Formulario - Descuento de Prima 2016 (No Crops) - MCS
Número de Ruta y Tránsito:(ABA). (favor verificar con su Banco). Banco: Ciudad: PaÃs: Para la mejor identificación de su cuenta, favor remitir un cheque nulo (o ...
DESCUENTO AUTOMÁTICO DE PRIMA MCS le provee la facilidad de hacer el pago de su seguro médico de una manera sencilla y segura mediante el “Descuento Automático de Prima”. Favor completar la información que a continuación se solicita. 1. Tipo de Póliza:
MCS Personal
MCS Cobra
Póliza Grupal de MCS
2. Nombre Del Asegurado Principal: __________________________________Teléfono:__________________ 3. Número de Contrato: ____________________ Dirección: _______________________________________ 4. Autorización: Por este medio autorizo a MCS Life Insurance Company debitar de mi cuenta bancaria el balance pendiente por el pago de prima del contrato de referencia. El descuento automático se realizará para los días 10 de cada mes. Tipo de cuenta:
Ahorros
Cheque
Número de Cuenta: _____________________________________________________________________________ Número de Ruta y Tránsito:(ABA) ___________________________________________ (favor verificar con su Banco) Banco: ___________________________________________ Ciudad: _________________________ País: _________________________ Para la mejor identificación de su cuenta, favor remitir un cheque nulo (o copia del mismo) de la cuenta a ser debitada. En caso de cuenta de ahorro remita copia de la identificación que aparece en el Estado de Cuenta Mensual. Todo descuento automático devuelto conllevará un cargo de $15.00 por manejo y procedimiento del mismo. 5. Vigencia: Este acuerdo permanecerá durante la vigencia de la póliza de referencia o hasta que MCS Life Insurance Company reciba notificación escrita de mi parte ordenando su terminación.
Nombre del Asegurado de MCS Life
Fecha
Firma Autorizada de la Cuenta
En caso de duda o pregunta comuníquese con la División de Finanzas de MCS al teléfono 787.758.2500 exts. 2738, 2077 y 4987. Para enviar el documento completado puede utilizar nuestro número de Fax 787.622.2098 o enviarlo a la siguiente dirección: Departmento de Finanzas P.O. Box 193310 San Juan P.R., 00919-3310. Suscrito por MCS Life Insurance Company. COM_S_1609278
Por este medio autorizo a MCS Life Insurance Company debitar de mi cuenta bancaria el balance pendiente por el pago de prima del contrato de referencia.
EN COMPLETO BALANCE ... MCS Balance. .... civil right laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.
charge, are available to you. Call 1.888.758.1616 (TTY: 1.8661627.8182). 注意：如. 果 使用繁體中文， 可以免費獲得語言援助服務。請致電 1.888.758.1616. (TTY:1.866.627.8182). Ciertas restricciones, condiciones y términos pueden aplicar. Para más detalles, refiérase a la póliza. Su
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. ... hogar (Home Health Care). 60%. 50%. 50%. MCS Alivia ...
del virus de la influenza, causante de una enfermedad respiratoria muy contagiosa que puede ocasionar serias complicaciones de salud. Este virus suele.
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MCS Life Insurance. Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, ...
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MCS Life Insurance Company tiene el deber y el compromiso de mantener la privacidad y confidencialidad de su información protegida de salud (PHI, por sus ...
Puede enviar formulario por correo a: MCS, PO BOX 9023547 San Juan, PR 00902-3547. También, puede entregarlo personalmente en cualquiera de nuestros ...
Pólizas y endosos. • Directorios de Proveedores (doctores, hospitales, farmacias, laboratorios y redes especiales). • Formulario de Medicamentos (EHB).
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