FORMULARIO DEPÓSITOS DE COMISIONES NOMBRE COMPLETO:

NÚMERO DE CÉDULA:

ID DE DISTRIBUIDOR:

NÚMERO DE CUENTA BANCARIA (17 DÍGITOS):

NOMBRE DEL TITULAR DE LA CUENTA:

NÚMERO DE CÉDULA DEL TITULAR DE LA CUENTA:

SI POSEES UNA CUENTA EN EL BANCO NACIONAL, FAVOR DE INDICAR EL NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE O DE AHORROS:

MONEDA UTILIZADA: DÓLARES

COLONES

FIRMA:

FECHA:

AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO, AUTORIZO EL DEPÓSITO DE MIS COMISIONES A LA CUENTA ANTERIORMENTE INDICADA.

FAVOR DE ENVIAR ESTE FORMULARIO POR CORREO ELECTRÓNICO A KATTYA GÓMEZ: [email protected]

SERVICIO AL CLIENTE EN COSTA RICA: 4001-7416