HIPERTERMIA MALIGNA JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION PRIMER AÑO UIS
DEFINICION !
Sx clínico que se presenta en su forma clásica durante la anestesia con un medicamento halogenado y succinilcolina
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! Produce un: ! Aumento rápido de la temperatura hasta 1ºC/5´ ! Acidosis extrema debido a una perdida del control de
las concentraciones de calcio intracelular ! Aumento compensatorio inmediato y descontrolado del metabolismo del musculo esquelético, que puede llevar a rabdomiolisis grave
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! MORTALIDAD: ! 70% - 5% ! USA 1,4% ! Europa: 5%
! Los casos actuales son menos graves ! Supervivencia depende: Dx y TTO TEMPRANOS ! Herencia autosómica dominante
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! 1966 WILSON Y COLS: ! Investigación danesa ! 1/62000 anestesias SIN DESENCADENANTES ! 1/4500 casos SOSPECHOSOS cuando se usaron
desencadenantes
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! 50-80% de los pacientes genotipificados que tienen un
síndrome clínico de HM y Bx positiva ! Tienen la enfermedad ligada a + de 110 tipos de
mutaciones: ! En el Gen del Receptor de la Rianodina de tipo I ! RYR1 canal de liberación de calcio del retículo
sarcoplasmico ! 2 mutaciones en el canal de Ca+ del tipo L CaV1.1
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! Desorden farmacogenetico ! Incidencia: 1:5.000 A 1:50000-100000 ! Prevalencia de anomalias geneticas 1:3000 ! Incidencia edad promedio: 18,3 años !
Hombre:Mujer 2:1
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HISTORIA ! 1915-1925 ! 3 muertes durante anestesia en la misma familia ! Caracterizaban por: Rigidez + Hipertermia ! Predisposición se confirmo en 3 descendientes por Bx
Muscular
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HISTORIA ! SX. OMBREDANNE: ! 1929 ! Hipertermia + Palidez en niños durante anestesia ! Mortalidad significativa ! No tenia relación familiar
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HISTORIA ! DENBOROUGH Y LOVELL: ! Reconocimiento en 1960 ! Paciente australiano 21 años: fx Pierna ! 10 familiares muertos durante anestesia ! Inicio anestesia con Halotano
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HISTORIA ! GEORGE LOCHER ! Wausau Winsconsin y Berverly Britt (Toronto Canadá) ! Riesgo familiar ! Se estableció: ! Afección osteomuscular directa ! Rigidez muscular al inicio del sx ! Respuesta de contractura de umbral bajo ! Niveles elevados de CK
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HISTORIA ! HALL Y COLABORADORES: 1966 ! Sx idéntico a HM en cerdos ! Debido a una sola mutación de cambio de aminoácido en RYR1, 615cYs en el canal de liberación del calcio del RS RYR1 ! Sx stress porcino: ! Aumento del metabolismo ! Acidosis ! Rigidez ! Fiebre ! Muerte ! Deterioro del musculo ! CERDO: pálido + blanco + exudativo
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HISTORIA ! HARRISON: 1975 ! Dantroleno
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FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL ACOPLAMIENTO ENTRE LA EXCITACIÓN Y LA CONTRACCION Y LA HM
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ACOPLAMIENTO !
Causado por una alteración en la regulación del acoplamiento entre la excitación y contracción del M. Esquelético
!
Contracción normal: unión neuromuscular atraves de impulsos nerviosos, desencadena aumento de liberación de Acetil colina
!
ACH: activa canales catiónicos en la membrana, iniciando potenciales de acción q se propagan
!
TUBULOS T: son invaginaciones de la Membrana, actúan como conductos que dirigen Rápida y uniformemente los potenciales de acción dentro de las Miofibrillas allí se traducen por medio de sensores de voltaje (Canales lentos de Calcio)
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ACOPLAMIENTO ! En respuesta a la despolarización de la membrana, el
sensor de voltaje sufre un cambio en su estructura tridimensional que se transmite de forma mecánica los canales de liberación de calcio RYR1 concentrados en la cara que mira a la unión del RS
! El acoplamiento mecanico de las DHP y los canales
RYR1 que tiene lugar en las uniones especializadas (uniones triadicas) es esencial para INICIAR LA LIBERACION DE CA+ DEL RS.
! Aumenta la [] de Ca+ de 10-7 a 10-5
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ACOPLAMIENTO ! El Ca+ se une a la TROPONINA C Y
TROPOMIOSINA en el filamento Fino para exponer los lugares de unión a la miosina que hay en la Actina que activan el filamento Fino (Miosina) y producen la contracción muscular
! BOMBAS DE CA+ INTRACELULAR: repulsan con
rapidez activamente el Ca+ cerca al RS
! La relajacion del musculo inicia cuando la [] de Ca+
intracelular esta alrededor de 44ºC: DOM + CID
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DESENCADENANTES ANESTESICOS ! Fármacos anestésicos que desencadenan la HM ! Éter ! Halotano ! Enfluorane ! Isofluorane ! Desfluorane ! Sevorane ! Relajantes Musculares Despolarizantes ! Casos descritos de HM fulminante en pacientes que
previamente habían tolerado desencadenantes
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! Ejercicio previo a la inducción 1 hora antes: ! Acelera inicio ! Aumenta la Gravedad
! Retrasan o evitan el comienzo de la HM: ! Hipotermia leve ! Administración previa de: ! Barbitúricos
Propofol ! RMND !
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MANIFESTACIONES CLINICAS CLASICAS ! Pueden comenzar en uno de los dos escenarios: ! RIGIDEZ TRAS LA INDUCCION CON TPS Y SUCCINILCOLINA: ! Con IOT satisfactoria seguida de los síntomas de la
segunda presentación ! RESPUESTA NORMAL A LA INDUCCION Y
EVOLUCION ANESTESICA SIN COMPLICACIONES HASTA APARICION DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS:
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MANIFESTACIONES CLINICAS CLASICAS ! Taquicardia sinusal, Arritmias Ventriculares inexplicadas ! Taquipnea ! Caída de la Saturación ! Aumento del ETCO2 ! Acidosis mixta metabólica y respiratoria ! De-saturación venosa central ! Aumento de la Temperatura >38.8º
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! Signos clínicos: ! Aumento del ETCO2 + Rigidez + Taquicardia + fiebre
= indican HM
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! Mas de 1 signo anómalo para hacer el Dx. ! Durante el episodio se produce: ! Aumento acentuado del metabolismo Aerobio/
anaerobio ! Intensa producción de CALOR + CO2 + LACTATO ! Acidosis Respiratoria y metabólica asociada ! Estas reacciones alteran el equilibrio AC-BASE y de la
TºC. Este aumento a que el musculo esquelético constituye el 40% de la Masa corporal
