Gastrectomía distal por cáncer E publicación WeBSurg.com, Apr 2002;2(04). URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr246.htm Indicaciones para la gastrectomía distal asistida por laparoscopia a) tumor localizado en el tercio medio o inferior del estómago; b) tumor que no se ha diseminado más allá de la capa muscular del estómago; c) No hay evidencia de metástasis ganglionar macroscópica; d) no resección del tumor indicado para la resección endoscópica de la mucosa o laparoscópica local. Los antecedentes de cirugía abdominal superior no es una indicación absoluta. Ni el tamaño del tumor ni hallazgos patológicos entre los criterios de selección. Cuando el tumor está confinado a la mucosa, la prevalencia de metástasis en los ganglios linfáticos es insignificante. Cuando el tumor invade la submucosa (T1), la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos es de aproximadamente 18%, mientras que el grupo 2 metástasis en los ganglios linfáticos se identificó sólo en casos muy especiales (Sasako et al., 1997 ). Por lo tanto, la cirugía laparoscópica oncológica en caso de cáncer gástrico o de llegar a profundizar submucosa, la disección de ganglios linfáticos en los grupos 1 y 2 (es decir, D2) parece necesario. Cuando el tumor invade la capa muscular (T2mp), metástasis de ganglios linfáticos puede ocurrir en el Grupo 3 linfático en casos raros, con una incidencia de menos del 2% (Sasako et al., 1997). Cuando el tumor alcanza la subserosa (T2SS), una alta incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos fueron identificados en el grupo 3. En la actualidad, la disección de los ganglios linfáticos laparoscópica parece factible D2 grupo en algunas instituciones japonesas. Una buena indicación de la gastrectomía laparoscópica para el cáncer oncológicos iniciales (T1) y una indicación para el cáncer que invade la muscular. Si el tumor invade la subserosa o superior (T2SS o T3), el abordaje laparoscópico es contra-indicado. Paciente: - anestesia general; - intubación orotraqueal; - posición de litotomía modificada; - Sonda nasogástrica; - Decúbito supino; - Brazos y piernas aparte ángulo recto (alternativamente, con los brazos a lo largo del cuerpo); - Posición de Trendelenburg inversa con inclinación de 10 ° o 30 °; - Gástrica de doble canal (se usa para drenar completamente el estómago); - Catéter urinario (opcional). Equipo: 1. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente. 2. El asistente coloca a la derecha del paciente. 3. Segundo asistente se coloca a la izquierda del paciente. 4. La enfermera instrumentista se coloca a la derecha del cirujano, un poco más atrás.

Equipamiento: 1. Monitor 1 2. Monitor 2 3. Anesthesia Machine 4. Mesa de operaciones

Neumoperitoneo El neumoperitoneo se obtiene mediante la introducción de la primera trocar bajo visión directa. Este trocar se coloca en el ombligo. La cavidad peritoneal se insufla con CO2 a una presión de 10-12 mm Hg La exposición se ve facilitada por la inclinación de 10-30 ° desde la mesa de operaciones. Posición de los trócares: A: 12 mm, en el ombligo B: 5 mm en la línea media clavicular derecha por debajo del margen costal C: 5 mm, línea médioaxillaire izquierda por debajo del reborde costal D 12 mm en la línea media clavicular izquierda en el nivel del ombligo E: 5 mm, en la línea media clavicular derecha por encima del ombligo Trócares: Trocart A : laparoscope à 30° ou laparoscope à 0° optionnel

Trocar trocar B y C: 1. atraumática 2. Diatermia tijeras 3. Pinza monopolar / bipolar 4. Succión del sistema de riego

Trocar D: 1. gancho disector 2. Diatermia tijeras 3. Pinza monopolar / bipolar 4. Succión del sistema de riego 5. Grapadora lineal 6. Soporte de la aguja Trocar E: 7. Grasper

Principios generales: Disección linfáticos: Tipo de gastrectomía D2 se propone la resección completa (R0) de cáncer. La extensión y el tipo de disección de ganglios linfáticos se determina por la JGCA (1998) como sigue: D0: No disección o incompleta disección de los ganglios linfáticos de grupo 1 D1: disección de todos los nodos del grupo 1 D2: La disección de todos los nodos del grupo 1 y el grupo 2 D3: La disección de todos los nodos de los grupos 1, 2 y 3

Tumor primitivo: TX: Información insuficiente para clasificar el tumor T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la membrana basal T1: El tumor invade la membrana basal o submucosa T2: El tumor invade la muscularis propia o subserosa T3: El tumor invade la serosa (peritoneo visceral) sin invasión de estructuras adyacentes T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Adenopatías regionales: Información insuficiente para clasificar linfático regional: NX N0: No hay evidencia de la participación de los ganglios linfáticos regionales. pN0: El examen histológico de una linfadenectomía regional debe incluir por lo menos 15 ganglios linfáticos. N1: Invasion enero-junio ganglios linfáticos regionales N2: Invasión de 7-15 ganglios linfáticos regionales La invasión de más de 15 ganglios linfáticos regionales N3 Metástasis a distancia: MX: Información insuficiente para clasificar las metástasis a distancia M0: No hay metástasis distante M1: Presencia de metástasis (s) de distancia Identificación: La ubicación del tumor se marca mediante la inyección de tinta india, una gastroscopia realizada antes de la cirugía. 1. tumor

Curvatura mayor: Ligamento gastrocólico El procedimiento comienza con la preparación de la curvatura mayor del estómago. El ligamento gastrocólico se divide con el bisturí, aproximadamente 3 cm gastro-omental vasos para incluir todos los nodos a lo largo de estos buques (No.4d y No.4sb).

Disección izquierda: La disección del ligamento gastrocólico sigue al ligamento gastroesplénico. Gastro-omental vasos se quedan con clips y seccionados en su origen. La curvatura mayor es diseccionada desde su extremo distal hasta su extremo proximal con el escalpelo para facilitar la anastomosis posterior.

Disección derecha: Sección del ligamento gastrocólico y se va hacia el píloro. A la cabeza del páncreas, la vena gastroepiploica derecha se aísla y se divide en su origen. Los ganglios linfáticos bajo pilórica (No.6) fueron disecados y arteria derecha gastroepiploica se expone y se divide a su origen después de la ligadura de los clips. 1. Vena gastroepiploica derecho 2. Gastroepiploica arteria derecha

Transección duodenal Vasos gástricos: Después de haber movilizado el estómago con una pinza de agarre, los vasos gástricos están divididos en su origen, después de la aplicación de clips, lo que permite la disección de los ganglios linfáticos sobre pilórica (n º 5).

El duodeno se divide con una grapadora lineal laparoscópicas aproximadamente 1 cm del píloro.

Curvatura menor: La arteria hepática común y el pliegue gastro-pancreático (incluyendo los vasos gástricos izquierdos) se exponen entonces a un ligero tirón hacia abajo del páncreas. Los ganglios linfáticos a lo largo de la hepática arterias limpias (No.12a) y el común (N º 8) fueron disecados con unas tijeras ultrasónicas. La separación de la arteria hepática común utilizando un espacio facilita este paso.

Vasos gástricos: Los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria esplénica proximal (No.11p) están disecados. Los vasos gástricos izquierdos están expuestos, que promueve la disección de los ganglios linfáticos (N º 7). Luego se cortan a su origen mediante clips. La rama celíaca del nervio vago que va al ganglio celíaco con la arteria gástrica izquierda, se diseca el fin de completar la disección de los ganglios linfáticos alrededor del tronco celíaco (No.9)

La curvatura menor del estómago se esqueletiza más allá de la línea de sección, que promueve la disección de ganglios linfáticos derechos paracardiaux (N º 1).

Laparotomía: Un mini-laparotomía 5 a 6 cm de largo se hizo 10 cm por encima del ombligo. El estómago se exterioriza a través de la incisión de los ganglios linfáticos disecados puerto y el barrio tejido adiposo. Sección gástrica: El borde proximal del estómago es seccionado con una grapadora lineal. La ubicación exacta de la sección depende de la localización del tumor.

Gastroduodenostomía: El gastroduodénostomie se realiza en dos capas. Un drenaje se proporciona en el orificio de Winslow a través del trocar en la línea clavicular media 2 a 3 cm por encima del ombligo (E). La pared abdominal se cierra. Período postoperatorio: a) El drenaje situado en el foramen de Winslow se mantiene hasta la reanudación de la ingesta oral se produce días 3-4 después de la cirugía. b) La sonda nasogástrica se retiró al día siguiente o el día después de la intervención, después de confirmar ningún aumento en el volumen de las secreciones gástricas o entéricas. Una dieta de líquidos se reanuda 3-4 días

después de la cirugía. Gradualmente el paciente se repone con alimentos sólidos. c) El paciente generalmente se encuentra la actividad física normal entre el séptimo y el décimo día del postoperatorio. Conclusión: Progreso sobre las capacidades y la instrumentación quirúrgica han contribuido en gran medida al rápido desarrollo de la cirugía laparoscópica. En la actualidad, las primeras etapas del cáncer es la mejor indicación de la gastrectomía laparoscópica. Numerosas publicaciones confirmar la viabilidad de gastrectomía D2 con disección extensa de ganglios linfáticos (Uyama et al., 1999). Queda, sin embargo confirmar esta acción en el registro de las intervenciones convencionales.