Child’s Name: ____________________________ Parent’s Name: ___________________________ Phone Number: ____________________ Initials/Date: ________________

Iberia Parish Public Schools ~ Pre-Kindergarten Program 1204 LeMaire Street New Iberia, LA 70560

Phone (337) 364-7641 ~~ Fax (337) 367-9611

Thank you for registering with the Iberia Parish Pre-Kindergarten Program. The following documents are needed in order to process the application: Coordinated Enrollment Application Income Eligibility Survey Birth Certificate Social Security Card Proof of Residence  Current Utility Bill in the Parent/Guardian’s Name  Electric, Gas, Water ONLY Immunization Record  Official with State Seal, Expiration Date & Signature Proof of Income Documents ~ Acceptable Forms:  Check Stubs ~ 2 current & consecutive check stubs (within 2 months of filling out the application) for EACH parent or caregiver in the household.  Official Employment Letter ~ MUST include place of employment, hourly rate of pay, the average number of hours worked per week. Signed & Dated.  SNAP/Food Stamps Report ~ Detailed Report that MUST include child’s name and valid effective dates.  Social Security Administration Statement ~ Current & Detailed Report verifying that the child listed on the application is a recipient & MUST be accompanied by two current check stubs OR SSI Only Statement.  Foster Care Placement Agreement ~ Current from DCFS  Homeless ~ Families in a temporary living arrangement due to loss of housing or economic hardship. Homeless paperwork completed and verified by the LEA.  Other ~ Parents or guardians who are unemployed, employed intermittently, self-employed, who don’t have check stubs or benefits print outs to verify income, MUST submit a Declaration of Income for Irregular Employment Form along with a Statement of Support form if applicable. IPSB Pre-K Application Iberia 3 form Pre-K Medical Information Form Home Language Survey Migrant Recruitment Form Residency Questionnaire To Submit a Completed Application:  Round-Up Days (March 20, 21, & 22, 2019)  Maintenance Building (413 S. Lewis Street)  9:00 a.m. – 2:00 p.m.  After March 22, 2019  Make an appointment with Molly Blanchard  (337) 364-7641  E-mail: [email protected]

INFORMACIÓN DEL NIÑO Nombre Completo: Como aparece en el Acto de Nacimiento

Edad el 30ta de septiembre

Apellido

Primer

Segundo

Mes

Día

Año

Sexo

Madre

Padre

Ambos

Otro (Especificó)

Niño

Fecha de Nacimiento:

Niña

Niño vive con: Marque Todos lo que se Aplica

INFORMACIÓN #1 DE PADRE/GUARDIAN Nombre Completo: Apellido

Primer

Parentesco al Niño

Calle

Ciudad

Código Postal

Calle

Ciudad

Código Postal

Casa

Móvil

Trabajo

Apellido

Primer

Parentesco al Niño

Calle

Ciudad

Código Postal

Calle

Ciudad

Código Postal

Casa

Móvil

Trabajo

Dirección Actual: Dirección de Correo: Números de Teléfono: Correo Electrónico:

INFORMACIÓN #2 DE PADRE/GUARDIAN Nombre Completo: Dirección Actual: Dirección de Correo: Números de Teléfono: Correo Electrónico:

Elegir Basado en Preferencia Haga una lista de programas en su orden de preferencia.  Para Centros de Cuidado de Niños  anote el nombre del centro.  Para Ventaja Temprana  anote Ventaja Temprana y la ubicación del sitio (Jeanerette, Nueva Iberia, Calle Second).  Para Ventaja  anote Ventaja y la ubicación del sitio (Jeanerette, Nueva Iberia, Calle Second).  Para Pre-Kínder Público  anote Pre-Kínder Público y la escuela de su zona. Opción#1: Opción#2: Opción#3:

Firma (Adulto TIENE QUE Firmar) Yo, el fírmate de abajo, confirmo que la información entregada en esta solicitud es cierta y correcta. Yo comprendo que al compartir la información que he dado en esta solicitud a través de mi comunidad para los programas de primera infancia va a facilitar que mi hijo tenga un puesto que le corresponde, y por este medio le doy permiso para que la información dada aquí sea compartido con los programas de la Red Comunitaria del Distrito de Iberia para Primera Infancia.

Firma de Padre/Guardian: Fecha

NO COMPLETE – SOLAMENTE PARA EL USO DE LA RED I confirm that the information provided on this form has been reviewed and verified. I understand that I may be audited for accuracy and eligibility. Birth Certificate Verified:

Proof of Residence Verified:

Person Verifying Application:

School Zone: Date:

Coordinated Enrollment Application Page 1

Revisado enero del 2019

Nombre del Niño: Como aparece en el Certificado de Nacimiento

Apellido

Hijo de Crianza

Marcar si es Aplicable

Nombre

Niño sin Hogar

Si está marcada, entregue la documentación y salte a la parte 3.

Edad del Niño el 30 de septiembre:

Instrucciones para completar este documento. 1. Presente documentos con prueba de ingresos con esta aplicación. Los siguientes documentos son permitidos/aceptables: a. Talón de Cheques – 2 Seguidos y Actuales para CADA padre o guardián en la vivienda. b. Carta Oficial de Empleo – declarando donde cada padre/guardián esta empleado, tarifa por cada hora de pago, el promedio de horas que trabaja cada padre/guardián por semana. c. Declaración de la Administración de Seguro Social – comprobando que el niño anotado en la solicitud, es el que recibe beneficios de SSI, cuál TIENE que ser acompañado por dos talones de cheques actuales. d. SNAP/Reporte de Cupones de Alimento – Tiene que incluir el nombre del niño y fechas efectivas y válidas. e. Acuerdo de Colocación de Cuidado Adoptivo– Actual de DCFS f. Indigente – Familias que están en un arreglo de vivienda temporal debido a pérdida de casa/vivienda o dificultades económicas. Documentos de Indigencia completado y verificado por LEA. g. Otros – Padres o guardianes quienes están desempleados, empleados intervalos, empleado independiente, quien no tenga un talón de cheques o beneficios imprimidos para verificar los ingresos, TIENEN que entregar una Forma de Declaración de Ingresos Irregulares con una Forma de Declaración de Apoyo si es aplicable. 2. Complete estos documentos en mayor medida. 1ra Parte. Si algún miembro de su familia recibe asistencia de SNAP, FDPIR o FITAP, por favor complete esta sección. Entregue documentos y salte a la 3ra Parte., Si no recibe estos beneficios, continué a la 2da Parte. Nombre de Persona que Recibe Beneficios:

Nombre del Programa:

Miembros de Vivienda SIN Ingresos – Lista de Nombres y Circule la categoría que sea aplicable Adulto Niño Adulto Niño Adulto Niño 3raParte. Número de Miembros en la Vivienda Miembros de Vivienda con Ingresos

Adulto Adulto Adulto

Niño Niño Niño

# de Niños en la Familia Tamaño Total de Familia (TODOS)

4ta Parte. Firma (Adulto TIENE que Firmar) Yo, el fírmate de abajo, confirmo que la información entregada en esta solicitud es cierta y correcta. Yo comprendo que al compartir la información que he dado en esta solicitud a través de los programas en mi comunidad de primera infancia va a facilitar que mi hijo tenga un puesto que le corresponde, y por este medio le doy permiso para que la información dada aquí sea compartido con los programas de la Red Comunitaria del Distrito de Iberia para Primera Infancia.

Firma(s) de Padre(s)/Guardian: Fecha

NO COMPLETE –SOLAMENTE PARA EL USO DE LA RED Based on the Income Eligibility Survey and the documentation provided, the family MAY QUALIFY for: 100%

130%

CCAP (Birth – 4 yrs.)

Early Head Start (Birth – 3 yrs.)

Public Pre-K (Tuition NOT Required) (4 yrs.)

Child Care with Tuition (Birth – 4 yrs.)

Head Start (3 yrs. – 4 yrs.)

Public Pre-K (Tuition MAY BE Required) (4 yrs.)

I confirm that the information provided on this form has been reviewed and verified. I understand that I may be audited for accuracy and eligibility. Person Verifying Application: Date: Coordinated Enrollment Application in SPANISH Page 2 – Income Eligibility

Revisado enero del 2019

Mensual

2 veces al mes

Cada 2 semanas

Todos otros ingresos

Semanal

Mensual

2 veces al mes

Cada 2 semanas

Semanal

Seguro Social, SSI, VA, beneficios de jubilación

2 Veces al mes Mensual mmesmesal

de Hijos, Pensión

Cada 2 semanas

Manutención

Semanal

Asistencia Social,

Mensual

2 veces al mes

Nombres de los Miembros de Casa con Ingreso

Ganancias del Trabajo Antes de Rebaja de Impuestos

Cada 2 semanas

Nombre de la Empresa o Patrón

Semanal

Parte 2. Verificación de Ingresos COMPLETOS de Casa a) Anote todos los ingresos (antes de rebaja de impuestos) en la misma línea que la persona quien lo recibe. b) Marcar la caja donde indique que tan a menudo lo recibe. c) Registre cada ingreso solamente una vez.

DISTRITO DE IBERIA APLICACION DE PRE KINDER 2019 – 2020 ZONA DE ESCUELA: __________________________________ Nombre Completo del Niño:

Niño

Como aparece en el Certificado de Nacimiento

Niña

Apellido

Nombre

Segundo

Sexo

Mes

Día

Año

Edad Actual del Niño

Fecha de Nacimiento del Niño:

Origen Étnico del Niño:

Negro/Afroamericano

Blanco

Hispano

Indio Americano/Nativo de Alaska

Asiático/Isleño Pacifico

Lenguaje Primario del Niño:

Niño vive con:

Madre

Anote todos los que aplica

Nombre (Molde de Escritura)

# de Teléfono

Padre Nombre (Molde de Escritura)

# de Teléfono

Otro Nombre (Molde de Escritura)

# de Teléfono

Dirección Actual:

Calle

Ciudad

Código Postal

Calle

Ciudad

Código Postal

Dirección de Correo: Si es diferente que el actual

¿Empleado por IPSB?

SI (Indique ¿Donde? ________________________________)

Números de Emergencia

Nombre

Parentesco

NO Número(s) de Teléfono

Si el niño estaba en algún tipo de cuidados no parental por un periodo de tiempo de 6 meses o más antes de entrar al programa pre kínder, favor de marcar los que aplica. Jardín de Niños

En Casa Conmigo

Fuera de Casa con Niñera

Ventaja/Head Start

En Casa con Niñera

Otro:

¿El niño tiene IEP con IPSB?

SI

NO

Si el niño tiene otros hermano quienes están asistiendo la escuela, favor de anotar en la lista abajo: Nombre del Niño

Escuela

Grado

Firma de Padre/Guardián: Fecha

FECHA: ____________________

Forma Iberia 3 (Revisado 10/17) MATRÍCULA O TRANSFERENCIA Y SOLICITUD

Favor de leer cuidadosamente antes de completar las siguientes frases en blanco. FAVOR DE ESCRIBIR EN MOLDE

Certificado o Acta de Nacimiento y Tarjeta de Seguro Social es requerido para todos los niños que entren a las escuelas públicas, aunque sean fuera del distrito, escuela parroquial, o escuela privada, no importa el grado o nivel. NOMBRE DE ESTUDIANTE ___________________________________________________________ Foster Care Student _____YES____NO APELLIDO PRIMER SEGUNDO FIRMA DEL PADRE O GUARDIAN ___________________________________________________________________________________________ CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES___________________________________________________________________________________ ¿Alguna vez este hijo/a o algún de sus otros hijos haya asistido una Escuela Pública del Distrito de Iberia? _____ SÍ _____ NO Si respondió sí, ponga el nombre de la escuela y fecha de asistencia_________________________________________________________________ ¿Alguna vez este niño/a ha recibido servicios para educación especial? _____ SÍ _____NO ¿Cual (es) servicio(s)? _________________________ ¿Su niño/a ha recibido estos servicios dentro de los últimos tres años? _____ SÍ _____ NO FECHAS: ____________________________________ LA SIGUENTE INFORMACIÓN TIENE QUE SER EXACTAMENTE COMO LO ES EN EL ACTA DE NACIMIENTO: Padre ________________________________________________________________________________________ APELLIDO SEGUNDO PRIMER

¿Vivo? _____ SÍ _____ NO

Madre ________________________________________________________________________________________ APELLIDO SEGUNDO PRIMER

¿Viva? _____ SÍ _____ NO

Número del Acta de Nacimiento ________________________________________________ Fecha de Nacimiento ______________ Lugar de Nacimiento ______________________________________________ País __________________________________ CIUDAD

ESTADO

PATRON DE LA MADRE_____________________________________________ TELÉFONO DEL EMPLEADOR___________________________________ AFILICACIÓN MILITAR DE LA MADRE (Favor de marcar si se aplica) Servicio Activo _____ Retirada _____ Reserva _____ PATRON DEL PADRE _______________________________________________ TELÉFONO DEL EMPLEADOR___________________________________ AFILICACIÓN MILITAR DEL PADRE (Favor de marcar si se aplica) Servicio Activo _____ Retirado _____ Reserva _____ (Si No lo es, elija una raza primaria. Elija todas las razas secundarias que aplican.) INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE: ¿El estudiante es Latino? ___Sí ___ No SS # Gene ro Primer Lenguaje PRIMARIA SECUNDARIA Dirección Actual ____________________________________________________________________ __Blanco ___ Blanco (SI ES DIFERENTE DE ARIBA) ___ Negro ___ Negro

Dirección Postal ___________________________________________________ Teléfono: Casa _____________ Trabajo _____________ Celular ___________

___ Asiático ___ Indio Americano/Alaska

___ Asiático ___ Indio Americano/Alaska

___ Hawaiano/Isleño Pacífico

___ Hawaiano/Isleño Pacífico

NOMBRE Y PARENTESCO CON QUIEN EL NIŇO VIVE SI ES CON OTRA PERSONA QUE NO SEA SUS PADRES: ______________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE PARENTESCO AL ESTUDIANTE

Correo Electrónico __________________________________________________________________________________________________________________

Contacto de Emergencia _________________________________________ Teléfono ______________________ Parentesco __________________ Doctor de Familia _____________________________________________________________________ Teléfono_____________________________ INFORMACIÓN DE ESCUELA PREVIA: Se Mudó de _____________________________________________________________________________________________________________ CIUDAD

DISTRITO/CONDADO

ESTADO

________________________________________________________________________________________________________________________ ESCUELA

LEP CODE ________ SPED _______

DIRECCIÓN

TELĖFONO/FAX

504 _______ SPEECH _______ RESOURCE _______ SELF-CONTAINED _________ G/T _______

SCHOOL # __________ GRADE _______ JPAMS SIDNO ______________________ HOMEROOM____________________ BUS # _________

JUNTA ESCOLAR DEL DISTRITO DE IBERIA HOJA DE INFORMACIÓN MÉDICA PARA PRE-KÍNDER

ESTUDIANTE: _________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ ESCUELA: _________________________ •

¿El estudiante tiene problemas de salud que nosotros necesitamos saber?

SÍ

NO

Si contesto Sí, explique: _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________

El NIÑO(A):

CIRCULE UNO:

Tiene alergias

SÍ

NO

Toma medicamentos Tiene discapacidad física

SÍ

NO

SÍ

NO

SI CONTESTO Sí, EXPLIQUE:

•

¿Piensa que quizás su hijo(a) tenga un problema con la audición?

•

¿Su hijo(a) está bajo cuidados médicos/especialista del oído para sus oídos? SÍ

SÍ

NO NO

Si contesto Sí, ¿cuál doctor? _________________________ ¿Cuando?___________________ Describe el problema: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ •

¿Piensa que su hijo(a) tiene problemas con la visión? SÍ

•

¿Alguna vez su hijo(a) ha estado bajo los cuidados de un oculista/doctor para los ojos? SÍ NO

NO ¿Usa Gafas? SÍ

NO

Si contesto Sí, ¿cuál doctor? _________________________ ¿Cuando?___________________ Describe el problema: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ¿Han examinado los ojos de su niño(a) dentro de los últimos 6-12 meses por un oculista/doctor de ojos? SÍ NO •

¿Las vacunas están al día?

SÍ

NO

** Favor de notar: Hay vacunas debidas después que su niño(a) cumpla los cuatro años.

Llenado por: ________________________________________ Fecha: ___________________

Junta Escolar de Parroquia Iberia 1500 Jane Street Nueva Iberia, LA 70560 (337) 365-2341

Formulario de reclutamiento de migrantes ESCUELA:

__

PARROQUIA: ________________________

¿Se ha transladado de casa en los últimos tres (3) años? Sí Si su respuesta es SÍ: (A) ¿De qué ciudad o pueblo se ha trasladado?

No

___________

(B) ¿Cuál es la ciudad o pueblo al que se movió? ¿Algún miembro de su familia inmediata ha trabajado alguna vez en trabajos de agricultura, procesamiento de comidas, pesca comercial, camaronería, pesca de langostinos (crawfish), procesamiento de mariscos, ranchería, producción de madera, cosecha de madera u ocupaciones similares? Sí No Si su respuesta fue SÍ, por favor marque una de las siguientes ocupaciones en las cuales usted o su esposo (a) haya trabajado o quiere trabajar: AGRICULTURA Crianza de caimans Produccion de pinos Crianza de langostinos Vaquería/lechería Agricultura Cosecha Carga de heno o paja Cosecha de paja Ganadería Transporte de ganado Plantación Producción de pollos

PESCA COMERCIAL Pesca commercial Pesca de cangrejos Pesca de langostinos Pesca de ostras Pesca de camarones ______

______

______ ______

Procesamiento de mariscos: Bagre Ostras Langostinos Camarones Carga de mariscos______________________

______

Por favor haga una lista de todos sus hijos. (Se requiere un formulario por familia). Nombre

edad

Nombre

edad

Nombre

edad

Nombre

edad

Nombre

edad

Nombre

edad

Padre/Guardián: Dirección

Teléfono

Ocupación del padre:

Ocupación de la madre:

en el presente

en el presente

en el pasado

en el pasado

Este formulario debe ser completado por los padres que se han mudado a la parroquia este año escolar solamente. ATTENTION SCHOOLS: Please scan through email to Trish Migues at [email protected] (Revised: Januray 2019)

IBERIA PARISH SCHOOL BOARD 1204 LeMaire Street New Iberia, LA 70560-4813 Phone: (337) 367-7641 Fax (337) 367-9611

Formulario de Cuestionario de Residencia del Estudiante de Louisiana(El formulario debe incluirse en el Paquete de Inscripción de la Escuela)

Fecha

Distrito/Parroquia

Nombre de la Escuela

Nombre del Estudiante Hombre/Mujer

Nro. de Seguro Social/Identificación Fecha de Nacimiento________

Número de Teléfono

Domicilio _______________________________________________________

Última Escuela a la que Asistió

Grado Actual

Padre/Tutor/Adulto a Cargo del Estudiante

Relación

Descargo de responsabilidad: Este cuestionario tiene por objeto abordar la Ley McKinney-Vento. Su hijo puede ser elegible para recibir servicios educativos adicionales a través del Título I de la parte A del Título I de la Parte C-Migrantes, Ley de Discapacidades (IDEA, por sus siglas en inglés) y/o el Título X, Parte C, Ley Federal de Asistencia McKinney-Vento, 42 U.S.C.11435. La elegibilidad puede determinarse al completar este cuestionario. Es ilegal hacer declaraciones falsas deliberadamente en este formulario. Si son elegibles, los estudiantes deben ser inscriptos de inmediato conforme al Boletín 741, sección 341.

1.  Sí  No ¿El domicilio del estudiante es una vivienda temporal? (Nota: Si se trata de una vivienda permanente o la familia posee o alquila su casa, firme debajo del punto 9 y envíe el formulario al personal escolar.) 2.  Sí  No ¿La vivienda temporal se debe a la pérdida de la vivienda o a dificultades económicas? 3. ¿Dónde vive actualmente el estudiante? (Marque todo lo que corresponda)  En un refugio transitorio/de emergencia.  En espera de cuidados adoptivos.  Temporalmente con otra familia, ya que no podemos costear o encontrar una vivienda asequible.  Con un adulto que no es uno de sus padres o tutor legal, o solo sin un adulto.  En un vehículo de cualquier tipo, parque de casas rodantes o camping sin agua corriente/electricidad, edificio abandonado o vivienda precaria.  Vivienda de Emergencia (es decir, un remolque FEMA o Alquiler de Asistencia de FEMA)  Otra información específica  En un hotel/motel. 4.  Sí  No ¿Su hijo tiene una discapacidad o recibe servicios de educación especial? (Seleccione Uno) 5.  Sí  No ¿Su hijo presenta algún comportamiento que pueda interferir con su desempeño académico? 6. ¿Desearía recibir ayuda con  uniformes  registros de estudiantes  útiles escolares  transporte otro? (Describa:

)

7.  Sí  No Inmigrante - ¿Se ha mudado en cualquier momento durante los últimos tres (3) años para buscar trabajo agrícola temporal o estacional (incluyendo procesamiento de aves de corral, productos lácteos, vivero y madera) o pesca? 8.  Sí  No ¿Su hijo tiene hermanos (hermanos o hermanas)? Nota: Utilice el reverso de la página si necesita más espacio. Nombre Nombre Nombre

Escuela Escuela Escuela

Grado Grado Grado

FDN FDN FDN

9. El abajo firmante certifica que la información proporcionada anteriormente es correcta. Nombre en Imprenta de Padre/Tutor/Adulto a Cargo del Estudiante

(Código de Área) Número de teléfono

Firma

Domicilio

Fecha

Ciudad

Estado

Código Postal

Sólo para Uso Escolar  Formulario para Comidas Gratuitas o a Precio Reducido enviado/firmado  Copia colocada en el Registro Acumulativo del Estudiante Sólo para uso de Enlace de Personas Sin Hogar - Marcar todo lo que corresponda  Refugiado

 Compartiendo Habitación

Nombre en Imprenta de Contacto Escolar

 Desamparado/FEMA

Título

 Hotel/Motel

Firma (requerida)

Joven no Acompañado Sí  No

Fecha

 En espera de cuidados adoptivos

(Revisado 11/2015)