GOBIERNO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO LIQUIDADOR Urb. Caribe, 1550 Avenida Ponce de León, Suite 2 San Juan, Puerto Rico 00926-2791 Tel. 787-641-1500
Fecha: __________________________ FORMULARIO DE RECLAMACIÓN PARA PROVEEDORES DE SERVICIOS Nombre del Reclamante: ______________________________________________________ Dirección Postal y Física: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Número de Proveedor:
Número de Teléfono:
Núm. de Licencia:
Seg. Soc. Patronal:
Importe Reclamado $ Indique la fecha del periodo reclamado: Evidencia que se somete junto con la Reclamación: a) ___________________________________________________________________________ b) ___________________________________________________________________________ c) ___________________________________________________________________________ e) ___________________________________________________________________________ f) ____________________________________________________________________________ g) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________ Firma del Reclamante AFFIDAVIT NÚM. JURADO Y SUSCRITO ANTE MI, por mayor de edad,
, , y vecino de
,
a quien doy fe de conocer personalmente o he identificado mediante Puerto Rico, hoy
Historial de Eventos. En forma ascendente, provea información detallada de las gestiones realizadas ante el. Asegurador u HMO para reconciliar el pago de ...
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Ciudad o aldea Carreteras y edificios. (5). Carreteras o Carreteras. CaminOS Insular. S=== \v. 7/ N. Camino Sendero o secundaria Vereda. -- l: o privado.
so" 66 OOO METROS 13'45" 12'30" Ñ/ 72.000 M R 12 lo. T. º Ñ% N) Q2 SIGNOS. N. N 2. ). ... La1. lo llu o. EѺ 2. Ciudad o aldea Carreteras y edificios m (5).
5 may. 2011 - acomodo a los visitantes de la zona y fortalecer la industria turística. Además, estimula la economía del Municipio de Orocovis y pueblos limítrofes debido a la creación de empleos directos e indirectos. Esta Asamblea Legislativa consid
la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley 194 del 25 de agosto de 2000, según enmendada. MCS Life compensará al ..... las condiciones de autismo, según definidas en el Manual de Estadística y. Diagnóstico de ...... Emergencias psiqui
plan de referencia de Puerto Rico en las siguientes diez categorías: servicios de emergencia; hospitalización; ...... políticas médicas establecidas por MCS Life:.
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