Editores: José Félix Meco y Vicente Pascual
Advance Medical, Barcelona
Centro de Salud de Palleter, Castellón
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, tansmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los titulares del Copyright. © 2007 Vicente Pascual Fuster, José Félix Meco López © 2007 Unilever Foods S.A. Edición: innuo s.l. Diseño de la portada: David Caparrós Dep. legal: B-30100-2007 ISBN: 978-84-611-7567-3 Impreso en España
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE EN ATENCIÓN PRIMARIA
Autores José Félix Meco López Advance Medical, Barcelona Vicente Pascual Fuster Centro de Salud Palleter, Castellón Lidón Llau Arcusa Centro de Salud Palleter, Castellón María Dolores Pachés Porcar Centro de Salud Grao, Castellón Ana Palencia García Instituto Flora, Barcelona Francisco Pérez Jiménez Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba Xavier Pintó Sala Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona Emili Ros Rahola Unidad de Lípidos, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico y Provincial, Barcelona Rosa Solà Alberich Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Sant Joan, Reus, Tarragona
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE EN ATENCIÓN PRIMARIA
Agradecimientos Al concluir la labor que ha llevado a la publicación de la segunda edición de la Guía de Alimentación Cardiosaludable en Atención Primaria, no podemos dejar de reseñar el agradecimiento a Manuel Sarrión por su labor desinteresada en la estructura de la Guía, a Dolores Corella, Marta Miralles, Ana Pérez-Heras y Mercè Serra por su valoración y acertadas recomendaciones, y a Antonio Maiques, que ha aceptado prologar la obra; sin olvidar tampoco el apoyo brindado por el Instituto Flora que, en definitiva, ha hecho posible que esta Guía vea la luz, en ésta su segunda edición, y pueda ser de ayuda en nuestro quehacer cotidiano.
José Félix Meco López Vicente Pascual Fuster
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“A casa venía todos los años por primavera una mujer de Artana..., vestida de negro, con el pañuelo de luto en la cabeza. Traía la provisión de aceite de cada temporada y en aquella despensa oscura donde el inicio de mi conciencia se confundió con el terror, después yo veía, siendo niño, una lengua luminosa con reflejos verdes que esa mujer vertía en una gran barrica de loza esmaltada.”
Manuel Vicent (Villavieja, Castellón, 1936)
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ÍNDICE PRÓLOGO.......................................................................................................................
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1. INTRODUCCIÓN..................................................................................................... 11 2. ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE . Y PRINCIPIOS INMEDIATOS............................................................................... 2.1. HIDRATOS DE CARBONO.................................................................................................. 2.2. LÍPIDOS...................................................................................................................................... 2.3. PROTEÍNAS...............................................................................................................................
15 15 24 39
3. ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN DIETÉTICA. . EVIDENCIAS DISPONIBLES................................................................................ 3.1. ALIMENTACIÓN Y DISMINUCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR................. 3.2. ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE E HIPERTENSIÓN ARTERIAL................... 3.3. ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE Y DIABETES MELLITUS..............................
43 43 49 57
4. COLESTEROL ALIMENTARIO............................................................................ 63 5. INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS . EN EL RIESGO CARDIOVASCULAR.................................................................. 5.1. CARNE........................................................................................................................................ 5.2. PESCADO.................................................................................................................................. 5.3. ALCOHOL.................................................................................................................................. 5.4. CAFÉ............................................................................................................................................ 5.5. TÉ.................................................................................................................................................. 5.6. FRUTOS SECOS.......................................................................................................................
69 69 71 74 78 80 81
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5.7. ACEITE DE OLIVA.................................................................................................................... 5.8. AJO............................................................................................................................................... 5.9. CHOCOLATE............................................................................................................................ 5.10. FRUTAS Y VERDURAS......................................................................................................... 5.11. HUEVOS.................................................................................................................................
83 86 88 90 94
6. ALIMENTOS FUNCIONALES.............................................................................. 99 6.1. FIBRA VEGETAL....................................................................................................................... 100 6.2. PROTEÍNA DE SOJA............................................................................................................... 106 6.3. ESTEROLES VEGETALES....................................................................................................... 108 6.4. ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3.............................................................................................. 113 6.5. ANTIOXIDANTES.................................................................................................................... 114 6.6. ÁCIDO FÓLICO....................................................................................................................... 119 6.7. L-ARGININA............................................................................................................................. 125 6.8. L-CARNITINA........................................................................................................................... 125 7. ALIMENTOS TRANSGÉNICOS...........................................................................129 8. NUTRICIÓN Y GENÉTICA...................................................................................131 9. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS.................................................................137 10. PROMOCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE..............149 10.1. ESTRATEGIA NAOS............................................................................................................. 149 10.2. ACTIVIDADES QUE SE PUEDEN LLEVAR A CABO DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA....................................................................................155 11. INTERNET Y ALIMENTACIÓN.........................................................................159 12. ANEXOS.....................................................................................................................165 I. E NCUESTAS DIETÉTICAS...........................................................................................................165 II. CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL ESTILO DE VIDA.................................................. 172 13. BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................173
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PRÓLOGO La segunda edición de la Guía de Alimentación Cardiosaludable en Atención Primaria representa una visión exhaustiva, práctica y necesaria para el profesional sanitario que trabaja en atención primaria, fundamentalmente médicos y personal de enfermería. La alimentación, tal como comentan sus autores, “la base sobre la que se sustenta la buena salud de los individuos”, junto con la práctica regular de actividad física y el abandono del tabaquismo, constituyen los tres pilares para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. En los pacientes de alto riesgo o que ya han padecido una enfermedad cardiovascular, las medidas de educación sanitaria se complementan con el tratamiento con fármacos hipolipemiantes, antihipertensivos, antidiabéticos o antiagregantes. La Guía ofrece la información y las herramientas necesarias para realizar una intervención individual o grupal que permita alcanzar los objetivos de una alimentación saludable. La orientación práctica impregna todo el documento; en este sentido, cabe destacar la parte final, dedicada al plan de actuación individualizado y en el que se describe el contenido pormenorizado y el número de visitas recomendadas. Estas consultas dedicadas a averiguar las características de la alimentación del paciente y a la modificación de los hábitos dietéticos deberían formar parte de todos los programas de control de los factores de riesgo cardiovascular. Son múltiples los ejemplos de programas unifactoriales, es decir, orientados únicamente hacia el control de la hipertensión arterial o la dislipemia que, focalizados en los milímetros de mercurio de la presión arterial o en los miligramos de colesterol, olvidan la práctica de una intervención dietética y los objetivos de una alimentación saludable. Para llegar a esta parte final de un plan individualizado para un determinado paciente, la Guía ofrece la ayuda necesaria a partir de un apartado general dedicado a los principios inmediatos; posteriormente, cita los resultados de los estudios de intervención dietética y, por último, describe la influencia de los alimentos en el riesgo cardiovascular y el papel de los alimentos funcionales. Como novedad con respecto a la anterior edición, la Guía presenta un capítulo sobre la repercusión en la salud de los alimentos transgénicos y otro sobre nutrición y genética.
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Doctor, soy hipertenso: ¿puedo tomar café?, ¿y chocolate?; tengo el colesterol alto: ¿cuántos huevos puedo tomar a la semana?, ¿es verdad que el ajo reduce el colesterol? Como médico, ¿recomendaría a mis pacientes con dislipemia que tomen nueces?, ¿existen algunas alternativas o complementos al tratamiento con estatinas, por ejemplo, la fibra o los esteroles vegetales?, ¿es importante recomendar los lácteos enriquecidos con ácidos grasos omega 3?, ¿hay que suprimir algunas frutas en la alimentación del diabético? Todas estas preguntas surgen en la consulta del médico o del personal de enfermería, y en la mayoría de las ocasiones disponemos de escasa información fiable para contestarlas. La Guía proporciona las claves para responderlas, basadas en pruebas científicas y apoyadas en una bibliografía adecuada. Si quiere saber la contestación, sólo lea las siguientes páginas. Animo a los profesionales que trabajamos en atención primaria a convertirnos también en una “polidieta”, no sólo en una “polipíldora”, aprovechando este excelente trabajo que he tenido el honor de prologar.
Antonio Maiques Galán Médico de familia del Centro de Salud de Manises, Valencia
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1. INTRODUCCIÓN
La guía que presentamos incluye, en esta segunda edición, las últimas evidencias en el campo de la nutrición y el riesgo cardiovascular, y tiene por objeto ser una herramienta útil que permita, desde la atención primaria, dar un asesoramiento dietético para mejorar la salud cardiovascular de nuestros pacientes, tanto de aquéllos con factores de riesgo como de los que aún no los presentan. Las enfermedades cardiovasculares son la causa de casi el 50% de las muertes en los países industrializados, y pueden ser prevenidas con modificaciones dietéticas y de estilo de vida. Para ello, es necesario una política de salud pública que permita trasladar el beneficio de estas intervenciones al conjunto de los ciudadanos y, en especial, a los grupos de alto riesgo (hipertensos, diabéticos, dislipémicos, etc.), para lo que la atención primaria es el marco adecuado, dadas sus condiciones de accesibilidad y continuidad asistencial (1). Hemos de entender que la alimentación es la base sobre la que se sustenta la buena salud de los individuos, y que el promover cambios dietéticos cardiosaludables en la población redundará en un beneficio que permitirá facilitar la prevención de la enfermedad aterotrombótica y, en muchos casos, evitar un tratamiento farmacológico altamente costoso desde el punto de vista sociosanitario. En Finlandia, país con una mortalidad cardiovascular muy elevada, se inició, en los años 70 del siglo XX, el proyecto Nort Karelia, con el objeto de lograr su reducción mediante la promoción de cambios de hábitos en la población, fundamentalmente la disminución del elevado consumo de grasa saturada de la alimentación. Entre 1971 y 1995 se consiguió un mejor control de factores de riesgo tales como la hipertensión y la hipercolesterolemia, lo que llevó a que la mortalidad por cardiopatía isquémica se redujera un 73% en la población en edad laboral (2). Otros países, como Irlanda, han visto declinar un 47% la mortalidad cardiovascular entre los años 1985 y 2000, hecho atribuible en gran parte al mejor control de los factores de riesgo (especialmente la hipercolesterolemia y el tabaquismo), y para alcanzar este logro se ha juzgado fundamental la promoción de una alimentación cardiosaludable (3). 11
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No obstante, la nutrición, como todas las ciencias, está sujeta a modificaciones debido a la aparición de nuevas evidencias científicas, y las verdades de hoy pueden ser cuestionadas en un futuro. Así, se han llevado a cabo cambios de postura en las últimas décadas respecto de la consideración que merecen diferentes alimentos (aceite de oliva, margarinas, pescado azul, cerdo, marisco, café o chocolate) en el contexto de una alimentación saludable, y actualmente es motivo de debate el papel de determinados componentes de los alimentos (ácido fólico, arginina, flavonoides, ácido alfa linolénico, vitaminas A y E...) en la mejora del riesgo cardiovascular. No hemos de olvidar que la respuesta interindividual a la misma alimentación es variable, ya que es mediada por marcadores genéticos (4), que pueden servir para identificar a los individuos más susceptibles de verse beneficiados por las intervenciones dietéticas. Las líneas maestras y los actuales fundamentos científicos de una alimentación cardiosaludable, con consejos prácticos al respecto, pasan a detallarse a continuación, y así, esperamos que puedan ser de utilidad en la práctica clínica diaria. Las enfermedades cardiovasculares causan el 40% de las muertes en España (5). Un metaanálisis reciente que ha evaluado la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población general española ha encontrado que el 23% tiene concentraciones de colesterol total por encima de 250 mg/dl; el 33% son fumadores (41,1% de los hombres y 24% de las mujeres); el 34% padece hipertensión, porcentaje que alcanza el 66,7% en los ancianos; tienen diabetes el 8% de las mujeres y el 12% de los hombres; y presentan obesidad un 20% (18% de los hombres y 23% de las mujeres) (6), cuya prevalencia se incrementa con la edad, tanto en mujeres como en hombres (7). Aun así, y aunque en España la mortalidad coronaria es la primera causa de muerte en varones y la segunda en mujeres, sigue siendo inferior a la de la mayoría de los países occidentales. En los últimos años se ha detectado un aumento de las tasas de morbilidad en ambos sexos, hecho que, junto a una reducción de las tasas de mortalidad, implica que cada vez hay más pacientes con enfermedad isquémica crónica. A ello ha contribuido la mayor esperanza de vida de la población, dado el mejor control de los factores de riesgo y la mejor respuesta a la intensificación de los tratamientos médico-quirúrgicos. Las recomendaciones dietéticas deberán tener en cuenta la presencia de los factores de riesgo cardiovascular (8, 9) (Tabla 1), y orientarse hacia su control, ya que se ha demostrado que están relacionados con un aumento de la morbimortalidad aterotrombótica. Pero también las recomendaciones deberán actuar de una forma preventiva para evitar la aparición de tales factores de riesgo. En España, la atención primaria se muestra insuficiente en el control de estos factores de riesgo (10). Los resultados del estudio PRESCAP 2002 han demostrado que sólo cuatro de cada diez hipertensos tratados farmacológicamente tienen un control óptimo de la presión arterial (11). Otros estudios recientes realizados en España demuestran que sólo un 6,9% de 12
GUÍA DE ALIMENTACIÓN CARDIOSALUDABLE INTRODUCCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
TABLA 1. Factores de riesgo cardiovascular. Principales factores de riesgo cardiovascular • Edad >45 años en hombre • Edad >55 años en mujeres, o menopausia precoz sin tratamiento hormonal sustitutivo • Historia familiar de enfermedad coronaria precoz:
