BACILOS GRAMPOSITIVOS AEROBIOS NO ESPORULADOS Género Corynebacterium Este género pertenece a la Familia Corynebacteriaceae y posee un gran número de especies, dentro de las cuales las más frecuentes en medicina humana son C. diphteriae, C. urealitycum y C. jeikeium. Los miembros de esta familia son bacilos y cocobacilos grampositivos, catalasa positiva, aerobios estrictos, que se agrupan en empalizada y en letras chinas. La denominación del género significa “bacteria con forma de maza” debido a que es frecuente observarlas con un extremo más grueso que el otro. Pueden aparecer formando parte de la flora normal y en ocasiones pueden ser patógenos. Corynebacterium diphteriae Determinantes antigénicos y factores de patogenicidad Antígeno K: está en la pared bacteriana, es proteico, inmunógeno y antifagocitario. Cord factor: es tóxico, permite la sobrevida de la bacteria dentro del macrófago y ocasiona la muerte celular. Exotoxina: no todas las cepas la producen, sólo las que están infectados con el fago ß que es el que porta el gen tox. Es proteica e inmunógena, inhibe el factor de elongación de las células eucariotas impidiendo la síntesis de proteínas y causando la muerte celular. Al ser tratada con calor y formol se transforma en toxoide, perdiendo su potencial tóxico pero no su capacidad para inducir la respuesta inmune. Exoenzimas: hialuronidasa, desoxirribonucleasa, neuraminidasa favorecen la colonización y contribuyen al edema, necrosis y hemorragia. Patologías •

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Difteria respiratoria: la bacteria ingresa por vía respiratoria, coloniza orofaringe; en respuesta a la infección el organismo produce una pseudomembrana, la bacteria liberación la toxina la cual actúa a distancia produciendo daños locales y a distancia en riñón, miocardio, nervios y músculo estriado. El paciente puede fallecer si no se realiza el tratamiento adecuado. Difteria cutánea: la bacteria ingresa por picaduras de insectos y los pacientes se convierten en reservorios o autoinoculación por rascado.

Diagnóstico de laboratorio Debido a que existen otras infecciones que pueden presentar cuadros faríngeos parecidos a la difteria, debe realizarse el diagnóstico etiológico de la misma mediante cultivo y pruebas de toxigenicidad para determinar si la bacteria se encuentra como comensal o realmente es productora de la toxina. A continuación se presenta un esquema de los pasos diagnósticos Muestra: Hisopado nasofaríngeo o material submembranoso Coloración de Gram Siembra en Agar sangre telurito Incubar 24 hs a 37ºC Coloración de Gram Pruebas bioquímicas y de toxigenicidad

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El medio de agar sangre telurito es selectivo y C. diphteriae desarrolla dando colonias negras. La determinación del carácter toxigénico de la bacteria aislada a partir del paciente se puede realizar mediante pruebas in vivo o in vitro, pero esto se lleva a cabo sólo en laboratorios nacionales de referencia, a donde debe remitirse la cepa en estudio. La prueba de toxigenicidad in vitro o Test de Elek es una prueba de difusión doble en la cual se enfrentan sobre una placa de agar la cepa en estudio y la antitoxina. La prueba es positiva cuando luego de 24 hs de incubación se evidencia un halo de precipitación del complejo antígeno-anticuerpo (toxina/antitoxina) como se muestra en la figura siguiente.

Cultivo control negativo Cultivo control positivo Cultivo toxigénico

Papel con antitoxina

Incubar 24 hs. Cultivo control negativo Cultivo control positivo Cultivo toxigénico Bandas de precipitación

Epidemiología y profilaxis de la difteria El hombre es el único huésped de la bacteria y la transmisión se realiza a través de las gotitas de Pflügge y eventualmente a través de los reservorios cutáneos que manipulan alimentos. La profilaxis se realiza aplicando la vacuna preparada con toxoide (anatoxina) y se administra de acuerdo al siguiente esquema de vacunación: Vacunas: Doble niños (D.T.), Doble adultos (d.T.) y cuádruple (D.P.T.Hib) Aplicación en Niños 1era. dosis: 2 meses (D.P.T.Hib) 2da. dosis: 4 meses (D.P.T.Hib) 3ra. dosis: 6 meses (D.P.T.Hib) 1er. refuerzo: 18 meses (D.P.T.Hib) 2do refuerzo: ingreso escolar (D.T.) Aplicación en Adultos Refuerzos cada 10 años (d.T) Aplicación en Embarazadas: to mo 5 y 7 meses de embarazo (d.T.) Debido a que los componentes de esta vacuna carecen de gérmenes atenuados, es posible su aplicación en pacientes inmunosuprimidos. Antes del descubrimiento de la vacuna antidiftérica, la difteria provocaba la muerte de gran cantidad de enfermos, especialmente niños. Actualmente la infección se circunscribe a algunos

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pacientes que han quedado sin protección o a aquellos que habitan países donde la vacunación no era obligatoria. Listeria monocytogenes Son cocobacilos grampositivos, móviles, aerobios estrictos que se agrupan en empalizada. Pueden aparecer formando parte de la flora normal de aparato genital femenino y producir enfermedades. Determinantes antigénicos y factores de patogenicidad Antígeno H: está en los flagelos, es proteico e inmunógeno. Antígeno O: está en la pared, es polisacárido e inmunógeno. Hemolisina: destruye hematíes y vacuolas fagocíticas permitiendo la supervivencia dentro de los macrófagos y posee acción cardiotóxica. Factor monocítico: lipídico, actúa atrayendo a los monocitos. Patologías • • •

Listeriosis neonatal: el contagio se realiza en el canal del parto y se da preferentemente en niños prematuros como septicemia, meningitis y neumonía. Listeriosis del adulto y del niño (principalmente inmunosuprimidos). Se manifiesta como meningitis y septicemia Listeriosis de la embarazada: puede provocar abortos y partos prematuros.

Epidemiología y profilaxis La listeriosis es una antropozoonosis esporádica que puede presentar brotes epidémicos, siendo los reservorios: principalmente mamíferos aunque se la ha encontrado en aves. Se la considera además una enfermedad transmitida por alimentos, ya que se la ha encontrado en verduras y productos lácteos. La transmisión puede ser de forma directa de animal al hombre, indirecta desde animales a hombre a través de los alimentos, indirecta de reservorio telúrico al hombre o por contagio interhumano (de madre a hijo). La profilaxis se lleva a cabo mediante el control de la salud animal, control de los alimentos y control de embarazadas con antecedentes de abortos. Diagnóstico El diagnóstico de las infecciones por Listeria se lleva a cabo según el siguiente esquema: Muestras: L.C.R., sangre, secreciones vaginales, oculares, meconio y alimentos Coloración de Gram Siembra en Agar sangre Incubar 24 hs a 37ºC en 5% CO2 Hemólisis y Coloración de Gram Pruebas bioquímicas Si la muestra puede presentar flora acompañante, es conveniente sembrar un caldo e incubar de 24 hs a 10 días a 4ºC con el objeto de enriquecer la muestra (debido a que Listeria desarrolla a esa temperatura) y luego sembrar una placa de agar sangre. En agar sangre las colonias son pequeñas con halo de hemólisis beta.

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Las pruebas que permiten identificar a Listeria son: catalasa positiva, motilidad positiva a temperatura ambiente, desarrolla a 4ºC, hemólisis beta e hidrólisis de esculina. En el caso de mujeres abortadoras frecuentes pueden detectarse anticuerpos anti O y anti H por aglutinación directa o inmunofluorescencia indirecta en muestras de suero separadas por dos semanas. Género Nocardia Este género pertenece al orden Actinomycetales (Hongos radiados o ramificados) ya que debido a la composición de su pared y a la forma de crecimiento durante mucho tiempo se las consideró hongos y no bacterias. Dentro de este orden se incluyen en la Familia Nocardiaceae (en honor a Nocard). El género incluye varias especies dentro de las cuales las más importantes son N. asteroides, N. brasiliensis y N. caviae. Son bacilos Grampositivos, ramificados, aerobios estrictos, parcialmente ácido-alcohol resistentes debido a la presencia de ácidos micólicos en su pared. Pueden aparecer formando parte de la flora normal, son saprófitos del suelo y pueden producir enfermedades en pacientes con factores predisponentes. Determinantes antigénicos y factores de patogenicidad Cord factor: inhibe la fagocitosis. Lípidos de pared: inhiben la fusión del fagosoma con el lisosoma permitiendo la sobrevida de la bacteria en los macrófagos. Acidos micólicos: responsables de la parcial ácido-alcohol resistencia. Nocobactina: capta el hierro como factor de crecimiento. Patologías La bacteria penetra por vía aérea o a través de lesiones cutáneas. Los afectados son pacientes inmunosuprimidos y nocardiosis puede presentarse de diferentes maneras. • • • • •

Nocardiosis pulmonar Nocardiosis neural Nocardiosis sistémica Micetoma Abscesos

Diagnóstico de laboratorio Debido a que las nocardiosis no presentan un cuadro típico, debe realizarse indefectiblemente un diagnóstico de laboratorio, de acuerdo al siguiente esquema. Muestras. L.C.R., esputo, líquido pleural, material de biopsias, abscesos Coloración de Gram y Kinyoun Siembra en Agar sangre y Lowenstein-Jensen Incubar 2 a 20 días a 37ºC Coloración de Gram y Kinyoun Pruebas bioquímicas La coloración de Kinyoun permite detectar la ácido-alcohol resistencia parcial de las Nocardias para así diferenciarlas de micobacterias (ácido-alcohol resistentes) y de Actinomyces (no ácido

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alcohol-resistentes). Esta técnica es una modificación de la coloración de Ziehl-Neelsen donde se reemplaza el calentamiento por una tinción más prolongada con fucsina fenicada y además el decolorante contiene ácido sulfúrico en lugar de ácido nítrico o clorhídrico. Las bacterias se ven de color fucsia sobre un fondo azul. En cualquiera de los medios sembrados, Nocardia desarrolla dando colonias secas con aspecto de tiza y en ciertos casos pigmentadas de amarillo a naranja.

Epidemiología y profilaxis Las nocardias son bacterias ubicuas en el ambiente, no existe contagio interhumano ni contagio animal-hombre. No existe profilaxis adecuada para la infección ni se conoce que despierte una respuesta inmune duradera y protectora.