Esta supone un ahorro de entre 156 y 190 euros
ne un ahorro de entre 156 y 190 euros, por lo que es la aproximación más eficiente, tal como muestra el esquema. De nuevo, en este estudio se demostró que las combinaciones de dos antibióticos y un antisecretor son la alternativa más coste-efectiva68-69. Tiempo
Estrategia
Coste
Efectividad (DLS)*
Coste/DLS*
41,8
354,3
0,12
Diagnóstico-Tratamiento-Diag.
135,8
354,3
0,38
Diagnóstico-Tratamiento
198,2
354,3
0,56
51,4
1.611,2
0,03
Un año Estrategia empírica
Cinco años Estrategia empírica Diagnóstico-Tratamiento-Diag.
166,7
1.611,0
0,10
Diagnóstico-Tratamiento
241,8
1.611,1
0,15
61,7
2.873,6
0,02
Diez años
frente a la erradicación inicial de Helicobacter Pylori con antibióticos más antisecreto-
Estrategia empírica
res. La erradicación inicial de Helicobacter Pylori combinada con antisecretores se ha
Diagnóstico-Tratamiento-Diag.
204,4
2.873,5
0,07
mostrado como la terapia más eficiente. La administración de triple terapia de antibió-
Diagnóstico-Tratamiento
295,3
2.873,5
0,10
ticos y antisecretores es la opción más barata (entre 448,97 y 493 euros por paciente curado y entre 526,90 y 591,76 euros por paciente sin recurrencias)66. Respecto a las La triple terapia que combina antibióticos y antisecretores es la de menor coste.
La úlcera péptica produce importantes deterioros en la calidad de vida del paciente.
809,01 € por recurrencia de úlcera evitada
Terapia en pacientes con Helicobacter Pylori
Coste por AVAC (*)
* DLS = Día Libre de Síntomas. Fuente: Badia et al. 1999.
combinaciones disponibles, parece ser que la triple combinación OCA7 (omeprazol, claritromicina amoxicilina) es algo más coste-efectiva que la cuádruple (omeprazol, metronidazol, tetraciclina y subcitrato de bismuto), ya que el coste por paciente con infección erradicada es inferior (296 frente a 320 euros)67.
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Las compañías farmaceúticas trabajan para mejorar y descubrir nuevos medicamentos que ayuden a erradicar esta enfermedad infecciosa
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El futuro de la úlcera péptica
Conclusión
A pesar de toda la evidencia existente y de las recomendaciones de los grupos de
Los avances en el tratamiento de la úlcera péptica, gracias al descubrimiento de su
consenso, la utilización de combinaciones de tres medicamentos antibióticos y anti-
asociación con la infección por Helicobacter Pylori y a la implantación de la terapia
secretores (como la OCA7) en terapia empírica de una semana para la úlcera péptica
combinada de antibióticos erradicadores y medicamentos antisecretores, han trans-
diagnosticada no es una opción suficientemente utilizada en muchos países
formado la úlcera péptica de una enfermedad crónica en una enfermedad aguda y
desarrollados, sino que existe gran variabilidad en la práctica clínica del abordaje
curable. Los pacientes han visto incrementado su bienestar y la calidad de vida, redu-
terapéutico de la enfermedad
70-71
. En España, no todos los médicos de atención
ciéndose las complicaciones asociadas, las hospitalizaciones y la mortalidad, y consti-
primaria conocen o siguen las recomendaciones actuales de erradicación de Helicobacter Pylori y tratamiento antisecretor y todavía se tratan a muchos pacientes con úlcera péptica sólo con medicamentos antisecretores72. Sería deseable que se extendiera la utilización de las combinaciones de medicamentos que han demostrado tan altas tasas de erradicación y cicatrización de la úlcera péptica previniendo así muchas recidivas, complicaciones, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas y aumentando la calidad de vida de los pacientes de un modo, además, eficiente desde el punto de vista económico. No obstante, aunque la úlcera péptica puede curar con la terapia combinada antibió-
tuyendo, además, una medida eficiente desde el punto de vista económico. La
Los avances en la investigación han conseguido que la úlcera péptica haya pasado de ser una enfermedad crónica a una enfermedad aguda
comprobación de que su curación con el tratamiento combinado de antibióticos y antisecretores consigue altas tasas de erradicación y cicatrización de la úlcera, a la vez que una drástica reducción en la tasa de recurrencias, ha constituido uno de los descubrimientos más revolucionarios en gastroenterología de las últimas décadas40. Estos descubrimientos y medicamentos han supuesto una nueva era en el manejo de la úlcera péptica y el fin del mito de la enfermedad incurable. Además, la industria farmacéutica sigue invirtiendo en investigación y desarrollo de nuevos medicamentos y estrategias terapéuticas que permiten esperar que con el tiempo la enfermedad desaparezca.
tica y antisecretora, la aplicación a gran escala de estas pautas puede presentar dificultades relacionadas con el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes y la aparición de resistencias a los antibióticos71. Por fortuna, las compañías farmacéuticas siguen trabajando en el desarrollo de nuevos medicamentos que ayuden a simplificar los tratamientos, con pautas de posología más sencilla y con menor incidencia de efectos adversos60. Además, se están investigando vacunas contra la infección por Helicobacter Pylori y su desarrollo podría ayudar enormemente a reducir la carga asociada a la úlcera péptica. Hay evidencias en modelos experimentales animales que demuestran la eficacia de la vacuna como mediadora de la prevención y erradicación de Helicobacter Pylori. Algunos aspectos todavía están en investigación, como la calidad o modalidad de la respuesta inmune inducida para conseguir una fuerte e ininterrumpida inmunoprotección en el hombre.
Actualmente se investigan vacunas contra la infección por Helicobacer Pylori.
Se han diseñado varios ensayos para los próximos años con vacunas contra Helicobacter Pylori. Estos estudios permitirán estudiar si la vacuna es eficaz en hombres y ofrecerá una nueva oportunidad en la lucha contra la úlcera péptica74. En 1997, además, se publicó el genoma del Helicobacter Pylori. Este paso puede ser de gran trascendencia para que la investigación de las compañías farmacéuticas permita conocer mejor los mecanismos patógenos y aislar segmentos antigénicos que permitan el desarrollo de una vacuna selectiva para úlcera péptica.
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Notas bibliográficas
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