HANTAVIRUS Zoonosis Emergente

Dra.Adriana Barbaglia

Las zoonosis son las enfermedades cuyos agentes causales se transmiten entre los animales vertebrados y los seres humanos. Estas infecciones incluyen muchas de las enfermedades humanas más importantes en el mundo. Los agentes patógenos emergentes en general no son de evolución reciente, ya que existieron en la naturaleza.

En el año 2000, la Oficina Internacional de Epizootias (OIE), advirtió que las más graves zoonosis son a menudo de origen vírico, y que los virus involucrados están evolucionando constantemente. Mientras tales virus están en general en un estado de equilibrio en lo que se refiere a sus huéspedes, no ocurre lo mismo para los seres humanos, quienes, generalmente, son huéspedes accidentales

Ubicación Taxonómica  Familia: Bunyaviridae  Género: Hantavirus: Fiebre Hemorrágica con Síndrome renal Síndrome pulmonar por Hantavirus

Bunyavirus: Encefalitis Phlebovirus: Fiebre del Valle de Rift Nairovirus: Fiebre hemorrágica Tospovirus: Infecciones en plantas  5 GENEROS  250 ESPECIES

Enfermedad por Hanta Virus  Fiebre hemorrágica con Síndrome renal  Mortalidad: 1 a 15 %  Distribución: Europa y Asia  Síndrome Pulmonar  Mortalidad: 30 a 60 %  Distribución : América

Diseminación de Hantavirus en el Mundo

Virus

Enfermedad

Huesped

Localización

Andes

SPH

Oligoryzomys longicaudatus

Argentina y Chile

Oran

SPH

O. longicaudatus

Noroeste de Argentina

Lechiguanas SPH

O. flavescens

Central Argentina

Bermejo

O. chacoensis

Noroeste de Argentina

Hu39694

SPH

Desconocido

Central Argentina

Pergamino

Akadon azarae

Central Argentina

Maciel

Bolomys obscurus

Central Argentina

Los diversos hantavirus que ocasionan SPH generalmente difieren en menos de 30% de los nucleótidos. Los anticuerpos séricos de pacientes de SPH muestran reacción cruzada intensa con otros virus del Nuevo Mundo, pero en grado variable con los antígenos de hantavirus del Viejo Mundo.

VECTOR

Los roedores que portan a los hantavirus pertenecen a la Familia Muridae y dos subfamilias Murinae y Arvicolinae, roedores llamados también del viejo mundo, que se distribuyen en las áreas geográficas de Europa, Asia y Oceanía.

Los roedores llamados del nuevo mundo que se distribuyen mayoritariamente en América del Sur, Centro América y América del Norte pertenecen a la sub familia Sigmodontinae

Estudios realizados sobre las relaciones filogenéticas entre grupos de roedores portadores de hantavirus y de los virus entre sí, han mostrado fuertes similitudes al ser comparados. La filogenia del virus refleja está estrechamente relacionada con la filogenia de los roedores lo que ha sugerido una asociación entre los huéspedes y sus virus con un proceso de coevolución entre los agentes infecciosos y sus huéspedes roedores.

Oligoryzomys longicaudatus

Los brotes de Hantavirus han sido asociados a: 1) Cambios estacionales de año en año debidos por ejemplo a factores climáticos. 2) Cambios a lo largo del tiempo en las dinámicas de poblaciones de roedores, por ejemplo debido a competencia interespecies y a la presencia de depredadores. 3) Intervenciones Humanas: dentro de este punto se encuentra la alteración de ecosistemas aumentando el contacto entre los roedores y el hombre

Dentro de los factores de riesgo se encuentran: 1) Trabajos de granja 2) Actividades de limpieza o ingreso a habitaciones cerradas con alta probabilidad de presencia de ratones, como galpones, cabañas, garages, graneros, etc. 3) Zonas de alta población de roedores

Vías de Transmisión  Inhalación de partículas virales suspendidas en el aire provenientes de excretas, orina y saliva de ratones.  Contacto directo con heces y/u orina (heridas en piel y mucosas).  Mordedura de ratón (saliva).  Contaminación de alimentos y agua.  Es posible la transmisión persona a persona.

Transmisión por Hantavirus

Síndrome pulmonar por Hantavirus en la Argentina. Posibilidad de transmisión de persona a persona. En marzo de 1995 se notificó el primer caso de un brote familiar del síndrome pulmonar por Hantavirus (HPS) en El Bolsón en el sur de la Argentina. Hasta el 15 de diciembre de 1996 se habían notificado un total de 77 casos de HPS con un 48% de mortalidad, distribuidos en tres áreas geográficas del país, sur, norte y centro. Durante 1996, de los 19 casos en El Bolsón, tres fueron médicos de la zona, uno de los cuales en los prodromos de su enfermedad viajó a Buenos Aires para ser atendida. Entre los médicos en contacto con ella en el hospital, dos desarrollaron HPS a los 27 y 28 días del primer contacto. De esta manera, por primera vez se presentan evidencias de contagio interhumano por el Hantavirus que induce el síndrome pulmonar.

CASO CLINICO: Paciente de sexo masculino de 9 años de edad, procedente del área rural, Km 82 sobre carretera a Santa Cruz, quien es admitido con antecedente de cuadro clínico de aproximadamente una semana de evolución caracterizado por decaimiento general, inapetencia, mialgias y febrícula, medicado con paracetamol; 12 horas previas al ingreso presenta además tos no productiva, que aumenta de intensidad y frecuencia con el transcurrir de las horas, signos de dificultad respiratoria; 2 horas antes de su ingreso presenta vómitos alimenticios en 5 oportunidades, dolor abdominal pungitivo localizado en epigastrio y fiebre elevada.

El examen físico de ingreso evidenciaba mal estado general, orientado, con signos de deshidratación grave (mala perfusión, llenado capilar lento, extremidades frías, palidez cutáneo mucosa), dificultad respiratoria marcada con tiraje universal y aleteo nasal, FR 40 por minuto, FC 120 por minuto, febril 39 ºC, saturación de oxígeno 70% con aire ambiente, 88 % con oxígeno suplementario mediante cánula nasal. Auscultación cardiaca sin soplos.

Pulmones: estertores crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares y disminución del murmullo vesicular en base de pulmón derecho. Abdomen plano, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho.

Los resultados de los exámenes de laboratorio más relevantes indican : o hemoconcentración con Hto 51% Hb 18 gr/dl o leucocitos 19.700 por mm3 con una fórmula diferencial segmentados 83%, cayados 4% o plaquetas 104.000 por mm3, VSG 1 mm en la primera hora o PCR cualitativa ++ o urea 90 mg/dl o creatinina 1.9 mg/dl o tiempo de protrombina 15 seg o TGO 135 U.I., TGP 45 U.I. o fosfatasa alcalina :167 u/L o albúmina :2.7 g/L o glucemia :141 mg/dl o gasometría arterial :pH 7.26, PCO2 ; 31.5 mmHg, PO2 ; 39 mmHg, bicarbonato 14.3 mmol/L, exceso de base -13, saturación de oxígeno 67%.

Se plantean como diagnósticos de ingreso: neumonía muy grave con hipoxia, choque séptico, abdomen agudo. Ante la gravedad del cuadro se decide su ingreso a UTI pediátrica donde se indica tratamiento de reposición de volumen, terapia vasoactiva, plasma fresco congelado y tratamiento antibiótico en base a cefotaxima y cloxacilina.

Síndrome Pulmonar  Período de Incubación: de 1 a 4 semanas  La enfermedad se divide en cuatro fases: Febril ( 3 a 5 días) Cardiopulmonar ( 7 a 10 días) de diuresis de convalecencia

Fase Febril o Prodromos  Dura de 3 a 5 días  Presenta: fiebre, mialgias, escalofríos astenia, mareos, cefaleas, anorexia, náuseas con o sin vómitos, dolor abdominal y diarrea.  No aparecen manifestaciones de ataque de las vías respiratorias superiores ( como rinorrea, dolor de garganta)

Manifestaciones clínicas Datos Semiológicos: Taquipnea Taquicardia Mialgia raquídea Rales crepitantes

LA FASE PRODRÓMICA, A DIFERENCIA DE LA GRIPE, EN GENERAL NO TIENE CATARRO NASAL NI TOS. Diagnostico diferencial en la etapa prodrómica El diagnóstico diferencial incluye: Influenza y otras virosis sistémicas (hepatitis entre otras). Adenovirus y otras virosis respiratorias. Gastroenteritis aguda y otras afecciones abdominales agudas. Fiebre tifoidea. Pielonefritis aguda. Dengue y Dengue hemorrágico Infecciones por Arenavirus (Virus Junín, Machupo, Sabia y Guanarito)

Alteraciones hematológicas Recuento leucocítico: leucocitosis con desviación a la izquierda, neutrofilia con formas inmaduras circulantes (metamielocitos) , linfocitos atípicos en sangre periférica.

Hematocrito aumentado. En casi todos los casos se detecta trombocitopenia, con un número de plaquetas menor de 150 000 células/mm3.

Alteraciones del Hemograma Aumento Recuento de blancos(> 12.000) con desviación izquierda

 Presencia de inmunoblastos > 10% del recuento de linfocitos (linfocitos atípicos)  Trombocitopenia (< 150.000 plaquetas / mm3)*  VHS normal o ligeramente elevada

 Hemoconcentración

Linfocitos Atípicos

CON UN EXAMEN SIMPLE COMO EL HEMOGRAMA, SE PUEDE CONSTATAR LA PRESENCIA DE INMUNOBLASTOS, DE GRAN AYUDA EN LA PRESUNCION DIAGNÓSTICA DE SCPH.

Fase Cardiopulmonar  En menos de 24 horas: Insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva Insuficiencia circulatoria por bajo volumen Oligoanuria Púrpura Hipoxemia Hipotensión

Alteraciones bioquímicas        

➢ Hipoprotrombinemia ➢ Aumento TTPK ➢ Aumento creatininemia ➢ Aumento LDH ➢ Aumento CPK ➢ Aumento SGPT y SGOT ➢ Hiponatremia ➢ Aumento amilasemia

La radiografía de tórax de ingreso evidenciaba infiltrado intersticial difuso bilateral.

El estudio histopatológico de autopsias de pulmones de pacientes fallecidos por SPH demuestra:

 Neumonitis intersticial, caracterizada por congestión, infiltrado intersticial de células mononucleares agrandadas (inmunoblastos).  Edema intraalveolar, septal y peribronquial.  Membrana hialina focal.

Neumonitis intersticial y edema intraalverolar.

➢ Congestión

➢ Infiltrado intersticial con inmunoblastos ➢ Edema intraalveolar y septal

El virus se replica en el tejido linfático del tracto respiratorio superior y desde allí se disemina vía linfohemática. En la sangre, el virus se encuentra en las células mononucleares donde se replica hasta el día 28. En el período virémico se produce la infección extensa del endotelio de los capilares pulmonares, inducida por interleucinas 1 y 2 así como por FNT . Se produce el ataque de linfocitos T citotoxicos contra las células endoteliales que expresan antígeno viral. Existe daño también debido a la agresión viral directa al fijarse sobre los receptores específicos en el endotelio.

El daño endotelial provoca un aumento de la permeabilidad con fuga capilar, debido al deterioro de la adhesión en las células endoteliales, con extravasación de líquido al intersticio pulmonar, produciendo edema pulmonar, en el que el líquido es rico en proteínas. El daño se limita a los capilares pulmonares.

Clasificación de la enfermedad Grupo 1 (Leve): Pacientes que no presentan hipotensión en toda su evolución. Grupo 2 (Moderado): Pacientes que caen en shock (presión arterial< 100/60 mmHg), pero que responden rápidamente al uso de fármacos vasoactivos (noradrenalina + dopamina + dobutamina), logrando sobrevivir. Grupo 3 (Severo): Pacientes que desarrollan shock y que, pese a tener una respuesta inicial al uso de fármacos vasoactivos, se mantienen inestables y fallecen.

Manifestaciones hemorrágicas Hematuria Hematemesis Hemoptisis Epistaxis Hemorragias sitios punción Gingivorragia Hemotórax Hemorragia pulmonar Púrpura petequia

Manifestaciones renales     

Hematuria Oliguria /anuria Proteinuria Cilindruria Poliuria

Fase de Diuresis  Diuresis espontánea: Eliminación rápida del líquido del edema pulmonar Resolución de la fiebre y del choque

Manifestaciones neurológicas En algunos pacientes se han observado manifestaciones neurológicas, las que pueden aparecer en forma de una meningitis aséptica

RESOLUCIÓN DE CASO CLINICO:

El paciente permaneció febril por 5 días a pesar de la administración de antipiréticos y con asistencia ventilatoria mecánica por 7 días, luego presentó evolución lentamente favorable y recibió el alta médica después de 15 días de internación. Después de 5 días de egreso se recibe el resultado de serología para hantavirus positivo.

Convalecencia  Se extiende por 2 semanas a 4 meses.

Relacionado con la calidad de las defensas del afectado.

Estudio Microbiológico

Toma, conservación y transporte de las muestras para el diagnóstico de laboratorio de las Fiebres Hemorrágicas por Hantavirus Las muestras deben ser tomadas bajo estrictas medidas de esterilidad y bioseguridad.

Conservadas hasta por 24 horas a –4ºC En caso de almacenamiento, conservarlas a –80ºC ó en nitrógeno líquido, hasta su posterior envío y procesamiento.

Crioviales de seguridad

Diagnóstico Directo  Reacción en cadena de polimerasa- transcriptasa inversa (RCP-TI) respecto al RNA de Hantavirus El RNA viral es regularmente detectado en pacientes agudos hasta el día 35 después del inicio de los síntomas en sangres u órganos. Una región suficientemente conservada de la nucleoproteina N y una región que codifica para la glicoproteina G2 del segmento viral M son las que rutinariamente se amplifican por técnica de RTPCR para la detección genómica viral en sangre de pacientes con SPH, así como en órganos de roedores. La amplificación del segmento genómico S, es decir, la nucleoproteína permite conocer si se trata de hantavirus y la amplificación de G2 brinda una primera y rápida caracterización para conocer el origen o la confirmación geográfica del sitio de infección

Diagnóstico Directo Corte de pulmón humano. Se observan en rojo antígenos virales en el endotelio pulmonar, mediante técnica de inmunohistoquímica.  Estudios

inmunohistoquímicos para antígenos de Hantavirus

Diagnóstico Indirecto Se realiza en el suero del paciente por Elisa Presencia de Anticuerpos IgM específicos contra Hantavirus

Un incremento de 4 veces o más de los títulos de anticuerpos IgG

TRATAMIENTO El tratamiento de los pacientes con síndrome cardiopulmonar por hantavirus incluye: Internación temprana en la Unidad de Cuidados Intensivos. Monitoreo cuidadoso de la oxigenación, del balance de líquidos y la tensión arterial. Evitar episodios de hipoxia con el uso de oxigenoterapia en el 100% de los casos, para obtener una saturación arterial de al menos 90%. Apoyo ventilatorio para corregir la hipoxemia con ventilación asistida temprana. Vigilancia y corrección del estado hemodinámico con reposición hídrica controlada. Uso de agentes inotrópicos en forma temprana. Uso de Fármacos Vasoactivos Se puede utilizar noradrenalina y dobutamina en forma asociada o considerar el uso de dopamina como única droga Medidas de bioseguridad. Control de la fiebre y las mialgias con paracetamol NO utilizando aspirina.

Con relación a la antibioterapia: Debido a que al inicio el diagnóstico diferencial se plantea entre otros con la neumonía grave adquirida de la comunidad o el shock séptico, se recomienda indicar un antibiótico de amplio espectro de acuerdo al consenso de tratamiento de la NAC y suspenderlo una vez confirmado el diagnóstico de hantavirus por serología.

Con relación a la modulación de la respuesta inmune: Debido al rol de la respuesta inmune en la patogenia de la enfermedad, existen fundamentos para utilizarse corticoides como la metilprednisolona, anticuerpos neutralizantes o anticuerpos monoclonales. Su uso tendría mayor utilidad en la etapa precoz del compromiso respiratorio.

Con relación a la utilización de antivirales: La ribavirina, por vía intravenosa, se encuentra en etapa de evaluación y tendría su mayor utilidad en etapa prodrómica, aunque hasta ahora no hay evidencia científica que justifique su uso. Tampoco hay evidencia que justifique su uso vía oral en los contactos cercanos de un caso documentado.

Clasificación de casos:  Sospechoso: caso compatible con la descripción clínica.

 Confirmado: caso sospechoso del que se tiene confirmación por estudios de laboratorio.

Definición recomendada de casos de SPH Definición de un caso clínico: • Aparición de una enfermedad febril (temperatura mayor de 38,3 °C [101 °F]) que requiere administrar oxígeno suplementario • Edema intersticial difuso bilateral que se parece al síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA) • Que se presenta en el término de 72 horas de la hospitalización, en una persona que había estado sana

Criterios para el diagnóstico por estudios de laboratorio:  Presencia de anticuerpos IgM específicos contra hantavirus, o un incremento de cuatro veces o mayor en los títulos de anticuerpos IgG  Positividad en los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RCP-TI) respecto al ARN de hantavirus,  Resultados inmunohistoquímicos positivos de la presencia de antígenos de hantavirus.

Diagnóstico diferencial  Síndrome de Distress Respiratorio del adulto  Dengue  Dengue hemorrágico

 Infecciones por arenavirus (virus Junín, Machupo, Sabia y Guanarito)  Influenza A

 Neumonía atípica grave  Insuficiencia cardíaca

 Abdomen agudo  Pielonefritis aguda  Fiebre tifoidea  Meningococcemia

Fase cardiopulmonar SCPH (edema pulmonar no cardiogénico con conservación de la imagen cardíaca y Lineas de Kerley ( engrosamiento de los septos interlobulillares) en el parénquima pulmonar

Neumonía por Mycoplasma pneumoniae (infiltrado intersticial bilateral en “alas de mariposa”).

Neumonía bacteriana grave (imagen de consolidación en el lóbulo superior derecho).

Insuficiencia cardíaca (edema pulmonar cardiogénico con aumento en el tamaño de la silueta cardíaca).

¿Cómo se puede prevenir la enfermedad por virus Hanta? La principal medida para prevenir la enfermedad por virus Hanta es mantener alejados a los ratones del interior de la casa y sus alrededores.

En el interior de la casa:  Guarde todos los alimentos en envases bien cerrados  Durante la noche guarde la comida y agua de sus mascotas. Elimine las sobras  No deje la loza ni utensilios de cocina sucios sobre el lavaplatos. Lave y guarde inmediatamente  Limpie periódicamente pisos y superficies de la cocina con una solución desinfectante

 Elimine la basura en recipientes con tapa.

En el exterior de la casa:  Mantenga su patio limpio de malezas y desperdicios  Mantenga la comida de perros o gatos en recipientes tapados  Selle los agujeros del exterior de la casa con latas o cemento

 Mantenga los recipientes de basura bien tapados.

¿Qué hacer en las casas de veraneo?  Antes de ocupar las casas que han estado cerradas por varios meses, póngase una mascarilla y ventile la vivienda durante dos horas  Al entrar no sacuda ni barra. Moje y trapee el piso con una solución desinfectante  Al cerrar la casa: no deje alimentos que atraigan a los ratones. Se recomienda guardar la ropa de cama en bolsas plásticas para evitar que acumulen polvo.

Cuando encuentre los ratones silvestres muertos:  Póngase guantes de goma  Rocíe los ratones desinfectante

muertos

con

una

solución

 Recoja el ratón con toalla de papel y póngalo en doble bolsa de basura, luego queme o entierre a 50 cms. de profundidad lejos de la casa  Antes de sacarse los guantes, lávelos en la solución desinfectante.Después de sacarse los guantes, lávese las manos con jabón.

Si usted va a acampar o salir de paseo:  Evite hacerlo en lugares donde se advierta la presencia de ratones silvestres  Use carpas con piso  No instale la carpa cerca de desperdicios, pilas de madera, arbustos o pastizales secos  Mantenga la limpieza y control de los alimentos  Elimine la basura en recipientes cerrados o colóquela en una bolsa y entiérrela a 50 cms. de profundidad, lejos de la carpa.

02 de mayo de 2011 | Actualidad | Floración de la caña Salud anuncia nuevas acciones para prevenir el Hantavirus El Ministerio de Salud continua con las actividades de prevención del Hantavirus en la zona andina, debido al incremento esperable de roedores con la floración de la caña colihue que se está produciendo. Según anunció la cartera sanitaria se realizan tareas de investigación y seguimiento del comportamiento de la población de ratones.

A través de la Unidad Regional de Salud Ambiental se prosigue investigando este evento natural que sucede cada 60 años y que podría generar mayores riesgos de transmisión del virus Hanta. Las tareas de prevención e investigación que lleva adelante Salud se realizan en las áreas de San Carlos de Bariloche y El Bolsón. Junto a técnicos del Departamento de Fauna Terrestre del Centro de Ecología Aplicada del Neuquén se pusieron en marcha la semana pasada estudios de dinámica poblacional de roedores que continuarán hasta el próximo verano. Los muestreos de roedores se efectúan en Bariloche y El Manso”, se informó desde la Dirección Provincial de Salud Ambiental. El trabajo de investigación se realiza en áreas urbanas y rurales con el fin de “observar los distintos ambientes y su relación con el hábitat humano. Los roedores capturados serán analizados por el área de Hantavirus del Instituto Malbrán”, destacaron técnicos.