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Kinesiterapia de las cervicalgias M. Gross La cervicalgia, que afecta a más del 10% de la población, es un trastorno de la columna cervical, una estructura cuya razón de ser es el movimiento. La más mínima alteración de esa capacidad para moverse provoca dolor y molestias, además de tener una repercusión funcional y profesional. El diagnóstico kinesiterapéutico permite hacer una síntesis de los distintos factores causales y recomendar un tratamiento adecuado a las incapacidades. Este artículo, basado en las recomendaciones de la HAS francesa (Haute Autorité de Santé), pretende reactualizar los conocimientos al respecto. Después de considerar las distintas técnicas de evaluación (anamnesis, exploración física, pruebas complementarias), se describirán las técnicas de rehabilitación. Éstas se dirigen a todos los niveles de la columna cervical, desde el plano cutáneo hasta el articular, pasando por el plano muscular y sus relaciones con la visión. © 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cervicalgia; Arco oculocefalógiro; Palpación; Repercusión funcional y profesional; Reajuste articular
■ Introducción
Plan ¶ Introducción
1
¶ Epidemiología
2
¶ Breve reseña anatomofisiológica
2
¶ Manifestaciones clínicas Síndrome cervical Neuralgia cervicobraquial Mielopatía por cervicoartrosis Insuficiencia vertebrobasilar
2 2 2 3 3
¶ Evaluación previa Evaluación del dolor Evaluación de la postura Palpación Evaluación de la movilidad articular Medición de la resistencia muscular Exploración de la propiocepción Repercusión funcional y profesional Síntesis de las evaluaciones Ficha de transmisión
3 3 3 4 5 5 5 5 5 5
¶ Tratamiento kinesiterapéutico de la cervicalgia común Tratamiento del dolor Recuperación de la movilidad articular: técnicas con objetivo muscular Recuperación de la movilidad articular: técnicas con objetivo articular Rehabilitación oculocefalógira Trabajo muscular Estrategia terapéutica ante la cervicalgia común
6 7
10 12 13 14
¶ Conclusión
14
Kinesiterapia - Medicina física
8
La columna cervical es sin duda el sistema articular más complejo del cuerpo humano. Posee 37 articulaciones distintas cuya función es el sostenimiento de la cabeza, así como garantizar una gran cantidad de movimientos respecto al tronco y destinados a controlar todos los órganos de los sentidos: la vista, el oído, el olfato y el gusto, así como el tacto y la propiocepción. Comparadas con el cráneo y el tronco, las siete «pequeñas» vértebras cervicales (y sus ligamentos, cápsulas, tendones e inserciones musculares) parecen ser muy frágiles como para garantizar la función protectora de su contenido. El contenido de este cilindro anatómico, interpuesto entre el cráneo y el tronco, incluye las arterias carótidas y vertebrales, la médula espinal, los ramos anteriores y posteriores de las raíces nerviosas y, en su parte superior, el tronco del encéfalo. El sistema hipermóvil que constituye la columna cervical moviliza en su extremo la cabeza, que se comporta como una masa inestable de unos 4,5-5,5 kg. En promedio, la cabeza efectúa 600 movimientos por hora tanto en estado de vigilia como de sueño. La columna cervical está sometida a tensiones y fuerzas en todas las actividades cotidianas. La posición de la columna cervical, debido a sus múltiples posibilidades, es además un modo de comunicación subliminal que transmite la condición psicológica de una persona. Expresiones tales como «estar hasta el cuello» o «caminar con la cabeza alta» son ejemplos de este concepto.
1
E – 26-294-C-10 ¶ Kinesiterapia de las cervicalgias
El funcionamiento normal de la columna cervical exige que todos estos movimientos se efectúen sin lesionar la médula espinal, garantizando la irrigación de la cabeza y del cuello y el paso de millones (e incluso de miles de millones) de fibras nerviosas a través de ella y de los agujeros de conjunción.
■ Epidemiología Un estudio epidemiológico ha encontrado que más del 10% de la población cita por lo menos 3 episodios de cervicalgias durante los 3 últimos años. Otro estudio describe que el 12% de las mujeres y el 9% de los varones han sufrido esta afección con o sin irradiación dolorosa al miembro superior, y que el 35% de la población recuerda con precisión un episodio de cervicalgia. El 70% de los pacientes que consultaron al médico por un episodio de cervicalgia se curó o mejoró al cabo de 1 mes. En la mayoría de los casos, la cervicalgia es un episodio recurrente cuyas consecuencias se toleran bien, pero que a veces pueden resultar muy invalidantes.
■ Breve reseña anatomofisiológica El núcleo pulposo, presente en el nacimiento, desaparece de forma progresiva entre los 12-14 y los 35-40 años de edad. Por consiguiente, después de los 40 años no debería producirse una hernia discal. Las apófisis unciformes, dispuestas en la región posterolateral de los cuerpos vertebrales, constituyen una defensa ósea que previene la formación de una hernia discal posterolateral. A partir de los niveles C3-C4, las salidas de las raíces posteriores se encuentran más abajo que el nivel de los discos intervertebrales. Desde el punto de vista clínico, parece imposible que esas raíces puedan comprimirse por el disco. Después de los 40-45 años de edad, las vainas durales que rodean las raíces nerviosas se fibrosan y se vuelven rígidas. Las apófisis articulares posteriores tienen estructuras meniscales que pueden proliferar para cubrir toda la superficie articular. Una rotación cefálica de 30° pliega la arteria ipsolateral. Con 45° de rotación se acodan ambas arterias, la ipsolateral y la contralateral. Desde el punto de vista fisiológico, la columna cervical se caracteriza por una gran movilidad. La inmovilización completa de cualquier parte del aparato locomotor es perjudicial y provoca una destrucción articular en un lapso de 4-6 meses. La escasa movilidad es el origen de las modificaciones fisiopatológicas más acentuadas. Dado que la columna cervical casi nunca está inmóvil, se encuentra especialmente expuesta en caso de inmovilización parcial, y en situación de riesgo considerable si ésta es total. Una inmovilización prolongada con un collarín cervical origina rigidez, dolor y limitación de amplitud.
“
Punto fundamental
Debe evitarse lo máximo inmovilización parcial o total.
2
posible
una
■ Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de la artrosis cervical son inconstantes. Se pueden observar cuatro cuadros clínicos (que pueden asociarse): el síndrome cervical puro, el síndrome del agujero intervertebral (neuralgia cervicobraquial), el síndrome del conducto vertebral (mielopatía por cervicoartrosis) y el síndrome del agujero transverso (insuficiencia vertebrobasilar).
Síndrome cervical Pocas veces es agudo (tortícolis agudo con bloqueo doloroso del cuello en actitud antálgica) y lo más frecuente es que sea crónico: dolores vagos del cuello y de la nuca (mediales o lateralizados) que pueden irradiarse en sentido ascendente hacia el occipucio, lateralmente hacia el hombro y por abajo hacia la región interescapulovertebral. Los dolores tienen un ritmo mecánico, aunque no debe sorprender un recrudecimiento nocturno frecuente, y evolucionan por episodios sucesivos que a veces pueden remitir completamente. La exploración de la columna cervical revela una limitación más o menos acentuada (por lo general moderada) de la amplitud de las movilidades (exploración en flexión, extensión, inclinaciones laterales derecha e izquierda, rotaciones derecha e izquierda), habitualmente selectiva (sectores predominantes frente a otros libres), crujidos durante la movilización del cuello, puntos dolorosos escalonados en la palpación (mediales o paravertebrales) y una contractura muscular paravertebral moderada. Son frecuentes los dolores, en la maniobra de «pellizcar-enrollar», una infiltración dolorosa del tejido subcutáneo de la parte superior de la espalda (), y a veces representan el único indicio clínico de la artrosis cervical: una dorsalgia intercapsular aislada debe impulsar una exploración minuciosa de la columna cervical, que es el origen evidente cuando su movilización suscita el dolor de espalda.
Neuralgia cervicobraquial Es un dolor radicular del miembro superior de origen cervical, por lo general debido a la artrosis cervical. Su comienzo casi nunca es repentino y suele ser progresivo. Se manifiesta por una cervicalgia asociada a un dolor del miembro superior sordo, lancinante, agravado con la movilización de la columna o del propio miembro, que no se calma del todo con el reposo (recrudecimiento nocturno frecuente) y se acompaña de parestesias distales. Los signos del síndrome cervical se asocian a veces a anomalías neurológicas, variables según la topografía e inconstantes, de tipo sensitivo (hipoestesias), de los reflejos (hiporreflexia o arreflexia) y motrices (más infrecuentes), como un indicio de la lesión radicular.
Diagnóstico diferencial La neuralgia cervicobraquial puede ser un síntoma de varias afecciones, que deben descartarse: traumáticas (hernia discal), infecciosas (espondilodiscitis), tumores malignos vertebrales, tumores intrarraquídeos benignos (por lo general un neurinoma) o malignos, radiculitis virales (síndrome de Parsonage y Turner: polirradiculoneuritis localizada en el muñón del hombro, al principio puramente dolorosa y después amiotrófica), lesión del vértice pulmonar (síndrome de Pancoast-Tobias con neuralgia cervicobraquial rebelde asociada en C8, síndrome de Claude Bernard-Horner con miosis, ptosis, Kinesiterapia - Medicina física
Kinesiterapia de las cervicalgias ¶ E – 26-294-C-10
enoftalmia y anomalías radiográficas del vértice pulmonar y osteólisis costal por invasión tumoral).
Dolor máximo imaginable
Ausencia de dolor
Mielopatía por cervicoartrosis Es una compresión lenta de la médula espinal por las protrusiones osteofíticas de la discartrosis. A los factores mecánicos se añaden procesos vasculares: ingurgitación venosa y, sobre todo, compresión arterial directa (arteria espinal anterior o arterias radiculares). Provoca un síndrome neurológico de evolución lenta y progresiva, situado por debajo de la lesión, que se asocia de forma inconstante a un síndrome cervical o a una neuralgia cervicobraquial. Sus manifestaciones clínicas principales son: • trastornos de la marcha (cansancio inhabitual, paraparesia espasmódica); • un síndrome piramidal de los miembros inferiores (los signos a veces sólo se manifiestan después de caminar); • trastornos de la sensibilidad profunda de los miembros inferiores (sensibilidad vibratoria y sentido de posición de los dedos de los pies). Sólo la búsqueda sistemática durante la exploración de una artrosis cervical permite realizar un diagnóstico precoz. La evolución espontánea tiende a la agravación progresiva y el tratamiento no siempre favorece su remisión.
Figura 1.
• demostrar los resultados de los tratamientos aplicados; • garantizar el seguimiento del paciente y de su trastorno. Las recomendaciones de algunos organismos sanitarios [1] preconizan los siguientes campos de exploración: • el dolor; • la postura; • la palpación; • la movilidad articular; • la actividad neuromuscular; • la propiocepción; • la repercusión funcional y profesional; • la síntesis de las evaluaciones; • la ficha de transmisión.
Evaluación del dolor
Insuficiencia vertebrobasilar Se debe a la compresión de la arteria vertebral por los osteofitos de la uncodiscartrosis y puede manifestarse de dos maneras. La mayoría de las veces se trata de una forma leve: sería la causa del síndrome de Barré-Liéou (quizá por irritación del simpático periarterial) y se observa con más frecuencia en el sexo femenino. Se acompaña de diversos signos funcionales: cefaleas y dolores frontales supraorbitarios, sensaciones vertiginosas, acufenos, trastornos visuales (dolor, visión borrosa, moscas volantes), trastornos laríngeos, faríngeos, etc. Son de intensidad moderada, y resultan molestos sobre todo por su cronicidad. Existe una discordancia entre la abundancia de signos funcionales y la escasez de signos objetivos en la exploración. Los trastornos suelen persistir algunos meses o años, pero también pueden desaparecer de forma espontánea. El síndrome de Barré-Liéou, cuyas relaciones con la artrosis cervical todavía son motivo de controversia, nunca se complica con un accidente neurológico deficitario. Con mucha menos frecuencia se trata de una forma grave (en cuyo caso, su origen más habitual es ateromatoso, etc.) que puede causar accidentes transitorios (síndrome vestibular, accidentes motores transitorios de tipo episodios de caída, manifestaciones oculares de tipo hemianopsia) o accidentes duraderos (síndromes alternos del tronco del encéfalo de tipo Wallenberg); la uncoartrosis, por sus osteofitos laterales, puede comprimir la arteria vertebral. Por lo general, la artrosis cervical únicamente constituye un factor agregado a otras lesiones arteriales, en su mayoría ateromatosas. Sólo participa en pocos casos de insuficiencia vertebrobasilar, pero la prueba de su responsabilidad se desprende de muchas observaciones de curación de los signos de insuficiencia vertebrobasilar después de una intervención quirúrgica descompresiva.
■ Evaluación previa Los objetivos de esta evaluación son: • decidir las técnicas apropiadas para el diagnóstico kinesiterapéutico; Kinesiterapia - Medicina física
Ejemplo de regla para la evaluación del dolor.
.
La técnica más utilizada y de mayor fiabilidad es la escala visual analógica (EVA). Se presenta en forma de una línea recta de 100 mm. En uno de los extremos se indica «ausencia de dolor» y en el otro «dolor insoportable». El paciente coloca una marca entre ambos extremos, de acuerdo con la intensidad del dolor en un tiempo dado. En la práctica, se trata de una pequeña regla de plástico que en una de las caras tiene un cursor que el paciente debe mover, y en la otra graduaciones milimetradas que interpreta el facultativo (Fig. 1). Con esta medición el paciente puede expresar: • el dolor en ese momento; • el dolor promedio de las últimas 24 horas; • el dolor máximo que sufrió durante las últimas 24 horas; • la localización del dolor. El valor se debe expresar en milímetros y es conveniente precisar en la hoja de evaluación la medicación que se tomó durante las últimas 24 horas.
Evaluación de la postura La actitud espontánea de la columna cervical es un indicador clínico interesante. La evaluación debe hacerse en los tres planos del espacio. La posición de referencia de observación es la actitud simétrica [2].
Evaluación de la postura en el plano sagital Con la cabeza hacia delante, los pacientes a menudo sufren dolor en la región cervical interescapular y cefaleas, según Haughie [3]. La hiperlordosis cervical, al igual que la inversión de la curvatura, suele provocar dolores localizados con irradiación hacia los territorios radiculares (Fig. 2).
Evaluación de la postura en el plano frontal y/o rotatorio La actitud espontánea en inclinación lateral, en rotación, en actitud escoliótica o en traslación (desplazamiento) lateral, es el resultado de una actitud antálgica o de un hábito. La corrección de la causa resuelve
3
E – 26-294-C-10 ¶ Kinesiterapia de las cervicalgias
Medición
Anteposición de la cabeza
Posición del paciente
Bipedestación en actitud espontánea La plomada roza el vértice de la curvatura torácica
Distancia medida respecto a la plomada
Territorio afectado
Vista anterior
Vista posterior
C5
La parte posterior del cráneo más cercana a la plomada
C6
Lordosis cervical
La parte de la columna cervical más alejada de la plomada. Conviene señalar el segmento en que se hace la medición
C7
C8
Puntero en C7
C7
T1
Figura 2. Mediciones para demostrar la actitud espontánea de la columna cervical.
“
Desplazamiento lateral Inclinación lateral Actitud escoliótica Rotación
¿Actitud antiálgica?
¿Estructural?
Hábitos
Compensación de una deficiencia situada en un nivel inferior
Sufrimiento discal
Apófisis articular posterior
Contractura muscular
Figura 3. Árbol de decisiones. Exploración de la actitud espontánea en los planos frontal y/o rotatorio.
el tortícolis, pero corregir un hábito resulta más difícil, en cuyo caso habría que hablar más de «educación» que de «rehabilitación» (Fig. 3).
Palpación Las recomendaciones profesionales de algunos organismos sanitarios destacan la falta de validación de la reproducibilidad de esta técnica, pero todavía se la recomienda (por consenso profesional) para la aproxi-
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Figura 4. Dermatomas radiculares C5-T1 según Kellgreen.
Punto fundamental
La hiperlordosis cervical, al igual que la inversión de la curvatura, suelen provocar dolores localizados con proyección hacia los territorios radiculares.
mación manual al diagnóstico. La evaluación mediante la palpación consiste en el estudio de las siguientes estructuras.
Palpación cutánea en los dermatomas radiculares C5-T1 [4-6] La palpación con deslizamiento y la movilización de los tegumentos puede revelar un engrosamiento, o incluso adherencias nociceptivas en los territorios radiculares afectados por la lesión cervical. Este fenómeno es más acentuado cuando la lesión es crónica (Fig. 4).
Palpación con deslizamiento a lo largo de las apófisis espinosas Un engrosamiento («giba de bisonte»), una adherencia o el dolor certifican también una lesión cervical subyacente al territorio que se palpa. Kinesiterapia - Medicina física
Kinesiterapia de las cervicalgias ¶ E – 26-294-C-10
Búsqueda de contracturas de músculos diana (miotomas y puntos gatillo) La detección de puntos dolorosos o de contracturas a la altura de esos músculos diana será un elemento adicional para afinar el diagnóstico terapéutico: • C3-C4: inserción escapular del elevador de la escápula; • C5-C6: supraespinoso; • C6: extensor radial largo del carpo o primer radial externo; • C7: tríceps braquial; • C8: redondo menor; • T1-T4: romboides.
Búsqueda de contracturas paravertebrales de los músculos espinales El paciente en posición sentada, con la espalda apoyada y los brazos sobre un cojín, mantiene la cabeza en «gravedad» posterior. Esta actitud cefálica, con ayuda de la cadena muscular anterior, permite detectar contracturas de los músculos espinales profundos, que se advierten como una miogelosis de alrededor de 0,51 cm de diámetro. Estas modificaciones de consistencia certifican el nivel que se debe tratar y son homolaterales a la lesión (advertencia: el dolor y la miogelosis no se encuentran forzosamente en el mismo lado). Cuanto más numerosos son los signos favorables a una zona que se debe tratar, mayor es la probabilidad de orientar correctamente el diagnóstico terapéutico. Sin duda, la «experiencia» en la palpación es una gran ventaja en este aspecto.
Evaluación de la movilidad articular Ya sea como causa o consecuencia de la cervicalgia, la movilidad está a menudo comprometida. Dicha movilidad se evalúa en dos niveles: • observación; • medición.
Observación de la movilidad articular El terapeuta indica la realización de movimientos de flexión-extensión, rotación izquierda-derecha e inclinaciones laterales. Debe prestar especial atención a los movimientos de evitación y de compensación, que permitan al paciente alcanzar una amplitud completa. Por ejemplo, durante la extensión del cuello, se observará un desplazamiento de la nariz hacia la derecha o a la izquierda, lo cual es indicio de una maniobra de evitación.
Figura 5. Ejercicio de enfoque con láser.
(planos frontal y sagital) y una brújula (plano horizontal). Cuesta unos 300 euros (2005) y es una técnica con muy buena reproducibilidad intra e interevaluador [7-9].
Medición de la resistencia muscular Sirve para evaluar la duración en segundos durante la cual el paciente es capaz de mantener la cabeza contra la gravedad. La exploración se efectúa en decúbito prono/supino; la cabeza se separa algunos centímetros para evaluar los flexores/extensores del cuello [10].
Exploración de la propiocepción La propiocepción se explora con un puntero láser dispuesto sobre la cabeza del paciente y con el cual éste debe iluminar un objetivo. Tras haber enfocado una posición de referencia, se coloca al paciente en amplitud máxima (rotación, flexión-extensión o lateroflexión) y se le solicita que vuelva a la posición de referencia con los ojos cerrados. El error se mide en centímetros o en grados (Fig. 5) [11-13].
Repercusión funcional y profesional La escala algofuncional de Wlodyka-Demaille (versión de la escala de dolor cervical y discapacidad o Neck Pain and Disability Scale) consiste en hacer que el paciente evalúe 20 ítems puntuados de 0 (= situación normal) a 100 (= la peor situación) en respuesta a las preguntas (Fig. 6). La puntuación total de los diferentes ítems alcanza un máximo de 2.000.
Medición articular La técnica que más se emplea es la cinta métrica: • flexión-extensión del cuello: distancia mentónmanubrio esternal; • rotación del cuello: distancia mentón-acromion; • inclinación lateral: distancia trago-acromion. La técnica de doble inclinometría: el principio se basa en la aplicación de dos inclinómetros, uno situado sobre la cabeza (en el plano del movimiento) y otro sobre la parte superior del tronco (siempre en el plano del movimiento), para evitar la interacción del movimiento del tronco durante el movimiento del cuello. Por tanto, aquí sólo se miden los movimientos relativos entre la cabeza y el tronco, es decir, la movilidad del cuello. Dispositivo para medir el rango de movimiento cervical: este casco está equipado con dos inclinómetros Kinesiterapia - Medicina física
Síntesis de las evaluaciones Revela los elementos pertinentes que van a apoyar el diagnóstico kinesiterapéutico. A partir de la comprobación de las incapacidades se desprenden los objetivos y los métodos del tratamiento kinesiterapéutico (Fig. 7) [5, 9].
Ficha de transmisión El médico que deriva al paciente recibe una ficha de transmisión por cada serie superior a nueve sesiones. Estas fichas de síntesis incluyen criterios objetivos mensurables y reproducibles (Fig. 8). La comparación de las evaluaciones entre la primera y la última sesión
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E – 26-294-C-10 ¶ Kinesiterapia de las cervicalgias
Figura 6. Escala algofuncional (Escala de dolor cervical y discapacidad, o Neck Pain and Disability Scale) en la versión de Wlodyka-Demaille. Para responder a las preguntas deben puntuarse 20 ítems con valores de 0 (situación normal) a 100 (la peor situación).
1. Señalar la intensidad del dolor en este momento Sin dolor dolor muy intenso V 2. ¿Cuál es la intensidad habitual del dolor? V Sin dolor
dolor muy intenso
3. ¿Cómo es la intensidad del dolor en el peor momento? Sin dolor intolerable V 4. ¿Interfiere el dolor con el sueño? (con o sin medicamentos) V Nunca es imposible dormir 5. ¿Cuál es la intensidad del dolor en bipedestación? V Sin dolor dolor muy intenso 6. ¿Cuál es la intensidad del dolor al caminar? Sin dolor V
dolor muy intenso
7. ¿Le dificulta el dolor el conducir o viajar en coche? Nunca resulta imposible conducir o viajar en coche V 8. ¿En qué medida le dificulta sus actividades sociales (extralaborales)? V No interfiere siempre 9. ¿En qué medida le dificulta sus actividades de ocio (cocina, deporte, manualidades, etc.)? No interfiere siempre V 10. ¿En qué medida le dificulta su actividad laboral? V No interfiere resulta imposible trabajar 11. ¿Interfiere en su cuidado personal (comer, vestirse, asearse, etc.)? No interfiere siempre V 12. ¿Interfiere en sus relaciones personales (amigos, familia, pareja, etc.)? No interfiere siempre V 13. ¿El dolor ha cambiado su interés por la vida o el futuro (depresión, angustia)? Nada completamente V 14. ¿Afecta a su estado de ·nimo? (reacción desmesurada ante una situación habitual) Nada completamente V 15. ¿El dolor le impide reflexionar y concentrarse? Nada completamente V 16. ¿En qué medida siente su cuello rigido/tenso? Sin rigidez imposible moverlo V 17. ¿Existe dificultad para girar la cabeza? Ninguna V
imposible moverla
18. ¿Tiene dificultad para mirar hacia arriba/abajo? Ninguna imposible hacerlo V 19. ¿Existen dificultades para trabajar mirando hacia arriba? (ordenar la ropa en un armario, hacer bricolaje en una zona elevada) Ninguna resulta imposible trabajar por encima de la cabeza V 20. ¿Los analgésicos alivian el dolor? V Completamente
ningún alivio
expresa los campos de eficacia de la terapia y, llegado el caso, permite reorientar el tratamiento en función de las nuevas informaciones.
“
Punto fundamental
La comparación de las evaluaciones entre la primera y la última sesión expresa los campos de eficacia de la terapia y, llegado el caso, permite reorientar el tratamiento.
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■ Tratamiento kinesiterapéutico de la cervicalgia común Los objetivos del tratamiento se dirigen a recuperar y mejorar los distintos campos explorados en la evaluación diagnóstica. Debe señalarse que pocas técnicas kinesiterapéuticas se han evaluado por separado. Los protocolos de investigación publicados suelen asociar diferentes modalidades terapéuticas y, en consecuencia, dificultan la interpretación de los resultados. Kinesiterapia - Medicina física
Kinesiterapia de las cervicalgias ¶ E – 26-294-C-10
Centimetría /plano de referencia
EVA
Dolor
Postura
Zonas de proyección Centimetría Inclinometría
Movilidad articular
Propiocepción Prueba de reposición
SÍNTESIS Palpación
Repercusión funcional
Palpar-deslizar Zonas de proyección Puntos gatillo
NPDS
Resistencia muscular Trabajo estático de los flexores y extensores del cuello
Figura 7. Síntesis de la evaluación general de los segmentos explorados y sus indicadores. NPDS: Escala de dolor cervical y discapacidad (Neck Pain and Disability Scale); EVA: escala visual analógica.
Tratamiento del dolor Reposo o inmovilización El reposo o la inmovilización de la región cervical deben indicarse durante un tiempo breve (2-3 días) y únicamente durante los períodos de cervicalgia aguda. Askins [14] llegó a la conclusión de que la inmovilización de la columna con collares cervicales era poco eficaz sobre las cervicalgias en fase aguda.
Fisioterapia antálgica Ningún tratamiento se ha sometido a un buen estudio metodológico. Un efecto positivo se habría obtenido con la asociación de diferentes terapias, sin poderse establecer el papel específico de cada uno de los tipos de agentes físicos. Electroterapia Esta técnica se puede indicar como tratamiento domiciliario del dolor, mediante el empleo de equipos portátiles (Fig. 9). Los objetivos de las distintas formas de corriente son: • efecto de elevación del umbral de sensibilidad al dolor; • efecto de «control de puerta de entrada»: interferencia de la nocicepción por una afluencia de informaciones exteroceptivas. La activación de las fibras sensitivas cutáneas de gran calibre A alfa provoca una inhibición sobre las células medulares activadas por los mensajes nociceptivos y bloquea la transmisión de los mensajes transportados por las fibras A delta y C. La elección de la frecuencia de la corriente es de 50-100 Hz; • efecto endorfínico: estimulación de la producción de endorfinas y de encefalinas con una corriente de 3-8 Hz y una duración superior a 20 minutos. La mayoría de los aparatos de electroterapia recientes poseen programas con corrientes que abarcan esos tres efectos. Los mecanismos psicofisiológicos también deben considerarse. Los efectos de sugestión, de distracción y de placebo cumplen una función que no debe obviarse y que a veces explica el agotamiento rápido del dolor en algunos pacientes. Infrarrojos El efecto terapéutico de los rayos infrarrojos se dirige a aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa, y de Kinesiterapia - Medicina física
ese modo a incrementar también la vascularización superficial de la región con el fin de disminuir las contracturas musculares. Resulta interesante recordar el componente «geográfico» de esta terapia. En las regiones meridionales, por ejemplo, se prefieren las aplicaciones de frío sobre las cervicales dolorosas, mientras que los pacientes del norte prefieren el calor. Como precaución el terapeuta debe tener cuidado de no calentar el cráneo del paciente para no desencadenar cefaleas. Ultrasonidos El efecto mecánico de las ondas persigue lograr un calentamiento tisular profundo, que tiene las mismas propiedades que los infrarrojos. Los terminales emisores son de 1-3 MHz y debe recordarse que la profundidad de acción es inversamente proporcional a la frecuencia. También se debe elegir el tipo de electrodo en función del grosor del cuello del paciente. El tiempo de aplicación es de 5-10 minutos y el terapeuta puede optar entre una emisión pulsada (para desplazamientos muy lentos del terminal emisor) y una emisión continua (para un desplazamiento más rápido, de alrededor de 2-3 cm/seg). En la práctica cotidiana, el gel que se usa como vector de transmisión de los ultrasonidos se sustituye a menudo por un fármaco en pomada. Esto permite unir los efectos de los ultrasonidos a los del medicamento. Otros tipos de termoterapia La para-fango (mezcla de barro y parafina), el fango (barro), la parafina, las compresas calientes y la balneoterapia caliente (35 °C) con masaje bajo el agua buscan asimismo el efecto de hipertermia tisular y de relajación. El láser, la electromagnetoterapia y los imanes no han demostrado eficacia, de modo que, por consenso, no se incluyen entre las recomendaciones de ciertos organismos sanitarios [1]. Tracción cervical Según Klaber-Moffett [15] , las tracciones cervicales reducen de forma significativa la tensión muscular con el paciente en decúbito supino. Esta distensión se manifiesta en el electromiograma. Sin embargo, lo mismo sucede si se aplica una tracción de efecto placebo en igual posición. En ambos casos, el efecto de distensión desaparece cuando el paciente recupera la posición vertical. Moeti [16] destaca un efecto positivo en los pacientes cuyas manifestaciones clínicas tienen menos de 3 meses de duración. La tracción puede efectuarse mediante un sistema de peso-polea o, mejor todavía, con ayuda de una mesa de tracción eléctrica. La tracción se transmite al cráneo mediante un collar occipitomentoniano y la orientación de la misma implica una inclinación de 30-45° en sentido anterosuperior. La cantidad media de tracción es de 7-14 kg, sin olvidar que entre 7-11 kg se persigue un efecto de distensión muscular, mientras que entre 11-14 kg es de esperar un efecto de abertura de los agujeros de conjunción. Más allá de 15 kg se produce el efecto contrario, es decir, un estrechamiento de los agujeros de conjunción, a menudo equivalente a una exacerbación del dolor. La duración de la tracción es de 7-15 minutos. La progresión de las sesiones se hace en función de la duración y la cantidad de tracción. Las tres primeras sesiones se destinan a lograr la distensión muscular mediante una duración de unos 7 minutos y un peso de 7 kg.
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E – 26-294-C-10 ¶ Kinesiterapia de las cervicalgias
Evaluación masokinesiterapéutica de las cervicalgias habituales y del "latigazo cervical"
Fecha: Apellido: Nombre: Fecha de nacimiento: Kinesiterapeuta: Médico:
Fecha de inicio Dolor
EVA (en mm)
Postura
Comentarios sobre la postura
Fecha
Fecha de finalización
Distancia mentón-manubrio esternal en reposo (cm)
Movilidad articular
Distancia mentón-manubrio esternal en F/E (cm) Distancia mentón-acromion RD/RI (cm Distancia trago-acromion ILD/ILI (cm)
Resistencia muscular
Fase: músculos extensores (seg) Fase: músculos flexores (seg)
Propiocepción
Distancia hasta el centro del objetivo (cm)
Principales trastornos funcionales y/o profesionales Escala algofuncional (puntuación sobre 2.000) Comentarios generales:
F: flexión; E: extensión; RD: rotación derecha; RI: rotación izquierda; ILD: inclinación lateral derecha; ILI: inclinación lateral izquierda; cm: centímetros; seg: segundos.
Figura 8. Modelo de ficha de transmisión.
Las sesiones siguientes aumentan en intensidad y en duración hasta alcanzar un máximo de 15 minutos y 14 kg de tracción en 6-10 sesiones como mucho (Fig. 10).
Recuperación de la movilidad articular: técnicas con objetivo muscular Masaje
Figura 9. Ejemplo de disposición de electrodos recomendada para una cervicalgia del territorio C5.
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El masaje es al mismo tiempo una técnica de aproximación al paciente, de transición entre otras dos técnicas de rehabilitación, y de evaluación mediante la palpación. Kinesiterapia - Medicina física
Kinesiterapia de las cervicalgias ¶ E – 26-294-C-10
Sentado con la espalda apoyada, la cabeza en ligero desequilibrio posterior y los brazos colocados sobre cojines. Esta posición genera una buena relajación de los músculos posteriores de la nuca y también permite alternar entre las fases pasivas y activas del tratamiento.
Técnicas de tipo «sostener-relajar» Algunos organismos sanitarios recomiendan las técnicas de ganancia de movilidad, que han alcanzado un cierto reconocimiento internacional. «Sostener-relajar» Figura 10. Tracción cervical.
Todos estos factores se orientan a recuperar, mediante la relajación muscular, la participación del músculo en la limitación de la amplitud articular. Los efectos descritos para el masaje son: • aumento del umbral de sensibilidad dolorosa por efecto de «control de la puerta de entrada» mediante las técnicas de rozamiento y de presión con deslizamientos superficiales y profundos; • relajación muscular por estiramiento lento, progresivo y repetido de los husos neuromusculares mediante técnicas de amasamiento y tensión de las fibras musculares; • movilización de los distintos planos tisulares para favorecer los deslizamientos entre ellos mediante maniobras de palpar-deslizar los pliegues cutáneos. Esta técnica debe ser suave en las primeras maniobras porque puede resultar muy desagradable. Favorecen la resolución del infiltrado del tejido subcutáneo doloroso. Se usan en cualquier zona de infiltración del tejido subcutáneo y de hipomovilidad tisular. El masaje-fricción del cuero cabelludo persigue asimismo este efecto de movilización; • relajación muscular y analgesia en los puntos dolorosos, los «puntos gatillo», con maniobras tales como el masaje transversal profundo. La posición del paciente varía en función del tipo de técnica, de la preferencia del terapeuta y de las posibilidades del enfermo. Decúbito supino: exime al paciente de una rotación forzada o de una posición incómoda de la cabeza. Esta posición sólo permite aplicar técnicas de masaje en la región cervical e impide que el terapeuta tenga acceso a las regiones dorsales. Como contrapartida, es la posición en la que el paciente suele estar más relajado. Decúbito prono: ofrece una gran superficie de acceso posterior, pero a menudo resulta incómodo al paciente. Para evitar la rotación de la columna cervical o la molestia que genera el aplastamiento de la nariz, se ha de usar una mesa con una abertura para la cara o se colocará un cojín bajo la frente. La primera solución puede provocar una sensación de claustrofobia y la segunda una extensión cervical excesiva. Decúbito lateral: es un término medio entre las posiciones anteriores. Permite el acceso correcto a un solo lado y evita la incomodidad que provoca el decúbito prono. La columna cervical debe mantenerse en posición horizontal mediante un cojín colocado bajo la cabeza del paciente. Sentado delante de una mesa, con la frente apoyada sobre cojines y los brazos a ambos lados del cuerpo. Esta posición provoca menos relajación, pero facilita bastante las alternaciones entre las fases pasivas y fases activas del tratamiento. Kinesiterapia - Medicina física
Esta maniobra consta de cuatro fases y se desarrolla de la forma siguiente: • 1. El músculo diana contracturado (por ejemplo, la porción descendente del trapecio) se coloca en posición elongada, es decir, con el hombro homolateral descendido y la cabeza en rotación contralateral. • 2. El paciente ejerce una contracción isométrica contra resistencia máxima durante 6-10 segundos. • 3. El paciente se relaja por completo durante 6-10 segundos. • 4. El terapeuta ejerce una tracción complementaria en el sentido del estiramiento del músculo diana. «Contraer-relajar» El protocolo es casi idéntico al anterior y la única diferencia se produce en la segunda fase, en forma de una contracción dinámica en el plano rotatorio con respecto al músculo diana. En el ejemplo antes citado, sólo se autoriza una rotación homolateral de la cabeza. Los dos componentes restantes del músculo permanecen isométricos. «Sostener-relajar-contraer» Es idéntica a la maniobra «sostener-relajar» con una 4.a fase de contracción concéntrica de los músculos antagonistas al músculo diana. El paciente tratará entonces de recuperar de forma activa el déficit de amplitud producido por la contractura. «Contraer-relajar-contraer» Es idéntica a la maniobra de «contraer-relajar» con una 4.a fase de contracción concéntrica de los músculos antagonistas al músculo diana. El paciente trata entonces de recuperar de forma activa el déficit de amplitud debido a la contractura. Kay demostró que estas técnicas producen de modo rápido y significativo un descenso de la actividad EMG del músculo trapecio y una elevación de la temperatura cutánea [17].
Técnicas de tipo «Mézières» Las posturas «clásicas» que se aplican en el paciente lumbálgico pueden usarse también para el tratamiento de la cervicalgia. El autoagrandamiento y el aplastamiento de las curvaturas cervicales no son otra cosa que una forma de «sostener-relajar».
Técnicas de tipo «tensión-distensión» El principio básico con respecto a la articulación limitada consiste en exagerar la lesión. Es decir, exagerar la posición antálgica. Esta posición acortada del músculo diana, mantenida durante unos 90 segundos, produce una relajación refleja por acomodación de los husos neuromusculares. Después, de forma lenta y pasiva, el terapeuta lleva la articulación a una posición neutra [18, 19].
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IV+ III+
IV III
IVIII-
c
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Figura 11. Trabajo de control de la relajación muscular mediante biorretroalimentación.
b I a
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Punto fundamental
Con las técnicas de tipo «tensión-distensión», la posición acortada del músculo diana, mantenida durante unos 90 segundos, produce una relajación refleja.
Biorretroalimentación muscular La aplicación de la biorretroalimentación dirigida al aprendizaje de la relajación muscular de los músculos trapecio superior, esternocleidomastoideo y espinales suele producir resultados inmediatos. Chapman [20] obtuvo un resultado inmediato en los pacientes jóvenes y ansiosos que no están acostumbrados a los fármacos. La biorretroalimentación permite al paciente tomar consciencia de las tensiones musculares, y por ese medio trata de inducir la relajación de los músculos hiperactivos. Nord et al [21] indican un protocolo de 12 sesiones repartidas en tres fases: • 1. Aprendizaje de la relajación; • 2. Práctica de una buena relajación inmediata durante las fases de reposo entre las tareas profesionales; • 3. Disposición adecuada del puesto de trabajo para que el paciente pueda cumplir con los ajustes posturales y la ejecución de las tareas (Fig. 11). Los resultados de este estudio sobre 309 pacientes (oficinistas) muestran una mejoría significativa de todos los parámetros de relajación muscular, el 96% de los pacientes controla mejor sus sensaciones y el 86% ha mejorado su sensación de bienestar. Con respecto a la actividad profesional, el 81% de los pacientes mejora o cumple sus tareas con mayor eficacia.
Recuperación de la movilidad articular: técnicas con objetivo articular Los objetivos de las movilizaciones pasivas son: • recuperar una amplitud suplementaria con puesta en tensión de las estructuras activas (músculos) o pasivas (ligamentos y cápsula) (Maitland, Kaltenborn); • «liberar» un síndrome de las carillas articulares (Mennell, Sohier); • recentrar las superficies articulares interapofisarias posteriores (Sohier, SNAG [cf. infra]).
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Figura 12. Los diferentes grados de movilización pasiva según Maitland. Eje de abscisas = amplitud del movimiento. Eje de ordenadas = grado de resistencia. a: amplitud correspondiente al 25% de la resistencia total; b: amplitud correspondiente al 50% de la resistencia total; c: amplitud correspondiente al 75% de la resistencia total.
Estas movilizaciones pueden ser globales (interesan a la columna cervical en su conjunto) o analíticas (interesan un segmento vertebral cada vez). A las movilizaciones pasivas se atribuyen numerosos efectos neurofisiológicos [22, 23]: • inhibición de las contracturas musculares reflejas; • efecto de «control de puerta de entrada»; • estimulación de la producción de endorfinas; • flexibilización de los tejidos blandos por reducción de las presiones; • mejoría de los impulsos axónicos optimizando la conducción nerviosa; • efectos psicológicos. La técnica pasiva escogida depende del diagnóstico kinesiterapéutico y, por tanto, de la hipótesis de trabajo del terapeuta. Se verifica por completo la sentencia «Se encuentra lo que se busca, se busca sólo lo que se conoce y sólo se conoce lo que se aprendió».
Técnicas de tipo Maitland o Kaltenborn Maitland [23] señala que el tratamiento por movilización pasiva se basa en la relación entre la calidad del movimiento y las manifestaciones clínicas. Es preciso analizar la relación entre el dolor y la resistencia al movimiento, y determinar cuál de los dos factores es responsable de la limitación de la amplitud. Para ilustrar esto de manera simplificada, los pacientes se dividen en dos categorías: • los que están limitados por síntomas vinculados al dolor; • los que están limitados por una resistencia tisular. La técnica de movilización pasiva se descompone en cuatro grados de movimientos definidos por la relación entre resistencia pasiva al movimiento y amplitud del mismo (Fig. 12). Esos grados son: • grado I: movimiento de baja amplitud al principio del recorrido articular; • grado II: movimiento de amplitud considerable durante el recorrido articular sin resistencia; • grado III: movimiento de amplitud considerable durante el recorrido articular centrado alrededor del punto de resistencia de un 50%; Kinesiterapia - Medicina física
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• grado IV: movimiento de baja amplitud, centrado en torno al punto de resistencia de un 50%. Asimismo, se pueden agregar signos más (+) o menos (-) para describir las variantes de las cuatro definiciones precedentes. Esos valores aumentan (+) o disminuyen (-) las amplitudes movilizadas: • grado III - - y IV - -: movimiento que se inicia en el sitio en que se advierte la primera resistencia; • grado III - y IV -: movimiento ubicado en el punto de resistencia de alrededor del 25% o menos; • grado III+ y IV+: movimiento ubicado en el punto de resistencia de alrededor del 75%; • grado III++ y IV++: movimiento ubicado a la altura de la resistencia máxima o en el límite de la amplitud articular. Si el dolor es el único factor limitante En una primera fase se intentan movilizaciones de grado I o II en una amplitud indolora y en una posición cómoda (si es necesario, en el sentido de ausencia de dolor). El paciente comunica de forma permanente su sensación y el terapeuta reduce las amplitudes de movimiento en caso de que aumente el dolor; al contrario, ante una reducción del dolor, se aumenta la amplitud del recorrido. Cuando la sensación del paciente evoluciona de modo favorable, el tratamiento progresa mediante: • el aumento de la amplitud; • el aumento de la velocidad del movimiento; • el uso de la misma técnica, pero en otras posiciones. Si la resistencia tisular es el único factor limitante El tratamiento es multidireccional y se dirige a todos los segmentos limitados. De modo preferente, se alternan la búsqueda de la amplitud extrema con movilizaciones que se sitúan en torno a la posición neutra. Los movimientos pueden realizarse en planos estrictos (frontal, sagital o rotatorio) o combinados. Si el dolor y la resistencia limitan el movimiento Se recomienda hacer primero una movilización pasiva suave en posición cómoda, que permite una disminución del dolor y un aumento de la amplitud movilizada. Cuando el dolor aumenta, también lo hace el factor de resistencia tisular. El trabajo se realiza de forma lenta en amplitudes bajas (IV-), respetando el límite del dolor. Si un sentido de la movilización se vuelve doloroso, se efectuará en el sentido contrario. De manera progresiva, se aplican técnicas de grado más elevado (IV, IV+, IV+ +). Si la resistencia tisular limita la amplitud, se indican las técnicas de movimiento de gran amplitud. Kaltenborn [24] recomienda tratamientos análogos, pero con un ritmo de 1-2 movimientos por segundo.
Técnicas dirigidas a la liberación Sohier [25] recomienda usar el concepto de «pinza de abertura», es decir, el apoyo unilateral de la carilla para liberar el contenido del espacio articular situado frente a la zona de apoyo. Esta maniobra, prevista para el tratamiento de los segmentos C2-T2, se efectúa en posición sentada, con la espalda apoyada y la cabeza sostenida por la maniobra inmovilizadora en gravedad posterior. La mano movilizadora contralateral a la zona bloqueada imprime una tracción estrictamente frontal hacia esta zona. La maniobra de corrección se efectúa en tres fases: • contacto (o de preaplastamiento); • densificación (aplastamiento de los tejidos blandos); Kinesiterapia - Medicina física
Figura 13. Maniobra de liberación del contenido del espacio articular según el concepto Sohier.
• puesta en tensión (bostezo articular del lado que interesa). Se debe señalar que esta maniobra se efectúa con muy poca fuerza, y uno de los principios de las maniobras correctoras en la terapia de Sohier es, en cierta medida, «sorprender por la suavidad». El efecto que busca el terapeuta para la corrección es liberar el contenido del espacio articular (estructuras meniscales, sinoviales, etc.). La eficacia de la maniobra correctora se manifiesta de inmediato. Por supuesto, el componente inflamatorio de la cervicalgia se resolverá de manera progresiva (Fig. 13). Mennel [26] libera el contenido del espacio articular «sorprendiendo a la articulación por la velocidad». Tras identificar la articulación diana, se sitúa al paciente en el sentido opuesto al movimiento doloroso, en posición acostada o sentada. En esta posición de final del recorrido, el terapeuta imprime un movimiento muy breve, de escasa amplitud (dentro de las amplitudes fisiológicas) y, sobre todo, muy rápido. La maniobra debe respetar el principio de ausencia de dolor y, aunque en algunos casos el terapeuta y el paciente pueden sentir un «crujido», de ningún modo debe ser el único objetivo del tratamiento. La liberación también puede lograrse de este modo, pero exige mucha experiencia del terapeuta para medir la intensidad y localizar la maniobra con precisión.
Técnicas con objetivo de reajuste articular Hearn y Rivett [27] describen el SNAG (sustained natural apophysial glyde o deslizamiento apofisario natural mantenido) como un tratamiento muy útil para las amplitudes articulares limitadas por el dolor. Los fundamentos, cuya base es empírica y se recoge en las publicaciones de terapia manual, sólo despiertan un escaso interés y no proporcionan una verdadera explicación biomecánica. Los autores no logran entender de qué manera una técnica que en una primera fase «abre» las superficies articulares posteriores y luego las comprime (del lado articular tratado), y quizá tracciona ligeramente las fisuras uncovertebrales, puede ser más eficaz que otra que simplemente separa las dos superficies articulares en todos los planos. Se ha llegado a la conclusión de que la eficacia clínica no sólo depende de un efecto biomecánico sobre la columna cervical. Sohier [25] otorga un sentido bien preciso a sus maniobras de reajuste. Dado que el objetivo es hacer funcionar de manera óptima la pinza de abertura, este autor propone convertir el desajuste en «convergencia». Esto corresponde a un deslizamiento inferoposterior de la articulación interapofisaria inferior de la vértebra
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Figura 15. Técnica de relajación de los músculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical inmóvil.
Figura 14. Maniobra del «escurridor» para la articulación atlantooccipital.
superior con respecto a la articulación interapofisaria superior de la vértebra subyacente. Con esta corrección, llevada a cabo en la misma posición que la descrita para las maniobras de liberación, se intenta ascender las apófisis articulares inferiores de las vértebras superiores en dirección craneal, ventral y medial, según la orientación de los espacios articulares. Del mismo modo, existen técnicas de reajuste para las correcciones atlantoaxoideas y atlantooccipitales. Se trata de reajustar las superficies articulares con técnicas de SNAG o análogas.
“
Punto fundamental
El SNAG (sustained natural apophysial glyde o deslizamiento apofisario natural sostenido), es un tratamiento muy utilizado en caso de amplitudes articulares limitadas por el dolor.
Entre estas maniobras se han de recordar las conocidas como del «escurridor» o del «buscador de pepitas de oro», que consiste en sostener el cráneo con las eminencias hipotenares a la altura de la parte inferior y lateral del occipucio, y con los dedos IV y V a la altura de la mandíbula (agarre en ensaladera). El terapeuta aplica una tracción suave (alrededor de 1 kg, o sea, una tracción inferior al peso de la cabeza) y se imprimen movimientos anteroposteriores de baja amplitud y con un ritmo constante (2-3 por segundo) (Fig. 14). Las recomendaciones profesionales demuestran que: • los déficit de movilidad mejoran con las técnicas de movilización manual, por lo que éstas se recomiendan; • las manipulaciones vertebrales cervicales se utilizan de forma generalizada y son motivo de un aprendizaje específico; • los riesgos de efectos secundarios a causa de las manipulaciones son infrecuentes, aunque potencialmente graves. Por tanto, se recomienda informar al paciente acerca de ellos; • también se recomienda practicar las manipulaciones en función del contexto reglamentario que autoriza a los profesionales a aplicar esta técnica.
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Rehabilitación oculocefalógira En esta rehabilitación se tienen en cuenta las relaciones neurofisiológicas entre la motricidad ocular y la motricidad cervical. Se compone de cuatro etapas principales: • relajación de los músculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical inmóvil; • relajación de los músculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical móvil; • trabajo aislado de los músculos cervicales sin utilizar la motricidad ocular; • entrenamiento de esfuerzo de la coordinación oculocervical.
Relajación de los músculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical inmóvil El paciente se coloca en decúbito supino y en posición cómoda, incluso calzado con cojines. El terapeuta solicita el seguimiento de un objeto o del dedo con la mirada. El objetivo se coloca a alrededor de 1 metro de distancia de los ojos del paciente. Un desplazamiento ocular en persecución de un objetivo que va hacia la derecha provoca automáticamente un aumento del tono de los músculos rotadores del cuello hacia la derecha. La musculatura antagonista a ese movimiento se inhibirá debido a la inervación recíproca. Esta gimnasia ocular que explora todo el campo visual y que se intercala con fases de reposo hace descender con rapidez el tono de todos los músculos paravertebrales cervicales (Fig. 15).
Relajación de los músculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical móvil Después de la primera fase en la que la nuca estaba inmóvil y el objetivo se desplazaba bajo el seguimiento con la mirada, los papeles se invierten: columna cervical móvil y objetivo inmóvil. Se solicita al paciente que fije la mirada en un punto inmóvil (por ejemplo, la nariz del terapeuta). Durante esa fase, la columna cervical se moviliza de forma lenta y progresiva, respetando el principio de ausencia de dolor. La rotación cervical pasiva hacia la derecha, asociada a una mirada hacia la izquierda (para seguir con la vista fija en el objetivo), Kinesiterapia - Medicina física
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Figura 18. Entrenamiento de esfuerzo de la coordinación oculocervical. Figura 16. Técnica de relajación de los músculos paravertebrales cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical móvil. El paciente fija la mirada en la nariz del terapeuta, mientras éste moviliza la columna cervical.
facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) del tipo de la elevación, que también contribuyen al fortalecimiento muscular (Fig. 18).
Trabajo muscular Resistencia muscular
Figura 17. Trabajo aislado de la musculatura cervical sin participación de la motricidad ocular.
inhibe la musculatura del cuello en respuesta a la índole antifisiológica del movimiento solicitado (Fig. 16). Después de esas series de ejercicios, la musculatura cervical habrá alcanzado un tono mínimo.
Trabajo aislado de la musculatura cervical sin utilizar la motricidad ocular Esta tercera fase consiste en volver a poner en tensión la musculatura del cuello sin los movimientos oculares. Con anteojos especiales se reduce el campo visual a una visión puramente foveal y con exclusión completa de la visión periférica. El seguimiento de los contornos de un dibujo, de un cuadro o de un objeto móvil (desplazamiento lento) pondrá en acción la musculatura cervical (Fig. 17).
Entrenamiento de esfuerzo de la coordinación oculocervical En esta última fase se trata de recuperar la coordinación normal: el desplazamiento de la mirada provoca la rotación del cuello en la misma dirección. El ejercicio se asocia de forma progresiva a una resistencia al movimiento cefálico, que puede llegar hasta las diagonales de Kinesiterapia - Medicina física
El trabajo activo se recomienda para el tratamiento de las cervicalgias crónicas, pero los ejercicios activos intensivos no parecen ser superiores a las técnicas activas simples. La musculatura de la región cervical debe entrenarse de dos formas [28]: • fortalecimiento de la musculatura cervical; • y, al mismo tiempo, estiramientos de los músculos poliarticulares de la cintura escapular. El fortalecimiento requiere 1 hora, 2-3 veces por semana, y durante 8-12 semanas: • 10 minutos de calentamiento mediante estiramientos y trabajo de cicloergometría; • 35-45 minutos de trabajo de la fuerza o de la resistencia, o combinación de ambas; • 10 minutos de estiramientos y relajación. La resistencia se trabaja con tres series de 12-14 repeticiones isométricas al 30-40% de la fuerza máxima para cada uno de los grupos musculares, o sea: • 8 kg para los extensores; • 6 kg para los inclinadores laterales; • 5 kg para los flexores del cuello. El aumento de la resistencia a las 8 semanas alcanzará el 100-150%. La fuerza se trabaja en 1-2 series de 8-12 repeticiones isométricas al 70-80% de la fuerza máxima para cada uno de los grupos musculares, es decir: • 15-16 kg para los extensores del cuello; • 11-12 kg para los inclinadores laterales; • 9-10 kg para los flexores del cuello. La fuerza habrá aumentado el 25-40% a las 8 semanas. En ambos casos, las resistencias se pueden aplicar con dinamómetro, un sistema de peso-polea o por bandas elásticas graduadas. Para los ejercicios domiciliarios se puede recomendar el fortalecimiento de los extensores del cuello en decúbito supino con un manguito de tensiómetro bajo la nuca. La fuerza isométrica desarrollada por el paciente se visualiza en el manómetro (Fig. 19).
Propiocepción La propiocepción, a semejanza de la exploración de la propiocepción durante la evaluación, se estudia
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Lesión de la médula espinal Traumatismo craneal Umbral de lesión de la carilla articular
Aceleración
Aumento progresivo de lesión ligamentosa y capsular Umbral de lesión ligamentosa Aumento progresivo de lesión muscular Umbral de lesión muscular
Zona de seguridad
Figura 19. Trabajo estático de fortalecimiento de los extensores de la columna cervical. Gravedad de la lesión
Figura 20. Modelo jerárquico del desarrollo de las lesiones causadas por un «latigazo cervical» según el modelo de Kumar.
mediante un puntero láser colocado sobre la cabeza del paciente y con el que éste debe iluminar un objetivo. Después de focalizar una posición de referencia, se coloca al paciente en amplitud máxima (rotación, flexión-extensión y flexión lateral) y se le pide que vuelva a la posición de referencia con los ojos cerrados. El error se mide en centímetros o en grados. Para observar mejorías significativas, la frecuencia del tratamiento será de 2 veces a la semana en 15 sesiones.
la percepción y en el mantenimiento del estado sensorial, es un acto frecuente en kinesiterapia. Las múltiples facetas de esta enfermedad han dado origen a diferentes «escuelas», que se han analizado para extraer las recomendaciones que se recogen en publicaciones sobre masokinesiterapia en las cervicalgias comunes y en el «latigazo cervical». Entre todas las escuelas, una de ellas ofrece una visión interesante que todavía está por explorar. Es el modelo basado en los trabajos de Kumar (Fig. 20). Las incógnitas son las siguientes: ¿los déficit de las víctimas de un accidente de tráfico son similares a los de los pacientes con una cervicalgia crónica de origen no traumático? Y, en este caso, ¿deben considerarse las cervicalgias como traumatismos craneales mínimos?
Gimnasia diaria En una revisión de síntesis, Gross et al [29] analizan los efectos del aprendizaje, por parte del paciente, de las técnicas para disminuir el dolor. No se observó ninguna diferencia significativa que demuestre la eficacia sobre el dolor de la enseñanza impartida por las llamadas escuelas del cuello. Sin embargo, es verdad que con respecto a los ejercicios de fortalecimiento precipitados (trabajo de una hora, 2-3 veces a la semana), la participación activa y voluntaria del paciente permitirá al terapeuta orientar su trabajo hacia otros objetivos.
Estrategia terapéutica ante la cervicalgia común La estrategia terapéutica comúnmente admitida se descompone en tres fases. Fase inmediata: recuperación del bienestar sensorial. Consiste en la sedación del dolor, la relajación muscular y la reducción de los procesos inflamatorios, íntimamente vinculados entre sí. Esto permitirá mejorar la movilidad de la columna cervical y la troficidad de los tejidos blandos. Segunda fase: trabajo de percepción. El paciente explora de manera analítica los distintos esquemas de la motricidad de la región cervical. Toma conciencia de las relaciones entre la movilidad cervical, ocular y escapular, a las que trata de mantener y optimizar. Fase más tardía: mantenimiento sensorial. Podrán indicarse ejercicios de gimnasia matinal para mantener la movilidad cervical y desarrollar la percepción muscular. El desarrollo de la fuerza contráctil y de la resistencia muscular se adapta a las necesidades del paciente en función de la edad, el sexo y las actividades profesionales y deportivas.
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Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Kinésithérapie des cervicalgies Algoritmos
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