Curso Optativo de Apoyo Trastornos endocrinológicos Dra. Paula D´Julis. Hola! Soy Paula D´Julis, soy médica psiquiátrica del Hospital Argerich, en el que hice la residencia, después trabajé en el Equipo de trastornos alimentarios. Actualmente estoy como psiquiatra titular de la guardia de los martes, donde trabajamos, y mas aún después de la nueva Ley de Salud Mental, con un equipo interdisciplinario conformado por un psicólogo, en este caso un psicoanalista, una trabajadora social y una psiquiatra, es decir, yo. Y atendemos todas las urgencias que vienen de afuera digamos, que llegan al Hospital, que son traídos en ambulancia o también todas las interconsultas de urgencia del Hospital, ya que es un Hospital que cuenta con muchos Servicios y bueno, nos encargamos también de trabajar con los distintos servicios. Hoy me convocaron y me parece interesante, Ustedes quizás no tienen tanto contacto con lo que es la patología médica, para hablar un poquito; en este caso, del sistema endocrino y las posibles manifestaciones psiquiátricas. Tomamos el ejemplo del sistema endocrino, pero es interesante pensar que muchas patologías orgánicas, muchos síntomas psiquiátricos pueden corresponderse a patologías orgánicas. Si bien obviamente no es el rol de Uds. atender ni diagnosticar una patología medica, poder pensarla es importante para poder encausar una interconsulta;

además,

nosotros

vemos

mucho,

y

yo

que

trabajo

en

equipos

interdisciplinarios, muchas veces los pacientes por las transferencias que se establecen le cuentan al psicólogo lo que tal vez no lo cuentan al medico, psiquiatra o clínico, entonces poder también encausar eso es importante, también pensar en esa posibilidad. Además muchas patologías y sobre todo las endocrinas se manifiestan inicialmente con síntomas psiquiátricos, o sea que la puerta de entrada a un tratamiento va a ser tal vez a un servicio de salud mental y no a un clínico o a un endocrinólogo, entonces también eso es importante. Muchísimas se presentan inicialmente con estos síntomas y luego van a presentar otros síntomas más físicos que orienten más a una endocrinopatía. Y por otro lado, siempre está el impacto subjetivo de una enfermedad física que puede traer aparejado distintos síntomas psiquiátricos, depresión, angustia, ansiedad y eso va a ser la puerta de entrada a un tratamiento psicológico. En el transcurso de ese tratamiento un paciente puede tener una complicación clínica, entonces tener como cierto conocimiento para poder contactarse con el clínico o con el endocrinólogo también es importante. Bueno hoy nos vamos a centrar en esto, en la

manifestación de los trastornos endocrinos que, por otro lado, son los más frecuentes. En general los síntomas que producen, los síntomas psiquiátricos que producen son muy parecidos, las distintas patologías endocrinas producen síntomas psiquiátricos muy similares que englobándolos, podemos englobarlos en lo que se llama el síndrome confusional, o delirium. Esto es clave porque siempre un síndrome confusional, que muchas veces se presenta con síntomas psicóticos corresponde, en ese caso siempre, a una patología orgánica, medicamentos o una intoxicación por una sustancia de base. Siempre, si bien el cuadro se va a presentar con un cuadro de exitación psicomotriz, con síntomas psicóticos, siempre corresponde a causa orgánica entonces eso es clave, y en estos cuadros lo vamos a ver mucho. Por otro lado, pueden presentarse síntomas de ansiedad, trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos psicóticos, trastornos cognitivos que simulen una demencia, trastornos de la alimentación que simulen un trastorno en la conducta alimentaria, eso como generalidad, y lo que quería decir es que mucha veces esto coexiste, o sea no es que una patología endocrina va a causar un síntoma psiquiátrico, muchas veces coexiste una psicopatología con una patología orgánica y el tema que yo veo mucho en la guardia es la histeria, que en el ambiente hospitalario se designa con la letra muda "H". Y es hasta irónico, digamos, que a la histérica se la denomine con una letra muda. Y curiosamente desapareció del DSMIV, el concepto nosográfico de histeria, hace mucho. Y muchas veces en las guardias a nosotros los psiquiatras o psicólogos, cuando los médicos clínicos no pueden responder por la intervención medica o no saben que tiene un paciente, dicen rápidamente: “Es una H”. Y es una equivalencia peligrosa, esto de que si no se descubre causa orgánica es una histeria. Porque la histeria en realidad no se confirma por la negativa de una causa orgánica, se verifica por la positiva de un mecanismo psíquico. Como decía Freud, o sea que haya una articulación psíquica de los síntomas, pero eso no dice nada de como está el cuerpo., o sea que una histeria se puede manifestar en un cuerpo enfermo también. Pueden coexistir ambas cosas, eso es importante sobre todo en este caso los médicos muchas veces rápidamente tienden a, cuando no encuentran una causa orgánica, pensar en una histeria, y pueden coexistir, así que la histeria no nos dice nada de como está ese cuerpo, así que bueno, esto nos parece importante destacarlo. Y por otro lado, el síndrome de excitación psicomotriz, que también se ve mucho en estas patologías, tampoco es una patología psiquiátrica, muchas veces un paciente que viene a la guardia, traído, excitado, también piensan locura, también una equivalencia peligrosa, porque

una excitación psicomotriz no es una patología, sino una manifestación de otro cuadro subyacente o de alguna situación, entonces siempre en un síndrome de excitación psicomotriz, que uds. también lo van a ver en un consultorio tal vez, si van a hacer una interconsulta, tienen que pensar primero en una causa orgánica a descartar o medicamentosa y después sí pensar en una psicosis, pero lo primero es pensar en esto y derivarlo, hacer la interconsulta. Bueno, como generalidad, antes de entrar en las patologías endócrinas especificas, más o menos el DSMIV orienta con algunas herramientas en relación a cuando sospechar que determinados síntomas psiquiátricos corresponden a una patología medica. Y dice: 1) relación temporal entre la aparición, exacerbación o remisión de la enfermedad médica y del síntoma psiquiátrico, que eso no siempre es así, existen muchas excepciones. 2)y esa sí es bastante frecuente, es que la mejoría de la condición psiquiátrica: con el tratamiento de la enfermedad medica se va, y esto es cierto y en estas patologías endocrinas lo vamos a ver, y 3)son características atípicas en el trastorno que creemos psiquiátrico o psicológico y que en realidad se deben por ejemplo a un trastorno endocrino; por ejemplo los síntomas son inusuales, la edad de comienzo es poco frecuente, la gravedad de algunos síntomas es desproporcionada y la falta de respuesta al tratamiento, esto como generalidad. Y los porcentajes son muy altos, del 30 al 60 % de los pacientes con patologías o con manifestaciones psiquiátricas tienen una patología orgánica asociada, esto no quiere decir que sea la causa, pero tienen algo, un hipotiroidismo, una anemia, ya sea ambulatorios o internados, en total éste es el porcentaje, y en el 20% lo orgánico se considera el factor causal del síntoma psiquiátrico, o sea que es muy alto y, la depresión es la principal patología psiquiátrica en pacientes con enfermedades físicas, ya sea como causa, como consecuencia o coexistiendo ambas. Para hablar un poquito de endocrinología, les voy a decir brevemente algo de las hormonas, o sea las hormonas son sustancias secretadas por glándulas que se secretan a la circulación y actúan en órganos distantes y las principales hormonas van a estar organizadas, esto se los nombro porque algo se va nombrar de hipófisis e hipotálamo. Están organizadas en ejes de control que involucran, al sistema nervioso central con el hipotálamo y la hipófisis. Estas son dos estructuras muy importantes que regulan el eje, y como la regulan, el hipotálamo va a producir sustancias que actúan o se liberan y estimulan a la hipófisis, y la hipófisis a su vez estimula la glándula. Por ejemplo, va a secretar hormonas como la hormona de crecimiento y la prolactina u hormonas como la TSH que es una hormona tiroidea

tirotrofina, o la

adenocorticotrofina o la gonadotrofina que son las hormonas sexuales, que van a actuar sobre

distintas glándulas tiroides, corteza suprarrenal, y gónadas sexuales efectivamente. Este es el mecanismo, y tienen un sistema de retroalimentación, o sea todo el eje se retroalimenta en función de las necesidades. Cuando el eje y la retroalimentación funcionan mal, aparecen patologías. La retroalimentación va a ser (se guía por grafico) lo que se ve menos: O sea desde la glándula va a inhibir a la hipófisis y va a inhibir al hipotálamo; y su vez el hipotálamo va a estimular a la hipófisis y va a estimular a la glándula. O sea que hay un sistema positivo de liberación y uno negativo de inhibición, digamos actúan regulando la secreción de las hormonas. Entonces cuando falle la hipófisis va a dar un síndrome que se llama hipotituarismo y que puede ser el déficit de alguna hormona aislada, y que en general va a dar distintos síntomas psiquiátricos, como dijimos, depresión, ansiedad, alteraciones cognitivas, hiporexia que es falta de apetito, pérdida de apetito, síntomas psicóticos y disminución de la libido por ejemplo como síntomas sexuales. ¿Por qué se pensó en la relación endocrinología psiquiatría? No es casual que hayan elegido endocrinología para esta clase, porque en realidad se sabe y desde hace mucho tiempo que la relación es muy estrecha y tienen una comunicación reciproca.¿ y porque tienen una comunicación reciproca? Primero porque en muchas patologías endocrinas se presentan síntomas psiquiátricos, muchísimas, segundo que muchos eventos psicopatológicos desencadenan una patología endocrina, pueden actuar como un desencadenante, y ésto se sabe que esta vinculado con que ambas están reguladas por el eje hipotálamo hipofiso adrenal, y que el stress esta implicado en la aparición o desencadenamiento de, tanto algunas patologías psiquiátricas como las endocrinas si, entonces tienen mucha relación. También los síntomas son muy parecidos, por eso también la idea de charlar de endocrino y psiquiatría, porque por ejemplo astenia, fatiga, debilidad, ansiedad aparecen en casi todas las patologías endocrinológicas y son comunes también por ejemplo, en la depresión entre tantas patologías psiquiátricas. Lo que si es importante darse también como una idea para sospechar una patología orgánica, es que cuando en la depresión hay mucha queja física mas que ideativa, mas que la idea de desesperanza reproche o culpa, es mas lo físico, la falta de energía, la debilidad; entonces, hay que pensar en la posibilidad de algo orgánico, sobre todo cuando predomina esa queja somática, eso no significa que hay depresiones que predomina lo somático, pero por lo menos pensarlo. Y lo que les dije antes, muchas veces los síntomas psiquiátricos de las alteraciones endócrinas aparecen tempranamente, incluso son el primer síntoma de la enfermedad. Y que no se resuelven hasta tanto no se resuelva la patología endocrina. Eso es importante, vamos a intentar todo tratamiento psicológico, psiquiátrico y no se va a resolver

hasta que se medique con la hormona correspondiente. Y esto es así. Por eso la importancia del diagnostico precoz. Las enfermedades endocrinológicas son las principales causas orgánicas a descartar ante la presencia de síntomas psiquiátricos sin antecedentes o resistentes a los tratamientos habituales, por eso si un tratamiento psicológico psiquiátrico no responde pensarlo… Bueno vamos a comenzar por las más frecuentes, que son las enfermedades tiroideas. ( pregunta alumno no se escucha). Un psiquiatra sobre todo es importante cuando un paciente consulta por primera vez con síntomas psiquiátricos. No cuesta nada pedir un laboratorio que incluya hormonas tiroideas, calcio, digo entre las cosas que van a permitir diagnosticar trastornos endocrinológicos. Y, con eso, muchísimas veces, orientarse clínicamente, poder pensar en que se trate de algo orgánico coexistente o causante. Sí, y también derivarlo, porque el psiquiatra no lo va a atender, en fin, con un laboratorio y la clínica es bastante sencillo el diagnóstico; pese a eso se sub-diagnostica muchísimo también. Entonces vamos a tener para las patologías tiroideas, les recuerdo un poquito esto, que el hipotálamo va a liberar TRH que es una hormona liberadora de tirotrofina que va a actuar sobre la hipófisis porque hay receptores ahí, y va a liberar TCH que es la tirotrofina, que es una hormona hipofisiaria, y ella va a estimular a la glándula tiroides secretando T3 y T4 Triyodotironina y levotiroxina, y a su vez la T4 es una pro-hormona que se puede trasformar en T3 según las necesidades del organismo, esto siempre tiene una retroalimentación negativa, o sea que la t3 y t4 si están altas van a inhibir mucho a la hipófisis o van a inhibir mucho al hipotálamo, o sea hay un feedback negativo siempre de abajo hacia arriba, y hay una estimulación de arriba hacia abajo. Para que no haya alteraciones ese eje tiene que funcionar bien, o sea tiene que haber una adecuada interacción entre el sistema nervioso central y la glándula. Como les dije éstas pueden ser las patología endócrinas mas frecuentes, y vamos a empezar por el Hipertiroidismo, ¿qué es el hipertiroidismo? Exactamente eso, el aumento de secreción de las hormonas tiroideas T3 y T4, ¿Cuáles son las causas? Sobre todo tres: Una que se llama enfermedad de Graves Basedow, que es la mas frecuente de todas, que es una alteración en la regulación hormonal que produce aumento de estas hormonas t3 y t4; la otra es la causa secundaria de causa hipofisiaria, que es un tumor que secreta TSH que es la hormona hipofisiaria que estimula a la glándula tiroides; y la tercera es exceso de medicación exógena, cuando uno tiene un hipotiroidismo y lo tratan con t4, a veces le dan una dosis mas alta o el organismo la metaboliza distinto, entonces empieza a dar síntomas de ansiedad o síntomas de hipertiroidismo, y es porque se trato el hipotiroidismo, pero se fue para arriba, o sea algo que

estaba para abajo en vez de regularse de forma normal se fue a un hipertiroidismo. Las mujeres son generalmente las que tiene estos cuadros, casi todos los trastornos endocrinos son mas frecuentes en las mujeres, entre la segunda y tercer década de la vida, y la sintomatología clásica del hipertiroidismo se puede confundir mucho con cualquier cuadro de ansiedad, por ejemplo con una crisis de pánico, porque tiene taquicardia, tiene temblores, sudoración, diarrea, intolerancia al calor que es mas especifico del hiper. No se conoce porque se da más frecuentemente en las mujeres, generalmente todas las alteraciones digamos hormonales en la mujer, y creo que un poco tiene que ver conque todas las hormonas que Uds. van a ver se autoregulan, por ejemplo la TRH estimula la prolactina que es una hormona de stress muy vinculada en la mujer, o con las gónadas sexuales, o sea en la mujer la relación de las hormonas por su sistema hormonal que es distinto al del hombre esta mucho mas propenso a sufrir alteraciones; lo mismo los síntomas, los síntomas de ansiedad son muchísimo mas frecuentes en la mujer que en el hombre, también muchas patologías psiquiátricas son mas frecuentes en la mujer que en el hombre, pero no se sabe exactamente porque, pero tiene bastante que ver toda la parte del aparato sexual femenino y la forma de regulación por eso, porque están todas interconectados, todos los ejes están interconectados. (Pregunta de alumna) Ud tiene hipo y tiene intolerancia mas al frío, el hipertiroidismo es un aumento del metabolismo basal de todo el organismo, todo va a estar en más, en exceso, porque yo se los doy así separado, pero todas las hormonas están interconectadas, en el embarazo también cambian, en el puerperio, en el climaterio, en la menopausia, por eso en la mujer también hay mucha mas oscilación hormonal y están todas conectadas, es todo un aumento en el hipertiroidismo basal, entonces por eso el aumento en la temperatura, el aumento del tránsito intestinal, por eso el aumento de la diarrea; está todo acelerado, el organismo está todo acelerado, no solo tiene palpitaciones todo esta en más, porque es metabolismo basal, por eso el calor, el aumento de temperatura en realidad. Pérdida de peso pero sin pérdida de apetito, eso es bastante frecuente. Los síntomas psiquiátricos, los mas frecuentes van a ser los síntomas de ansiedad que puede ser desde una especie de pánico, síntomas de ansiedad generalizada, estar un poco ansioso un poco inquieto, un poco irritable, hasta un franco cuadro de excitación psicomotriz, también fatiga y debilidad, pese a que todo esta en más, uno se siente cansado y débil porque no es normal que el organismo funcione en exceso, disforia, alteración de animo con irritabilidad y alteración de la tensión, de la concentración del rendimiento y los más graves son los que se llaman tormenta tiroidea o tirotoxicosis que lo que va a dar es un síndrome confusional, que generalmente se presenta con una alteración abrupta en el nivel de la conciencia con dificultad para mantener la

atención y que por esa dificultad de mantener la atención va a dar todos los demás síntomas, la excitación. Los síntomas psicóticos que puede presentar un síndrome confusiónal y con lo que también va a haber que diferenciarlos, son la manía, el trastorno bipolar La manía en este caso va a ser secundaria a esta tormenta tiroidea a este exceso alto de hormonas en sangre y v a tener algunas diferencias porque va a tener perdida de apetito, porque va a tener insomnio, pero tiene necesidad de dormir porque siente debilidad en cambio la manía en general, digamos la manía psicológica psiquiátrica no tiene necesidad de dormir, tiene como un exceso de energía, en este caso hay debilidad. Y lo que es importante en los ancianos, porque en los ancianos todo se confunde en general, todo, y en el anciano es todo diferente, va a dar indiferencia afectiva, apatía, falta de energía, o sea no va a dar los síntomas mas del temblor, de hiperactividad que da el hipertiroidismo, y esto es importante porque esto puede llevar a la confusión y al coma de no ser tratado y muchas veces piensan en la demencia en el paciente viejo que esta medio deprimido y esto avanza y llega a un coma. Entonces, diagnósticos diferenciales del hipertiroidismo, trastornos de ansiedad, los más frecuentes, consumo de sustancias también, todo lo que sea estimulante, cafeína, cocaína, anfetamina, otros supresores del apetito, depresión, sobre todo la depresión ansiosa, la manía como dijimos, la demencia en el anciano, por esos signos que les contábamos, estar apagado con falta de memoria y algunos trastornos psicóticos aunque es mas raro; y lo que decían uds del tema del laboratorio, el diagnóstico es eso es la clínica y un análisis de laboratorio, y el tratamiento se va a establecer, se va a dar antitiroideos para hacer que la persona que estaba con aumento de las hormonas se normalice. ¿Y que pasa? Los síntomas desaparecen con el estado eutiroideo si se trata de que la causa era un hipertiroidismo, si persisten obviamente hay que pensar en patologías psicológicas, una psicopatología preexistente que no se diagnosticó o en alguna otra causa clínica o en ambas. Bueno lo contrario, el Hipotiroidismo es más frecuente todavía que el hiper, es lo opuesto, disminución de las hormonas y las causas pueden ser, una alteración en el hipotálamo y la hipófisis que va a dar TSH la hormona de la hipófisis baja que al no estimular a la glándula, la glándula va a bajar la secreción de la t3 y t4, esto es una causa, pero la otra causa es en la glándula misma que no secreta bien las hormonas tiroides, que pasa entonces ahí va a estar distinto va a haber hormonas tiroides bajas pero la TSH y la TRH que es la hormona de la hipófisis y el hipotálamo van a estar altas, porque, porque se acuerdan de esa retroalimentación que les hablaba de abajo hacia arriba, que la hormona tiroidea inhibe al hipotálamo normalmente e inhibe a la hipófisis no se va a dar porque al

estar tan baja la hormona tiroides no frena a la hipófisis y no frena al hipotálamo, entonces se va a dar en el laboratorio una tiroides bajas con TSH altas y TRH altas. En ese caso siempre vamos a tener aumento de prolactina también, que también es un cuadro muy frecuente endocrinológico con síntomas psiquiátricos que, se va a estimular, o sea, ese tipo de hipotiroidismo va a cursar con aumento de prolactina, muy frecuente en mujeres sobre todo en edad media. -Pregunta alumno no se escucha - No, puede ser tumor, puede ser una alteración funcional, lo mismo en la glándula; puede ser una tiroiditis, una enfermedad por anticuerpos que ahora vamos a ver, que también es muy frecuente la tiroiditis, se secretan anticuerpos y los anticuerpos reaccionan dañando a la glándula, y en la hipófisis puede ser un tumor por ejemplo. Hipotiroidismo: los síntomas que dijo la señora eran intolerancia al frío, aumento de peso sin aumento de la ingesta, o sea no hay aumento de la ingesta y la persona engorda, constipación, la piel esta seca el pelo esta quebradizo, hay mucha debilidad y alteración del ciclo menstrual, estos son los síntomas físicos; pero muchas veces no aparecen los síntomas físicos primero, sobre todo en el hipotiroidismo, y aparecen los síntomas psiquiátricos, o sea que van a consultar primero al psicólogo, y es donde Uds. lo tiene que tener en cuenta y ¿que puede ser? Lo mas frecuente el humor depresivo, lo más frecuente, con apatía, con perdida de voluntad, hipobulia, anhedonia, que es falta de placer, falta de iniciativa, enlentecimiento en el pensamiento, enlentecimiento psicomotor, puede dar síntomas ansiosos agregados también, puede dar síntomas psicóticos en el caso lo que se llama mixedema que es un edema generalizado, puede dar delirium que es un síndrome confusional con síntomas psicóticos como les dije antes, y en ancianos esto también es muy importante, puede simular una demencia, en el anciano se ve mucho esto, no se dosa hormona tiroidea en trastornos cognitivos en los ancianos y, muchas veces se da que tiene un hipotiroidismo porque es muy frecuente en las mujeres, de toda edad el hipotiroidismo, en las mujeres ancianas también y muchas veces no se piensa y no se dosa y si diagnostica como demencia algo que es un trastorno cognitivo reversible, de hecho es el trastorno cognitivo reversible mas frecuente el hipotiroidismo, se trata con t4 y se revierte, por eso siempre pedir el TSH también en un paciente anciano que consulta por trastornos de memoria. Bueno, los errores de diagnóstico más frecuentes van a ser entonces una depresión resistente, una demencia, los que se diagnostica como rasgo de personalidad distímico o hipocondriaco; y esto ténganlo como algo para recordar que es un factor de riesgo el hipotiroidismo en un paciente bipolar. Un paciente bipolar que a su vez tiene hipotiroidismo es frecuente que desarrolle lo que se llama ciclado rápido, que en vez de tener algún ciclo cada tanto, de manía o de

hipomanía o depresión tengo mas de cuatro por año, eso obviamente que es un deterioro en la calidad de vida del paciente, entonces es muy importante cuando hay bipolaridad e hipotiroidismo tratarlo con la hormona tiroidea. Después esta el hipotiroidismo subclínico, que es que esta alterada en laboratorio con la TSH un poquito aumentada pero no da síntomas, no da síntomas físicos pero es raro porque si a veces se presenta como depresión como única manifestación y no se considera que sea clínico, se llama subclínico igual, pero muchas veces tiene la depresión como única manifestación, esta es medio paradojal, por eso les decía que esos son las casos difíciles para los psiquiatras por ejemplo poder reconocerlo por eso van a consultar primero con nosotros, y sin tratamiento puede dar una alteración cognitiva irreversible. Y después lo que les decía, otra de las causas, la tiroiditis autoinmune que se llama Hashimoto, que son anticuerpos que actúan, anticuerpos antitiroideos, antitiroglobulina pero que puede presentarse con eutiroidismo, hipertiroidismo o hipotiroidismo, pero a pesar de estar eutiroidea esta gente con tiroiditis que es una patología autoinmune, puede tener síntomas psiquiátricos, puede tener irritabilidad… Eu significa normal, tiene las hormonas tiroideas normal, hiper elevado, hipo bajasel Hashimoto puede tener todo normal las hormonas tiroideas, los anticuerpos van a estar altísimos y sin embargo tener síntomas, estar eutiroideos pero tener síntomas psiquiátricos, no físicos, pero si psiquiátricos, aislados, pero existen. El diagnostico lo mismo, un laboratorio y la clínica y el tratamiento, hormona tiroidea, ya sea t4 solo , si está todo normal el laboratorio, si es subclinico por ejemplo… Pregunta de alumno no se escucha - El laboratorio va a estar siempre alterado, el hipotiroidismo va a estar o t3 y t4 bajas solamente, con TSH baja y TRH baja o t3 y t4 baja con TRH alta y TSH alta, en el caso de la tiroiditis de hashimoto que ahí si puede estar t3 y t4 normal, TCH normal, porque el problema no es tanto ahí si no que es una patología autoinmune donde justamente los anticuerpos son los que producen esta tiroiditis, entonces lo que va a estar alterado son los anticuerpos. Si un paciente tiene algún síntoma psiquiátrico por primera vez uno pide una hormona tiroidea, si la hormona tiroides no da alterada se pide anticuerpos porque es muy frecuente la tiroiditis de Hashimoto., muy frecuente, entonces se pide dentro del eje también anticuerpos antitiroides que es un examen de rutina normal, no es un examen complejo, t3, t4, TCH, y anticuerpos y siempre va a dar alguno alterado, o sea que el laboratorio va a dar siempre el diagnóstico. Los síntomas psiquiátricos en las enfermedades tiroideas y los síntomas tiroideos de los trastornos psiquiátricos nos van a obligar a pensar integralmente al paciente y al final vamos a ver un poquito al final rápidamente que muchos psicofármacos pueden producir trastornos endocrinológicos, esto también es importante para los psiquiatras, tengamos en cuenta que

muchísimas veces medicamos intentando un efecto terapéutico pero podemos producir muchos problemas endocrinológicos, eso tengamos en cuenta. Bueno después hay otro grupo que es la glándula suprarrenal, que interviene en todo lo que es la secreción de corticoides, el glucocorticoide es muy importante en lo que es la manifestación psiquiátrica, y son dos patologías q son opuestas una por déficit de corticoides y otra por exceso, en caso de la insuficiencia suprarrenal, que hay falla en la glándula se llama enfermedad de Adison y lo que va a ver es descenso del glucocorticoide, y acá lo dice la causa es la falta de corticoide y mineralocorticoides por destrucción de ambas glándulas suprarrenales. ¿Cuál es la causa de esa destrucción? Una adrenalitis autoinmune, o sea anticuerpos, por eso es autoinmune, el organismo produce anticuerpos que destruyen algo de ese organismo, por eso digo como está vinculado lo psicológico, lo endocrinológico porque el autoinmune es muy frecuente y no va a estar solo, va a estar acompañado de hipotiroidismo, de disminución de la función de las gónadas sexuales, de hipoparatiroidismo que es otro cuadro, o sea que va a ser un conjunto de trastornos y este produce síntomas psiquiátricos pero mucho menos que lo que vimos antes; el hipotiroidismo y el hiper producen mas síntomas psiquiátricos y lo que vamos a ver después que es el Cushing que es el aumento de corticoides, producen muchos síntomas psiquiátricos. La insuficiencia suprarrenal se divide en dos, crónica y aguda; la crónica se da progresivamente a lo largo de los años y siempre va a tener síntomas físicos, o sea que orientan el diagnóstico porque va a dar anorexia, nauseas, vómitos, pérdida de peso, debilidad, dolor muscular, dolor de las articulaciones, mucho sueño y aumento de la pigmentación por los mineralocorticoides de la piel y las mucosas. En cambio la insuficiencia suprarrenal aguda que es por supresión abrupta de corticoides rápidamente se suspende un corticoide y la glándula reacciona con síntomas, o sea que los dos son por descenso de corticoides de manera gradual o de manera abrupta. Las manifestaciones psiquiátricas que se dan en la insuficiencia suprarrenal crónica es muy parecido todo, un cuadro depresivo o un síndrome de fatiga crónica, que da progresivamente, los síntomas en general son discretos y se confunden mucho con una depresión o con una demencia o un trastorno de personalidad incluso, medio hipocondríaco, porque son quejas discretas, no es tan florido el cuadro, con apatías, fatiga, perdida de apetito, insomnio, todo porque el corticoide esta en baja y es una hormona importante en la regulación de todos los síntomas. En cambio la insuficiencia suprarrenal aguda que siempre hay que sospechar una suspensión abrupta de un corticoide que se esta usando para algún tratamiento es mas aguda y va a dar síntomas psicóticos o síndrome confusional con síntomas psicóticos, que es el delirium, se acuerdan del síndrome confusional. Lo importante es que solo va a responder al

tratamiento con corticoides, siempre que no se trate la hormona que esta fallando no va a mejorar; y después esta el Cushing que es lo opuesto, aumento de corticoides en sangre, y lo que vamos a ver mas frecuentemente es cuando uno recibe un corticoide, es la causa mas frecuente del hipercortisolismo, que es el aumento de corticoides en exceso, pero hay causas endógenas también, dentro del cuerpo, y una es la enfermedad de Cushing el otro es síndrome de Cushing. La enfermedad de Cushing es por un adenoma, un tumor de la hipófisis que secreta a la hormona que libera cortisol o corticoide es lo mismo, y también hay otros tumores que lo pueden dar, pero lo mas frecuente es aquel que recibe corticoide por alguna patología, que son muchas las patologías que se medican con corticoides. El estrés prolongado esta demostrado que está acompañado de aumento de corticoides en sangre, pero van a dar síntomas como mas crónicos o mas cuadros depresivos, pero si es cierto el stress prolongado puede dar aumento de corticoide, lo mismo la depresión, porque esta asociada también a un aumento de cortisol. La presentación clínica del aumento de corticoide va ser, un aumento de peso con una obesidad central, con una cara así de luna llena muy notoria, con la cara roja con acné, con aumento de la vellosidad, con riesgo de osteoporosis, con trastornos menstruales, con aumento de la pigmentación, con hipertensión, con intolerancia a la glucosa que puede llevar a una diabetes, con estrías violáceas en el cuerpo, ésto es por un tratamiento con dosis altas de corticoides. Y acá vamos a ver los síntomas psiquiátricos, pero una es por enfermedad de Cushing que es por un tumor de hipófisis, en este caso siempre la sintomatología depresiva precede a la sintomatología física y generalmente son síntomas cognitivos o depresivos, pero lo mas importante es pensar el Cushing exógeno o sea tratado con corticoides a dosis altas que es lo que mas síntomas van a dar y es lo que más van a ver… Dice: “el uso de corticoides exógenos produce síntomas psiquiátricos en forma de dosis dependiente”… Y que pasa en las patologías que requieren corticoides en general requieren dosis alta de corticoides, una patología autoinmune como el lupus, requiere dosis altas, entonces es complicado porque el 20% de los pacientes van a tener síntomas psiquiátricos producto del tratamiento con corticoide - pregunta del alumno, no se escucha- ¿De golpe por que no se pueden dejar? Porque pueden producir justamente una insuficiencia al suspenderlos de golpe puede provocar que falle la glándula suprarrenal, produce una alteración y lo que produce es lo contrario que es la insuficiencia suprarrenal aguda que es la enfermedad de Addison, que es el hipocortisolismo, o sea se va al otro polo opuesto y también los síntomas del otro polo opuesto, y además la abstinencia o sea la suspensión abrupta como de tantas medicaciones, da una alteración de abstinencia al corticoides con un delirium, síndrome confusional con

síntomas psicóticos, entonces no se puede suspender de golpe. El 20% de los pacientes que reciben corticoides tienen síntoma psiquiátricos, lo bueno es que los cuadros graves no son tan frecuentes; yo vi una paciente que se internó con una psicosis aguda muy florida, con alucinaciones, delirios, y era una psicosis esteroidea, clara, ella contaba que había sido medicada por una alteración con muchas lesiones en la piel, y la había medicado con Prendisona a dosis muy alta y empezó primero con inquietud luego con insomnio, con irritabilidad y luego con un delirio que remitió al suspender el corticoide se le dio un inmunosupresor, otro, y mejoro rápidamente de hecho hoy la sigo en tratamiento y no ha vuelto a tener síntoma, se le ha vuelto a dar el corticoide porque lo ha requerido por su enfermedad y no presentó de nuevo una psicosis esteroidea; así que también eso ténganlo en cuenta, una psicosis esteroidea es rara, mejora rápidamente con la suspensión del corticoides y puede ser que si se tiene que repetir el corticoides en el futuro no se vuelva a repetir esa psicosis. En general la psicosis esteroides se da a dosis altas de corticoides, pero lo que digo es incluso si un paciente que tiene una psicosis esteroidea se le puede suspender el corticoide remite el cuadro, o sea se va el síntoma psicótico, si el día de mañana tiene que volver a recibir el corticoide porque su enfermedad física lo requiere, y es un riesgo beneficio, puede ser que no produzca una psicosis esteroidea incluso con dosis altas, puede que de una depresión, o que de una manía o que no de nada, o sea que es muy variable la forma de manifestación de los síntomas psiquiátricos. Bueno, otro de los cuadros que les dije es una manía, no, también puede dar una manía, puede dar síntomas depresivos, que son muy difíciles de diagnosticar, de un cuadro depresivo de causa emocional-psicológica y las diferencias van a ser que va a estar mucho mas irritable, que no tiene tanta idea de desesperanza, mas típica de la depresión y que coincide con un tratamiento con corticoides o con un ajuste de la dosis, o con una abstinencia al corticoides y puede darse síndrome confusional, síndrome confusional puede darse siempre. Bueno, el tratamiento va a ser de la causa, o sea de un tumor, que se secreta se va a operar el tumor, si es corticoide se va a suspender, pero ojo con hacerlo abruptamente, lo que les dije, precaución con la interrupción brusca, porque puede dar depresión o delirium, o sea insuficiencia suprarrenal aguda. O sea que los síntomas psiquiátricos pueden ser producto del corticoides, de la suspensión brusca del corticoides o de un rebrote de la patología por la cual se recibía el glucocorticoide, o sea que si yo suspendo el corticoide quizás el lupus que se estaba tratando empeora y el lupus da algo que se llama neuropatía lúpica, o sea un alteración cerebral, o sea que puede ser que suspenda el corticoides y aparezca una alteración psiquiátrica por la patología lúpica, por ejemplo, entonces eso se evalúa a costo beneficio,

que es mas conveniente que no, se puede manejar los síntomas psiquiátricos con medicación psiquiátrica para no suspender la medicación, ya sea con antipsicóticos, antidepresivos, de acuerdo a la sintomatología y evitar suspenderlos si la enfermedad de base pone en riesgo la vida del paciente. Bueno, de la glándula paratiroidea es frecuente pero no tanto…La glándula paratiroidea esta al lado de la glándula tiroides, y hay dos cuadros: Hipo e hiperparatiroidismo. El hipoparatiroidismo es la disminución de las paratohormonas, que es hormona de esa glándula, de esas glándulas, porque son dos, y la pauta generalmente es mala praxis, es una error quirúrgico que cuando se opera una glándula tiroides, se vuelan las paratiroides también, porque son chiquitas, y aparece un hipoparatiroidismo. Entonces la causa mas frecuente es la ablación de la glándula en una cirugía de resección de tiroides, y la otra es la autoinmune, la autoinmune va a ir siempre acompañada de otros trastornos endócrinos, porque una alteración autoinmune no ataca a un solo órgano, ataca muchos órganos distintos y la clínica va a ser siempre hipoparatiroidismo es hipocalcemia o sea, baja el calcio, porque las paratohormonas producen, intervienen en el metabolismo del calcio y del fosfato, entonces todos los síntomas van a ser responsables debido al descenso de calcio en sangre, el calcio es muy importante, la clínica depende de como se instale la hipocalcemia,, si es rápido o si es lento, en general lo que va a dar es todo lo que, vieron el tétanos, escucharon del tétanos: Rigidez, calambres, parestesias, que es adormecimiento, por ejemplo cuadros de ansiedad que tienen como cuadros seudotetánicos porque se ponen rígidos se dice, y en esto también, broncoespasmo. Y de síntomas psiquiátricos, si es una hipocalcemia aguda, otra vez lo mismo, sindrome confusional, y si es, y generalmente va a ser, lo operaron de tiroides, porque generalmente es porque lo operaron de tiroides y le sacaron las paratiroides; y una hipocalcemia crónica, va a dar todos los síntomas como tantos trastornos endocrinos, ansiedad, depresión, trastornos de memoria o cognitivos y síntomas psicóticos, o sea, vean que son muchas y muy parecidos, no es tan fácil diferenciar, y lo mismo de antes, el tratamiento es la normalización de la calcemia, con eso mejoran rápidamente los síntomas psiquiátricos. Y el hiperparatiroidismo va a ser exactamente lo contrario, es un exceso de paratohormona en sangre, por generalmente, un adenoma, un tumor de la paratiroides, y lo que se va a dar es una hipercalcemia, con síntomas físicos y sintomas psiquiátricos, que también remiten con la normalización de los niveles de calcio. Bueno y ahora vamos a hablar de la diabetes… Diabetes e hiperglucemia. ¿Diabetes, más o menos saben lo que es no? Es una alteración en la regulación de la glucemia por una falla en la secreción de insulina o una resistencia de los tejidos a la insulina, o sea que lo que

va a producir es justamente que la insulina no pueda actuar y no se regule bien la glucosa y la glucosa aumente, y obviamente que va a haber mas diabetes cuanto mas factores de riesgo tenga uno, más posibilidades de tener diabetes cuantos más factores de riesgo tenga uno para desarrollarla, y se sabe que en la población psiquiátrica la diabetes es mucho más prevalente, y una de las causas es la medicación que usamos los psiquiatras, que son medicaciones que producen obesidad y diabetes a veces, que son muchos antipsicóticos; entonces se ve muchas probabilidades de diabetes en la población psiquiátrica, además también que un paciente esquizofrénico le cuesta mas hacer un control, a su vez los pacientes psiquiátricos por los médicos también, esto que les decía de la histeria y de la patología orgánica y que tal vez se presta menos atención, entonces se diagnostica menos la patología orgánica en los pacientes, sobre todo con cuadros psiquiátricos crónicos, entonces esto es importante, y lo que les dije, muchos psicofármacos contribuyen al desarrollo de la diabetes. Las causas emocionales si son factores de riesgo, vos decís por diabetes en los chicos, yo antes hacia pediatría, antes de hacer psiquiatría y veía mucho diabetes, y eso debuta mucho en los chicos, la diabetes. Si se sabe que esta muy involucrado no como causa porque es muy compleja la diabetes, pero que el stress… Justamente la regulación porque también en la diabetes no hay una regulación del hipotálamo y la hipófisis, pero si esta regulado también por otras hormonas, y el stress es un factor de riesgo para la diabetes, la depresión es un factor de riesgo para la diabetes, un chico a veces esta subdiagnosticado pero si, alguna situación estresante puede desencadenarla. Bueno y acá dice: Las manifestaciones psiquiátricas en la diabetes que pueden ser causadas por la adaptación a esa enfermedad que es crónica, y se da sobre todo en el primer año de diagnostico de la diabetes, junto con la implicancia que tiene eso de sobrellevar una diabetes, o secundaria a la diabetes propia. La depresión tiene mucha comorbilidad con la diabetes, y ambas exacerban sus complicaciones o sea, los episodios depresivos van a ser mas persistentes en los diabéticos, las complicaciones relacionadas con la diabetes, retinopatía, alteraciones renales van a ser peores en los pacientes depresivos, porque van a tener mas dificultad para mantener el peso, los controles apropiados, tienen menos tolerancia al dolor, tienen mayor dolor neuropático, un dolor que tienen mucho los diabéticos, tienen mal uso de la insulina, por ejemplo, omisión de la insulina. Justamente tenemos ahora en la guardia una paciente, llegó con un peso muy bajo y un cuadro depresivo. Omisión de la insulina o uso excesivo de insulina como conducta suicida encubierta o no explicitada como tal, pero que es una conducta suicida el uso excesivo de insulina. Y el paciente diabético es susceptible a hiperglucemias cuando esta expuesto al stress, un paciente depresivo esta mas expuesto al stress, por eso que están muy relacionadas la una con la otra y se complican mutuamente.

-Pregunta del alumno- en caso de un paciente con diabetes sí, un antidepresivo se puede usar. -pregunta del alumno - Si, vos decís, si tiene un síntoma psicótico el diabético… Claro todo es riesgo beneficio, vos lo que tenés que tratar es no usar antipsicóticos que produzcan o empeoren la diabetes, porque no todos lo producen, hay algunos antipsicóticos que si lo producen que hay que tenerlos en cuenta, pero hay veces que algunos psiquiatras tampoco hacemos un buen control del peso del paciente o derivarlo a un nutricionista, ver un poco el colesterol, su glucemia, y se puede cambiar, porque hay muchos antipsicóticos; entonces si hay un paciente diabético uno elige un antipsicótico que no altere tanto la diabetes, si elige un antidepresivo porque tiene una depresión y hay que medicar, además obviamente de un tratamiento psicológico, va a ser un antidepresivo que no altere tanto los niveles de glucemia. Bueno, los diagnósticos, a veces son difíciles porque comparten sintomatologías, y tienen una relación bidireccional, o sea ambos son un factor de riesgo, la diabetes para la depresión, y la depresión para la diabetes. Es muy importante el tratamiento psicológico para estos pacientes, y la medicación ya q vos preguntabas, con lo que se llama inhibidores de la selección de la recaptación de la serotonina son los antidepresivos que más se usan, porque si bien pueden producir hipoglucemia, son los que menos alteran la glucemia, en los chicos en muy importante y nosotros que hacemos trastornos alimentarios, en los chicos adolescentes que debutan con una diabetes en la adolescencia, al estar sometidos a una dieta y a una restricción dietética desde chicos, son mas vulnerables a un trastorno alimentario, que no va a ser la causa, pero pueden dispararlos porque además con el tratamiento de la insulina aumenta mucho de peso, porque la insulina genera aumento de peso , entonces puede ser que uds. vean pacientes diabéticos jóvenes que van todo el tiempo a la guardia, que llegan al Argerich con malos controles de la glucemia, y que en general omiten la insulina muchas veces, para justamente, provocar una pérdida rápida de peso por no estar con insulina, por estar en estado diabetico, entonces, es importante sospechar un trastorno alimentario en un paciente diabético joven, que no se está regulando bien la glucemia, que llega al consultorio de uds, un paciente por alguna otra causa, joven, diabético, que todo el tiempo esta yendo a la guardia porque su glucemia no esta bien controlada, y no es porque no esté bien el tratamiento, si no porque está omitiendo la insulina, porque esta con un trastorno alimentario que es muy frecuente en pacientes diabéticos adolescentes y de hecho hoy en día la omisión de la insulina es un criterio de conducta purgativa en la bulimia. La hipoglucemia es una complicación también que tienen los diabéticos, muy grave y que es cuando la glucemia cae por la insulina que recibe en el tratamiento que a veces puede dar hipoglucemia aunque este bien tratado porque es muy difícil regular los niveles, o por un

tratamiento de hipoglucemiantes orales que bajan la glucemia que es también un tratamiento; o lo que vemos nosotros también en la guardia, una intoxicación alcohólica aguda, la gente que ingiere mucho alcohol de golpe, hace una hipoclucemia aunque no sea diabético, y eso lo vemos mucho, y lo vemos con síntomas psiquiátricos por la hipoglucemia. Y hay otras causas que es el tumor que es un insulinoma que secreta mucha insulina entonces va a bajar los niveles de glucosa en sangre. Los síntomas que va a dar la hipoglucemia van a ser, por falta de glucosa en el cerebro. La hipoglucemia interviene mucho en la regulación cerebral entonces va a estar todo en baja, el cerebro no va a recibir la energía suficiente y va a tener trastornos de memoria y concentración, depresión, ira agresividad, excitación, ansiedad, va a estar pálido y cuando tiene apatía ya estamos en un nivel de hipoglucemia muy bajo, cuando ya pasa de la excitación a algo que va en descenso a la apatía, a la confusión, ya estamos al borde del coma hipoglucémico, que obviamente es muy grave y puede haber daño cerebral irreversible. Pero en la guardia caen muchas veces con cuadros de excitación, pacientes diabéticos que vienen excitados o muy ansiosos que los traen desde la casa o la policía, porque esta excitado, agresivo, y es una hipoglucemia, pero bueno a veces no tenemos el dato porque viene solo el paciente traído, bueno si hay algún familiar se lo pregunta y si no lo sospecha, porque no cuesta nada hacer un hemoglucotest, se pincha rapidito y se dá un suero glucosado y cede. Y va a haber otros síntomas de la hipoglucemia que van a ser porque libera lo que se denomina catecolamina entonces la persona va a estar con palpitaciones, sudorosa, temblorosa, con hambre, con naúseas, con ansiedad, adrenalina, todo alto, entonces lo que uds. tienen que pensar es que por ejemplo una crisis de ansiedad en un paciente diabético, siempre sospechar una hipoglucemia, y pedir un hemoglucotest, porque es muy frecuente, no va a dar todos esos síntomas de catecolamina si no que va a dar sobre todo síntomas de falta de glucosa en el cerebro que es lo que les dije primero, el tema de la pérdida de memoria, la ira, la agresividad, la depresión. Pero cuando se piensa en un insulinota? cuando hay síntomas psiquiátricos transitorios, vagos, que tiene periodos asintomáticos, y que está con incoordinación el paciente pero que come y mejora, que cuando esta con muchas horas de ayuno vuelve a pasar un poco los síntomas entonces eso nos orienta a que la glucemia esta generando los síntomas. Digamos todo lo que es el eje sexual del aparato femenino, los cambios que se producen en cuanto al climaterio, el climaterio es la menopausia y peri-menopausia que están muy asociados a la depresión, el trastorno disfórico premenstrual, eso las mujeres lo conocen, los hombres también, no, que el trastorno disfórico premenstrual, del síndrome disfórico dos palabritas, que no es las variables esperables del humor de la libido, del apetito, esperables en

su ciclo normal, es mucho mas exacerbado el trastorno disfórico premenstrual. Es claramente, síntomas físicos y psíquicos que ocurren en la fase pro-gestacional del ciclo o sea unos días antes de menstruar y que se resuelve con la menstruación, o sea que quince días en el mes la persona la pasa muy mal con una alteración significativa de su vida cotidiana, por eso se llama un trastorno disfórico, el DSM lo pone así cono un limite de corte de lo esperable de un ciclo normal que todas las mujeres más o menos lo tenemos. Entonces los síntomas van a ser esos, en los 5 días previos al ciclo, lo que quieran y se les ocurra, tristeza, disforia, ansiedad, irritabilidad- todas se sienten identificadas con algo- sensación de estar fuera de control, cansancio, los atracones, los atracones son para regular el ánimo en realidad, que es regular el animo en realidad, porque el atracón es generalmente con hidratos de carbono, con chocolate, que lo que genera es que uno coma trictofano y genera un descenso de la ansiedad, porque la ansiedad y la serotonina están relacionadas, entonces uno come chocolate y baja un poquito la ansiedad, entonces son frecuentes los atracones y que no se deba a otros trastornos. El diagnóstico diferencial en el trastorno disfórico premenstrual va a ser la exacerbación de los síntomas de un cuadro psiquiátrico x, el que sea, un trastorno bipolar que se puede exacerbar pre-menstrualmente, una depresión que se exacerba en la fase premenstrual o un trastorno endocrinológico, ya sea una alteración tiroidea, etc. Y el tratamiento en el trastorno disfórico premenstrual puede ser obviamente el tratamiento psicológico y también se usan los antidepresivos que regulan la serotonina -Pregunta del alumno- En el realidad el tratamiento puede ser de distinta orientación porque el trastorno disfórico premenstrual, si bien son los síntomas, lo que si se sabe es que está asociado con otros factores de trastornos o síntomas psiquiátricos preexistentes, cuadros de ansiedad, no es sólo el trastorno disfórico premenstrual si no también tienen una pre existencia o algo premórbido de ansiedad o depresión, si la persona quiere solamente regular los síntomas puede ser la medicación o un tratamiento cognitivo o quizás esa es la puerta de entrada para un tratamiento psicológico analítico, eso es mas a elección del paciente digamos… - Pregunta del alumno- Sí, uno puede recomendar, igual yo siempre soy de la idea de darle la información, en el caso mío que soy médica, de todos los tratamientos disponibles porque también es cierto que en lo que son estos cuadros es muy difícil saber si hay un cuadro q es aislado únicamente, porque esa persona tiene trastorno disfórico premenstrual también puede tener otra conflictiva que quiera trabajarla, eso puede ser tratamiento cognitivo solamente para tratar esto, o un paciente que quiera entrar a un tratamiento para tratar esto, y también quizás otras conflictivas que tenga que obviamente no tienen que ver con el trastorno

disfórico premenstrual; si es estrictamente con el trastorno disfórico premenstrual sí porque hay investigaciones, quizás otras terapias no estén investigadas tanto para eso no se sometieron a los procesos de validación que se usan tradicionalmente y obviamente se va a usar mas la terapia cognitiva porque esta más estudiada la terapia cognitiva, lo mismo para otros cuadros, para muchos cuadros esta mas estudiada. -Habla el alumno- SÍ, en el caso mío que soy psiquiatra y que no hago terapia cognitiva en el tratamiento, si veo un trastorno disfórico premenstrual, le doy un antidepresivo que regule la serotonina porque mejoran realmente, se ve gran mejoría, y le ofrezco la posibilidad de una terapia para regular esos síntomas para tener un mejor manejo de esos síntomas de ansiedad, irritabilidad, disforia. No te puedo decir cómo lo va a abordar porque seria muy especifico de cada abordaje, el cognitivo como va a trabajar en relación a los síntomas de manera mas cognitivo-conductual o hay millones de corrientes psicológicas, pero yo no las manejo, yo derivaría a un psicólogo para que lo ayude al paciente a manejar esos síntomas que le generan un malestar subjetivo y significativo. Pregunta del alumno- No, no es verdad, no todos los antidepresivos engordan, hay algunos que si engordan y otros que no, de hecho para la anorexia nerviosa o la bulimia, se usa la sertralina y justamente se evitan lo fármacos que aumentan el peso porque el problema de la anorexia claramente no es un problema de no tener hambre, sino hay una posición de rechazo en general, no solo con la comida pero que se manifiesta en un rechazo a comer, en el caso de la bulimia una pérdida de control con la comida, atracón, vómitos y si le doy una medicación que le aumenta el peso, que le aumenta los atracones lo que termina siendo es tener más conductas compensatorias y angustiarse más, entonces se evitan fármacos que aumenten el peso. -habla el alumno- No, en general no, salvo que tengan una co-morbilidad con un trastorno bipolar o un trastorno psicótico, si se tratan con medicamentos pero no con antipsicóticos, pero no son patologías psicóticas. Con el psicoanálisis tenemos las patologías del narcisismo pero desde la Psiquiatría no se la consideran patologías psicóticas, pueden tener comorbilidad con trastornos bipolares, o trastornos psicóticos pero no en si mismos la anorexia o la bulimia. Bueno y por último, los efectos adversos endocrinológicos de los psicofármacos que les decía por ejemplo los antipsicóticos típicos pueden dar lo que se llama hiperprolactinemia que es el aumento de prolactina, que es una hormona que aumenta en el estrés agudo, es muy común que esta aumentada normalmente en el embarazo y en puerperio, pero que los psicofármacos pueden aumentarla y muy frecuentemente, siempre hay que preguntar, síntomas que hagan sospechar hiperprolactinemia a un paciente que recibe antipsicóticos típicos, nosotros le

vamos a preguntar, no es que tenga que preguntarle un psicólogo, pero y a menor edad mayor riesgo de hiperprolactinemia. La hiperprolactinemia trae sus complicaciones porque lo que hace es inhibir todo el eje

hipotálamo

hipofiso-gonadal,

entonces

disminuyen

los

estrógenos,

provoca

hipogonadismo y va a dar trastornos menstruales hasta amenorrea, falta de menstruación, secreción de leche por los pezones, hinchazón de las mamas, infertilidad, disfunción eréctil, eyaculatoria, aumento de peso y síntomas depresivos, y a largo plazo lo que produce es disminución de la densidad ósea, por eso es complicado un chico tratado con antipsicóticos típicos desde muy joven que todavía no está desarrollada su masa ósea que puede llevar a una osteoporosis, entonces en el caso de una hiper-prolactinemia siempre vamos a tener que evaluar riesgo beneficio del cuadro, quizás un paciente psicótico que no respondió a ningún otro fármaco y que tiene una esquizofrenia grave, se tratará con alguna medicación que regule la prolactina, si se puede rotar se rota, porque hay fármacos antipsicóticos que no producen hiperprolactinemia por ejemplo el Aripiprazol. -Pregunta del alumno- Claro… es que cada fármaco tiene su perfil de efectos adversos y su perfil de efectos terapéuticos y las posibilidades económicas también, muchas veces hay medicaciones que son carísimas, los antipsicóticos atípicos como el Aripiprazol es muy caro y no todos los pacientes lo pueden recibir, por ejemplo son tratamientos muy costosos. No sólo por una cuestión económica, hay perfiles de pacientes que están muy productivos, y el Aripiprazol no responde bien a determinados síntomas psicóticos y si a otros síntomas psicóticos; entonces según el perfil y si además provoca otros efectos adversos, entonces uno va a ver si una persona joven que además no es que es de golpe, uno si lo va preguntando la hiperprolactinemia es reversible, si, nosotros vamos a ver todos esos síntomas pero apenas se suspende el antipsicótico se resuelve y, si uno lo pregunta rápidamente o va adosando una prolactina, si el paciente está muy bien con ese antipsicótico puede ir monitoreando y cuando aparece un aumento de prolactina bueno si es leve se monitorea y si es alto se evalúa la suspensión y se rota a otro pero no es que uno comienza, hay cosas que en el monitoreo que permiten un cuidado y evaluar porque a veces un paciente responde mejor a un antipsicótico típico que un atípico, no siempre responden. Pregunta del alumno- Todos los fármacos tienen efectos adversos, nada es inocuo, por eso es el uso racional de los fármacos. Otros efectos endócrinos, son por ejemplo el litio que se usa para los cuadros bipolares, que es una muy buena medicación para los cuadros bipolares, que tienen mucha historia en este tratamiento, pueden dar hipotiroidismo subclínico, o incluso hipotiroidismo clínico, puede dar hipercalcemia porque hay hiperparatiroidismo, así que lo

que hay que hacer es antes de iniciar un tratamiento con litio es dosar estos niveles de hormonas tiroideas, de calcio y monitorearlo durante el tratamiento; entonces vemos que va pasando, no significa que ocurra, de hecho el hipotiroidismo no es una contraindicación para el litio, se puede dar y se agrega hormona tiroidea, o sea todo se puede ir manejando, nada es tan rígido de que produce prolactina, no lo uso, produce ésto, no, todo se va evaluando, el tema es el cuidado, como uno eligió este fármaco, los criterios, el uso racional. Bueno y otro medicamento que se utiliza para los cuadros bipolares es el Balcroico que puede dar lo se llama síndrome mamario poliquístico y alteración de la insulina, y aumento de peso. Y lo que les dije, los antipsicóticos atípicos lo que llama el síndrome metabólico que es obesidad abdominal, aumento de glucemia, hipertensión, aumento del colesterol y aumento de triglicéridos que, obviamente, contribuyen a la aparición de diabetes y de otras complicaciones cardiológicas a largo plazo; los que más lo producen son la Olanzapina que es muy buen antipsicótico y que entonces la idea es hacer una interconsulta con un nutricionista, con un clínico, ejercicio, si no se puede rotar el fármaco que produce esto uno puede utilizar otras herramientas. Entonces recordar: un paciente puede tener una patología endocrina que genere manifestaciones psiquiátricas, una patología médica endócrina o no, cuyo tratamiento farmacológico provoque síntomas psiquiátricos, por ejemplo los corticoides; o una patología psiquiátrica por la cual reciba un psicofármaco que produzca alteraciones endócrinas, como dijimos, el litio, el Balcote, los antipsicóticos típicos, los antipsicóticos atípicos, y una patología endocrina y un trastorno psiquiátrico en simultáneo. Por lo tanto, es importante conocer la historia vital del paciente y trabajar en conjunto con todos los profesionales, cada uno en su especificidad, pero bueno cómo incluir las diferencias, eso es en la interdisciplina como incluir las diferencias en el trabajo, trabajar juntos no es lo mismo que interdisciplinar. Y esa frase que es de un libro que no sé si lo leyeron, se llama “ El hombre que confundió a su mujer con un sombrero”, es muy bueno. Es de Oliver Saac que es un neurólogo pero que tiene una visión muy interesante de la neurología, es el que escribió el libro con el que se hizo la película “Despertares”, y bueno siempre cita esta frase que es: "El médico, a diferencia del naturalista, se ocupa de un sólo organismo: el sujeto humano que lucha por mantener su identidad en circunstancias adversas" Así que la idea de esta clase es poder pensar integralmente al paciente tanto los psiquiatras como ustedes , futuros psicólogos, y poder trabajar en equipo, esos prejuicios que tienen algunos clínicos con los psiquiatras, los psiquiatras con los psicólogos, esa es la idea de esto, una visión más integral.