MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Organización Nacional de Trasplantes
INFORME DE ACTIVIDAD DE DONACIÓN Y TRASPLANTE DE DONANTES EN ASISTOLIA
España 2015
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Organización Nacional de Trasplantes
El presente informe ha sido elaborado por la Organización Nacional de Trasplantes (Elisabeth Coll, Beatriz Domínguez-Gil, Christel Terrón y Cristina Vidal) con información obtenida del registro nacional CORE y con datos proporcionados de manera específica para este informe por los profesionales que se indican a continuación. CCAA Andalucía
CENTRO
RESPONSABLE COORDINACIÓN AUTONÓMICA
Jesús Emilio Huet Ruiz-Mata
H. U. VIRGEN DE LA MACARENA
Ana Coronil
H.GENERAL JEREZ DE LA FRONTERA
Francisco Carrizosa Carmona
H. JUAN RAMÓN JIMÉNEZ
Francisca Isabel Cabeza
H. COSTA DEL SOL
Diego Parra Lopez
H. REGIONAL U. DE MÁLAGA
Miguel Ángel de Frutos Sanz Juan José Mansilla Francisco Pilar Ruiz Guerra
H. U. PUERTO REAL
Pilar Martínez Garcia
H. U. TORRECÁRDENAS
Francisco Guerrero Gómez Rosario Ortuño Moreno
H. U. VIRGEN DE LAS NIEVES/H. SAN CECILIO
Blas Baquedano Fernández Manuel Burgos Fuentes José Miguel Pérez Villares
H. U. VIRGEN DEL ROCÍO
Juan José Egea-Guerrero Elena Correa Chamorro Ana Isabel Gallego Corpa
H. U. VIRGEN DE LA VICTORIA
Margarita Carballo Ruiz Domingo Daga Ruiz
H. DE LA MERCED. OSUNA
Emilio Muñoz Collado
H. PUERTA DEL MAR
Lourdes Benítez Ruiz
H. U. REINA SOFÍA
Bibian Ortega Lopera Juan Carlos Robles Arista
H. GENERAL DE LA PALMA
Luis Ramos Gómez
H.U.DR NEGRIN
Jose Luis Romero Luján Aranzazu Anabitarte
H. U. DE CANARIAS
José Luis Iribarren Sarrias Antonio Rodriguez Santana Mª Del Carmen Abad Morales
Cantabria
H. U. MARQUÉS DE VALDECILLA
Eduardo Miñambres García
Castilla La Mancha
H. U. VIRGEN DE LA SALUD
José María Díaz Borrego Soledad Garcia Jimeno Virginia Peralta García
H. GENERAL U. DE ALBACETE
Fernando García López Juan Pedro Olivas Campomanes
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Canarias
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CCAA
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CENTRO
RESPONSABLE
H. U. DE BURGOS
María Amor Hernando Cotillas Arturo Zabalegui Pérez
H. U. RÍO HORTEGA
Pedro Enríquez Guiraudo
COORDINACIÓN AUTONÓMICA
Marga Sanromá Fernández
H. U. CLÍNIC DE BARCELONA
Angel Ruiz Arranz Ramón Adalia Bartolomé
H. U. BELLVITGE
Eva Oliver Juan
H. DEL MAR
Ana Zapatero Ferrández Marta Gas Amat
H. U. GENERAL DE CATALUNYA
Mª Dolores Bosque
H. U. GERMANS TRIAS I PUJOL
José M. Manciño Consuelo Villanueva
H.U. DR. JOSEP TRUETA
Nuria Masnou
H. MANRESA
Josep M.Alcoverro
H. MATARÓ
Joan Carles Yébenes Reyes Gloria Miró Andreu
H.U. JOAN XXIII
María Bodí Saera
H.U. VALL D´HEBRON
Teresa Pont castellana Alberto Sandiumenge Camps
H. U. LA FE
Juan Galán Torres Manuela Sánchez Vila
H. U. SANT JOAN D’ALACANT
Mar Alba Muela Lorena Peiró Ferrando
H.G.U. CASTELLÓN
Alberto Beleguer Muncharaz Bárbara Vidal Tejedor
H. GRAL. U. DE ELCHE
Vicente Arráez Jarque
C.H.U. A CORUÑA
Antón Fernández Martínez
H. SAN PEDRO DE ALCÁNTARA
Marcial Casares Mª Ángeles Márquez
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Castilla y León
Cataluña
C. Valenciana
Galicia Extremadura
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CCAA
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CENTRO
RESPONSABLE
H. U. CLÍNICO SAN CARLOS
Francisco del Río Gallegos Carmen Escarpa Falcón
H.U. LA PAZ
Francisca Merino Gómez Damiana Gurria Sanz
H.U.REY JUAN CARLOS
Manuel Pérez Márquez Rosa Jimenez Ruiz Nuria Caballero Castro
H. U. DOCE DE OCTUBRE
Amado Andrés Belmonte Tomás Bello Mimbrera Mª Paz Cebrián Espejo Enriqueta Nuño Santana Sofía Vázquez Guntín Marisol Vereda Rodriguez
H. U. PUERTA DE HIERRO
Fátima Dávila Madrigal Juan José Rubio Muñoz
H. U. GREGORIO MARAÑÓN
Braulio de la Calle Reviriego Mercedes Pascual Turrión María Dolores Sainz Díaz
H.U. VIRGEN DE LA ARRIXACA
Julio Domingo Zambudio
H.U. MORALES MESSEGUER
Ana Renedo Antonio Jesús Alvarez Victoria Julio Domingo Zambudio
H.G.U. REINA SOFIA
Eugenio Palazón Mª Teresa Rabadán Anta Francisco Javier Paredes Pérez Julio Domingo Zambudio
H. DE NAVARRA
Pepe Elizalde Fernandez José Roldán
H. U. ARABA
Esther Corral Lozano
H. U. DE CRUCES
Kepa Esnaola Gangoiti
DONOSTI U. OSPITALEA
Lander Atutxa Bizkarguenaga Lucía Elosegui Itxaso Edurne Lorence Irazusta
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Madrid
Murcia
Navarra País Vasco
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INDICE ABREVIATURAS .............................................................................................................................. 7 RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................................................... 8 1.
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 13
2.
METODOLOGÍA .................................................................................................................... 15 2.1. Fuentes de información .............................................................................................. 15 2.2. Definiciones ................................................................................................................. 15
3.
ACTIVIDAD GLOBAL ............................................................................................................. 18
4.
DONACIÓN EN ASISTOLIA NO CONTROLADA ...................................................................... 27 4.1. Características de los donantes................................................................................... 27 4.2. Características del proceso de donación..................................................................... 29 4.3. Preservación in situ/extracción ................................................................................... 32 4.3.1. Preservación regional abdominal in situ 4.3.2. Preservación regional torácica in situ
5.
32 34
DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA ............................................................................ 36 5.1. Características de los donantes................................................................................... 36 5.2. Características del proceso de donación..................................................................... 38 5.3. Características del proceso de preservación in situ/extracción.................................. 41 5.3.1. Preservación regional abdominal in situ 5.3.2. Preservación regional torácica in situ/Extracción
6.
42 43
PRESERVACIÓN EX SITU ....................................................................................................... 44 6.1. Preservación renal ex situ ........................................................................................... 44 6.2. Preservación pulmonar ex situ .................................................................................... 44
7.
EFECTIVIDAD DE LA DONACIÓN EN ASISTOLIA ................................................................... 46 7.1. Efectividad global ........................................................................................................ 46 7.2. Efectividad donación renal .......................................................................................... 49 7.3. Efectividad donación hepática .................................................................................... 52 7.4. Efectividad donación pulmonar .................................................................................. 56 7.5. Efectividad donación pancreática ............................................................................... 59
8.
TRASPLANTE EN LA DONACIÓN EN ASISTOLIA .................................................................... 59 8.1. Trasplante renal .......................................................................................................... 59 8.1.1. Actividad 8.1.2. Resultados
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8.1.2.1. Análisis de la función del injerto renal en el primer año del trasplante en la Donación en Asistolia No Controlada (tipos IIa y IIb)........................ 65 8.1.2.2. Análisis de la función del injerto renal en el primer año del trasplante en la Donación en Asistolia Controlada (tipo III) ...................................... 68 8.2. Trasplante hepático..................................................................................................... 71 8.2.1. Actividad 8.2.2. Resultados
71 73
8.3. Trasplante pulmonar ................................................................................................... 77 8.3.1. Actividad 8.3.2. Resultados
77 79
8.4. Trasplante pancreático................................................................................................ 80 8.4.1. Actividad
80
ANEXO I. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE DONANTES EN ASISTOLIA..................................... 81 ANEXO II. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE RESULTADOS DEL TRASPLANTE RENAL DE DONANTES EN ASISTOLIA............................................................................................................ 83 ANEXO III. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO DE DONANTES EN ASISTOLIA............................................................................................................ 84
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ABREVIATURAS CCAA
Comunidades Autónomas
DA
Donación en Asistolia
DAC
Donación en Asistolia Controlada
DANC
Donación en Asistolia No Controlada
ESR
Extracción Súper Rápida
FRR
Función Renal Retardada
FTP
Frío Tópico Pleural
LTSV
Limitación del Tratamiento de Soporte Vital
NFP
No Función Primaria
ONT
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PAH
Perfusión Abdominal Hipotérmica
PAN
Perfusión Abdominal Normotérmica
PAP
Perfusión Arteria Pulmonar
PCR
Parada Cardio-Respiratoria
PMP
Por Millón de Población
RCP
Reanimación Cardio-Pulmonar
RETH
Registro Español de Trasplante Hepático
RETP
Registro Español de Trasplante Pulmonar
SEM
Servicio de Emergencias Extrahospitalarias
UCI
Unidad de Cuidados Intensivos
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RESUMEN EJECUTIVO 1. ACTIVIDAD DE DONACIÓN EN ASISTOLIA 1.1. La DA se encuentra en progresiva expansión en nuestro país. En el año 2015 se registraron 324 donantes en asistolia (6,7 pmp). En el programa ya participaban 52 hospitales de 13 Comunidades Autónomas. 1.2. El incremento de actividad se ha producido a expensas de la DAC, con 211 casos en 2015, determinado por el progresivo aumento en el número de centros que desarrolla este tipo de actividad. 1.3. La DANC permanece estabilizada, con 103 donantes en 2015. Esta actividad depende de 11 programas desarrollados en estrecha cooperación por determinados SEM y hospitales de nuestra red. 2. CARACTERÍSTICAS DE LOS DONANTES Y DEL PROCESO DE DONACIÓN EN ASISTOLIA NO CONTROLADA 2.1. La media de edad de los donantes es de 47,9 (DE=9,7) años, inferior a la de los donantes en muerte encefálica. El 90% son varones y el 50% de grupo sanguíneo A. La principal causa de fallecimiento es la arritmia cardíaca (51%), seguida de la cardiopatía isquémica (27%). 2.2. Es mayoritario el uso de dispositivos mecánicos para el mantenimiento de la cardiocompresión, tanto en el ámbito extrahospitalario (81%), como en el intrahospitalario (99%). 2.3. La mediana de tiempo de PCR es de 10 minutos y de 65 minutos el tiempo de cardiocompresión extrahospitalaria. Desde la PCR hasta el diagnóstico de fallecimiento transcurren 87 minutos. La mediana de tiempo de isquemia caliente abdominal y torácica es de 130 y 142 minutos, respectivamente. Existen mínimas desviaciones en los tiempos máximos de PCR y de isquemia caliente de lo especificado en los protocolos locales y lo recomendado en el Documento de Consenso Nacional de Donación en Asistolia 2012. 2.4. Los métodos utilizados para la preservación abdominal in situ son variados, aunque predomina la perfusión abdominal con sangre oxigenada en hipotermia (47%) o en normotermia (41%), sobre la preservación con técnica de doble balón (12%). Aumenta en frecuencia la utilización de la PAN. Los tiempos de preservación in situ abdominal máximos establecidos en los protocolos locales vigentes y los recomendados en el Documento de Consenso Nacional de Donación en Asistolia 2012 son respetados en la mayoría de los casos, estando en alrededor de 2 horas cuando se
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utiliza la preservación con catéter de doble balón y de 3 horas cuando se utilizan técnicas de PAH o PAN. 2.5. La preservación pulmonar solo se realiza en el 13% de los donantes en asistolia tipo II. La técnica utilizada es el frío tópico pleural, que se mantiene durante un tiempo de 2,5 horas hasta el paso de líquido de perfusión por la arteria pulmonar. Desde este momento hasta la extracción pulmonar, transcurre algo menos de una hora. 3. CARACTERÍSTICAS DE LOS DONANTES Y DEL PROCESO DE DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA 3.1. La media de edad de estos donantes es de 56,7 (DE=11,9) años, más próxima a la de los donantes en muerte encefálica que la descrita para los donantes en asistolia tipo II. Se está produciendo un aumento progresivo de DAC a partir de donantes de más de 60 y 70 años. El 66% de los donantes tipo III son varones. La mayoría fallece como consecuencia de un daño cerebral catastrófico, especialmente por encefalopatía postanóxica tras PCR (40%), si bien se han desarrollado procesos de donación a partir de personas fallecidas tras una LTSV en el contexto de una patología pulmonar o de una enfermedad neurodegenerativa en fase terminal. 3.2. Mayoritariamente, la retirada del soporte ventilatorio (extubación terminal) tiene lugar en el quirófano (72%) y no en la UCI, si bien el porcentaje es variable en función de la técnica de preservación in situ/extracción utilizada. Cuando se realiza ESR, la extubación tiene lugar con más frecuencia en quirófano (95%). Por el contrario, cuando se utilizan técnicas de perfusión abdominal, es más frecuente la extubación en UCI (61%). 3.3. Se realiza canulación pre mortem en el 38% de los donantes en asistolia tipo III, aunque nuevamente esta proporción es variable en función de la técnica de preservación in situ/extracción empleada. 3.4. En términos generales, la decisión de LTSV se toma 9 días tras el ingreso en UCI. La mediana de tiempo desde la LTSV hasta la parada circulatoria es de 14 min. La hipoperfusión significativa se sigue rápidamente de la parada circulatoria, con una mediana de 8 minutos. La mediana de tiempo de isquemia caliente total y funcional es de 27 y 20 minutos, respectivamente. 3.5. La técnica de preservación in situ/extracción utilizada con más frecuencia es la ESR (62%), seguida de la PAN (22%). La utilización de la PAN está aumentando progresivamente en el tiempo, mientras que disminuye en frecuencia la utilización de la preservación abdominal con técnica de doble balón.
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3.6. Los tiempos de preservación abdominal son inferiores a los de la DANC. La mediana de tiempo en PAN es de casi 2 horas, pero el percentil 25 es de 75 minutos. Conviene destacar en este sentido la recomendación de permanencia en PAN durante 90-120 minutos en el caso de la donación hepática, permitiendo la regeneración celular y la evaluación de la viabilidad del órgano en base al comportamiento de los niveles de ALT y AST, tal y como se especifica en el Protocolo Nacional sobre Donación y Trasplante Hepático de Donantes en Asistolia Controlada del año 2015. 3.7. La ESR es la técnica de preservación in situ/extracción pulmonar más frecuente en los donantes tipo III, utilizada el 74% de las ocasiones. 4. PRESERVACIÓN EX SITU DE ÓRGANOS 4.1. La preservación ex situ de riñones extraídos de donantes en asistolia se realiza de manera predominante con preservación estática en frío (75%). 4.2. Respecto a la preservación pulmonar ex situ, predomina igualmente la preservación estática fría, frente a la preservación pulsátil en normotermia (87% versus 13%, respectivamente). 5. EFECTIVIDAD DEL PROCESO DE DONACIÓN EN ASISTOLIA 5.1. La efectividad del proceso de DA en cuanto al porcentaje de donantes que finalmente son utilizados oscila entre el 70 y el 80% a lo largo de los años, habiendo alcanzado un valor de 81% en el año 2015. Probablemente el aumento objetivado depende de la DAC, cuya efectividad es mayor que la de la DANC, con valores del 86% y el 71% respectivamente en el año 2015. 5.2. En el año 2015, la media de órganos implantados por donante en asistolia fue de 1,7, nuevamente con variaciones en función del tipo de donación, alcanzado este indicador un valor de 1,9 en el caso de la asistolia tipo III. 5.3. El porcentaje de donación renal se mantiene estable con un valor de 96% en el año 2015. Sin embargo, se ha producido un incremento importante en el porcentaje de utilización renal, pasando del 72% en 2014 al 82% en 2015. El porcentaje de utilización renal es superior en la donación en asistolia tipo III (87%) que en la tipo II (71%). El motivo principal de no utilización de riñones extraídos es la mala perfusión del órgano en la donación en asistolia tipo II y la biopsia patológica en la tipo III. 5.4. La evolución de la donación hepática en asistolia ha sido muy variable en el tiempo, alcanzando un valor de 57% en el año 2015. El porcentaje de utilización hepática ha sido del 38%, superior al descrito en años anteriores y habiendo oscilado entre el 11 y el 48% a lo largo de los años. El porcentaje de utilización hepática es inferior en la donación en asistolia tipo II (43%) que en la tipo III (60%). Como era de esperar, la
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isquemia hepática es la causa más frecuente de desestimación de hígados extraídos en la DA tipo II (50%). Sin embargo, en los donantes tipo III las causas más frecuentes son el aspecto macroscópico y la esteatosis hepática. 5.5. En el año 2015, el 8% de los donantes en asistolia han sido donantes pulmonares, registrándose 15 donantes pulmonares en asistolia tipo III. El porcentaje de utilización pulmonar ha sido del 48%, valor inferior al registrado el año anterior. 5.6. En el año 2015 se ha registrado la primera donación pancreática de donantes en asistolia tipo III. 5.7. Los indicadores de efectividad global y por tipo de órgano son extraordinariamente variables entre programas y con un amplio espacio para la mejora, algo obligatorio en un proceso que lleva implícitos enormes esfuerzos y un consumo sustancial de recursos humanos y materiales. En este sentido, la cooperación entre centros y programas con experiencias y capacidades complementarias es fundamental y se identifica como una línea prioritaria de actuación. 6. TRASPLANTE RENAL DE DONANTES EN ASISTOLIA 6.1. La DAC ha permitido aumentar de manera exponencial el número de trasplantes renales de donantes en asistolia, contribuyendo al 72% de los trasplantes renales efectuados de estos donantes en el año 2015. 6.2. La incidencia de NFP del injerto es del 6%, variable en función del tipo de donante en asistolia. La incidencia de FRR es del 77% en los trasplantes renales de donantes tipo II y del 56% en los trasplantes renales efectuados de donantes tipo III. 6.3. La supervivencia del injerto al año (censurando fallecimientos) es del 89%, con diferencias entre los riñones de donantes tipo III (93%) versus tipo II (86%). 6.4. Se ha construido un modelo de Cox para valorar la relación de diferentes factores con la pérdida del injerto renal al año: 6.4.1. En el caso de la DANC, la edad del donante ≥ 55 años se relaciona con un riesgo 2 veces mayor de pérdida del injerto. La preservación in situ con técnica de doble balón se relaciona con un riesgo 3,8 veces mayor de pérdida del injerto en comparación con la PAN. La historia de trasplante renal previo en el receptor también aumenta en 5,2 veces el riesgo de pérdida del injerto. 6.4.2. En el caso de la DAC, el único factor claramente relacionado con la pérdida del injerto es el tiempo de isquemia fría, que aumenta el riesgo en 4,5 veces cuando su duración es de más de 18 horas.
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7. TRASPLANTE HEPÁTICO DE DONANTES EN ASISTOLIA 7.1. Se ha producido un importante aumento en el número de trasplantes hepáticos de DA, sobre todo a expensas de la DAC. En el año 2015 se han realizado 57 trasplantes hepáticos de donantes tipo III. 7.2. Las supervivencias acumuladas de paciente y de injerto (sin censurar fallecimientos) al año son de 91% y 83% respectivamente, sin observarse diferencias según el tipo de donante en asistolia. 8. TRASPLANTE PULMONAR DE DONANTES EN ASISTOLIA 8.1. En cuanto al trasplante pulmonar, en el año 2015 se ha realizado el máximo número de procedimientos (13), especialmente a expensas de la donación tipo III. 8.2. La supervivencia acumulada al año de los receptores pulmonares de asistolia es del 88%, superior a la supervivencia anual global de los trasplantados pulmonares en 2012-2014 en España, que fue del 80% (datos proporcionados por el RETP). 8.3. Es importante destacar la supervivencia del 100% de los 3 receptores trasplantados de donantes tipo III de los que se presenta información en este informe.
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1. INTRODUCCIÓN La donación en asistolia (DA) es una de las áreas con mayor espacio para la mejora en España. La DA no controlada (DANC) o donación tipo II de Maastricht es la que deriva de personas fallecidas por una parada cardio-respiratoria (PCR) no esperada tras la aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) que han resultado infructuosas1. Nuestro país fue pionero en el desarrollo de la DANC durante los ochenta. Los programas DANC se centran prioritariamente en la donación a partir de personas fallecidas tras una PCR extra-hospitalaria (Tipo IIa) y se sustentan en una perfecta colaboración entre hospitales y servicios de emergencias extrahospitalarios (SEM). La DA controlada (DAC) o donación tipo III de Maastricht hace referencia a la donación de órganos a partir de personas fallecidas por criterios circulatorios y respiratorios tras una limitación de tratamiento de soporte vital (LTSV) o un rechazo de tratamiento. Este tipo de donación se ha desarrollado de manera extraordinaria en muchos países de nuestro entorno y constituye hasta el 40-50% del total de donantes fallecidos en países como Holanda o Reino Unido2. El interés la DA en España ya quedó patente en el Documento de Consenso Español sobre extracción de órganos de Donantes en Asistolia publicado en el año 19963, inmediatamente a continuación de la Primera Conferencia Internacional sobre DA que tuvo lugar en la ciudad holandesa de Maastricht4. Este primer Documento de Consenso Español establecía las bases para el desarrollo de la DANC y una moratoria para el desarrollo de la DAC, moratoria que de algún modo se confirmó con la publicación del Real Decreto 2070/1999 dado que sus disposiciones hacían referencia exclusiva a la DA tipo II. La política con respecto a la DAC se ha modificado a lo largo de los últimos años en España, tal y como se refleja en el Documento de Consenso Nacional de Donación en Asistolia del año 2012, y en el Real Decreto 1723/2012, que entró en vigor en enero de 2013 y dio cabida a ambos tipos de DA5,6. Desde entonces, la DAC ha crecido en España de forma exponencial.
1
Donación en Asistolia en España: Situación actual y Recomendaciones. Documento de Consenso 2012. Página web Organización Nacional de Trasplantes. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/DONACIÓN%20EN%20ASISTOLIA%20EN%20ESPAÑ A.%20SITUACIÓN%20ACTUAL%20Y%20RECOMENDACIONES.pdf. Ultimo acceso: Noviembre 2016. 2 International figures on donation and transplantation 2015. Council of Europe. Newsletter Transplant 2016; 21. 3 Matesanz R. Documento de consenso español sobre extracción de órganos de donantes en asistolia. Nefrología 1996; 16 (Suppl 2): 48-53. 4 Kootstra G, Daemen JH, Oomen A. Categories of non-heart-beating donors. Transplant Proc 1995; 27: 2983-2894. 5 Donación en Asistolia en España: Situación actual y Recomendaciones. Documento de Consenso 2012. Página web Organización Nacional de Trasplantes. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/
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La creación de un marco regulatorio apropiado era una de las actividades previstas en el Plan Nacional para el Fomento de la DA en España, iniciativa de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en colaboración con todas las Comunidades Autónomas (CCAA). El Plan tiene tres objetivos: 1) Facilitar el desarrollo de nuevos programas de DA; 2) Incrementar la efectividad de los programas existentes 3) Evaluar y mejorar los resultados del trasplante con órganos procedentes de donantes en asistolia. A dichos objetivos se suma otro fundamental: el desarrollo de una plataforma de trabajo en red, en la que se promueva la investigación coordinada y la delimitación conjunta de estrategias de mejora. Una de las actividades imprescindibles para la consecución de los objetivos de este Plan es la de articular mecanismos para la evaluación continuada de la actividad de donación y trasplante de donantes en asistolia y de los resultados de los trasplantes efectuados a partir de estos donantes. Esta necesidad motivó que en el año 2012 se iniciara una recogida centralizada y sistematizada de información sobre las características de los donantes en asistolia, las particularidades del proceso de donación, preservación in situ y extracción y las de la preservación ex situ de órganos. Posteriormente, esta recogida de datos se extendió a la evolución de los receptores de injertos obtenidos de estos donantes. Esta recogida estructurada de información pretende proporcionar una visión global de la actividad de DA en nuestro país, así como describir las prácticas existentes y evaluar su impacto en la efectividad del proceso y en los resultados del trasplante. El análisis de la información recopilada es fundamental para identificar estrategias para la mejora. El presente informe de actividad relativo a la DA y el trasplante de donantes en asistolia en España en el año 2015 sirve a este objetivo global.
DocumentosDeConsenso/DONACIÓN%20EN%20ASISTOLIA%20EN%20ESPAÑA.%20SITUACIÓN%20ACTU AL%20Y%20RECOMENDACIONES.pdf. Ultimo acceso: Noviembre 2016. 6 Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad. Página web Organización Nacional de Trasplantes. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Legislacin/BOERD1723-2012.pdf. Ultimo acceso: Noviembre 2016.
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2. METODOLOGÍA 2.1. Fuentes de información
Registro Integrado de Información de Donación y Trasplante de la ONT (CORE) al que contribuyen todos los hospitales integrantes de la red de donación y trasplante.
Cuestionario ad hoc de datos sobre donantes en asistolia, en el que han participado los Coordinadores de Trasplante de los hospitales (y/o Coordinaciones Autonómicas correspondientes) que han registrado alguna actividad de DA en los años 2012-2015. Los datos específicamente solicitados se detallan en el anexo I.
Cuestionario ad hoc de datos sobre el seguimiento de receptores de trasplantes renales de donantes en asistolia, en el que han participado los Coordinadores de Trasplante de los hospitales (y/o Coordinaciones Autonómicas correspondientes) que han realizado algún trasplante con riñones procedentes de estos donantes en los años 2012-2014. Los datos solicitados se detallan en el anexo II, y se limitan a la evolución de los receptores en el primer año después del trasplante.
Registro Español de Trasplante Hepático (RETH). Se han solicitado las siguientes variables para los pacientes trasplantados en los años 2012-2014 con hígados de donantes en asistolia: fecha y hora de trasplante, centro de trasplante, edad en el momento del trasplante, sexo, grupo sanguíneo, indicación de trasplante, número de trasplante, código (electivo o urgente), supervivencia del injerto, causa y fecha de pérdida del injerto, supervivencia del paciente, causa y fecha de fallecimiento, fecha de último seguimiento.
Cuestionario ad hoc de datos adicionales relativos a la evolución de receptores de trasplantes hepáticos de donantes en asistolia, completado por los equipos de trasplante hepático que han realizado algún trasplante con hígados de estos donantes en los años 2012-2014. Los datos solicitados se detallan en el anexo III.
Registro Español de Trasplante Pulmonar (RETP). Se han solicitado las siguientes variables para los trasplantados en 2012-2014 con pulmones de donantes en asistolia: código ONT, indicación de trasplante, supervivencia del paciente, causa y fecha de fallecimiento, fecha de último seguimiento.
2.2. Definiciones
Donante eficaz (= Donante): Donante del que al menos se ha extraído un órgano para trasplante.
Donante utilizado: Donante del que al menos se ha trasplantado un órgano.
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Donante en asistolia no controlada o donante tipo II de la Clasificación de Maastricht modificada de Madrid: Donante fallecido tras una PCR que ha sido sometida a maniobras de RCP, que han resultado infructuosas. En el tipo IIa, la PCR es extrahospitalaria y en el tipo IIb es intrahospitalaria.
Tiempos clave en la DANC:
Tiempo de PCR: Tiempo desde el inicio de la PCR fijado por testigos presenciales hasta el inicio de maniobras de RCP por un SEM.
Tiempo de cardio-compresión: Tiempo de duración de la RCP avanzada con finalidad terapéutica, sumado al tiempo de cardio-compresión con el objetivo de mantener la viabilidad de los órganos y que se extiende hasta el inicio de las maniobras de preservación in situ o hasta la extracción si no se realiza dicha preservación. En el tipo IIa tiene un componente extrahospitalario y un componente intrahospitalario.
Tiempo de isquemia caliente: Tiempo desde la PCR hasta el inicio de la preservación de órganos (abdominales o torácicos) realizada in situ o hasta la extracción si no se realiza dicha preservación. Corresponde a la suma del tiempo de PCR y el de cardiocompresión.
Donante en asistolia controlada o donante tipo III de la Clasificación de Maastricht modificada de Madrid: Donante fallecido tras una LTSV.
Tiempos clave en la DAC:
Tiempo desde el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) hasta la LTSV (retirada del soporte ventilatorio).
Tiempo desde la LTSV (retirada del soporte ventilatorio) hasta la parada circulatoria.
Tiempo de isquemia caliente total: Tiempo desde la LTSV (retirada del soporte ventilatorio) hasta el inicio de la preservación de órganos in situ o hasta la extracción si no se realiza dicha preservación.
Tiempo de isquemia caliente funcional: Tiempo desde que se registra una tensión arterial sistólica ≤60 mmHg (por monitorización arterial invasiva) hasta el inicio de la preservación de órganos in situ o hasta la extracción si no se realiza dicha preservación.
Preservación de órganos in situ: Medidas de preservación realizadas después del diagnóstico de fallecimiento y antes de la extracción de órganos. Para la preservación in situ de órganos abdominales, se diferencias tres técnicas:
Preservación in situ con catéter de doble balón.
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Perfusión Abdominal Hipotérmica (PAH): perfusión de órganos abdominales mediante la utilización de un dispositivo de circulación extracorpórea en hipotermia.
Perfusión Abdominal Normotérmica (PAN): perfusión de órganos abdominales mediante la utilización de un dispositivo de circulación extracorpórea en normotermia.
Tiempo de preservación in situ: Tiempo desde el inicio de la preservación de órganos in situ hasta la extracción.
Preservación de órganos ex situ: Medidas de preservación realizadas en los órganos tras su extracción.
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3. ACTIVIDAD GLOBAL En el año 2015 se alcanzó en nuestro país un máximo histórico de 314 donantes en asistolia, correspondiendo a una tasa de 6,7 por millón de población (pmp) (Figura 1). Esta tasa es superior a la descrita para ese mismo año en Australia (5,0 pmp) y Estados Unidos (4,6 pmp), aunque inferior a la de otros países europeos como Bélgica (9,7 pmp), Holanda (9,2 pmp) y Reino Unido (8,5 pmp)3. No obstante, en números absolutos, España es el tercer país del mundo en actividad de DA, a continuación de Estados Unidos y Reino Unido, con 1494 y 548 donantes en asistolia en el año 2015. 350
8.0 N absoluto
Tasa pmp
6.7
300
7.0 6.0
250 4.1 3.4
150
2.8 2.3
100 1.2
50
1.3
1.6
1.6
1.7
1.9
4.0
3.4
3.0
2.5
1.7
2.0 1.0
0.4 18
Tasa pmp
N absoluto
5.0 200
49
56
71
70
76
88
77
108
130
117
161
159
193
314
0
0.0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 1. Evolución de los donantes en asistolia en España. N absoluto y por millón de población (pmp). España 2001-2015. Con respecto a la evolución temporal de la DA (Figuras 1 y 2), se ha producido un incremento progresivo de la actividad, que en los últimos años ha sido determinado por la DAC. La DANC ha sido el tipo de DA predominante en nuestro país (Figura 2) hasta el año 2015, algo característico de España y sólo compartido con Francia7. Tras alcanzarse un máximo histórico de actividad en el año 2012, se produjo un descenso y una posterior estabilización en este tipo de donación (Figuras 2 y 3).
7
Domínguez-Gil B, Haase-Kromwijk B, Van Leiden H, Neuberger J, Coene L, Morel P, et al. Current situation of donation after circulatory death in European countries. Transpl Int 2011; 24(7): 676-686.
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350 IIa
IIb
III
314
IV
300
N absoluto
250 193
200 130
150
108
100 49
50
18 1 17
0
49
56 56
71
70
76
88
1 5
77
1 70
70
76
88
102
77
2 2
117
161
159
23 4
51
5 15
211
2 85
4
5
8
104
101
95
134
126 97
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 2. Evolución de los donantes en asistolia en España, total y según tipo en la Clasificación de Maastricht modificada de Madrid. España 2001-2015.
150
N donantes asistolia tipo II
120
90
60
30
0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
H. REINA SOFÍA
H. UNIV. PUERTO REAL
H. UNIV. VIRGEN DE LAS NIEVES
H. VIRGEN DEL ROCÍO
H. UNIV. MARQUÉS DE VALDECILLA
H. VIRGEN DE LA SALUD
H. CLÍNIC I PROVINCIAL DE BARCELONA
H. UNIV. DE BELLVITGE
H. UNIV. LA FE
H. UNIV. SANT JOAN D ALACANT
H. SAN PEDRO DE ALCÁNTARA
CHUAC (H. JUAN CANALEJO)
H. 12 DE OCTUBRE
H. CLÍNICO SAN CARLOS
DONOSTI OSPITALEA
Figura 3. Evolución de los donantes en asistolia tipo II en España según hospital donante. España 2001-2015.
Por el contrario, es llamativo el incremento exponencial de la DAC dependiente de la apertura progresiva de nuevos programas (Figura 4). Con 211 donantes tipo III, la DAC supuso en el año 2015 el 67% del total de donantes en asistolia y fue responsable del incremento en las cifras de DA con respecto al año anterior.
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200
N donantes asistolia tipo III
160
120
80
40
0 2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
H. UNIV. SAN CECILIO
H. COSTA DEL SOL (1)
H. DE LA MERCED.OSUNA
H. GRAL. CARLOS HAYA
H. GRAL. DE JEREZ DE LA FRONTERA
H. GRAL. JUAN RAMÓN JIMENEZ
H. REINA SOFÍA
H. TORRECÁRDENAS
H. UNIV. PUERTA DEL MAR
H. UNIV. PUERTO REAL
H. UNIV. VIRGEN DE LAS NIEVES
H. VIRGEN DE LA VICTORIA
H. VIRGEN DEL ROCÍO
H. VIRGEN MACARENA
H. DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN
H. GRAL. DE LA PALMA
H. UNIV. DE CANARIAS
H. UNIV. MARQUÉS DE VALDECILLA
H. GRAL. DE ALBACETE
H. VIRGEN DE LA SALUD
H. GRAL. YAGÜE
H. UNIV. DEL RIO HORTEGA
CENTRE HOSPITALARI DE MANRESA (Althaia)
H. CLÍNIC I PROVINCIAL DE BARCELONA
H. DE MATARÓ
H. DEL MAR
H. GRAL. DE CATALUNYA
H. UNIV. DE BELLVITGE
H. UNIV. DE GIRONA DR. JOSEP TRUETA
H. UNIV. DE TARRAGONA JOAN XXIII
H. UNIV. VALL D HEBRON - ÀREA GENERAL
H.UNIV. GERMANS TRIAS I PUJOL
H. GRAL. DE CASTELLÓ
H. GRAL. UNIV. DE ELCHE
H. UNIV. LA FE
H. UNIV. LA FE INFANTIL
H. UNIV. SANT JOAN D ALACANT
H. SAN PEDRO DE ALCANTARA
CHUAC (H. JUAN CANALEJO)
H. 12 DE OCTUBRE
H. CLÍNICO SAN CARLOS
H. GRAL. GREGORIO MARAÑÓN
H. REY JUAN CARLOS (Móstoles)
H. UNIV. LA PAZ
H. UNIV. PUERTA DE HIERRO
H. GRAL. UNIV. REINA SOFIA.MURCIA
H. J.M. MORALES MESEGUER
H. UNIV. VIRGEN DE LA ARRIXACA
H. DE NAVARRA
H. DE CRUCES
H. DONOSTIA-DONOSTIA OSPITALEA
H. SANTIAGO APOSTOL
Figura 4. Evolución de los donantes en asistolia tipo III en España según hospital donante. España 2009-2015. Desde el año 2009 hasta el 2015, 52 hospitales españoles de 13 Comunidades Autónomas han desarrollado alguna actividad de DA: 41 exclusivamente de tipo III y 11 con programas de tipo II y III. Son 11 los SEM que participan en los programas tipo IIa. La distribución de estos programas se representa en la Figura 5 y el listado de hospitales y SEM se presenta en la Tabla 1.
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Figura 5. Hospitales con actividad de donación en asistolia según la Clasificación de Maastricht modificada de Madrid. España 2015.
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Tabla 1. Hospitales con actividad de donación en asistolia y Servicios de Emergencias implicados. España 2015. CCAA HOSPITAL (Tipo Maastricht) SERVICIO DE EMERGENCIAS Andalucía
H. Regional de Málaga (III)
EPES 061
H. Costa del Sol (III) H. de la Merced Osuna (III) H. Jaén (III) H. Jerez de la Frontera (III) H. Juan Ramón Jiménez (III) H. Puerta del Mar (III) H. Puerto Real (IIb y III) H. Reina Sofía (III) H. San Cecilio (III) H. Torrecárdenas (III) H. Virgen de la Victoria (III) H. Virgen de la Macarena (III) H. Virgen de las Nieves (IIa y III) H. Virgen del Rocío (IIa y III)
Canarias
H. Dr. Negrín (III) H. General de la Palma (III) H. Universitario de Canarias (III)
Cantabria Castilla La Mancha
H. Marqués de Valdecilla (IIa y III)
Castilla León
H. de Burgos (III)
061
H.G. de Albacete (III) H. Virgen de la Salud (IIb y III) H. Río Hortega (III)
Cataluña
H. Clínic (IIa y III)
SEM
H. de Bellvitge (III) H. de Manresa (III) H. de Mataró (III) H. del Mar (III) H. Germans Trías i Pujol (III) H. General de Catalunya (III) H. Josep Trueta (III) H. Juan XXIII (III) H. Vall d’Hebrón (III)
C. Valenciana
H. de Elche (III)
SAMU
H. Gral de Castellón (III) H. La Fe (IIa y III) H. San Joan Alicante (IIa y III)
Extremadura
H. San Pedro de Alcántara (IIa y III)
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
Emergencias Extremadura
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Tabla 1 (cont). Hospitales con actividad de donación en asistolia y Servicios de Emergencias implicados. España 2015. CCAA HOSPITAL (Tipo Maastricht) SERVICIO DE EMERGENCIAS C.H.U. A Coruña (IIa y III)
Galicia Madrid
061 SAMUR SUMMA 112 SAMER-LAS ROZAS SESCAM (Castilla La Mancha)
H. Clínico San Carlos (IIa y III) H. Doce de Octubre (IIa y III) H. Gregorio Marañón (III) H. La Paz (III) H. Puerta de Hierro (III) H. Rey Juan Carlos (III) H. Morales Messeguer (III)
Murcia
H. Reina Sofía (III) H. Virgen de la Arrixaca (III) H. de Navarra (III)
Navarra País Vasco
H. Cruces (III)
Emergentziak Osakidetza
H. Universitario Araba (III) Donosti Ospitalea (IIa y III)
En la Figura 6 se muestra el número absoluto de donantes en asistolia en el año 2015 por CCAA y la tasa de DA pmp para los años 2014 y 2015. Puede observarse cómo todas las CCAA con programas de DA han aumentado su actividad con respecto al año anterior. N absoluto 2015
90
Tasa pmp 2015
Tasa pmp 2014
30
27.3
80
25
70
20
50
30
13.2
12.7
40
15
10.9 9.2 7.5
29
6.1
20
Tasa pmp
N absoluto
60
10
4.6 1.9
2.4
10 63
0.0
0.0
0.0
5
16
4
3.0
1.6 4
69
15
0
5
2.2 5
6
0.0
7 82
9
0
Figura 6. Donantes en asistolia generados en España por Comunidad Autónoma. España 2014-2015.
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La actividad por hospital y por tipo de DANC durante los años 2012 a 2015 se representa en las Tablas 2 y Tabla 3. A pesar de la incorporación de un nuevo programa en el País Vasco, el número de asistolias IIa desciende ligeramente, a expensas de los programas de Madrid y Barcelona. La mayor actividad acumulada se registra en el H. Clínico San Carlos y en el H. 12 de Octubre de Madrid. Tabla 2. Donantes en asistolia tipo IIa de Maastricht por hospital. España 2012-2015. CCAA
HOSPITAL
ANDALUCÍA
H. VIRGEN DE LAS NIEVES H. VIRGEN DEL ROCÍO
2012
2013
2014
2015 TOTAL
9
4
5
11
29
10
5
7
5
27
2
5
2
6
15
19
13
17
10
59
2
9
8
27
1
5
CANTABRIA
H. MARQUÉS DE VALDECILLA
CATALUÑA
H. CLÍNIC DE BARCELONA
COMUNIDAD VALENCIANA
H. LA FE
4
3
H. SANT JOAN D ALACANT
5
7
GALICIA
CHUAC (H. JUAN CANALEJO)
4
MADRID
H. 12 DE OCTUBRE
31
24
21
14
90
H. CLÍNICO SAN CARLOS
50
43
42
31
166
7
7
96
434
PAÍS VASCO
7
DONOSTI OSPITALEA
Total
134
104
101
Tabla 3. Donantes en asistolia tipo IIb de Maastricht por hospital. España 2012-2015. CCAA
HOSPITAL
ANDALUCÍA
H. VIRGEN DE LAS NIEVES
2012
2014 3
CASTILLA LA MANCHA H. VIRGEN DE LA SALUD
1
COM. VALENCIANA
H. SANT JOAN D ALACANT
1
EXTREMADURA
H. SAN PEDRO DE ALCÁNTARA
MADRID
H. 12 DE OCTUBRE
1
2 3
4
2015 TOTAL 2
5 1
2
H. CLÍNICO SAN CARLOS
Total
2013
4
5
1
3
2
4
1
3
2
5
8
21
Los 211 donantes en asistolia tipo III del año 2015 estuvieron muy distribuidos en el territorio nacional (Tabla 4), incorporándose 14 nuevos centros a esta actividad. Cabe destacar el fuerte inicio del H. Vall d’Hebrón y de Donosti Ospitalea, que han sido los hospitales con más actividad de DAC en 2015. La mayor actividad acumulada se registra en el H. Puerta de Hierro y en el H. Clínico de la Victoria de Málaga.
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Tabla 4. CCAA
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Donantes en asistolia tipo III de Maastricht por hospital. España 2012-2015. HOSPITAL 2012 2013 2014 2015
ANDALUCÍA
H. SAN CECILIO H. COSTA DEL SOL
1
H. DE LA MERCED OSUNA H. REGIONAL DE MÁLAGA
2
H. REINA SOFÍA 3
H. PUERTA DEL MAR
3
13
1
3
4
2
2
3
6
7
16
1
3
1
8
1
2
1
1
6
1
3
5
9
1
5
13
20
H. VIRGEN DEL ROCÍO
2
6
8
H. VIRGEN MACARENA
1
1
1
H. DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN
2
2
4
1
2
5
10
15
2
3
8
1
1
2
1
1
4
7
2
2
1
H. UNIV. DE CANARIAS
1
H. MARQUÉS DE VALDECILLA
CASTILLA-LA MANCHA
H. GRAL. DE ALBACETE
3
H. VIRGEN DE LA SALUD H. GRAL. YAGÜE
1
H. DEL RIO HORTEGA
1
CENTRE HOSPITALARI DE MANRESA (Althaia) H. CLÍNIC DE BARCELONA
7
H. DE MATARÓ H. DEL MAR
3
H. GRAL. DE CATALUNYA
3
4 1
1
11
18
2
2
4
10
1
H. DE BELLVITGE
2
5
1 8
15
H. DE GIRONA DR. JOSEP TRUETA
1
1
H. DE TARRAGONA JOAN XXIII
5
5
16
16
11
14
3
3
1
4
H. VALL D HEBRON H. GERMANS TRIAS I PUJOL COMUNIDAD VALENCIANA
1 2
H. GRAL. DE LA PALMA
CANTABRIA
CATALUÑA
2
3
H. VIRGEN DE LA VICTORIA
CASTILLA Y LEÓN
1
8
1
H. VIRGEN DE LAS NIEVES
CANARIAS
2
1
H. GRAL. JUAN RAMÓN JIMENEZ
H. PUERTO REAL
2
1
H. GRAL. DE JEREZ DE LA FRONTERA
H. TORRECÁRDENAS
TOTAL
3
H. GRAL. DE CASTELLÓ H. GRAL. UNIV. DE ELCHE
2
1
H. LA FE
1
2
3
1
1
H. LA FE INFANTIL EXTREMADURA
H. SAN PEDRO DE ALCANTARA
GALICIA
CHUAC (H. JUAN CANALEJO)
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2
4
2
3
3
5
13
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Tabla 4 (cont). Donantes en asistolia tipo III de Maastricht por hospital. España 2012-2015. CCAA HOSPITAL 2012 2013 2014 2015 TOTAL MADRID
H. 12 DE OCTUBRE
5
4
1
5
15
H. CLÍNICO SAN CARLOS
1
2
5
8
H. GRAL. GREGORIO MARAÑÓN
1
4
7
12
1
1
2
6
8
3
10
33
H. GRAL. REINA SOFIA
1
1
H. J.M. MORALES MESEGUER
1
1
1
7
8
C. FORAL DE NAVARRA H. DE NAVARRA
1
7
8
PAÍS VASCO
1
3
4
15
15
H. REY JUAN CARLOS (Móstoles) H. LA PAZ H. PUERTA DE HIERRO REGIÓN DE MURCIA
8
12
H. VIRGEN DE LA ARRIXACA
H. DE CRUCES DONOSTI OSPITALEA H. SANTIAGO APOSTOL
Total
23
2
2
4
8
51
85
211
370
En el 2015 no ha habido actividad de DA tipo IV. Entre los años 2012 y 2014, únicamente hubo 2 donantes de este tipo, ambos en el año 2014 y registrados en el H. Doce de Octubre y en el H. de Puerto Real.
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4. DONACIÓN EN ASISTOLIA NO CONTROLADA En esta sección se describen las características de los 455 donantes en asistolia no controlada (434 donantes tipo IIa y 21 tipo IIb) de los años 2012 a 2015. También se proporciona información sobre las características de este proceso de donación y las técnicas de preservación in situ/extracción utilizadas, si bien para las secciones 4.2 y 4.3, la información está disponible para 422 donantes (403 IIa y 19 IIb).
4.1. Características de los donantes No se observan importantes variaciones en el tiempo en relación a las características de los donantes en asistolia tipo IIa. La media de edad continúa su ligero pero constante incremento, presentando un promedio de edad de 48 años (Figura 7). 70
64
64
65
64
46.8
47.1
48.7
49.6
Media global 47,9 (9,7)
Edad donante (años)
60 50 40
Media Mínimo
30
Máximo
19
15
20
15
16
2014
2015
10 0
2012
2013
Figura 7. Evolución de la edad de los donantes en asistolia tipo IIa. España 2012-2015. El predominio sigue siendo claramente masculino: casi el 90% de los donantes son varones (Figura 8). 100% 90%
15
9
13
119
95
2012
2013
13
50
88
82
384
2014
2015
Total
80% % Donantes
70% 60% 50% 40%
Mujer Hombre
30% 20% 10% 0%
Figura 8. Sexo de los donantes en asistolia tipo IIa (N y %). España 2012-2015.
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
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Con respecto a la distribución por grupos sanguíneos, parece existir un predominio del grupo sanguíneo A (50% globalmente), algo no descrito para los donantes en muerte encefálica (Figura 9). 100% 90%
3 12
2 14
4 13
59
51
3 7
12 46
50
218
80% % Donantes
70%
58
60% 50%
AB B
40%
A
30%
O
20%
61
10%
29
33
35
158
2013
2014
2015
Total
0% 2012
Figura 9. Grupo sanguíneo de los donantes en asistolia tipo IIa (N y %). España 2012-2015. La media de edad de los 21 donantes tipo IIb fue de 51 años, con un mínimo de 32 y un máximo de 80 años. En cuanto al sexo, el 81% fueron varones y la distribución por grupos sanguíneos fue similar a la del tipo IIa. Las causas de muerte de los donantes tipo II se han empezado a recoger de manera adecuada en el 2014, por lo que sólo es posible detallarlas a partir de este año (Figura 10). La causa más frecuente de fallecimiento fue la arritmia cardíaca, seguida de la cardiopatía de origen isquémico. Sin filiar; 14; 7% Otra; 12; 6%
Figura 10. Causa de fallecimiento de los donantes en asistolia tipo II de Maastricht (N=209). España 2014-2015.
Accidente cerebrovascu lar; 5; 3% Tromboemb olismo pulmonar; 7; 3%
Origen cardíacoisquémico; 57; 27% Origen cardíacoarrítmico; 107; 51%
Origen traumático; 7; 3%
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4.2. Características del proceso de donación En la Tabla 5 se describen los SEM que participaron en los procesos de donación de la categoría IIa. Tabla 5. Servicio de Emergencias implicado en el proceso de donación en asistolia tipo IIa de Maastricht (N=403). España 2012-2015. N % Andalucía
EPES 061
56
13.9%
Cantabria
061
15
3.7%
Cataluña
SEM
59
14.6%
SAMU
36
8.9%
Galicia
061
5
1.2%
Madrid
SUMMA 112
166
41.2%
SAMUR
58
14.4%
SAMER-LAS ROZAS
1
0.2%
EMERGENCIAS OSAKIDETZA
7
1.7%
Com. Valenciana
País Vasco
Con respecto al tipo de cardio-compresión realizada en el ámbito extra-hospitalario en los donantes de la categoría IIa, se utilizaron cardiocompresores mecánicos en más del 80% de los casos, siendo el dispositivo más utilizado el LUCAS 2® (Tabla 6). Una vez en el ámbito intrahospitalario, la cardio-compresión se mantuvo con dispositivos mecánicos en la gran mayoría de los donantes, tanto IIa como IIb, siendo aquí más variable el dispositivo empleado (Tabla 6). Tabla 6. Tipos de cardio-compresión del proceso de donación en asistolia tipo II de Maastricht, N (%). España 2012-2015. TOTAL IIa IIb (N=422) (N=403) (N=19) Tipo de cardio-compresión extra-hospitalaria Información no disponible
29 (7.2%)
29 (7.2%)
Manual
70 (18.7%)
70 (18.7%)
Mecánica
304 (81.3%)
304 (81.3%)
LUCAS 1®
27
(8.9%)
27
(8.9%)
LUCAS 2®
264
(86.8%)
264
(86.8%)
LUCAS® sin especificar
3
(1.0%)
3
(1.0%)
Autopulse®
10
(3.3%)
10
(3.3%)
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
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Tabla 6 (cont). Tipos de cardio-compresión del proceso de donación en asistolia tipo II de Maastricht, N (%). España 2012-2015. TOTAL IIa IIb (N=422) (N=403) (N=19) Tipo de cardio-compresión intra-hospitalaria Manual Mecánica
2 (0.4%)
1 (0.2%)
1 (5.3%)
420 (99.3%)
402 (99.8%)
18 (94.7%)
LUCAS 1®
95
(22.6%)
90
(22.4%)
5
(27.8%)
LUCAS 2®
149
(35.5%)
142
(35.3%)
7
(38.9%)
LUCAS sin especificar
4
Otro cardiocompresor
172
6
(33.3%)
(1.0%) (40.9%)
4 166
(1.0%) (41.3%)
Los tiempos de relevancia para los procesos de DANC se presentan en la Tabla 7 y en la Figura 11. En el 75% de los casos, el tiempo de PCR estuvo por debajo de los 14 minutos, si bien el máximo en la práctica se estableció en 37 minutos, pese a que todos los protocolos vigentes especifican un máximo de tiempo de PCR para activar el protocolo de DANC de 15 minutos, lo que pone de manifiesto desviaciones en la aplicación de dicho criterio. Asimismo, los máximos de tiempo de isquemia caliente abdominal y torácica superaron los 150 minutos que se establecen en todos los protocolos, si bien los percentiles 75 se ajustaron a ese máximo. Tabla 7. Tiempos (minutos) del proceso de donación de los donantes en asistolia tipo II de Maastricht. España 2012-2015.
TOTAL (N=422)
PCR Cardiocompresión extrahospitalaria PCR-Diagnóstico de fallecimiento Cardiocompresión intrahospitalaria Isquemia caliente abdominal Isquemia caliente torácica
N
Min
Max
Media
DE
419
0
37
10
7
401
0
120
66
19
231
24
150
89
22
413
16
150
55
22
407
30
190
128
20
56
74
195
135
30
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Tabla 7 (cont). Tiempos (minutos) del proceso de donación de los donantes en asistolia tipo II de Maastricht. España 2012-2015.
IIa (N=403)
IIb (N=19)
PCR Cardiocompresión extrahospitalaria PCR-Diagnóstico de fallecimiento Cardiocompresión intrahospitalaria Isquemia caliente abdominal Isquemia caliente torácica PCR PCR-Diagnóstico de fallecimiento Cardiocompresión intrahospitalaria Isquemia caliente abdominal Isquemia caliente torácica
N
Min
Max
Media
DE
400
0
37
10
6
401
0
120
66
19
219
24
150
90
21
396
16
150
53
20
390
70
190
130
19
51
74
195
138
31
19
0
5
0
1
12
30
100
54
21
17
30
132
100
24
17
30
132
100
24
5
90
132
109
15
PCR: Parada cardio-respiratoria; DE: Desviación Estándar
Figura 11. Tiempos del proceso de donación en asistolia tipo II de Maastricht (minutos). Diagrama de cajas (Mediana y Percentiles 25 – 75). España 2012-2015.
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4.3. Preservación in situ/extracción En todos los donantes tipo II se realizó algún tipo de preservación in situ de órganos (Figura 12). La preservación in situ de órganos abdominales se llevó a cabo en 416 de los 422 donantes sobre los que se dispone información, tratándose de una preservación regional abdominal aislada en el 86% de las ocasiones. En 56 donantes tipo II se llevó a cabo una preservación regional torácica in situ (13%), bien de manera exclusiva (en 6 casos) o con preservación regional abdominal simultánea (en 50 casos). El porcentaje de donantes en los que se considera el pulmón se mantiene con respecto al año pasado. Abdominal
Torácica
Abdominal+Torácica
Sistémica (cardiocompresión)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
5 7 3
20 2
12
11 1
50; 12%
5; 1%
6; 1% 361; 86%
90
86
94
91
Global 2012
2013
2014
2015
Figura 12. Regiones preservadas en los donantes en asistolia tipo II de Maastricht (N=422). España 2012-2015 4.3.1. Preservación regional abdominal in situ En 411 donantes tipo II se realizó preservación regional in situ de órganos abdominales. En la Figura 13 se describe la técnica de preservación abdominal empleada para estos donantes. Globalmente, en la mayoría de los casos se utilizó Perfusión Abdominal, hipotérmica (PAH) en el 47% de las ocasiones, y normotérmica (PAN) en el 41%, aunque se observa una clara tendencia al aumento de la segunda. La utilización de la preservación in situ por medio del catéter de doble balón también ha aumentado en el año 2015.
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Perfusión abdominal normotermia Perfusión abdominal hipotermia In Situ (Doble Balón) 100%
donantes
80%
27
43
49; 12% 49
50
40%
193; 47%
169; 41%
60% 61
49
47
36
20% 0%
9
14
10
16
2012
2013
2014
2015
Global
Figura 13. Tipos de preservación abdominal (N y porcentaje) de los donantes en asistolia tipo II de Maastricht (n=411). España 2012-2015.
El tiempo de preservación in situ en el caso de la PAN se calcula desde la entrada en bomba hasta la preservación con líquido frío, por lo que este tiempo marca un tiempo extra en normotermia. La isquemia fría se calcula desde el momento en el que se inicia la preservación con líquido frío hasta el implante de los órganos, sin diferenciarse la isquemia fría de los órganos dentro y fuera del cuerpo. El tiempo de preservación in situ cuando se utiliza el catéter de doble balón o la PAH es un tiempo de preservación en frío, y se calcula desde el inicio de paso de líquido de preservación o de entrada en bomba, respectivamente, hasta la extracción del primer órgano abdominal. Para el cálculo de la isquemia fría total se suma este tiempo de preservación in situ al tiempo que se extiende desde la extracción hasta el implante de los órganos abdominales. En la Tabla 8 y en la Figura 14 se muestra el tiempo de preservación in situ, por tipo de técnica, obtenido del 98% de los donantes con información. Con respecto a la preservación in situ con catéter de doble balón, para la que normalmente se acepta un máximo de tiempo de preservación de 120 minutos, se objetiva un máximo muy superior a este valor, si bien el percentil 75 está más ajustado al límite superior aceptado. La duración de la preservación in situ en caso de utilizar PAN o PAH se ajusta a los tiempos establecidos habituales de 3-4 horas, si bien en algún caso excepcional se ha llegado a las 6 horas contempladas como máximo.
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Tabla 8. Tiempos de preservación regional abdominal (minutos). Donantes en asistolia tipo II de Maastricht. España 2012-2015.
In Situ (Doble balón)
PAH
PAN
Global
N
46
189
167
402
Min
22
72
14
14
Max
242
300
360
360
119 (37)
175 (52)
189 (59)
174 (58)
120 (105-130)
166 (135-220)
188 (150-225)
170 (134-220)
Media (DE) Mediana (p25-75)
PAH: Perfusión abdominal hipotérmica; PAH: Perfusión abdominal normotérmica
Con respecto a la evolución de los tiempos de preservación regional abdominal, se detecta una tendencia descendente a lo largo de los años sobre todo en el caso de la PAN lo que quizás ponga de manifiesto un cumplimento más estricto de los tiempos máximos especificados en los protocolos (Figura 14). In Situ (Doble Balón)
PAH
PAN
Total
250
Minutos
200 150 100 50 0 2012
2013
2014
2015
Figura 14. Tiempos de preservación regional abdominal de la donación en asistolia tipo II de Maastricht (media en minutos). España 2012-2015. 4.3.2. Preservación regional torácica in situ Como ya se ha comentado con anterioridad, de los 422 donantes en asistolia no controlada, se realizó preservación torácica en 56 ocasiones (13%). De los 56 donantes en los que se consideró la donación pulmonar, en 54 se procedió al enfriamiento tópico pleural mediante inserción de tubos torácicos, momento en el cual se considera que empieza la isquemia fría pulmonar. En 44 casos se procedió a la apertura torácica y visualización de los pulmones. Tras verificar el aspecto macroscópico, en 33 ocasiones los pulmones se consideraron adecuados para continuar con la extracción y se
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perfundió líquido frío a través de la arteria pulmonar. Finalmente, se trasplantó algún pulmón de 22 donantes (porcentaje de utilización del 50%). El tiempo de preservación pulmonar in situ, calculado como el tiempo transcurrido entre el inicio del frío tópico pleural (FTP) hasta la perfusión de la arteria pulmonar (PAP), se ha podido calcular en 22 donantes. En términos generales, se preservaron los pulmones mediante FTP alrededor de 2,5 horas, estando los percentiles 25 y 75 en 126 y 190 minutos, respectivamente.
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5. DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA En esta sección se describen las características de los 370 donantes en asistolia tipo III de los años 2012 a 2015. También se proporciona información del proceso de donación, así como sobre las técnicas de preservación in situ/extracción utilizadas. Para las secciones 5.2 y 5.3 se dispone de información sobre 364 de los 370 donantes.
5.1. Características de los donantes La edad de los donantes tipo III es superior a la de los donantes tipo II y se puede apreciar cómo ha ido aumentando el rango superior de edad a lo largo del tiempo (Figura 15). 100
86
90
Edad donante (años)
80
78
72
70
Media global 56.7 (11.9)
70 60 50 40 30
Media
53.7
58.6
55.7
51.6
Mínimo Máximo
38
19
20
6
10
2
0
2012
2013
2014
2015
Figura 15. Evolución de la edad de los donantes en asistolia tipo III. España 2012-2015. Anualmente se va incrementando el porcentaje de mayores de 60 e incluso de 70 años (Figura 16). En los años analizados, un total de 146 donantes tenía una edad mayor de 60 años (40%),
% Donantes
teniendo 32 de ellos más de 70 años. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1 6
4
10 30
27 68
>70 años 61-70 años
17
2012
40
2013
51
116
2014
2015
Hasta 60 años
Figura 16. Evolución de los grupos de edad de los donantes en asistolia tipo III. España 2012-2015.
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Al igual que en la DANC, aunque en menor medida, también es predominante el sexo masculino (Figura 17). 100%
% Donantes
80%
8
17
24
126
77
60% Mujer
40%
Hombre
15
34
61
2012
2013
2014
134
244
2015
Total
20% 0%
Figura 17. Sexo de los donantes en asistolia tipo III (N y %). España 2012-2015. La descripción del grupo sanguíneo del donante tipo III se muestra en la Figura 18. 100%
0
2
1 4
8 80%
15 19
18 31
10
% Donantes
39 60%
21
103
173
AB B
40%
A
13 20%
20
O
41 74
148
2015
Total
0% 2012
2013
2014
Figura 18. Grupo sanguíneo de los donantes en asistolia III (N y %). España 2012-2015. Con respecto a las causas de fallecimiento, la mayoría de los donantes en asistolia tipo III falleció como consecuencia de un daño cerebral grave de etiología diversa, especialmente por encefalopatía post-anóxica tras PCR y accidente cerebrovascular. En 15 casos el fallecimiento aconteció tras la decisión de LTSV o el rechazo de tratamiento en pacientes con una patología pulmonar terminal y en 5 en pacientes con una enfermedad neuromuscular degenerativa también en fase terminal (Figura 19).
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100% 80% 60% 40% 20% 0%
2012 (N=23)
2013 (N=51)
No información Intoxicación
2014 (N=85)
2015 (N=211)
Total (N=370)
6
6
12
1
Tumor SNC
1 1
Enf. Deg. Neuromuscular
1
2
4
1
4
5
TCE no tráfico
4
1
6
13
24
TCE tráfico
3
1
1
4
9
Patología Pulmonar
1
1
5
8
15
7
4
32
43
ACVi ACVh
7
12
30
59
108
Encefalopatía anóxica
7
28
31
83
149
SNC: Sistema Nervioso Central; TCE: Traumatismco craneonecfálico; ACV: Accidente cerebrovascular; i: isquémico; h: hemorrágico
Figura 19. Causa de fallecimiento de los donantes en asistolia tipo III de Maastricht. España 20122015.
5.2. Características del proceso de donación En 2 ocasiones no se ha facilitado el lugar de retirada del soporte ventilatorio, pero mayoritariamente, concretamente en el 72% de los casos, tuvo lugar en el quirófano. En el 2015 se ha roto la tendencia ascendente de LTSV en UCI que se venía observando en los últimos años (Figura 20). Probablemente está en relación con la técnica de preservación in situ/extracción abdominal empleada (detallado en el siguiente apartado), ya que el lugar de retirada del soporte ventilatorio es claramente diferente en función de la misma.
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UCI
Organización Nacional de Trasplantes
Quirófano
Otro
100%
1; 0%
1
101; 28%
80% 60%
57
37
14
152
40% 20%
260; 72%
4
14
27
56
2012
2013
2014
2015
0%
Global
Figura 20. Total y Evolución del lugar de retirada de soporte ventilatorio (N y porcentaje) de los donantes en asistolia tipo II de Maastricht (n=362). España 2012-2015. El otro lugar de retirada de soporte ventilatorio reportado es una Unidad de Recuperación. El porcentaje de extubaciones en quirófano es muy superior cuando se utiliza la técnica de ESR. Por el contrario, la extubación en UCI es más frecuente cuando se realizan técnicas de perfusión abdominal (Figura 21).
UCI
Quirófano
Otro
100%
1 13
80% 60%
6 211
40%
34
20% 0%
28
51 3
12 Súper Rápida
In Situ (Doble Balón) Perfusión abdominal Perfusión abdominal hipotermia normotermia
Figura 21. Lugar de retirada de soporte ventilatorio de los donantes en asistolia tipo III de Maastricht en función del tipo de preservación in situ/extracción abdominal. España 20122015. Sólo incluidos donantes con preservación abdominal De los 361 casos con información disponible, se realizó canulación pre-mortem en el 38%. Nuevamente esta proporción es variable en función de la técnica de extracción/preservación utilizada, mucho más frecuente cuando se realizó algún tipo de preservación abdominal in situ (Figura 22).
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Organización Nacional de Trasplantes
NO 100%
SI
9
80% 60% 208
46
Súper Rápida
1 In Situ (Doble Balón)
40%
70
8
20% 0%
10 Perfusión abdominal hipotermia
Perfusión abdominal normotermia
Figura 22. Canulación pre-mortem de los donantes en asistolia tipo III de Maastricht. España 2012-2015. Los tiempos relevantes en el proceso de DAC en los donantes de los que se dispone de esa información se presentan en la Figura 23.
N
361
354
352
361
329
338
Min-Max
0-80
0-150
0-46
3-175
5-104
8-240
7 (4-11)
5 (3-10)
8 (5-11)
14 (10-19)
20 (12-42)
27 (18-50)
Mediana (RIC)
UCI: Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos; LTSV: Limitación tratamiento soporte vital; PC: Parada circulatoria
Figura 23. Tiempos del proceso de donación en asistolia tipo III de Maastricht. Diagramas de caja (Mediana y Percentiles 25 – 75). España 2012-2015. La media de tiempo desde el ingreso en UCI hasta que se llevó a cabo la LTSV fue de 9 días (rango de 0 a 80 días). En el 50% de los casos, la parada circulatoria ocurrió en los primeros 14
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minutos después de la LTSV. La inestabilidad hemodinámica se siguió rápidamente de la parada circulatoria, con una mediana de 8 minutos y un máximo de 46 minutos. En varios casos no se dispone del momento de la hipoperfusión significativa. Tal y como se ha especificado en la sección de metodología, para el cálculo del tiempo de isquemia caliente abdominal total, se ha tomado como hora de inicio el momento de la LTSV y para el cálculo del tiempo de isquemia caliente funcional, el momento del primer episodio de tensión arterial sistólica ≤ 60 mmHg (por monitorización arterial invasiva). El momento final lo marca el de la extracción del primer órgano abdominal en caso de extracción súper rápida (ESR) y el del inicio de la perfusión con líquido frío en el caso de preservación in situ con doble balón o la entrada en bomba si se utiliza la perfusión abdominal en normo o hipotermia. En dos casos no se dispone del momento final de la isquemia caliente abdominal. Para calcular los tiempos de isquemia caliente en tórax se utilizan los mismos momentos iniciales, pero se diferencia cuando se hace enfriamiento pleural a través de cánulas torácicas o no. Si no se ha efectuado dicho procedimiento (en 9 casos), se utiliza como fin de la isquemia caliente el paso de líquido frío por la arteria pulmonar. En los 5 casos en los que se ha procedido al enfriamiento pleural, el límite lo marca el inicio de infusión del líquido frío pleural. En uno de estos 5 casos no se facilita dicho momento y se ha utilizado el momento de preservación de la arteria pulmonar. Ha sido posible calcular los tiempos de isquemia caliente pulmonar en 14 casos, con unos tiempos mínimos y máximos para la funcional de 6 y 69 min y de 10 y 180 para la total respectivamente. Los tiempos de isquemia funcional medianos fueron de 22 min (RIC 17-32) y de 30 min (RIC 27-43) para la total.
5.3. Características del proceso de preservación in situ/extracción La Figura 24 refleja las zonas preservadas en el periodo estudiado. Cabe destacar que en el año 2015 se ha contemplado la donación pulmonar en 15 ocasiones (7%), siendo exclusivamente torácica en 3 casos. Abdominal 100%
Torácica
Abdominal+Torácica 12
4
3
16; 4%
80%
345; 95%
60% 18 40%
47
85
195
20%
3; 1%
0% 2012
2013
2014
2015
Global
Figura 24. Regiones preservadas en los donantes en asistolia tipo III de Maastricht (N=364). España 2012-2015
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Como puede observarse en la Figura 25, abdominal/extracción en la DAC
la técnica de preservación regional
va está variando con el tiempo. La ESR es la más
comúnmente utilizada, si bien es destacable la evolución ascendente de la PAN. Súper Rápida
In Situ (Doble Balón)
Perfusión Abdominal Hipotermia
Perfusión Abdominal Normotermia
100% 90%
7
80% 70%
6 1
19
55
11
2 13
6 16
60%
9; 3%
80; 22%
47; 13%
50% 40% 30%
11
33
51
130
2012
2013
2014
2015
225; 62%
20% 10%
Global
0%
Figura 25. Tipo de técnica de preservación regional abdominal-extracción. Donantes en asistolia tipo III (N=361). España 2012-2015. Se han utilizado diferentes técnicas de preservación/extracción en la consideración simultánea de la donación pulmonar y de órganos abdominales (Figura 26). Abdominal
100%
10
1
215
46
Súper Rápida
In Situ (Doble Balón)
Abdominal+Torácica
1
4
8
76
Perfusión abdominal hipotermia
Perfusión abdominal normotermia
80% 60% 40% 20% 0%
Figura 26. Región abordada en función del tipo de extracción/preservación in situ de órganos abdominales de los donantes en asistolia tipo III de Maastricht (N=361). España 2012-2015. 5.3.1. Preservación regional abdominal in situ Esta sección se centra en la preservación regional abdominal in situ, no aplicable a los casos en los que se procedió a la cirugía de ESR. De los 136 casos posibles, se registra información sobre los tiempos en 125, resumidos en la Tabla 9.
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Globalmente, las técnicas de preservación regional abdominal in situ tienen una duración mediana de 80 minutos, siendo inferior en el caso de preservación fría, tanto con técnica de doble balón como con PAH. En ambas técnicas de preservación en frío, dicho tiempo debe sumarse al tiempo de isquemia fría fuera del cuerpo (ex situ) hasta el implante de los órganos. Por el contrario, este tiempo de perfusión no se considera tiempo de isquemia fría en el caso de la PAN el tiempo de preservación normotérmica se aproxima a las dos horas. Tabla 9. Tiempos de preservación regional abdominal (minutos). Donantes en asistolia tipo III de Maastricht. España 2012-2015. Preservación in situ Doble Balón
Perfusión abdominal Hipotérmica
Perfusión abdominal Normotérmica
GLOBAL
40
9
76
125
Min-Max
14-142
20-80
21-204
14-204
Media (DE)
51 (33)
51 (22)
107 (45)
85 (49)
43 (22-67)
54 (36-67)
116 (75-139)
80 (40-126)
N
Mediana (p25-p75)
5.3.2. Preservación regional torácica in situ/Extracción La técnica más frecuentemente utilizada en los 19 donantes tipo III en los que se consideró la donación pulmonar fue la ESR de pulmones, utilizada en 14 casos (74% de las veces). En los otros 5 donantes tipo III se realizó una preservación torácica in situ. Para ello se procede a la colocación de tubos en tórax para la perfusión de líquido frío en la cavidad torácica con el objetivo de conseguir un enfriamiento pulmonar mientras los pulmones están colapsados. Este periodo de preservación in situ se extiende desde el inicio de perfusión de líquido frío por los tubos torácicos hasta la PAP, que marca la extracción pulmonar y sería el inicio de la isquemia fría ex situ, que se extiende hasta el implante en el receptor. Ambos periodos deben sumarse para obtener la isquemia fría pulmonar total. Se dispone de la hora de PAP en 3 de los 5 donantes, siendo el tiempo de preservación en 2 casos de 50 minutos y de 30 minutos en el tercero. Este tiempo de preservación fría no aplica en la ESR pulmonar, sin enfriamiento a través de tubos torácicos, ya que el hielo utilizado en la extracción no consigue un enfriamiento pulmonar real, por lo que no se considera que exista ningún periodo de isquemia fría adicional. Se trasplantó algún pulmón en 3 de los 5 donantes con enfriamiento pleural, es decir, el 60%, cifra muy similar al 57% de utilización en aquellos donantes en los que no se aplicó dicho procedimiento (8 de 14; 60%).
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6. PRESERVACIÓN EX SITU 6.1. Preservación renal ex situ De los 811 donantes en asistolia en los que se consideró la donación renal, se dispone de información acerca del procedimiento en asistolia de 772. De ellos, finalmente fueron donantes renales 769, extrayéndose 1531 riñones. Se dispone de la información de la preservación ex situ de 1179 riñones: 883 con preservación estática fría, 250 con preservación en máquina y 46 sin datos sobre el tipo de preservación utilizado (Figura 27).
772 DONANTES preservación renal in situ
1531 RIÑONES EXTRAIDOS
1179 RIÑONES con Preservación ex situ* 250 (21%)
883 (75%)
46 (4%)
Máquina
Estática fría
Desconocido
220 (88%)
717 (81%)
43 (93%)
TX
TX
TX
Figura 27. Extracción, preservación ex situ y trasplante renal de los donantes en asistolia. España 2012-2015 *272 riñones no se consideraron válidos y no entraron en preservación ex situ; en 80 casos de riñones válidos no se informa de preservación ex situ, de los que se trasplantaron 78.
6.2. Preservación pulmonar ex situ De los 75 donantes en los que se realizó la preservación in situ de los pulmones, fueron finalmente donantes pulmonares 63, extrayéndose 125 pulmones. De ellos, 50 no fueron válidos, procediéndose a la preservación ex situ de 75 pulmones: 65 en preservación estática fría y 10 con preservación pulsátil en normotermia, trasplantándose finalmente 57 (Figura 28), en forma de 22 trasplantes bipulmonares y 13 unipulmonares. El porcentaje de pulmones preservados ex situ que finalmente se trasplanta es el mismo si se utiliza el dispositivo de preservación pulsátil o la preservación estática en frío convencional, a pesar de que la primera técnica de preservación permite valorar la viabilidad del órgano antes del trasplante.
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75 DONANTES preservación pulmonar in situ 125 PULMONES EXTRAÍDOS
75 Pulmones con Preservación ex situ 10 (13%)
65 (87%)
Pulsátil normotermia
Estática fría
8 (80%)
49 (75%)
TX
TX
Figura 28. Extracción, preservación ex situ y trasplante pulmonar de los donantes en asistolia. España 2012-2015.
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7. EFECTIVIDAD DE LA DONACIÓN EN ASISTOLIA 7.1. Efectividad global El porcentaje de donantes eficaces en asistolia de los que finalmente se trasplanta algún órgano oscila entre el 70 y el 80% desde el año 2001. Con el inicio de los programas de DA tipo III, cuya efectividad es superior a la de la donación tipo II, se ha producido un aumento en la efectividad global de la DA en los últimos años, tras haber alcanzado un mínimo de 68% en el año 2011 (Figura 29). 350 300
N II
N III
% Utilización II
% Utilización III
100% 90%
% Utilización Global
80% 250
70% 60%
200
50% 150
23
2 5
1
40% 51
85
211
100
30% 20%
50
10% 17
49
56
71
70
76
88
77
107
128
112
138
108
106
103
0
0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 29. Número de donantes en asistolia y porcentaje de utilización. España 2001-2015.
En la Tabla 10 se representa la efectividad del proceso de DA global y por tipos, en términos de porcentaje de utilización de donantes y número de órganos extraídos e implantados por donante para el año 2015. El porcentaje de utilización de donantes (% que se convirtió en donante utilizado) fue del 81%, superior al porcentaje del año anterior. Es decir, de cada 10 donantes en asistolia en los que se inició la extracción, en 8.1 se trasplantó finalmente al menos un órgano. Como en años anteriores, la efectividad en este sentido fue superior en la DA tipo III, en comparación con la tipo IIa, con un 86% de donantes utilizados frente a un 71% respectivamente. Con respecto a otros indicadores de efectividad del proceso, es destacable la media de 1.7 órganos trasplantados por donante, superior en la DA tipo III, con 1.9 órganos trasplantados por donante en comparación con los 1.4 del donante tipo IIa.
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Tabla 10. Efectividad de los donantes en asistolia. Total y por tipo de Maastricht. España 2015. TOTAL IIa IIb III IV Donantes
N
314
95
8
211
-
Órganos extraídos
N
773
224
20
529
-
Órganos extraídos por donante
N
2.5
2.4
2.5
2.5
-
Donantes utilizados
N
255
67
6
182
-
81.2%
70.5%
75.0%
86.3%
(% sobre donantes eficaces) Órganos implantados
N
549
131
13
405
-
Órganos implantados por donante
N
1.7
1.4
1.6
1.9
-
Órganos implantados por donante utilizado N
2.2
2.0
2.2
2.2
-
El porcentaje de donantes utilizados en función del tipo de Maastricht (agrupando IIa y IIb) por hospital generador se representa en las Figuras 30 y 31, poniendo de manifiesto diferencias sustanciales, especialmente en la DANC. En este tipo de DA, el porcentaje global de donantes utilizados es del 71%, si bien puede observarse que el rango varía desde el 50% al 100%. H. CLÍNICO SAN CARLOS (N=33)
17
H. 12 DE OCTUBRE (N=15)
11
H. UNIV. VIRGEN DE LAS NIEVES (N=13)
12
H. CLÍNIC DE BARCELONA (N=10)
9
H. UNIV. SANT JOAN D ALACANT (N=9)
7
H. DONOSTIA-DONOSTIA OSPITALEA (N=7)
6
H. UNIV. MARQUÉS DE VALDECILLA (N=6)
3
H. VIRGEN DEL ROCÍO (N=5)
4
H. SAN PEDRO DE ALCANTARA (N=2)
2
H. UNIV. LA FE (N=2)
1
CHUAC (N=1)
1
Total (N=103)
73 0%
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
N= Total donantes eficaces
% Donantes utilizados
Figura 30. Utilización (N y %) de los donantes en asistolia tipo II por hospital donante. España 2015. En cuanto a la DAC, el limitado número de casos por centro (de los 45 con actividad DAC en 2015, 23 tienen menos de 4 donantes) no permite establecer comparaciones válidas en cuanto a la utilización entre centros (Figura 31).
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H. UNIV. VALL D HEBRON (N=16) DONOSTIA OSPITALEA (N=15) H. VIRGEN DE LA VICTORIA (N=13) H. CLÍNIC DE BARCELONA (N=11) H.UNIV. GERMANS TRIAS I PUJOL (N=11) H. UNIV. PUERTA DE HIERRO (N=10) H. UNIV. MARQUÉS DE VALDECILLA (N=10) H. UNIV. DE BELLVITGE (N=8) H. UNIV. VIRGEN DE LA ARRIXACA (N=7) H. REINA SOFÍA (N=7) H. GRAL. GREGORIO MARAÑÓN (N=7) H. DE NAVARRA (N=7) H. VIRGEN DEL ROCÍO (N=6) H. UNIV. LA PAZ (N=6) H. CLÍNICO SAN CARLOS (N=5) H. UNIV. VIRGEN DE LAS NIEVES (N=5) CHUAC (H. JUAN CANALEJO) (N=5) H. UNIV. DE TARRAGONA JOAN XXIII (N=5) H. 12 DE OCTUBRE (N=5) H. SANTIAGO APOSTOL (N=4) H. GRAL. YAGÜE (N=4) H. DEL MAR (N=4) H. GRAL. DE ALBACETE (N=3) H. SAN PEDRO DE ALCANTARA (N=3) H. GRAL. DE JEREZ DE LA FRONTERA (N=3) H. GRAL. DE CASTELLÓ (N=3) H. GRAL. CARLOS HAYA (N=3) H. DE CRUCES (N=3) H. DE MATARÓ (N=2) H. GRAL. JUAN RAMÓN JIMENEZ (N=2) H. GRAL. DE LA PALMA (N=2) H. DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN (N=2) H. UNIV. SAN CECILIO (N=2) H. VIRGEN DE LA SALUD (N=1) H. UNIV. PUERTO REAL (N=1) H. UNIV. PUERTA DEL MAR (N=1) H. UNIV. DE GIRONA DR. JOSEP TRUETA (N=1) H. UNIV. DE CANARIAS (N=1) H. TORRECÁRDENAS (N=1) H. REY JUAN CARLOS (Móstoles) (N=1) H. J.M. MORALES MESEGUER (N=1) H. GRAL. UNIV. REINA SOFIA.MURCIA (N=1) H. GRAL. UNIV. DE ELCHE (N=1) H. COSTA DEL SOL (1) (N=1) CENTRE HOSPITALARI DE MANRESA (N=1) Total (N=211)
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15 12 11 7 9 8 9 8 6 6 6 7 5 6 4 4 4 4 5 2 3 4 2 3 3 3 3 3 1 2 2 2 2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 182 0%
N= Total donantes eficaces
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Donantes utilizados
Figura 31. Utilización (N y %) de los donantes en asistolia tipo III por hospital donante. España 2015.
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7.2. Efectividad donación renal En el periodo 2001-2015, el 99% de los donantes en asistolia fueron donantes renales, siendo finalmente utilizados el 71% de éstos (es decir, donantes de los que se trasplantó al menos un riñón). La evolución del porcentaje de donación renal se mantiene estable, cercano al 100%. El porcentaje de utilización es más variable, oscilando entre el 66% y 80% a lo largo de los años, con una tendencia ascendente desde el 2011, probablemente relacionada con la incorporación de la DA tipo III (Figura 32). % Donantes renales
% Utilización
120% 100%
100%
98%
99%
99%
97%
68%
70%
100%
100%
100%
99%
73%
75%
100%
99%
98%
97%
99%
68%
71%
72%
96%
80% 60%
76%
80%
82%
76%
67%
68%
66%
66%
40% 20% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 32. Porcentaje de donantes renales y su utilización (donantes utilizados/ donantes renales) en los donantes en asistolia. España 2001-2015.
N Tipo II
N Tipo III
% Utilización II
% Utilización III
350
100% 90%
300
80%
250
70% 202
200
60% 50%
150 2 100
1
50
106
0
17
49
55
70
69
74
88
77
128
23 5 111
50
84
40% 30%
135
105
105
101
20% 10% 0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 33. Número de donantes renales y porcentaje de utilización (donantes utilizados/ donantes renales) en función del tipo de Maastricht. España 2001-2015.
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En la Figura 33 se confirma el continuo aumento en los últimos años del número de donantes renales procedentes de donantes tipo III, presentando además una utilización más elevada que los del tipo II, si bien ambos tipos han mejorado la utilización renal en 2015. La efectividad en el 2015 de los programas con respecto a la donación y el trasplante renal se presenta resumida en la Tabla 11. De los 314 donantes en asistolia, se extrajo algún riñón en 303 (97%) y finalmente se trasplantó al menos uno en 247 (casi el 80%). El valor de este indicador es extraordinariamente variable entre los centros, tal y como se pone de manifiesto en la Figura 34, valor que hay que interpretar teniendo en cuenta el programa de DA predominante en el centro de que se trate, pues nuevamente son evidentes las diferencias de efectividad renal en la DA tipo III comparada con la tipo II. Tabla 11. Valoración renal de los donantes en asistolia, N (%). Total y por tipo de Maastricht. España 2015. TOTAL IIa IIb III IV (N=314) (N=95) (N=8) (N=211) (N=0) Donantes renales N 303 93 8 202 (% sobre donantes ) (96.5%) (97.9%) (100.0%) (95.7%) Donantes renales utilizados N 247 66 6 175 (% sobre donantes ) (78.7%) (69.5%) (75.0%) (82.9%) Riñones Extraídos N 602 185 16 401 Trasplantados N 460 118 10 332 Causas no implante Mala Perfusión Biopsia patológica Aspecto macroscópico Problemas quirúrgicos en la extracción Tumor maligno fuera del órgano Ateromatosis Problemas anatómicos Tumor maligno órgano valorado Proceso abdominal infeccioso No receptor VIH+ PCR donante VHC+ Tº isquemia Resistencias vasculares elevadas Prueba cruzada positiva Problemas receptor Otro problema injerto (no especif.)
30 23 22 13 12 12 9 4 4 3 2 2 1 1 1 1 1 1
(21.1%) (16.2%) (15.5%) (9.2%) (8.5%) (8.5%) (6.3%) (2.8%) (2.8%) (2.1%) (1.4%) (1.4%) (0.7%) (0.7%) (0.7%) (0.7%) (0.7%) (0.7%)
20 7 6 8 6 8 3 1 4
(29.9%) (10.4%) (9.0%) (11.9%) (9.0%) (11.9%) (4.5%) (1.5%) (6.0%)
1 (16.7%) 2 (33.3%) 1 (16.7%)
2 (33.3%)
9 16 14 4 6 4 6 3
(13.0%) (23.2%) (20.3%) (5.8%) (8.7%) (5.8%) (8.7%) (4.3%)
1 (1.4%)
2 (3.0%) 2 (3.0%) 1 1 1 1 1 1
(1.4%) (1.4%) (1.4%) (1.4%) (1.4%) (1.4%)
* El porcentaje del total es sobre los extraídos
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% donantes renales
N=Donantes eficaces Total (N=314) H. CLÍNICO SAN CARLOS (N=38) DONOSTIA OSPITALEA (N=22) H. CLÍNIC DE BARCELONA (N=21) H. 12 DE OCTUBRE (N=20) H. UNIV. VIRGEN DE LAS NIEVES (N=18) H. UNIV. VALL D HEBRON (N=16) H. UNIV. MARQUÉS DE VALDECILLA (N=16) H. VIRGEN DE LA VICTORIA (N=13) H. VIRGEN DEL ROCÍO (N=11) H.UNIV. GERMANS TRIAS I PUJOL (N=11) H. UNIV. PUERTA DE HIERRO (N=10) H. UNIV. SANT JOAN D ALACANT (N=9) H. UNIV. DE BELLVITGE (N=8) H. DE NAVARRA (N=7) H. GRAL. GREGORIO MARAÑÓN (N=7) H. REINA SOFÍA (N=7) H. UNIV. VIRGEN DE LA ARRIXACA (N=7) C.H.U. A CORUÑA (N=6) H. UNIV. LA PAZ (N=6) H. SAN PEDRO DE ALCANTARA (N=5) H. UNIV. DE TARRAGONA JOAN XXIII (N=5) H. DEL MAR (N=4) H. GRAL. YAGÜE (N=4) H. SANTIAGO APOSTOL (N=4) H. DE CRUCES (N=3) H. GRAL. CARLOS HAYA (N=3) H. GRAL. DE ALBACETE (N=3) H. GRAL. DE CASTELLÓ (N=3) H. GRAL. DE JEREZ DE LA FRONTERA (N=3) H. UNIV. SAN CECILIO (N=2) H. DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN (N=2) H. DE MATARÓ (N=2) H. GRAL. DE LA PALMA (N=2) H. GRAL. JUAN RAMÓN JIMENEZ (N=2) H. UNIV. LA FE (N=2) CENTRE HOSPITALARI DE MANRESA (N=1) H. COSTA DEL SOL (N=1) H. GRAL. UNIV. DE ELCHE (N=1) H. GRAL. UNIV. REINA SOFIA.MURCIA (N=1) H. J.M. MORALES MESEGUER (N=1) H. REY JUAN CARLOS (Móstoles) (N=1) H. TORRECÁRDENAS (N=1) H. UNIV. DE CANARIAS (N=1) H. UNIV. DE GIRONA DR. JOSEP TRUETA… H. UNIV. PUERTA DEL MAR (N=1) H. UNIV. PUERTO REAL (N=1) H. VIRGEN DE LA SALUD (N=1)
0
% donantes renales utilizados 96% 100% 100% 100% 95% 100% 100%
79% 53% 77% 76% 80% 89% 94% 63% 85% 73% 82% 80% 78% 100% 100% 86% 86% 71% 83% 100% 100% 40% 100% 75% 50% 100% 100% 67% 100% 100% 100% 100% 50% 100% 100% 50% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0%
88% 92% 91% 91% 100% 89% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 60% 100% 100% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
20
40
60
80
100
Figura 34. Donación y utilización renal (%) sobre el total de los donantes en asistolia por hospital donante. España 2015.
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El 76% de los riñones de DA que se extrajeron en 2015 finalmente se trasplantaron, porcentaje variable en función del tipo de DA (Tabla 11 y Figura 35). Al igual que los años anteriores, la principal causa de no trasplante de los riñones de donantes en asistolia una vez extraídos fue la mala perfusión, suponiendo un 21% de los casos, más del doble en la DA tipo IIa que en la III. En segundo lugar, la desestimación por anatomía patológica y/o score elevado justificó el no trasplante del 16% de los riñones extraídos, y aquí el porcentaje se invierte, siendo en la DA III dos veces más frecuente que en la IIa. 100% 90%
83% 76%
% riñones implantados
80% 70%
64%
63%
60% 50% 40% 30% 20% 10% 00% 0% IIa (N=185)
IIb (N=16)
III (N=401)
IV (N=.)
Total (N=602)
Figura 35. Efectividad de los riñones extraídos de los donantes en asistolia. España 2015.
7.3. Efectividad donación hepática En el periodo 2001-2015, de los 1687 donantes en asistolia, únicamente 509 (30%) fueron donantes hepáticos. De éstos, finalmente fueron utilizados casi el 50% (es decir, se trasplantaron prácticamente la mitad de los hígados extraídos, 252 en total). El porcentaje de donación hepática es muy variable, oscilando entre el 11% y el máximo del 48% obtenido en el 2008, en aparente incremento en los últimos años. Dicha variabilidad es incluso mayor en el porcentaje de utilización, oscilando entre el 26% y el máximo del 64% en 2013 (Figura 36).
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% Donantes hepáticos
% Utilización
70%
64%
60%
55% 50%
30%
56%
45%
46%
48%
33%
46% 45%
43%
40% 38%
33%
31% 26%
26%
12%
15%
38%
26%
33%
20% 10%
57%
50%
50% 40%
59%
25%
28%
30%
19%
11%
0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 36. Porcentaje de donantes hepáticos y su utilización (donantes utilizados/ donantes hepáticos) en los donantes en asistolia. España 2001-2015. En la Figura 37 se observa cómo ha aumentado espectacularmente el número de donantes hepáticos procedentes de donantes tipo III. Aunque con menor diferencia, al igual que en los donantes renales, el tipo III presenta un mayor porcentaje de utilización. N Tipo II
N Tipo III
% Utilización II
% Utilización III
140
100% 90%
120
80%
100
70%
80
60% 95
60
40%
40 20 0
50%
6
6
6
11
13
20
29
37
50
1 40
30
7
20
36
33
25
21
30% 20% 23
10% 0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 37. Número de donantes hepáticos y porcentaje de utilización en función del tipo de Maastricht. España 2001-2015. La efectividad de los programas con respecto a la donación y el trasplante hepático para el año 2015 se muestra en la Tabla 12. Sólo se procedió a la extracción hepática en el 38% de los donante en asistolia y sólo el 21% del total de donantes derivaron en el implante final del hígado.
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
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Organización Nacional de Trasplantes
Tabla 12. Valoración hepática de los donantes en asistolia. Total y por tipo de Maastricht. España 2015. TOTAL IIa IIb III IV (N=314) (N=95) (N=8) (N=211) (N=0) Donantes hepáticos N 118 21 2 95 (% sobre donantes)
(37.6%)
(22.1%)
(25.0%)
(45.0%)
Donantes hepáticos utilizados N
67 (21.3%)
9 (9.5%)
1 (12.5%)
57 (27.0%)
-
118 67
21 9
2 1
95 57
-
(% sobre donantes)
Hígados Extraídos Trasplantados
N N
Causas no implante Aspecto macroscópico Aspecto isquémico/mala perfusión Esteatosis Otras Fibrosis Tumor fuera del órgano valorado Proceso infeccioso Cirrosis Problemas anatómicos Ateromatosis
12 11 8 6 4 3 3 2 1 1
(23.5%) (21.5%) (15.7%) (11.8%) (7.8%) (5.9%) (5.9%) (3.9%) (2.0%) (2.0%)
3 6 1 1
(25.0%) (50.0%) (8.3%) (8.3%)
1 (8.3%)
1 (100.0%)
8 5 7 5 4 3 3 1 1 1
(21.1%) (13.2%) (18.4%) (13.2%) (10.5%) (7.9%) (7.9%) (2.6%) (2.6%) (2.6%)
Como era de esperar, la isquemia hepática supuso la causa más frecuente de desestimación de hígados de donantes en asistolia una vez extraídos, concretamente el 50% en el tipo II. Sin embargo, en los donantes tipo III las causas más frecuentes fueron el aspecto macroscópico y la esteatosis. En la Figura 38 se pone de manifiesto la enorme variabilidad entre centros en relación a la consideración de la donación y extracción hepática y en los porcentajes de utilización, dejando en evidencia que existe una importante vía para el aumento de la disponibilidad de hígados para trasplante sin explotar. No obstante lo anterior, la efectividad de la donación y el trasplante de hígado de donantes en asistolia una vez el hígado se ha extraído es reducida, con sólo un 57% de hígados extraídos que finalmente se trasplantan, prácticamente igual que el año anterior. Este porcentaje es superior en la donación tipo III, siendo del 60% en el 2015 frente al 43% en la donación tipo IIa (Figura 39).
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
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Organización Nacional de Trasplantes
N=Donantes eficaces
Total (N=314) H. CLÍNICO SAN CARLOS (N=38) DONOSTIA OSPITALEA (N=22) H. CLÍNIC DE BARCELONA (N=21) H. 12 DE OCTUBRE (N=20) H. UNIV. VIRGEN DE LAS NIEVES (N=18) H. UNIV. VALL D HEBRON (N=16) H. UNIV. MARQUÉS DE VALDECILLA (N=16) H. VIRGEN DE LA VICTORIA (N=13) H. VIRGEN DEL ROCÍO (N=11) H.UNIV. GERMANS TRIAS I PUJOL (N=11) H. UNIV. PUERTA DE HIERRO (N=10) H. UNIV. SANT JOAN D ALACANT (N=9) H. UNIV. DE BELLVITGE (N=8) H. UNIV. VIRGEN DE LA ARRIXACA (N=7) H. REINA SOFÍA (N=7) H. GRAL. GREGORIO MARAÑÓN (N=7) H. DE NAVARRA (N=7) C.H.U. A CORUÑA (N=6) H. UNIV. LA PAZ (N=6) H. UNIV. DE TARRAGONA JOAN XXIII (N=5) H. SAN PEDRO DE ALCANTARA (N=5) H. SANTIAGO APOSTOL (N=4) H. GRAL. YAGÜE (N=4) H. DEL MAR (N=4) H. DE CRUCES (N=3) H. GRAL. CARLOS HAYA (N=3) H. GRAL. DE CASTELLÓ (N=3) H. GRAL. DE ALBACETE (N=3) H. GRAL. DE JEREZ DE LA FRONTERA (N=3) H. GRAL. JUAN RAMÓN JIMENEZ (N=2) H. UNIV. SAN CECILIO (N=2) H. DE MATARÓ (N=2) H. GRAL. DE LA PALMA (N=2) H. UNIV. LA FE (N=2) H. DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN (N=2) CENTRE HOSPITALARI DE MANRESA (N=1) H. COSTA DEL SOL (N=1) H. GRAL. UNIV. DE ELCHE (N=1) H. GRAL. UNIV. REINA SOFIA.MURCIA (N=1) H. J.M. MORALES MESEGUER (N=1) H. UNIV. DE CANARIAS (N=1) H. UNIV. PUERTA DEL MAR (N=1) H. VIRGEN DE LA SALUD (N=1) H. REY JUAN CARLOS (Móstoles) (N=1) H. TORRECÁRDENAS (N=1) H. UNIV. DE GIRONA DR. JOSEP TRUETA (N=1) H. UNIV. PUERTO REAL (N=1)
38%
21% 0% 41% 10% 40% 11% 0% 19% 31% 36% 18% 20% 0% 13% 43% 29% 0% 0%
% donantes hepáticos
55%
% donantes hepáticos utilizados
33% 65% 50% 25% 19% 38% 64% 18% 60% 13%
100% 43% 29% 100%
67% 83% 0% 0%
83% 20% 75%
50% 25% 0%
25% 100%
33% 67% 67% 0% 0%
67% 67%
100%
100% 0% 50% 0% 50% 0%
50% 50% 50% 50% 100%
0% 0% 100% 100% 0% 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0%
0
10
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Figura 38. Donación y utilización hepática (%) sobre el total de los donantes en asistolia por hospital donante. España 2015.
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
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% hígados implantados
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Organización Nacional de Trasplantes
60%
57%
50%
43%
IIa (N=21)
IIb (N=2)
III (N=95)
IV (N=.)
Total (N=118)
Figura 39. Efectividad de los hígados extraídos de los donantes en asistolia. España 2015.
7.4. Efectividad donación pulmonar Globalmente, en el periodo 2001-2015, únicamente el 9% de los donantes en asistolia fueron donantes pulmonares, trasplantándose al menos un pulmón en el 54% de éstos. En la Figura 40 pueden observarse dichos indicadores a lo largo del tiempo. % Donantes pulmonares
120% 100%
% Utilización
100%
100%
88%
80%
83% 70%
67%
60%
50%
55%
55%
53%
48%
44%
40%
40% 20%
20% 2%
7%
16%
38% 11% 3%
8%
15%
7%
15% 7%
12% 5%
8%
0% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 40. Porcentaje de donantes pulmonares y su utilización (donantes utilizados/ donantes pulmonares) en los donantes en asistolia. España 2001-2015. Si atendemos al tipo de Maastricht de los donantes, puede observarse que en 2013 se inició la actividad de donación pulmonar en asistolia tipo III y en el año 2015 se ha obtenido un número significativo de pulmones a partir de este tipo de donantes (Figura 41). Continúa la importante variabilidad de utilización de los donantes pulmonares tipo II.
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
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MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Organización Nacional de Trasplantes
N Tipo II
30
N Tipo III
% Utilización II
% Utilización III
100%
25
80%
20
10
20 14
5 0
15
4
15
11
8
6
60% 40%
18 11
8
15 10
10
4 3 1 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
20% 0%
Figura 41. Número de donantes pulmonares en asistolia y porcentaje de utilización en función del tipo de Maastricht. España 2001-2015. En el año 2015, la consideración de la donación-trasplante pulmonar de asistolia fue aún más reducida que para el resto de los órganos, con apenas un 8% de los donantes en asistolia en los que se procedió a la extracción pulmonar, y apenas un 4% de donantes de los que finalmente se trasplantó al menos un pulmón (Tabla 13). Tabla 13. Valoración pulmonar de los donantes en asistolia. Total y por tipo de Maastricht. España 2015. TOTAL IIa IIb III IV (N=314) (N=95) (N=8) (N=211) (N=-) Donantes pulmonares
N
(% sobre donantes)
Donantes pulmonares utilizados N (% sobre donantes)
25
9
1
15
(8.0%)
(9.5%)
(12.5%)
(7.1%)
12
3
1
8
(3.8%)
(3.2%)
(12.5%)
(3.8%)
-
Pulmones Extraídos
N
50
18
2
30
-
Trasplantados
N
21
4
2
15
-
Causas no implante PaO2 < 300 mmHg Aspecto macroscópico Edema pulmonar Tiempo de isquemia Tumor órgano valorado Nódulos TBC Logística extrahospitalaria Problemas tamaño Paquipleuritis
8 6 4 3 2 2 2 1 1
(27.6%) (20.7%) (13.8%) (10.3%) (6.9%) (6.9%) (6.9%) (3.4%) (3.4%)
4 (28.6%) 2 (14.3%) 3 (21.4%) 2 (14.3%)
4 (26.7%) 6 (40.0%) 2 (13.3%)
2 (13.3%) 2 (14.3%) 1 (7.1%) 1 (6.7%)
La efectividad de la donación/trasplante pulmonar de asistolia por centro se representa en la Figura 42.
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
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Organización Nacional de Trasplantes
N=Donante eficaces
8% Total (N=314) 4% H. CLÍNICO SAN CARLOS (N=38) 5% 8% 0% H. DONOSTIA (N=22) 0% H. CLÍNIC DE BARCELONA (N=21) 30% H. 12 DE OCTUBRE (N=20) 15% H. UNIV. VIRGEN DE LAS NIEVES (N=18) 0% 6% 19% H. UNIV. MARQUÉS DE VALDECILLA (N=16) 13% 13% H. UNIV. VALL D HEBRON (N=16) 0% 0% H. VIRGEN DE LA VICTORIA (N=13) 0% H. VIRGEN DEL ROCÍO (N=11) 0% H.UNIV. GERMANS TRIAS I PUJOL (N=11) H. UNIV. PUERTA DE HIERRO (N=10) 20% 22% H. UNIV. SANT JOAN D ALACANT (N=9) 0% 0% H. UNIV. DE BELLVITGE (N=8) 14% H. REINA SOFÍA (N=7) 14% 0% H. GRAL. GREGORIO MARAÑÓN (N=7) 0% H. UNIV. VIRGEN DE LA ARRIXACA (N=7) 0% H. DE NAVARRA (N=7) 0% CHUAC (N=6) 0% H. UNIV. LA PAZ (N=6) H. UNIV. DE TARRAGONA JOAN XXIII (N=5) 40% 0% H. SAN PEDRO DE ALCANTARA (N=5) 0% H. DEL MAR (N=4) 0% H. SANTIAGO APOSTOL (N=4) 0% H. GRAL. YAGÜE (N=4) 0% H. GRAL. CARLOS HAYA (N=3) 0% H. GRAL. DE ALBACETE (N=3) 0% H. GRAL. DE JEREZ DE LA FRONTERA (N=3) 0% H. DE CRUCES (N=3) 0% H. GRAL. DE CASTELLÓ (N=3) H. UNIV. LA FE (N=2) 0% 0% H. GRAL. DE LA PALMA (N=2) 0% H. GRAL. JUAN RAMÓN JIMENEZ (N=2) 0% H. DE MATARÓ (N=2) 0% H. DE GRAN CANARIA DR. NEGRIN (N=2) 0% H. UNIV. SAN CECILIO (N=2) H. VIRGEN DE LA SALUD (N=1) 0% 0% H. TORRECÁRDENAS (N=1) 0% H. UNIV. PUERTO REAL (N=1) 0% H. GRAL. UNIV. DE ELCHE (N=1) 0% H. UNIV. PUERTA DEL MAR (N=1) 0% H. UNIV. DE CANARIAS (N=1) 0% H. COSTA DEL SOL (1) (N=1) 0% H. UNIV. DR. JOSEP TRUETA (N=1) 0% H. REY JUAN CARLOS (Móstoles) (N=1) 0% H. J.M. MORALES MESEGUER (N=1) 0% H. GRAL. UNIV. REINA SOFIA.MURCIA (N=1) 0% CENTRE HOSPITALARI DE MANRESA (N=1)
0
10
20
30
40
% donantes pulmonares % donantes pulmonares utilizados
40%
40%
50%
100%
50
60
70
80
90
100
Figura 42. Donación y utilización pulmonar (%) sobre el total de los donantes en asistolia por hospital donante. España 2015.
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
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El porcentaje de pulmones extraídos que finalmente se trasplantó fue del 40% (Tabla 13 y Figura 43), siendo llamativamente bajo el 22% de los donantes tipo IIa (4 de 18). 100%
100%
% pulmones implantados
90% 80% 70% 60%
50%
50%
42%
40% 30%
22%
20% 10% 0% IIa (N=18)
IIb (N=2)
III (N=30)
IV (N=.)
Total (N=50)
Figura 43. Efectividad de los pulmones extraídos de los donantes en asistolia. España 2015.
7.5. Efectividad donación pancreática En el año 2015 se ha producido la primera donación pancreática en asistolia en España. El páncreas fue extraído de un donante tipo III de Donosti Ospitalea y trasplantado en el H. Marqués de Valdecilla.
8. TRASPLANTE EN LA DONACIÓN EN ASISTOLIA 8.1. Trasplante renal 8.1.1. Actividad Se han realizado un total de 2196 trasplantes renales de donantes en asistolia en el periodo 2001-2015. En global, casi el 75% son procedentes de donantes tipo II, si bien en la Figura 44 se observa la clara tendencia al aumento del tipo III. Desde el 2014, es mayor el número de trasplantes renales realizados a partir de donantes tipo III que de tipo II y en 2015, con 332 procedimientos, el trasplante renal tipo III ha supuesto el 72% de los trasplantes renales de asistolia.
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Organización Nacional de Trasplantes
500
IIa
450
IIb
III
IV
400 350 300
332
N 250
4
200 2
150 100
2
2
84 4
131 10
4
21
50 20
5
4
5
2
42
9
65
76
85
76
94
102 105 139 150 109 154 112 112 118
0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Figura 44. Evolución del número de los tx renales de donantes en asistolia en función del tipo de Maastricht. España 2001-2015. Al igual que los años anteriores, la mayor parte de los riñones de donantes en asistolia del año 2015 se trasplantaron en el centro generador, tal y como puede deducirse de la Tabla 14. Sin embargo y dado el aumento en el número de hospitales con programa de asistolia, el 41% de los riñones trasplantados (N=189) no se trasplantaron en el centro generador del donante, desplazándose la mayoría de estos riñones (N=146) por no disponer este centro de un programa de trasplante renal. Tabla 14. Trasplantes renales con órganos procedentes de donantes en asistolia por hospital trasplantador. España 2015 ESCALA MAASTRICHT
CCAA CENTRO TX ANDALUCÍA
CENTRO TX Total H. REGIONAL DE MÁLAGA
IIa 24
IIb 2
III 70
Total 96 32
1
31
H. REINA SOFÍA
8
8
H. UNIV. PUERTA DEL MAR H. UNIV. VIRGEN DE LAS NIEVES H. VIRGEN DEL ROCÍO
16 7
10 7 14
10 25 21
4
4
4
4
11
11
11
11
ARAGÓN
Total H. UNIV. MIGUEL SERVET
C. FORAL DE NAVARRA
Total C. UNIV. DE NAVARRA
CANARIAS
Total
2
10
10
H. UNIV. DE CANARIAS
6
6
H. UNIV. INSULAR DE GC
4
4
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
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Tabla 14 (cont). Trasplantes renales con órganos procedentes de donantes en asistolia por hospital trasplantador. España 2015 ESCALA MAASTRICHT
CCAA CENTRO TX CANTABRIA
CENTRO TX Total H. UNIV. MARQUÉS DE VALDECILLA
CASTILLA Y LEÓN
IIa 5
IIb
5
Total H. C. U. DE VALLADOLID H. UNIV DE SALAMANCA
CASTILLA-LA MANCHA
Total H. GRAL. DE ALBACETE
CATALUÑA
Total FUNDACIÓ PUIGVERT, I.U.N.A. H. CLÍNIC DE BARCELONA H. DEL MAR H. UNIV. DE BELLVITGE H. UNIV. VALL D HEBRON H. GERMANS TRIAS I PUJOL
COMUNIDAD VALENCIANA
2 12 2 3 4 2
Total H. GRAL. UNIV. DE ALICANTE H. GRAL. UNIV. DE ELCHE H. DR. PESET H. UNIV. LA FE
EXTREMADURA
25
C.H.U. A CORUÑA
Total
PAÍS VASCO REGIÓN DE MURCIA
3
92
118
15 11 20 31 15
2 27 14 23 35 17
2
4
6
2
4
6
2
10
12
2
10
12
2
2
2
2
61
111
6 11 7 10 4 11 12
6 32 34 10 5 12 12
10
26
36
10
26
36
14
14
14
14
332
460
46
4 2 1
1
Total
Donación en asistolia. Informe actividad. España 2015
3
3
6 1 4 6
H. UNIV. VIRGEN DE LA ARRIXACA
Total
3
3 1 2 4
1
H. DE CRUCES
1 3
1
19 26
Total
1 3
2
Total
FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ H. 12 DE OCTUBRE H. CLÍNICO SAN CARLOS H. GRAL. GREGORIO MARAÑÓN H. RAMÓN Y CAJAL H. UNIV. LA PAZ H. UNIV. PUERTA DE HIERRO
4
17
H. SAN PEDRO
MADRID
16
4
10
2 2
Total
11
1
H. INFANTA CRISTINA
LA RIOJA
1
Total 16
6
Total
GALICIA
1
III 11
118
10
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8.1.2. Resultados Se ha obtenido información de seguimiento de 638 de los 652 pacientes (98%) trasplantados renales con órganos procedentes de donantes en asistolia durante los años 2012 y 2014. En la Tabla 15 se presenta la descripción básica de los pacientes de los que se dispone de seguimiento. Tabla 15. Características de los receptores renales a partir de donantes en asistolia total y por tipo de Maastricht. España, trasplantes realizados entre 2012 y 2014. TOTAL IIa IIb III IV (N=638) (N=373) (N=13) (N=248) (N=4) Edad (años) Media (DE)
51 (12)
51 (11)
57 (15)
52 (12)
58 (10)
Min-Max
3-82
19-82
35-79
3-77
47-66
Hombre
449 (70.4%)
274 (73.5%)
6 (46.2%)
166 (66.9%)
3 (75.0%)
Mujer
189 (29.6%)
99 (26.5%)
7 (53.8%)
82 (33.1%)
1 (25.0%)
0
261 (40.9%)
139 (37.3%)
6 (46.2%)
112 (45.2%)
4 (100.0%)
A
307 (48.1%)
187 (50.1%)
7 (53.8%)
113 (45.6%)
B
54 (8.5%)
36 (9.7%)
18 (7.3%)
AB
16 (2.5%)
11 (2.9%)
5 (2.0%)
Sexo
Grupo Sanguíneo
Trasplante previo
N=632 55 (8.7%)
T. isq. fría (horas)
N=538
N=368
N=13
24 (6.5%) N=320
N=247
0 (0.0%) N=11
N=4
31 (12.6%) N=203
0 (0.0%) N=4
Media (DE)
14 (6)
14 (5)
13 (4)
14 (7)
15 (3)
Min-Max
1-31
1-30
6-19
1-31
11-19
Variables cualitativas: N (%)
Para calcular la incidencia de no función primaria (NFP) se han tenido en cuenta aquellos casos de pérdida del injerto en los que se refirió como causa de pérdida la NFP y todas las pérdidas de injerto acontecidas durante la primera semana después del trasplante. La incidencia global de NFP es del 6%, siendo diferente en función del tipo de Maastricht (Figura 45).
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SI
NO
100% 80% 60%
2 10 598
349
237
40% 2
20% 3 0%
40
24
Total
IIa
11 IIb
III
IV
Figura 45. No función primaria (N y %) en los pacientes trasplantados renales a partir de donantes en asistolia en función del tipo de Maastricht. España 2012-2014. De los pacientes que no experimentaron NFP, se dispone de información acerca de la función renal retardada (FRR) en 586. FRR se define por la necesidad de diálisis en la primera semana post trasplante. El 68% de los pacientes presentó FRR con variaciones en función del tipo de Maastricht (Figura 46). SI
NO
100% 80%
185
77
3
103
60% 2 40%
401
263
7
131
20% 0% Total
IIa
IIb
III
IV
Figura 46. Retraso en la función renal (N y %) en los pacientes trasplantados renales a partir de donantes en asistolia en función del tipo de Maastricht. España 2012-2014. La probabilidad de supervivencia del paciente al año del trasplante es del 98%, sin mostrar diferencias en función del tipo de Maastricht (p=0.945; Figura 47). En el primer año fallecieron un total de 13 pacientes, 8 receptores renales de donantes tipo IIa y 5 de tipo III por los siguientes motivos: patología cardiovascular (n=6), causas infecciosas (n=4), tromboembolismo pulmonar (n=1), infarto mesentérico (n=1) y causa desconocida (n=1).
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Figura 47. Supervivencia (Kaplan Meier) de los pacientes trasplantados de riñón en función del tipo de Maastricht. Donantes en asistolia. España 2012-2014. En cuanto a la supervivencia del injerto censurando los fallecimientos, es del 92% y del 89% al mes y al año del trasplante respectivamente. El limitado número de casos, especialmente de donantes tipo IIb y IV hace que las diferencias observadas (p=0.001) en la Figura 48 en función del tipo de Maastricht deban ser tomadas con precaución. Si se agrupa la DANC (IIa y IIb) y la DAC (III y IV), la diferencia se mantiene estadísticamente significativa (p=0.011), con supervivencias del injerto al año del trasplante de 86% y 93% respectivamente.
Figura 48. Supervivencia (Kaplan Meier) del injerto renal (fallecimientos censurados) en los pacientes trasplantados de riñón en función del tipo de Maastricht. Donantes en asistolia, España 2012-2014.
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Las causas de las 70 pérdidas del injerto en el primer año se describen globalmente y por tipo de donación en asistolia en la Tabla 16. Tabla 16. Causas de pérdida del injerto renal en el primer año. Donación en asistolia. España, 2012 y 2014. TOTAL II III (N=70) (N=52) (N=18) Complicaciones vasculares
31 (44.3%)
19 (36.5%)
12 (66.7%)
No función primaria
13 (18.6%)
12 (23.1%)
1 (5.6%)
Rechazo agudo
2 (2.9%)
1 (1.9%)
1 (5.6%)
Complicaciones quirúrgicas o urológicas
3 (4.3%)
2 (3.8%)
1 (5.6%)
Disfunción crónica del injerto
2 (2.9%)
1 (1.9%)
1 (5.6%)
Otras
12 (17.1%)
11 (21.2%)
1 (5.6%)
Desconocida
7 (10.0%)
6 (11.5%)
1 (5.6%)
8.1.2.1. Análisis de la función del injerto renal en el primer año del trasplante en la Donación en Asistolia No Controlada (tipos IIa y IIb) Utilizando el punto de corte de 55 años se observa una mayor supervivencia del injerto renal al año si el donante es < 55 años, 88%, frente al 79% de los que tienen 55 años o más edad (p=0.039) (figura 49). Por el contrario, la edad del donante no muestra influencia en la aparición de FRR (p=0.551).
Figura 49. Supervivencia (Kaplan Meier) del injerto renal (fallecimientos censurados) en los pacientes trasplantados de riñón en función del grupo de edad del donante. Donantes en asistolia IIa, España 2012-2014.
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En este tipo de donación, cuando el tiempo de isquemia caliente es inferior a dos horas no se evidencian peores resultados en cuanto a la supervivencia del injerto al año (p=0.229) ni en cuanto a la incidencia de FRR (0.517). Igualmente, el tiempo de isquemia fría no parece tener impacto en la supervivencia del injerto, siendo de 14.3 horas en los injertos funcionantes y de 15.2 horas en los no funcionantes (p=0.410). No obstante, sí parece que aumenta la incidencia de FRR según aumenta el tiempo de isquemia fría (p=0.070): 72% si es hasta 12 horas, 80% si está entre 13 y 18 horas y 84% si el tiempo es superior a 18 horas. Al analizar la supervivencia al año del injerto en función de la técnica de preservación in situ/extracción utilizada en el donante (Figura 50), se observan sensibles diferencias (p=0.005). En la preservación in situ con doble balón, la supervivencia del injerto al año es del 67%, mientras que en el caso de la PAH y la PAN se obtienen resultados por encima del 85% (p=0,003 si únicamente incluimos estas tres técnicas en el Kaplan Meier). Sin embargo, la técnica de preservación in situ/extracción no muestra relación con la FRR (p=0.622).
Figura 50. Supervivencia (Kaplan Meier) del injerto renal (fallecimientos censurados) en los pacientes trasplantados de riñón en función del tipo de preservación in situ/extracción utilizada en el donante. Donación en asistolia tipo II. España 20122014.
No se aprecia relación entre la técnica de preservación ex situ y la supervivencia del injerto al año. La supervivencia es del 84% tanto si la técnica empleada es la estática en frío como la preservación en máquina (p=0.808). Tampoco se observa relación con la FRR (p=0.470). En cuanto a los factores del receptor, no se observa relación entre la edad del mismo y la FRR (p=0.327) y la supervivencia del injerto al año del trasplante. La media de edad para los pacientes es de 50 años tanto en los casos de injerto funcionante como no funcionante. Sin embargo, sí se aprecia una clara relación de los resultados de supervivencia del injerto en función de si se trata o no de un primer trasplante (Figura 51). La supervivencia es del 63% si
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existe historia de trasplante renal previo, frente al 88% si es un primer trasplante renal (p
